Desarrollo de la terapia basada en esquemas:Young (1990, 99) desarrolló la terapia basada en esquemas como un acercamiento que amplía la terapia cognitivo-conductual a través de técnicas de diversas escuelas. Amplía la TC al poner más énfasis en la exploración de los orígenes de los problemas en la niñez o adolescencia, en el uso de técnicas afectivas, en la relación terapeuta-paciente y en los estilos de afrontamiento desadaptativos.Está diseñada para tratar los aspectos caracterológicos crónicos de los trastornos, no para síntomas psiquiátricos agudos (como trastorno depresivo mayor, ataques de pánico).El modelo rastrea los esquemas desadaptativos desde la niñez temprana al presente, poniendo énfasis en las relaciones interpersonales de los pacientes. Utilizando este modelo los pacientes ganan la capacidad de ver sus problemas caracterológicos como egodistónicos y así sentirse más fortalecidos para abandonarlos.Historia del constructo esquema:Dentro del desarrollo cognitivo, un esquema es un patrón impuesto sobre la realidad o la experiencia para ayudar a los individuos a explicarla, mediante la percepción, y a guiar sus respuestas. En la psicología cognitiva, un esquema también puede ser pensado como un plan cognitivo abstracto que sirve de guía para interpretar la información y resolver problemas.Un concepto importante con relevancia en la psicoterapia, es la noción de que los esquemas, muchos de los cuales se han formado en la infancia, se continúan elaborando y luego superponiéndose en las experiencias vitales posteriores, incluso cuando no son más aplicables. A partir de esta definición en sentido amplio, un esquema puede ser positivo o negativo, adaptativo o desadaptativo.Definición de esquema para Young:Young hipotetizó que algunos de estos esquemas, en especial los desarrollados como resultado de experiencias infantiles nocivas, podrían estar en el núcleo de los trastornos de personalidad. Definió un subconjunto de esquemas que llamó Esquemas Desadaptativos Tempranos:• un tema o patrón extenso dominante• compuesto de recuerdos, emociones, pensamientos y sensaciones corporales• respecto de uno mismo y de sus relaciones con otros• desarrollado durante la niñez o adolescencia• elaborado durante toda la vida• significativamente disfuncionalLos esquemas desadaptativos tempranos son patrones emocionales y cognitivos contraproducentes que comienzan en nuestro desarrollo temprano y se repiten durante toda la vida. De acuerdo con esta definición, la conducta de un individuo no es parte del esquema en sí. Young teoriza que los comportamientos desadaptativos se desarrollan como respuestas a un esquema. Así, las conductas son guiadas por esquemas pero no son parte de ellos.Características de los esquemas desadaptativos tempranos:No todos los esquemas se basan en traumas de la infancia o maltrato. Sin embargo, todos ellos son destructivos y la mayoría de ellos son causados por experiencias nocivas que fueron repetidas regularmente durante la niñez y adolescencia. El efecto de estas experiencias nocivas es acumulativo, y conjuntamente llevarán a la emergencia de un esquema desadaptativo completamente desarrollado.

Los esquemas desadaptativos tempranos lucharán por sobrevivir. El esquema, a pesar de causar sufrimiento, es familiar y confortable; se siente “correcto”. La gente se siente atraída a eventos que activan sus esquemas; esta es una de las razones por las cuales los esquemas son tan difíciles de modificar. Tienen un papel primordial en como los pacientes sienten, piensan, actúan y se relacionan con otros, y paradójicamente los llevan a recrear inadvertidamente en su vida adulta, las condiciones de su niñez que fueron mas dañinas para ellos.Los esquemas comienzan en la niñez temprana o adolescencia como representaciones de su entorno basadas en la realidad.Los esquemas son dimensionales, esto es que tienen diferentes niveles de severidad y dominio. Cuanto más severo el esquema, más situaciones lo activarán: ej, si un sujeto experimenta críticas constantes desde temprana edad provenientes de ambos padres, el contacto de este individuo con cualquier persona será pasible de activar el esquema de incapacidad; si un individuo experimenta críticas ocasionales de más grande, más leves, y de parte de un solo padre, este sujeto tenderá menos a activar este esquema posteriormente.Además, cuanto más severo sea el esquema, más intenso será el afecto negativo cuando este esquema se active y más durará.Necesidades emocionales básicas:Básicamente vemos que los esquemas provienen de necesidades emocionales básicas insatisfechas en la infancia. Se postulan cinco necesidades emocionales básicas:• Relaciones de apego seguras con otros (seguridad, cuidados en la crianza, aceptación)• Autonomía, competencia y sentido de la identidad• Libertad para expresar necesidades y emociones válidas• Espontaneidad y juego• Límites reales y autocontrolEstas necesidades son universales. Un individuo psicológicamente sano es aquel que puede satisfacer adaptativamente estas necesidades básicas. El objetivo de la terapia basada en esquemas es ayudar al paciente a encontrar maneras adaptativas de satisfacer estas necesidades emocionales básicas. Todas las intervenciones apuntan a este fin.Experiencias tempranas:Cuando los pacientes se encuentran, en su adultez, en situaciones que activan sus esquemas desdaptativos tempranos, lo que normalmente están experimentando es un drama de su niñez, más comúnmente con un progenitor. Otras influencias, pares, escuela, grupos de comunidad, ganan importancia a medida que el niño madura, y pueden conducir al desarrollo de esquemas. Sin embargo, los esquemas desarrollados más tardíamente por lo general no son tan dominantes ni potentes. Se han observado cuatro tipos de experiencias de la vida temprana que fomentan la adquisición de esquemas:Frustración nociva de las necesidades: sucede cuando el niño experimenta pocas experiencias positivas, y adquiere esquemas como Privación emocional o Abandono a través de déficit de su ambiente temprano.Traumatización o victimización: aquí el niño es lastimado o victimizado y desarrolla esquemas como Maltrato/Abuso, Incapacidad/Vergüenza, o vulnerabilidad al daño.En el tercer tipo, el niño experimenta demasiadas experiencias buenas. Las necesidades emocionales básicas de este niño en relación a la autonomía o límites reales no han sido satisfechas. Esquemas de Dependencia/Incompetencia u Omnipotencia/Grandiosidad.

Internalización selectiva o identificación con otros significativos: el niño se identifica e internaliza selectivamente ciertos aspectos de los otros significativos (pensamientos, sentimientos, experiencias y conductas). Algunas de estas internalizaciones e identificaciones se convierten en esquemas, y algunas en estilos o modalidades de afrontamiento. Creemos que el temperamento determina parcialmente si un individuo internaliza o se identifica con las características del otro significativo.Temperamento emocional:Otros factores aparte de la niñez temprana pueden importantes en el desarrollo de los esquemas. El temperamento emocional del niño es especialmente importante. Muchas investigaciones avalan la importancia del soporte biológico de la personalidad. Las siguientes son dimensiones de temperamento, que creemos que pueden ser en su mayoría innatas y relativamente inmodificables por medio de la psicoterapia solamente:

Lábil – No reactivoDistímico – Optimista

Ansioso – CalmoPasivo – AgresivoIrritable – AlegreTímido – Sociable

Se puede pensar al temperamento como la conjugación particular de grados de este conjunto de dimensiones. El temperamento emocional interactúa con los eventos de una niñez dolorosa en la formación de esquemas. También, diferentes temperamentos llevan a los niños a reaccionar diferente frente a situaciones similares.

Dominios de esquemas y esquemas desadaptativos tempranos

En el modelo, los 18 esquemas están agrupados en 5 grandes categorías de necesidades emocionales insatisfechas, a los que llamaremos “Campos o Dominios de esquemas”

Dominio I: Desconexión y rechazoLos pacientes con esquemas en este dominio son incapaces de establecer relaciones seguras y gratificantes con otros. Creen que sus necesidades de estabilidad, cuidado, afecto y pertenencia no serán satisfechas. Las familias de origen son generalmente inestables, abusivas, frías, rechazantes o aisladas del mundo exterior.Los pacientes con esquemas en este dominio son en gral los más perjudicados. La relación terapéutica es central en este tipo de pacientes.1- Abandono/Inestabilidad refiere la percepción de inestabilidad y desconfianza de aquellas personas disponibles para dar apoyo y conexión. Pacientes con este esquema tienen la sensación de que personas importantes en su vida no estarán más allí por ser ellos emocionalmente impredecibles, y que únicamente estarán presentes erráticamente, o bien que morirán o los dejarán por otra persona mejor.2- Maltrato/Abuso: Pacientes con este esquema están convencidos de que dada la oportunidad, las personas los usarán para fines propios y egoístas: ej, abusarán, mentirán, lastimarán. Puede incluir la sensación de que uno termina siempre engañado.3- Privación emocional se refiere a la expectativa de que las aspiraciones emocionales no serán satisfechas por los otros. Identificamos 3 modos: Privación de cuidados y crianza, Privación de empatía, Privación de protección.

4- Incapacidad/Vergüenza es el sentimiento de que uno es defectuoso, malo, inferior, y que no será apreciado por otros si se expone a ellos. En gral incluye la sensación de vergüenza respecto a la percepción de sus propios defectos.5- Aislamiento social/Alienación es la sensación de ser diferente o bien no encajar con el resto del mundo, y el sentimiento de que no es parte de ningún grupo.Dominio II: Autonomía y rendimiento dañadosSe refiere a las expectativas acerca de uno y del ambiente que interfieren con la capacidad de separarse, sobrevivir, funcionar independiente o desempeñarse con éxito. La típica familia de origen es enmarañada, socavando la confianza del niño, sobreprotectora, y que no consigue reforzar al niño para que se desempeñe fuera de la familia.6- Dependencia/Incompetencia es la creencia de que uno e incapaz de manejar las responsabilidades diarias de manera competente, sin ayuda considerable de otros.7- Vulnerabilidad al daño o la enfermedad miedo exagerado a que una catástrofe inminente sucederá en cualquier momento, y de que uno no será capaz de prevenirla. El miedo se centra en: Catástrofes médicas (ej, ataque cardíaco), Catástrofes emocionales (volverse loco), Catástrofes externas (robos, accidentes).8- Self no desarrollado/Indiferenciado relaciones emocionales y acercamiento excesivo a una o mas personas significativas (en gral padres), en detrimento de su completa individuación y desarrollo social. Suele incluir la creencia de que al menos uno de los individuos relacionados no podría funcionar sin el otro. Puede incluir sentimiento de fusión con el otro, o bien carencia del sentido de la identidad.9- Fracaso en gral incluye creencias de que uno es estúpido, inepto, no talentoso, de menor estatus, menos exitoso, etc.Dominio III: Límites dañadosCarencia de límites internos. Esto conduce a una dificultad en respetar los derechos de otros, cooperar con otros, comprometerse, y satisfacer metas personales reales. La familia de origen es permisiva, sobre indulgente, carente de dirección. En algunos casos, los niños pueden no haber sido incentivados a tolerar niveles normales de malestar, o no haber sido provistos de adecuada supervisión y orientación. 10- Omnipotencia/Grandiosidad creencia de que uno es superior a los demás; que está autorizado a derechos y privilegios especiales. Incluye la insistencia de que uno debería poder hacer cualquier cosa, sin hacer caso de lo que es realista, o lo que otros consideran razonable. Hay un foco exagerado en la superioridad con el fin de acumular poder o control (no principalmente para aprobación o atención). A veces incluye la competitividad excesiva, o la dominación de los otros conforma a los propios deseos.11- Autocontrol/Autodisciplina insuficiente dificultad dominante o rechazo a ejercer suficiente autocontrol o tolerancia a la frustración para alcanzar las metas personales o contener la expresión excesiva de las propias emociones. En su forma leve, el paciente se presenta con un énfasis exagerado en evitación del malestar, sufrimiento, conflicto, responsabilidad.Dominio IV: Controlado por otrosExcesivo foco puesto en los deseos, sentimientos y respuestas de los otros, a expensas de las necesidades propias. En muchas de estas familias, las necesidades emocionales de los padres y sus deseos (aceptación social, status) son más valorados que las necesidades de los niños.

12- Subyugación las dos formas más importantes son: Subyugación de las necesidades (supresión de decisiones y deseos propios), Subyugación de las emociones (supresión de respuestas emocionales, en especial la ira).Suele incluir la percepción de que los deseos, opiniones y sentimientos propios no son válidos o importantes para otros. Generalmente conduce a la acumulación de ira, manifestada en síntomas desadaptativos, comportamiento pasivo-agresivo, ataques de rabia incontrolables.13- Autosacrificio foco excesivo en satisfacer voluntariamente las necesidades de otros a expensas de su propia gratificación. La razón más común es: para ahorrarles sufrimiento a otros; evitar culpa por sentirse egoístas, o para mantener la conexión con otros a quienes consideran necesarios.14- Búsqueda de aprobación/Reconocimiento énfasis excesivo en lograr la aprobación, reconocimiento, o atención del otro. Su autoestima depende de las reacciones de otros antes que de la suya propia. A veces incluye una preocupación excesiva por el status social, apariencia y aceptación social. Dominio V: Sobrevigilancia e inhibiciónÉnfasis excesivo en suprimir sus sentimientos espontáneos, impulsos y elecciones o en cumplir reglas rígidas e internalizadas sobre sus propios rendimientos y comportamientos a menudo a expensas de su propio bienenestar. La familia de origen es severa, demandante, y a veces punitiva: el deber, el perfeccionismo, evitar errores y sentimientos predominan por sobre el placer y el juego. Trasmiten un sentido de pesimismo preocupación, de que sus vidas pueden fracasar si fallan en su constante estado de alerta.15- Negativismo/Pesimismo foco dominante en los aspectos negativos de la vida (dolor, muerte, pérdidas, desencuentros) en tanto que se minimizan los aspectos positivos. Tienen un miedo excesivo a cometer errores que los puedan llevar al colapso financiero, humillación, pérdidas, porque exageran los potenciales resultados negativos.16- Inhibición emocional las áreas comúnmente inhibidas incluyen: Inhibición de la ira y agresión, Inhibición de impulsos positivos (alegría, afectos), Dificultad para expresar sus sentimientos y necesidades, Énfasis en la racionalidad, haciendo caso omiso a las emociones.17- Metas inalcanzables/Hipercriticismo subyace la creencia de que uno debe esforzarse para lograr los altos estándares internalizados, para evitar las criticas. Hay un sentimiento de presión constante hacia sí mismo y los demás. El esquema se presenta generalmente como Perfeccionismo (atención excesiva al rendimiento), Reglas rígidas y deberes, y preocupación por el tiempo y la eficiencia.18- Castigo incluye normalmente la dificultad para perdonar errores de ellos mismos o de otros, ya que uno es reacio a considerar circunstancias adversas, a permitir la imperfección humana o a empatizar con sentimientos.

Esquemas condicionales versus incondicionalesOriginariamente se pensaba que la principal diferencia entre los esquemas desadaptativos tempranos y los supuestos subyacentes de Beck era que los esquemas eran incondicionales, mientras que los supuestos eran condicionales. En realidad, ahora vemos que algunos esquemas son condicionales y otros incondicionales. En gral los esquemas desarrollados más tempranamente, y que se encuentran en el núcleo, son creencias incondicionales acerca de sí mismo y de los otros, mientras que los esquemas desarrollados más tarde son condicionales.

Los esquemas incondicionales no le dan esperanza al paciente: no importa lo que haga, el resultado siempre será el mismo. El sujeto será incompetente, inadaptado, malo, y nada podrá cambiar eso. En contraste, los esquemas condicionales mantienen la esperanza: el sujeto puede subyugarse, inhibir sus emociones, o alcanzar elevadas metas, y en ese caso quizás pueda desviar el resultado negativo. Los esquemas condicionados son: Subyugación; Autosacrificio; Inhibición emocional; Búsqueda de aprobación/Reconocimiento; Metas inalcanzables/Hipercriticismo. El resto son esquemas incondicionales.Los esquemas condicionales a menudo se desarrollan como intentos a aliviarse frente a los incondicionales. En este sentido, los esquemas condicionales son secundarios.Generalmente es imposible cumplir con las demandas de los esquemas condicionales todo el tiempo, ej, es difícil dejarse dominar todo el tiempo y nunca estar enojado. La mayoría de los esquemas condicionales pueden anticipar los esquemas nucleares. El individuo está obligado a recaer en un corto plazo, y así enfrentarse con los esquemas tempranos. Estos esquemas son condicionales sólo en el sentido de que, si el niño hace lo que se espera de él, las consecuencias temidas podrán ser evitadas.

Como los esquemas interfieren con la TC tradicionalLos esquemas dificultan que el paciente cumpla con muchos supuestos de la TC tradicional, ej, en relación con el supuesto de que los pacientes pueden constituir una alianza terapéutica positiva rápidamente, pacientes con esquemas del Dominio Desconexión y rechazo, pueden no estar capacitados para establecer ese vínculo en corto plazo. De modo similar, en lo referido al supuesto de que los pacientes tienen un fuerte sentido de la identidad y metas de vida claras para guiar los objetivos del tratamiento, los pacientes con esquemas del Dominio Autonomía y rendimiento dañados, pueden no saber quienes son, qué quieren, y así hacer imposible establecer objetivos.La TC supone que los pacientes pueden acceder a cogniciones y así verbalizarlas en terapia. Pacientes con esquemas en el Dominio Controlados por otros, pueden enfocarse demasiado en lo que el terapeuta quiere encontrar en ellos, en lugar de hablar de sus propios pensamientos y sentimientos. Finalmente, la TC supone que el paciente puede cumplir con los procedimientos terapéuticos. Pacientes con esquemas en Dominio Límites dañados, pueden encontrarse demasiado desmotivados o indisciplinados para hacerlos.

Operaciones de los esquemasLas dos operaciones fundamentales de los esquemas son la perpetuación y la curación. Cada pensamiento, emoción, conducta y experiencia relevante a un esquema se puede decir que o bien perpetúa el esquema (elaborándolo o reforzándolo) o bien lo cura (debilitándolo).Perpetuación de esquema:Se refiere a todo lo que el paciente hace (interna o conductualmente) que hace persistir al esquema. Incluye pensamientos, sentimientos y comportamientos que refuerzan el esquema. Los esquemas son perpetuados a través de: las distorsiones cognitivas, patrones de fracaso, y estilos de afrontamiento. A través de las distorsiones cognitivas el paciente percibe erróneamente situaciones de forma que el esquema es reforzado. Afectivamente, un individuo podrá bloquear emociones conectadas a un esquema; bloqueado el afecto, el esquema no alcanza el nivel de conciencia tal que el individuo no puede empezar a cambiar ni a curar. Conductualmente, el individuo se involucra en patrones de autoderrota,

seleccionando inconscientemente y permaneciendo en situaciones relacionadas que disparan y perpetúan el esquema.Curación de esquemas:Es el objetivo último de la terapia basada en esquemas. Supone primero, la disminución de la intensidad de los recuerdos conectados al esquema, la carga emocional del esquema, la intensidad de las sensaciones corporales, y las cogniciones desadaptativas.La curación también incluye el cambio conductual, tratando los pacientes de reemplazar estilos de afrontamiento desadaptativos con patrones de comportamiento adaptativos. El tratamiento incluye entonces, intervenciones cognitivas, afectivas y conductuales.La trayectoria de curación es ardua y prolongada; dado que se trata de creencias profundamente arraigadas sobre sí mismos y el mundo (aprendidas a edad temprana) son difíciles de modificar. Los pacientes se resisten a ceder a los esquemas porque éstos son centrales en su sentido de identidad. Renunciar a un esquema es perturbador.La mayoría de los esquemas no se curan totalmente, ya que no podemos erradicar los recuerdos asociados con ellos. Los esquemas no desaparecen todos juntos; más bien, cuando curan, se activan con menor frecuencia y el afecto asociado resulta menos intenso y no dura tanto tiempo. Los pacientes responden a la activación de los esquemas de forma más saludable.

Estilos de afrontamientoLos pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas tempranamente con la función de adaptarse a sus esquemas, para así no tener que experimentar las emociones abrumadoras que normalmente provocan los esquemas. Pero, a pesar de que los estilos de afrontamiento a veces ayudan a evitar el esquema, no lo curan, sino que lo perpetúan. La terapia basada en esquemas diferencia las estrategias que el individuo utiliza para hacer frente al esquema, del esquema en sí. Así, en el modelo, el esquema posee recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones, pero no las respuestas conductuales. El comportamiento no forma parte del esquema, es parte de la respuesta de afrontamiento. El esquema dirige el comportamiento. Cada paciente utiliza distintas estrategias en diferentes situaciones, en distintas etapas de sus vidas, para hacer frente al mismo esquema. Así, los estilos de afrontamiento para un esquema dado no necesariamente permanecen estables en el tiempo para un individuo, mientras que el esquema si lo hace. Tres estilos de afrontamiento desadaptativo: Todos los organismos poseen tres respuestas básicas ante una amenaza: lucha, huida, y paralización. Estos corresponden a los tres estilos de afrontamiento: sobrecompensación, evitación, y sometimiento.Estos tres estilos operan inconscientemente. En cualquier situación, el niño habrá de utilizar uno solo de ellos, pero puede manifestar distintos estilos de afrontamiento frente a diferentes situaciones o esquemas. Estos estilos son en gral adaptativos en la infancia y pueden ser vistos como mecanismos de supervivencia saludables. Sin embargo, se convierten en desadaptativos a medida que el niño crece, ya que los estilos de afrontamiento continúan perpetuando el esquema, incluso cuando las situaciones cambian.Sometimiento al esquema:Cuando los pacientes se someten al esquema, ceden ante él. Aceptan que el esquema es cierto. Al activarse el esquema, las respuestas emocionales son desproporcionadas, y

experimentan sus emociones concientemente. Comportalmente, eligen parejas que los traten como lo hizo “el padre ofensor”; se relacionan de manera pasiva y complaciente, lo que perpetúa el esquema. En terapia, actúan el esquema como ellos en el rol de niños y el terapeuta en el de “padre ofensor”.Evitación del esquema:A través de la evitación tratan de adaptar su vida de forma que el esquema no se active. Evitan pensar sobre el esquema; bloquean pensamientos e imágenes que puedan activarlos. Cuando los sentimientos salen a la luz los reprimen. Tienden a tomar en exceso, tener relaciones promiscuas, tomar drogas, comer en exceso, limpiar compulsivamente. Evitan situaciones íntimas o desafíos de trabajo; evitan comprometerse con la terapia: llegan tarde, no hacen la tarea, plantean problemas superficiales.Sobrecompensación del esquema:Cuando los pacientes sobrecompensan, luchan contra el esquema. Se esfuerzan por ser lo más diferente posible de lo que eran cuando adquirieron el esquema en su infancia: si fueron dominados, de adultos desafían a todos; si fueron abusados, de adultos abusan a otros, etc. Enfrentados al esquema, lo contraatacan. La sobrecompensación puede ser vista como un intento parcialmente saludable de luchar contra el esquema, pero su comportamiento normalmente es excesivo, intensivo o improductivo. La sobrecompensación se muestra como una alternativa al sufrimiento que provoca el esquema. Es un medio de escape del sentimiento de impotencia y vulnerabilidad que el paciente ha sentido en su maduración. Más que sentirse ignorados, estos pacientes pueden sentirse especiales y superiores; pero sin importar lo perfecto que traten de ser, eventualmente están destinados a fallar en algo, y pocas veces saben como manejar al fracaso. Así, son incapaces de dar cuenta de sus limitaciones y tienen problemas para aprender de sus errores.

Respuestas de afrontamientoLas respuestas de afrontamiento son estrategias o comportamientos específicos, a través de los cuales se expresan los tres estilos. Incluye todas las respuestas a las amenazas en el repertorio conductual del individuo. Un estilo de afrontamiento es un rasgo, mientras que la respuesta es un estado. Un estilo de afrontamiento es una colección de respuestas de afrontamiento que un individuo utiliza característicamente para evitar, someterse o sobrecompensar. Una respuesta de afrontamiento es una conducta específica que el sujeto manifiesta en un momento dado.

Modos de EsquemaLos Modos de esquema son el “momento a momento” del estado emocional y las respuestas de afrontamiento (adaptativas y desadaptativas) que todos experimentamos. A menudo, nuestros modos de esquema son disparados por situaciones de la vida.Algunos de nuestros esquemas u operaciones de esquema (incluyendo respuestas de afrontamiento) están inactivos o latentes, mientras otros se han activado por determinados eventos y dominan nuestro humor y comportamiento actual. El estado dominante en el que nosotros estamos en un punto dado en el tiempo se llama Modo de Esquema. Este estado puede ser adaptativo o desadaptativo. Todos cambiamos de modo a modo a lo largo del tiempo. Llamamos, entonces, modo de esquemas a esos esquemas u operaciones de esquema (adaptativos o desadaptativos) que están actualmente activos para un individuo.

El modo nos dice acerca del estado actual del paciente. El esquema es un rasgo que nos dice acerca del funcionamiento de los pacientes a lo largo del tiempo. Un modo de esquema disfuncional es activado cuando las respuestas de afrontamiento o esquemas desadaptativos específicos han estallado en emociones angustiantes, respuestas de evitación, o conductas contraproducentes que asume y controla el funcionamiento individual.Un modo de esquema disfuncional es una faceta propia que involucra esquemas específicos que no han sido totalmente integrados con otras facetas. Es una parte del sí mismo que es separado en algún grado de otros aspectos del sí mismo.Un modo de esquema disfuncional puede ser descrito en términos de espectro de disociación. En una persona normal, los modos están menos disociados que en los pacientes límites. Las personas sanas pueden experimentar más de un modo simultáneo, ej, pueden estar tristes y felices al mismo tiempo por un evento, esto produce una sensación “agridulce”. En cambio, en los modos límites, nos referimos a una parte del sí mismo que está separada de otras partes, de una forma intensa y pura: el individuo está abrumado, asustado o muy enfurecido. El modo normal es menos rígido, más flexible y abierto al cambio que el modo del paciente con problemas caracterológicos. En términos de Piaget, ellos son más abiertos a la acomodación en respuestas a la realidad. Otra diferencia entre personas saludables y más desequilibradas se encuentra en la fortaleza y la efectividad del modo “adulto saludable”. Aunque todos tenemos este modo, éste es más fuerte y frecuentemente activado en personas sanas. Un importante objetivo de la terapia de esquemas es el de enseñar al paciente a fortalecer su Modo Adulto Saludable, para que aprendan a negociar con lo aprendido, o a neutralizar los modos disfuncionales.

10 modos de esquema:Estos 10 modos se agrupan en 4 categorías: Modo de niños; Modo de afrontamiento disfuncional; Modo disfuncional de los padres; Modo saludable del adulto.Los modos de los niños son innatos y universales. Todos los niños nacen con un potencial para manifestarlos. Tenemos 4 modos:Niño vulnerable: es el modo que usualmente experimenta la mayoría de los esquemas centrales. Es el niño abandonado, abusado, rechazado.Niño enojado: es la parte que está enfurecida acerca de las necesidades emocionales insatisfechas, y que actúa con enojo, sin medir las consecuencias.Niño impulsivo e indisciplinado: expresa sus emociones, actúa según sus deseos y sigue su inclinación natural de momento a momento, de una forma imprudente, sin observar las consecuencias.Niño feliz: es aquel al que las necesidades emocionales son habitualmente satisfechas.Encontramos 3 modos de afrontamiento disfuncionales: Abandonado complaciente: sostiene el esquema, convirtiéndose una vez más en el niño pasivo, desvalido que debe ceder a los otros.Protector indiferente: sale del dolor que le provoca el esquema, a través de la separación emocional, abuso de sustancias, evitación de la gente.Sobrecompensador: se defiende maltratando a los otros, comportándose de formas extremas en un intento por refutar el esquema de una manera que, finalmente, es disfuncional.Los tres modos de afrontamiento disfuncional perpetúan los esquemas.

Hay 2 modos parentales disfuncionales: Padres que castigan y Padres demandantes. En estos modos, los pacientes llegan a ser como el padre que han internalizado. Los padres que castigan sancionan a uno de los modos de los niños por ser “malos”, y los padres demandantes continuamente empujan y presionan al niño para que llegue a criterios muy altos.El décimo modo es el Adulto saludable, este es el modo que intentamos fortalecer en la terapia, enseñándole al paciente a moderar, consolidar o sanar los otros modos.

TratamientoLas dos fases del tratamiento son la fase de evaluación y educación, y la fase de cambio.Fase de evaluación y educación:Aquí, los terapeutas ayudan a los pacientes a identificar sus esquemas y comprender el origen de los mismos en la infancia y adolescencia. En el curso de la evaluación, se educa al paciente sobre el modelo de esquema, y éste aprende a reconocer sus estilos de afrontamiento desadaptativo (abandonado, evitativo y sobrecompensador) y a observar como sus respuestas de afrontamiento sirven para perpetuar sus esquemas. A pacientes con deterioro más severo, también le enseñamos acerca de sus modos principales de esquema, y los ayudamos a observar como ellos cambian de un modo a otro. La evaluación es mutifacética, incluyendo la entrevista de historia de vida, cuestionarios de esquema, trabajos de auto-monitoreo, ejercicios de imaginación que disparan los esquemas emocionales y ayuda a los pacientes a relacionar emocionalmente los problemas recientes con las experiencias de la infancia.Hacia el final de esta fase, paciente y terapeuta tienen desarrollado una completa conceptualización de caso de esquema y han acordado el plan de tratamiento.Cambio de fase:Una vez atravesado completamente el cambio de fase, el terapeuta mezcla estrategias interpersonales, comportamentales, afectivas y cognitivas dependiendo de las necesidades del paciente semana tras semana. Los terapeutas de esquema no adhieren a protocolos rígidos o conjunto de procedimientos.Técnicas cognitivas:Mientras el paciente crea que sus esquemas son válidos, éstos no estarán disponibles para ser cambiados; continuarán manteniendo una visión distorsionada de ellos mismos y otros. Los pacientes aprenden a construir un caso en contra del esquema. Desaprueban de forma racional la validez del esquema, elaboran una lista con evidencia que sostiene y refuta el esquema. En la mayoría de los casos, la evidencia demostrará que el esquema es falso. Pero a veces la evidencia sola no vasta para refutar el esquema. Como resultado de la postergación y evitación, los pacientes no han desarrollado las habilidades relevantes. Si no hay suficiente evidencia para cambiar el esquema, entonces los pacientes evalúan qué es lo que ellos pueden hacer para cambiar este aspecto de su vida. El terapeuta puede guiarlos para luchar contra expectativas de fracaso, y así aprender habilidades efectivas.Los pacientes también utilizan “flash cards” que arman junto al terapeuta; los pacientes llevan estas “flash cards” y se las leen a ellos mismos frecuentemente, en especial cuando están frente a un disparador.Técnicas afectivas:Utilizando técnicas afectivas como la imaginación y los diálogos, ellos expresan su enojo y tristeza acerca de los que pasó con ellos cuando eran niños. En la imaginación, ellos hacen frente a los padres y otras figuras significativas de la infancia, y protegen y consuelan al

niño vulnerable. Hablan acerca de lo que ellos necesitaban y no recibieron de sus padres cuando eran niños.Los pacientes practican hablar con personas significativas de su vida actual a través de la imaginación y rol playing; esto les permite romper con el ciclo de perpetuación del esquema a un nivel emocional.Rompiendo el patrón comportamental:El terapeuta ayuda al paciente en el diseño de tareas para el hogar, para reemplazar las respuestas de afrontamiento desadaptativas por patrones de comportamiento nuevos y más adaptativo. El paciente comienza a hacer elecciones más saludables que rompen con el antiguo patrón contraproducente. También se ensayan los nuevos comportamientos en sesión a través del rol playing y la imaginación. Luego se discuten los resultados y se evalúa lo aprendido.

La relación paciente-terapeuta:La relación entre el terapeuta y el paciente sirve como un antídoto parcial para el esquema del paciente. Los pacientes internalizan al terapeuta como un “adulto saludable” que lucha contra los esquemas y persigue una vida emocionalmente realizada.Hay dos características importantes de la relación:La posición terapéutica de confrontación empática que implica mostrar empatía ante los esquemas del paciente cuando ellos son presentados en la terapia, mientras muestran al paciente que sus reacciones hacia el terapeuta son a menudo distorsionadas, de forma que refleja sus esquemas y estilos de afrontamiento.La reparentalización limitada implica proveer, dentro de un vínculo apropiado en la relación terapéutica, aquello que los pacientes necesitan y que no recibieron de sus padres en la infancia. Se habla de una “experiencia emocional correctiva”.

Diferencias con el modelo de Beck

Ambos modelos, Young y Beck, enfatizan en dos estructuras generales centrales, modos y esquemas, para la comprensión de la personalidad. Ambas teorías incluyen pensamientos, motivación, la emoción, mecanismos de afrontamiento, la genética, y la influencia de la cultura como aspectos importantes de la personalidad. Y reconocen la necesidad de focalizar tanto en aspectos concientes e inconcientes de la personalidad.La diferencia entre ambos modelos son sutiles, y a menudo reflejan diferencias en el énfasis, y no en aspectos fundamentales o desacuerdos.Una diferencia se encuentra en el concepto de “modo”, Beck desarrolló este constructo para dar cuenta de las intensas reacciones psicológicas que están en relación a la supervivencia y orientadas a este objetivo. Young, en cambio, desarrolló este concepto para dar diferenciar entre esquemas y estilos de afrontamiento como rasgos (patrones duraderos y consistentes) y esquemas y estilos de afrontamiento como estados (cambio en patrones de activación y desactivación).Otra diferencia conceptual es el énfasis de los estilos de afrontamiento; Beck aunque habla de estrategias de afrontamiento desadaptativas, no las incluye como constructo principal. Mientras que Young asigna un rol central a los estilos de afrontamiento en la persistencia de los esquemas.Ambas teorías fomentan una gran colaboración entre paciente-terapeuta, abogan porque éste tome un rol activo en la dirección de las sesiones. Ambos tratamientos fomentan que el

paciente modifique sus propias cogniciones (incluyendo esquemas) para estar más en “línea” con la realidad. En ambos se enseña estrategias a los pacientes para cambiar pensamientos, distorsiones cognitivas y creencias nucleares. También tienen en común la asignación de tareas, y el compartir la conceptualización del caso, así como la educación al paciente.Pero a pesar de estas similitudes, encontramos diferencias en el enfoque del tratamiento; las técnicas utilizadas por la TC fueron originalmente desarrolladas para reducir síntomas de los trastornos de eje I, mientras que las estrategias de la terapia basada en esquema se enfocan, desde el principio, en trastornos de personalidad y problemas crónicos.La terapia de esquemas comienza con un enfoque ascendente, o sea, los terapeutas comienzan desde el nivel central (los esquemas) y gradualmente conectan estos esquemas con cogniciones más accesibles, como pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas. En cambio, los terapeutas cognitivos comienzan por el nivel más superficial de la cognición y luego se dirigen a las creencias centrales.En la terapia de esquema la mayoría del tiempo se dedica a los esquemas, estilos de afrontamiento, y los modos, mientras que esto es secundario en la TC.El terapeuta de esquema se mueve fluidamente entre el pasado y el presente, desde un esquema a otro, en contraste, la TC identifica los problemas recientes hasta que remiten.Otra diferencia importante es el énfasis que pone la terapia de esquema en los orígenes de la infancia y estilos parentales. La TC carece de especificaciones acerca del origen de las cogniciones; la terapia de esquema ha identificado el origen para los 18 esquemas.Una diferencia crucial es la importancia que recibe el trabajo emotivo (imaginación y diálogos) en la terapia de esquemas; la TC no ve esto central en el tratamiento, y usa la imaginación principalmente para el ensayo conductual. Los terapeutas de esquema ven a las técnicas afectivas como uno de los 4 componentes constantes del tratamiento. Así, utiliza ejercicios emocionales para alterar las experiencias de la infancia, ejercicios que ayudan al paciente a superar sus emociones, pensamientos y estilos de afrontamiento desdaptativos; en cambio, la TC trata las experiencias infantiles de manera periférica.La relación terapéutica es vista como crucial para la terapia de esquema, como un medio que permite que el cambio acontezca, mientras que para la TC la relación terapéutica es un vehículo par motivar al paciente a cumplir con el tratamiento.En términos de estilo, los terapeutas de esquema utilizan la confrontación empática más que el empirismo colaborativo. La TC utiliza el descubrimiento guiado para ayudar a los pacientes a que observen sus cogniciones disfuncionales. Pero los pacientes con problemas caracterológicos pocas veces pueden ver una alternativa realista sin la instrucción directa de su terapeuta. Los esquemas son tan profundos y arraigados que la investigación empírica por sí sola no alcanza. Los terapeutas de esquema enseñan la perspectiva saludable empatizando con el paciente.