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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de GradoCuidados de la herida quirúrgica. Avances.
Alumno: Celia Román Pérez
Tutor: Ana Martínez Herrera
Dpto: Enfermería
Lugar y fecha de la lectura:
Tribunal Nº 7. Sala de Juntas B3. 30 de mayo 2014.
UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado En Enfermería
Trabajo Fin De Grado
Cuidados de la herida quirúrgica. Avances.
FIRMA
Celia Román Pérez
Ana Martínez Herrera
Lugar y fecha de lectura:
Tribunal Nº 7. Sala de Juntas B3. 30 de mayo.
INDICE
Resumen
Abstract
1. Introducción
1.1 Justificación
1.2 Marco teórico
1.2.1 Antecedentes de la taxonomía enfermera
1.2.2 Historia del cuidados de las heridas
1.2.3 Clasificación de las heridas
1.2.4 Proceso de cicatrización
1.2.5 Infección nosocomial de la herida quirúrgica
1.2.6 Curación convencional y curación avanzada
1.2.7 Antisépticos
1.2.8 Apósitos
1.2.9 Terapia de Presión Negativa
2. Objetivos
3. Desarrollo
3.1 Metodología
3.2 Resultados
3.2.1 Avances en el tratamiento de la herida quirúrgica
3.2.1.1 Material de cura y antisépticos
3.2.1.2 Cierre por primera intención : Apósitos quirúrgicos
3.2.1.3 Cierre por segunda intención: Terapia de presión
Negativa
3.3 Discusión
4. Conclusiones
5. Bibliografía
6. Anexos
1
RESUMEN
La aplicación de métodos para el cuidado de las heridas ha sido una actividad
inherente a las diversas culturas desde la antigüedad. Ésta es un área que está cambiando
constantemente debido a los grandes avances científicos. Años atrás el cuidado de éstas se
centraba especialmente en un tratamiento de protección de las mismas con diversos
productos naturales o no. En cambio, existen en la actualidad nuevas técnicas de curación
para cada tipo de lesiones que permiten ofrecer una mejora en la cicatrización y una mejor
recuperación de los pacientes que las padecen. El objetivo de este trabajo ha sido revisar y
analizar el estado actual en el que se encuentra los cuidados de las heridas centrándose en
las heridas quirúrgicas y al mismo tiempo dar a conocer los nuevos elementos que
constituyen la curación avanzada. Para ello, se hizo una búsqueda en las principales bases de
datos. Se obtuvieron diferentes artículos cuyos resultados mostraban que la cura
tradicional sigue primando entre los profesionales de enfermería a pesar de los avances
existentes, dando lugar con su uso a un mayor dolor en el paciente y retraso en el proceso
de cicatrización. Referente a la terapia de presión negativa como nuevo método de cura
avanzada, favorece la cicatrización, disminuye dolor, y en algunos casos se puede realizar de
forma ambulatoria. Concluyendo, los profesionales de enfermería deben actualizar sus
conocimientos sobre el manejo de las heridas para proporcionar una cura avanzada y
adecuada.
Palabras clave: Herida, Herida quirúrgica, Infección herida quirúrgica, Antisépticos,
Apósitos, Cuidados de las heridas, Curación avanzada.
ABSTRACT
The application of methods for wound care has been an inherent part of many cultures
since antiquity. It is an area that is constantly changing due to scientific breakthroughs. Years
ago the care of these was particularly focused on a protective treatment thereof with
various natural or non-natural products. Instead, there are now new healing techniques for
each type of wound that can offer improvement healing and better recovery of patients who
have them. The aim of this study was to review and analyze the current state in which the
wound care is, by focusing on surgical wounds while publicizing the new elements that
2
constitute the advanced healing. For this, a search was done on the main databases.
Different articles were obtained, whose results showed that the traditional cure still prevails
among nurses despite existing developments, leading to its use to a greater patient pain and
delayed healing. In relation to the negative pressure therapy as a new method of advanced
healing, it promotes healing, decreases pain, and in some cases it can be used on an
outpatient basis. In conclusion, nurses need to update their knowledge of wound
management to provide advanced and appropriate cure.
Keywords: Wound, Surgical wound, Surgical wound infection, Antiseptics, Dressings,
Wound care, Advanced healing
1. INTRODUCCIÓN
1.1 JUSTIFICACIÓN
Las heridas quirúrgicas son un problema de salud que afecta a un gran número de
personas de distintas edades y precisan intervenciones enfermeras que aseguren un cuidado
adecuado y óptimo de los pacientes que las presentan.
Durante mi estancia clínica en una Unidad de Cirugía pude observar la variabilidad en
el manejo y seguimiento que realizan los profesionales de enfermería a estas lesiones, sobre
todo cuando por diversas circunstancias los profesionales se enfrentaban a heridas de
evolución tórpida y de gran superficie.
Actualmente, existen guías, protocolos y manuales de actuación que dirigen las
actuaciones de los profesionales para realizar el mejor cuidado de la herida, pero el
problema es que no siempre se siguen o no se conocen estos protocolos y continúa
primando la experiencia personal frente a la evidencia científica.
La formación de los profesionales es un punto clave en la calidad del cuidado, ya que el
proceso de cicatrización es un fenómeno complejo que requiere conocimientos específicos.
3
El manejo inadecuado de las heridas tiene numerosas consecuencias negativas para el
paciente, retrasa el procedimiento de cicatrización, incrementa los días de hospitalización,
da lugar a la disminución de la autonomía del paciente, que ve comprometida la realización
adecuada de las actividades de la vida diaria y cambios en su imagen corporal. Todo esto
afecta a su salud física y mental, por lo que siempre debemos realizar los cuidados de forma
holística.
Por último, el aumento de los reingresos hospitalarios atribuibles a las heridas, el
retraso de las altas, el tiempo dedicado por el profesional, y el material empleado para
dicho tratamiento conlleva una elevada carga económica para los sistemas sanitarios.
Además del padecimiento del paciente quirúrgico (1).
Es necesario, por todo lo expuesto, realizar una revisión que unifique los
conocimientos actuales existentes sobre el cuidado de la herida quirúrgica y contemple los
avances realizados en los diversos productos comerciales que ayudan en el tratamiento de
heridas complicadas.
1.2. MARCO TEÓRICO
1.2.1. ANTECEDENTES DE LA TAXONOMIA ENFERMERA
El Proceso de Enfermería es un método científico ampliamente aceptado, el cual
orienta y califica la asistencia enfermera (2). Dicho proceso tiene su origen en la necesidad de
las enfermeras de organizar los cuidados de una forma sistemática y científica, de manera
que se logre satisfacer las necesidades de los pacientes en todos los ámbitos, de una forma
oportuna, dinámica y medible.
El Proceso consta de cinco etapas sucesivas e interconectadas: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación. Durante el transcurso de éstas, se valora una situación
de salud, se plantea una problemática que se diagnóstica, se realiza una revisión del tema
basado en la evidencia científica, se formula una meta, se realiza una planificación y
ejecución de acciones y toma de decisiones, se analizan y se evalúan los resultados (3).
4
La aplicación del Proceso de Enfermería es probablemente uno de los mayores avances
en cuanto a la mejora de la calidad de los servicios prestados por el profesional de
enfermería (4) .
A lo largo del tiempo, desde la disciplina enfermera, son muchos los esfuerzos que se
han llevado a cabo para crear códigos y lenguajes que unifiquen la comunicación enfermera.
El crear un lenguaje común requiere la identificación, comprobación y aplicación de
términos y medidas comunes para los diagnósticos enfermeros, intervenciones enfermeras,
estructuras y procesos de administración de cuidados enfermeros, y resultados de los
pacientes (5).
Fue en la década de 1970 cuando comenzaron las primeras iniciativas en establecer un
lenguaje estandarizado con el inicio de una clasificación diagnóstica. El primer paso tuvo
lugar en St.Louis (Missouri) en el 1973, donde se creó la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) en el primer Congreso del Grupo de la Conferencia Nacional para la
Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros (6). Fue la primera conferencia sobre
diagnósticos enfermeros, en la que se identificaron y definieron 80 diagnósticos enfermeros.
Desde entonces, la lista de diagnósticos aprobados ha ido creciendo regularmente y se ha
ido refinando mediante propuestas realizadas por enfermeras (7) .
Más tarde, en 1986, en el séptimo Congreso de la NANDA se aceptó la Taxonomia I, un
listado de diagnósticos, los cuales se distribuían en el seno de nueve patrones (6).
Después de esta conferencia, la profesión necesitaba una clasificación de
intervenciones dado que, una vez realizado el diagnóstico el profesional tenía la obligación
de hacer algo al respecto.
La investigación de dicha clasificación de intervenciones comienza por parte de Joanne
McCloskey y Gloria Bulechek en 1987, creando un equipo de investigación en la Universidad
de Iowa donde intentan desarrollar una clasificación paralela a la de los diagnósticos NANDA
(8) .
En marzo de 1990, en la novena Conferencia de la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), la Asamblea General aprobó una definición oficial de los diagnósticos
de enfermería:
5
Diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la
familia, o de la comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales, y a procesos
vitales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de intervenciones
y, para lograr los objetivos para los que la enfermera es responsable (9).
La primera Clasificación de Intervenciones de Enfermería “Nursing Interventions
Classification (NIC)” fue publicada en 1992 con un total de 336 intervenciones (6) .
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería incluye las intervenciones realizadas
por profesionales de enfermería en función de los pacientes, intervenciones tanto
independientes como colaborativas, y cuidados tanto directos como indirectos. Una
intervención se define como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conocimiento
clínico, que realiza un profesional de la enfermería para mejorar los resultados del paciente
(8).
Por otro lado, en 1991 el equipo de investigación dirigido por M. Johnson y M. Maas en
la Universidad de Iowa comenzó a desarrollar una clasificación de los resultados de los
pacientes que se relaciona directamente con los cuidados enfermeros. El resultado del
trabajo que realizaron fue publicado por primera vez en 1997, la Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC), una clasificación estandarizada de los resultados que se espera
obtener con el paciente y que pueden utilizarse para evaluar los resultados de las
intervenciones enfermeras (NIC).
Se define un resultado como un estado, una conducta o percepción individual, familiar
o comunitaria que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una intervención
enfermera
Por tanto, los tres lenguajes enfermeros se relacionan con el objeto de poder usarlos
conjuntamente para realizar el Plan de Cuidados de un individuo, familia o comunidad, de tal
forma que los profesionales elijan los resultados ( NOC) y las intervenciones (NIC) más
adecuadas en relación con los diagnósticos enfermeros (10).
En este caso, dicho trabajo está basado en la NIC 3660 Cuidados de las heridas,
concretamente centrado en el cuidado de la herida quirúrgica.
6
1.2.2 HISTORIA DEL CUIDADO DE LAS HERIDAS
La evolución histórica de los cuidados de las heridas comienza desde la aparición del
hombre hasta nuestros días. Desde la prehistoria hasta la actualidad, los distintos materiales
y procedimientos han variado y han ido evolucionando debido a la necesidad del hombre de
curar y tratar dichas lesiones.
Los primeros hombres utilizaban como material hojas y tallos, con los que realizaban
vendajes. En el antiguo Egipto usaban como apósitos el barro, gomas, resinas, miel, mirra y
sustancias oleosas .Un poco más adelante, se introduce la imagen de los hechiceros,
sacerdotes, brujas, los cuales se encargaban del cuidado de las heridas, empleando distintos
productos vegetales y animales como emplastes, hierbas y realizando conjuros y oraciones
(11) (12) (13).
En Grecia, destaca Hipócrates (460-370 a. de C.), considerado el padre de la
terapéutica, aportó numerosos conocimientos sobre los que se asienta el método
hipocrático. En esta época comienza a tener importancia las medidas higiénicas y los
vendajes (11).
La Edad Media será la pionera en la creación de hospitales, donde figuras como el
barbero y los monjes, ambos antecesores de los profesionales de enfermería, y cirujanos
curaban las heridas con azúcar, miel, y otras plantas de cultura popular, como es el Aloe
Vera, que actualmente en ciertos países con pocos recursos siguen utilizándose (12).
La miel es la sustancia más antigua usada para la curación de heridas, según la
bibliografía revisada, es fácil de aplicar, no dolorosa, ni dañina para los tejidos, es
antibacteriana y un fuerte estimulador de la granulación y de la epitelización de las heridas
(14) .
Por otro lado, Aloe vera se ha utilizado en la curación de heridas desde la antigüedad,
era bien conocido por los antiguos egipcios, griegos y las culturas indígenas. El uso de Aloe
vera se mencionó en un documento médico importante del antiguo Egipto que data de 1550
Ac. La pulpa de la hoja se utiliza como un ungüento tópico sobre heridas en forma de gel,
crema o mucílago (15).
7
Durante el siglo XVI, se desarrolla la alquimia y la farmacia (12). Además, hubo dos
descubrimientos en este mismo siglo que conllevaron una gran repercusión en el avance de
la ciencia médica: la técnica del desbridamiento con bisturí, y el uso de drenajes en heridas
con supuración (16).
Posteriormente, en el año 1616 un cirujano, llamado Cesare Magati, se interesó por la
cicatrización de las heridas y su cuidado, creando así el “Método Magati”, el cual tuvo mucha
repercusión y fue seguido durante los siglos XVII y XVIII. Dicho método se basaba
principalmente en la cura oclusiva de la herida. Magati pensó que si protegía la herida
evitaba la contaminación ambiental de la misma. De este último pensamiento, se crearon las
bases históricas del tratamiento moderno en medio húmedo, favoreciendo la cicatrización
de las heridas, ideas que fueron adoptadas a partir del siglo XIX (11).
Durante el siglo XVIII, la forma de curar las heridas de los barberos y cirujanos de la
época estaba principalmente influida por las cualidades curativas que brindaba la propia
Naturaleza.
El concepto de “adormecimiento local” y la antisepsia aparecen en el siglo XIX. El
desarrollo de los antibióticos, analgésicos y el tratamiento local de la cura en ambiente
húmedo pertenece al siglo XX, donde conviven con el concepto de asepsia (12).
Es en el siglo actual donde se lleva a cabo un gran desarrollo en la cicatrización de las
heridas debido al avance y el número de investigaciones llevadas a cabo sobre dicho tema,
permitiendo un amplio conocimiento acerca del proceso de cicatrización y los factores que
lo favorecen o lo retrasan.
Durante los años 50 y 60 se concebía la idea de que la desecación de la herida y la
formación de costras era un proceso favorecedor, demostrándose poco después en 1962
con los trabajos publicados por Winter, que la costra no mantiene la humedad y
temperatura idónea, perjudicando de esta forma la cicatrización de la herida. Winter realizó
una serie de experimentos donde comprobó que las heridas expuestas al aire presentaban
una curación dos veces más lenta que aquellas que eran cubiertas por una lámina
impermeable, lo que fue corroborado posteriormente por otros investigadores (11) (16).
8
Los avances tecnológicos nos han demostrado los beneficios del tratamiento de las
heridas en ambiente húmedo. En 1972 Rovee, afirma “En este medio húmedo y sin costra se
estimula la migración y se facilita la reepitelización”.
Es a partir de aquí cuando la industria farmacéutica se pone en marcha con la
investigación para sacar los productos más adecuados y favorecedores en la cicatrización de
las heridas (11).
1.2.3. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Una herida es una lesión producida por un agente externo que actúa sobre nuestro
cuerpo, causando la rotura de la superficie cutánea o mucosa, ya sea provocada
accidentalmente por traumatismo u otras agresiones a la piel o por acto quirúrgico (17).
Existen innumerables clasificaciones de heridas, la más utilizada es la que las divide en
heridas agudas o crónicas:
La herida aguda es aquella cuyo tiempo de evolución es menor de 30 días y sigue un
proceso ordenado de reparación, dentro de un tiempo apropiado, hasta la restauración total
de la integridad anatómica y funcional del tejido lesionado. Dentro de este tipo de heridas,
se encuentran las heridas quirúrgicas
La herida crónica es aquella que presenta un proceso de reparación anormal y
evolución tórpida en alguna fase de la cicatrización sin conseguir que se restaure la
integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado. Las úlceras por presión son un
ejemplo de herida crónica (18).
El objeto de nuestro trabajo es la herida quirúrgica que se define como: lesión
producida en nuestro cuerpo causada por un acto quirúrgico que ocasiona rotura de la
superficie cutánea y/o mucosas.
9
Las heridas quirúrgicas tienen una clasificación propia y ampliamente aceptada
desarrollada en 1960 por la National Academy of Sciences. Ésta clasificación distingue cuatro
grados de acuerdo con el incremento progresivo de la contaminación bacteriana y, por
tanto, del riesgo de infección:
HERIDA LIMPIA
Herida quirúrgica en la que el tejido que se va a intervenir no está inflamado, se
interviene de forma electiva sobre un territorio no infectado y donde no se penetra en el
tracto respiratorio, digestivo, genitourinario. No se produce rotura de la técnica aséptica. En
estos casos, se drena con un sistema de drenaje cerrado cuando es necesario.
No está indicada la quimioprofilaxis perioperatoria salvo en casos especiales, pacientes
inmunodeprimidos o ancianos > 65 años. Se calcula un riesgo de infección sin profilaxis
antibiótica del 1,3% en España. Una herniorrafia es un ejemplo de herida limpia.
HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA
En una herida limpia-contaminada se entra en el tracto respiratorio, digestivo,
genitourinario de forma controlada y sin contaminación inusual. Puede haber una pequeña
rotura en la técnica aséptica. En este tipo de herida, como norma general se recomienda
profilaxis antibiótica puesto que el riesgo de infección sin profilaxis en España es del 8%. Una
apendicectomía sería un ejemplo de este tipo de herida quirúrgica.
HERIDA CONTAMINADA
Se habla de herida contaminada cuando es una herida traumática abierta o hay una
incisión de vías: biliar, genitourinaria, respiratoria u orofaríngea con infección presente no
purulenta, existiendo salida de contenido gastrointestinal. Existe una rotura mayor de la
técnica aséptica, siendo en este caso un 10% el riesgo de infección, y del 15 al 30% sin
profilaxis antibiótica. Un ejemplo en este caso sería una resección de colon por neoplasia.
HERIDA SUCIA
Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio
quirúrgico, son consideradas heridas sucias. Esta definición indica que los microorganismos
10
que causan infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la
operación.
Son heridas traumáticas con tejido desvitalizado retenido o en las cuales existen
vísceras perforadas. Aquí ya no se considera profilaxis, puesto que se da por infectada, y por
ello se habla de tratamiento empírico antimicrobiano. En este caso, el riesgo de infección es
del 40%. Una apendicectomía con perforación de la misma es un ejemplo de este tipo de
heridas (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26).
El objetivo de estas clasificaciones, es poder describir las lesiones y encontrar el mejor
tratamiento para cada caso.
1.2.4. PROCESO DE CICATRIZACIÓN
La cicatrización es un conjunto de fenómenos fisiológicos mediante los cuales, el
cuerpo repara y reemplaza los tejidos lesionados por otros de nueva formación, así como
restablece su funcionalidad (27) (28).
Este proceso es dinámico y complejo, se divide en varias fases evolutivas superpuestas
sin límites definidos entre ellas, pero con sucesos bioquímicos y celulares bastante
específicos, por lo que cada etapa del proceso de cicatrización presenta unas necesidades
distintas (13) (16).
FASE INFLAMATORIA: Se inicia en el momento de producirse la herida y su duración es
de 3 días aproximadamente, dependiendo de las condiciones fisiológicas. En ella, se produce
la coagulación, inflamación y limpieza de la herida. La finalidad de esta fase es luchar contra
la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados.
Al producirse la herida, de forma inmediata, las células dañadas liberan sustancias
vasoconstrictoras, desencadenando la cascada de la coagulación y formando una red de
fibrina que detiene la hemorragia en 10 min.
11
El organismo reacciona ante la acción de diferentes agentes nocivos, ya sean físicos,
químicos o bacterianos mediante la inflamación, con la que pretende eliminar dichos
agentes o en su defecto su inactivación, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas
para los sucesivos fenómenos fisiológicos. La inflamación se caracteriza por presentar cuatro
síntomas: rubor, calor, hinchazón y dolor. El dolor en la herida se desarrolla como
consecuencia de las terminaciones nerviosas que quedan al descubierto y por la inflamación.
Los leucocitos, encargados de fagocitar material y gérmenes exógenos, detienen su
migración en un plazo de alrededor de 3 días, cuando la herida se encuentra “limpia”, y la
fase de inflamación está cerca de su final. Sin embargo, puede producirse una infección, lo
que daría lugar a un incremento de la fagocitosis, prolongándose la fase inflamatoria y
retrasando la curación de la herida.
FASE DE PROLIFERACIÓN: En esta fase se produce una proliferación celular que
comienza a partir del cuarto día, cuyo objetivo es alcanzar la reconstitución vascular,
consiguiendo así el aporte de oxígeno y nutrientes necesarios al nuevo tejido, que irá
ocupando el lecho de la herida hasta reemplazar el tejido original destruido. El tejido de
granulación es muy frágil, es por ello que se debe proteger la herida contra posibles
traumatismos y debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura, evitando agresiones
innecesarias.
La migración y proliferación de células encargadas de la reconstitución de tejidos y
vasos están controladas y estimuladas por las citocinas y los factores de crecimiento. Los
fibroblastos, componentes principales de este tejido de granulación, sintetizan colágeno,
que tras su maduración se convierte en fibras que dan resistencia al tejido.
Cuando se produce una óptima granulación los gránulos crecen en número y tamaño
con el transcurso del tiempo, de tal manera que finalmente se crea una superficie húmeda,
brillante y de color rosado. Entre el quinto y séptimo día la producción es máxima y se
mantiene elevada durante 2 ó 3 semanas.
En los casos en los que el proceso de curación esté alterado o estancado, la
granulación tendrá un revestimiento pegajoso con presencia de costra, mostrando un
aspecto pálido y poco consistente o de una coloración azulada.
12
FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN: El comienzo de la maduración de las fibras
de colágeno es aproximadamente entre el 6º y el 10º día. La herida se contrae, disminuye la
presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se convierte
finalmente en el tejido cicatricial.
El proceso de epitelización consiste en la migración de las células epiteliales a través de
una superficie húmeda deslizante desde los bordes de la herida, teniendo como meta la
reconstitución de las células epidérmicas.
Concluido dicho proceso, finaliza la curación de la herida y se inicia la remodelación del
nuevo tejido. Dependiendo del tipo de lesión y de paciente, esta etapa, que comienza a
partir de la semana, puede durar hasta un año. La zona cicatrizal formada es muy sensible a
agresiones físicas y químicas, de este modo, nuestro objetivo es proteger dicha zona (27) (28)
(29).
El profesional de enfermería debe saber que existen numerosos factores, generales y
locales, influyen en el proceso de cicatrización, haciéndolo diferente en cada paciente.
Algunos de estos factores pueden ser la edad, fármacos, malnutrición, patologías asociadas,
situación sociofamiliar y tratamiento inadecuado de la herida (27) (17).
Existen 3 tipos de cicatrización para las heridas quirúrgicas:
Primera intención: Los tejidos cicatrizan por unión primaria, es decir, el tejido es
suturado con precisión y limpieza, cumpliendo así las siguientes características:
disminución del edema, sin secreción local abundante, se realiza en un tiempo
mínimo, sin separación de los bordes de la herida y con mínima formación de cicatriz.
Segunda intención: Es la cicatrización de una herida abierta desde las capas
profundas y desde sus bordes mediante la formación de tejido de granulación y,
finalmente, cierre del espacio por la migración de células epiteliales. El proceso de
cicatrización es lento. La mayor parte de las heridas infectadas y quemaduras
cicatrizan de esta forma
13
Tercera intención: Llamada también cierre diferido o primario tardío. Este tipo de
cicatrización es adecuado para aquellas heridas muy contaminadas, infectadas y
traumáticas. Consiste en dejarlas abiertas primariamente, para que transcurridos
cuatro días o mas y cuando el tejido de granulación esté limpio, sean cerradas
mediante intervención quirúrgica (30).
La comprensión del proceso de cicatrización, ayuda al profesional de enfermería en la
toma de decisiones sobre la elección del tratamiento adecuado a cada herida, en base a las
características de ésta.
1.2.5. INFECCIÓN NOSOCOMIAL DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
Las infecciones nosocomiales se pueden definir como aquellas que resultan de una
reacción adversa ante la presencia de un agente infeccioso ausente en el momento de la
admisión en el hospital, constituyendo un importante problema de salud pública por la
morbilidad-mortalidad que éstas ocasionan (31).
Desde hace varios siglos, estas infecciones han sido reconocidas como tales. En el siglo
cuarto antes de Cristo, se escribieron las primeras medidas adoptadas de higiene
hospitalaria. Los judíos, para evitar la propagación de estas enfermedades seguían las
normas escritas en el Levítico, tercer libro del Antiguo Testamento. Por otro lado, los griegos
proporcionaron un ambiente limpio con ventilación y los romanos, fueron los primeros en
poner a los enfermos en habitaciones individuales (26).
James Simpson fue el primer hombre en realizar un estudio ecológico sobre las
infecciones hospitalarias en el siglo XVIII. En cambio, las primeras medidas activas para
luchar contra las infecciones asociadas a la cirugía se deben a Holmes y Semmelweis en
1846, ambos implantaron el uso obligatorio de guantes y el cambio de ropa tras comprobar
que la infección se trasmitía de una manera directa (23) (26).
Las infecciones de las heridas quirúrgicas (IHQ) son las más frecuentes junto con las de
vías respiratorias y urinarias. Las derivadas de una intervención quirúrgica son actualmente
14
la tercera causa de infección nosocomial, causando altas tasas de morbilidad, duplicando la
estancia hospitalaria normal para esa intervención y repercutiendo sobre los índices de
mortalidad. En España, la prevalencia de infección de la herida quirúrgica se estima entre un
5-10 %, cifra que cambia según el tipo de cirugía. El Ministerio de Sanidad y Consumo calcula
alrededor de un 0,6% de mortalidad directa por IHQ (23) (31) (32).
Comúnmente, la IHQ se origina en el quirófano, aunque es frecuente que los signos y
síntomas de dicha infección aparezcan tras el alta del paciente.
Se dice que una herida está infectada cuando el número y la actividad de las bacterias
en el lecho, colman el sistema inmunológico del paciente, dando como resultado la
descomposición del tejido y retraso en la cicatrización (20).
En función de la profundidad de la infección, ésta se clasifica en tres grupos:
INFECCIÓN SUPERFICIAL DE LA HERIDA QUIRÚRGICA (ISHQ)
Infección que afecta a piel y tejido subcutáneo, puede aparecer hasta 30 días
posteriores a una intervención. El paciente presenta al menos una de las siguientes
condiciones:
1. Drenaje purulento
2. Microorganismo aislado a partir de una muestra obtenida asépticamente de la
herida quirúrgica.
3. Mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor, inflamación,
eritema, calor o que el cirujano haya abierto deliberadamente la herida quirúrgica,
excepto si el cultivo es negativo
4. Herida que el cirujano responsable, juzga como infectada.
En esta categoría no se incluye:
- Una mínima inflamación o supuración limitada a los puntos de sutura
- La infección de : la circuncisión, la episiotomía y de la quemadura
- La IHQ si se extiende a fascia o músculos subyacentes, pasando a la categoría de
infección profunda de la herida quirúrgica
15
INFECCIÓN PROFUNDA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA (IPHQ)
Infección que aparece en los 30 días siguientes a una intervención, o durante el primer
año, en caso de implante o prótesis, y que afecta a los tejidos o espacios situados a nivel de
la fascia o músculos subyacentes. El paciente presenta como mínimo una de las siguientes
condiciones:
1. Drenaje purulento de esta zona, sin que implique infecciones de órgano y espacio
del sitio operatorio.
2. Presencia de 1 de los signos siguientes: dehiscencia espontánea de la herida o
apertura por parte del cirujano en caso de que el paciente presente: fiebre>38ºC,
dolor local, hipersensibilidad a pesar de ser negativo el cultivo de tejido de la herida.
3. Absceso u otros signos de infección que afecte a la profundidad de la herida,
observados directamente, al reintervenir, o por examen histopatológico o
radiológico.
4. Diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el cirujano o por la persona
que lo esté atendiendo.
INFECCIÓN QUIRÚRGICA DE ÓRGANO/ESPACIO (IQO/E)
Afecta a los órganos o espacios abiertos o manipulados durante la intervención
quirúrgica y surge en los 30 días siguientes a una intervención, o durante el primer año en
caso de implante o prótesis. Además, debe existir una de las siguientes situaciones:
1. Drenaje purulento que es sacado de un órgano o espacio por la incisión.
2. Microorganismos aislados de un cultivo tomado asépticamente de un líquido o
tejido relacionado con órgano y espacio.
3. Un absceso u otra evidencia de infección que afecta a órgano o espacio, encontrado
en el examen directo durante reintervención, por histopatología o examen
radiológico.
4. Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el cirujano que lo está atendiendo.
Instrucciones para declarar un tipo u otro de infección:
16
- Infecciones que comprometan el plano superficial y profundo, se catalogan como
profundas.
- Infecciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión, se catalogan
como profundas (19) (23) (24) (25) (33).
La mayoría de las IHQ se producen a partir de la propia flora del paciente (infección
endógena), ya sea de la piel o de la apertura de un área contaminada, aunque en otras
ocasiones, se pueden adquirir por otras vías ajenas al paciente (infección exógena) (ANEXO
1) (20) (34).
Todas las heridas quirúrgicas se contaminan con bacterias, sin embargo, sólo una
pequeña parte de ellas se desarrollará en una infección. Este hecho dependerá de ciertos
factores de riesgo:
- Dependientes del paciente: edad avanzada, obesidad, estado inmunitario,
enfermedades de base, hábitos nocivos, tratamientos habituales, estado nutricional,
infecciones coexistentes.
- Dependientes del acto quirúrgico: técnica quirúrgica, duración del procedimiento,
localización y tipo de cirugía, profilaxis antibiótica, asepsia y antisepsia del quirófano,
personal e instrumental utilizado.
- Otros: cuidados postoperatorios, duración de la estancia hospitalaria prequirúrgica,
funcionamiento de los drenajes (23) (32) (34).
Existen numerosos microorganismos causantes de las infecciones quirúrgicas. Cada
tipo de cirugía se caracteriza por unos agentes causales distintos (ANEXO 2). No obstante,
Los que con mayor frecuencia se encuentran en este tipo de infecciones son Staphylococcus
aureus y Escherichia coli , que han desarrollado una amplia resistencia a los fármacos de uso
común (20) (23) (25) (34) (35).
17
MEDIDAS PARA PREVENIR LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
El área quirúrgica puede tener un gran impacto sobre el desarrollo de una infección
postquirúrgica debido a los procedimientos llevados a cabo en dicho lugar, como son el uso
del instrumental, las técnicas invasivas que producen ruptura de las barreras naturales del
paciente, etc. Es preciso, por tanto, citar y definir las medidas y estrategias de prevención y
control del riesgo de dicha infección.
Ducha preoperatoria
En líneas generales los pacientes deben asistir a la intervención duchados y con el
cabello limpio y las uñas recortadas y sin esmalte. Insistir en la retirada previa de anillos,
pulseras, cadenas o collares
Rasurado
El rasurado prequirúrgico de la zona donde se hará la incisión reduce la IHQ, no
obstante, no se recomiendan rasurados más extensos de lo necesario ni realizarlos el día
antes de la cirugía, ya que se producen pequeñas heridas en la piel que favorecen la
colonización bacteriana de la zona.
Limpieza de la piel con antiséptico previa a la cirugía
El “pintado” de la piel debe iniciarse en la zona de la incisión y extenderse desde ahí de
forma concéntrica lo suficiente como para permitir ampliaciones de la incisión inicial
prevista si fuese necesario, así como la salida de drenajes.
Lavado de manos
El objetivo del lavado de manos quirúrgico es la eliminación de la flora transitoria y la
máxima reducción de la flora residente de las manos previamente a la realización de un
procedimiento invasivo. Como recomendaciones generales, el personal debe conservar las
uñas cortas, limpias y sin esmalte. No se deben usar anillos, relojes ni pulseras, ya que estos
pueden actuar como almacén de microorganismos y dificulta la limpieza de manos y
antebrazos.
18
Profilaxis antibiótica
El uso de antibioterapia profiláctica en cirugía es una medida eficaz en la prevención
de IHQ, pero se debe usar sólo cuando el beneficio sea evidente, y así no aumentar
inútilmente las resistencias antibióticas.
Técnica quirúrgica adecuada
Está demostrada la importancia de una excelente técnica quirúrgica y un adecuado
abordaje de los tejidos en la reducción de las tasas de infección de la herida quirúrgica.
Quirófano y esterilización del material
La ventilación del quirófano reduce los gérmenes, polvo y escamas de piel del personal
que normalmente hay en suspensión. La presión debe ser positiva en el quirófano respecto
al exterior, para impedir la entrada de partículas a éste, las puertas se deben mantener
cerradas y dentro de la sala debe haber la mínima circulación de personal posible para evitar
el desplazamiento de microorganismos en suspensión. Entre operaciones, se debe realizar
desinfección del quirófano. Por otro lado, debe existir un control de calidad del proceso de
esterilización en todo el material quirúrgico que se utiliza.
Uso de pijama, mascarilla, guantes, gorro, batas y calzas
El objetivo de usar este material en el quirófano es minimizar la exposición del
paciente a los microorganismos que se desprenden de la piel, el pelo y las mucosas del
personal que compone el equipo quirúrgico. Además, también se protege al personal
sanitario de la exposición a fluidos y sangre del paciente que pueden salpicar durante la
intervención
Cuidado postoperatorio de la herida
Se recomienda tapar la herida con apósitos estériles durante 48 h; posteriormente, se deja
descubierta. En caso de heridas por segunda o tercera intención se deben mantener
cubiertas más tiempo.
Plan hospitalario de vigilancia de infecciones nosocomiales
19
Se debe crear un sistema adecuado de vigilancia y control que permita el conocimiento
detallado de las causas y los factores de riesgo de las IHQ, lo que derivará en una adecuada
prevención y manejo de éstas. (21) (23) (31) (36).
1.2.6. CURACIÓN CONVENCIONAL Y CURACIÓN AVANZADA
La técnica que favorece el tejido de cicatrización en cualquier herida hasta conseguir
su remisión es la curación. Actualmente existen dos grandes formas de realizar dicha técnica:
la convencional o la avanzada (13) (16).
Curación convencional
Es aquélla que usa materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación,
constituidos por gasa y algodón, en forma de compresas, apósitos o torundas. Estos
materiales son pasivos, es decir, no intervienen en el proceso de cicatrización e incluso lo
disminuyen.
En este método, las curas se realizan prácticamente a diario, siendo muy dolorosas,
sobre todo si la herida es abierta, ya que en cada curación se remueve el tejido sano
produciendo un alto nivel de dolor y sangrado. Aumenta la incidencia de infección al alargar
el periodo de cicatrización, haciéndolo más susceptible a complicaciones locales o
sistémicas.
La curación convencional está caracterizada por un alto nivel de empirismo por parte
de los profesionales sanitarios que la realizan (18).
Curación avanzada
La curación avanzada se basa en el principio del ambiente húmedo, es decir, en
mantener el lecho de la herida en condiciones fisiológicas de humedad y temperatura
adecuada, de tal forma que se favorezca la cicatrización de la herida en un medio lo más
natural posible. Este tipo de cura es óptima para cualquier herida, según el tipo de ésta, se
20
realiza en un periodo de 4 a 6 días y a diferencia de la tradicional no le produce dolor al
paciente durante el episodio (18) (37).
El ambiente húmedo
Winter y Scales, en 1963 realizan el primer estudio experimental que demuestra que la
cicatrización es más rápida en ambiente húmedo que en ambiente seco. A partir de este
momento, los principios de las curaciones cambian con este concepto.
El ambiente húmedo tiene numerosos efectos biológicos beneficiosos, mantiene un
pH levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo
que estimula formación de vasos sanguíneos. Además, la temperatura y humedad que
mantiene favorecen las reacciones químicas, la migración celular, previene la desecación e
incrementa el desbridamiento autolítico.
Todas estas condiciones que aporta el concepto de curación avanzada son las mismas
que tiene una herida durante su evolución natural (13). Por tanto, para llevar a cabo una cura
avanzada correctamente, se debe utilizar un apósito que permita la absorción del exudado y
que al mismo tiempo forme un gel que en contacto con el lecho de la herida lo mantenga
limpio y húmedo aprovechando los nutrientes y propiedades de dicho exudado para
favorecer la granulación (37).
1.2.7. ANTISÉPTICOS
Los antisépticos tópicos tienen un papel fundamental en el tratamiento de la herida
quirúrgica en la práctica clínica. Son productos químicos cuya finalidad es eliminar el mayor
número de microorganismos patógenos presentes en la piel o sitio de aplicación. A
diferencia de la desinfectantes, que destruyen microorganismos en superficies inanimadas,
los antisépticos se aplican directamente sobre los tejidos vivos (24) (38).
En el mercado existen diferentes tipos de antisépticos con propiedades y mecanismos
de acción muy distintos, por lo que no todos tienen la misma efectividad. Cada antiséptico
21
tiene un nivel distinto de actividad germicida, no obstante, todos ellos, son sustancias sin
actividad selectiva, es decir, no discriminan entre células del huésped y bacterias (13) (24) (39).
El primer agente antiséptico fue descubierto por Ferdinand Runge Friedlieb en
1834, que describió la estructura y propiedades del ácido carbólico (fenol), pero el gran
avance vino de la obra de Joseph Lister, un cirujano famoso que fue pionero en el empleo
de este agente durante una intervención en 1865.
En 1919, Alexander Fleming declaró: " Los antisépticos sólo ejercerán un efecto
beneficioso en un herida séptica si poseen la propiedad de estimular o conservar el
mecanismo de defensa natural del cuerpo contra las infecciones”. Él declaró, además, que
para ver el verdadero valor de un antiséptico había que estudiar los efectos que éste
produce sobre los tejidos, antes que ver los efectos que produce sobre las bacterias. La
citotoxicidad del antiséptico sobre la piel y las heridas es un tema importante que ha sido
descuidado en el pasado y al que todavía no se le da la relevancia que tiene (40).
Se ha de tener en cuenta que los antisépticos participan en el tratamiento
preventivo de la infección de la herida. Por ello, es importante conocer las propiedades,
ventajas y desventajas de cada uno y las consecuencias que se pueden derivar de un uso
inadecuado de los mismos. A continuación, se describirán cada uno de los antisépticos más
usados y comunes en nuestro entorno:
Alcohol (70%):
Se utiliza tanto de antiséptico como desinfectante por su rápida acción
antibacteriana, adecuada acción tuberculina y virucida, pero carecen de acción esporicida.
Para que su actividad sea óptima se utiliza en concentraciones de 70%, comúnmente se usa
previo a las inyecciones o extracciones de sangre y no debe utilizarse en heridas debido a su
efecto altamente irritativo produciendo dolor local . Ante materia orgánica, el alcohol se
inactiva, por lo que es recomendable retirar previamente dicha materia para así asegurar su
eficacia.
Clorhexidina:
22
Es un bactericida de amplio espectro, útil en bacterias, hongos, levaduras y presenta
actividad contra algunas esporas. No es irritante y como su absorción es nula, carece de
reacciones sistémicas. A diferencia de otros antisépticos, su actividad se ve poco interferida
por la presencia de materia orgánica incluida la sangre. Se recomienda usar este antiséptico
de forma repetida para su máxima eficacia y efecto residual, puesto que la alta protección
que ofrece y la inhibición de un gran número de microorganismos aumenta con el uso.
Está indicado en la antisepsia general de la piel, en el lavado de manos y
prequirúrgico de todo el equipo de salud; en la preparación prequirúrgica de la piel, en el
lavado y antisepsia de heridas, en la preparación de la piel para procedimientos invasivos, en
duchas vaginales, en higiene oral y en embarazadas, lactantes. Se fabrica en distintas
concentraciones dependiendo de la zona donde se necesite aplicar, lavado de manos, piel y
mucosas.
Povidona yodada:
El yodo es un potente bactericida de acción rápida y amplio espectro. Se inactiva en
presencia de materia orgánica como sangre, grasa y pus, elementos frecuentemente
presentes en cualquier herida. Tiene reacciones adversas, sobre todo si se usa a nivel
sistémico, produciendo hipersensibilidad, toxicidad (alteraciones tiroideas, acidosis
metabólica e hipernatremia), además, por su naturaleza de metal pesado inactiva a
desbridantes enzimáticos como la colagenasa.
Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno):
Su acción bactericida no está claramente demostrada, existen evidencias
contradictorias al respecto. Tienen efecto desbridante del tejido necrótico sobre las heridas
por acción mecánica y debido a su efervescencia. Por otro lado, elimina los malos olores por
su acción oxidante. Podemos decir por lo tanto, que el agua oxigenada tiene doble efecto y
por tanto actúa a dos niveles (13) (24) (38).
Por último, en los anexos (ANEXO 3) se podrá ver de forma esquemática las
principales características de los antisépticos citados, las cuales deben tenerse en cuenta por
23
Enfermería, que como responsable del cuidado y tratamiento de las heridas quirúrgicas
debe promover una adecuada selección y una correcta utilización de los antisépticos.
1.2.8. APÓSITOS
Los apósitos han evolucionado de forma paralela al desarrollo de la asepsia. En la
actualidad, existe un amplio abanico de estos materiales con composición y propiedades
diferentes. A la hora de elegir uno u otro influyen aspectos no solo relacionados con la
herida (localización, estadio o grado, cantidad de exudado, cavidad de la herida, el estado de
la piel perilesional, signos de infección, etc.), sino también el tipo de paciente a tratar
(estado de salud, edad, variables sociodemográficas, etc.) (1) (41).
El apósito ideal debe mantener un medio húmedo, ser permeable a los intercambios
gaseosos, absorber el exceso de exudado y los compuestos tóxicos, aumentar la
temperatura en la herida, ser impermeable a los líquidos, no adherirse a la herida y no
perder partículas. Al cambiarlo, debe no alterar la herida, ni producir molestias, y adaptarse
en lo posible a la vida social del paciente (19) (41) (42).
En la elección del apósito adecuado intervienen varios factores:
• Causa de la herida: cirugía, traumatismo, escara, quemadura, úlcera, etc.
• Localización: zona de apoyo, periné, extremidades, zona periorificial
• Profundidad
• Superficie
• Aspecto: seca, fibrina, necrosis, exudado, presencia y calidad de un tejido de granulación,
sangrado en sábana, calidad de la piel periférica, etc.
• Estado de la cicatrización: limpieza, granulación, etc.
• Contexto infeccioso: heridas infectadas, limpias o con alto riesgo de infección (41).
Asimismo, es necesario reevaluar constantemente el apósito utilizado, puesto que
cada etapa evolutiva de la herida requiere unas necesidades distintas. Parte del dolor que
siente el paciente puede venir provocado por el apósito seleccionado: lo que pudo haber
sido una buena elección el primer día, puede no serlo días posteriores (42).
24
Según su localización los apósitos se dividen en primario (el que va en contacto directo
con la herida) y secundario (el que va sobre el primario para proteger y sostener) y según su
modo de acción se clasifican en pasivos y activos.
Productos pasivos
Los productos pasivos son aquellos que no interactúan con la herida, tienen alta
capacidad de desecación y poca absorción. Son los usados en la curación convencional. El
más representativo es la gasa tejida o prensada, material de origen natural que puede
destruir el tejido de granulación durante la cura tras haberse adherido a él.
Productos activos
Son los utilizados en la curación avanzada y son activos porque interactúan con la
herida favoreciendo su proceso de cicatrización. Las características de estos apósitos son:
Proporcionan un ambiente húmedo
Son estériles
Tienen capacidad de absorción
Brindan protección contra la infección
No son adherentes
No son tóxicos ni alergénicos
No dejan residuos en la herida
Se adaptan a los contornos anatómicos
Son resistentes
Son costo-efectivos
Son fáciles de usar
Disminuyen el dolor y el olor (18)
Los apósitos activos que existen se clasifican de la siguiente manera:
HIDROGELES
Estos apósitos están compuestos en su mayor parte por agua (80%). Se presentan en
forma de gel o de placa translúcida, el estado de gel se logra gracias a macromoléculas como
25
carboximetilcelulosa (CMC), pectina, alginato de calcio, etc. Su función es rehidratar la
herida y estimular su proceso de limpieza autolítica natural. No son adecuados para el
tratamiento de las heridas muy exudativas.
El hidrogel se aplica directamente sobre la herida y se recubre con un apósito
secundario. Su aplicación en la periferia de la herida puede producir maceración. Si existe
necrosis seca, hay que realizar pequeñas incisiones superficiales centrales antes de aplicarlo.
HIDROCOLOIDES
Son apósitos que están hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas. Están
disponibles como pastas, polvos o láminas adhesivas. Al contacto con la herida, el apósito se
transforma en gel, lo cual favorece el ambiente húmedo en la herida y con ello su
cicatrización natural, además absorben adecuadamente el exudado.
Los hidrocoloides se adhieren a la periferia de la herida, que ha de limpiarse y secarse
antes de la aplicación. Cuando está saturado por completo se nota por la formación de una
bola de gel y por un despegamiento periférico.
ALGINATOS
Los alginatos son polisacáridos extraídos de algas pardas con gran capacidad de
absorción y gelificación. El gel crea un medio húmedo que permite la cicatrización. Al entrar
el apósito en contacto con el exudado, los iones de sodio de la herida se unen a los iones de
calcio del apósito y se forma alginato de sodio y sal de calcio. La capacidad de absorción de
estos apósitos es por difusión pasiva y por capilaridad superando a la de los hidrocoloides e
hidrocelulares. Son muy útiles por su acción hemostática, favorecen la limpieza y pueden
utilizarse en las heridas infectadas. Hay que aplicar el apósito sobre la herida y recubrirla con
un apósito secundario porque los alginatos son permeables a los líquidos. Su uso es
incompatible con el de desinfectantes oxidantes y nunca deben utilizarse sobre una herida
seca.
26
HIDROCELULARES O ESPUMAS
Los hidrocelulares son apósitos totalmente sintéticos, constituidos por una espuma de
poliuretano, a veces bañados en silicona. Se comercializan con distintas formas anatómicas,
con espesores variables, adhesivos o no adhesivos facilitando la adaptación a las heridas.
Poseen una elevada capacidad de absorción (10 veces su peso), favorecen la
cicatrización manteniendo un medio húmedo en la herida sin provocar fenómenos de
maceración en la piel y no producen olor. Son útiles sobre todo en la fase de granulación. No
deben humedecerse durante su empleo y su uso junto a antisépticos oxidantes o el agua
oxigenada está contraindicado.
PELÍCULAS DE POLIURETANO
Es una película de poliuretano transparente con una capa adhesiva hipoalergénica. Son
transparentes y permiten un control visual directo de la zona a tratar. Son permeables al
intercambio gaseoso e impermeables a los líquidos y a las bacterias. Son flexibles y
confortables. No tienen capacidad de absorción, son útiles en fijación de los catéteres
centrales y vías venosas periféricas, como apósitos primarios de heridas postoperatorias
entre otros.
HIDROFIBRAS
Constituidas por fibras de carboximetilcelulosa pura. Son compuestos mixtos que
pueden estar asociados a sales de plata para el control de la infección. Poseen una gran
capacidad de absorción de los exudados, que alcanza a alrededor de 30 veces su peso. En
contacto con los exudados, se gelifica y mantiene un medio húmedo. No se produce
dispersión lateral de los exudados y los bordes de la herida quedan protegidos. No se
adhieren a la herida y controlan la contaminación bacteriana atrapando a las bacterias.
Desprenden un olor desagradable
Indicados en heridas superficiales o profundas muy exudativas, no siendo necesario
humedecer la hidrofibra antes de aplicarla sobre estas. Su uso requiere la colocación de un
apósito secundario.
27
PELÍCULAS NO ADHERENTES
Están compuestos de una gasa hidrófila de viscosa, de algodón o del tejido de
poliamida, impregnadas con diferentes tipos de sustancias. Estos apósitos no se adhieren a
la herida, permiten respetar al tejido neoformado durante los cambios de apósito y no
producen maceración.
Útiles como apósitos primarios para proteger el tejido de granulación o proteger las
heridas en su proceso de cicatrización. La asociación con antibióticos tópicos es útil en las
heridas infectadas. Su uso requiere además un apósito secundario.
APÓSITOS PARA CONTROL DE INFECCIÓN Y CARGA BACTERIANA.
Dentro de este grupo, nos encontramos dos tipos, los apósitos que se presentan
como telas de carbón activado y los apósitos de plata.
Apósitos con Carbón
El carbón posee la propiedad de absorber numerosos elementos, entre ellos bacterias.
En el caso de las heridas se utiliza para retener los malos olores y para limpiar las necrosis
húmedas y la fibrina. En las placas necróticas secas o húmedas debe hacerse una limpieza
mecánica antes de aplicar el apósito con carbón. Si la herida es poco exudativa, a veces hay
que humedecerla con suelo fisiológico. Los apósitos no deben recortarse nunca. Si la herida
es muy exudativa, se coloca un apósito secundario recubriendo el absorbente.
Apósitos con Plata
La plata es ideal para el manejo de heridas infectadas porque es bactericida de amplio
espectro, virucida, fungicida, antiinflamatoria, disminuye las metaloproteinasas en la herida
y controla su olor. Todos están indicados en las heridas infectadas
OTROS TIPO DE APÓSITOS
Apósitos de colágeno que absorben y crean una matriz de soporte para el crecimiento
y la migración celular. Apósitos de propiedades hidrófobas cuyas propiedades
electroquímicas atraen y atrapan las bacterias en el apósito. Apósitos con yodo con
capacidad de absorción para el control del exudado y la carga bacteriana, sin interferir con el
28
crecimiento de los fibroblastos. Apósitos de control de metaloproteinasas que controlan y
disminuyen estas enzimas, favoreciendo el proceso de cicatrización (18) (41).
En la actualidad, existen distintos nombres comerciales para cada tipo de apósito
(ANEXO 4), por eso es de gran importancia conocer las características de cada uno y saber
cuál elegir en el momento adecuado.
1.2.9. TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA
La terapia de presión negativa es un sistema alternativo de cicatrización no invasivo y
activo que utiliza una presión negativa localizada y controlada para estimular la curación de
heridas agudas o crónicas, atrayendo los bordes de éstas hacia el centro (27) (43) (44) .
La aplicación clínica de la presión negativa se remonta a miles de años atrás. Se utilizó
por primera vez como adyuvante en técnicas de acupuntura de la medicina china.
Posteriormente, en 1841, Junod aplicaba campanas de vidrio que provocaban succión sobre
la piel sana al crearse una presión subatmosférica, generando lo que él denominó
“hiperemia terapéutica”.
Desde entonces se han desarrollado numerosas versiones del tratamiento con presión
negativa. En 1993, el alemán Fleischmann y cols. pudo demostrar que al aplicar una presión
subatmosférica en 15 pacientes con fracturas óseas expuestas se conseguía una “eficaz
limpieza de las heridas con una marcada proliferación del tejido de granulación libres de
infección”.
En 1995, los doctores Louis Argenta y Michael Morykwas comprobaron que un
estímulo mecánico de succión sobre el tejido de granulación mejoraba la microcirculación y
por tanto la llegada de nutrientes y oxígeno al lecho de la herida, a la vez que se eliminaba el
líquido acumulado en el espacio intersticial. Ambos doctores patentaron un dispositivo para
su aplicación clínica siendo aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en esa
misma fecha con la marca VAC® (Vacuum Assisted Closure) o cierre de heridas mediado por
vacío, para su uso en pacientes con heridas por pie diabético, úlceras por presión, heridas
29
quirúrgicas infectadas, colgajos e injertos, heridas traumáticas y otras de difícil cicatrización
(45) (46) (47) (48) .
El sistema de cierre asistido al vacío consta de una esponja de poliuretano que se
coloca dentro de los bordes de la herida cubriéndola de forma hermética con un plástico
autoadhesivo. Se realiza una pequeña incisión en dicho plástico sobre la esponja y se coloca
un tubo de succión que a su vez está conectado a una bomba de vacío controlada
automáticamente. Dicha unidad está dotada de un contenedor que permitirá valorar y
anotar tanto la cantidad como las características del exudado extraído. La película
autoadhesiva transparente, además de proteger a la herida de la contaminación externa,
permite ver si existe algún cambio en los bordes de la herida sin tener que remover el
sistema.
Una vez conectado el dispositivo a la bomba de presión, ésta podrá generar un vacío
provocando que el apósito o esponja se colapsen ejerciendo una presión uniforme en toda la
superficie gracias a su porosidad Se pueden alcanzar presiones negativas que pueden oscilar
desde los -50 mmHg hasta los -230 mmHg según indicaciones de uso y el objetivo que se
pretende alcanzar. Dichas presiones pueden ser de forma continua o intermitente. Todo
esto genera un hermetismo que convertirá todo el lecho en un espacio controlado idóneo
para promover la cicatrización (43) (46) (49).
Las ventajas que aporta este sistema en la curación de las heridas son las siguientes:
Proporcionar un ambiente cerrado y húmedo, muy adecuado para la resolución de las
mismas.
Eliminar el exceso de fluidos y exudados propios de la lesión que pueden retrasar la
curación.
Reduce la colonización bacteriana
Ayudar a eliminar el edema mediante la reducción del fluido intersticial.
Estimular y facilitar la granulación de los tejidos.
Todo ello contribuye a reducir el tamaño y profundidad de la herida y permite evitar
otros procedimientos más complicados. Además, el sistema VAC reduce la necesidad de
30
curaciones frecuentes lo que resulta más cómodo para el paciente. Por lo tanto, reduce los
riesgos, la morbilidad y minimiza las complicaciones (18) (43) (44) (45) (49) (50).
No obstante, lo primordial antes de proceder a instaurar esta terapia es realizar una
adecuada valoración holística del paciente, es decir, tanto aspectos físicos como
psicosociales. Entre aspectos físicos se ha de valorar la edad, hábitos tóxicos, alergias,
patologías concomitantes, tratamiento farmacológico, estado metabólico-nutricional,
constantes vitales y posibles factores de riesgo que puedan interferir en la proceso de
curación. Se ha de realizar una valoración específica de la herida, que abarcará los siguientes
puntos:
Historial de la herida.
Localización y estadiaje.
Tamaño y forma.
Estado de piel perilesional y circundante (maceración, inflamación, enrojecimiento,
dolor, etc.).
Tejido predominante en el lecho ulceral (limpio, necrótico,esfacelos, granulación,
etc.).
Características del exudado (cantidad, olor, color y consistencia).
Presencia de signos de infección.
Dolor.
Por último, la valoración psicosocial deberá incluir aspectos como la capacidad,
habilidad y motivación de la persona para colaborar y adaptarse a las limitaciones que el
propio tratamiento pudiera conllevar, su nivel laboral y económico así como el apoyo
familiar (46).
Al igual que otras formas de manejar las heridas, la terapia de presión negativa tiene
ciertas indicaciones, contraindicaciones y precauciones que hay que tener en cuenta para
darle un uso adecuado.
31
Indicaciones:
Heridas abiertas crónicas tales como úlceras por presión, por insuficiencia venosa y
úlceras por diabetes.
Heridas agudas, traumáticas y quemaduras de espesor parcial.
Heridas postoperatorias complicadas como incisiones dehiscentes o infección de sitio
quirúrgico.
Coadyuvante en la integración de injertos de piel (49) (51)
Contraindicaciones:
Osteomielitis no tratada.
Fístulas no entéricas o sin explorar. Fístulas comunicadas con órganos o cavidades.
Presencia de escaras o tejido necrótico.
Signos de isquemia inicial.
Tejido neoplásico o células malignas (por desconocerse sus efectos).
Exposición directa de vasos sanguíneos, nervios, órganos y ligamentos.
Infección intensa o sin controlar.
Alergias, intolerancia al adhesivo (46) (47) (49) (51).
Precauciones:
Hemorragia activa (heridas sangrantes).
Hemostasias de difícil control.
Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes.
Presencia de vasos sanguíneos debilitados, irradiados o suturados.
Patología neuropática (27) (46) (49) (51).
Finalmente, hay que destacar que existen determinados factores relacionados con el
paciente y la herida que favorecerán el éxito de la terapia con presión negativa (ANEXO 5).
A continuación, se expone una serie de fotografías cronológicamente ordenadas de la
forma de aplicación de esta terapia en un paciente de 52 años cuya herida abdominal
abierta es consecuencia de una intervención quirúrgica donde se le realizó una resección de
colon, la cual hizo una dehiscencia de sutura dando lugar a una peritonitis. (Fotos 1-8)
32
Foto 1: Herida abdomen postquirúrgico. Foto 2: Esponja de poliuretano.
Foto 3: Bomba de vacío. Foto 4: Apósito transparente.
Foto 5: Recorte del centro del apósito. Foto 6: Tubo de succión colocado
33
Foto 7: Sistema de vacío colocado Foto 8: Herida tras 4 meses de evolución
Existe otra terapia de presión negativa, es la llamada PICO, cuya función es la misma
que el VAC y su mecanismo es similar, sin embargo, este sistema es de un solo uso con una
esponja, un apósito y una bomba portátil que suministra una presión de 80 mmHg durante
un período de hasta 7 días.
Su uso está indicado en heridas de menor tamaño y con un exudado de nivel bajo a
moderado. Las contraindicaciones y precauciones a tener en cuenta son las mismas que para
el VAC. Una de las ventajas de esta terapia es que la facilidad de su aplicación permite su uso
ambulatorio (47) . (Fotos 9-12)
Foto 9: Elementos del sistema PICO Foto 10: Vaciamiento axilar por Cáncer de Mama
34
Foto 11: Esponja del sistema PICO Foto 12: Sistema PICO colocado
FUENTE: Todas las fotos son de fuente propia, obtenidas (con el consentimiento del
paciente) durante mis prácticas clínicas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San
Agustín de Linares.
2. OBJETIVOS
General:
El objetivo de este trabajo es revisar y analizar las nuevas técnicas de curación
avanzada que han surgido con la aparición y desarrollo de los diferentes productos dirigidos
a dichos fines.
Específicos:
- Mostrar el estado actual en el que se encuentran los procedimientos de la curación
de una herida.
- Establecer y valorar los apósitos y antisépticos recomendados para tratar la herida
quirúrgica.
- Estandarizar el manejo de la herida quirúrgica y con ello, disminuir la variabilidad del
tratamiento.
- Determinar los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería relacionados
con el cuidado de la herida quirúrgica.
35
3. DESARROLLO
3.1. METODOLOGÍA
Para llevar a cabo esta revisión se comenzó la búsqueda bibliográfica en el mes de
diciembre de 2013 prolongándose hasta el mes de febrero de 2014. Durante este tiempo, se
han consultado en las siguientes bases de datos : Pubmed, Cochrane Plus, Cuiden Plus,
Cinahl, Literatura Latinoamericana y Ciencias de la Salud del Caribe (LILACS), Science Direct,
The Joanna Briggs Institute, Scopus y Scientific Electronic Library Online (ScIELO). La elección
de estas bases de datos se debió al hecho de que abarcan publicaciones nacionales e
internacionales en un amplio espectro.
Por otro lado, se han consultado revistas científicas electrónicas, así como guías,
protocolos y manuales de sitios webs como son: Junta de Andalucía, GNEAUPP y World
Union of Wound Healing Societies. Por último, se han revisado citas bibliográficas de
artículos encontrados en las bases de datos que he citado anteriormente.
Las palabras claves utilizadas fueron: “Herida”, “Herida quirúrgica”, “Infección herida
quirúrgica”, “antisépticos”, “apósitos”, “cuidados de las heridas”,” curación avanzada”.
Se han utilizado los siguientes descriptores MESH en algunas bases de datos (TABLA 1):
TABLA 1: Descriptores MESH
DESCRIPTORES EN
ESPAÑOL
DESCRIPTORES EN
INGLÉS
Herida quirúrgica Surgical Wound
Infección de la
herida operatoria
Surgical wound
infection
Apósitos oclusivos Occlusive dressings
Anti infecciosos
locales
Anti-Infective
Agents, Local
Cicatrización de
heridas
Wound healing
36
Con el propósito de hacer la búsqueda más exhaustiva, en varias bases de datos se
limitó la búsqueda:
- Por años, dependiendo del número de artículos encontrados por base de datos, se
limitó a 5 o 10 años. En aquellas bases de datos que la historia de búsqueda limitada
no aportaba suficientes resultados, no se restringió la misma.
- Por idioma, español, inglés y portugués
De todos los artículos encontrados, se leyeron los títulos y resumen de los mismos y se
escogieron los más apropiados por su pertinencia y adecuación al tema.
A continuación se muestra el número de artículos encontrados en cada base de datos,
aquellos que en un principio fueron seleccionados como posibles a usar, y por último, el
número de artículos incluidos en esta revisión. (TABLA 2)(DIAGRAMA 1)
TABLA 2: Bases de datos y número de artículos
BASES DE DATOS ARTÍCULOS ENCONTRADOS
ARTÍCULOS SELECCIONADOS
ARTÍCULOS INCLUÍDOS
PUBMED
206 35 9
CUIDEN
232 24 13
COCHRANE PLUS
167 13 5
CINAHL
81 5 1
LILACS
20 2 0
SCIENCE DIRECT
98 9 3
SCOPUS
198 6 0
THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE
11 1 1
SCIELO
116 8 5
OTROS (Libros, Guías, revistas electrónicas)
50 32 25
37
Diagrama 1:
Esta revisión bibliográfica ha encontrado una importante limitación que ha sido la
escasez de datos relacionados con la herida quirúrgica en comparación con las heridas
crónicas, de las cuales existe una gran abundancia de literatura.
3.2 RESULTADOS
3.2.1. AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
3.2.1.1. Antisépticos y Material de cura
La desinfección de la piel tradicionalmente se ha realizado inmediatamente antes de la
incisión en el quirófano, no obstante, la evidencia encontrada respecto a esta técnica es
mixta, unos estudios apoyan la efectividad de la ducha del paciente antes del quirófano,
otros la aplicación del antiséptico antes de bajar a quirófano y otros justo antes de realizar la
incisión. Hay controversia también con el producto a utilizar entre la clorhexidina jabonosa o
povidona yodada.
Un estudio reciente demostró una reducción de la infección cuando la piel se limpió
antes de la cirugía con clorhexidina al 2% en 70 % de alcohol isopropílico , en comparación
1179 artículos
encontrados
135 artículos
seleccionados
127 artículos
seleccionados sin
duplicados
62 artículos
incluidos en la
revisión
8 artículos
eliminados por
duplicidad
65 artículos
excluidos por no
adecuación
38
con povidona yodada (20). Apoyando el resultado anterior a favor de la clorhexidina, nos
encontramos con una revisión que compara el uso de solución de clorhexidina al 0,5% en
alcohol metílico con povidona yodada.
Sin embargo, al comparar una solución de yodo con alcohol de 70% para la
preparación de la piel no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el
número de infecciones del sitio quirúrgico (52).
Por otro lado, al realizar un lavado preoperatorio con clorhexidina en comparación con
ningún lavado resultó en una reducción notable del número de pacientes que desarrollaron
una infección de la herida quirúrgica (53).
Finalmente, tres estudios coincidieron en que el cambio de yodo a la clorhexidina se
tradujo en un ahorro de costes netos, y en un aumento de la eficacia en la reducción de la
infección. Además una desventaja del yodo es la coloración que produce en la zona
dificultando la valoración posterior visual del sitio de la incisión y por otro lado, produce una
absorción sistémica no deseable y sobretodo en embarazadas (21) (54) (55).
Otro tema que ha generado controversia es la elección de la solución para la limpieza
de la herida quirúrgica. Varios ensayos clínicos aleatorios han analizado las distintas
soluciones para limpiar una herida postoperatoria. En estos ensayos se comparó:
- Agua del grifo con la no limpieza de la herida: no se obtuvo ninguna diferencia
estadísticamente significativa en la tasa de infección entre las heridas que se
limpiaron con agua del grifo en comparación con la no limpieza.
- Solución salina normal con la no limpieza de la herida: se indicó una mayor tasa de
infección aquellas empapadas en solución salina normal en comparación con las no
tratadas.
- Agua del grifo con Solución salina normal: no hubo diferencia en el número de
heridas que curaron después de haberlas limpiado con una solución u otra.
- Solución salina normal con Solución de povidona yodada al 1%: se favoreció en este
caso el uso de la povidona yodada al 1%.
- Solución de povidona yodada al 1% con No limpieza: Este estudio registró tasas de
infección similares en ambas situaciones.
39
No obstante, estos resultados deben interpretarse con precaución debido al pequeño
tamaño de la muestra (56).
Respecto a los apósitos y productos de cura, varios estudios aleatorios han
demostrado que los productos utilizados para la cura tradicional disminuyen la cicatrización,
generan más dolor al paciente, aumentan la incidencia de infección de la herida y los costes
(18).
La miel y el aloe vera, como ya se mencionó en el marco teórico, son sustancias
naturales usadas desde antaño que también han sido revisadas en ciertos estudios.
En un ensayo se aplicó una crema de Aloe Vera y se comparó con un grupo placebo,
obteniéndose que el 100% de los pacientes tratados con Aloe Vera había sanado a los 14
días en comparación con el 4% correspondiente al grupo de placebo. Por el contrario, otro
ensayo comparó la aplicación de Aloe vera en gel a heridas quirúrgicas con cicatrización por
segunda intención con una atención estándar de heridas, viéndose que el Aloe Vera retrasó
la cicatrización en comparación con la atención estándar. Dichos datos no se pueden
interpretar debido al abandono de pacientes al final del análisis (15).
Dos estudios distintos, usaron miel en heridas postquirúrgicas infectadas,
comparándola con otros productos. En el primer estudio no se encontró diferencias en el
tiempo medio de curación. Sin embargo, Vardi, en su estudio, comprobó que heridas que no
curaban con tratamiento convencional, se encontraban limpias y cerradas con la aplicación
de la miel (14).
Por último, algunos de los apósitos existentes en la actualidad se han comparado para
heridas que cicatrizan por segunda intención con el uso de gasa tradicional en un estudio y
se ha obtenido que la gasa comparada con:
- Apósito de espuma: no se muestran diferencias estadísticamente significativas en el
tiempo de curación entre ambas ni en la reducción del tamaño de la herida. Respecto
al dolor, se produjo más dolor con el apósito de gasa en comparación con la espuma.
- Alginato: no hubo diferencias notables en las tasas de curación entre el alginato y la
gasa. En otro estudio, el 35 % de las heridas en el grupo de alginato en comparación
con el 18% de heridas en el grupo de gasa fueron sanadas en 3 semanas.
40
- Hidrocoloide: No se encontró diferencias significativas respecto al tiempo de
curación, pero el dolor si fue menor en los grupos donde se usó apósitos
hidrocoloides durante las primeras 4 semanas que en el grupo de gasa (57).
Los apósitos hidrocoloides, además fueron comparados en otro estudio con apósitos
básicos tradicionales y respecto al número de infección del sitio quirúrgico, no hubo
diferencias entre ambos apósitos para las heridas quirúrgicas que cierran por primera
intención (19).
Por último, respecto a la retirada del apósito en la herida quirúrgica, un estudio
comparó el tapar una herida menos de 48 horas y más de 48 horas y no hubo diferencias
significativas entre los grupos en términos de incidencia de la infección en el sitio quirúrgico
(58).
3.2.1.2. Cierre por primera intención: Apósitos quirúrgicos
Tras realizar un análisis en profundidad de las evidencias encontradas en las distintas
revisiones y estudios, se ha obtenido una clasificación de apósitos actuales recomendados
específicamente para el tratamiento de las heridas que cicatrizan por primera intención.
1. Apósitos básicos de contacto con la herida
- Apósitos absorbentes y absorbentes quirúrgicos
Se aplican directamente a la herida y pueden utilizarse como capas absorbentes
secundarias para heridas con una gran cantidad de exudado. Los ejemplos incluyen
Primapore® (Smith & Nephew), Mepore® (Mölnlycke) y la gasa de algodón absorbente.
- Apósitos y materiales de contacto con la herida de baja adherencia
Son almohadillas de algodón que se colocan directamente en contacto con la herida.
Pueden ser no medicados (p.ej. apósito de gasa parafinada) o medicados (p.ej. contienen
povidona yodada o clorhexidina). Un ejemplo es Xeroform Dressing ®
41
2. Apósitos avanzados
- Películas permeables al vapor
Las películas permeables al vapor son permeables al vapor de agua y al oxígeno, pero no al
agua ni a los microorganismos. Suelen ser transparentes. Los ejemplos incluyen OpSite ®
(Smith & Nephew) y Tegaderm® (3M).
- Apósitos hidrocoloidales
Los apósitos hidrocoloidales son apósitos oclusivos compuestos de una matriz hidrocoloidal
adherida a una base (posiblemente una película o espuma). Los ejemplos incluyen Comfeel®
(Coloplast) y DuoDerm® (ConvaTec, UK).
- Apósito hidrocoloidal fibroso (Hydrofibre, apósitohidrocoloidal tejido)
Están compuestos de carboximetilcelulosa sódica que se convierte en gel cuando entra en
contacto con un líquido. Los ejemplos son Aquacel® (ConvaTec, Reino Unido).
- Apósito hidrocoloidal de matriz de poliuretano
Tienen una matriz del gel de poliuretano y una película superior de poliuretano a prueba de
agua diseñada para actuar como una barrera bacteriana. Sólo existe un apósito de este tipo
Cutinova® Hydro (Smith & Nephew) (19).
3.2.1.3. Cierre por segunda intención: Terapia de presión negativa
La terapia de presión negativa se usa para tratar heridas complicadas con evolución
tórpida y cuyo cierre es por segunda intención. Recientemente, se ha aplicado en el campo
de la cirugía para el cierre de heridas postquirúrgicas obteniéndose resultados positivos en
heridas como las dehiscencias de la herida abdominal, injertos vasculares, heridas
traumáticas complicadas entre otras (47).
Si comparamos la terapia de presión negativa con el tratamiento convencional, se
obtiene una mejoría notable en el proceso de cicatrización de la herida y en el control del
dolor. Para que este sistema sea rentable y seguro debe implementarse correctamente. Aun
así, según esta revisión, hay escasez de datos fiables sobre la eficacia de dicha terapia (47) (59).
42
La mayoría de los estudios y revisiones encontradas, han obtenido resultados positivos
con respecto a dicha terapia. Los autores de estos trabajos, coinciden en que el tiempo de
curación con este sistema es heterogéneo debido a la variabilidad de las heridas tratadas así
como también sus efectos adversos (48) (50) (60) (61) .
Cuando se compararon los pacientes que lograron el cierre de heridas y los pacientes
que no lo hicieron, no se encontraron diferencias significativas con respecto a la edad, los
antecedentes médicos, la operación de emergencia, diagnóstico o infección. Sin embargo,
uno de los factores importantes de la curación exitosa fue su aplicación anticipada de la
terapia (48).
La terapia de presión negativa en la población pediátrica es limitada aunque su
eficacia fue analizada en un estudio donde se trató la dehiscencia de la herida quirúrgica
abdominal y un injerto de piel. Las complicaciones que se presentaron fueron bajas y
después de la terapia, alrededor de un tercio de los pacientes fueron capaces de someterse
a cierre primario retardado (62).
Por último, la mayoría de los estudios coinciden en que para un adecuado tratamiento
y evolución favorable del paciente, se ha de tener en cuenta más factores además de la
herida y sus características, es por ello, que existen diagnósticos enfermeros relacionados de
forma directa o indirecta con el cuidado de las heridas quirúrgicas (ANEXO 6), los cuales
deben ser tratados a la misma vez puesto que suelen estar presentes en el paciente durante
el tratamiento de su herida.
3.3. DISCUSIÓN
Una vez realizada esta revisión, y basándonos en los resultados obtenidos, se puede
afirmar que la clorhexidina es el antiséptico de elección actualmente, puesto que
proporciona unas ventajas de las cuales carecen las demás sustancias con las que ha sido
comparada, como es el caso de la povidona yodada.
La povidona yodada ha demostrado ser un antiséptico no adecuado para la limpieza de
la piel preoperatoria y para su uso posterior en la herida quirúrgica por su capacidad de
43
absorción sistémica y coloración producida en la zona de la lesión impidiendo una adecuada
valoración.
Por otro lado, no es posible formular directrices rígidas con respecto al uso de una
solución específica para la limpieza de la herida, puesto que el estudio carecía de un tamaño
de muestra adecuado.
En la actualidad faltan pruebas de ensayos clínicos de alta calidad para apoyar el uso
de agentes tópicos de aloe vera o miel como tratamiento para las heridas agudas. Sin
embargo, si existe evidencia de la mayor eficacia clínica de la cura en ambiente húmedo
frente a la cura tradicional.
En el tratamiento de heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención los
productos basados en cura húmeda son aconsejables ya que suponen mayor confort, menos
dolor en los cambios que la cura seca y disminuyen el número de curas necesarias. No
obstante, faltan estudios significativos, que otorguen máximo nivel de evidencia para un solo
apósito.
Por el contrario, en las heridas que cicatrizan por primera intención, la efectividad-
coste es más alta si se usa apósitos tradicionales que el uso de un apósito avanzado como es
el hidrocoloide, puesto que no se obtuvo diferencia significativa en la curación de este tipo
de herida, siendo los apósitos tradicionales más económicos que el hidrocoloide.
Respecto al estudio que comparó la retirada del apósito, no tiene la fiabilidad
necesaria para interpretar los datos debido a que no aclara adecuadamente los periodos de
tiempo comparados.
La terapia de presión negativa es el nuevo avance por excelencia en el tratamiento de
la herida quirúrgica compleja con cierre por segunda intención, cuyos resultados son
satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados.
44
4. CONCLUSIONES
El objetivo de este trabajo ha sido revisar la información sobre el estado actual del
manejo de la herida quirúrgica y los productos disponibles en el mercado. Podemos concluir
finalmente que, hoy en día la povidona yodada sigue siendo el antiséptico de elección en la
mayoría de nuestros hospitales, aunque la evidencia demuestra lo contrario.
Es necesaria una actualización continua e innovación por parte del profesional de
Enfermería respecto a las nuevas técnicas, procedimientos, protocolos y productos
farmacéuticos que constantemente cambian según el progreso del conocimiento científico
Aunque en este trabajo nos hemos centrado en el cuidado de la herida quirúrgica, es
de gran importancia realizar una atención al paciente de forma holística, utilizando un
lenguaje estandarizado, como es la taxonomía NANDA que tenemos disponible.
Finalmente, promover la enseñanza para el autocuidado del paciente con herida
quirúrgica sin complicaciones, podría ser una posible línea de investigación para futuros
estudios, ya que reduciría la estancia hospitalaria, aumentaría la autonomía y pronta
recuperación del paciente, podría disminuir las infecciones nosocomiales causadas por
herida quirúrgica y con ello también una disminución de los costes sanitarios.
45
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50
5. ANEXOS
ANEXO 1 Frecuencia relativa en cuanto al origen de las infecciones postquirúrgicas
FUENTES DE INFECCIÓN FRECUENCIA
PIEL DEL PACIENTE ALTA
APERTURA DEL ESPACIO CONTAMINADO ALTA
MANOS DEL PERSONAL SANITARIO MEDIA
PARTÍCULAS AÉREAS DEL PACIENTE O PERSONAL SANITARIO MEDIA
VÍA HEMÁTICA BAJA
MATERIAL QUIRÚRGICO CONTAMINADO BAJA
INFECCIONES A DISTANCIA BAJA
OTROS (APÓSITOS POSTQUIRÚRGICOS, AIRE ACONDICIONADO…) BAJA
FuentE 1: Enfoque clínico de los grandes síndromes infecciosos. J. Gomez Gomez; M.
Gobernado 4ª edición. 2011.
51
ANEXO 2 Flora predominante en las infecciones de la herida quirúrgica dependiendo de la localización.
CIRUGIA CEREBRAL
- Estafilococos coagulasa negativos
- S.aureus
- Bacilos gramnegativos (P.aeruginosa,
A.baumanni, enterobaterias)
C.PULMONAR
- P.aeruginosa
- S.aureus
- Enterobaterias
ORL
- Neumococo
- H. Influenzae
- S.aureus
-Bacilos gramnegativos
C.CARDÍACA
- S.aureus
- Estafilococos coagulasa negativos
- P.aeruginosa
- Enterobaterias
- M.pneumoniae
C.DENTAL Y MAXILOFACIAL
- Flora mixta anaerobia
- Bacilos gramnegativos
- S.aureus
C.BILIAR Y PANCREÁTICA
- Enterobaterias
- Flora mixta anaerobia
- Enterococos
- S.aureus
- Candida spp.
C.OCULAR
- Estafilococos coagulasa negativos
- S.aureus
- P.acnes
-Estreptococos
C.COLÓNICA
- Enterobaterias
- Flora mixta anaerobia
- Candida spp.
C.MAMARIA
- Estafilococos coagulasa negativos
- S.aureus
C.GINECOLÓGICA
- Enterobaterias
- Flora mixta anaerobia
C.OSTEOARTICULAR
- Estafilococos coagulasa negativos
- S.aureus
- Bacilos gramnegativos (P.aeruginosa,
A.baumanni, enterobaterias)
C. URINARIA
- Enterobaterias
- P.aeruginosa
- S.aureus
Fuente 2: Enfoque clínico de los grandes síndromes infecciosos. J. Gomez Gomez; M.
Gobernado 4ª edición. 2011.
52
ANEXO 3. Características de los principales antisépticos
Fuente 3: Guía práctica de la utilización de antisépticos en el cuidado de las
heridas.GNEAUPP
ANTISÉPTICOS
ESPECTRO DE ACCIÓN
INICIO DE LA
ACTIVIDAD
EFECTO RESIDUAL
ACCIÓN
FRENTE A MATERIA
ORGÁNICA: Sangre, pus…
SEGURIDAD
TOXICIDAD
CONTRAINDICACIONES
ALCOHOL 70%
Bacterias: Gram + Gram – Virus:
citomegalovirus
2 minutos
Nulo
Inactivo
Inflamable
Irritante
Heridas abiertas
CLORHEXIDINA (Gluconato de clorhexidina
0,05-1%)
Bacterias: Gram +
(MARSA) Gram –
(Pseudomona) Esporas,
Hongos y Virus
15-30 segundos
6 Horas
Activo
A concentraciones
de +4% puede dañar el tejido
No tóxico
No se han descrito
YODO (Povidona
yodada 10%)
Bacterias: Gram +
(MARSA) Gram – Hongos
Virus
3 minutos
3 horas
Inactivo
Retrasa el
crecimiento del tejido de
granulación
Irritación cutánea.
Absorción del yodo a
nivel sistémico
Embarazo,
recién nacidos ( cordón
umbilical), lactantes,
personas con alteración
tiroidal.
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
(Agua oxigenada 1,5-
3%)
Bacterias:
Gram + Gram –
Virus (3%)
Inmediato
Nulo
Inactivo
Inactivo en presencia de
aire y luz
Irritante en las
mucosas
Peligro de
lesionar tejidos en cavidades
cerradas y riesgo de embolia gaseosa
53
ANEXO 4: Tipos de apósitos y nombres comerciales
HIDROGELES
- Vigilon® (Bard, Murria Hill, NJ)
- Nu-gel® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX)
- Tegagel® (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New York,
NY)
HIDROCOLOIDES
- Duoderm® (Convatec, Princeton, NJ)
- Nu Derm® (Johnson & Johnson Medical, Arlington,
NJ)
- Comfeel®(Coloplast,Holtedam, inamarca)
- Cutinova® (Smith & Nephew, Largo, FL)
ALGINATOS
- Algiderm (Bard, Murria Hill, NJ)
- Algosteril (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX)
- Nu Derm Alginato (Johnson & Johnson Medical,
Arlington, NJ)
- Kaltostat (Convatec, Princeton, NJ)
- Curasorb (Kendall Company, Mansfield, MA).
HIDROCELULARES
O
ESPUMAS
- Lyofoam® (Convatec, Princeton, NJ)
- Allevyn® (Smith & Nephew,Largo, FL)
- Curafoam® (Kendall Company, Mansfield, MA)
- Biopatch® (Johnson & Johnson Medical, Arlington,
TX)
- Polymem® rosado y negro (Ferris Co.)
- PermaFoam® (Hatmann-Uci Pharma).
PELÍCULAS DE
POLIURETANO
- Bioclusive® (Johnson & Johnson Medical, Arlington,
TX)
- Op-Site® (Smith & Nephew, Largo, FL)
- Tegaderm® (3M Healthcare, St. Paul, MN, New York,
NY)
- Mefilm®(Molnlycke Health Care, Gotenberg,
Sweden).
HIDROFIBRAS.
- SilverCell® (Johnson & Johnson Medical)
- Aquacell Ag® (Convatec).
54
PELÍCULAS NO ADHERENTES
- Adaptic® (Johnson & Johnson)
- Hydrotul® (Hartmann- UciPharma Col.).
APÓSITOS PARA CONTROL DE
INFECCIÓN Y CARGA
BACTERIANA.
- Actisorb Plus® (Johnson & Johnson Medical,
Arlington, TX)
- Atrauman Ag® (Hartmann-UciPharma Col.).
OTROS
- Fybracol Plus® (Johnson & Johnson Medical,
Arlington, TX)
- Promogram® (Johnson & Johnson Medical)
- Sorbact®
- Cutisorb® (BSN Beiersdorf, Alemania)
- Iodosorb® e Idoflex® (Healthpoint Ltd.)
Fuente 4: Curación avanzada de heridas. César Eduardo.
ANEXO 5 : Factores que favorecen el éxito del tratamiento de presión negativa
Fuente 5: Sistema de cierre al vacío: Recomendaciones de uso. Documento De Consenso.
Principio De Las Mejores Prácticas. WUWHS 2008
55
ANEXO 6: Diagnósticos, objetivos e intervenciones relacionadas
1. (00046) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
NOC NIC
1101 Integridad tisular: piel y membranas
mucosas.
1102 Curación de la herida por primera
intención.
1103 Curación de la herida por segunda
intención.
0407 Perfusión tisular: periférica
3660 Cuidados de las heridas
3584 Cuidados de la piel
3662 Cuidados de las heridas: drenaje
cerrado
3440 Cuidados del sitio de incisión
3680 Irrigación de heridas
3590 Vigilancia de la piel
1100 Manejo de la nutrición.
2. (00004) RIESGO DE INFECCIÓN
NOC NIC
1921 Preparación antes del
procedimiento
1902 Control del riesgo.
1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
1004 Estado nutricional
1102 Curación de la herida: por primera
intención
1103 Curación de la herida: por segunda
intención
1842 Conocimiento: control de la
infección
3660 Cuidados de las heridas.
6540 Control de infecciones.
6545 Control de infecciones:
intraoperatorio
6610 Identificación de riesgos
6550 Protección contra las infecciones
2930 Preparación quirúrgica
3590 Vigilancia de la piel
3440 Cuidados del sitio de incisión
56
3. (00132) DOLOR AGUDO
NOC NIC
1605 Control del dolor.
2109 Nivel de malestar
3016 Satisfacción del paciente: manejo
del dolor
1843 Conocimiento: Manejo del dolor
2870 Cuidados postanestesia
2210 Administración de analgésicos.
1400 Manejo del dolor.
6650 Vigilancia
2300 Administración de medicación
4. (00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
NOC NIC
1814 Conocimiento: procedimientos
terapéuticos
1803 Conocimiento: proceso de la
enfermedad.
1809 Conocimiento: seguridad personal
3012 Satisfacción del paciente/usuario:
enseñanza
5602 Enseñanza: proceso de la
enfermedad.
5610 Enseñanza: prequirúrgica
5618 Enseñanza:
procedimiento/tratamiento
Fuente 6: NANDA International, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2009-
2011, Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª Ed y Clasificación de resultados
de enfermería (NOC). 4ª Ed.