T r a b a j d s o r i g i n a t e s .

HISTOPLASMOSIS EN NlffOS (*)

For los Dres. F. N. SILVERMAN ( 1 ) y J. SCHWARZ (2)

La histoplasmosis es producida por elhongo Histoplasma capsulatum. La en-fermedad fue" observada probablementepor primera vez en 1906, por Darling",en Panama y su distribution es mundial.La mayoria de los casos han sido en-contrados en ciertas regiones de los Esta-dos Unidos y los estudios epidemiologi-cos demostrando gran incidencia de cu-tirreacciones al antigeno histoplasmina,han estado restringidos a los EstadosUnidos de Norte America.

Micologia. — El hongo Histoplasmacapsulatum es bifasico. En el cuerpo yen cultivos a 37° C es de forma de leva-dura (fase parasitica); los cultivos he-chos a la temperatura ambiente dan undesarrollo micelial de color bianco, deaspecto similar al algodon (fase saprofi-tica). Clamidosporos tuberculados carac-terizan la fase saprofitica10. En la tablaI se presenta un resumen del diagnosti-co diferencial de los 4 hongos bifasicosconocidos.

El histoplasma puede hallarse en fro-tis de sangre o en la medula osea du-rante la fase aguda de la enfermedad.Las tinciones de Wright, Giemsa o simi-lares demuestran los organismos, espe-

(*} Colaborccion especial de los ail-tores para Re-vista Chilena de P'ediatria.

(1) Deipattam3ntos de Pediatria y Radio-logia, Uni-versidaxl de Cincinnati; Children's Hospital y Chil-dren's Hospital Research Foundation.

(2) Laboratories CHnicos, Jewish Hospital; y La-iKiratorio de Micologia. Departamentos de T>ermato-logja y Patologia, Cincinnati General Hospital.

cialmente en los monocitos. La colora-cion del hongo varia de gris^ceo a pur-pureo. En algunos casos, aparentemen-te se ve una capsula. La condensaciondel protoplasma en forma de manchascircunscritas produce un cuadro polimor-fo con bastante variaci6n, inclusive den-tro de un mismo monocito. En cortes mi-crosc6picos de tejido, el hongo aparecede forma redonda precisa, frecuentemen-te con un halo y la "capsula" puede de-mostrarse muy bien como un anillo rosa-do con el reactivo de Schiff en la colora-cion de Bauer o con tecnicas similares(Lillie18).

El mejor material para cultivos se ob-tiene de la sangre o de la medula osea.Tanto el caldo corriente para hemocul-tivos como el agar-sangre (algunos auto-res agregan cistina) para subcultivos,son excelentes medios. En el agar gluco-sado de Sabouraud puede haber desarro-llo (a partir de sangre) en 6 a 8 dias,pero si solo hay unos cuantos organis-mos, la formacion de colonias puede de-morar 6 6 mas semanas. Los cultivos decasos sospechosos deben observarse porlargo tiempo (ocho semanas) y auncuando no haya colonias visibles (en cal-do), deben hacerse periodicamente sub-cultivos en medios solidos. El cultivo o/yla inyeccion intraperitoneal en ratonesde expectoracion o material obtenido porlavado gastrico, tiene frecuentementeexito si se agregan 20 unidades de peni-cilina y 40 de estreptomicina por cc demedio de cultivo, a fin de inhibir el des-arrollo bacteriano. La mas importante

226 HISTOPLASMOSIS EN NISTOS. Silv*rman y Schwarz

caracteristica individual para el diagnos- deas de aproximadamente 2 a 5 u, lastico de cultivos de histoplasma es, en cuales per se, no son bastante caracteris-nuestra opinion, el cambio de fase. Si ticas para establecer el diagnostico. Launa buena cantidad del hongo en fase inyeccion de suspensiones de cultivos enmicelial es transferida a un tubo de san- ratones da resultados constantes. Nos-gre, que es sellado y mantenido a 37° C, otros hemos usado principalmente la viael cambio al desarrollo levaduriforme se intravenosa, la que despues de 10 a 30

Tabla I

Caracteristicas de cultivo de los cuatro bongos bifasicos conocidos.

Organismo ydescubrldor

Histoplasma capsula-tum (Darling 19C6)

Blastomyces dermati-tidis. (Stokes y Gil-christ 1896)

Blastomyces brasilien-sis (Splendore, Conanty Howell 1941)

Sporotrichum schenkii(Matruchot 1910)

Aspecto en los tejidosy en cultivos a 37" C

Celulas levaduriformes conhalo; a veces con brotes; 2 a5 u; generalmente intrace-lulares en histiocitos, mono-citos o (rara vez) granulo-citos.

Celulas levaduriformes conun solo ibrote, de & a 25 u dediametro y doble pared (nocapsula).

Celulas levaduriformes conbrotes multiples, de 10 a 60 ude diametro.

Rara vez se le encuentra enlos tejidos. En los cultivos,celulas levaduriformes ovoi-deas, de 2 a 5 u.

Aspecto en cultivos a 20° C

Desarrollo algodonoso. Alfrotis se ven hifas tabica-das y despues de 3 semanas,clamidosporos tuberculadosde 10 a 20' u de diametro.

Micelios en raqueta; conidiasesfericas y pequenas (3 u).

Muy similar al B. dermatiti-dls.

Colonias lisas, cremosas; co-lor gris a negro. Hifas del-gadas con conidias en gru-pos en la extremidad del co-nidioforo.

producira con gran regularidad. La vuel-ta a la fase micelial se hace sin dificul-tades, disminuyendo la temperatura. Elexamen microscopico (se recomienda ha-cer multiples preparaciones) en la fasemicelial, revela hifas tabicadas con coni-dias lisas de 1 a 4 y hasta 5 u. En estaetapa el examen microscopico no permi-te distinguir el histoplasma del Blasto-myces dermatitidis y brasiliensis. Unica-mente el desarrollo del caracteristico cla-midosporo tuberculado permite una cla-sificacion precisa (Foto 1). El clamidos-poro tutaerculado se encuentra despuesde tres semanas y forma unicamenteuna pequena parte del numero total deesporas. Las preparaciones de la "faselevaduriforme" muestran celulas ovoi-

dias produce hepatoesplenomegalia y lamuerte del animal. Ya pocos dias des-pues de la inoculacion, el frotis de san-gre se hace positive para el histoplasma.Otros autores prefieren la inyeccion in-traperitoneal, agregando o no mucina,Los resultados son mas lentos y la infec-cion no es letal en forma tan constante.La inyeccion de un material sospechosoque no sea medio de cultivo, debe enrealidad hacerse intraperitonealmente ymezclada con antibioticos.

Pruebas cutaneas. — Se usa como an-tigeno para pruebas cutaneas y serologi-cas el filtrado de cultivos de Histoplasmacapsulatum mantenido en caldo corrien-te por varios meses. No existe actual-

HISTOPLASMOSIS EN KIROS. Silverman y Schwarz 227

mente purificacion o estandardizacionuniforme del antigeno, Se han hechointentos de fraccionar el filtrado (Crossy Howell). El asunto de la especificidades, en realidad, de capital importancia.Aunque no hay reaccion cruzada con latuberculina se ha demostrado en rmma-nos y animates (Emmons, Howell) quehay reacciones cruzadas entre la histo-plasmina por una parte y la blastomici-na, coccidioidina y haplosporangina, porla otra (*). Shi embargo, se cree quediluciones apropiadas producen resulta-dos practices y utiles. En la tabla II semuestra un ejemplo de tales resultadosen un individuo infectado con Histoplas-ma capsulatum.

Tabla II

Reaccion a la prueba cutanea.

1:100 1:1000 1:10000

HistoplasminaBlastomicina +++Coccidioidina ++Haplosporangina ++

Evidentemente, la prueba cutanea (ycomo veremos, tambiin la serologica)siempre debe hacerse con dos antigenospor lo menos, ya que una prueba "posi-tiva" a la blastomicina, que representauna reaccion cruzada a infeccion por his-toplasma, seria falsamente interpretadacomo tal si no se hiciera simultanea-mente una reaccion con histoplasmina.En la practica es recomendable empleardiluciones al 1:1000 con histoplasminay, por lo menos, un antigeno micoticomas. Si hay reacciones cruzadas, debeninyectarse diluciones de todos los anti-genos disponibles. De la tabla II y dela discusion posterior se desprende cla-ramente que los antigenos concentradosson mucho menos especificos que losdiluidos y que no deben usarse para fi-

(*) La blastomicina es producida por el Blastomy-ces dermatitidis; la coccidioidina, por el Coccidioidesimmitis j la haplosporangina, por el Haplosporan-gium parvum.

nes diagnosticos diluciones menores de1:1000. Actualmente no hay acuerdounanime respecto a cuanto tiempo per-siste una pruetaa cutanea positiva, pero,en general, se puede esperar una reac-cion positiva por muchos afios, en for-ma similar a lo que sucede con la tu-berculina. Una prueba cutanea positivano significa enfermedad real. Sin em-bargo, en forma semejante a lo que ocu-rre con la tuberculina, un resultadopositive puede considerarse fuertementesospechoso de enfermedad pasada, pre-sente, activa o inactiva.

Serologia. — Recientemente, Campbelly col.3 han tratado de aplicar los meto-dos serologicos al diagnostico y pronos-tico de la histoplasmosis. La enormecantidad de enfermos de coccidioidomi-cosis en el sur de California, ha permi-tido establecer que la fijacion del com-plemento a titulo alto se produce sola-mente en casos con diseminacion. Untitulo ascendente indica mal pronosticoy uno descendente, mejoria. Experien-cias sirnilares se han acumulado ahoraen histoplasmosis, pero el numero decasos clim'cos es muy pequeno y el diag-nostico serologico de la histoplasmosisesta en una etapa muy interesante, pe-ro experimental. Para demostrar los an-ticuerpos aglutinantes se usan particu-las de colodion cubiertas con antigeno.Informes preliminares parecen indicarque la prueba de la aglutinacion del co-lodion es comparable a la de fijaciondel complemento (Saslaw). La venta-ja seria la considerable facilidad tecnicade la prueba de aglutinacion una vezque el colodion coloidal ha sido prepara-do y estandardizado. Desgraciadamen-te, las pruebas sero!6gicas tienen el mis-mo tipo de reaccion cruzada que laspruebas cutaneas. Un titulo que mu-chos autores considerarian como diag-nostico para la histoplasmosis progre-siva, es el resultado de reacci6n cruza-da en enfermos con otra micosis.

{•,Cu£l es la base para asumir que unaprueba de histoplasmina positiva signi-fica infeccion pasada o presente?

228 HISTOPLASMOSIS EN NIftOS. — Silverman y Schwarz

1) Analogias con la coccidioidomico- America disminuye constantemente, ensis, la micosis mejor estudiada. Se ha autopsia se encuentran ocasionalmen-demostrado fuera de toda duda razona- te focos activos y, mas frecuentemente,ble que una prueba cutanea positiva a focos inactivos. Se cree que estos repre-la coccidioidina al 1:1000, bien hecha y sentan lesiones tuberculosas antiguas,con antigeno adecuado, significa infec- apagadas. Rara vez se han observadocion pasada o presente con Coccidioides focos activos de histoplasmosis comoimmitis. Ya que los animales de labo- hallazgos incidentales, aun en zonas don-ratorio normales nunca tienen prueba de la tasa de sensibilidad a la histo-cutanea positiva a la histoplasmina y ya plasmina es de 70 % o mas. Es posibleque la prueba se hace positiva despues que un niimero no precisado de lesionesde la inoculacion de histoplasma, pare- pulmonares calcificadas que son clasifi-ce permisible considerar la prueba con cadas como tuberculosis, sean en reali-hisloplasmina como analoga a la que se dad histoplasmosis. Solo raras veces sehace con coccidiodina. ha efectuado el cultivo o la demostra-

2) Muchos enfermos con histoplasmo- cion histologica del Histoplasma capsula-sis comprobada tienen una prueba cuta- turn en ganglios linfaticos calcificados onea positiva a la histoplasmina. For de- lesiones pulmonares apagadas (Emmons,duccion entonces, se cree que una reac- Christie5). Es justo decir que no se en-cion positiva se produce en individuos cuentran bacilos acido-resistentes enque tienen o han tenido la enfermedad. todo foco calcificado. Existe la posibili-

3) En forma analoga a lo que ocurre dad de que tales focos sean micoticos,con la coccidioidomicosis, en la cual se una vez mas teniendo presente hallaz-ha demostrado la existencia de formas gos similares en coccidioidomicosis (Cox,subclinicas en individuos aparentemente Smith31) y blastomicosis (Schwarz).sanos, se sospecha que haya histoplas- 2) Solo se han hecho pruebas cuta-mosis silenciosas asintomaticas. Esta neas en unos pocos de los mas o menoscreencia se basa en la elevada cantidad 150 casos de histoplasmosis comproba-de pruebas cutaneas positivas en regio- da y no en todos han resultado positi-nes donde se observa con mayor fre- vas. Podria pensarse en una reaccioncuencia casos clinicos; en el hecho que anergica en enfermos graves, como ocu-los animales de esas regiones tienen rre en otras enfermedades.pruebas positivas y enfermedad clinica 3) El examen de gran numero de per-y, por ultimo, en la frecuente observa- sonas ha demostrado que cierto numerocion de calcificaciones pulmonares en de ellas con lesiones toracicas calcifica-personas con tuberculina negativa y con das no reacciona a ningun antigenoreaccion a la histoplasmina positiva. conocido. De este hecho puede concluir-

Actualmente, solo hay pruebas cir- se que se producen lesiones calcificadascunstanciales de que existan formas intratoracicas independientemente de lasubclinicas de histoplasmosis, como pue- tuberculosis, histoplasmosis y coccidioi-de ver el lector critico en los 3 ar- domicosis. Es solo un paso adelante sos-gumentos sehalados mas arriba. Para tener que todas las calcificaciones que nocompletar el asunto, es necesario enu- sean debidas a la tuberculosis son demerar los posibles argumentos en con- origen desconocido. Ya que un consi-tra de la conclusion que hay formas derable numero de personas con lesionessubclinicas de histoplasmosis. calcificadas reacciona positivamente tan-

1) Los hallazgos incidentales de histo- to a la tuberculina como a la histoplas-plasmosis asintomatica deberian ser mu- mina, en un caso determinado, una res-cho mas frecuentes en autopsia de lo puesta especifica puede estar mas aliaque la actual experiencia parece indicar. de nuestros conocimientos actuales.Mientras que el numero de personas con 4) Los casos clinicos son escasos o nu-tuberculina positiva en los EE. UU. de los (Olson) en investigaciones en zonas

HISTOPLASMOSIS EN NIftOS. — Silverman y Schwarz 229

donde hay una gran incidencia de indi- en 1906", se han observado cases aisla-viduos con reacciones positivas a la his- dos de histoplasmosis en diferentes par-toplasmina o, inclusive, donde se han tes del mundo. En 1945, Parsons y Za-encontrado casos clinicos en hombres y rafonetis-4 pudieron reunir publicacio-animales (Prior). nes de 71 casos, de los cuales 56 fueron

5) Las reacciones cruzadas pueden, observados en los Estados Unidos y depara un "puritano", restar todo valor a estos, 37 se encontraron en los estadoslas pruebas cutaneas y serologicas. Se comprendidos entre las montanas delha demostrado que animales infectados Este y el rio Mississippi. En esa epoca secon blastomyces pueden reaccionar fuer- creia que la enfermedad era fatal en latemente a la blastomicina, pero al mis- mayoria de los casos.mo tiempo lo hacen a la histoplasmina, Ya en 1940, sin embargo, se habiacoccidioidina y haplosporangina. Este tornado en consideracion la posiblidadpunto debe considerarse en detalle. de que existiera en las zonas este y cen-

Evidentemente, una reaccion positiva tral de los Estados Unidos una enfer-a diferentes antigenos sugiere varias po- medad micotica clinicamente silenciosa,sibilidades. O bien hay un antigeno co- que fuera responsable de calcificacionesmiin (parcial) en los cuatro antigenos intratoracicas identicas a las que se venestudiados (blastomicina, coccidioidina, en la tuberculosis. Furcolow y Nelsonhaplosporangina, histoplasmina) o los investigaron en Ohio en nifios con cal-productos metabolicos son muy simUa- cificaciones intratoracicas demostrablesres en los cuatro hongos, o existe un radiologicamente, pero con tuberculinafactor todavia desconocido, que es res- negativa y encontraron que un numeroponsable de las reacciones positivas. La considerable reaccionaba a la coccidioi-posibilidad de un antigeno comun es dina. Se habia establecido la especifici-fuerte, ya que no se puede provocar nin- dad de la prueba cutanea con coccidioi-guna reaccion en animales o personas dina y se creia que el area endemica erasanas, al paso que en individuos enfer- ia restringida estrictamente a los ari-mos se producen reacciones cruzadas. dos estados del sud-oeste. Considerando

Los hongos no son mas antigenicos ia posibilidad de reacciones cruzadasque sus productos metabolicos, lo que debidas a infeccion por otros hongos,ha sido demostrado agregando micelias smith*1, en 1943, fue el primero en su-pulverizadas al filtrado, hecho que no gerir que existiera en los estados delcambia la reaccion o selectividad del an- centro-este una forma benigna de histo-tigeno. Evidentemente, muchos organis- piasmosis que explicara las falsas reac-mos heterogeneos podrian tener produc- clones positivas a la coccidioidina y lastos metabolicos similares y nosotros, en calcificaciones intratoracicas en indivi-realidad, empleamos los metabolites co- duos tuberculino-negativos. Una situa-mo antigenos. Si existiera un hongo cion comparable habia sido ya definidadesconocido o no observado, responsable Con respecto a la coccidioidomicosis,de las reacciones cutaneas positivas en una enfermedad producida por infeccionregiones donde las lesiones pulmonares con Coccidioides immitis. Primitivamen-calcificadas son corrientes y si se des- te considerada una enfermedad rara, ge-carta la tuberculosis, este nuevo hongo neralmente fatal, se descubri6 que lapodria posiblemente ser responsable de coccidioidomicosis era responsable dereacciones cutaneas que ahora son inter- muchas de las dolencias no diagnostica-pretadas como positivas para la histo- das que sufrian los habitantes de unapiasmosis. zona muy localizada en los estados del

Epidemiologia. — Despues de la iden- sud-oeste. Despues de la enfermedad ytificacion original del Histoplasma cap- como resultado directo de ella, muchossulatum y su capacidad patogena para individuos desarrollaban calcificacionesla especie humana hecha por Darling intratoracicas no tuberculosas.

lNW-\ OHIOLLINOIS I ANA

I ' IG. 2.Lccallzacion geografica de altas tasas dc scnsibilidad a la histop-lasmina. La incidencia dc

calcificaciones pulmonnres no tuberculosas ^n la misma zona.

HISTOPLASMOSIS EN NtftOS. — Silverniait y Schwar£ 231

El problema de las calcificaciones in- poco por debajo de la de las pruebas po-tratoracicas en individuos tuberculino- sitivas a la histoplasmina, pero tendianegatives habia estado preocupando a a acercarsele; la frecuencia de tuberculi-investigadores y clinicos desde anos an- no-positivos seguia una curva significa-tes de 1940. A pesar de que pediatras e tivamente dLferente. Mas o menos en elinmunologistas confiaban grandemente ^smo tiemP° <1945>> Palmer23 realizeen la prueba de tuberculina, muchos una investigation en 10,000 estudiantesmedicos tenian serias dudas de su espe- de enfermena en todo Estados Umdoscificidad, debido a la existencia de nu- fn ̂ °f con la sensibihdad cutanea amerosos individuos con calcificaciones la, histoplasmina y tuberculina y las. , >_ , . , , ,. ,. calcrficaciones mtratoracicas. La locali-intraLoracicas y tuberculina negativa. ^ ge0grafica de las calcificacionesLas calcificaciones se consideraban prac- ^^ no tubercuiosas y sensibili.ticamente como caracteristicas de infec- £ad a la Mstopiasmina, fue casi identi-cion con Mycobactermm tuberculous. ca ft la senalada or Smith y por LongEsta creencia en la especificidad de las stearns. Estudios posteriores regiona-calcificaciones era tan fuerte, que mu- les y nacionales confirmaron la impre-chos individuos, por lo demas sanos, sion de que entre los individuos que vi-eran rechazados en el servicio militar, ven en esta regi6n de los Estados Uni-debido a que en una radiografia apare- dos hay una gran incidencia de calcifi-cia un numero de calcificaciones mayor caciones pulmonares no tubercuiosas yque el aceptado arbitrariamente como de sensibilidad a la histoplasmina.limite. Long y Stearns18, en 1943 encon- La enfermedad no se limita a los Es-traron que un numero considerable de tados Unidos, ya que se la describio ori-soldados con calcificaciones intratoraci- ginalmente en Panama y se nan publi-cas venia de cierta region en los esta- cado casos en por lo menos 10 paisesdos del centro-este, region que corres- mas, incluyendo Europa, Africa y Asia,pondia a aquella en que Smith habia Es digno de hacer notar que en los pai-encontrado una alta incidencia de falsa ses latino-americanos se nan publicadosensibilidad a la coccidioidina, hecho 8 casos (Argentina, Brasil y Zona delque lo llevo a su fructifera conclusion. Canal de Panama), al paso que en 1945

Rapidamente otros investigadores acep- solamente habian publicados 7 casos entaron la idea de Smith e iniciaron estu- todo el mundo, excepto Estados Unidos.dios de la sensibihdad a la histoplasmi- Junto a esto, esta el hecho de la relati-na. Christie y Peterson'1, en Tennessee, vamente alta incidencia de sensibilidaddescubrieron que aproximadamente la a la histoplasmina entre estudiantes decuarta parte de los ninos examinados diferentes paises latino-americanos10, lotenia reaccion positiva a la histoplasmi- que sugiere que la enfermedad no esna y el cuarto restante, a la tuberculina. infrecuente en America Central y del43.6 % tenian calcificaciones intratora- Sur. De 79 estudiantes de la Universi-cicas al examen radiologico; 10 % de los dad de Chicago que habian pasado entreninos con calcificaciones eran negatives el 90 y el 100 % de sus vidas en su paisa la histoplasmina y coccidioidina. La latino-americano de origen, 29.1 % te-cantidad de ninos positives a la histo- nian reaccion a la histoplasmina. Enplasmina y portadores de calcificacio- contraste, solo 6.2 % de 161 estudiantesnes era mas de tres veces mayor que la tenian sensibihdad a la histoplasmina.de ninos con calcificaciones y tubercu- Es necesario que se lleven a cabo enlina positiva. La cantidad de individuos los paises sud-americanos investigacionescon pruebas positivas y calcificaciones sistematicas, a fin de precisar la verda-pulmonares aumentaba rapidamente en dera frecuencia de individuos con histo-relacion con la edad. La incidencia de plasmina positiva y, presumiblemente,calcificaciones pulmonares estaba un de la histoplasmosis.

232 HISTOPLASMOSIS EN NLftOS. —'Silverman y Schwarz

Una vez definida la enormidad delproblema de la histoplasmosis, los mi-cologos y epidemiologos han dirigido suatencion a los estudios ecologicos. Se haencontrado el Histoplasma capsulatumen forma natural en perros, ratas, rato-nes, hurones, caballos y hasta en zorri-llos. En el ganado de las zonas ende~mi-cas la sensibilidad cutanea a la histo-plasmina tiene una distribution poredades semejante a la demostrada en se-res humanos. No es seguro que los ani-males constituyan un reservorio para lainfeccion humana posterior. Emmons haaislado Histoplasma capsulatum de latierra de regiones en que se han descu-bierto ratas con infeccion natural. Fal-ta por verse si los animales son infecta-dos por esporas del suelo o si este escontaminado por animales infectados.Ambas posibilidades pueden jugar unrol en la trasmision y perpetuation dela enfermedad. Se cree que el Histoplas-ma capsulatum tiene en la naturalezauna existencia saprofltica independiente.Se ha observado un ciclo saprofitico devida en terrenos inoculados experimen-talmente. No se han excluido como fuen-tes de infeccion humana a la infeccionaviaria y los insectos vectores.

Pareceria que en las regiones dondela enfermedad ha sido identificada, pre-domina un clima caluroso y humedo.La comparacion de mapas de las hoyasde los rios Ohio y Mississippi con mapasde distribution geografica de la inci-dencia de sensibilidad a la histoplasmi-na y calcificacioneses pulmonares, su-giere que pueda existir una estrecha re-lation con la hidrografia de la zona yquizas hasta con la composition del te-rreno. En la histoplasmosis no se handescrito variaciones estacionales ni sehan relacionado con la etiologia losabastecimientos de agua y alimentos.Parece que las infecciones interpersona-les son poco frecuentes, si es que se pro-ducen. El numero de hombres afecta-dos es ligeramente superior al de muje-res, lo que es sugestivo, pero no conclu-yente en el sentido que el medio ruralfavorece mas la infeccion por histoplas-

ma que el urbano, si las oportunidadesde infeccion se relacionan con contac-tos con el suelo.

La histoplasmosis es probablementeun problema mayor en ninos que enadultos, como sugiere el estudio de lastasas de sensibilidad a la histoplasminaen relaci6n con las calcificaciones pul-monares. Al parecer, la mayoria de losindividuos en las zonas endemicas, re-ciben su infeccion initial durante lainfancia. En un estudio1 '* de mas de6,000 escolares en Kansas City, Missou-ri, 37.6 % eran histoplasmino positivesy tuberculino negatives. Alrededor de16 % de todo el grupo tenia calcifica-ciones pulmonares. De los 828 ninos concalcificaciones pulmonares, el 78.4 % te-nia reaccion positiva a la histoplasmi-na. Este tipo de asociacion y frecuen-cia ha sido demostrado repetidamenteen estudios efectuados en la zona ende-mica de la histoplasmosis. La frecuen-cia de individuos histoplasmino positi-ves disminuye apreciablemente cuandouno se aleja de la zona endemica, perola relation entre calcificaciones pulmo-nares y reaccion positiva, persiste.

Fatologia. — La patologia de la his-toplasmosis dista mucho de estar bienestablecida y no hay publicaciones degrandes series que puedan compararseal trabajo realizado en coccidioidomi-cosis (Forbus) o blastornicosis (Baker,Schwarz). Los informes de autopsia, enmuchas publicaciones son incompletos,muy cortos o, simplemente, establecenque los organismos estan presentes enciertos organos, sin dar detalles de loshallazgos especificos.

Ya que Schulz ha descrito en el pul-mon una lesion aceptable como focoprimario y ya que se ha demostrado lapresencia de Histoplasma capsulatum enun ganglio linfatico bronquial calcifica-do (Emmons) y en lesiones pulmonares(Christie) debemos aceptar que el pul-mon es una puerta de entrada. Losmultiples focos calcificados que se venen las radiografias, tan tipicos de lo quecomunmente se llama histoplasmosis,no han sido todavia demostrados como

HG. i.

Caractsri-stko clamidasporotuberculado del HistQplasmacaipsuhtum (tornado de DeMombreun1-0. A gran au-

mento).

J:IG. 3,Histoplasma capsulatum, intracelular.. en un granmacrofago. De la m-edula osca de un caso fatal

(.Caso I J .

FIG. 4.Adenopalia pillar simulando tuberculosis en un

nino con bistoplasmosis.

FIG. 5.Caso II. M. C., ;~exo f cmen ino . de meats.Hisicplasmosis d i seminada s in tomat ica no fa ta l ,

compro'bada. Not esc la hepatoesplenomegalia.

FIG. 7.Caso III. Radiogra 'f ia de octubre de 1950.ClmicamentL 1 bien. 'Notense las calcificaciones

diseminadas en las etapas precoces.

FIG. 6.C.iio III. K. I. , scxo mascu' . ino. 10 anos.Histoplasmosis pulmonar s intomatica no f a t a l -Radiografia de noviembre d« 1 9 4 7 , con ocasion

de la ' 'neumoni'a atipica.".

HISTOPLASMOSIS EN NINOS. — Silvennan y Schwarz 233

tales por el estudio microscopico. Si se . La hepatoesplenomegalia es mas pro-llegara a demostrar por metodos morfo- minente en lactantes y ninos que enlogicos o de cultivo, que esas lesiones adultos, pero aun en estos se nan infor-calcificadas se deben ai hongo, ellas re- mado pesos de 2,500 g para el higado ypresentarian una fase de diseminacion 920 g para el bazo (Miller). El aumen-probablemente subsecuente a la infec- to de volumen de higado y bazo, unidocion primaria. La inflamacion pulmo- a la leucopenia y anemia son, por lo me-nar activa es una neumonitis con poli- nos, en las zonas endemicas, los ha-morfonucleares y celulas redondas y pro- llazgos mas sugestivos para plantear laliferacion histiocitaria, que es tan pro- sospecha de histoplasmosis. En el higa-minente y caracteristica en otros orga- do y bazo se ve una impresionante pro-nos. A veces se pueden ver organis- liferacion histiocitaria, que puede estarmos dentro de las celulas fagocitarias, asociada a gran abundancia de organis-en numero considerable. Frecuentes en mos o a granulomas de tamano varia-adultos, pero raras en ninos son las ul- ble entre un milimetro y varies centime-ceraciones de la lengua y cavidad naso- tros, a veces con caseificacion o ne-oro-faringea. Se creyo a menudo que crosis.estas ulceras representaran la puerta de Tambi6n pueden producirse pequenosentrada del hongo y lo mismo se dijo focos de necrosis con poca inflamacion.en relacion con ulceras gastrointestina- El bazo muestra un maximo de prolife-les que pueden variar de una a varies racion histiocitaria con atrofia de los fo-cientos. Reiteradamente se ha encontra- liculos y otros elementos celulares; igualdo la laringe edematosa, ulcerada o que en el higado o ganglio, pueden versepracticamente obstruida por tejido poli- lesiones necroticas o granulomatosas. Lasposo granulatorio. Esto se ve principal- capsulas suprarrenales se comprometenmente en adultos y se puede comparar con frecuencia en la histoplasmosis ge-a la llamada tuberculosis poliposa hi- neralizada y se ha observado repetida-

' perplastica (Parsons). Con frecuencia, mente la necrosis difusa de una o am-los ganglios estan aumentados, ya sea bas; se ha informado de sintomatologiaen forma local o general, de color par- addisoniana en adultos y ninos. En otrosdusco, a veces con necrosis focal y/o he- casos, hay lesiones miliares con o sin ne-morragia. Raras veces se reconoce gro- crosis, especialmente en la cortical,seramente la presencia de nodulos. La La medula osea muestra gran prolife-histologia es muy variable, pero puede racion histiocitaria, a veces necrosis oanotarse una caracteristica basica: la numerosos y pequenos granulomas se-proliferacion histiocitaria con gran can- mejantes a los descritos en los ganglios,tidad de organismos en los elementos bazo e higado. La medula osea es sinfagocitarios. Esta proliferacion puede duda la mejor fuente de material paraser estrictamente localizada con o sin el diagnostico, ya sea en cultivos o porformacion de nodulo, o comprometer to- me"todos morfologicos. Todos los demasdo el ganglio. Desde esta proliferacion organos pueden comprometerse ocasio-histiocitaria se puede trazar cualquiera nalmente, tales como el miocardio, lasforma intermediaria hasta los tubercu- valvulas cardiacas, rinon, cerebro, etc.,los de celulas epitelioideas con o sin ce~- pero con menor regularidad e importan-lulas gigantes de Langhans y con o sin cia que los organos mencionados ante-necrosis caseosa. Ocasionalmente puede riormente. En los informes de autopsia,verse una calcrficacion incipiente. Sin especialmente de ninos, se menciona fre-la demostracion del hongo intracelular, cuentemente una caquexia grave y ane-son evidentes las posibilidades de con- mia.fusi6n con ciertos linfomas en comien- Resumiendo este capitulo, puede de-zo, tularemia, brucelosis, tuberculosis y cirse que hay evidencia suficiente paraotras micosis. establecer que la histoplasmosis prima-

234 HISTOPLASMOSIS EN NltfOS. — Siiverman y Schwarz

ria puede producirse en el pulmon. Ladiseminacion de los focos de infectionse produce por vias linfatica y sangui-nea, siendo esta posiblemente responsa-ble de los multiples focos calcificadosque se ven en las radiografias toracicas.Que el tracto gastro intestinal y la pielsean puertas de entrada y con qu6 fre-cuencia, es asunto que debera decidirseen el future. La caracteristica morfolo-gica mas sobresaliente en la histoplas-mosis es la proliferacion histiocitaria confagocitosis del organismo levaduriformecausal.

Manifestaciqnes clinicas de la histo-plasmosis. — Se desprende claramentedel estudio de los casos publicados yde los estudios epidemiologicos de sensi-bilidad a la histoplasmina y calcificacio-nes pulmonares, que las manifestacionesclinicas de esta enfennedad varian gran-demente, desde la ausencia de ellas alos casos fatales. En 1945, Parsons yZarafonetis pudieron decir: "La infec-tion con Histoplasma capsulatum, hastadonde sabemos, es casi siempre fatal,produciendose la muerte unas pocas se-manas o meses y raramente anos, des-pue"s de la infection"; se ha visto poste-riormente que tiene una gran semejan-za con la coccjdioidomicosis.

La gran mayoria de los nifios infecta-dos con Histoplasma capsulatum no tie-ne sintomas o los tiene tan ligeros queson pasados por alto o atribuidos a in-fecciones respiratorias superiores comu-nes. La enfermedad no se diagnosticaclinicamente; la recuperation es espon-tanea y las unicas secuelas son el des-arrollo de sensibilidad a la histoplasmi-na y de calcificaciones pulmonares notuberculosas en mas o menos la mitadde los individuos. Un grupo algo menor,cuya importancia aun no ha sido deter-minada, tiene manifestaciones clinicascomunmente englobadas en el rubro"neumonias atipicas" en su sentido masamplio. No se conoce el periodo de in-cubation. En los casos relativamenteleves, puede haber fiebre discreta y laxi-tud y cierto grado de anemia. En otros

individuos, el comienzo es explosivo consintomas referibles al tracto respiratorioinferior. Ha sido sorprendente compro-bar que en individuos cuyas radiografiasmostraban extenso compromise, faltaranlos sintomas respiratorios, especialmentela tos y la disnea. Una moderada leuco-penia es de regla, aunque en algunoscasos se observa leucocitosis. El aumen-to de volumen de los ganglios y la hepa-toesplenomegalia se ven con cierta fre-cuencia, pero nunca tanta como en loscasos diseminados fatales. La mejoriaclinica a menudo se produce en cosa depocas semanas sin relation aparente conla terapia. Las lesiones diseminadas enlas radiografias pulmonares pueden per-sistir invariables, aunque el enfermo yaeste clinicamente bien o, por lo menos,muy mejorado. Estudios radiologicos se-riados en tales individuos demuestranel gradual aclaramiento de las densida-des diseminadas y en muchos la gradualaparicion de calcificaciones en los pun-tos donde estaban las densidades (figs.7 y 8). Se han descrito adenopatias hi-liares, atelectasias y bronquiectasias sub-siguientes.

Practicamente ningun sistema corpo-ral es inmune. Las manifestaciones cli-nicas se relacionan generalmente conla localization y el grado de disemina-cion de la infection. En el grupo sinto-matico deben incluirse tambien los in-dividuos con lesiones granulomatosascronicas de la piel y membranas muco-sas. Estos son generalmente adultos.En los casos de la literatura otorrinola-ringologica, ha sido de observaci6n fre-cuente la perforation del tabique nasal.Las lesiones mucocutaneas no son infre-cuentes, extendi6ndose tanto a la pieladyacente como a las membranas muco-sas. Las lesiones son generalmente ul-cerativas y se producen en el parpado, la-bio, pene y region perianal. Usualmenteestan cubiertas de costras; hay una pe-quena inflamaci6n periferica y no haymarcada induration, Se han descritocasos de otitis media por Histoplasmacapsulatum y tambien infecciones naso-orales, que no parecen ser significante-

HISTOPLASMOSIS EN NI^'OS. — Silverman y Schwarz 235

mente diferentes de las lesiones de tipo hace por las pruebas descritas en lasmuco-cutaneo. En el grupo naso-oral, secciones Micologia, Pruebas cutaneas ylas lesiones linguales han sido bastante Serologla. Sin embargo, el primer pun-frecuentes, empezando originalmente co- to para hacer el diagnostics es sospe-mo n6dulos que se ulceran y crecen gra- char la enfermedad.dualmente. Las lesiones de tipo extensi- El principal problema de diagnosticovo estan frecuentemente cubiertas por diferencial se relaciona con la tubercu-un exudado pardo o rosado-pardo. El losis pulmonar primaria o la tuberculo-compromiso oseo ha sido encontrado una sis diseminada hematogena (fig. 4). Es-sola vez. En la mayoria de los casos, las to vale especialmente para los indivi-lesiones focales del tipo descrito han si- duos que tienen calcificaciones intrato-do parte de una enfermedad disemina- racicas demostrables radiologicamente.da, cuando el caso era fatal. El hecho de Tenemos muchos casos en que los en-que la enfermedad diseminada pudiera fermos han sido restringidos en sus ac-haber estado presente y haberse pasado tividades o preocupados rnnecesariamen-por alto en enfermos que se han recupe- te en cuanto a la tuberculosis se refiere,rado de lesiones aisladas, se sugiere por hasta que la aplicacion de tuberculina ela recuperaci6n espontanea en lactan- histoplasmina aclaraba la situacion. Lates que tenian manifestaciones clinicas neumonia primaria atipica de tipo abac-indiferenciables de las que se ven en teriano tambien ha producido muchacasos diseminados fatales. confusion en los estados agudos. Aqui

El tipo de histoplasmosis diseminada la situacion ha sido resuelta por el la-y fatal es el que se ha descrito mas ex- boratorio, incluyendo la identificaciontensamente. Las principales caracteris- de las aglutininas frias a titulos signifi-ticas clinicas son fiebre, debilidad y ane- cativos. No hay evidencias de que lamia con o sin sintomas respiratorios. La histoplasmosis primaria este asociadahepatoesplenomegalia es muy acentuada con elevaciones significativas de lascomo en los otros casos sintornaticos. aglutininas frias. Se ha dicho que laEl dano de la funci6n hepatica (com- leucemia es estimulada por la enferme-promiso del parSnquima hepatico) ha dad. Un paciente llego al hospital consido demostrado en practicamente to- la historia de que dos hermanos habiandos los casos por las pruebas de flocula- muerto en los 2 6 3 anos anteriores decion de la cefalina, positivas y por la dis- "leucemia" y que el mismo diagnosticominucion de los niveles de proteinas del le habian hecho a el, que tenia fiebre,suero. No se ha anotado ninguna ten- gran anemia, palidez, leucopenia, adeno-dencia constante en las relaciones albii- patias generalizadas y hepatoesplenome-mina-globulina. La albuminuria es fre- galia. Un frote directo de material ob-cuente. La leucopenia es de regla, pero tenido por aspiracion de la medula oseaocasionalmente se observan leucocitosis. permitio diagnosticar histoplasmosis.No hay distribution caracteristica de lasc6lulas blancas. A menudo se observan Consideraciones radiologicas. — Aun-sintomas referibles a las lesiones ulce- que gran parte del interes en la enfer-rativas del tracto gastrointestinal. La medad nacio de la demostracion de cal-duracion de la enfermedad en estos pa- cificaciones intratoracicas, el examen ra-cientes va de pocas semanas a 15 6 20 diologico es a menudo de valor incierto,anos. El examen radiologico general- a menos que se tenga presente algunosmente descubre densidades diseminadas hechos en relacion con la histoplasmosis.en los pulmones, de un tipo que Simula No hay caracteristicas radiologicas queuna tuberculosis de diseminacion hema- permitaii diferenciar las calcificacionest6gena. de la histoplasmosis de las de la tubercu-

El diagnostico de esta enfermedad losis14. Las calcificaciones en forma decon tantas manifestaciones clinicas, se mora y halo (calcificacion central con

236 HISTOPLASMOSIS EN NISlOS. — Silverman y SthwarZ

una densidad de tejido blando alrededor) lumen de los ganglios hiliares era unase ven con igual irecuencia en ambas caracterlstica prominente y el cuadroenfermedades, aunque alguna especifici- radioiogico simulaba el del sarcoide dedad se les atribuyo primitivamente en Boeck. Los cambios en las proteinasrelation con la histoplasmosis. Ahora plasmaticas y en el sistema esqueleticoesto se ha descartado. Quizas la unica que se encuentran en el sarcoide decaracteristica que podria identificar a la boeck, no existian en estos casos de his-histoplasmosis, sin excluir la tuberculo- toplasmosis. En este grupo podemossis, es el hallazgo de densidades multi- agregar el tipo que simulada una epi-ples en ambos pulmones. Las calcifica- tuberculosis, en el cual hay una granclones en la tuberculosis pulmonar dise- sombra de mayor densidad, generalmen-minada hematogena, eran sumamente te lobar, asociada a sorprendente esca-raras antes de los antibioticos. Despue~s sez de signos fisicos. Tres: infiltradosde ellos, dada la supervivencia de indi- diseminaaos. Consistieron en multiplesviduos que de otro modo habrian muer- lesiones ampliamente diseminadas, muyto, hay que tener presente la posibilidad numerosas para contarlas, en ambos he-que las calcificaciones pulmonares ven- mitorax y variando de ligeros aumentosgan de una tuberculosis diseminada. En de la reticulation pulmonar hasta gran-el estudio de los escolares de St. Louis, al des zonas difusas. El aumento de volu-que ya nos nemos referido, se descubrio men ganglionar fue raras veces tan mar-que la incidencia de sensibilidad a la his- cado como en los otros tipos. Estos fue-toplasmina, originalmente 5 a 10 veces ron frecuentemente los individuos quemayor que la sensibilidad a la tuber- desarrollaban calcificaciones disemina-culina, se duplicataa en los individuos das si se recuperaban de su enfermedad.con todo tipo de calcificaciones intra- Cuatro: adenopatia hiliar y mediastinal.toracicas demostrables radiologicamente. Los hallazgos fueron comparables aCuando se considero un grupo de ninos aquellos vistos en individuos con adeno-con calcificaciones diseminadas, la fre- patia hihar tuberculosa. Son corrientescuencia de la sensibilidad a la histoplas- las combinaciones de los diferentes ti-mina subio a cerca del 95 %\ ningu- pos de lesiones.no reacciono a la tuberculina exclusiva- Se han descrito calcificaciones extra-mente. pulmonares en series con gran mimero

Durante la fase aguda de la enferme- de casos y se las ha encontrado en mu-dad, Furcolow, Mantz y Lewis11 han des- chos casos individuales. En nuestro pro-crito cuatro tipos de lesiones: Uno: fo- pio departamento hemos observado cal-cos nodulares. Sombras nodulares muy cificaciones extrapulmonares en los gan-bien circunscritas de diametro variable glios axilares y el bazo de individuos tu-entre J/2 y 3J/2 cm. Frecuentemente se berculino negatives y con sensibilidad aasociaba aumento de volumen ganglio- la histoplasmina. Debe recalcarse el he-nar y a veces se veia deposito de calcio. cho que las caracteristicas radiologicasLos nodulos parenquimatosos eran ge- no son patognomonicas. Sirven sola-neralmente unices y no tenian localiza- mente para Uamar la atencion hacia unacion significativa en el torax con res- reaccion focal o diseminada dentro depecto a base, vertice, lado izquierdo o los pulmones, con o sin evidencia de cal-derecho. Cuando habia calcificacion, cificaciones en zonas presumiblementeera probablemente un signo de cura- necroticas y para indicar las pruebascion. Dos: infiltracion neumonica. Ca- especiales que se necesitan para identi-racterizada por un foco unico de infil- ficar el agente etio!6gico. En las zonastracion a menudo no mayor de 2 cm endemicas, unicamehte con base estadis-de diametro. Mas frecuentemente, ha- tica, es mas probable que las calcifica-bia una neumonitis difusa diseminada clones este"n asociadas con histoplasmi-en ambos pulmones. El aumento de vo- na positiva (3 a 8 veces mas) que con

HISTOPLASMOSIS EN NlNOS. — Silverman y Schwarz 237

tuberculina positiva y la oportunidad de dias 'despues de su ingreso. No se permitidhacer un diagnostico correcto de histo- etectuar autopsia.plasmosis, aumenta si se encuentran . . . . . .

, .-. . ,a'««,«j»,«^n« Caso II (*). — Histoplasmosis sintomaticacalcificaciones diseminadas. no fata] *M. C., sexo femenlno, 2 meses de edad,

Casos clinicos ilustrativos. traida a una 'dinica de lactantes de la. ve-cindad por fiebre, coriza, .tos e irritabilidad

Caso I (*). — Histoplasmosis sintomatica de dos dias de duracion. Una semana antes,fatal. la familia se habia trasladado de Tennessee

R. P., raza blanca, sexo masculino, 10 me- a Cincinnati y hasta ese momento el ninoses de edad. Tres semanas antes de su ad- estaba .bien. Kl medico que lo examino semisi6n al Children's Hospital el 8 de septiem- scrprendio de una acentuada hepatoespleno-tore de 1948, observarcn que tenia alzas ter- megalia y envio al nino al Children's Hospi-micas diarias, asociado esto a palidez pro- tal para su estudio.gresiva y prominencia del abdomen. El 26 de El examen fisieo de ingreso revelo una ni-agosto de 1948 ingreso a un hospital en Ken- Sa de raza negra bien desarrollada y nutri-tuoky, su estado de origen, donde hicieron el da, irritable, pero no agudamente enferma.diagnostico de tuberculosis. Durante su e&ta- Hallazgos positives fueron una secrecion na-da notaron esplenomegalia. La hemoglobina sal y aumento del higado y bazo; no se en-sanguinea era solo de 5,3 g por 100 cc; los contro adenopatias generalizadas. El higadoleucocitos eran 8,050 por mm3. Un examen estaba a 4 y el bazo a 3y2 traveses de dedoradlologico del torax revelo densidades nodu- bajo el reborde costal.lares diseminadas en ambos campos; el he- Datos de labcratorio: eritrocitos, 3,4 mi-mocultivo fue" negativo. Una tuberculina in- Hones; leucocitos, '9:!JCQ'; polimorfonucleares,trad6rmica fue negativa, pero hecha en for- 49 % ; linfocitos, 35 <fi ; monocitos, 14 % ; mie-ma de parche, fue informada como fuerte- locitos, 2 % . Dos normoblastos. Hemoglobi-mente positiva. El lactante fue tratado con na, S g por 100 cc, Examen de orina: albu-estreptomicina durante una semana, sin ob- mina 4 -4-, examen inicroscopico normal.tener mejoria; se le hicieron dos transfusio- Sangre: nitrogeno no proteico, 3>0 mg; fosfo-nes de sangre total y lo trasladaron al Chil- ro, 2.5 mg; proteinas totales, 5 g, de los cua-dren's Hospital. les 2,6 g eran altuminas y 24, globulinas.

El examen fisieo de ingreso revelo un lac- Fosfatasas, 115 unidades Bodanzky. Pruebatante palido, irritable, evidentemente grave, de floculacion de la cefalina, 4-f. Hemocul-con adenopatias generalizadas moderadas. El tivo hecho al dia siguiente del ingreso, posi-higado estaba a 3 traveses y el bazo a 4V2 a S tivo para Histoplasma capsulatum: 5 hemo-trav&ses de dedo bajo el reborde costal. En cultivos posteriores, negatives. El examen di-el torax no habia otro signo que la taquip- recto del material aspirado de la medulanea. ;E1 laboratorio informo: hemoglobina, osea al tercer dia fue negativo, pero su cul-8,2 g; eritrocitos, 3,88 millones; leucocitos, tivo revelo Histoplasma capsulatum, lo mis-5,300; polimorfonucleares, :50 % ; linfocitos, mo que el material obtenido por biopsia he-47%; eosinofilos, 1% y monocitos, 2 % . Exa- patica al sexto dia de ingreso. Inicialmente,men de orina: albumina (-)-), algunos leuco- tanto las pruebas cutaneas con histoplasmi-citos. Tiempo de protrombina, 30 seg. (con- na como con tuberculina fueron negativas.trol 19,9 seg.). Floculacion cefalina, 4 -f ; pro- La evolucion hos.pitalaria se hizo sin nove-teina total del suero, 2,9 g por 100 cc; albu- dades, excepto fiebre discreta y una anemiamina, 2,5 g por 100 cc. progresiva, que requirio tres transfusiones de

Frotes de la medula osea (Fig. 3) revela- sangre total. El lactante comia bien y au-ron Histoplasma capsulatum caracteristiscos mento de peso. El estudio radiografico deldentro de grandes macrofagos. Los cultivos de torax fue normal; la hepatoesplenomegaliala sangre y medula fueron positivos para el fue bien demostrada (Fig. 5). El paciente fueHistoplasma capsulatum. La prueba cutanea dado de alta despues de 18 dias de estadacon histoplasmina fue positiva y la tubercu- en el hospital. Tres semanas despues dellina intradennica volvio a ser negativa. alta y 6 semanas despues de comienzo clini-

La evolucion hospitalaria se caracteriz6 co de la fiebre, vimos el nino nuevamente.por fiebre en agujas, inquietud e irritabili- Persistia la hepatoesplenomegalia, estaba afe-dad. Se admhiistro aureomicina y se hlcie- bril y habia subido de peso. Dos semanasron varias transfusiones de sangre total, pe- mas tarde tuvo una coqueluche clinica, quero nada tuvo exito y el paciente fallecio diez - —- (*) El caso II ha sido publicado ant?riorm:ntc

(*) El oso I ha sido publicado previamente por p&r Blumberg, Rucbman y Johansmann2 y porLittle17 (Caso 6). Little17 (Caso 5).

238 HISTOPLASMOSIS EN NINOS. Silvetman y Schwarz

fue modificada por el empleo de suero hu-mano hiperinmune y que requirio una hospi-talizacion de 26 dias. Una prueba cutanea ala histoplasmina fue esta vea positiva. Prue-bas cutaneas con blastomicina, cocci-dioidinay antigeno de Monilia albicans resultaron ne-gativas. En consultas pcsteriores de Policli-nica se noto disminucion progresiva del ta-mafio de higado y toazo y a la edad de 16 me-ses el nino estaba bien desde todo aspecto.Muestras de suero obtenidas 5 y 13 mesesdespues del comienzo de la enfermedad die-ron resultados fuertemente positives en unaprueba de lijacion del complemento para elHistoplasma capsnlatum.

Caso III. — Histoplasmosis pulmonar sin-tomatica no fatal (no comprobada).

K. I., raza blanca, sexo femenino, It) anos,ingreso al Children's Hosipital el 19 de no-viembre de 1947. Dos semanas antes de suingreso cayo enferma con fiebre de 39.4? C;luego presento tos nocturna. Notaron que te-nia cefalea y cansancio en las tardes, perono fue mantenida en cama antes de su in-greso.

Los hallazgos fisicos positives al ingreso sereducian a adenopatias palpables en las re-glones 'Cervical, axilar e Inguinal. Pulmonesdespejados al examen Jisico. El examen ra-diologico del torax revelo sombras difusas,diseminadas, plumosas, en ambos pulmones,consideradas como neumonia "atlpica" nobacteriana (Fig. 6). Las pruebas cutaneascon tuberculina e histoplasmina fueron ne-gativas; los leucocitos oscilaron entre 7,800 y10,CCO x mm*, con ligera desviacion a la iz-quierda; 50 % de linfocitos. El hemocultivo(observado durante una semana) fue nega-tive.

Se hizo trataaniento sintomatico y el ninofUB dado de alta, clinicamente bien, al ca;bode 16 dias. Sin embargo, su radiografia dealta todavia era anormal, no apreciandosecambios apreciables en relacion con el pri-mer examen.

En marzo de 1948, cuatro meses despues delalta, el nino presento una tos seca, que ra-pidamente se hizo productiva con, expectora-clon sin olor. En mayo de 1948, en circuns-tancias que se encontraba clinicamente bien,£e le tomo una radiografia de torax, que fueinformado como tuberculosis, probablementemiliar, y el nino iue rapidamente internadoen el hospital de tuberculosis. La compara-cion de esta placa con las tomadas 6 mesesantes, demuestra la <persistencia de las som-•bras de la enfermedad original. Los culti-vos de expectoracion, contenido gastrico yproducto de aspiracion bronquial, fueron ne-gatives para el Mycobacterium, tuberculosis uotros germenes patogenos. La tuberculina se-

guia negativa, pero la prueba cutanea conhistoplasmina se habia hecho fuertementepositiva. El nino fue trasladado al Children'sHospital, pero no fue posible aislar un agen-te etiologico. El estudio radiologico del to-rax masted una desaparicion gradual de lasdensidades plumosas, que -fueron reemplaza-das por caracteristicos ^focos diseminados decalclficacion (octubre 1950) (Fig. 7). Ya du-rante la hospitalizacion de 1948 y a partirde entonces, el nino ha estado clinicamente•bien. Ha subldo d,e peso lentamente, peroes active, se alimenta en buena forma, noha perdido tiempo en la escuela y no se que-ja de nada.

Caso IV. — Histoplasmosis pulmonar asin-tomatica, no fatal (no comprobada).

W. D., raza blanca, sexo imasculino, 4anos, ingreso al Children's Hospital el 3 dejulio de 1940 por una fiebre reumatica agu-da con elevaci6n de la sedimentaci6n de loseritrocitos y un soplo cardiaco. Los sirxto-mas clinicos cedieron al reposo en cama ysalicilicos y fue dado de alta en 31 semanas.•Reingres6 el 2 de agosto de 1940 por fiebre ypoliartritis mlgratorias, que se iniciaron dosdias despues de su alta. Esta vez se auscul-to un soplo sistolico intense. Nuevamentehubo buena respuesta al reposo y salicilicos yfu£ dado de alta el 24 de septiembre de 1940.

Despues de eso, fue seguido por el Depar-tamento de Pacientes Externos y se le toma-ron varias radiografias de terax para con-trol de su estado cardiaco. Siempre se notoun estado nutritivo deficiente, pero en nin-gun momento hubo historia de sintoma^ res-piratorios. En junio de 1946 se le hizo unaprueba con histo-plasmina, como parte de unestudio, y se descubrio que era fuertementepotsitiva. La revision de las radiografias to-madas en un periodo de 10 aiios revela laaparicion gradual -de densidades intratoraci-cas dlseminadas, las cuales, sin slntomas osignos, progresan iiasta dar el cuadro carac-teristico >de c ale i fie a clones diseminadas, con-siderado como indicador, en esta zona geo-grafica, de infeccion por Histoplasma capsu-latum ('Fig. 8).

Discusion. — La histoplasmosis en losninos esta ahora bien establecida comouna enfermedad frecuentemente asocia-da con hepatoesplenomegalia y leucope-nia. Muchos ninos se han recuperadode infecciones que inicialmente eran in-diferenciables, desde el punto de vistaclinico, de los casos fatales. Por esto esmuy dificil valorar cualquier tipo de te-rapia y ninguno ha demostrado tenerefectos significativos sobre la evoluci6n

HISTOPLASMOSIS EN NINOS. — Silvsrman y Schwarz 239

de la enfermedad. Las sulfonamidas y ta de la extension de la infeccion, esel vanilato de etilo4 se han usado clini- probablemente mas aconsejable consi-camente sin efecto notable. Los antibi6- derar al individuo como tuberculosoticos corrientes carecen de efecto cono- mientras no se pruebe otra cosa. El in-cido. Se ha dicho que un antibiotico, la dividuo que es positivo a la tuberculinafungicidina es antag6nica del Histoplas- y negative a la histoplasmina no pre-ma capsulatum in vitro y en el terreno senta ningun problema. Es tuberculoso.experimental se han usado el propiona- El individuo con tuberculina negativato de sodio y la atebrina. Actualmente, y con histoplasmina positiva, probable-la terapeutica efectiva se limita a me- mente tiene histoplasmosis. Desde eldidas sintomaticas. punto de vista de la conducta a seguir,

Cada dia hay mas evidencias de que es importante reconocer que este indi-existe una forma benigna de histoplas- viduo, segun el estado actual de nues-mosis: 1) Calcificaciones progresivas en tros conocimientos, no necesita el aisla-sombras "blandas" observadas en radio- miento y restriccion de actividad que segrafias seriadas. 2) Alta incidencia de imponen al enfermo tuberculoso. El in-pruebas cutaneas positivas en las zonas dividuo que es negative a ambos anti-donde se presentan casos clinicos. 3) Ha- genos debe considerarse como portadorllazgos accidentales ocasionales en au- de otra enfermedad. Se considera quetopsia, de infecciones por Histoplas- las pruebas cutaneas anteriores, cuan-ma capsulatum clinicamente silenciosas. do son negativas a ambos antigenos, re-4) Calcificaciones intratoracicas frecuen- sultan asi por una autentica falta detes en individuos tuberculino negatives, reaccion y no por una supresi6n de ellamuchos de los cuales tienen pruebas cu- debido a una infeccion masiva, debih-taneas y serologicas positivas para el dad general u otras causas que alteranHistoplasma capsulatum. la sensibilidad cutanea.

Considerando en el parrafo siguiente Se han visto varies casos de enferme-s61o la tuberculosis e histoplasmosis y dad de Hodgkin y otros linfomas malig-suponiendo que una reaccion positiva es nos desarrollarse simultaneamente conprovocada por una enfermedad activa, histoplasmosis21, en parte verificada porel problema de los individuos con densi- cultivos. Raftery aislo Histoplasma cap-dades intratoracicas anormales puede sulatum de un caso de apendicitis y tu-expresarse en terminos de probabilidades vo la sospecha que existiera en muchosmatematicas en relacion con la reaccion otros casos.. En vista de la dificultad dela la tuberculina o histoplasmina: diagnostico objetivo de un linfoma y de

la misma dificultad para verificar la pre-fe — sencia de Histoplasma capsulatum, es

Reaccion a Reaccion a prudente tener una actitud expectante,la tuberculina la histoplasmina ^ , , ^ „ rt»A««4.,.,,^«ya que en el pasado se han encontrado

4- -I- en la enfermedad de Hodgkin bacilos tu-_j_ _ berculosos, brucela abortus y criptococ-— + cus neoformans, sin que a ninguno se le— — haya probado relacion directa con la en-

fermedad. La asociacion de histoplasmo-El individuo que es positivo a la histo- sis con tuberculosis ha sido observada en

plasmina y a la tuberculina puede deber repetidas ocasiones.su sombra a cualquiera de estas enfer- La magnitud del problema de la his-medades. Ni la prueba cutanea ni la toplasmosis en los paises de la Americanaturaleza de la sombra radiologica pue- del Sur, es actualmente desconocida. Hayde diferenciarlas. El diagnostico depen- indicaciones, segiin se desprende de lasde del aislamiento del germen por me- pruebas cutaneas hechas a estudiantes

apropiados. Desde el punto de vis- sud-americanos en los Estados Unidos,

240 HISTOPLASMOSIS EN NFftOS. Silvsrman y Schwarz

que la enfermedad contribute a la mor-tailidad en sus paises de origen. Son ne-cesarias investigaciones sistematicas pa-ra esclarecer las muchas y difusas ca-racteristicas de la enfermedad y los me-dicos deben estar atentos a su parecidocon la tuberculosis.

Resumen.

Se dan conceptos corrientes de laepidemiologia, micologia, patologia ytecnicas de diagnostico de laboratoriode la histoplasmosis en la infancia. Sedescriben varies casos ilustrativos dehistoplasmosis en ninos (casos fatales yno fatales) y se discuten brevementelas caracteristicas clinicas y radiologi-cas.

Summary.

Common aspects are given on the epi-demiology, mycology, pathology andlaboratory diagnostic techniques of his-toplasmosis in infancy. Several illustrat-ed cases of histoplasmosis in children(fatal and non-fatal cases) are describ-ed, and the clinical and radiologicalcharacteristics are briefly discussed.

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