República Bolivariana de Venezuela

Universidad Rafael Urdaneta

Facultad de Ciencias Políticas, Administrativas y Sociales

Escuela de Psicología

Catedra – Psicología del Adolescente

Trastorno Negativista Desafiante

Integrantes:

Fernández Claudia

Nava Angye

Quintero Génesis

Valero Rosana

Maracaibo, Septiembre de 2015

Esquema

1.- Definición del Trastorno Negativista Desafiante

2.- Enfoques teóricos

2.1.- Teoría Biológica - Fisiológica

2.2.- Teoría Cognitiva

2.2.1.- Distorsiones Cognitivas

2.2.2.- Deficiencias Cognitivas

2.3.- Enfoque del Aprendizaje

2.4.- Teoría Psicodinámica

3.- Causas

3.1.- Factores individuales

3.1.1.- Temperamento

3.1.2.- Otras dificultades neurológicas

3.1.3.- Déficits cognitivos y sociales

3.1.4.- Déficits Académicos

3.2.- Factores familiares

3.2.1.- Factores parentales

3.2.2.- Patrón familiar

3.2.3.- Estrés ambiental

3.3.- Factores escolares y sociales.

3.3.1.- Experiencias negativas

4.- Criterios Diagnósticos (DSM IV y DSM V)

4.1.- Análisis de diferencias

5.- Curso

6.- Prevalencia

7.- Síntomas y Trastornos Asociados

8.- Diagnóstico Diferencial

9.- Evaluación

9.1.- Observaciones Conductuales

9.2.- Entrevista

9.3.- Escalas de Evaluación

9.3.1.- Lista de Revisión para Problemas de Conducta (revisada) RBPC, de Quay y Peterson

9.3.2.- Lista de Revisión Conductual (YouthSelfReport) de Achenbach y Edelbrock, 1987

9.3.3.- Cuestionario de Adaptación para Adolescentes de Bell (1973)

9.4.- Pruebas Físicas y Neurológicas

10.- Tratamiento

10.1.- Áreas de intervención primarias

10.1.1.- Intervención a nivel familiar e individual

10.2.- Tratamiento Cognitivo – Conductual

10.2.1- Entrenamiento de habilidades para la resolución de problemas

10.2.2.- Entrenamiento de habilidades sociales

10.2.3.- Entrenamiento en comunicación

10.2.4.- Desarrollo de habilidades de autocontrol

11. Bibliografía

1. Definición del Trastorno Negativista Desafiante

El DSM IV-TR define el Trastorno Negativista Desafiante como un patrón recurrente de comportamientos oposicionistas, desafiantes, desobedientes y hostiles, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante seis meses.

Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud, en el CIE 10, considera al negativismo como un subtipo de trastorno disocial, exigiendo que además de sus características distintivas cumpla con los criterios del trastorno disocial, aunque no incluya las violaciones más importantes a los derechos de los demás.

Clínicamente se pueden diferenciar dos tipos de negativismo: el pasivo y el activo; en el primero, el comportamiento del niño se caracteriza por lo que se ha llamado “la huelga de brazos caídos”; es decir, que el niño no realiza las ordenes o peticiones de los otros, pero sin llevar a cabo conductas oposicionistas. Estos niños nunca se enfrentaran directamente con un “no lo hago” sino que solo dirán que si a todo pero sin llevarlo a cabo. Por otro lado, los niños con un negativismo activo se resistirán en forma abierta a realizar las peticiones de otros, mostrando una actitud constante de enojo, y a su vez desplegando conductas agresivas.

2. Enfoques Teóricos

2.1. Teoría biológica – fisiológica

Hoy día parece un hecho demostrado que en los niños con problemas de conducta existen factores heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico, que lo predisponen a manifestar conductas inmaduras y de baja tolerancia a la frustración, se sabe que la conducta agresiva tiene correlatos bioquímicos y hormonales bien delimitados y que, además, puede ser modificada al alterar ciertas zonas del cerebro.

Un neurotransmisor muy relacionado con la conducta agresiva es la Testosterona. Se ha encontrado que los niveles de Testosterona fluctúan dependiendo del nivel percibido de provocación, y esta hormona afecta áreas del cerebro como el hipotálamo.

El enojo es una reacción ante el estrés que implica tres componentes: El cognitivo, el fisiológico y el conductual. Los niños agresivos, además de manifestar deficiencias y distorsiones cognitivas, tienen estados de activación emocional y fisiológicos muy intensos, así como deficiencias en sus habilidades sociales y de autocontrol.

2.2. Teoría cognitiva

Los teóricos cognoscitivistas parten de la siguiente distinción: hay síntomas debidos a deficiencias cognitivas que implican una actividad cognitiva insuficiente, mientras que otros se deben a distorsiones cognitivas que incluyen apreciaciones e interpretaciones erróneas de los hechos.

2.2.1. Distorsiones Cognitivas

Percepción social-cognitiva, algunos autores señalan que los niños agresivos son hipervigilantes, atienden a señales inmediatas, especialmente las señales hostiles. Percibiendo que la intención de los otros es hostilizarlos.

Los niños y adolescentes agresivos demuestran un estilo de procesar la información caracterizada por ser irracional, ilógico y distorsionado, lo que da lugar a que desarrollen creencias generalizadas que apoyan el uso de la agresión.

En 1988, Slaby y Guerra analizaron las creencias de los niños y adolescentes rebeldes y antisociales, encontraron que estos niños y adolescentes piensan que la agresión es legítima, que aumenta la autoestima y les ayuda a evitar una imagen negativa, en el caso de los varones mostraron una mayor inclinación a tener estas creencias; por otro lado las mujeres basaban su conducta agresiva en la percepción de que la conducta del otro era hostil, lo que las llevaba a suponer que la víctima se merecía el castigo.

La conducta agresiva también tiene que ver con las atribuciones, es decir, con la manera que tiene el niño de filtrar sus experiencias. Los niños hostiles generalmente atribuyen la responsabilidad del conflicto al otro. En 1987, Lochman encontró que los niños agresivos tienden a culpabilizar a los otros por cualquier conflicto.

En 1989, Kowitz estudió el proceso de inhibición de la conducta agresiva, y explica que uno de los motivos que la frena es la anticipación de un castigo que sobrevendrá a la agresión. Los resultados de su investigación señalan que los niños agresivos tienen dificultad para inhibir sus impulsos agresivos, la agresión les brindara recompensas tangibles y que reducirá la probabilidad de ser tratado en forma aversiva por los demás. Los niños agresivos crecen con la idea de que agresión mejora el auto-concepto y refuerza la autoestima.

Activación Interna, los niños agresivos muestran serias dificultades para reconocer y nombrar sus sentimientos y tienden a sobre generalizar y confundir el enojo con otros estados afectivos como la tristeza, a su vez, tienen una pobre capacidad para empatizar.

2.2.2. Deficiencias Cognitivas

Solución de problemas sociales, los niños agresivos manifiestan deficiencias importantes en sus habilidades para solucionar problemas. Sus soluciones se basan en conductas directas y en estrategias verbales, esto significa que tienden a actuar con impulsos.

2.3 Enfoque del Aprendizaje

Sugiere que las características del trastorno negativista desafiante son adquiridas en familias cuyos padres o figuras de autoridad emplean técnicas rígidas, además de que existe una falta de comunicación y refuerzos negativo como golpes, gritos, castigos, entre otras cosas, teniendo como consecuencia que el adolescente realice ciertas actividades negativista cuyo objetivo principal sería el de obtener atención, comunicación, preocupación o interacción de su figura de autoridad.

2.4 Teoría Psicodinámica

Para la teoría psicodinámica el comportamiento impulsivo y agresivo es el reflejo del inconsciente de los padres, los cuales proyectan inconscientemente sus carencias, frustraciones, deseos, y necesidades inaceptables de su YO interior hacia el adolescente y esto conlleva a que se desarrollen comportamientos considerados como insurrectos y disruptivos con la finalidad de poder causar angustia en los padres.

3. Causas

3.1. Factores individuales

3.1.1.- Temperamento

El temperamento como una característica constitucional es un factor que determinará de manera importante el ajuste del niño a su ambiente.

a) Temperamento fácil: son aquellos en los que predomina una combinación e regularidades biológicas, adaptabilidad a lo nuevo y a los cambios y humor predominantemente positivo. Estos niños son muy fáciles de manejar.

b) Temperamento difícil: es el opuesto del temperamento fácil; irregularidad biológica, rechazo de lo nuevo, pobre adaptabilidad al cambio, expresiones emocionales negativas frecuentes y de alta intensidad. Estos niños son

difíciles de manejar y cuando se les enfrenta a situaciones o estimulo suevos se estresan y se irritan.

c) Temperamento de reacción lenta: en esta categoría se incluyó a los niños que presentaban las mimas características del temperamento difícil, pero a diferencia de ellos, los niños con temperamento de reacción lenta se caracterizan por tener una adaptación gradual a los cambios y porque las reacciones emocionales son menos intensas.

3.1.2.- Otras dificultades neurológicas

Las anormalidades neurológicas han sido inconscientemente asociadas con trastornos de conducta. Sin embargo, la asociación es mayor con problemas de funcionamiento adaptativo que con los problemas de conducta en particular. (Kazdin, 1987).

3.1.3.- Déficit cognitivos y sociales

Se ha sugerido que niños con trastornos de conducta distorsionan claves sociales durante interacciones con pares, otorgándoles intenciones hostiles a situaciones neutrales.

3.1.4.- Déficits Académicos

El bajo rendimiento académico se manifiesta frecuentemente en niños con problemas de conducta a edades tempranas y continúas hasta el bachillerato (Kazdin, 1987)

3.2. Factores familiares

3.2.1.- Factores parentales

El poder y el control son importantes para los padres sin embargo se puede establecer una batalla entre niños y padres que predispone este desorden, ya que los padres buscan autoridad, y los hijos por otro lado buscan una defensa contra la sobre dependencia de la madre y una herramienta de protección contra la intrusión en la autonomía del yo.

Lavietes señala que el comportamiento oposicionista puede estar provocado o agravado por:

a) Padres que reaccionan en exceso a las necesidades de autonomía del niño con una actitud autoritaria o intrusiva, en estas familias, si los padres logran dominar al niño, el negativismo se expresara en forma de resistencia pasiva, pues el niño no podrá expresar su enojo de manera manifiesta.

b) Padres inconsistentes o ambivalentes en sus prácticas disciplinarias, en estas familias, el niño es reforzado por la vacilación de los padres y continúa con la conducta oposicionista. En estos casos “el salirse con las suyas” es más importante que el contenido de lo que se pelea.

Por otra parte, Patterson (1982), sugiere que el proceso coercitivo es parte de la dinámica familiar subyacente a los problemas de conducta. El proceso coercitivo es descrito como un proceso donde el niño aprende a escapar para evitar criticismo por parte de los padres a través del aumento de sus conductas negativas, lo cual a su vez es seguido por una interacción aún más negativa por parte del padre. Estas respuestas negativas, a su vez refuerzan directamente las conductas desviadas del niño.

Otro factor que contribuye a la aparición de problemas de conducta en los niños es el conflicto entre los padres.

3.2.2.- Patrón familiar

Esto se refiere a que el trastorno negativita desafiante aparece más frecuente en adolescentes en cuyas familias por lo menos uno de los padres cuenta con una historia de trastorno del estado de ánimo ya sea: el trastorno negativita desafiante, trastorno disocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno antisocial de la personalidad o trastorno por consumo de sustancias. Además, algunos estudios sugieren que las madres con trastorno depresivo cuentan con más probabilidades de tener hijos con trastorno negativista desafiante, sin embargo, no se encuentra del todo claro en qué medida la depresión materna es el resultado de comportamientos negativista de los adolescentes o su causa.

3.2.3.- Estrés ambiental

Factores como pobreza, desempleo, hacinamiento y enfermedad, tienen efectos deteriorantes en las destrezas de crianza y están relacionados a varios tipos de patologías en los niños. (Kazdin, 1987; Webster- Stratton& Herbert, 1994)

3.3. - Factores escolares y sociales.

3.3.1.- Experiencias negativas

Generalmente aquellos adolescentes que muestran un comportamiento agresivo y disruptivo son rápidamente rechazados tanto por sus compañeros como por las figuras de autoridad, esto trae como consecuencia el que se intensifiquen las dificultades del adolescente al momento de interactuar y comunicarse con otros.

4. Criterios diagnósticos

DSM IV-TRA. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por

lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas:

1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.2) A menudo discute con adultos.3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus

demandas.4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.7) A menudo es colérico y resentido.8) A menudo es rencoroso o vengativo.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

DSM V

A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad

1. A menudo pierde la calma.2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante

4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.

5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.

6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.

7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trastorno de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).

Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.

Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

4.1.- Análisis de diferencias y semejanzas entre el DSM IV-TR y DSM V

Semejanzas Diferencias

Se mantiene la duración y el número de criterios necesarios para el diagnóstico.

Se cambia la ubicación del Trastorno Negativista Desafiante, en el DSM IV-TR aparecía en la sección de Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, dentro de los Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador. En el DSM V, se encuentra en la sección de Trastornos Destructivo del Control de los impulsos de la Conducta.

El criterio A mantiene la misma cantidad de criterios y duración, aunque se adiciona que la exhibición de interacción debe ser con un individuo que no sea su hermano.

Se modifica la cantidad de criterios de diagnóstico. El DSM IV-TR contaba con cuatro criterios diagnósticos de la A-D, y el DSM V cuenta con tres criterios diagnóstico de la A-C.

Se mantiene la nota del DSM IV-TR en el criterio A, donde se especifica que solo cumple el criterio si tal comportamiento se presenta con mayor frecuencia de lo esperado para su edad y nivel de desarrollo, aunque en el DSM V se extiende y se debe tomar en cuenta la intensidad de los comportamientos.

En el DSM V el Criterio A se divide en tres categorías, Enfado/irritabilidad, Discusiones/actitud desafiante y Vengativo. De igual manera se presenta una nueva distribución en el Criterio A y un nuevo orden. En la categoría de enfado/irritabilidad se encuentran los criterios A1, A6 y A7 del DSM IV-TR. En la categoría discusión/actitud desafiante se encuentran los criterios A2, A3, A4 y A5 del DSM IV-TR y por último en la categoría vengativo se mantiene el criterio A8 del DSM IV-TR.

En el criterio B del DSM V, se mantiene el impacto negativo en las áreas social, educativa y profesional u otras importantes, al igual que en el DSM IV-TR

En el criterio B del DSM V se agrega que el comportamiento va asociado a un malestar en el individuo y en otras personas de su entorno social inmediato.

El criterio C del DSM V se integra el criterio C y D del DSM IV-TR

5. CursoLos primeros síntomas del Trastorno negativista desafiante usualmente

aparecen durante los años preescolares y raramente después de la adolescencia temprana. El Trastorno negativista desafiante regularmente precede el desarrollo del Trastorno de la conducta, especialmente en aquellos casos en el que se presenta un trastorno de conducta al inicio de la infancia. Sin embargo, varios niños y adolescentes con Trastorno negativista desafiante no desarrollan posteriormente un Trastorno de la conducta. El Trastorno de conducta desafiante también conlleva el riesgo de desarrollar Trastornos de ansiedad y Trastorno depresión mayor, incluso en ausencia del Trastorno de conducta. Los síntomas de desafío, discusión y venganza suponen en mayor riesgo del Trastorno de conducta, mientras que los síntomas de enfado-irritabilidad suponen un mayor riesgo de Trastornos emocionales.

Las manifestaciones del trastorno a lo largo del desarrollo parecen uniformes. Los Niños y adolescentes con Trastorno negativista desafiante presentan un mayor riesgo de problemas de adaptación como adultos, incluyendo comportamientos antisociales, dificultad para controlar impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión.

Muchas de los comportamientos asociadas al Trastorno negativista desafiante aumentan su frecuencia durante el período preescolar y en la adolescencia. Por lo tanto, es especialmente importante durante esos periodos de desarrollo que la frecuencia e intensidad de estos comportamientos se evalúe conforme a los niveles normativos, antes de que se decida si son síntomas o no del Trastorno negativista desafiante.

6. Prevalencia

La prevalencia del Trastorno negativista desafiante varía entre el 1% al 11%, con un promedio estimado alrededor del 3,3%. La proporción del TND puede variar dependiendo de la edad y el género del sujeto. Este trastorno parece tener mayor prevalencia en niños que en niñas antes de la adolescencia. La predominancia masculina no es una constante en muestras de adolescentes o adultos.

7. Síntomas y trastornos asociados

Los síntomas y trastornos asociados varían en función de la edad del sujeto y de la gravedad del trastorno. Se ha observado que en los hombres el trastorno es más prevalente entre quienes, durante los años escolares, tienen temperamentos

problemáticos (p. ej., re actividad elevada, dificultad para tranquilizarse) o una gran actividad motora. Durante los años escolares puede haber baja autoestima (o todo lo contrario, un exceso de autoestima), labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración, utilización de palabras soeces y un consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales.

Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede establecerse un círculo vicioso en que el padre y el niño pongan de manifiesto lo peor de cada uno. El trastorno negativista desafiante es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es común en niños con trastorno negativista desafiante. Los trastornos del aprendizaje y los trastornos de la comunicación también tienden a asociarse a este trastorno.

8. Diagnóstico diferencial

Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno negativista desafiante son de una naturaleza menos grave que las de sujetos con trastorno disocial y típicamente no incluyen agresiones hacia personas o animales, destrucción de propiedades ni un patrón de robos o fraudes. Puesto que todas las características del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno disocial. El trastorno negativista es una característica comúnmente asociada a trastornos del estado de ánimo y a trastornos psicóticos de niños y adolescentes y no debe ser diagnosticado separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno psicótico. Los comportamientos negativistas también pueden distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatención y la impulsividad propias del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Cuando coexisten ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. En sujetos con retraso mental sólo se establece un diagnóstico de trastorno negativista desafiante cuando el comportamiento negativista es notablemente mayor que la habitualmente observada en sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables. El trastorno negativista desafiante también debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas resultante de una alteración de la comprensión del lenguaje (p. ej., pérdida auditiva, trastorno del lenguaje receptivo expresivo). El comportamiento negativista es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo (p. ej., primera infancia y adolescencia). Sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno

negativista desafiante si los comportamientos en cuestión aparecen más a menudo y tienen consecuencias más graves que las observadas típicamente en otros sujetos de nivel de desarrollo comparable, conduciendo a deterioro significativo de la actividad social académica o laboral. La aparición de comportamientos negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de individualización normal.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10El DSM-IV y la CIE-10 comparten idénticos criterios diagnósticos, pero difieren en sus condiciones diagnósticas. La definición de trastorno negativista desafiante que recoge la CIE-10 puede incluir casos mucho más graves, ya que hasta 2 de sus síntomas pueden extraerse de los criterios diagnósticos del trastorno disocial. En la CIE-10, el trastorno negativista desafiante se considera un subtipo más de trastorno disocial.

9. Evaluación

El diagnóstico del trastorno negativista desafiante se realiza por medio de una evaluación clínica basada en los criterios diagnósticos descritos en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV.TR) asociado a las declaraciones provenientes de una serie de informantes en los cuales se consideran a padres, profesores y otras figuras importantes para el sujeto, a través de entrevistas dirigidas al desarrollo que ha tenido el sujeto en sus etapas evolutivas, el comportamiento en las áreas académicas y la opinión del propio paciente.

Tres aspectos son de fundamental importancia al momento de explorar en el proceso de evaluación:

• Historia Clínica: Entrevista al paciente y a sus padres, antecedentes familiares y personales, factores de riesgo y estado mental.

• Evaluación familiar: Estilo de crianza, resolución de conflictos, estrés familiar, abuso de sustancias, psicopatología parental.

• Evaluación Escolar: Rendimiento académico, problemas de aprendizaje, relación con compañeros o profesores, factores de riesgo.

9.1.- Observaciones Conductuales

Consiste en la observación del adolescente interactuando con aquellas personas más propensas a verse afectadas por su conducta (padres, hermanos, maestros y compañeros). Este tipo de observación proporciona la oportunidad de evaluar la frecuencia, intensidad y duración de las interacciones coercitivas, así

como las habilidades de comunicación y de resolución de problemas que el adolescente maneja.

9.2.- Entrevista

Se recoge información en lo que refiere a la historia evolutiva del adolescente problema y la manera de comportarse de los padres, así como también de los hermanos. Así mismo, información sobre episodios familiares de conducta antisocial y de trastornos psicológicos, malestar matrimonial, estrés familiar, contactos extra familiares positivos y negativos de los padres y una descripción de las interacciones del niño con el problema de negativismo con sus hermanos y hermanas.

En la entrevista al maestro, es importante evaluar el rendimiento académico y las relaciones con los compañeros, así como las conductas perturbadoras.

Existen algunas entrevistas estructuradas para niños y adolescentes que evalúan un amplio abanico de síntomas y que puede dar información respecto de las decisiones diagnósticas. Entre ellas la Lista de Evaluación para Niños de Hodges, McKnew, Cytryn, Stern y Kline (1982) y la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes de Herjanic y Reich (1982).

9.3.- Escalas de Evaluación

Existen numerosas escalas que evalúan conductas específicas características del negativismo desafiante y de las dificultades asociadas a ellas:

9.3.1.- Lista de Revisión para Problemas de Conducta (Revisada) (RBPC), de Quay y Peterson

Se halla entre las escalas más ampliamente utilizadas. Los análisis factoriales han arrojado seis dimensiones: trastorno de la conducta infra socializado, trastorno de la conducta socializado, problemas de atención, ansiedad retraimiento, trastornos psicóticos y conducta motora excesiva, detecta problemas de la conducta en las escuelas, sirve como auxiliar en el diagnóstico clínico, mede el cambio conductual asociado con intervenciones psicológicas o farmacológicas, funciona como parte de una batería para clasificar a infractores juveniles y para seleccionar muestras de investigación sobre trastorno de la conducta en niños y adolescentes Este instrumento de 89 reactivos fue diseñado para identificar problemas en la conducta de individuos de 5 a 18 años de edad. Puede ser llenada por padres, representantes o maestros.

9.3.2.- Lista de Revisión Conductual (YouthSelfReport) de Achenbach y Edelbrock, 1987.

Es una escala compuesta por 120 ítems referidos a la adaptación social (17) y problemas de conducta (103), cuyo contenido es parecido al ChildBehaviorCheckList (CBCL), y se aplica a adolescentes con edades comprendidas entre 11 y 18 años. Las respuestas se recogen en una escala de 0-2. El análisis factorial revela como factores principales la interiorización y la exteriorización, así como ocho o nueve factores de menos magnitud. De este instrumento tambiénexiste versiones para maestros (TeacherReportForm) y un inventario para padres (CBCL)

Es importante mejorar la autoestima del niño y descubrir cuáles son sus necesidades reales antes de que la defensa automática oposicionista emerja contra el sentimiento de ser controlado. Así, la independencia sustituye sus esfuerzos por no sentirse sometido, humillado y controlado.

9.3.3.- Cuestionario de Adaptación para Adolescentes de Bell (1973)

Consta de 140 ítems donde el adolescente elige entre verdadero o falso. (si y no) los sujetos con mayores niveles de adaptación tienen puntuaciones más bajas en el cuestionario. Aparte de la medida de adaptación global se consiguen 4 medidas de adaptación:

Adaptación emocional: relacionada con el grado de estabilidad emocional

Adaptación familiar: referida al grado de armonía con respecto a los miembros del grupo familiar.

Adaptación a la salud: refiriéndose a su percepción de salud. Adaptación social: es el grado en el cual es adolescente realiza

acciones y emite comportamientos que son considerados adecuados ante situaciones sociales.

Adaptación total: es la adaptación personal y social del sujeto que se obtiene mediante la suma de las anteriores.

9.4.- Pruebas Físicas y Neurológicas.

Se realizan exámenes médicos para el descarte del consumo de sustancias que puedan afectar el funcionamiento del sistema nervioso o cualquier lesión en aéreas del cerebro influyente en la conducta.

10. Tratamiento

Para el tratamiento de este trastorno, lo que ha resultado más efectivo es una combinación de psicoterapia individual para el adolescente y asesoría a los

padres. Dentro de la investigación y el trabajo clínico se han implementado tratamientos de corte conductual, cognitivo, psicodinámico y familiar.

10.1.- Áreas de intervención primarias:

10.1.1.- Intervención a nivel familiar e individual

Principalmente esto hace referencia al hecho de que al iniciar la intervención y durante dicho proceso se debe de trabajar con la modificación de los estilos de crianza que se consideren inadecuados, ya que se requiere que aumente en cierto nivel la supervisión y disciplina consistente para con el adolescente, además de reforzar los vínculos afectivos entre los padres o responsables y el individuo. Por otra parte hace mención al trabajo individual, como el de reforzar la autoestima del adolescente, logrando que este posea mayor confianza en sí mismo, además de desarrollar estrategias para realizar ejercicios de relajación que puedan funcionar para trabajar posteriormente con el autocontrol de la persona.

10.2.- Tratamiento cognitivo - conductual

Los procedimientos cognitivos son utilizados frecuentemente en el tratamiento de comportamientos rebeldes, oposicionistas y/o agresivos. Desde la perspectiva cognitiva, los adolescentes negativistas tienen deficiencias y distorsiones en la manera en que procesan la información, por lo que este enfoque aboca a corregir las distorsiones y a entrenar las habilidades deficientes. Shear y Shapiro, hicieron uso de una técnica que consiste en la utilización de videograbaciones de imágenes propias en las que se efectúan únicamente conductas apropiadas, con el fin de lograr el modelaje de estas conductas en los ambientes deseados.

10.2.1. - Entrenamiento de habilidades para la resolución de problemas

Consiste en desarrollar las habilidades sociales, que son utilizadas para la solución de distintos problemas. Este método resulta ser un reto para aquellos jóvenes que les desagrada expresar sus ideas, pensamientos y opiniones. Consta de diferentes etapas, las cuales son:

Descripción del problema: Inicialmente es necesario establecer operacionalmente cuál es el problema, realizándolo de forma concreta y comprensible. Determinando cuando ocurre, cuales son los ambientes en los que se presentan con mayor frecuencia (en el hogar, en el colegio), así como quienes son las personas implicadas cuando se presenta.

Establecimiento de objetivos: Padres (o representantes) e hijos deben colaborar, bajo la guía del terapeuta, para determinar las metas que desean alcanzara acorto, mediano y largo plazo, que pueden contribuir a mejorar la

situación en la que se encuentran actualmente. Cada parte debe indicar en qué aspectos estaría dispuesta a ceder para poder establecer acuerdos.

Búsqueda de soluciones potenciales: En esta etapa tanto los padres como el adolescente aportan las soluciones que consideren posible para alcanzar la mejora de la situación, ambas partes deben permitir una expresión libre de soluciones.

Identificación y valoración de las consecuencias: Esta se relaciona con la toma de decisiones; una vez establecidas las posibles soluciones es necesario que el terapeuta, los padres y el adolescente evalúen cada una de las posibles soluciones y consideren cuales pueden ser realmente efectivas o posibles y cuáles no, todo esto en función de 4 criterios. Para ello se utiliza la siguiente tabla:

Soluciones Resolución de conflicto

Bienestar emocional

Bienestar general

Total

La valoración de dichas soluciones será realizada por los padres, el adolescente y el terapeuta en función de la siguiente escala:

+3 Extremadamente satisfactorio -1 Ligeramente insatisfactorio

+2 Medianamente satisfactorio -2 Medianamente insatisfactorio

+1 Ligeramente satisfactorio -3Extremadamente insatisfactorio

Puesta en práctica la solución elegida: Después de realizar la valoración se ponen en práctica las soluciones que obtuvieron la mayor puntuación. Para ello el terapeuta explica las técnicas que se van a realizar tanto al adolescente como a su padre.

Verificación de los objetivos propuestos: una vez que se hayan aplicado las técnicas, el terapeuta evalúa si se han realizado progresos y si ambas partes se sienten satisfechas con los logros. Es necesario tener en cuenta que se trabaja primero con la solución que puntuó más alto si se logra, se

procede con la siguiente con puntajes más altos y así sucesivamente hasta concluir, en el caso de que en la verificación después de trabajar con dos soluciones no se logren avances, se debe iniciar de nuevo el proceso comenzado desde la operacionalización del problema, porque probablemente no se estableció de forma correcta la situación.

10.2.2.- Entrenamiento de habilidades sociales.

Se emplea cuando la persona carece de ciertas habilidades sociales necesarias para la interacción con otros, y por medio de este tipo de técnica es posible adquirir las destrezas sociales requeridas. Normalmente estas técnicas resultan accesibles para cualquier educador, no implican materiales complicados y sus resultados son altamente exitosos.

Implica la especificación de tres componentes:

La dimensión conductual. Las variables cognitivas. El contexto ambiental.

Dicho entrenamiento se puede trabajar de las siguientes maneras:

Modelación e imitación: Se basa en el aprendizaje por medio de la observación, consiste en exponer al sujeto a modelos que muestran correctamente la habilidad o conducta objetiva de entrenamiento, luego, el joven debe practicar la conducta observada. Para poder emplear este entrenamiento se deben de desarrollar las siguientes características tales como tener la capacidad de poder presentar de manera clara cuales son las conductas que se deberán de seguir, así mismo, este debe de responder a necesidades reales del observador, es decir, debe resultar ser un aprendizaje significativo y funcional.

Representación: Consiste en ensayar en situaciones simuladas, aquellas habilidades que se quieren incorporar al repertorio del joven, es decir, el adolescente ensaya la habilidad o conducta en un contexto simulado, más controlado y estructurado que le permite adquirir confianza y seguridad sin ningún riesgo de fracaso.

Puesta en práctica: Esta técnica puede implicar la colaboración de varias personas y es sumamente importante describir de manera detallada, la situación simulada y el objetivo que se quiere lograr. Durante las representaciones, el educador o padre supervisa las ejecuciones, orienta y ayuda y dirige el ensayo de la conducta hasta que se adquiere con soltura y se motiva al paciente a practicarlas en la realidad.

Reforzamiento: Como punto final, para asegurar de alguna manera la estabilidad y mantenimiento de habilidades que el joven está desarrollando es necesario reforzarlas adecuadamente. Se puede hablar de 3 tipos de refuerzos, el refuerzo material que consiste en premios o recompensas, que permiten reforzar una conducta de forma inmediata pero con un efecto a largo plazo, refuerzo sociales, que consisten en palabras, sonrisas, aprobación, entre otras cosas. Finalmente el auto-refuerzo, el cual favorece la autonomía ya que no depende de por refuerzos proporcionados por los demás.

Entrenamiento en destrezas sociales: Esto se trata de desarrollar en el adolescente las siguientes destrezas

Destrezas de supervisión en clases: Tales como escuchar, pedir ayuda, dar las gracias, seguir instrucciones y completar tareas.

Destrezas para manejar sentimientos: Conocer los propios sentimientos, expresar los sentimientos de manera más adecuada, mostrar comprensión hacia lo que los otros sienten y manejar la rabia.

Destrezas alternativas a la agresión: En estas se hará más énfasis para el trastorno negativista desafiante, estas son el emplear el auto-control, pedir permiso, evitar problemas, resolver problemas y el aceptar las consecuencias y hacerse responsable de estas.

Destrezas para manejar estrés: Entender que se está causando problemas, manejar perdidas, reaccionar de manera adecuada cuando se comete un error y ser honesto.

10.2.3.- Entrenamiento en comunicación.

Consta de tres pasos:

Feedback: El terapeuta impulsa al adolescente y a sus padres a mantener una conversación y observa la interacción entre ellos. Se exponen los aspectos positivos y negativos de la comunicación verbal y no verbal de ambas partes. Puede darse el caso de que no se establezca el contacto visual, que la actitud de una o de ambas partes resulte hostil y desagradable, es común que los adolescente con este trastorno carezcan de empatía, afectividad y tengan dificultades para controlar la ira.

Instrucción y modelaje: Consiste en la explicación del terapeuta acerca de la forma apropiada de realizar la conducta y luego modelarla a través del role-play, esto se refiere a que la conducta es modelada primeramente en la consulta antes de ser aplicada en el ambiente real.

Ensayo conductual: Consiste en exponer herramientas que permitan mejorar la comunicación entre ambas partes y practicarlas en diversas ocasiones dentro de la consulta hasta que se adquiera un dominio de las

mismas. El ensayo conductual se puede realizar de dos maneras que el sujeto practique la conducta objetiva con otro interlocutores en una situación real o simulada o que el sujeto se imagine ejecutando la conducta objetiva. Lo recomendable es que ambas modalidades se utilicen en forma combinada.

10.2.4.- Desarrollo de habilidades de autocontrol

Para lograr un entrenamiento eficiente se realizan las siguientes técnicas:

Auto-observación: El entrenador debe enseñar al sujeto a atender sus propias conductas problemáticas con el fin de modificarlas.

Auto-registro: Se trata de que el propio adolescente anote de manera precisa y operacional el comportamiento problemático.

Auto-refuerzo: Consiste en la administración de recompensas contingente, las cuales contribuyen al aumento de las probabilidades de realizar la conducta meta o deseada.

Entrenamiento en tareas entre sesiones terapéuticas: Se presentan al individuo una serie de ejercicios que deberá de realizar entre sesiones para profundizar y trabajar en todos los aspectos relacionados con las dificultades de control.

Entrenamiento de respuestas alternativas: A través de esta técnica se le enseña a la persona a reaccionar de manera más competitiva y adaptativa, es útil a la hora de manejar la rabia, la ira y la hostilidad.

11. Bibliografía

- Solloa García Luz María, Los trastornos psicológicos en el niño: etiología, características, diagnóstico y tratamiento, 2da Edición, México, Trillas, 2006.

- Montiel Nava Cecilia, Psicología Clínica Infantil, 1ra Edición, Vadell Hermanos Editores C.A., 2002.

- http://es.slideshare.net/luzma77/instrumentos-de-evaluacion-clnica-en-nios-y-adolescentes1

- dispace.usc.es

- revistas.um.es (Anales de Psicología, 2012, vol. 28, número 1, enero)