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1
Tractament de la Osteoporosi
en el pacient en hemodiàlisi
Aula d’Hemodiàlisi 2016
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Turnover (remodelado)
Mineralización Volumen
Bajo Normal
Bajo
Normal Normal
Anormal Alto Alto
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Bajo
volumen óseo
Bajo
remodelado
Clasificación ODR
Anormal
mineralización
Alto
remodelado
Normal
mineralización
Normal
volumen óseo
Alto
Volumen óseo
Normal
remodelado
Leves
Osteítis Fibrosa
Osteomalacia
Osteoporosis
Osteosclerosis
Recomendaciones SEN 2011
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JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
- Osteoporosis ?
- Enfermedad Osea Adinámica ?
- Enfermedad de Alto Remodelado ?
Y como lo tratamos ?
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JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodialisis
-Fármacos antiresortivos:
-Bifosfonatos
-Denosumab
-Fármacos osteoformadores:
-PTH recombinante (Teriparatide)
-Ac antiesclerostina (Romosozumab) ?
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Bifosfonatos: ¿Qué són ?
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Mechanism of bisphosphonate inhibition of Osteoclast activity
Bifosfonatos: ¿Dónde actuan?
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Bifosfonatos: tipos
Clasificación (según mecanismo acción)
No nitrogenados
Alkyl-Amino Heterociclicos
Nitrogenados
Se incorporan al ATP Interfieren con
Farnesil-pirofosfato sintetasa
Interfieren con
Farnesil-pirofosfato sintetasa
+ Estabilizan cambios
conformacionales
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Etidronato Clodronato Tiludronato
Pamidronat
o
Alendronat
o
Ibandronato
Risendronato Zolendronato
Estructura molecular bifosfonatos
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Bifosfonatos: características
Afinidad mineral
Clodronato
Etidronato
Risedronato
Ibandronato
Alendronato
Pamidronato
Zoledronato
Inhibición FPPS Unión HAP
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EEC
Distribución bifosfonatos
40 %
60 % <5 %
100 %
Filtración Glomerular
Secreción Tubular
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Bergner R. J Nephrol 2013;26:450-56.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Farmacocinética en hemodialisis
Bifosfonatos en dialisis
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Farmacocinética en hemodialisis
Bergner R, et al. Nephrol Dial Transplant 2002
Horas HD
Infusión Ibandronato
Valo
res s
éri
co
s I
ban
dro
nato
(n
g/m
l)
Bifosfonatos en dialisis
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Bergner R, et al. Nephrol Dial Transplant 2002
Horas
Valo
res s
éri
co
s I
ban
dro
nato
(n
g/m
l)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Bifosfonatos en dialisis
Farmacocinética en hemodialisis
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Bifosfonatos en dialisis
Capacidad de depósito óseo
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Bifosfonatos en dialisis
Bergner R, et al. Int J Clin Pharm Res; 2005:25:123-131.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Capacidad de depósito óseo
Valores séricos Ibandronato pico/valle
2 mg post HD. Dosis mensual. 3 meses
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Bifosfonatos en dialisis
Bergner R, et al. Int J Clin Pharm Res; 2005:25:123-131.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Capacidad de depósito óseo
2 mg post HD. Dosis mensual. 3 meses
Valores séricos Ibandronato pico/valle
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Bergner R, et al. Int J Clin Pharm Res; 2005:25:123-131.
Bifosfonatos en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Capacidad de depósito óseo
2 mg post HD. Dosis mensual. 3 meses
Metabolismo óseo y capacidad eliminación Ibandronato
( a mayor FAO, mayor eliminación)
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Bergner R. J Nephrolm 2013;26:450-55.
Bifosfonatos en dialisis
Tratamiento Osteoporosis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Torregrosa JV, et al. Kidney Int 2003
BMD t-score < -1 PTHi > 500 pg/ml
Pamidronato 30 mg / 2 meses
Evolución DMO
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0 6 12
Time (months)
T-s
co
re LS
FN
P<0.01
Bifosfonatos en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento Osteoporosis
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Bergner R, et al. J Nephrol 2008;21:510
BMD t-score - 3
2 mg Ibandronato mensual
Evolución DMO
Bifosfonatos en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento Osteoporosis
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Bergner R, et al. J Nephrol 2008;21:510
BMD t-score - 3
2 mg Ibandronato mensual
Evolución DMO (t-score)
Bifosfonatos en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento Osteoporosis
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Basal 1 month 3 month 6 month
Calcemia
Fosfatemia
mg
/dl
Evolución parámetros bioquímicos
Ca
P
Torregrosa JV, et al. Kidney Int 2003
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Bifosfonatos en dialisis
Tratamiento Osteoporosis
Pamidronato 30 mg/2 meses. Follow-up: 1 año
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Bergner R, et al. Int J Clin Pharm Res; 2005:25:123-131.
Bifosfonatos en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento Osteoporosis
Evolución parámetros bioquímicos
n=16. 12 semanas. 2 mg post HD. Dosis mensual. 3 meses
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JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodialisis
-Fármacos antiresortivos:
-Bifosfonatos
-Denosumab
-Fármacos osteoformadores:
-PTH recombinante (Teriparatide)
-Ac antiesclerostina (Romosozumab) ?
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Ligando del RANK (RANKL)
– Proteína de señalización expresada por los osteoblastos
– Se fija al RANK y estimula la formación, función y supervivencia de los
osteoclastos
RANK
– Se expresa en los osteoclastos y sus precursores
– Se activa a través de la fijación al ligando del RANK
Osteoprotegerina (OPG)
– Proteína secretada por los osteoblastos/osteocitos
– Inhibidor natural del ligando del RANK
Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342;
Mecanismo molecular regulación del remodelado óseo
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Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342.
Ligando del RANK
RANK
Osteoclasto
diferenciado
Osteoblastos
Osteoblastos
Precursores de
osteoclastos
RANK
RANK
Ligando del
RANK
Osteoclasto
activado
vía RANKL/RANK/OPG
El ligando del RANK es un mediador para:
formación, función y supervivencia de osteoclastos
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342. .
Ligando del RANK
RANK
OPG
Estrógeno
Osteoclasto
diferenciado
Osteoblastos
La OPG se
fija al
RANKL
OPG
La OPG (Osteoprotegerina) es el inhibidor endógeno
natural del ligando del RANK
Osteoblastos
Precursores de
osteoclastos
RANK
RANK
Ligando del
RANK
Osteoclasto activado
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Función de la OPG en la regulación de la
densidad mineral ósea
Bolon B, et al. Arthritis Rheum. 2002; 46: 3121-3135.
X
Aumento de la DMO Reducción de la DMO Sin cambios en la DMO
Normal Ausencia de OPG Exceso de OPG
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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La inhibición del ligando del RANK: Denosumab
RANKL
RANK
OPG
Denosumab
Formación ósea
Hormonas
Factores de crecimiento
Citocinas
Resorción ósea inhibida
CFU-GM Osteoclasto
previo a la fusión
Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337-342.
Osteoblastos
Inhibición de la
formación de
osteoclastos
Inhibición de la función y
supervivencia de los
osteoclastos
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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La inhibición del ligando del RANK: puede mejorar
Osteitis fibrosa
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Denosumab en dialisis
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Denosumab: 60 mg
Inyectable subcutaneo cada 6 meses
Denosumab
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Denosumab en dialisis
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Chen CL, et al. J Clin Endocr Metab 2014;99:2426-2432
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Denosumab en dialisis
Evolución parámetros bioquímicos
n=12. PTHi > 1000 pg/ml. 6 meses (una sola dosis).
Estudio prospectivo
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Chen CL, et al. J Clin Endocr Metab 2014;99:2426-2432
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Denosumab en dialisis
Evolución dosis Calcitriol
n=12. PTHi > 1000 pg/ml. 6 meses (una sola dosis).
Estudio prospectivo
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Chen CL, et al. J Clin Endocr Metab 2014;99:2426-2432
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Denosumab en dialisis
Cambios DMO: lumbar / femoral
n=12. PTHi > 1000 pg/ml. 6 meses (una sola dosis).
Columna lumbar vs placebo Cuello femoral vs placebo
Estudio prospectivo
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Chen CL, et al. J Clin Endocr Metab 2014;99:2426-2432
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
n=12. PTHi > 1000 pg/ml. 6 meses (una sola dosis).
Cambios score de dolor
Denosumab en dialisis
Estudio prospectivo
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Chen CL, et al. J Clin Endocr Metab 2014;99:2426-2432
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
n=12. PTHi > 1000 pg/ml. 6 meses (una sola dosis).
Denosumab en dialisis
PTH inicial y evolución
Estudio prospectivo
![Page 38: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/38.jpg)
Hiramatsu R, et al. Am j Kidney Dis 2015;66:175-77
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Características pacientes ( 2º estudio prospectivo)
Denosumab en dialisis
n=11. t-score < -2.5. 6 meses (una sola dosis).
DMO: CL -2.7 evoluciona a - 1.7
CF -2.4 evoluciona a - 2.3
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Hiramatsu R, et al. Am j Kidney Dis 2015;66:175-77
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Denosumab en dialisis
Evolución Ca y PTHi (caso clínico)
![Page 40: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/40.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
0 6 m 12
m
18
m
Ca
Pmg
/dl
Evolución Ca y PTHi (caso clínico)
Denosumab en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Datos personales
![Page 41: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/41.jpg)
0
200
400
600
800
1000
1200
0 6 m 12
m
18
m
PTH
mg
/dl
Evolution PTH (caso clínico)
Denosumab en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Datos personales
![Page 42: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/42.jpg)
%
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Evolución DMO lumbar (%)
Denosumab en dialisis
Datos personales
24 meses Basal
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PRECAUCION: OSTEONECROSIS DE MANDIBULA
FACTORES RIESGO: - Bifosfonatos ev largo periodo tiempo
- Neoplasias (Quimioterp/Radioterp)
- Altas dosis esteroides
- Factores locales:
- Patología periodontal
- Extracción dental
- Cirugía máxilo-facial
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Antiresortivos
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PRECAUCION: OSTEONECROSIS DE MANDIBULA
Medidas preventivas antes iniciar bifosfonatos:
-Extraer piezas dentales con mal pronóstico
-Cirugía maxilo-facial antes de iniciar bifosfonatos
-Mantener buena higiene dental
Medidas preventivas durante tratamiento con bifosfonatos:
- Mantener buena higiene dental
-Preferible endodoncia a extracción dental
-ATB pre y post cirugía dental
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Antiresortivos
![Page 45: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/45.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodiálisis
-Fármacos antiresortivos:
-Bifosfonatos
-Denosumab
-Fármacos osteoformadores:
-PTH recombinante (Teriparatide) -Ac antiesclerostina (Romosozumab) ?
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JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Hormona partiroidea
![Page 47: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/47.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide
![Page 48: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/48.jpg)
Teriparatide
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 49: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/49.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide
![Page 50: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/50.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide
![Page 51: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/51.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide
Berg C, et al. Nature Reviewa Drug Discovery 2003
![Page 52: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/52.jpg)
Teriparatide
Hanley DA, et al. Jint J Clin Pract 2012.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 53: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/53.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide
Dempster DW, et al. J Bone Miner Res 2001;16:1846-53.
Teriparatide mejora la microarquitectura ósea
![Page 54: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/54.jpg)
Cejka D, et al. Kidney Blood Press Res 2010;33:221-226
Teriparatide en dialisis
Características pacientes
(estudio prospectivo)
n=7. PTHi < 100 pg/ml. T-score < 1. 6 meses
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 55: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/55.jpg)
Cejka D, et al. Kidney Blood Press Res 2010;33:221-226
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide en dialisis
Evolución DMO lumbar/femoral
% calculado evolución DMO lumbar/femoral
![Page 56: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/56.jpg)
Lehmann G, et al. NDT plus 2009;2:49-51.
Teriparatide en dialisis
Caso clínico: Evolución Ca y P
33ª, hombre, Hemodialisis. PTx total.
Teriparatide x 18 meses
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 57: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/57.jpg)
Lehmann G, et al. NDT plus 2009;2:49-51.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide en dialisis
Caso clínico: Evolución histología ósea
Basal 8 meses post stop Teriparatide
![Page 58: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/58.jpg)
Palcu P, et al. Am J Kidney Dis 2015;65:933-36.
Teriparatide en dialisis
Caso clínico (2): Evolución histología ósea
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
41ª, hombre, Hemodialisis. PTx total. Teriparatide x 24 meses
Desparece dolor. Mejora DMO 4 %
Antes Después
![Page 59: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/59.jpg)
Palcu P, et al. Am J Kidney Dis 2015;65:933-36.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Caso clínico (2): Evolución histomorfometría
Teriparatide en dialisis
Antes Después
![Page 60: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/60.jpg)
Sumida K, et al. et al. Osteoporosis Int 2016;27:1441-50
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide en dialisis
Estudio prospectivo: Teriparatide semanal en HD
HD > 1 año. PTH < 60 pg/ml. DMO < -2.5
![Page 61: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/61.jpg)
Sumida K, et al. et al. Osteoporosis Int 2016;27:1441-50
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide en dialisis
% cambio DMO desde el basal
Teriparatide semanal
![Page 62: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/62.jpg)
Sumida K, et al. et al. Osteoporosis Int 2016;27:1441-50
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Evolución Ca y PTH
Teriparatide en dialisis
Teriparatide semanal
![Page 63: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/63.jpg)
Sumida K, et al. et al. Osteoporosis Int 2016;27:1441-50
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Evolución Fosfatasa alcalina ósea
Teriparatide en dialisis
Teriparatide semanal
![Page 64: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/64.jpg)
Sumida K, et al. et al. Osteoporosis Int 2016;27:1441-50
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Relación FAO y % cambio DMO lumbar
Teriparatide en dialisis
Teriparatide semanal
![Page 65: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/65.jpg)
Sumida K, et al. et al. Osteoporosis Int 2016;27:1441-50
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Efectos adversos
Teriparatide en dialisis
Teriparatide semanal
![Page 66: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/66.jpg)
Giamalis P, et al. Clin Kidney J 2015;8:188-90.
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide en dialisis
Caso clínico: Evolución parámetros bioquímicos
68ª. Mujer. HipoPTH (No PTx). 6 meses Teriparatide
![Page 67: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/67.jpg)
Giamalis P, et al. Clin Kidney J 2015;8:188-90.
Teriparatide en dialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Caso clínico: Evolución histología ósea
Biopsia basal y a los 3 meses stop Teriparatide
![Page 68: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/68.jpg)
Datos propios.
0
2
4
6
8
10
12
Basal 24 m
Evolución Ca,P,FA y PTHi
Ca P FA PTHi
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Teriparatide en dialisis
Teriparatide, pacientes H. Clinic
![Page 69: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/69.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodiálisis
-Fármacos antiresortivos:
-Bifosfonatos
-Denosumab
-Fármacos osteoformadores:
-PTH recombinante (Teriparatide)
-Ac antiesclerostina (Romosozumab) ?
![Page 70: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/70.jpg)
-Esclerostina, proteina expresada y secretada por los Osteocitos
-Efecto antagonista sobre sistema Wnt de señalización es Osteoblastos
-Actua como regulador negativo de la formación ósea
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Esclerostina
![Page 71: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/71.jpg)
Esclerostina
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 72: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/72.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Mecanismo molecular regulación del remodelado óseo
![Page 73: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/73.jpg)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Esclerostina
![Page 74: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/74.jpg)
Histological pictures and a schematic model of increased bone formation in sclerosteosis
due to sclerostin deficiency.
Rutger L. van Bezooijen et al. J Exp Med 2004;199:805-814
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Esclerostina
![Page 75: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/75.jpg)
Endogenous Sclerostin Inhibits Wnt Signaling
Romosozumab inhibits sclerostin allowing for increased Wnt signaling
FZD = frizzled receptor; LRP = low-density lipoprotein receptor-related protein
Nusse R. Nature. 2001:411;255-256. Paszty C, et al. J Bone Miner Res. 2010:25;1897-1904
Inhibition of Osteoblast Function Stimulation of Osteoblast Function
FZD
LRP4
LRP5/6
Wnt
Sclerostin
Romosozumab
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
Ac antiesclerostina (Romosozumab)
![Page 76: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/76.jpg)
% Change From Baseline in BMD of Lumbar Spine at Month 12
ALN = Alendronate; BMD = Bone mineral density; QM = Every month; TPTD = Teriparatide.
–
2
0
2
4
6
8
1
0
1
2
0 3 6 9 12
Perc
enta
ge C
hange F
rom
Baselin
e
Month
Placebo ALN TPT
D
*†ʌ
*†ʌ
*†ʌ *P < 0.05 vs placebo †P < 0.02 vs ALN ʌP < 0.02 vs TPTD
Romosozumab 210 mg QM
McClung MR, et al. N Engl J Med. 2014;370:412-420.
Ac antiesclerostina (Romosozumab)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 77: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/77.jpg)
–
2
–
1
0
1
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5
–
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–
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0
1
2
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4
5
Month 0 3 6 9 12
Month 0 3 6 9 12
Total Hip Femoral Neck
*
*†ʌ
*†ʌ
.
ALN = Alendronate; BMD = Bone mineral density; QM = Every month; TPTD = Teriparatide.
Placebo ALN TPTD Romosozumab 210 mg QM
*
*†ʌ
*†ʌ *P < 0.05 vs placebo †P < 0.02 vs ALN ʌP < 0.02 vs TPTD
*P < 0.05 vs placebo †P < 0.02 vs ALN ʌP < 0.02 vs TPTD
Perc
enta
ge C
hange F
rom
Baselin
e
% Change From Baseline in BMD of Total Hip and Femoral Neck
McClung MR, et al. N Engl J Med. 2014;370:412-420.
Ac antiesclerostina (Romosozumab)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
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Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodialisis
Fármacos antiresortivos:
-Bifosfonatos: - No todos son iguales
-Aconsejable reducir dosis a la mitad
-Se dializan. Administrar durante HD (?)
-Se fijan en hueso según grado remodelado
-Mejoran DMO y dolor óseo
-Tendencia mejorar control P
-Denosumab: - No requiere modificación de dosis
- Mejoran DMO y dolor
- Provocan hipoCa e hiperPTH
(asociar metabolitos activos vit D)
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
RESUMEN
![Page 79: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/79.jpg)
RESUMEN
Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodialisis
Fármacos osteoformadores:
-Teriparatide: - No requiere modificación dosis
(dosis diaria subcutanea)
- No altera parámetros séricos
- Mejora remodelado óseo
- Mejora DMO y dolor
- Frecuente intolerancia
-Ac antiesclerostina: Prometedores
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 80: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/80.jpg)
Dialisis: (valorar z-score)
z-score < -2.5, con:
- PTHi > 300 pg/ml (preferible > 450 pg/ml)
Bifosfonatos ó Denosumab
- PHTi < 100 pg/ml
PTH sintética: Teriparatide
Tratamiento de la Osteoporosis en Hemodialisis
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona
![Page 81: Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi · 2019. 7. 25. · 1 Tractament de la Osteoporosi en el pacient en hemodiàlisi Aula d’Hemodiàlisi 2016 JV Torregrosa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062605/5fda532aa3ace7299e15d03d/html5/thumbnails/81.jpg)
“Com és més el que ignores
que el que saps, potser no
hauries d'haver parlat tant”
JV Torregrosa. Hospital Clinic. Barcelona