TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR

DEFINICION

• Grupo de trastornos del estado de animo en el que se pueden presentar episodios:

• Maniacos• Hipomaniacos• mixtos

EPISODIOS MANIACOS

• Se caracterizan por: • Euforia• Hiperactividad o irritabilidad• Verborrea• Taquipsiquia (fuga de ideas) • Alegría desenfrenada

EPISODIOS HIPOMANIACOS

lenguaje verborreico fuga de ideas Distraibilidad agitación

psicomotora

implicación excesiva en actividades placenteras

menos necesidad de

dormir y descansar

FLUCTUACIONES DEL ESTADO DE ANIMO

FLUCTUACIONES

depresión

Incapacidad para disfrutar Falta de energía Bradipsiquia Ideas negativas

eutimia

trastorno bipolar I presenta periodos de manía.

trastorno bipolar II presentan períodos de hipomanía.

Tipo I

Tipo II

CLASIFICACION

HISTORIA

EMIL KRAEPELIN• 1921. Describió la manía, la melancolía, la

depresión recurrente y las variaciones leves del afecto y propuso el nombre de ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA

CADE

• 1949 descubre las propiedades anti maníacas del litio el cual se constituyó en el pilar para el TTO del TAB.

DUNNER

• 1976 introduce la distinción entre TAB 1 y TAB 2

EPIDEMIOLOGIA

10%

trastorno depresivo

TAB

Puede iniciar a cualquier edad

• Edad mas frecuente

15-25

• Media de aparición21

• Síntomas significativos antes de esta edad25

PREVALENCIA

Trastorno afectivo bipolar tipo I Trastorno afectivo bipolar tipo II

0.6 a 2 % 0.2%-3%

inicio de los síntomas después de los 60 años

está más asociado con causas medicas generales y a menos antecedentes familiares de TAB

hacer pensar en alteraciones vasculares cerebrales y en lesiones del sistema nervioso central (SNC).

FACTORES ETIOLOGICOS

Genéticos Biológicos Cronobiológicos Psicosociales

GENETICOS

• Cada paciente con enfermedad bipolar tiene un 75% de posibilidad de tener un pariente cercano con psicosis maniacodepresiva o depresión mayor

1 padre tiene TAB I Hijo probabilidad del 25%

2 padres tiene TAB I aumenta al 50%-75%

BIOLOGICOS

eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) TAB

Ácido 5-hidroxindolacético

orina y LCR de pacientes depresivos y quienes cometen suicidio

DIGESTION SIST. INMUNE

EMOSIONES CONDUCTA SEXUAL

METABOLISMO ENERGETICO

CRONOBIOLOGICOS

alteraciones en los ritmos

circadianos

hormona del crecimiento

la melatonina

hormonas como el cortisol

temperatura corporal

PSICOSOCIALES

Exposición a eventos traumáticos

Abuso sexual

Abandono

Maltrato infantil

Baja autoestima

Situaciones estresantes prolongadas:

FACTORES ASOCIADOS A TAB

historia familiar de enfermedad afectiva

adolescencia o edad menor de 25 años

historia de alcoholismo en la familia

separación o divorcio

pertenecer a una clase social media y alta

trauma craneoencefálico

DIAGNÓSTICO

• El trastorno bipolar debe ser siempre sospechado ante una persona con una clínica de depresión, esquizofrenia, trastorno de personalidad o trastorno de ansiedad

DEPRESIÓN INESTABILIDADPATOLÓGICA

PREDICCIÓN:

• Historia familiar• Inicio en postparto• Inicio temprano (<30)• Depresiones con hipersomnia• Lentificación motora

Jóvenes: psicosis>40: infrecuente

ASPECTOS:

• Afecto (ánimo)• Pensamiento y cognición• Actividad psicomotora• Manifestaciones somáticas

AFECTO

TristezaLlantoDisminución ReactividadAnhedoniaBaja autoestimaApatíaVacíoTensiónAnsiedadIrritabilidadFrustración

Exaltación afectivaAumento de la autoestimaSensación de omnipotenciaAlegría exageradaOptimismoGenerosidadHacer más de lo que puedeIrritabilidadImprudencia

ConcentraciónProductividadBradipsiquiaBradilaliaCulpaIndecisiónPesimismoDesesperanzaIdeas de minusvalíaIdeas suicidasAlucinaciones o ideas delirantes C/NC

Alta productividadTaquipsiquiaTaquilaliaGran lucidezIdeación fácilPoca autocríticaAct. Delirante megalomaníacaAlucinaciones

PENSAMIENTO Y COGNICIÓN

ACTIVIDAD PSICOMOTORA

MANIFESTACIONES SOMÁTICAS

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco:

TAB1

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización)

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual

Autoestima Sueño Logorrea Ideas Distracción

Actividades con consecuencias dolorosas

Actividad objetoAgitación psicomotora

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica

B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados

TAB IIA. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios

A–F en “Episodio maníaco” más adelante) al menos para un episodio de depresión mayor (Criterios A–C en “Episodio de depresión mayor” antes citados).

B. Nunca ha habido un episodio maníaco.

C. La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.

D. Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.

B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.

C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.

TRASTORNO CICLOTÍMICO

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Trastorno Características Tiempo

Manía • Generosidad• Ruina

económica• Alcohol o sust• Reacción al

medio• Deterioro

• De semanas a 5 meses (4m)

MSSP • No circunstancial

• Disfunción S/L

• 1 semana

MCSP • Ideas D + A• Lenguaje

incomprensible• Violencia

• 1 semana

Hipomanía • Diferencia:• Tiempo de

evolución• Intensidad Sint

• Mínimo 4 días consecutivos

Mixto • Manía• Depresión• Daño - Hosp?

• 2 sem/7 días

TRASTORNO CICLOTIMICOESTADO DE ANIMO INESTABALE Y

PERSISTENTE CON: NUMEROSOS PERIODOS DE DEPRESION O

EUFORIA LEVE(HIPOMANIA).

NO ES TAN SEVERO Y PROLONGADO COMO PARA DX :

TB o TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

Presente en FAMILIARES DE

PACIENTES CON TB y puedes evolucionar

a este.

CRITERIOS CIE-10 CICLOTIMIAS A. Presencia de un periodo de al menos dos años de

inestabilidad de animo, que implica varios periodos de depresión o hipomanía con o sin periodos intermedios de estado de animo normal.

B. La depresión o hipomanía los dos años no debe ser lo suficientemente severa o prolongada para cumplir criterios de episodio maniaco o episodio depresivo.; sin embargo puede haber periodos de manía o depresión antes o puede desarrollarse después.

C. En los periodos de DEPRESION deben haber presentado por lo menos 3 o mas de los sg: Disminución de la energía o de la actividad.Insomnio.Sentimiento de inferioridad.Dificultad para concentrarse.Aislamiento social.Perdida de interés por el sexo y otras actividades placenteras.Disminución de la locuacidad.

Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.

TRASTORNO DEL AFECTO SECUNDARIO

• TIPOS :1. Enfermedad medica.2. Inducida por sustancias (fármacos).

• Descarta : • Factor orgánico o

consumo de sustancias o medicamentos.

>40 años sin de trastorno afectivo, 1er episodio maniaco.

• Descarta alteración neurológica

Prepuber.

• 28 % 1er episodio maniaco al pasar esta edad.

• De estos 71 % tienen trastornos neurológicos comorbidos.

>65 años.

• Esteroides.• Estimulantes del SNC

• Antidepresivos (tricíclicos)• Toxinas

• Antipsicóticos atípicos. (venlafaxina a altas dosis).• Por intoxicación o

abstinencia: esteroides, IECA, bromocriptina y la

intoxicación por mercurio.

DEPRESION SECUNDARIA

MANIA SECUANDARIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TB ITBII CICLOTIMIAS• Errores dx mas comunes:

PTE SINTOMAS DEPRESIVOS O DX DE DEPRESION.

• ESQUIZOFRENIA.• DEPRESION UNIPOLAR.

• NEUROSIS DE DIVERSO TIPO.• TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD • TRASTORNOS DE ANSIEDAD

COMORBILIDADES

COMORBILIDADES TB CON PATOLOGIAS PSQUIATRICAS

PORCENTAJE (%)

OTRO DX DEL EJE I 60

USO DE SUSTANCIAS 56

ABUSO DE ALCOHOL 49

ABUSO DE OTRA DROGA 44

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 71

FOBIA SOCIAL 47

TRASTORNO DE EXTRES POSTRAUMATCO 39

TRASTORNO DE PANICO 11

TOC (trastorno obsesivo compulsivo) 10

BULIMIA 13

TRASTORNO DE PERSONALIDAD 36

MIGRAÑA 28

SOBREPESOOBESIDAD

5821

INDAGAR QUE OTRO DX TIENE.

PARACLINICOS

• CLINICO.Exámenes de rutina

• SEGUIMIENTO: • >40 años

• CH• PO• TSH • T4 libre.• CREATININA • NITROGENO UREMICO• PRUEBAS DE FUNCION

HEPATICA(LDH, BILIRRUBINAS ETC).

• IMC• GLICEMIA• PERFIL LIPIDICO

• EKG• RESALIZAR IMAGENESCEREBRALES.

CURSO y PRONOSTICO

• Episodios maniacos pueden durar 3 a 4 meses.• Recaidas 82% si no se tratan.• Aparecen < 30 años.• Con peor pronostico antes de los 30 años.• 20% evolucionan mal.• 45% regular.• 35% bien.

TRATAMIENTO

Consideraciones generales

• Agitación psicomotora• Hetero o autoagresión• Ideación suicida estructurada• Alucinaciones de comando• Incapacidad para cuidarse a si mismo• Difícil manejo en casa• Pobre red de apoyo• Historia de difícil manejo• Historia de mala respuesta al tto• Afectación del estado nutricional• Conductas de riesgo• Impulsividad marcada• Insomnio grave• Complicaciones medicas.

Hospitalizar si:

PSICOTERAPIA

• Lograr mejor manejo del cuadro clínico• Mejorar la introspección• Mejorar el modelo de interacción• Actuar sobre problemas de base

Psicoterapia de orientación psicodinámica

• Busca hacer consciente lo inconsciente• Buscar lo conflictos subyacentes• Reforzar mecanismos de defensa adaptativos• Mejorar capacidad para enfrentar situaciones

Psicoterapia cognoscitivo conductual

• Modificar cogniciones negativas• Educar al paciente• Emplear refuerzos que lleven a comportamientos

mas adaptativos

Psicoterapia de pareja

Cuando el trastorno ha tenido repercusiones negativas sobre la vida de la pareja

Psicoterapia familiar

Terapia de relajación

Para disminuir síntomas de ansiedad

MANEJO FARMACOLÓGICO

• Lograr control rápido de la agitación, la impulsividad, la agresión y las conductas de riesgo.

• Estabilizar patrón del sueño y controlar síntomas psicóticos y de ansiedad

En la fase I (10-15 días)

• Haloperidol: 5-30 mg/día o un antipsicótico atípico.Mas uno de los siguientes: • Lorazepam: 1-10 mg/día • Clonazepam: 1-8 mg/día• Levomepromazina: 10-200 mg/día

Iniciar modulador del afecto:• Manía: litio: 900-1500 mg/día• Episodio mixto: divalproato sódico: inicia 10-20 mg/kg/día

luego se incrementa hasta 20-30 mg/kg/día o carbamazepina: 200 mg c/12h se aumenta 200 mg de acuerdo con la respuesta

Antipsicóticos atípicos

Primera línea

• Olanzapina: 10-20 mg/día• Risperidona: 2-6 mg/día• Quetiapina: 100-800 mg/día

Segunda línea

• Aripiprazol 15-45 mg/día• Ziprasidona: iniciar 40 mg c/12 horas. Maximo 160 mg/día• Lamotrigina: iniciar con 25 mg/día por 1 o 2 sem. Luego 50 mg/día

1 sem. Y luego subir 25 mg semanales hasta llegar a 200 mg/día

Fase II

Combinación de dos moduladoresIniciar o cambiar el antipsicótico

Si entre los 15-20 días del tto no se tiene respuesta con el neuroléptico se sugiere cambiar por clozapina 100-600 mg/día

Fase III

Fase IV

Terapia electro convulsiva bajo anestesia y relajación (TECAR)

• No respuesta a otros tratamientos• Depresión grave sin respuesta• Manía grave sin respuesta• Catatonia• Inminente riesgo para el paciente si no

se utiliza este tratamiento

Tratamiento del episodio mixto

Fase I• Modulador del afecto: divalproato sódico,

carbamazepina o litio.• Evitar antidepresivos• Benzodiazepinas si requiere• Preferir antipsicóticos de 2da generacion

Fase II• Lamotrigina: 100-200 mg/día. Se inicia 25-50 mg

Fase III:• Clozapina• Combinacion de modularodes o sulpiride 100-600 mg/día

Tratamiento de la depresión bipolar

Objetivos:Remitir los síntomas depresivos y evitar un nuevo episodio.

Fase I:• Modulador del afecto• De acuerdo a la gravedad: fluoxetina 20 mg. Si no hay rta. 40 mg

Fase II• Se continúa el modulador• Tiroxina 25-150 mg/día.• Se cambia a un antidepresivo tricíclico

Fase III• Se combinan moduladores o se cambian• Antidepresivos: bupropion 300 mg/día, sertralina 50 – 200 mg/día.

Fase IV: • IMAO o TECAR

Tratamiento de cicladores rápidos

Fase I:• Divalproato de sodio 20-30 mg/kg• Se puede agregar un antipsicótico

de 2da generación

Fase II:• Litio 900- 1200 mg/día• Carbamazepina 600-1200 mg/día

Fase III• Combinar moduladores• Lamotrigina 50-300 mg/día

Fase IV: • TECAR

Terapia de mantenimiento

• Carbonato de litio: 900-1200 mg/día• Valproato de sodio: 20-30 mg/kg/día• Carbamazepina: 600-1200 mg/día

Moduladores del afecto no se usan en el primer episodio maniaco a menos que:

• El episodio revistió gravedad suficiente para prever que la relación riesgo-beneficio favorece administrarlos.

• Antecedentes familiares en primer grado con TAB y en la mayoría han tenido una enfermedad con episodios recurrentes