DR. RAFAEL IRINEO ANTONIO MENDOZA R2 PEDIATRIA

AUTOGENO: Se utiliza como rescate tras administrar dosis

altas de radio o quimioterapia. ALOGENO: Para tratar nios con enfermedades gnicas de

las clulas sanguneas. Se usa la mdula sea, factores de crecimiento,

progenitores hematopoyticos de sangre del cordn umbilical. Se utilizaba nicamente del hermano con HLA compatible.

Los protocolos del TCMH consiste en 2 partes: 1.- El rgimen preoperatorio. Administra quimioterapia, junto con irradiacin (para

destruir el sistema hematopoytico y el sistema inmune) 2.- El propio trasplante. El TCMH contiene clulas maduras del donante,

incluidos linfocitos T, linfocitos citolticos espontneos (NK) y clulas dendrticas. Estas repueblan el sistema hematopoytico-linftico del

receptor y originan un nuevo sistema inmune (efecto de injerto frente a leucemia o IFL)

Los linfocitos T CD8+ citotxicos alorreactivos del

donante pueden atacar a los tejidos del receptor ( piel, tubo digestivo e hgado). El donante ptimo es un hermano con un HLA

idntico. Cualquier par de hermanos tiene una probabilidad del

25% de tener un HLA idntico.

Es el tratamiento de eleccin para nios con neoplasias

malignas hematopoyticas y enfermedades congnitas. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA En la primera remisin completa. En la remisin completa posterior a un episodio de

recada medular. Probabilidades de supervivencia sin complicaciones son del 60-70% en la primera remisin y de 50% en la segunda. Mejor cuando se usa irradiacin corporal total o radioterapia.

LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA Se emplea posterior a la remisin. En la primera remisin el 60-70% de los pacientes se

puede rescatar. En la segunda remisin el 40%.

LEUCEMIA MIELOGENA CRONICA El TCMH se considera el nico tratamiento curativo probado en pacientes con el cromosoma Filadelfia. La supervivencia despus del aloinjerto es 45-80%. Mejores resultados en la fase crnica.

LEUCEMIA MIELOMONOCITICA JUVENIL. Enfermedad neoplsica hematopoytica, represnta el 2

3% de las leucemias infantiles. Se caracteriza por hepatoesplenomegalia e infiltracin de rganos, con excesiva proliferacin de clulas de las lneas monoctica y granuloctica. Tiene mal curso clnico con supervivencia en nios no tratados menos de 12 meses desde el diagnstico. El TCMH cura alrededor del 50%. Recaen en 50%.

Se caracterizan por hematopoyesis ineficaz y que lleva

a citopenia y tendencia a evolucionar LMA. El TCMH es el tratamiento de eleccin. Supervivencia sin signos de enfermedad es del 50-60%. LINFOMA NO HODGKINIANO Y LINFOMA DE

HODGKIN. Responden bien a la quimioterapia tradicional. Tienen riesgo alto de recada. Supervivencia sin complicaciones del 50-60%.

El TCMH es el Tx de eleccin de los nios con forma

grave. La supervivencia de estos pacientes es del 80%. Debe evitarse la transfusin sangunea. La profilaxis de la EICH combinado con ciclosporina y metrotexate se asocia a mejor resultado.ANEMIA APLASICA CONSTITUCIONAL Anemia de Fanconi y disqueratosis congnita presentan alto riesgo de pancitopenia. Anemia de Fanconi es autosmica recesiva, riesgo de pancitopenia y tendencia de sufrir trastornos clonales. El TMCH es el Tx de eleccin en el fracaso medular.

El TCMH es Tx de eleccin. Los pacientes fallecen de complicaciones del

trasplante. ANEMIA FALCIFORME El 5-20% de la poblacin afectada sufre de crisis

oclusivas vasculares y lesin pulmonar, renal o nerviosa. El TCMH nico tratamiento curativo. Las indicaciones son: antecedentes de enfermedad cerebrovascular, lesiones del sistema nervioso central en la resonancia magntica . Falta de respuesta a la hidroxiurea, anemia grave y osteonecrosis.

El TCMH tx de eleccin en la inmunodeficiencia

combinada grave. Probabilidad de supervivencia del 100%. Aunque es mas difcil en el Sx de Ommen o linfohistiocitosis hemofagoctica.

Dos terceras partes de los pacientes no tienen

hermanos HLA idnticos. Se emplean clulas madre hematopoyticas como

donantes no emparentados compatibles (DNC), sangre de cordn umbilical (SCU), y familiares aplohidnticos con una discordancia del HLA.

Registros internacionales hay 9 millones de donantes.

Los locus de la clase I del HLA A, B y C y el locus de la

clase II DRB1 son los que mas influyen en el resultado del TCMH. Es dificil encontrar un donante no emparentado hasta

4-5 meses. El resultado es peor en los pacientes con anemia de

Fanconi.

Ofrece ventaja de fcil obtencin. Falta de riesgos para los donantes. Menor transmisin de infecciones.

Tienen menos probabilidad de mantener una

implantacin duradera de las clulas del donante. Tiene mayor riesgo de infecciones mortales por lenta recuperacin de neutrofilos y ausencia de linfocitos T.

Fuente inmediata de clulas madre hematopoyticas

para los px que no tienen donante compatible. La eliminacin eficaz dee los linfocitos T del donante impide la EICH aguda o crnica. El protocolo de acondicionamiento incluye irradiacin corporal, fludarabina y ATG. La dosis umbral en trasplantes haploidenticos de linfocitos T (2-4 x 104/kg) para la EICH en px con IDCG.

Es un fenmeno biolgico que es nico de los

trasplantes incompatibles. Provocan citlisis. Los linfocitos NK discriminan las formas allicas de las moleculas del MHC a travs de receptores de tipo Ig de linfocito citoltico (KIR). Los linfocitos NK coexpresan receptores inhibidores frente a molculas de la clase I del MHC propio no lisan las propias. Puede esperarse que aparezca alorreactividad NK en alrededor del 50% de los trasplantes de DNC.

Primero se determina el tipo de HLA. Los candidatos que expresen alelos de la clase I

pertenecientes a los tres grupos de la clase I reconocidos por KIR (grupo 1 de HLA-C, grupo 2 de HLA-C, y alelos del HLA Bw4) bloquearn todos los linfocitos NK de todos los donantes y pertecen al tercio de la poblacin.

Usa la propia mdula almacenada del paciente. Riesgo muy bajo de complicaciones. Riesgo de reinfundir clulas malignas con el injerto. Se emplea para evitar las recadas en los pacientes con

LMA.

La probabilidad de supervivencia sin complicaciones en los

nios con LMA en la primera remisin completa que reciben TCMH autgenas esta entre 40-60%.

Principal causa de morbilidad y mortalidad despus de

un trasplante de clulas madre hematopoyticas algeno. Activacin de linfocitos T del donante contra los

antgenos del MHC del husped. Se clasifica en EICH aguda y crnica.

Linfocitos T alorreactivos del donante en el injerto que atacan

antgenos del receptor. El dao tisular inducido por las clulas presentadoras de

antgeno (APC) del receptor. Segundo en respuesta a antgenos del receptor, los linfocitos

CD4+ del donante expanden y generan citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa, IL-2, e interfern gamma. Provocan lesiones tisulares y promueven la diferenciacin de los

linfocitos T CD8+ citotxicos, causan muerte de la clula receptora y lesionan los tejidos.

Aparece en las 2 a 5 semanas del trasplante. Se manifiesta con: Exantema maculopapular eritemotoso.

Anorexia persistente. Vmitos, diarrea. Afectacin heptica por aumento de transaminasas y

bilirrubinas y FA. El Dx con biopsia de piel, hgado o endoscpica para confirmacin.

La EICH aguda grado 1 (solo exantema) pronostico favorable. EICH grado 2 enfermedad multiorgnica moderadamente grave. La EICH grado 3 enfermedad multiorgnica grave. La EICH grado 4 amenaza la vida.combinaciones de metrotexate o prednisona, anticuerpos contra los linfocitos T, micofenolato mofetilo. TCMH de hermanos compatible y hasta de 60% de donantes no emparentados.

Se administran frmacos como ciclosporina o tacrolimus o

A pesar de la profilaxis la EICH se presenta en 30% de los receptores de

Suele tratarse con glucocorticoides, ATG, fotofresis extracorprea o

anticuerpos monoclonales contra linfocitos T.

Aparece o persiste >3 meses despus del trasplante. Complicacin tarda ms frecuente del TCMH algeno en un 25%. Factores predictores para la aparicin de la EICH crnica son edad

avanzadas del donante y el receptor, donante femenino para receptor masculino, diagnstico de neoplasia maligna, uso de irradiacin corporal total.depsito de colgeno y fibrosis.

Se caracteriza por la produccin de autoanticuerpos , aumento del

Intervienen la citocinas como la IL-4, IL-5, IL-3. La IL-4, IL-5 contribuyen a eosinofilia e hiperactividad del linfocito B

con aumento en los titulos de IgM, IgG, e IgE.

La EICH crnica se resuelve en la mayora de los casos pero a veces se

requiere de 3 aos de tratamiento inmunosupresor.

El fracaso primario del injerto se define como la

imposibilidad de alcanzar un recuento de neutrfilos de 0.2 X 109/l a los 21 das del trasplante. recuentos sanguneos tras un asentamiento inicial transitorio de las clulas del donante. tipo 6.

El fracaso secundario del injerto es la prdida de los

Infecciones vricas como el CMV o el herpes virus humano

El diagnstico se realiza por examen de snagre perifrica y

una biopsia de mdula sea. La persistencia de linfocitos del husped en los receptores de trasplantes algenos con fracaso del injerto indica rechazo inmunitario.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL TCMH La mayora presenta fiebre, los microorganismos ms frecuentes

con bacterias entricas y hongos, como cndida y aspergillus. Infecciones por estafilococos. La aspergilosis causa muerte significativa en los de TCMH. Signo del halo: Ndulo con ncleo central denso de tejido infartado se rodea de edema o hemorragia, formando un anillo borroso (aspergilosis). Signo de la media luna: se presenta en neutropenicos, cuando la

funcin de la mdula sea se recupera, el ncleo central infartado se cavita. La infeccin por CMV es la ms frecuente. Se usa el ganciclovir.

El perodo de mayor riesgo en de 1-4 meses tras el trasplante.

Los analisis ms usados son la antigenemia del CMV y

deteccin de ADN de CMV. Se usa el foscarnet y el ganciclovir para la profilaxis y tratamiento. La enfermedad linfoproliferativa relacionada con el

virus de Epstein Barr es una complicacin importante. Aparece en los primeros 1-4 meses tras el trasplante. En forma de linfomas difusos grandes de grado alto de linfocitos B. Si se infunde linfocitos T citotxicos evitan las

enfermedades linfoproliferativas en pacientes de alto riesgo.

A largo plazo son: Retraso del crecimiento. Es ms frecuente en pacientes

a los que se les realiza antes de la pubertad. Disfuncin neuroendocrina. Retraso de la pubertad. Infertilidad, segundas neoplasias malignas. Cataratas. Leucoencefalopata, disfuncin cardaca.