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IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010
Hospital Universitario Miguel Servet 12 de Marzo de 2010
Título de la comunicación:
NEUMONIA COMUNITARIA Y…UN “VIAJERO” INESPERADO
Autores:
1.- Inés Murillo Díaz de Cerio*
2.- Olga Artigas Montañés*
3.- Daniel Sáenz Abad**
*Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. **Médico Adjunto de Urgencias
Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza
Servicio: Urgencias
Email de contacto: [email protected]
Antecedentes personales:
Varón de 53 años, fumador de 20 cigarrillos al día, sin alergias medicamentosas y sin antecedentes
patológicos de interés. No refería viajes recientes ni convivía con animales.
Historia clínica:
El paciente acudió a Urgencias por un cuadro de fiebre de 8 días de evolución, acompañada de tos
no productiva y malestar general.
Exploración física:
Paciente consciente, orientado, eupneico, ligera afectación del estado general. TA: 110/60. Tª:
38.2ºC. Saturación basal de oxígeno 97%. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos con frecuencia
en torno a 100 latidos por minuto. Auscultación pulmonar normal. Abdomen blando, depresible,
ligera molestia difusa a la palpación profunda sin signos de irritación peritoneal y con peristaltismo
conservado. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica normal.
IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010
Hospital Universitario Miguel Servet 12 de Marzo de 2010
Pruebas complementarias:
• Hemograma y bioquímica: leucocitosis (18000/mm3), neutrofilia (93%). Resto normal.
• Sedimento de orina normal.
• Radiografía de tórax: condensación parenquimatosa basal izquierda sin derrame (Figura 1).
• Hemocultivos: pendientes de resultado.
• Antígenos de Legionella y neumococo en orina negativos.
Diagnóstico diferencial en Urgencias:
Considerando la fiebre como síntoma guía sospechamos que el origen de la misma era un proceso
infeccioso, muy probablemente bacteriano. La sintomatología, aunque poco florida, orientaba a
foco respiratorio. En este punto, se realizó el estudio rutinario encaminado a localizar el foco
responsable y valorar el grado de afectación del proceso. Así mismo, se extrajo muestra de sangre
para cultivo con la intención de determinar el germen causal y sus sensibilidades. La radiología
simple confirmó la existencia de una neumonía y la analítica apoyó la hipótesis inicial de proceso
bacteriano.
Evolución:
Dada la ausencia de criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos de riesgo y la ausencia de
comorbilidad, el paciente fue dado de alta con antibioterapia oral (Amoxicilina-clavulánico) y
antitérmicos (Paracetamol). Dos días más tarde, el paciente regresó a Urgencias por persistencia de
la fiebre con aparición de intensa tiritona y escalofríos y afectación del estado general, siendo la
exploración y pruebas complementarias muy similares. Se decidió alta de nuevo con idéntico
tratamiento al considerar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la antibioterapia era
insuficiente. Tres días después, el paciente visitó nuestro Servicio por tercera vez, refiriendo
importante quebranto general, astenia, hiporexia y fiebre de hasta 39ºC con aparición de tiritona y
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escalofríos. En la exploración destacaba hipotensión arterial (90/60), taquicardia (110 lpm) y
afectación del estado general con palidez y relleno capilar algo lento.
En esta ocasión, la analítica mostraba anemia normocítica (hemoglobina 9.3g/dL y hematocrito
28%), leucocitosis (23000/mm3) con neutrofilia (93%), incremento de urea (1.01g/L) y creatinina
(2.3 mg/dL). La radiología torácica no mostraba empeoramiento de la imagen respecto a previas, ni
aparición de derrame pleural.
Sospechando que el germen causal pudiera ser resistente a la antibioterapia instaurada, se consultó
el resultado de los hemocultivos extraídos el primer día, descubriendo la existencia de un
Streptococcus constellatus sensible a betalactámicos. Llamaba la atención un proceso infeccioso
clínicamente no controlado a pesar de antibioterapia adecuada, aun sin empeoramiento ni
progresión radiológica del foco causal. Se decidió revisar el comportamiento del germen aislado
descubriendo que es responsable con frecuencia de bacteriemias y formación abscesos a distancia.
Finalmente se solicitó TC toracoabdominal confirmando la neumonía (Figura 2) y la existencia de
múltiples imágenes hepáticas compatibles con abscesos (Figura 3). En este contexto clínico, se
decidió ingreso con fluidoterapia y antibioterapia de amplio espectro (Imipenem y Amikacina). Tras
3 semanas en planta con tratamiento, la evolución clínica fue satisfactoria. Se descartó la existencia
de endocarditis con ecocardiograma y se confirmó con una nueva TC la resolución radiológica del
proceso neumónico (Figura 4) y de los abscesos hepáticos (Figura 5).
Diagnóstico final:
1. NEUMONIA COMUNITARIA.
2. BACTERIEMIA POR STREPTOCOCCUS CONSTELLATUS.
3. ABSCESOS HEPATICOS MULTIPLES POR DISEMINACION HEMATOGENA DESDE
FOCO NEUMONICO.
4. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA-SEPSIS.
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Discusión:
Presentamos el caso de un varón joven y sano con una neumonía comunitaria que no evoluciona
satisfactoriamente a pesar de antibioterapia correcta. La extracción de hemocultivos antes del inicio
del tratamiento y el comportamiento clínico y radiológico permitieron sospechar la presencia de
abscesos a distancia por diseminación hematógena. Los abscesos intraabdominales afectan con
mayor frecuencia al hígado y suelen provenir de infecciones adyacentes (vía biliar, aparato genital
femenino, apéndice…) o por diseminación hematógena desde otro foco, siendo ésta la hipótesis más
probable en el caso de que el germen responsable sea un Streptococo1. Los síntomas más comunes
son la fiebre (90%), dolor en hipocondrio derecho (72%), escalofríos (70%), naúseas (43%),
vómitos (32%), pérdida ponderal (26%), ictericia (21%) y diarrea (10%). En el laboratorio, suelen
aparecer hipoalbuminemia (70%), leucocitosis (68%), elevación de enzimas de colestasis (53-66%),
elevación de transaminasas (46-53%), anemia normocítica (50%), elevación de lactato
deshidrogenasa (LDH) (17%) y elevación de lipasa (6.3%) o amilasa (5.8%)2. Los gérmenes más
comúnmente implicados en la formación de abscesos intraabdominales son los bacilos gran
negativos y los anaerobios3. El diagnóstico se basa de confirmación se basa en pruebas de imagen
(ecografía, TC, RM) y el tratamiento consiste en antibioterapia prolongada aunque en ocasiones
pueden requerir drenaje percutáneo o quirúrgico3,4.
El Streptococcus constellatus es un coco gram positivo anaerobio facultativo microaerófilo. Se trata
de una especie perteneciente al grupo de Streptococcus intermedius. Habitante habitual de la
cavidad oral, tubo digestivo, aparato genital femenino y vías respiratorias altas, es con frecuencia
responsable de bacteriemias, sepsis y formación de abscesos a distancia en pacientes
inmunodeprimidos o con factores de riesgo (cirugía, traumatismos…) siendo la infección por este
germen muy poco frecuente en pacientes inmunocompetentes. Su diagnóstico se basa en el cultivo y
el tratamiento de elección es la Penicilina aunque con frecuencia precisa de la combinación de
antibióticos de amplio espectro4.
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Bibliografía:
1. Davis J, Mc Donald M. Pyogenic liver abscess. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2009.
2. Rahimian, J, Wilson, T, Oram, V, Holzman, RS. Pyogenic liver abscess: Recent trends in
etiology and mortality. Clin Infect Dis. 2004; 39(11):1654-9.
3. Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan
GG. A population-based study of pyogenic liver abcesses in the United States: incidence,
mortality and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010 Jan;105(1):117-24
4. Bringas-Bollada M, Ortuño-Andériz F, Muñoz-de Cabo C, García-Sánchez E. Bacteremia,
pneumonia and meningitis due to Streptococcus constellatus. Med Clin (Barc). 2006 May
13;126(18):719.
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Figura 1. Radiología simple de tórax mostrando condensación parenquimatosa basal izquierda
Figura 2. Imagen de condensación parenquimatosa pulmonar en corte de TC torácica
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Figura 3. Abscesos hepáticos múltiples en TC abdominal
Figura 4. Resolución del proceso neumónico en la TC torácica tras tratamiento
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Figura 5. Resolución tras tratamiento de los abscesos hepáticos en la TC abdominal