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El Trastorno Desafiante

Oposicional en adolescentes

Enrique Emberley Moreno

Doctor en Psicología

Especialista en

Psicopatología y Salud

22

El Trastorno Desafiante Oposicional en adolescentes

CATEGORIZACIÓN NOSOLÓGICA Manual Diagnóstico y Estadístico de las

Enfermedades Mentales (DSM IV TR)

Sección de trastornos de inicio en la infancia, la

niñez o la adolescencia.

Apartado de trastornos por déficit de atención y

comportamiento perturbador

Comparte lugar con el Trastorno Disocial o de

Conducta (TC) y el Trastorno por Déficit de

Atención e Hiperactividad (TDAH)

33


F91.3 Trastorno Desafiante Oposicional

[313.81]

Características del TDO:

Patrón recurrente de comportamiento

negativista, desafiante, desobediente y

hostil.

Dirigido a las figuras de autoridad.

Persistente (mínimo seis meses).

Produce un deterioro significativo de la

actividad familiar, académica, social y

laboral.

44


Criterios diagnósticos del TDO:

En los últimos seis meses:

1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2. A menudo discute con adultos

3. A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas

4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas

5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros

7. A menudo es colérico y resentido

8. A menudo es rencoroso y vengativo

55


Comorbilidad.

Prevalencia.

Factores de riesgo.

La edad como factor de riesgo.

Factores de riesgo biológicos.

Factores de riesgo relacionados con el sexo.

Factores familiares.

Factores cognitivos

Factores sociales.

66


Psicobiología del TDO

Genética

Sistema serotoninérgico

Sistema dopaminérgico

Norepinefrina

Hormonas

S. N. A.

Neurotoxinas

7


Psicobiología del TDO

Actualmente, no existe un modelo biológico que expliqueplenamente la aparición, desarrollo y evolución de este tipode trastornos.

Los modelos medico-biológicos quizás no están losuficientemente elaborados para poder dar cuenta de todoslos factores que intervienen en este tipo de desordenes, queno se ajustan al modelo de enfermedad entendida bajo elprisma médico.

Quizás se entienda mejor el problema desde los modelosbiopsicosociales, que ofrecen un panorama más acorde conla naturaleza de estos desequilibrios.

88


Modelos que describen los problemas de conducta.TC avanzado

Asaltos Novillos

Crueldad Robos

Sexo forzado

Allanamiento Abandono de hogar

TC intermedio

Uso de armas Mentiras

Amenazas Herir a animales

Incendiario Peleas

Destructividad

TDO

Tendencia a rabietas Irritabilidad

Desafío Rencor

Culpar a otros Molestar a otros

Colérico Argumentador

Modelo piramidal del desarrollo de Lahey y Loeber

99


EXPERIENCIAS

TEMPRANAS

Abuso físico

Modelos

agresivos

Apego inseguro

ESTRUCTURAS DE

CONOCIMIENTO

Esquema del mundo hostil

Metas autodefensivas

Repertorio de respuestas

agresivas

PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN

SOCIAL

Hipervigilancia a señales hostiles

Sesgo atribucional hostil

Acceso a respuestas agresivas

Anticipación de resultados

positivos de la agresión

CONDUCTA

Conducta

agresiva

PROBLEMAS

DE

CONDUCTA

Modelo del procesamiento de la información social de Dodge

1010


Modelo de la interacción coercitiva de Patterson.

En la base de este modelo figura el análisis de la interacciónfamiliar que muestra cómo las conductas triviales tales comodesobediencias, quejas, burlas, gritos, etc., que entrarían en eldesorden perturbador más leve, como es el TDO, constituyenuna base de aprendizaje para las conductas más peligrosas yagresivas del TC. Progresivamente estos niños aprendendesde la base de la desobediencia a ser más agresivos.

Modelo del psicópata incipiente de Lynam.

Este modelo se basa en la comorbilidad de los problemas deconducta y la hiperactividad. los niños que reúnen síntomasantisociales y de hiperactividad conjuntamente, son personascon riesgo de desarrollar síntomas más gravesposteriormente. Además el riesgo de presentar una psicopatíaes elevado. Esta concurrencia de hiperactividad y problemassociales le inducen a pensar en un nuevo subtipo de TC quedescribe como psicopatía incipiente (fledgling psychopathy).

1111


Modelo explicativo del comportamiento antisocial.

Factores

IndividualesFactores

Familiares

Factores

Contextuales

Temperamento

Impulsividad

Problemas de atención

Trastornos de conducta

Inteligencia

Logro escolar

Habilidades sociocognitivas

Entorno familiar

Estilos de crianza

Modelado violento

Padres antisociales

Abuso infantil

Medios de

comunicación

Centro educativo

Barrio

Variables económicas

Amigos antisociales

Potencial

Antisocial

Comportamiento

AntisocialConductas

Delictivas

Oportunidades

Víctimas

Factores de

activación

Frustración, Enfado

Aburrimiento, etc.

1212


Prácticas de crianza

Escaso nivel de apego

Impredecibilidad de

situaciones.

Consecuencias y refuerzo

inadvertido de conductas

desajustadas.

Trampa del doble refuerzo

Poca atención a la conducta

prosocial.

Escasa supervisión.

Ciclos coercitivos.

Modelado agresivo.

Características del niño

Alta emotividad

Irritabilidad

Escasos

mecanismos de

control.

Impulsividad.

Niveles altos de

actividad.

Desatención.

Comorbilidad con

el TDAH.

Características de los padres

Padres inmaduros, sin

experiencia, impulsivos,

desatentos, deprimidos,

hostiles, rechazantes, de

inteligencia limitada.

Depresión materna.

Trastorno antisocial de

la personalidad.

Delincuencia.

Factores genéticos

Factores contextuales

Aislamiento social

de la madre.

Madres solteras.

Pareja que no es

padre biológico.

Discordia familiar.

Desventajas sociales.

Estrés familiar.

Influencias del

entorno ambiental y

social

Niño o

adolescente

con

problemas

de conducta

Modelo de Barkley

de los problemas de

conducta

13


Evaluación, prevención y tratamiento del TDO.

Evaluación.

Prevención.

Tratamiento. Farmacología.

Terapia cognitiva-conductual.

Técnicas que se fundamentan en el paradigma del

condicionamiento operante.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Entrenamiento en autoinstrucciones

Entrenamiento en solución de problemas.

Entrenamiento de padres y profesores.

La terapia familiar.

13

1414


¿Cuál es la prevalencia y la evolución del TDO en los adolescentes (tramo de edad 12- 16 años) de la comarca gaditana del Campo de Gibraltar?

Curso escolar 2001-2002

TOTAL DE ALUMNOS DE ESO EN LA COMARCA: 10.450

TOTAL DE GRUPOS: 385

MEDIA DE ALUMNOS POR GRUPO: 27,14

MUESTRA: 2.310 ALUMNOS; 22,11 % DE LA POBLACIÓN

ALUMNOS DIAGNOSTICADOS CON TDO: 87; 3,77 %

ALUMNOS CON TDO sc.: 25; 1,08 %

TDO + TDO sc= 112 ; 4,85 %

ESTIMACIÓN DE ALUMNOS DE ESO DE LA COMARCA QUE PRESENTAN SÍNTOMAS DEL TDO: 394 ≤ x ≤ 507

1515


Curso escolar 2006-2007

TOTAL DE ALUMNOS DE ESO EN LA COMARCA: 11.148

MUESTRA: 2.351 ALUMNOS; 21,09 % DE LA POBLACIÓN

ALUMNOS DIAGNOSTICADOS CON TDO: 90 (3,83 %)

ALUMNOS CON TDO sc.: 41 (1,74 %)

TDO + TDO sc.= 131 (5,57 %)

ESTIMACIÓN DE ALUMNOS DE ESO DE LA COMARCA QUE PRESENTAN SÍNTOMAS DEL TDO: 426 ≤ x ≤ 621

1616


Curso 2001- 2002 Curso 2006- 2007

Alumnos TDO 87 (3,77 %) 90 (3,83 %)

Alumnos TDO sc. 25 (1,08 %) 41 (1,74 %)

Alumnos

TDO+TDO sc.

112 (4,85 %) 131 (5,57 %)

Estimación del TDO

en la población de

estudio

394 ≤ x ≤ 507 426 ≤ x ≤ 621

1717


Autor/es Zona año edades prevalencia

Cardo et al. Mallorca 2009 5,4 %

Baumgaertel et al. Alemania 1995 5-12 5,6 %

Carlson et al. Texas (EEUU) 1997 5-11 9,3 %

Wolraich et al. Tennessee (EEUU) 1996 5-11 4,9 %

Wolraich et al Tennessee (EEUU) 1998 5-11 5,7 %

West et al. Oeste de Escocia 2003 15 4,0 %

Fleitlich-Bilyk y

Goodman

Sudeste de Brasil 2004 7-14 3,2 %

Cohen et al. New York 1993 10-13

14-16

17-21

14,2 %; 10,4 % *

15,4 %; 15,6 % *

12,2 %; 12,5% *

Loeber et al. Pittsburg (EEUU) 1998 7

11

13

2,2 % **

4,8 % **

5,0 % **

Feehan et al. Nueva Zelanda 1994 11

18

3,6 %; 2,1 % *

8,8 % *

Costello y Angold Carolina N. (EEUU) 1998 9- 15 4,5 %; 2,5 % *

Emberley Campo de Gibraltar

Cádiz. España

2001 12-16 3,77 %

Emberley y Pelegrina Campo de Gibraltar

Cádiz. España

2006 12-16 3,83 %

* primera cifra para los niños y la segunda para las niñas

* * sólo niños

Algunos datos de prevalencia en distintas zonas

1818


¿Qué sintomatología predomina en los adolescentes campogibraltareños que presentan este desajuste de conducta?

1.- A menudo se encoleriza e incurre en pataletas. 2.- A menudo discute con adultos 3.- A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas 4.- A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5.- A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6.- A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7.- A menudo es colérico y resentido 8.- A menudo es rencoroso y vengativo

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8

2001-2002

2006-2007

1919


4,44

28,89

25,56

32,22

8,89

0

5

10

15

20

25

30

35

1

porc

enta

jes

12 años

13 años

14 años

15 años

16 años

Gráfico de la distribución de alumnos TDO por edad

Curso escolar 2006-2007.

¿Cual es su distribución en función de la edad, curso y sexo?

2020


14,94

22,99

34,48

27,59

38,89 40

18,89

2,22

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4

Cursos de la ESO

Po

rcen

taje

s T

DO

Serie1

Serie2

Distribución del TDO por cursos de la ESO

serie 1: 2001- 2002 serie 2: 2006- 2007

2121


78,16 81,11

21,84 18,89

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2

po

rce

nta

jes

TD

O

Chicos TDO

Chicas TDO

Distribución del TDO según sexos

1: 2001-2002 2: 2006-2007

2222


Coerción/Imposición

Coerción verbal, Coerción física, Privación

AUTORITARIO AUTORIZATIVO

Displicencia Diálogo

Indiferencia Afecto

Aceptación /Implicación

NEGLIGENTE INDULGENTE

¿Qué factores de socialización influyen en los chicos y chicas con TDO?

ESPA 29

Musitu y

García (2001)

2323


Distribución de alumnos en la muestra total.

Entre paréntesis las edades.

Muestra total

Mujeres (edad) Hombres (edad) Total

Con TDO

total con TDO

1º- 1(12), 1(13)

2º- 1(14)

3º-1(14), 1(16)

4º- 1(15)

6

1º- 3(12), 3(13), 1(14)

2º- 5(14),2(15)

3º- 2(14), 3(15)

4º- 1(16)

20

9

8

7

2

26

Sin TDO

Total sin TDO

1º- 8(12), 2(13), 2(14)

2º- 1(13), 5(14)

3º- 3(14), 8(15), 2(16)

4º- 3(15), 6(16)

40

1º- 13(12), 6(13)

2º- 3(13), 3(14)

3º- 1(14), 3(15), 1(16)

4º- 2(15), 6(16)

38

31

12

18

17

78

TOTAL 46 58 104

2424


Aplicado el ANOVA

correspondiente, se encontraron

diferencias significativas en el eje

Coerción/Imposición ( F(3, 201) =

6,766, p= 0,001) y en cada una de

las subescalas de este eje:

Coerción física (F (3, 201) = 14,013, p=

0,001), Privación (F (3, 201)= 2,827, p=

0,040) y Coerción verbal (F (3, 201) =

2,774, p= 0,043)

2525


Comparación estilos educativos

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4

%

Estilos

educativos

madres

Estilos

educativos

padres

1. Autoritario 2. Autorizativo 3. Indulgente 4. Negligente

2626


Tipo de familia Porcentaje

del total de

familias

Presencia

o no del TDO

Distribución por sexos

TDO Niñas

3,4%

31% Niños

27,6%

Sin TDO Niñas

32,8%

Coordinadas

57,43%

69%

Niños

36,2%

TDO Niñas

9,3%

18,6% Niños

9,3%

Sin TDO Niñas

44,2%

No

Coordinadas

42,57%

81,4% Niños

37,2%

Coordinación de estilos educativos en las parejas.

2727


31

18,6

69

81,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2

1.- Familias coord.

2.- Familias no coord.

po

rcen

taje

s

Familias con niños

TDO

Familias sin niños

TDO

Gráfico de la presentación del TDO en familias coordinadas y no coordinadas

2828


Discusión

El estilo Autorizativo es el más empleado.

Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de niños TDO y el resto de grupos en el eje de Coerción/Imposición.

Tanto el sector madres como el sector padres coinciden en el uso de la Coerción Física que emplean preferentemente en el grupo de niños TDO.

El porcentaje de parejas con estilos educativos diferentes es muy elevado tanto en un grupo como en el otro.

2929


¿Existe un substrato psicopatológico y/o de personalidad en los adolescentes que muestran los síntomas del TDO?

Millon Adolescent Clinical Inventory (MACI).

Autor: Theodore Millon, con la colaboración de Carrie Millon y Roger Davis.

Adaptación española: Gloria Aguirre Llagostera (2003).

Aplicación: individual, aunque en ocasiones se puede hacer una aplicación colectiva.

Ámbito de aplicación: de 13 a 19 años.

Duración: unos 30 minutos.

Finalidad: evaluación de las características de personalidad y los síndromes clínicos de los adolescentes.

3030


Prototipos de

personalidad

Introvertido

Inhibido

Pesimista

Sumiso

Histriónico

Egocéntrico

Rebelde

Rudo

Conformista

Oposicionista

Autopunitivo

Tendencia límite

3131


Preocupaciones expresadas

Difusión de la identidad

Desvaloración de sí mismo

Desagrado por el propio cuerpo

Incomodidad respecto al sexo

Inseguridad con los iguales

Insensibilidad social

Discordancia familiar

Abusos en la infancia

3232


Síndromes clínicos

Trastornos de la alimentación

Inclinación al abuso de sustancias

Predisposición a la delincuencia

Propensión a la impulsividad

Sentimientos de ansiedad

Afecto depresivo

Tendencia al suicidio

3333


Ejemplo de perfil gráfico que proporciona el MACI

34


Expectativas profesionales

5,71

20

5,717,14

4,292,85

0

24,28

1,43

5,71

18,57

4,29

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6

profesiones

po

rcen

taje

s

con TDO

sin TDO

Gráfico de las expectativas profesionales de los adolescentes con y sin TDO

1.- Empresario. 2.- Trabajador. 3.- Deportista 4.- Militar/ Policía.

5.- Profesión liberal (abogado, veterinario, etc.) 6.- No se lo ha planteado

35


Estructuras familiares

1,43

4,29

1,43

11,43

8,57

18,57

2,854,29

2,85 2,85

21,4320

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6

Tipos de familia

po

rcen

taje

s

con TDO

sin TDO

1.- Monoparental de hijo único

2.- Monoparental con un hermano/a

3.- Monoparental con dos o más hermanos/as

4.- Biparental de hijo único

5.- Biparental con un hermano/a

6.- Biparental con dos o más hermanos.

Gráfico de las estructuras familiares de los adolescentes con y sin TDO

36


Sugerencias

El TDO es un desajuste social y cultural.

Son las pautas de socialización familiar las que parecen estar detrás de los alumnos que presentan la sintomatología de este desequilibrio psicológico.

Una de las herramientas más poderosas de socialización es la escuela

El elemento estresor más importante del profesorado lo constituye la conducta disruptiva de los alumnos

Sería interesante la incorporación de profesionales de la Psicología a los servicios externos (EOE, CEP, etc.) que pudiesen tratar y orientar al alumnado, a la familia y al profesorado en el afrontamiento del TDO.

37


Los problemas de conducta no surgen

de repente.

No existe una base biológica, médica

ni psicopatológica que los sustente.

Es un producto de la socialización.

¡Si quieres cambiar la conducta

de tu alumno lo primero que

debes hacer es cambiar la tuya!.

38


Técnicas que se utilizan para

incrementar conductas:

El refuerzo.

Control de estímulos.

Contrato de contingencia : economía

de fichas.

Reforzamiento diferencial de otras

conductas.

Reforzamiento diferencial de tasas

bajas.

39


Técnicas que se utilizan para

disminuir conductas:

El castigo : sistematización,

contingencia y proporcionalidad.

El tiempo fuera.

La sobrecorrección.

El coste de respuesta.

40


Técnicas para establecer

conductas:

El modelado.

El moldeado.

El encadenamiento.

Entrenamiento en habilidades

sociales.

Entrenamiento en

autoinstrucciones.

41


Entrenamiento en solución de problemas.

Técnica de solución de problemas

Delimitación del

problemaExposición

Búsqueda de

soluciones

“brain storm”

Decisión primaria:

Elegir solución

Poner en práctica

Evaluar

Analizar los pros

y contras de cada

una de ellasEl problema se

soluciona

El problema no

se soluciona

Decisión

secundaria

42


Entrenamiento de padres y

profesores:

Psicoeducación.

Aprender a definir de forma objetiva,

sistemática y operativa la conducta

disruptiva y problemática del niño.

Período de observación y registro.

Uso de técnicas de modificación de

conducta.

Programas de autoayuda para padres.

Universidad de padres.

[email protected]

mailto:[email protected]

43


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