th en la menopausia prematura rafael sánchez borrego director médico diatros, clínica de...
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TH en la Menopausia Prematura
Rafael Sánchez BorregoRafael Sánchez BorregoDirector MédicoDirector Médico
DIATROS, Clínica de Atención a la MujerDIATROS, Clínica de Atención a la MujerBarcelonaBarcelona
yyRadharani JiménezRadharani Jiménez
Investigación y DesarrolloInvestigación y DesarrolloDIATROS, Clínica de Atención a la MujerDIATROS, Clínica de Atención a la Mujer
BarcelonaBarcelona
Menopausia Prematura
“Menopausia que ocurre en mujeres de 40 o menos años de edad”.
• Afecta al 1% de las mujeres
Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003; 8(1):199–206. Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature menopause in a multiethnic population study of the menopause transition. Hum Reprod. 2003; 8(1):199–206.
Fallo Ovárico Prematuro Insuficiencia ovárica primaria
• Amenorrea Hipergonadotrófica < 40 años de edad
• Asociada con muchas otras condiciones de salud (autoinmune, tóxico, genética)
• Puede no ser permanente (sobre-ejercicio, trastornos de la alimentación, altos niveles de estrés)
• No es igual que la Menopausia Prematura
Albright F, Smith PH, Fraser R. A syndrome characterized by primary ovarian insufficiency and decreased stature. American Journal of the Medical Sciences 1942; 204:625-648. Nelson LM. FMR1 Premutation and Premature Ovarian Failure: Worldwide Community Guideline Development 2006. Available at: http://www.fmr1pof.com. New Orleans, LA.
Albright F, Smith PH, Fraser R. A syndrome characterized by primary ovarian insufficiency and decreased stature. American Journal of the Medical Sciences 1942; 204:625-648. Nelson LM. FMR1 Premutation and Premature Ovarian Failure: Worldwide Community Guideline Development 2006. Available at: http://www.fmr1pof.com. New Orleans, LA.
Menopausia Prematura o inducida: factores que lo complican
• Pérdida rápida de la fertilidad
• Más severidad de los síntomas
• Mayor riesgo de osteoporosis y de ECV
• Posiblemente complicado por secuelas de enfermedad subyacente
• Poca investigación con respecto al beneficio/riesgo del tratamiento
Mujeres en el Block's study
Mujeres en el presente estudio con ciclos regulares
Mujeresposmenopáusicas
Mujeresperimenopáusicas
Número de folículos ováricos con la edad
BB
BB
B
J
F
FF
F
F
F
F
Edad (años)
1
10
100
1000
10000
100000
0
0 10 20 30 40 50 60
Fo
lícu
los
pri
mo
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les/
ova
rio
Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proceedings of the Royal Society of London 1963; 158:417-433.
Richardson et al. JCEM 1987
Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proceedings of the Royal Society of London 1963; 158:417-433.
Richardson et al. JCEM 1987
GnRH
Inhibina
Hipófisis
Gonadotrofinas: - LH, FSH
Esteroides
HipotálamoFeedbackhormonas
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovárica
Ovario
0
30
60
90
0
80
160
240
0
5
10
a a
bb
a
a
b b
a a
b b
0
20
40
60
1 2 3 40
120
240
360
Categoría
a
b b b
a a
bb
1 2 3 4Categoría
FS
H (
IU/l
)R
IA (
IU/l
)In
hib
ina
A (
ng
/l)
Est
rad
iol
(pm
ol/
l)In
hib
ina
B (
ng
/l)
Burger et al. 1998
1 = Pre meno = STRAW -32 = Peri inicial = STRAW -23 = Peri tardía = STRAW -14 = Post inicial = STRAW +1
Niveles de Hormonas Reproductivas y categorías de ciclo menstrual
Otros factores endocrinos
• Pérdida de respuesta de la LH a un cambio de estradiol en la perimenopausia1,2
• El estrógeno circulante predominante en la vida reproductiva es el estradiol, secretado por el ovario; en la postmenopausia es la estrona, producida por la aromatización periférica de andrógenos3
• La hormona Anti-Mülleriana (también llamada substancia inhibidora Mülleriana), un miembro de la superfamilia de TGF y un producto de los folículos preantrales y antrales pequeños, está bajo investigación como marcador para el tamaño del pool de folículos ováricos4 y un predictor prometedor para la ocurrencia de la transición5
1 Van Look 1977; 2 Weiss 2004; 3 Maroulis 1976; 4 Visser 2006; 5 van Rooij 2004
Causas de Testosterona baja en Mujeres
• Envejecimiento normal • Condiciones que alteran la producción de testosterona
› Ooforectomía› Fallo ovárico› Insuficiencia adrenal› Hipopituitarismo› Enfermedades crónicas
• Farmacoterapias› Corticosteroides› Estrogenoterapia
Bachmann G, et al. Fertil Steril. 2002; 77:660-665.
Consecuencias de la Ooforectomía
Te
sto
ste
ron
a (
pg/m
L)
Pre-Pre-menopausiamenopausia
Pre-Pre-menopausiamenopausia
Post-Post-menopausiamenopausia
Post-Post-menopausiamenopausia
Judd HL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1974; 118:793-798.
• Disminución niveles estrógenos
› Asociado con sequedad vaginal y dolor
• Disminución niveles testosterona
› Asociado con disminución del deseo sexual
Basal
Trasooforectomía
0
100
200
300
400
APHRODITE (TTP-no estrogen)
Actividad Sexual Satisfactoria a 24 semA
ctiv
idad
Sex
ual
Sat
isfa
cto
ria/
Mes
C
am
bio
Me
dio
de
sd
eB
as
al
(S
E)
p<0.001
p-values based upon Koch´s nonparametric ANCOVA adjusted for menopausal type
2.1
Placebo n=265
150g/día n=252
300g/día n=254
Parche Transdérmico Testosterona
1.2
0.7
0
0.5
1
1.5
2
2.5
p=0.11
Davis SR, et al. N Engl J Med. 2008 Nov 6; 359:2005-2017
APHRODITE (TTP-no estrogen) Score dominio Deseo (PFSF) a 24 sem
Cam
bio
Med
io d
esd
e la
Bas
al (S
E)
10
12
14
16
p=0.04 a
p<0.001
Placebo 150g/día 300g/día
p-values vs. placebo and based on ANOVA adjusted for menopausal type.
p-value corresponds to the test of the null hypothesis of no treatment difference adjusted for menopausal status.
Parche Transdérmico Testosterona
Davis SR, et al. N Engl J Med. 2008 Nov 6; 359:2005-2017
Menopausia Prematura
• Incrementa la incidencia de enfermedad cardiovascular
› Menopausia prematura y función endotelialKalantaridou SN, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:3907.
Ostberg JE, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:557.
• Asociado con significativa mayor incidencia de fracturas osteoporóticas
van der Voort DJ, et al. Osteoporosis Int. 2003Atsma F, et al. Menopause. 2006; 13:265.Rivera CM, et al. Menopause. 2009; 16:15-23.
van der Voort DJ, et al. Osteoporosis Int. 2003Atsma F, et al. Menopause. 2006; 13:265.Rivera CM, et al. Menopause. 2009; 16:15-23.
• La terapia hormonal debe ser parte de una estrategia global que incluya recomendaciones de estilo de vida (con respecto a la dieta, ejercicio, fumar y
alcohol) para mantener la salud de las mujeres posmenopáusicas
Part I. Governing principles
IMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPYIMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPY
Climacteric 2007;10:181–94
Menopausia PrematuraTHS
• Se necesita la THS por lo menos hasta los 51 años de edad
• Habitualmente muy buen cumplimiento • Los resultados de los estudios WHI y HERS no
son aplicables a este grupo de edad
• Pero, ¿cuál es la THS más apropiada?
Anticoncepción homonal Beneficios no-contraceptivos • Suprime los síntomas vasomotores
• Restaura las reglas predecibles
• Disminuye la dismenorrea
• Mejora la DMO
• Previene malignidad endometrial y ovárica
COCs: cuándo interrumpir
• La valoración de la FSH no es fiable en las mujeres perimenopáusicas o que utilicen COCs
• Si necesita anticoncepción, es razonable continuar hasta los 50s
• Por otra parte, considere interrumpir a los 50s
• Los COCs de baja-dosis tienen más hormonas que la THS
¿Quién no se beneficiaría de las baja dosis de TH?
• Pacientes con:› Menopausia quirúrgica reciente,
teniendo todavía reglas antes de la intervención
› Fallo ovárico prematuro› Trastornos autoinmunes› Quimioterapia› Problemas genéticos› Causas desconocidas de síntomas
Iniciar e Interrumpir la Terapia HormonalMenopausia Prematura
• No se debe conceder las mismas preocupaciones a la menopausia tempranaa que a los cambios hormonales apropiados para la edad
• La limitación a 5 años (o cualquier tiempo prefijado) es artificial
• Los beneficios sobrepasan de largo a los riesgos
a Antes de los 40 años de edad. Climacteric 2007;10:181–94
• La calidad de vida y sexualidad son factores importantes para ser considerados en el manejo del envejecimiento individual
• La administración de TH individualizada (incluyendo preparados de andrógenos cuando apropiado) mejora la sexualidad y la calidad de vida global
IMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPYIMS UPDATED RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPY
Climacteric 2007;10:181–94
Part II. Beneficios de la Terapia Hormonal: General