trabajo de cirugia avanzado
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INTRODUCCION
La hernia inguinal es una de las patologías que más frecuentemente requiere
de cirugía; se estima entre un 10-15% de todos las intervenciones quirúrgicas.
La causa originaria todavía es incierta, se ha establecido una anormalidad en la
integridad de la pared abdominal en el área inguinal y problemas de colágeno.
La hernia inguinal pareciera aparecer en el proceso evolutivo del ser humano,
presentando una alta incidencia y por lo tanto es un problema de salud pública
con importante implicancias sociales y laborales.
Se reconoce que la prevalencia de la hernioplastia es del orden de 280/100.000
habitantes en Estados Unidos, siendo un 70% de ellas inguinales, y allí existen
muchos centros de atención con estadías abreviadas y especialistas en
hernias.
Pueden enumerarse una gran cantidad de complicaciones, de tipo general,
anestésico y las vinculadas con la técnica quirúrgica. El porcentaje de
complicaciones mayores es del 5-10%, muchas de estas son pasajeras, pero
algunas pueden presentar un problema socioeconómico.
El presente trabajo presenta una revisión de casos de hernioplastías realizadas
en el Hospital Central PNP “Luis N. Saenz” desde Julio 2014 a Marzo 2015.
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 ANTECEDENTES
En el estudio de “Hernioplastía inguinal sin tensión, con colocación de prótesis
de polipropileno” realizado en el Hospital Regional de Zona No. 1 “Gabriel
Mancera” en el año 2000, se efectuaron 1001 hernioplastias inguinales en 977
pacientes. Obtenido los siguientes resultados: El 78% fueron hombres y un
22% mujeres. Su edad osciló entre 20 a 89 años, con una media de 58 años.
En 837 pacientes (83.7%) se trató de una hernia primaria, en 164 (16.3%)
recidivante. La duración de la operación fue en promedio de 25 minutos, la
estancia hospitalaria osciló de 5 a 11 horas con una media de 6.6 horas. Hubo
complicación en 15 pacientes (1.5%), recidiva en 8 (0.7%) y cero mortalidad
En el estudio de “Complicaciones postoperatorias de la serie prospectiva de
pacientes con hernioplastia inguinal”, realizado en el Hospital Dr. Gustavo
Fricke de Viña del Mar en el año 2007, se revisaron 214 pacientes operados de
hernia inguinal en el que se obtuvieron los siguientes resultados: El promedio
de edad fue de 54,3 años (entre 17-84 años), predominio masculino (90,7%).
La técnica mayormente usada fue la reparación con malla, con técnica de
Lichtenstein, el tiempo operatorio en promedio fue de 44,4 minutos, con 74,7%
(160 pacientes) de los casos sobre 30 minutos; de estos últimos el 60% (95),
fue operado por un cirujano en formación. Se presentaron complicaciones
postoperatorias en el 14,9% de los casos, la más frecuente fue el seroma
(4,2%).
En el estudio de “Herniorrafia inguinal libre de tensión con la técnica de
Lichtenstein. Experiencia en 72 pacientes”, realizado en el Hospital General
Docente “Héroes del Baire” en el año 2002, se estudiaron 72 pacientes adultos,
con hernia inguinal en el que se obtuvieron los siguientes resultados: El grupo
etáreo más afectado fue el ubicado entre los 46 y 60 años, predominó en
hombres (94%), el tipo de hernia más frecuente fue el 3B según Clasificación
de Nyhus con 52 pacientes, el tiempo operatorio promedio fue de 50 minutos
en la herniorrafia unilateral (66 enfermos) y de 95 minutos en las bilaterales (6
pacientes). Se presentó complicación postoperatoria en siete enfermos (8.9%)
siendo la mas frecuente el hematoma de testículo. El seguimiento a corto
plazo, 18 meses, no ha revelado recidiva.
En el estudio de “Hernioplastia con hospitalización menor de 24 horas. Técnica
PHS (Prolene Hernia System)”, realizado en el hospital del salvador en el año
2001, se estudiaron 58 hernioplastias con la técnica de PHS en 50 pacientes
consecutivos obteniendo los siguientes resultados: El sexo predominante es en
los varones, con edad promedia de 46 años (con un rango de 16 a 72 años).
En ninguna de las 58 hernioplastias se produjo complicaciones intraoperatorias.
El tiempo operatorio fue en promedio de 40 minutos con un rango de 25 a 65
minutos. La hospitalización fue de 8 a 23 horas, con una media de 17,9 horas.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2.1 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las características y resultados obtenidos de las hernioplastías
realizadas en el Hospital Central PNP “Luis N. Saenz”?
1.3 OBJETIVOS
OBJETIVOS
Evaluar los factores sociodemográficos de pacientes intervenidos con
hernioplastías inguinales en el Hospital PNP “Luis N.Sáenz” en el perio-
do Julio 2014 – Marzo 2015.
Comparar estadísticamente el tiempo quirúrgico empleado con cada téc-
nica quirúrgica aplicada.
Comparar los tiempos de estancia hospitalaria.
Comparar la aparición de complicaciones con cada técnica quirúrgica.
1.4 JUSTIFICACIÓN
La hernia inguinal es una de las patologías quirúrgicas de pared abdominal
más frecuentes en las unidades de cirugía ambulatoria, representando
aproximadamente el 40%, lo que implica que su tratamiento quirúrgico debe ser
rápido, eficaz y a bajo costo.
En países desarrollados de Europa, Estados Unidos y Canadá la Cirugía
ambulatoria crece a un ritmo exponencial, se espera que el 60% de toda la
cirugía será efectuada ambulatoriamente. Creemos que este porcentaje podría
ser mayor con mejoras en las técnicas quirúrgicas, evolución en
anestesiología, avances en monitoreo de pacientes y un buen laboratorio.
En este trabajo se describe la experiencia del Servicio de Cirugía General del
Hospital Central PNP “Luis N. Saenz” en la hernioplastia inguinal, siendo el
objetivo principal evaluar las técnicas quirúrgicas empleadas, los tiempos de
estancia hospitalaria, tiempos de intervención quirúrgica y presentación de
complicaciones.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO TEORICO CONCEPTUAL
Con el término hernia se conoce la protrusión de un saco revestido de
peritoneo a través de la capa musculoaponeurótica de la pared abdomina. El
orificio musculopectíneo, que relaciona la región inguinoabdominal y la inguino-
crural, es el origen de la hernia inguinal, mientras que la hernia crural se
produce por un defecto en la fascia transversalis, exteriorizándose el saco
herniario en la región femoral. Existen diferentes clasificaciones de la hernia
inguino-crural: Según criterios anatómicos Hernia inguinal indirecta: el saco
herniario sale a través del orificio inguinal interno, y se introduce en el conducto
inguinal, e, incluso, puede llegar en ocasiones al escroto (hernia
inguinoescrotal). Hernia inguinal directa: la salida del defecto herniario es a
través de la pared posterior (fascia transversalis) y es independiente del anillo
inguinal profundo y sin formar parte de la envoltura cremastérica del cordón.
Hernia crural: el saco herniario sale a través del orificio o anillo crural.
Hernia Inguino-Crural
Según la forma de presentación clínica por una parte se distingue la hernia
primaria y la recidivada y, por otra, la hernia reducible, la incarcerada y la
estrangulada (las dos últimas, según se produzca o no compromiso vascular).
Existen clasificaciones de diversos autores (Mc Vay, Nyhus, Bendavid, Aachen,
Campanelli, Stoppa…), siendo la de Gilbert, modificada por Rutkow y Robbins,
la recomendada por la Asociación Española de Cirujanos, debido a su sencillez
y exhaustividad.
Etiología, factores predisponentes y diagnóstico
Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, relacionándose las
primeras con el descenso testicular, en el hombre, y con la migración del
ligamento redondo, en la mujer, persistiendo en ambos el conducto por falta de
obliteración completa del proceso peritoneo vaginal. Por el contrario, no se ha
demostrado un origen congénito de la hernia crural. Se consideran factores
predisponentes del desarrollo herniario, factores generales, como la edad, falta
de ejercicio físico, embarazos múltiples, cirugías previas y reposo en cama, y
todas aquellas circunstancias en las que aumenta la presión intraabdominal,
como la obesidad, la enfermedad pulmonar crónica con tos recurrente y el
estreñimiento y el prostatismo, por la necesidad de realizar esfuerzos para la
defecación o micción. El diagnóstico de esta patología se realiza habitualmente
por la clínica y la exploración física. La aparición de la hernia inguinal puede ser
aguda, tras un esfuerzo intenso o inusual, o desarrollarse de forma insidiosa,
situación en la que el paciente puede estar asintomático y descubrirse la hernia
en un examen rutinario, o notar una molestia y tumoración en la región inguinal
que aumenta con los esfuerzos y se reduce manualmente o con el decúbito.
Las hernias crurales suelen presentarse como una tumoración de pequeño
tamaño, reducible o no, situadas medialmente a la arteria femoral y por debajo
del ligamento inguinal. Su escasa incidencia respecto a las inguinales, su
tamaño y la elevada frecuencia con que se complican, hacen que
frecuentemente su diagnóstico sea difícil.
El tratamiento quirúrgico de la hernia
En la tabla 1 puede verse una clasificación de las diferentes técnicas
quirúrgicas utilizadas en la reparación de la hernia inguino-crural, según la vía
de abordaje y la utilización o no de prótesis:
Reparación con tejido natural Reparación con prótesis Vía anterior Bassini
Lichtenstein McVay Gilbert Shouldice Rutkow-Robbins Marcy Vía preperitoneal
Nyhus Nyhus / Bendavid Stoppa / Read Doble prótesis (PHS) / Rigault Berliner
/ Wantz Kugel Patch / Trabucco Rives Vía laparoscópica Hernioplastia
transperitoneal (TAPP) Hernioplastia total extraperitoneal (TEP).
La cirugía de la hernia inguinal es una operación quirúrgica para la corrección
de una hernia inguinal. No se recomienda la cirugía en la mayoría de los casos
y la espera vigilante es la opción recomendada. En particular, la cirugía electiva
ya no se recomienda para el tratamiento de hernias mínimamente sintomáticas,
debido al riesgo significativo (> 10%) de dolor crónico ( herniorrafia síndrome
del dolor posterior) y el bajo riesgo de encarceración o estrangulamiento
(<0,2% por año). Como consejo general si se opta por la cirugía, son más
importantes la elección del cirujano y del hospital que la de una determinada
técnica o material quirúrgico.
Técnicas de reparación anatómica o sin prótesis.
Dentro de este grupo, las más importantes son las de Bassini y la de
Shouldice. La técnica de Bassini restaura la oblicuidad del canal inguinal y
confecciona un nuevo suelo después de realizar el trasplante anterolateral del
cordón, lo que impide la recidiva inmediata a la operación. La técnica de
Shouldice, está considerada la referencia de las técnicas de reparación
anatómicas y cumple los criterios de excelencia de baja tasa de recidiva,
escasa morbilidad, nula mortalidad, rápida recuperación y adecuado coste-
efectividad.
Técnicas de reparación con prótesis.
Las prótesis pueden ser de origen natural o sintético y tienen la finalidad de
reemplazar parcial o totalmente un tejido dañado. En el mercado hay prótesis
de diferentes materiales y elaboraciones, de las cuales se utilizan
fundamentalmente las no reabsorbibles, confeccionadas a base de poliéster,
polipropileno y politetrafluoroetileno expandido, siendo importante que sean
biocompatibles. La técnica de Lichtenstein es tal vez la hernioplastia abierta
más utilizada, y constituye en la actualidad el patrón de referencia con el que
se comparan las demás, y ha demostrado que el reforzamiento del La hernia
inguino-crural.
Hernia Inguino-Crural
El piso inguinal con la implantación de una prótesis disminuye de forma
considerable la tasa de recidiva. En ella se pueden diferenciar dos tipos de
técnicas, la reconstrucción en parche o prótesis extendida (patch) y la
reconstrucción en tapón (plug). La técnica de Rutkow-Robbins, también
denominada de tapón y malla de refuerzo (mesh plug), es una evolución natural
de la técnica de Gilbert. Dentro de las reparaciones con prótesis y abordaje
preperitoneal destacan la técnica de Nyhus, la de Stoppa, la técnica de doble
malla y la de Kugel Patch.
Técnicas laparoscópicas.
En los últimos años, la evolución de la cirugía hacia técnicas mínimamente
invasivas ha introducido la laparoscopia en la cirugía herniaria, con unas
ventajas potenciales que son: el menor dolor, la incomodidad postoperatoria y
el tiempo de recuperación, el permitir una fácil reparación de la hernia
recidivada y de la bilateral y el mejor resultado estético. Los dos tipos de
técnicas existentes son la laparoscopia totalmente extraperitoneal (TEP) y la
transabdominoperitoneal (TAPP).
Complicaciones del tratamiento quirúrgico.
Varían habitualmente entre el 7% y el 12% [2, 3, 22], y pueden distinguirse
varias clases: Complicaciones generales (son comunes a otros tipos de
cirugía): puede presentarse retención urinaria, sobretodo en pacientes de edad
y con problemas de obstrucción prostática, tromboembolismo y complicaciones
respiratorias y digestivas. Complicaciones inmediatas: las más frecuentes son
las lesiones vasculares con hemorragias de vasos superficiales. Pueden
producirse también lesiones de nervios, del conducto deferente y cordón
espermático, y son infrecuentes las lesiones vesicales e intestinales.
Complicaciones tardías: puede aparecer equimosis y hematomas en escroto
e ingle, infecciones, hidroceles, tumefacción testicular, orquitis isquémica y
atrofia testicular. Complicaciones relacionadas con la prótesis:
desplazamiento, adherencias y fistulización, rechazo e infección. Esta última
es la complicación más temida, pues puede requerir su retirada, lo cual es un
factor de riesgo para la recidiva herniaria. Recidiva: ocasionalmente y por
perfecta que sea la técnica empleada, siempre podrán producirse recidivas,
cuya aparición es más frecuente en las hernias directas.
Complicaciones relacionadas con la técnica laparoscópica:
Pueden considerarse aquellas derivadas del uso del material quirúrgico
laparoscópico (lesiones vasculares, fundamentalmente de vasos de la pared
abdominal, viscerales y de nervios, aparición de hernias en los orificios de los
trocares y lesiones térmicas por electrocoagulación) y las consecutivas a la
producción de neumoperitoneo (insuflación del gas en la pared abdominal,
mesenterio, epiplón o retroperitoneo, dolor en los hombros por irritación del
diafragma, embolia gaseosa y neumotórax). La cirugía mayor ambulatoria
La cirugía mayor ambulatoria (CMA)
Se define como la “atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con
anestesia general, local, regional o sedación que requieren cuidados
postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan
ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del
procedimiento” [24]. Los principales beneficios de la CMA son proporcionar una
atención más individualizada, alterando en menor grado el modo de vida del
paciente, producir menores costes y mejorar la utilización de los recursos
existentes y reducir la estancia hospitalaria, con menor riesgo de infección del
paciente. Las dificultades pueden ser derivadas de su implantación, debido a
los necesarios cambios organizativos y de gestión, su no aceptación por parte
de algunos profesionales debido a su preferencia por cirugías técnicamente
complejas y patologías consideradas mayores y la falta de seguridad que
pueden percibir algunos pacientes al no recibir un ingreso convencional. En
líneas generales, los procedimientos subsidiarios de CMA deberían cumplir las
siguientes premisas: a) presentar un mínimo riesgo de hemorragia, no siendo
previsible la necesidad de hemotransfusiones; b) duración no superior a los 90
minutos con anestesia general, si bien podría ser superior en procedimientos
realizados con anestesia locorregional; c) no necesitar la apertura de
cavidades, con excepción de algunos procedimientos laparoscópicos; d)
ausencia de drenajes de alto débito y e) dolor postoperatorio fácilmente
controlable mediante analgésicos orales. En nuestra comunidad autónoma, la
hernia inguino-crural es considerada subsidiaria de cirugía mayor ambulatoria
por el Servizo Galego de Saúde, de un total de 46 procedimientos
correspondientes a nueve especialidades quirúrgicas.
Importancia de la enfermedad
La hernia inguino-crural es uno de los problemas de salud más comunes, y se
calcula que uno de cada 30 individuos desarrollará una a lo largo de su vida,
oscilando el número de intervenciones que se realizan al año entre 100 y 300
por cada 100.000 personas sanas. Existen importantes diferencias en la
frecuencia y distribución por sexo, con un número más frecuente de hernias
inguinales que de crurales, en una relación 7:1. Respecto al sexo, la inguinal es
mucho más frecuente en los hombres debido a una cierta vulnerabilidad
anatómica de esa región, con una proporción hombre/mujer de 12:1. Sin
embargo, la hernia femoral o crural es predominante en mujeres, en una
proporción de 3:1.
CAPITULO III
DISEÑO MÉTODOLOGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo
3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental – Corte transversal
3.3 VARIABLES
Variable dependiente: complicaciones por hernioplastías, estancia
hospitalaria, tiempo de intervención quirúrgica
Variable independiente:
Factores sociales; edad, sexo
Técnicas empleadas en hernioplastías
3.4 POBLACIÓN DE UNIVERSO
Interveniones de hernioplastías realizadas en el Servicio de Cirugía del
Hospital Central PNP “Luis N. Saenz”
3.5MUESTRA
Hernioplastías realizadas por el Servicio de Cirugía entre los meses de Julio
2014 y Marzo 2015.
3.6 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
3.6.1 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Ficha de Recolección de Datos.
3.6.2 Metodología
Se plantea realizar una revisión retrospectiva de las hojas de epicrisis y
reportes operatorios de pacientes del Servicio de Cirugía General intervenidos
de hernioplastías entre los meses de Julio 2014 y Marzo 2015.
Se incluirán todas las técnicas propuestas por los cirujanos. Se excluirán las
hernioplastías de urgencia (encarcelación, estrangulación), pacientes
embarazadas, pacientes pediátricos (menores de 18 años), hernias de
ubicación diferente a la mencionada (umbilicales, abdominales, etc), epicrisis
que no tengan el reporte operatorio.
El estudio retrospectivo consistirá en la recopilación de datos en una ficha de
recolección confeccionada para este estudio. Se incluirán datos demográficos
tales como sexo, edad, así como antecedentes quirúrgicos, descripción de la
técnica empleada, duración de la intervención quirúrgica, estancia hospitalaria
y la presencia de complicaciones post-operatorias.
Se realizará la comparación estadística de las técnicas quirúrgicas empleadas
en relación a tiempo de estancia hospitalaria, duración de la intervención
quirúrgica y presencia de complicaciones.
3.6.3 Procesamiento y análisis de datos
La tabulación se realizó mediante el almacenamiento de los datos en el sistema
informático:
MICROSOFT OFFICE ( WORD, EXCEL, OFFICE POWER POINT)
WINDOWS XP
WINDOWS 7
CAPÍTULO IV
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
La poblacion total corresponde a 60 hernioplastias inguinales, en un periodo de 10 meses consecutivos, las características generales de la población se detallan a continuación: El grupo etario más frecuentemente afectado es el sexo masculino con un 80% (48 pacientes) frente a un 20% que corresponde al sexo femenino, el rango de edad más frecuentemente afectado por hernias inguinales son pacientes mayores de 60 años que corresponde a un 65% (39 pacientes), seguido de un 26,7% que corresponde a un rango de edad entre 30-59 años (16 pacientes).
Edad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
18 - 29 años 5 8,3 8,3 8,3
30 - 59 años 16 26,7 26,7 35,0
> 60 años 39 65,0 65,0 100,0
Total 60 100,0 100,0
Sexo
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Femenino 12 20,0 20,0 20,0
Masculino 48 80,0 80,0 100,0
Total 60 100,0 100,0
No se evidencia antecedentes quirúrgicos en el 100% de la población, de similar modo existe un 98.3% de la población que no presenta comorbilidad asociada frente a un 1.7% que padece de diabetes (1 paciente).
Antecedente Quirurgico
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
No refiere 60 100,0 100,0 100,0
Antecedentes Patologico
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Diabetes 1 1,7 1,7 1,7
No refiere 59 98,3 98,3 100,0
Total 60 100,0 100,0
El tiempo de estancia hospitalaria con mayor frecuencia fue de menor a 2 dias con un 46.7% (28 pacientes), seguido de una estancia hospitalaria mayor a 2 dias con un 31.7% (19 pacientes).
Tiempo de estancia hospitalaria
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
< 2 días 28 46,7 46,7 46,7
> 2 días 19 31,7 31,7 78,3
< 1 semana 2 3,3 3,3 81,7
> 1 semana 11 18,3 18,3 100,0
Total 60 100,0 100,0
Las intervenciones quirúrgicas que tuvieron mayor duración fueron las mayores a 1 hora con un 66.7% (40 pacientes), seguido de intervenciones quirúrgicas que duraron entre 30 minutos-1 hora con un 28.3% (17 pacientes).
Tiempo de intervención quirúrgica
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
< 30 min 3 5,0 5,0 5,0
30 min - 1 h 17 28,3 28,3 33,3
> 1 hora 40 66,7 66,7 100,0
Total 60 100,0 100,0
El diagnostico de ingreso que mas prevalece en la población estudiada es de Hernias inguinales directa unilateral izquierda con un 26.7% (16 pacientes), seguida de hernias inguinales directa unilateral derecha 21.7% (13 pacientes), las hernias inguinales bilaterales corresponden a un 16.7% (10 pacientes).
Diagnóstico de Ingreso
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
H. inguinal directa unilateral derecha 13 21,7 21,7 21,7
H. inguinal directa unilateral izquierda 16 26,7 26,7 48,3
H. inguinal directa bilateral 10 16,7 16,7 65,0
H. inguinal indirecta unilateral derecha 10 16,7 16,7 81,7
H. inguinal indirecta unilateral
izquierda9 15,0 15,0 96,7
H. inguinal indirecta bilateral 1 1,7 1,7 98,3
H. inguinal combinada bilateral 1 1,7 1,7 100,0
Total 60 100,0 100,0
El diagnostico de egreso que con mas frecuencia se presento luego de la intervención quirúrgica fue de hernia directa con un 63.3% (38 pacientes), seguida de Hernia indirecta con anillo interno dilatado con un 30% (18 pacientes), y con un 6.7% (4 pacientes) se encuentran las hernias indirectas con anillo interno intacto.
Diagnóstico de Egreso
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
I - H Indirecta con anillo
interno intacto4 6,7 6,7 6,7
II - H Indirecta con anillo
interno dilatado18 30,0 30,0 36,7
III - H Directa 38 63,3 63,3 100,0
Total 60 100,0 100,0
La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada por los cirujanos del
hospital PNP es la técnica de Nyhus con prótesis con un 70% (42 operaciones),
seguida de la técnica Nyhus por via anterior con un 18.3% (11 operaciones).
Técnicas utilizadas
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Nyhus 11 18,3 18,3 18,3
TEP - TAP 1 1,7 1,7 20,0
Lichtenstein 6 10,0 10,0 30,0
Nyhus con prótesis 42 70,0 70,0 100,0
Total 60 100,0 100,0
Las complicaciones quirúrgicas post-operaciones solo se encontró que un 1.7%
(1 paciente) siendo esta el Seroma, mientras que un 98.3% de los pacientes no
presentaron ninguna complicación.
Complicaciones post operatorio
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Ninguna complicación 59 98,3 98,3 98,3
Seroma 1 1,7 1,7 100,0
Total 60 100,0 100,0
CAPITULO V
DISCUSIÓN
……………………….
CONCLUSIONES
……………………………..
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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