1. Joven femenina de 18 años de edad acude a centro asistencial por cuadro de nauseas, vómitos, distensión abdominal, sensación de mareo y dificultad para respirar. Al examen se encuentra TA 80/60 mm HG, FR 8 x min, FC 55 x min, miosis puntiforme, piel caliente, durante el examen inicia episodio convulsivo que no cede al uso de Diazepam. Identifique las sustancias o medicamentos que pueden provocar este cuadro señale su diagnostico y anote el plan de manejo completo.

R/ta: Intoxicación por opioides

Sustancias y medicamentos productores del cuadro:

Los opiáceos:

Naturales (heroína, morfina, codeína e hidrocodona) Sintéticos (fentanilo, butorfanol, meperidina, codeína, hidromorfona, nalbufine y

metadona)

Vías de administración: oral, inhalatoria (aspirada o fumada) y parenteral (venosa, subcutánea y muscular).

Plan de manejo

Medidas generales

1. Asegurar la vía aérea, mantener la función ventilatoria y cardiovascular; las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

2. Asegurar una vía venosa para toma de muestras de laboratorio y aplicación de medicamentos.

Descontaminación del tracto gastrointestinal

1. - Lavado gástrico; utilizando sonda nasogástrica y la técnica adecuada, lo más tempranamente posible (Recomendación Grado C).

2. No inducir el vómito por el riesgo de producir broncoaspiración o convulsiones. 3. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg en solución al 25% por sonda.

Medidas específicas

1. Administrar Naloxona (Recomendación Grado B): Administrar 0,4-2 mg intravenoso directo; si existe mejoría, repetir cada 2 a 3 minutos hasta lograr el estado deseado. Máximo 10mg IV.

Si está disponible bomba de Infusión: Colocar en SSN o DAD 5% 0,4-0,8 mg/hora.

Luego de la administración intravenosa, el antagonismo opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste aproximadamente de 1 hora

Manejo de complicaciones

1. Depresión respiratoria: Manejo con Naloxona y, si es necesario, ventilación mecánica (Recomendación Grado A).

2. En caso de convulsiones administrar Diazepam (0.2 a 0.5 mg/kg).

Si no responde Lorazepam: 2-3 mg IV en 2-3 minutos (Recomendación Grado B).

Si las convulsiones son incontrolables o recurren, considerar el uso de fenitoína

3. Hipotensión, Cristaloides IV, si no responde, dopamina 2-5 mcg/kg/minuto IV (Recomendación Grado B).

Bibliografía:

1. Guías básicas de atención médica pre hospitalarias; María Isabel Calle MD (Residente Urgencias, Instituto de Ciencias de la Salud CES), Ubier Eduardo Gómez MD (Especialista en Toxicología Clínica), Andrés Felipe Palacio (Residente Urgencias Universidad de Antioquia).

2. Guías para el manejo de urgencias del paciente intoxicado; Myriam Gutiérrez de Salazar M.D. (medica magister en toxicología, coordinadora dentro de información y asesoría toxicológica, docente Universidad Nacional de Colombia).

3. GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS , PROYECTO ISS - ASCOFAME; Dr. Jaime A. Roa Bernal(Pediatra Intensivista, Profesor Titular Departamento de Pediatría Universidad del Valle, Director Línea de Toxicología Hospital Universitario del Valle), Dr. Camilo Uribe Granja(Médico Toxicólogo, Profesor Universidad del Rosario, Director Científico Clínica de Toxicología, Santafé de Bogotá) y cols.

2. Paciente que tras salir de centro nocturno es encontrado por guardias con actitud de ¨automatismo¨, recibe y ejecuta ordenes sin oposición, no responde preguntas directas y no recuerda lo sucedido posteriormente evoluciona su cuadro a desorientación, excitación psicomotriz, alucinaciones, delirio y agresividad, convulsiones, depresión severa, al examen hay disminución de secreción glandular, sequedad de boca, midriasis con reacción lenta a la luz , taquicardia acompañada de hipertensión, enrojecimiento de la piel y piel seca y caliente, hipertermia, retención urinaria, arritmias cardiacas, taquicardia severa, Fibrilación, insuficiencia respiratoria, colapso vascular y coma.

Señale Diagnostico(s) posible(s), exámenes diagnósticos, plan de manejo.

R/ta:

POSIBLES DIAGNÓSTICOS

1. Intoxicación por escopolamina

2. Intoxicación por bloqueadores histaminérgicos H1 3. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos (los cuales tienen actividad

antimuscarínica), HTA, taquicardia, arritmias, hipertermia.

4. Enfermedad mental orgánica por encefalopatía (psicosis orgánica). esquizofrenia o delirium tremens

5. Intoxicación por alcoholes,(especialmente el metílico que produce midriasis y alteraciones del sistema nervioso central)

6. Trauma craneoencefálico.

MEDIOS DIAGNÓSTICOS.

Anamnesis al paciente o informantes; el examen físico minucioso, y el análisis de las circunstancias previas al ingreso del paciente al servicio de urgencias (robo, violación, ingesta de drogas, uso de gotas oftálmicas, etc). En los niños es importante precisar la ingesta de "plantas" desconocidas y de drogas con fin terapéutico o accidental.

Pruebas de laboratorio de análisis toxicológico para determinación de alcaloides en material biológico. Se detectan en sangre, orina y contenido gástrico los cuales se deben recoger desde el ingreso del paciente antes de instalar otras sustancias para el manejo.

La sangre, (no suero), se envía al laboratorio, en tubo seco, sin anticoagulante (10 ml). Es importante enviar el tubo bien tapado, puesto que es necesario el análisis de alcoholes como ayuda diagnóstica y se pueden evaporar durante su traslado.

Un segundo tubo con anticoagulante (citrato de sodio) es también útil. Se recoge la orina, mínimo 50 ml, en frasco limpio y bien tapado.

Contenido gástrico obtenido inmediatamente después de colocar la sonda nasogástrica. Ojalá más de 50 ml, sin diluir con agua, en un frasco limpio y tapado.

Si fuese posible obtener productos farmacéuticos (tabletas, cápsulas, jarabes, colirios, etc) o restos de plantas (tallos, hojas, semillas, etc.) deben llevarse al laboratorio para el análisis.

La mayoría de los alcaloides son removidos rápidamente a la sangre. Por ello la orina es la muestra de elección para su determinación. Si las muestras de sangre son tomadas en un tiempo mayor de 6 horas después de la administración de la escopolamina es muy probable que el reporte sea negativo.

En el laboratorio se utilizan diversos métodos para su identificación como las reacciones de precipitación o reacciones de color y más frecuentemente, cromatografía de capa fina, con cromatoplacas revaladas a la luz ultravioleta.

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Se debe realizar:

Hemoleucograma pH y gases arteriales

ionograma incluyendo magnesio

BUN

creatinina,

citoquímico de orina,

CPK total

Escopolamina en orina ocasional.

Solicitar además rayos X de tórax

considerar el monitoreo electro cardiográfico continuo en todo paciente con inestabilidad hemodinámica, taquicardia, convulsiones o cambios graves en el estado mental.

Plan de manejo:

1. Realizar el ABCD.

2. No inducir emesis por el riesgo de depresión del SNC y convulsiones.

3. Lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina 200cc por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro.

4. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 20-25% por sonda nasogástrica.

5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), o en su defecto catártico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos en solución al 20-25% por sonda nasogástrica.

6. Medios físicos para bajar la temperatura.

7. En caso de agitación sedar con benzodiacepinas, no aplicar antipsicoticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.

8. Considere el monitoreo electrocardiográfico continuo.

9. Manejo de convulsiones con Diazepam 5-10 mg (niños: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario, seguido de fenitoína 15 mg/kg IV en solución salina, en infusión en 30 minutos.

10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar la alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5% o solución salina hipotónica al 0.45%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas.

11. Debe hacerse control con pH y gases arteriales. En caso de no contar con estos, el mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede reflejar de manera aproximada el PH

sérico y facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metabólica puede ser incluso más grave que la intoxicación por escopolamina.

12. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 2 mg/min.

13. Administrar fisostigmina (Antilirium R ampollas de 1mg/1mL) únicamente a los pacientes con: convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente, se requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los síntomas de la excesiva estimulación colinérgica tales como convulsiones, bradicardia y asistolia.

14. Aplicar Vitamina C dosis de 1 gr IV cada 8 ó 12 horas en adultos ó 200 mg/kg día dividido en tres dosis. Útil para aumentar la eliminación de los alcaloides por el mecanismo de acidificación de la orina. Además si es necesario utilizar fisostigmina retarda su hidrólisis favoreciendo su acción a nivel central.

15. Considerar TAC de cráneo en pacientes con signos de focalización o deterioro neurológico a pesar de tratamiento.

Bibliografía

4. Guías básicas de atención médica pre hospitalarias; María Isabel Calle MD (Residente Urgencias, Instituto de Ciencias de la Salud CES), Ubier Eduardo Gómez MD (Especialista en Toxicología Clínica), Andrés Felipe Palacio (Residente Urgencias Universidad de Antioquia).

5. Guías para el manejo de urgencias del paciente intoxicado; Myriam Gutiérrez de Salazar M.D. (medica magister en toxicología, coordinadora dentro de información y asesoría toxicológica, docente Universidad Nacional de Colombia).

6. REV. NEUROL 2006, Intoxicación Por Escopolamina; 42 (2).

7. Guías para el manejo de Urgencias Toxicológicas, MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Grupo de Atención de Emergencias y Desastres, Convenio UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA - CENTRO DE INFORMACIÓN Y ASESORÍA TOXICOLÓGICA año 2008.

8. INTOXICACIÓN AGUDA POR BURUNDANGA, Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana. Myriam Gutiérrez de Salazar (MD Hospital San Juan de Dios)