“trabajo de titulaciÓn examen complexivo”
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN
COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES CON
TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS. PROTOCOLO DE
MANEJO DE ANTIBIÓTICOS”
AUTOR:
MD. CÉSAR RAMÓN NARVÁEZ PEÑALOZA
TUTOR:
DRA. CARLOTA MARÍA PALMA ESTRADA
MARZO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624
y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
R E P OS IT O R IO N A C ION A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de órganos sólidos.
Protocolo de manejo de antibióticos
AUTOR: César Ramón Narváez Peñaloza TUTOR: Dra. Carlota María Palma Estrada
REVISOR: Dra. Rita Mariela Chang Cruz
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina Interna
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna
PALABRAS CLAVE: Trasplante de Órganos Sólidos – Infecciones – Protocolo Antibiótico
RESUMEN: Los principales problemas de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido (TOS), es el rechazo
del órgano y las infecciones. Los esquemas inmunosupresores actuales han disminuido el riesgo de rechazo, pero las
infecciones continúan siendo un determinante importante de la morbilidad y mortalidad. La sobrevida de los órganos
trasplantados son impactados por distintos procesos infecciosos que ocurren en el o postrasplante. Este fue el Estudio
de Caso con enfoque cualitativo, que se realizó con el propósito der establecer los factores de riesgo de infección en
pacientes trasplantados de órganos sólidos, para diseñar una guía de manejo antibiótico. La metodología empleada
partió de la información de expertos en medicina interna que tratan al paciente antes y después del trasplante. Los
resultados de acuerdo a los expertos consideran que las infecciones que se presentan en los pacientes de trasplante
renal son infección de vías urinarias, gastroenteritis, neumonía y en porcentajes bajos infecciones de la piel, sinusitis,
celulitis entre otras y el agente infeccioso son las bacterias y virus en una frecuencia importante pero menor que los
hongos. En los pacientes de trasplante hepático las complicaciones más frecuentes son derrame pleural, IVU (Infeccion
de vías urinarias), siendo los agentes infecciosos más frecuentes Clostridium difficile y CMV (Citomegalovirus) y su
presentación ocurre dentro de periodos bien definidos posteriores al trasplante. Teniendo como referente esta
información se elaboró una propuesta de protocolo antibiótico para prevenir o realizar un tratamiento efectivo frente a
los primeros signos o síntomas de la infección.
No. DE REGISTRO (en base de datos) No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES: Teléfono: 0985028226 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del estudiante Md. César Ramón Narváez Peñaloza del
Programa de Especialidad en Medicina Interna, nombrado por el Decano de la
Facultad de Ciencias Médicas, CERTIFICO: que el Estudio de Caso del Examen
Complexivo titulado “Infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de
órganos sólidos”. “Protocolo de manejo de antibióticos”, en opción al grado
académico de Especialista en Medina Interna, cumple con los requisitos
académicos, científicos y formales que establece el Reglamento aprobado para tal
efecto de postgrado
Dra. Carlota María Palma Estrada
TUTORA
Guayaquil, Marzo de 2016
DEDICATORIA
A mi esposa Carmen Soria y mis
hijos Rebecca, Gabriela, Xavier y
Faryd por su apoyo incondicional.
Dedico este trabajo a todos aquellos
que no creyeron en mi, a aquellos
que esperaban mi fracaso en cada
paso que daba hacia la culminación
de mis estudios
César
AGRADECIMIENTO
Gracias de corazón a mi familia, mis
hijas y mi tutor por su paciencia,
dedicación, motivación y aliento.
Han hecho fácil lo difícil. Ha sido un
privilegio contar con su guía y ayuda.
Al Hospital Luis Vernaza, al Jefe de
Docencia e investigación y al equipo
de trasplante
César
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me corresponden
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
Md. César Ramón Narváez Peñaloza
ABREVIATURAS
BK Polioma vírus.
BLEE Betalactamasa de espectro extendido.
CMV Citomegalovirus.
D Donante.
FDA Administración para Alimentos y Medicamentos.
HCC Hepatocarcinoma.
HLV Hospital Luis Vernaza.
INTOT Instituto Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos.
IVU Infección de vías urinarias.
JBG Junta de Beneficencia de Guayaquil.
KPC Klebsiella pneumoniae resistente a carbapénicos.
NIH Institutos Nacionales de la Salud.
OMS Organización Mundial de la Salud.
ONTOT Organismo Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos.
PCR Reacción en cadena de polimerasa
PJ Pneumocystis jiroveci.
R Receptor.
SAMR Staphylococcus aureus meticilino resistente
TBC Tuberculosis.
TMS Trimetropim-Sulfametoxazol
TOS Trasplantes de órganos sólidos.
UCI Unidad de cuidados intensivos.
VEB Virus de Epstein–Barr.
VHB Virus de hepatitis B.
VHC Virus de hepatitis C.
VHH Virus herpes tipo 6.
VIH Virus de inmunodeficiencia humana.
CONTENIDO
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
2 DESARROLLO ................................................................................................... 4
2.1MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 4
2.1.1 TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS ............................................... 4
2.1.2 INFECCIONES OPORTUNISTAS ............................................................... 4
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS......................................................................... 8
2.2 MARCO METODOLÓGICO ........................................................................... 11
2.2.1 CATEGORÍAS ............................................................................................... 12
2.2.2 DIMENSIONES ............................................................................................. 12
2.2.3 INSTRUMENTOS ......................................................................................... 13
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS. .............................................................................. 13
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS .................................................................................. 14
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS .................................................................................... 15
2.2.7 RESULTADOS ............................................................................................. 16
2.2.8 DISCUSIÓN ................................................................................................... 19
3. PROPUESTA .................................................................................................... 21
CONCLUSIONES ................................................................................................ 23
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 24
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 25
RESUMEN
Los principales problemas de los pacientes sometidos a trasplante de
órgano sólido (TOS), es el rechazo del órgano y las infecciones. Los esquemas
inmunosupresores actuales han disminuido el riesgo de rechazo, pero las
infecciones continúan siendo un determinante importante de la morbilidad y
mortalidad. La sobrevida de los órganos trasplantados son impactados por
distintos procesos infecciosos que ocurren en el o pos trasplante. Este fue el
Estudio de Caso con enfoque cualitativo, que se realizó con el propósito de
establecer los factores de riesgo de infección en pacientes trasplantados de
órganos sólidos, para diseñar una guía de manejo antibiótico. La metodología
empleada partió de la información de expertos en medicina interna que tratan al
paciente antes y después del trasplante. Los resultados de acuerdo a los expertos
consideran que las infecciones que se presentan en los pacientes de trasplante
renal son infección de vías urinarias, gastroenteritis, neumonía y en porcentajes
bajos infecciones de la piel, sinusitis, celulitis entre otras y el agente infeccioso
son las bacterias, virus en una frecuencia importante pero menor que los hongos.
En los pacientes de trasplante hepático las complicaciones más frecuentes son
derrame pleural, IVU (Infección de vías urinarias), siendo los agentes infecciosos
más frecuentes CMV (Citomegalovirus) y su presentación ocurre dentro de
periodos bien definidos posteriores al trasplante. Teniendo como referente esta
información se elaboró una propuesta de protocolo antibiótico para prevenir o
realizar un tratamiento efectivo frente a los primeros signos o síntomas de la
infección.
Palabras clave: TRASPLANTE - ÓRGANOS SÓLIDOS –
INFECCIONES – PROTOCOLO ANTIBIÓTICO
SUMMARY
The main problems of patients undergoing solid organ transplant (SOT) is
organ rejection and infection. Current immunosuppressive regimens have reduced
the risk of rejection, but infections continue to be an important determinant of
morbidity and mortality. Survival of transplanted organs are impacted by various
infectious diseases that occur at or after transplantation. This was the case study
with qualitative approach, conducted with the purpose der establish risk factors
for infection in solid organ transplant patients to design a guide antibiotic use. The
methodology used information came from experts in internal medicine who treat
the patient before and after transplantation. Results according to experts believe
that infections that occur in patients with renal transplantation are urinary tract
infection, diarrhea, pneumonia and low percentages skin infections, sinusitis,
cellulitis among others and the infectious agent so bacteria , virus an important
frequency but lower than fungi. In liver transplant patients the most frequent
complications are pleural effusion, UTI (Urinary Tract Infection), the most
common infectious agents Clostridium difficile, CMV (Citomegalovirus) and
presentation occurs within well-defined periods after transplantation. Taking as
reference this information a proposal for antibiotic protocol to prevent or perform
an effective treatment against the first signs or symptoms of infection it was
developed.
Keywords: SOLID ORGAN TRANSPLANT - INFECTIONS –
ANTIBIOTIC PROTOCOL
1
1 INTRODUCCIÓN
En los últimos años, el mundo ha presenciado grandes avances en la
tecnología del trasplante de órganos, definido por Norrie (1985) como: “El
procedimiento médico mediante el cual, se extraen tejidos de un cuerpo
humano y se reimplantan en otro, con el propósito de que el tejido trasplantado,
realice en su nueva localización la misma función que realizaba previamente”.
Los trasplantes son una posibilidad de vida, cuando se superan los
problemas técnicos, y se controla el rechazo. Los órganos artificiales o los
heterotrasplantes, en la actualidad no están a disposición de los pacientes con
enfermedades terminales por lo que es necesario utilizar donante vivos u
órganos de personas fallecidas, por lo que es necesario la solidaridad de la
sociedad en su conjunto, procedimiento no exento de problemas legales y
éticos.
En 1987, la OMS, reconoció la necesidad de desarrollar pautas para el
trasplante de órganos y la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución
4013 que solicitaba el estudio de los aspectos legales y éticos relacionados con
esta delicada intervención médica. El Ecuador dentro de los países
latinoamericanos es el que menor tiempo de experiencia tiene y la actividad
trasplantológica está encargada al Organismo Nacional de Trasplantes de
Órganos y Tejidos ONTOT, creado mediante el Acuerdo del Ministerio de
Salud Pública Nº 01808-A, del 29 de noviembre de 1999, publicado en el
Registro Oficial del 21 de diciembre del mismo año; ratificado el 05 de
febrero del 2002, por el Presidente de la República, Dr. Gustavo Noboa
Bejarano, mediante Decreto Ejecutivo Nº 2302, publicado en el Registro
Oficial Nº 516 del 18 de febrero del mismo año, siendo un ente adscrito al
Ministerio de Salud Pública.
Revisando la historia se registran dos trasplantes renales provenientes
de donante vivo, realizados exitosamente, en el Hospital Militar de Quito, en
1976 y en el Hospital Carlos Andrade Marín de la misma cuidad, en el año
2
1997. En Guayaquil en el Hospital Clínica Kennedy se realizó el primer
trasplante de corazón en 1999 realizado por un grupo de médicos
cardiovasculares dirigidos por el Dr. Edgar Lama Valverde. La sobrevida del
paciente fue corta (más de un año) debido al no cumplimiento del protocolo
por parte del paciente, En el año 2005 fue acreditado por la ONTOT el
Programa de Trasplantes de esta Institución y desde ese año se realizaron
cuatro trasplantes de corazón, 12 trasplantes renales con donadores cadavéricos
y donantes vivos y trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas en
enfermedades hematológicas.
El Programa de Trasplante en el Hospital Vernaza, dependiente de la
Junta de Beneficencia de Guayaquil, inició esta actividad en el año 2009 con
trasplantes renales y en el 2013 con Trasplantes hepáticos, manteniéndose el
programa hasta la actualidad, habiendo realizado 101 trasplantes renales en 7
años y 25 trasplantes hepáticos en 3 años.
En el presente trabajo el objeto de estudio es el trasplante de órganos
sólidos que consiste en el reemplazo de un órgano como hígado, riñón; el
campo de investigación lo constituyen las infecciones oportunistas presentes
antes, durante y posterior al trasplante y son causados por microorganismos
como virus, bacterias y hongos en muchas ocasiones resistente a la terapia
antibiótica que puede hacer fracasar dicho procedimiento, de lo cual se deriva
la pregunta: ¿Cómo evitar las infecciones oportunistas a través de un protocolo
de uso de antibióticos en pacientes con trasplante de órganos sólidos?
El problema central está constituido por las infecciones en pacientes
sometidos a TOS y el manejo adecuado como parte crucial en el tratamiento
integral de este tipo de pacientes. Las infecciones se constituyen en un riesgo que
se conjuga con la inmunosupresión, por las alteraciones anatómicas y a las
exposiciones epidemiológicas. Las enfermedades de base son una de las fuentes
de infección, como infecciones latentes del pre trasplante, y el médico clínico
debe tener en cuenta el tipo de infecciones presentes, los trastornos metabólicos
postoperatorios y el tipo y duración de la terapia inmunosupresora.
3
El trasplante de órganos sólidos es una terapéutica globalmente aceptada
para reemplazar la función de un órgano disfuncional que compromete la calidad
de vida o la vida misma de una persona, por medio de la sustitución de un órgano
enfermo por un órgano sano o parte del mismo procedente de un donante
cadavérico (con muerte cerebral) o de un donante vivo.
En estos pacientes cuando se presentan infecciones en el pos trasplante,
aumentan los riesgos de morbilidad y mortalidad, se incrementa el aumento de los
días de hospitalización o reingresos, conllevando a un incremento de gastos de
hospitalización y gastos de bolsillo de la familia. El protocolo propuesto
constituye una guía de uso racional de antibióticos durante las diferentes fases de
trasplante, para prevenir y controlar las infecciones oportunistas, y así evitar la
resistencia de gérmenes intrahospitalarios. Además esto permitirá conservar el
órgano trasplantado en buenas condiciones para mejorar la calidad de vida.
El objetivo general del presente estudio es establecer los factores de riesgo
de infección en pacientes trasplantados de órganos sólidos, para diseñar una guía
de manejo antibiótico. Los objetivos específicos son: Analizar los referente
teóricos sobre infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de órganos
sólidos, determinar los factores de riesgo y los microorganismos más frecuentes
aislados en los pacientes con TOS, y, construir una guía de manejo antibiótico
para pacientes trasplantados de órganos sólidos.
Fundamentados en los referentes empíricos y basados en las categorías
microbiológicas, biológicas, socioculturales, y políticas de salud, se diseña una
protocolo de manejo antibiótico para pacientes trasplantados de órganos sólidos.
La solución propuesta y mencionada consiste en el diseño de un protocolo
antibiótico que permita el uso racional de ellos para evitar las infecciones que
constituyen un problema en la recuperación del paciente trasplantado. Esta guía
comprenderá la detección de los microorganismos involucrados, asociados o
contaminantes, la profilaxis de antibióticos basado en los referentes de medicina
basada en evidencia con la posterior rotación del medicamento en casos
necesarios. Todo el procedimiento debe ser documentado ya que constituye una
evidencia para futuras investigaciones
4
2 DESARROLLO
2.1MARCO TEÓRICO
2.1.1 TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS
En la actualidad los trasplantes de órganos sólidos son una alternativa
terapéutica y se ha convertido en la estrategia preferida para tratar una serie de
enfermedades en estadío final, principalmente hepaticas, renales, cardiacas y otros
tejidos. Por tal motivo, el número de trasplantes ha aumentado de manera
constante para todos los órganos en los últimos años, incrementando la
expectativa de vida y mejorando la calidad de la misma, especialmente en la
población económicamente productiva. (Antonios & Oriol, 2013). (Smith, 2015)
Los trasplantes de riñón se iniciaron en Boston en 1950, dando inicio a la
era de los trasplantes de órganos sólidos. Murray continuó con trasplantes a
receptores preparados con irradiación total, la mayor parte de ellos fallecieron por
infección relacionada con la inmunosupresión, el riesgo de infección y rechazo.
El Dr. Tomas Starlz en Denver, en 1967 realizó el primer trasplante hepático y
antes de finalizar ese año el Dr. Christian Barnard, realizó el primer trasplante
cardiaco en ciudad del Cabo – Sud África.
La morbilidad en los pacientes trasplantados, está relacionada con las
infecciones y sus complicaciones y la letalidad por esta causa incrementa los
costos, prolonganda hospitalización, y se asocia con la pérdida del injerto y la
predisposición de nuevas infecciones. El potencial de complicaciones quirúrgicas
y técnicas combinado con el impacto de la inmunosupresión predispone a los
receptores de trasplante de órganos sólidos a complicaciones infecciosas. (Green,
2013)
2.1.2 INFECCIONES OPORTUNISTAS
Los microorganismos que afectan al paciente de TOS puede ser de causa
endógena, o por una infección persistente o por colonización reciente, y las fuente
externas atadas al procedimiento quirúrgico del trasplante o posterior al
5
procedimiento. Los tipos de agentes involucrados tienen ciertas características
como presentarse de una forma repetida, con el predominio de unos pocos
agentes; las infecciones pueden presentarse con un cuadro clínico atípico, con
dificultad diagnóstica.
Además provienen de varios orígenes, siendo una fuente de infección
primaria el donante, que a pesar que son sometidos a estudios para certificar su
idoneidad del punto de vista infeccioso, se pueden trasmitir infecciones por el
donante, como la rabia, el VIH, las infecciones fúngicas, Chagas y TBC. Cuando
se sospecha de una infección de curso atípico, es necesario preguntar por la
evolución de los otros receptores del mismo donante y compartir con los otros
centros hospitalarios sobre la información de que se disponga en este sentido.
Otra fuente de infección se convierten las instalaciones hospitalarias,
debido al estado inmunitario de los trasplantados se pueden comportar como
centinelas de estos procesos, ya que son los primeros en adquirir infecciones de
este ambiente, entre las que se encuentran más frecuentes son Legionella, las
infecciones por hongos y las de bacterias multirresistentes como el
KPC(Klebsiella pneumoniae resistente a carbapénicos), por lo que es necesario
un programa de control de infecciones intrahospitalarias activo, capaz de
pesquisar precozmente la aparición de brotes epidémicos en estos pacientes,
identificar las causas y corregirla.
La tercera causa de infección es la reactivación endógena de las
infecciones latentes, las que se presentan tardíamente y se asocian al pico máximo
de inmunosupresión del paciente. En este grupo están las infecciones asociadas
como el Citomegalovirus, Herpes, Varicella-Zoster, Epstein Barr, Herpes 6. En la
categoría de hongos y parásitos se encuentran las infecciones como
Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis y Strongyloides
stercoralis.
La última causa de infecciones son las infecciones de la comunidad, que
son más tardías y que se presenta cuando el paciente retorna a su medio habitual
de residencia y de trabajo, por ejemplo la influenza, por lo que en esta población
6
existe la indicación absoluta de vacunarse. Las fuentes de las infecciones
adquiridas más tardíamente se encuentran las dadas por mascotas, por ejemplo los
gatos pueden trasmitir la Bartonella henselae, otra causa son los animales o aves
del entorno como las palomas asociadas a la Cryptococosis , los acuarios en el
agua pueden portan cepas de Mycobacterium marinum.
De acuerdo al tipo de trasplante, las infecciones tienen características
definidas como se detalla a continuación:
En los pacientes de trasplante renal, el sitio más frecuente de infección es
el tracto urinario, debido a E coli con cepas resistentes productoras de BLEE y el
citomegalovirus en algunos casos, pero la incidencia de esta infección se ha
reducido significativamente Los agentes más frecuentemente aislados de la vía
urinaria en estos pacientes son similares a los de pacientes no trasplantados.
(Zúñiga, Ferrín , & López , 2015)
En los pacientes de trasplante renal con IVU se debe investigar la
presencia de anormalidades anatómicas y la presencia de gérmenes como M.
tuberculosis y levaduras que se aíslan menos en el tracto urinario. La tuberculosis
del tracto urinario que puede deberse a la reactivación de la enfermedad después
de haber sido sometido a la inmunosupresión. La infección por Micoplasma
hominis está asociado a pérdida del injerto por destrucción de la unión uretero–
vesical. ( Dummer JS. 2010)
La infección por el poliomavirus BK se describió hace más de tres décadas
en un receptor de trasplante renal. El poliomavirus BK se detecta por citologías
urinarias, PCR cualitativo y/o cuantitativo, y la biopsia renal. No existe
actualmente tratamiento antiviral específico para este agente, y el manejo
recomendado es reducción en la intensidad de la inmunosupresión. (Figuero
Sánchez & Morales, 2012) (Rubin & Tolkoff-Rubin, 2003)
El trasplante hepático está asociado a una tasa alta de complicaciones
infecciosas posquirúrgicas, probablemente debido a la complejidad técnica del
procedimiento quirúrgico y al estado funcional del paciente previo al trasplante.
Los factores de riesgo son la duración prolongada del procedimiento, altos
7
requerimientos transfusionales, así como la realización de una coledocoyeyuno
anastomosis en Y Roux. (Kwak & Kusme, 2013)
La presencia de infecciones ocurren en las primeras dos semanas pos
trasplante. El sitio más frecuente de infección es en el abdomen, la vía biliar y la
herida quirúrgica. Los patógenos más frecuentemente aislados son
Enterobacterias, Enterococcus sp., Staphylococcus sp y P. aeruginosa. Cabe
recalcar que las infecciones por estos microorganismos sobre todo aquellos
multirresistentes están asociados a una alta morbilidad y mortalidad. En una
cohorte de receptores de trasplante de hígado en Italia, la infección por K.
pneumoniae resistente a carbapénicos fue observado hasta en un 8,4 % de los
pacientes, siendo la bacteriemia la mayoría de estas infecciones. La mortalidad de
estos pacientes fue del 45% comparado con el 7.3% de los pacientes no
infectados. (Giannella, Bartoletti, & Morelli, 2015)
Durante las infecciones del primer mes pos trasplante por levaduras como
C. Albicans como C. Glabrata o C. Krusei, la profilaxis con fluconazol
aparentemente es uno de los factores responsables del aumento en la frecuencia de
este tipo infecciones Las infecciones por Aspergillus sp., son reportadas
frecuentemente y se presentan generalmente después del primer mes. (Avery,
2011)
En el receptor de trasplante hepático la hepatitis viral recurrente es un
problema significativo, ya que la infección por virus de hepatitis B (VHB) y virus
C (VHC) son causas frecuentes en trasplante. Los pacientes de trasplante hepático
tienen un riesgo alto de hepatitis recurrente de VHB y VHC y si desarrollan
hepatitis viral recurrente en el injerto evolucionará a cirrosis. Para disminuir la
recurrencia del VHB en la actualidad se administración inmunoglobulina del
VHB y el uso de antivirales con actividad contra el VHB.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), en
colaboración con los institutos nacionales de la salud (NIH) y la administración
para alimentos y medicamentos (FDA), pusieron en marcha hace unos años una
campaña orientada a prevenir la aparición de resistencias a los antimicrobianos,
8
que puede ser perfectamente aplicable en nuestro medio. Las medidas establecidas
en esta campaña de prevención de resistencias en los servicios de salud se
resumirían en 12 pasos, agrupados en 4 bloques: Bloque 1: Prevención de la
infección; Bloque 2: Diagnóstico y tratamiento de la infección; Bloque 3: Uso
prudente de los anti-infecciosos; Bloque 4: Prevención de la transmisión.
(adaptado de http://www.cdc.gov)
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS
En la investigación los predictores de mortalidad en los receptores de
trasplantes de órganos sólidos son las infecciones causadas por Acinetobacter
baumannii. Este microorganismo puede causar una infección grave en el
trasplante de órganos sólidos destinatarios (TOS), y se necesitan más datos sobre
la infección por A. baumannii. Se ha tratado de investigar la epidemiología y
distribución de Acinetobacter baumannii en los pacientes de TOS. También se
investigaron los factores de riesgo para el global de la mortalidad hospitalaria y la
mortalidad a 30 días relacionada con la infección mediante análisis estadístico.
Fue un estudio retrospectivo de doble centro de los receptores de TOS que fueron
infectados con A. baumannii entre enero de 2003 y enero de 2015. Un total de 71
individuos desarrollaron 93 episodios de infección por A. baumannii, con una
edad media de 44,5 años (44,5 ± 11,9 años). El noventa por ciento de los
receptores tenía la infección nosocomial de este germen origen A., con la
corriente sanguínea como el sitio más común de infección (32,4%). El shock
séptico se desarrolló en el 23,9% (17 de 71) de todos los receptores con infección
por A. baumannii. Las tasas de morbilidad y mortalidad de las infecciones por A.
baumannii fueron altas en los receptores de TOS. La tasa de incidencia de la
infección por A. baumannii en los receptores de TOS fue del 3,9% (71 de 1.821).
En general, la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a 30 días relacionada con la
infección fueron el 53,5% (38 de 71) y el 40,8% (29 de 71), respectivamente. Los
factores de riesgo asociados de forma independiente con la mortalidad hospitalaria
global eran la ventilación mecánica en el inicio de la infección por A. baumannii
(odds ratio [OR] 6,29, 95% intervalo de confianza [IC] 1,48 a 26,85; p = 0,013),
el hígado o el trasplante de hígado y riñón (OR 15,33; IC 95% 1,82 a 129,18; p =
0,012), y la infección por A. baumannii de aparición tardía (OR 7,61, IC del 95%:
9
1,07 a 54,36; p = 0,043). Un recuento de plaquetas, 50.000 / mm3 (OR 12,76; IC
del 95%: 1,28 a 126,81; p = 0,030) y ventilación mecánica en el inicio de la
infección por A. baumannii (O 189.98, IC del 95% 13.23-2,728.81; P, 0,001)
fueron identificados como factores de riesgo independientes de mortalidad a 30
días relacionada con la infección. (Hua , Qifa , & Qiquan , 2015)
En conclusión, las tasas de morbilidad y mortalidad de las infecciones por
A. baumannii fueron altas en los receptores de TOS. La ventilación mecánica en
el inicio de la infección por A. baumannii se asoció con mayor mortalidad global
intrahospitalaria y la mortalidad relacionada con la infección. En general la
mortalidad hospitalaria, el trasplante de hígado o trasplante de riñón y la
infección por A. baumannii de inicio tardío, y para la mortalidad relacionada con
la infección, trombocitopenia fueron también factores de riesgo, respectivamente.
(Wan, Xiao, & Ye, 2012)
En un trabajo de Atieh del Hospital Imam Khomeini en Irán publicado
2016 se realizó un estudio observacional para detectar bacterias comunes y sus
patrones de sensibilidad de antibióticos en nefrología y trasplante renal con
infecciones confirmadas y sospechosos. Los más frecuentes fueron E coli,
Eneterococcus sp., Staphylococcus aureus. (Atieh & Smith, 2016)
En la investigación de Corona Nakanura publicado en el 2013 se
demostró que el seroestatus D+/R-, la linfopenia y la fiebre son predictores de
infección por Citomegalovirus en pacientes trasplantados de riñón, en una serie
de 225 casos. (Corona Nakanura, 2013).
En un trabajo de Wan publicado en el 2016 se investigo
retrospectivamente la distribución de sensibilidad de los medicamentos para
patogenos y las caractersticas clinicas de los receptores de TOS con infecciones
por Pseudomonas aeruginosa en u periodo de Enero 2003 y 31 Julio 2015 con
un total de 55 receptores de TOS y que desarrollaron 61 episodios de infecciones
por este microorganismo, el sitio mas frecuente fue los pulmones seguidos de
bacteriemias y evidenciaron resistencia de antibioticos alrededor de 50% y el
47,5 % eran resistente a carbapenicos. (Wan, Luo, Zhong, & Ye, 2016)
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En el hospital “Hermanos Ameijeiras” se realizó una investigación en el
2011 donde concluyen que a pesar de la mejoría obtenida en la supervivencia del
trasplante de órganos abdominales, las complicaciones inmunológicas e
infecciosas siguen teniendo un peso significativo en la evolución de estos. En los
últimos años, con las nuevas pautas en los esquemas de inmunosupresión y
mejoría de las técnicas quirúrgicas es menor la incidencia de las complicaciones
clínicas y quirúrgicas. Las complicaciones infecciosas, aunque han disminuido en
frecuencia e impacto siguen siendo causa de morbilidad significativa sobre todo
en el primer año, y se destaca en los primeros 6 meses. El paciente trasplantado es
más susceptible a adquirir infecciones que otros enfermos, principalmente las de
tipo nosocomial en el primer mes y las oportunistas. El pos trasplante inmediato
representa la etapa de mayor susceptibilidad a las infecciones; no solo por la
hospitalización, sino también por factores como la intervención quirúrgica e
intensidad de la inmunosupresión medicamentosa. (González Muñoz & González
Castillo , 2011)
En la investigación de Mendoza publicado en el 2014 se evaluó la calidad
de vida de los pacientes trasplantados, en un periodo entre Enero 2005 y 31
Diciembre 2012 el cual presentan complicaciones 10% de los casos y estas
pueden ser a corto o largo plazo y son de origen vascular, biliar, rechazo, recidiva
de la enfermedad y efectos adversos de la inmunosupresión y pueden repercutir en
la calidad de vida. Se incluyeron 37 pacientes, 25 femeninos (67.6%) y 12
(32.4%) masculinos, edad promedio 48.7 años (rango 20-69), la etología más
frecuente fue cirrosis. El promedio de pos trasplante fue de 6.7 +/- 3.53 años el
cual demostró incrementar la expectativa y calidad de vida (Mendoza Sànchez &
Ramirez Gonzalez, 2014)
En un estudio de cohorte de Tung Min Yul en Taiwam, publicado en el
2016 observó un aumento de complicaciones hepáticas en pacientes con
trasplante renal e infección crónica de hepatitis viral. La conclusión de este
estudio incluyen la muerte y la aparición de enfermedad hepática posterior al
trasplante, siendo mayor el riesgo en los pacientes con infección por el VHB (N =
352) y con el VHC infección (N = 275) en comparación con aquellos sin
infección de HBV o sin la infección por VHC (N = 3485). Además, los receptores
11
de trasplante renal con VHB, o sólo por el VHC, y ambos con el VHB y HCV
tenía una relación de aproximadamente 10 veces de riesgo (HR) = 9,84, intervalo
de confianza del 95% (IC): 4,61 a 21,0, de 4 veces mayor riesgo (HR = 4,40, IC
del 95%: 1,85 a 10,5) y 5 veces mayor riesgo (HR = 4,63; IC del 95%: 1,06 a
20,2) de carcinoma hepato-celular (HCC) en comparación con aquellos sin
infección HBV ni la infección por VHC. Estos hallazgos mostraron un riesgo
significativo de enfermedad hepática de novo en los receptores con infección por
virus de la hepatitis, que refuerzan la importancia y el impacto del virus de la
hepatitis en el trasplante renal. (Tung-Min Yu1, 2016)
2.2 MARCO METODOLÓGICO
En el presente trabajo se utilizó una metodología cualitativa, con el método
de estudio de caso, el cual analiza de manera particular los componentes del
estudio y la complejidad de la ocurrencia de los acontecimientos en toda su
extensión. Es una estrategia de investigación de gran relevancia en el campo
médico, pues permite caracterizar el problema clínico analizado, en el presente
caso analiza el comportamiento de las infecciones en los pacientes en los
periodos pre intra y pos trasplante de órganos sólidos. El enfoque cualitativo
indaga las causas, consecuencias y características del problema investigado
permitiéndonos comprender su comportamiento para selección los puntos críticos
de intervención para proponer soluciones. (STAKE, 2007)
El equipo de salud para el trasplante renal está conformado por
especialistas en nefrología, infectología, neurología, cirujanos vasculares, médicos
clínicos, cirujanos, licenciadas en enfermería, psicólogo, trabajador social. El
equipo de trasplante hepático conformado por especialistas en gastroenterología,
hepatólogo, cirujanos en trasplante, clínicos e infectologos, licenciadas en
enfermería, psicólogos, trabajadores sociales, entre otros.
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes
de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a
análisis. Miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del
fenómeno a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. Este
12
es un estudio descriptivo, se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una
de ellas independientemente, para caracterizar lo que se investiga en este caso, los
factores que influyen en la infección en los pacientes trasplantados, lo que da
lugar a la formulación de una teoría formal.
Se aplicó la técnica de recolección de información que permitió la
obtención de evidencia significativa para el ejercicio investigativo; lo que generó
que se identifiquen patrones y relaciones entre estos. La categorización fue
abierta, donde se identificaron categorías, el ordenamiento de los datos y la teoría
que está contenida en este trabajo.
El enfoque cualitativo utilizado ha sido diseñado para desarrollar teorías
sobre un fenómeno relevante que pueden llevar a la toma de decisiones, como en
este caso para elaborar protocolos infectológicos para el tratamiento oportuno de
los pacientes, resultando beneficiosos para los pacientes y para el sistema
hospitalario de la JBG.
2.2.1 CATEGORÍAS
Las categorías consideradas en el presente estudio de caso son
microbiológicas relacionadas con las infecciones oportunistas, biológicas
relacionados con el individuo, socioculturales relacionadas con los factores de
riesgo y políticas de salud relacionado con la infraestructura de la unidad de
análisis
2.2.2 DIMENSIONES
Las dimensiones consideradas en este trabajo fueron: La presencia de
infecciones oportunistas y el uso indiscriminado de antibióticos por parte de los
pacientes con enfermedades crónicas o terminales, las que están condicionadas
por una causa determinante que es la microbiología. Las enfermedades de base y
la aparición de infecciones oportunistas con íntima relación a las causas
biológicas, las mismas que dan diferencias entre un individuo y otro. Nivel
cultural y los hábitos que son susceptibles de intervención y que tienen íntima
relación con la causa determinante que es el nivel socio cultural. Las políticas de
13
salud no priorizan este tipo de pacientes por lo cual deriva en la falta de insumos
y materiales, capacitación del personal ante el incumplimiento de protocolos de
asepsia, que es uno de los problemas más graves en los hospitales especialmente
en los de mayor complejidad.
2.2.3 INSTRUMENTOS
Los instrumentos utilizados son los formularios de recolección de datos,
basados en la historia clínica de los pacientes, que van a concentrar la
información individualizada de la evolución de del trasplante y la presencia o no
de infección nosocomial así como los factores de riesgo predisponentes como
microorganismo causales, encuestas abiertas dirigidas a médicos especialistas en
medicina interna con o sin relación con grupos de trasplante en la región, para
conocer la situación de los factores de riesgo institucionales relacionados con las
políticas de salud. Además se deben utilizar los reportes de laboratorio tanto
inmunología como microbiología y de rutina para documentar la presencia o
ausencia de infecciones. Otros instrumentos empleados son los buscadores
electrónicos de información científica actualizada.
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS.
El presente trabajo está dirigido a realizarse en los pacientes sometidos a
trasplante de órganos sólidos ingresados en la Unidad de Trasplante en el Hospital
Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil.
ASIS: El Análisis de la situación de Salud del Hospital Luis Vernaza está
relacionado con su vinculación con la Junta de Beneficencia de Guayaquil de la
cual depende. Es en la actualidad el hospital de mayor complejidad de la región
costa, está ubicado en el nivel 3 de atención y de complejidad 4, de
especialidades. Es la única institución de la región litoral que tiene un programa
permanente de trasplantes de órganos sólidos. Fue creado a mediados del siglo
XVI y adoptó su actual nombre desde 1942. Es uno de los hospitales más grandes
del país, cuenta con más de 900 camas y con 2000 trabajadores. Se encuentra
ubicado en la Provincia del Guayas, en la ciudad de Guayaquil, en la Parroquia
14
Rocafuerte, en las calles Loja N°700 y Escobedo. El hospital recibe pacientes de
todo el país.
El edificio principal del Hospital Luis Vernaza está compuesto por un
grupo de bloques o pabellones de 2 y 3 pisos, cuenta con 26 salas generales para
albergar a los pacientes hospitalizados. Ofrece 32 servicios médicos
especializados entre ellos Terapia intensiva que tiene equipos de monitoreo de
última generación y tiene un área de neurointensivismo y 47 camas en total y los
servicios de neurocirugía que cuenta con varios especialistas endovasculares y
neurología que tiene sus equipos de electroencefalograma, electromiografía y
potenciales evocados. Además el hospital consta de una unidad de trasplante de
órganos y banco de tejidos y actualmente se realizan trasplantes de hígado,
riñón y còrneas. El número de pacientes atendidos en la unidad de trasplante es
alrededor de 2500, y en lista de espera hay un promedio de 500 hasta el 2015.
Los pacientes trasplantados han sido 313(2009-2015), de los cuales 187 fueron de
còrnea, 25 hepático y 101 de riñón; la mortalidad fue alrededor de 25% en los
casos de trasplante de hígado y 5% en riñón.
La organización del personal es la siguiente: el inspector es la máxima
autoridad del hospital, se encarga de dirigir las políticas del hospital, tiene poder
sobre todos los departamentos, dependencias y personal técnico y administrativo.
El personal del hospital está dividido en 2 grupos: el personal que da el servicio
médico asistencial representado por el Director Técnico y el personal que facilita
la entrega de dicho servicio representados por el Administrador. El Director
Técnico debe asegurar una adecuada calidad de atención hacia los pacientes y el
Administrador está encargado del continuo mejoramiento del Hospital.
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS
El proceso de la investigación documental se realizó utilizando los
metabuscadores de internet como PubMed, Cochrane, haciendo uso de los filtros
y palabras claves para bajar documentos que estén relacionados con el tema de
estudio y dentro de los años considerados para los referentes empíricos, además
que poseen información de relevancia que sirvan de respaldo para la propuesta.
15
Se diseñó un formulario de recolección de datos para concentrar la
información específica de cada paciente sometido a trasplante, documentando la
información obtenida de las historias clínicas y de los reportes de laboratorio. Para
la recolección de la información relacionada con los criterios de expertos locales
en manejo de infecciones se elaboró una encuesta cualitativa, la misma que fue
enviada por correo electrónico; se trata de médicos infectologos que
contribuyeron con información relevante y especializada, la misma que constituye
un aporte para el diseño de las estrategias de prevención de infecciones. Este
proceso siguió los siguientes pasos: Selección de médicos especialistas, envío por
internet a médicos especialistas en medicina interna de la ciudad de Guayaquil. El
formato constó de tres partes, la primera compuesta por un instructivo dado a los
participantes para responder el cuestionario, la segunda con definiciones de apoyo
para responder la encuesta y una tercera parte que contiene las preguntas.
Posteriormente se procedió al análisis de la información que se considera valida
como “criterios de expertos” en la referencia empírica.
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS
Se solicitó autorización a los directivos tanto administrativos y docentes de
la unidad hospitalaria para la realización de este trabajo la misma que fue
aprobado por las instancias correspondientes. En cuanto al componente cualitativo
la metodología utilizada fue recoger las opiniones de los expertos sin realizar
ninguna intervención. En cuanto a los permisos, se tomó como aceptación de los
expertos el envío por correo electrónico de los cuestionarios diligenciados. La
recopilación se realizó directamente de los expertos con el investigador por tanto
se consideran como fuentes primarias de información.
La confidencialidad se garantizó a los expertos en el instructivo del
cuestionario. De la misma forma por esta situación no se explicitan nombres de
ninguno de los participantes en el presente informe y las citas enunciadas se hacen
sin identificar la fuente.
ADHERENCIA A LA DECLARACIÓN DE HELSINSKI: El
investigador manifiesta que se puede presentar conflictos de interés para el
16
desarrollo del presente proyecto de investigación, teniendo en cuenta que es parte
del equipo de trasplantes del HLV, mencionar la forma de responsabilidad social
y normas establecidas en la selección de los datos.
Además se diseñó un formato de consentimiento informado en que el
paciente autoriza el uso de la información contenida en su historia clínicas para
el proyecto garantizando el respeto a la confidencialidad de los datos obtenidos
2.2.7 RESULTADOS
Al concluir el presente estudio, en lo que se refiere al componente
biológico, es decir a la enfermedad de base, el paciente con trasplante de órganos
abdominales es más susceptible de adquirir infección nosocomial que otro tipo de
paciente, especialmente en el primer mes posterior al trasplante, debida a
complicaciones inmunológicas e infecciosas. Las causas de mortalidad tardía de
trasplante hepático son las recidivas de HCC y HCV, otras causas referidas en los
estudios son la HTA, disfunción renal crónica y diabetes mellitus.
En cuanto a la inmunodepresión considerada dentro de la categoría
anterior, en estudios recientes se ha reconocido cambios en la presentación de las
infecciones en relación con el tiempo posterior al trasplante, y se han descrito tres
periodos en esta etapa, en los cuales se puede identificar un predominio de ciertas
infecciones en cada una de ellas. En el primer mes post trasplante las infecciones
son las inherentes al procedimiento quirúrgico e independiente del estado de
inmunosupresión. Predominan las infecciones de vías respiratorias, del tracto
urinario, de la herida quirúrgica, las relacionadas con catéteres intravasculares
causadas por agentes adquiridos en el hospital.
El segundo periodo está entre el segundo y sexto mes post trasplante, es el
tiempo de mayor disfunción de la inmunidad celular tipo T, donde los patógenos
predominantes son los relacionados con la inmunidad protectora dependiente de
células T. Y el tercer periodo, que se considera después del sexto mes post
trasplante, son las infecciones respiratorias de adquisición comunitaria y de las
infecciones oportunistas como la del Cryptococcus neoformans y mayor riesgo de
infecciones con Listeria.
17
Las cirugías pueden infectarse por Microbios que se encuentran en la piel
y que se propagan a la herida quirúrgica, que están dentro del cuerpo del paciente
o que provienen del órgano en el que se realizó la cirugía y en el aire; manos
infectadas de un cuidador o un proveedor de atención médica, instrumentos
quirúrgicos infectados o mal esterilizados. El paciente con mayor riesgo de una
infección de herida quirúrgica, puede padecer diabetes mal controlada, tener
problemas con el sistema inmunitario, presentar sobrepeso u obesidad, puede
tener el hábito de fumar, usar corticoides, cirugía que dure más de 2 horas. Se
debe realizar una buena preparación de la piel del paciente, durante el
preoperatorio inmediato (previo a la práctica de la cirugía). Si el paciente tiene
mucho vello se debe usar la técnica de tricotomía con máquinas de rasurado de
piel y no hacer con hojas de afeitar, para evitar cortar o lacerar la piel.
En la categoría microbiológica, los investigadores encontraron que las
tasas de morbilidad y mortalidad causadas por Acinetobacter baumannii, fueron
altas en pacientes de trasplantes de órganos sólidos, los factores de riesgo
asociada fueron ventilación mecánica, trasplante de hígado y riñón, infección
tardia por Acinetobacter baumannii, recuento de plaquetas menor a 50000, y
todos estos factores fueron relacionados con mortalidad asociado a infección.
Otros autores reportan que los microorganismos más frecuentes son E coli,
Enterococcus sp, Staphylococcus sp. Se ha reportado infección por
Citomegalovirus en pacientes con trasplante renal, en estos casos los factores de
riesgo considerados son el seroestatus D+. R-, linfopenia y fiebre.
Si la profilaxis de antibiótico es inadecuada y se prolonga el tiempo de la cirugía,
las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirúrgico
invasivo, son generalmente conocidas como infección del sitio quirúrgico, debido
a que la piel esta normalmente colonizada por un número de microorganismos que
pueden causar infección. La mayoría de las infecciones por heridas quirúrgicas se
presentan en los 30 días posteriores a la cirugía. Estas infecciones se caracterizan
por coloración roja del sitio, que pueden eliminar pus, presentar dolor o estar
calientes al tacto. El paciente puede presentar fiebre y sentirse decaído.
18
En la categoría que involucra las políticas de Salud, se describe que se
debe tener un protocolo de procedimientos a realizar en el caso de infecciones en
pacientes con trasplante de órganos sólidos, y un sistema de uso racional de
antibióticos, que hace poco probable tener una infección de herida quirúrgica. La
profilaxis antibiótica pre trasplante debe prescribirse teniendo en cuenta el riesgo
de gérmenes oportunistas y el grado de inmunosupresión del paciente, como en el
uso de corticoides. Se debe cumplir con el protocolo de manejo de las heridas
quirúrgicas, que incluye procedimientos como es la toma una muestra de la herida
para cultivo, cuyo resultado debe estar disponible en un tiempo que no debe ser
mayor de 72 horas, y luego realizar una desescalación de antibióticos de amplio
espectro.
Se ha referido que los receptores de trasplante renal con virus de hepatitis
B o virus de hepatitis C y ambos asociados tenían un riesgo diez veces mayor de
enfermedad hepática en relación a los seronegativos. Según los expertos el TOS,
que es la sustitución de un órgano en pacientes con una enfermedad grave y / o
terminal, que le ha permitido la sobrevida de ellos. Las complicaciones
infecciosas en pacientes trasplantados generan morbilidad, tienen una letalidad
atribuible, aumentan los costos, aumenta la estadía hospitalaria y en algunos casos
es causa de pérdida del injerto o favorece la aparición de nuevas infecciones.
En trasplante de riñón las infecciones más frecuente son las infecciones de
vías urinarias, gastroenteritis y neumonía en mayor porcentaje, las infecciones de
piel y sinusitis entre otras con menor incidencia. Entre los agentes infecciosos
están las bacterias E coli y K pneumoniae Blee, M tuberculoso Virus H. zoster.
VHS-2 CMV, V. Varicela y hongos que representan mayor porcentaje. En los
trasplantes de Hígado la complicación más frecuente es el derrame pleural, y
Clostridium difficile es la bacteria que se encuentra en número importante.
Los determinantes más importantes de morbilidad y mortalidad siguen
siendo las infecciones; la sobrevida del órgano trasplantado, está relacionada por
los diversos procesos infecciosos que ocurren en el periodo pos trasplante. Las
infecciones que afectan a estos pacientes son de origen viral, bacteriano, fúngico y
parasitario y se presentan en periodos definidos, condicionado por el estado de
19
inmunosupresión. Otro factor que condiciona las infecciones en los pacientes con
TOS son las alteraciones anatómicas y las condiciones a las que están expuestos
los pacientes, las cuales involucran a la categoría sociocultural.
El estado de inmunosupresión está determinado por las enfermedades de
base, las infecciones latentes pre-trasplante, medicamentos antes y después del
trasplante, las infecciones por virus CMV, VEB y VIH, los cambios metabólicos
postoperatorios, el tipo y duración de la terapia inmunosupresora. La exposición a
enfermedades como tuberculosis, micosis endémicas como coccidioidomicosis,
algunos virus y parásitos como Strongiloides sp., y la exposición nosocomial a
agentes como Aspergillus sp. o Legionella sp, son determinantes al momento de
tomar decisiones terapéuticas.
La infección y enfermedad por CMV es una de las más frecuentes, otras
infecciones están dadas por el virus del herpes tipo 6 (VHH–6), la neumonía por
Pneumocystis jiroveci (PJ), Nocardia, Listeria monocytogenes, Toxoplasma
gondii, infecciones fúngicas, entre otros.
2.2.8 DISCUSIÓN
Aunque existen agentes infecciosos que son comunes a todos los pacientes
con TOS, existen procesos infecciosos que son más característicos de un tipo
determinado de trasplante en particular. Los investigadores coinciden en que el
sitio más frecuente de infección, en el paciente trasplantado renal, es el tracto
urinario, y a pesar de ello, la incidencia de infecciones urinarias se ha reducido de
posiblemente como consecuencia del uso de la profilaxis antibiótica utilizada.
También coinciden en lo que se refiere al trasplante hepático que se asocia a una
alta tasa de complicaciones infecciosas posquirúrgicas, debido a la complejidad
técnica del procedimiento quirúrgico y al estado funcional del paciente previo al
trasplante. Los factores de riesgo son la duración prolongada del procedimiento,
los riesgos quirúrgicos por las anastomosis y alto requerimiento transfusional.
Los autores concuerdan en que la infección por Cándida sp., representa la
mayoría de las infecciones por hongos en los TOS hepáticos, así mismo
consideran que los factores de riesgo para enfermedad invasiva son disfunción de
20
la inmunidad celular, diabetes mellitus, el uso de antibióticos, los catéteres
intravasculares, la sonda de Foley y el antecedente de cirugía gastrointestinal. El
sitio de infección más común depende del tipo y del sitio del trasplante. En cuanto
al tratamiento, los autores están de acuerdo en que éste varía en relación con el
sitio de afección y de la especie de Cándida sp.
Los expertos consideran que las infecciones de los trasplantados tienen
como dificultad, que pueden presentarse con un cuadro clínico de forma atípica, y
provienen de varios orígenes, la primera fuente de infección es del donante y pese
a que son sometidos a un amplio estudio para certificar su idoneidad desde el
punto de vista infeccioso, hay múltiples reportes de infecciones trasmitidas en
forma inadvertida por el donante. La segunda fuente es el ambiente
intrahospitalario, debido a que los trasplantados por su estado inmunitario son los
primeros en adquirir infecciones del ambiente del hospital, en esta categoría están
las infecciones por Aspergillus y la adquisición de bacterias multirresistentes. La
tercera causa de infección son las reactivaciones endógenas de infecciones
latentes, que son más tardías ya que se asocian al período de máxima
inmunosupresión del paciente. En esta categoría están las infecciones asociadas
con el trasplante como: Citomegalovirus, Herpes, Varicela - Zoster, Epstein Barr,
Herpes 6, y en la categoría de hongos y parásitos, éstas se pueden activar. La
cuarta causa son las infecciones adquiridas en la comunidad, tardías cuando el
paciente ya se ha reintegrado a su vida habitual.
Al concluir el análisis documentado tanto de las referencias empíricas
como el criterio de expertos se reafirman las teorías previas respecto a los factores
de riesgo asociados a infecciones oportunistas en pacientes con trasplantes de
órganos sólidos y se integró nuevo conocimiento basado en evidencia científica,
específicamente en lo referente a los microorganismos patógenos oportunistas
identificados y su comportamiento ante la terapia antibiótica.
21
3. PROPUESTA
PROTOCOLO ANTIBIÒTICO PARA PACIENTES
TRASPLANTADOS DE ÒRGANOS SÒLIDOS (RENAL – HEPÀTICO)
INTRODUCCION: El trasplante de es una ventaja para los pacientes con
pérdida de la función de órganos sólidos y ofrece una oportunidad para llevar una
vida con calidad. Durante el de trasplante pueden ocurrir infecciones
nosocomiales que ponen en riesgo el procedimiento y la vida del paciente con
ingentes gastos para la institución y los familiares, por lo tanto es necesario
establecer estrategias para controlar estos riesgos
BENEFICIARIOS: pacientes con insuficiencia renal terminal,
insuficiencia hepática terminal, el núcleo familiar y los profesionales de la salud
de tercer nivel de atención.
JUSTIFICACION: el establecimiento de los puntos críticos donde se
pueden originar las infecciones en los pacientes con TOS va a permitir el diseño
de estrategias que orienten a su control, por lo que es necesario construir
protocolos que permitan sistematizar el manejo de las infecciones en pacientes
trasplantados
OBJETIVOS: Reducir el índice de infecciones oportunistas en pacientes
con trasplante de órganos solidos
UBICACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA: Hospital Luis Vernaza
en la Unidad de Trasplante.
FACTIBILIDAD: esta propuesta es factible realizar ya que es de
aplicación sencilla, coherente y se cuenta con los recursos de insumos y de
profesionales expertos en el tema
ESTRATEGIAS: Socialización de la propuesta. Capacitación continúa
del personal de salud en contacto con los pacientes trasplantados. Evaluación y
22
retroalimentación de los conocimientos previos. Control del cumplimiento del
protocolo
METODOLOGIA: Talleres de capacitación, aprendizaje basado en
problemas
METAS: Sistematización del manejo de las infecciones en pacientes
trasplantados, unificación de criterios de valoración y manejo.
IMPACTO: Reducir los índices de mortalidad en pacientes de trasplante
de órganos solidos
23
CONCLUSIONES
Las infecciones más comunes en el medio local en el TOS de riñón son las
IVU, gastroenteritis, neumonía en menor porcentaje las infecciones de piel,
sinusitis, faringitis entre otras, los agentes infecciosos bacterianos E. coli y K
pneumoniae blee, Virus. como Herpes zoster; VHS 2 CMV- VHS 1 y hongos como
Aspergillus en un mayor porcentaje. En trasplante hepático son el derrame pleural
y gérmenes como el CMV y Clostridium difficile.
Las infecciones son causa importante de morbilidad y la mortalidad y
pueden influir en la pérdida del injerto. La infección es un reflejo de la flora
nosocomial predominante en cada hospital y de la profilaxis antimicrobiana
utilizada.
Se elaboró una propuesta de protocolo de antibióticos, que deberá ser
sometida a la evidencia clínica.
24
RECOMENDACIONES
Realizar una investigación multicéntrica para documentar la prevalencia e
incidencia de agentes infecciosos que contaminan los trasplantes de órganos
sólidos en las diferentes áreas de salud.
Implementar y aplicar la propuesta de protocolo de manejo de antibióticos
para posteriormente evaluar su calidad.
Diseñar estrategias de prevención y control de todos los microorganismos
tanto virus, bacterias y hongos relacionados con las infecciones nosocomiales en
los pacientes de TOS.
25
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Volumen 21, # 1 8-11.
27
ANEXOS
ANEXO 1. CDIU
Categorías Dimensiones Instrumentos Unidad de Análisis
Biológico Enfermedad
Inmunosupresión
Historia clínicas, hoja
de recolección de
datos.
Reporte laboratorio
Referentes
bibliográficos
Pacientes con TOS del Hospital
Luis Vernaza
Opinión individual de
entrevistados
Microbiológicas
Infecciones oportunistas
Antibióticos
Resistencia
Referentes
bibliográficos
Encuesta
Opinión individual de
entrevistados
Políticas de salud
Insumos
Asesoría
Infecciones
Encuesta
Opinión individual de
entrevistados
Socioculturales Educación
Tratamiento
Encuesta a
Profesionales
Opinión individual de
entrevistados
Fuente: CDIU
Elaborado por: Narváez C.
ANEXO 2 ARBOL DE PROBLEMAS
Causa determinante
Causas condicionantes
Socio culturales
Hábitos
Nivel educativo
Entorno social
Adherencia al tratamiento
Microbiología
Uso indiscriminado de antibióticos
Infección oportunista
Resistencia bàsica
Biologìa
Enfermedad de base
Infección oportunista
Resistencia bàsica
Hospital de especialidad
Incumplimiento de protocolos de asepsia
Infección nosocomial
Falta de insumos y materiales
Infecciones oportunistas en pacientes con TOS
Fracaso del procedimiento
Fallecimiento
Efecto inmediato
Descripción del problema
Efecto mediato
Incremento de días de estada hospitalaria
Costos aumentados
Donantes no aptos
Reducción de donantes voluntarios
Incumplimiento de protocolos de asepsia en el manejo de ptes TOS
Complicaciones de enf nosocomiales en ptes TOS
Aumento de tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones en ptes TOS
Fuente: Análisis del problema
Elaborador por: Narváez C.
ANEXO 3
CUESTIONARIO PARA EVIDENCIAR EL CRITERIO DE
EXPERTOS
INSTRUCTIVO
1. En el archivo encontrará el cuestionario, por favor léalo con detenimiento antes
de empezar a contestar.
2. El cuestionario consta de preguntas que tienen como objeto conocer su opinión,
en calidad de experto, con respecto los siguientes temas principales
a. ¿Qué es un trasplante de órganos sólidos y la infección post trasplanté?
b. ¿Qué factores de riesgo son condicionantes para la existencia de un proceso?
c. ¿El tiempo quirúrgico prolongado predispone a un mayor riesgo de infección?
d. ¿En los pacientes con abundante panículo adiposo presentan mayor riesgo de
infección post quirúrgica?
e. ¿.El conocimiento sobre el manejo de heridas reduce los riesgos de infección?
f. ¿El uso rutinario de tricotomía disminuye el riesgo de infección de la herida
quirúrgica?
g. ¿El uso de antibiótico profiláctico disminuye el riesgo de infección en el sitio
quirúrgico y cuál es de elección?
h. ¿En casos de infección de herida quirúrgica post trasplanté de órganos sólidos
confirmados cual es su criterio para el tratamiento a seguir?
3. Una vez que ha leído el cuestionario, por favor responder debajo de la pregunta.
4. Extiéndase tanto como Usted considere necesario.
5. Guarde los cambios, por favor.
6. Envíe el archivo con los cambios respondiendo al remitente.
7. Si tiene alguna inquietud, por favor comuníquese con:
César Ramón Narváez Peñaloza
E-mail: [email protected]
Celular: 0985028226
Los cuestionarios diligenciados, favor reenviarlos vía e-mail, antes del 15 de
febrero del 2016
Muchas gracias por su amable atención y espero poder contar con Usted.
ANEXO 4
SOLUCION PROPUESTA
PROTOCOLO ANTIBIÒTICO PARA PACIENTES
TRASPLANTADOS DE ÒRGANOS SÒLIDOS (RENAL –HEPÀTICO)
Objetivos
Reducir el índice de infecciones oportunistas en pacientes con trasplante de
órganos solidos
Profilaxis quirúrgica
El objetivo de la profilaxis antimicrobiana es alcanzar dosis en el suero y
tejidos que excedan el CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) del microorganismo
durante la duración de la cirugía.
Duración de la profilaxis
Profilaxis previa a la incisión (30-60 min)
Profilaxis estándar:(paciente NO colonizado previamente por Enterobacterias
productora de BLEE o carbapenemasa)
Trasplante renal: cefazolina 1 gr IV
Trasplante hepático: ampicilina/sulbactam 1.5 gr iv cada 6 horas+
Ciprofloxacina 400mg IV cada12 horas por 24 horas
Paciente colonizado por Enterobacterias productora de BLEE en los cultivos
de control de exudado rectal y/o nasal la profilaxis:
Imipenem 1 gr IV
Paciente colonizado con Enterobacterias productoras de carbapenemasa en
cultivo de control de exudado rectal y/o nasal:
Tigeciclina 100 mg i.v. asociada a aminoglucósidos o carbapenems
Paciente con AP (antecedentes Patológicos) de alergia a betalactámicos:
Clindamicina 900 mg i.v + Ciprofloxacina 400 mg i.v.
Dosis (vía) Intervalo
Ciprofloxacina 400mg iv 4-10 horas
Cefazolina 1-2g iv 2-5 horas
Clindamicina 600-900mg
iv
3-6 horas
Vancomicina 1g iv 6-12 horas
Piperacilina/Tazobactam 4.5g iv Infusión en 8
horas
Imipenem 500mg iv Cada 6 horas
Búsqueda de colonización por Enterobacterias (productoras de BLEE,
carbapenemasa)
Recomendación:
Al momento de la valoración infectológica pre trasplante del paciente
solicitar hisopados rectales en caso de hospitalización por tres semanas consecutivas.
Al momento del ingreso para ser trasplantado repetir el hisopado.
Búsqueda de colonización por SAMR
Recomendación para pacientes:
Al momento de la valoración infectológica pre trasplante del paciente
solicitar hisopado nasal.
De ser positivo se colocará mupirocina nasal 2 veces día por 5 días. Baños
con jabón de clorhexidina por 5 días
De ser negativo reiterar anualmente. Al momento del ingreso para el
trasplante repetir.
Periodo intra-operatorio
Se recomienda: repetir una dosis intraoperatoria cada vez que transcurran más
de dos vidas medias del antibiótico, considerando desde el momento de la dosis
preoperatoria o sangrado profuso (la hemodilución intraoperatoria mayor a 15 ml/kg
y el sangrado mayor a 1500 ml en adultos).
En caso de alto riesgo quirúrgico la profilaxis puede continuarse hasta 5 días.
Estos casos incluyen la aparición de complicaciones vasculares, biliares,
hemorrágicas, de tracto intestinal, cirugía prolongada, anastomosis hepático yeyunal,
receptor con hepatitis fulminante, estancia hospitalaria pre quirúrgica prolongada o
sospecha de infección quirúrgica.
Si se realiza Colangiografìa trans Kehr o retirada del mismo se recomienda
una hora antes administrar cefotaxime 1g iv o alternativa Piperacilina-Tazobactam
4.5g iv.
En caso de realización precoz dentro del período de profilaxis no es necesario
su empleo y si se dispone de cultivos ajustar antibióticos al microorganismo aislado.
Pacientes que reciben más de 20 mg de prednisona deben recibir profilaxis
con TMS
Profilaxis Antifúngica en Trasplante hepático
Factores de riesgo:
Aspergillus
Menos de 90 dias
Retrasplante
Hemodiálises
Trasplante por insuficiencia hepática fulminante.
Cirugia complicada o re intervención precoz menos de dos semanas.
Infección por CMV (citomegalovirus)
Ingreso UCI más de 5 dias
Multicolonización por hongos filamentosos en el pre trasplante
Cándida
Sustitución renal con necesidad de hemodiálisis
Retrasplante
Recibir más de 30 unidades de hemoderivados en el intra-operatorio
Derivación biliodigestiva
Re intervención precoz (menos 2 semanas)
Falla hepática fulminante
Colonización pre trasplante por Cándida spp.
Profilaxis con quinolonas en peritonitis bacteriana espontánea.
Se trataran pacientes que cumplan con estos criterios con antifúngicos con
azoles, Anfotericina o Equinocandinas por 2 a 3 semanas de tratamiento.
Citomegalovirus
Se debe monitorizar durante el primer al tercer mes en forma semanal Hasta
el sexto mes, cada 15 días Desde el sexto mes al año pos trasplante en forma
mensual.
Se utilizan técnicas como antigenemia pp65 y PCR (reacción cadena de
polimerasa)
Los pacientes de alto riesgo son los donantes positivo y receptor negativo y
los inmunosupresores anti linfocitarios, como las globulinas anti linfocíticas o anti
timociticas, o los anticuerpos monoclonales OKT3 estimula de forma intensa la
replicación de CMV
Otros de menor riesgo son las elevadas dosis de corticoides, carga virales
elevadas de CMV, coinfecciones por herpes 6 y 7, micofenolato mofetil, hipotermia
intraoperatoria
Hasta el momento no hay un consenso claro como iniciar un tratamiento para
CMV hay criterios de profilaxis universal, profilaxis selectiva y tratamiento
anticipado
Los esquemas antivirales aceptados con Valganciclovir y Ganciclovir 5mg /k
La duración del tratamiento no está claramente establecida pero una duración
de 2 semanas hasta que la antigenemia o carga viral sean negativas en dos semanas
consecutiva.
