Tétanos

DR.I.SELVARAJ I.R.M.SB.SC.,M.B.B.S.,(M.D)., D.P.H.,D.I.H.,PGCH&FW/NIHFW,New Delhi

Sr.D.M.O/S.RAILWAY (On study leave)

Servicio Médico del Ferrocarril Indio

Foto cortesía de Centros de Control de Enfermedades y Prevención de EUA

Cortesía: Imágenes Google de tétanos

Tétanos cefálico: una forma rara de tétanos localizadoCortesía: Imágenes Google de tétanos.

Cortesía: Imágenes Google de tétanos

Neonato mostrando la risa sardónica y la espasticidad generalizada

Tétanos es una enfermedad aguda, con frecuencia fatal, causada por una exotoxina producida por el bacilo Clostridium tetani. Pero se puede prevenir por inmunización con el toxoide tetánico. Se caracteriza por rigidez generalizada y espasmos de los músculos esqueléticos. La rigidez muscular involucra usualmente la mandíbula y cuello y luego se generaliza.

Epidemiología

• Tétanos fue descrito en Egipto hace casi 3000 años (Papiro Edwin Smith). Fue descrita de nuevo por Hipócrates

•Carle y Rattone en 1884 notaron tétanos en animales inyectandoles con pus de un caso humano de tétanos fatal.

•Durante el mismo año, Nicolaier produjo tétanos en animales inyectándoles muestras de tierra.

•En 1889,Kitasato aisló el organismo de una víctima humana, mostró que este producía la enfermedad cuando se inyectaba en animales, y reportó que la toxina podría ser neutralizada por anticuerpos específicos.

•Nocard demostró el efecto protector de antitoxina transferida pasivamente y de inmunizaciones pasivas en humanos.

•Inmunización pasiva y profilaxis para tétanos durante la Primera Guerra Mundial

•Toxoide tetánico fue usado ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial

• Tétanos - palabra griega -- Tetanos- contraer

• Tétanos permanece como un principal problema de salud pública en el mundo en desarrollo y aún se encuentra en el mundo desarrollado.

• Hay entre 800,000 y 1millón de muertes debido a tétanos cada año. 80% de estas muertes ocurren en África y Sudeste asiático y es endémico en 90 países.

• 1998 – Reino Unido, USA 7 casos, 41 casos incluyendo 1 neonato

Tinción de acridina-naranja de características de C. tetani cn endosporas más ensanchadas, las características de “palillo de tambor”

Cortesía: Imágenes Google de tétanos

• C.tetani es un bacilo delgado, gram- positivo, anaeróbico que puede desarrollar una espora terminal, dando la apariencia de “palillo de tambor”.

• El organismo es sensible al calor y no puede sobrevivir en la presencia de oxígeno. Las esporas, en contraste, son muy resistentes al calor y a los antisépticos comunes.

• No puede sobrevivir a la autoclave a 249.8 °F (121 °C) por 20 minutos.

• Las esporas son relativamente resistentes al fenol y a otros agentes químicos.

• Las esporas están ampliamente distribuidas en heces y en los intestinos y heces de caballos, ovejas, perros, cabras, cerdos y pollos. Tierra tratada con estiércol puede contener gran número de esporas. Esporas pueden persistir por meses o años.

• C. tetani produce dos exotoxinas, tetanolisina y tetanospasmina. La función de la tetanolisina no se conoce con certeza. Tetanospasmina es una neurotoxina y causa las manifestaciones clínicas del tétanos.

• La dosis letal humana estimada de Tetanospasmina es de 2.5 ng/kg

•Ocurrencia: Tétanos ocurre en todo el mundo per se ve con mayor frecuencia en regiones densamente pobladas en climas cálidos, con tierra rica en materia orgánica.

•Reservorio: Organismos se encuentran primariamente en la tierra y tracto gastrointestinal de animales y humanos.

•Modo de transmisión: La transmisión es a través de heridas contaminadas, traumatismos de tejidos (cirugía, quemaduras, heridas profundas, otitis media, infección dental, mordedura de animales, abortos y embarazo).

•Transmisibilidad

Tétanos no es contagioso de persona a persona. Es la única enfermedad prevenible por vacunación que es infecciosa pero no contagiosa.

Modelo temporal: Pico en invierno y verano

Periodo de incubación: 8 días ( 3-21 días)

• Edad : Es la enfermedad de la edad activa (5-40 años), neonatos, mujeres durante el parto o el aborto

• Sexo : Mayor incidencia en hombres que en mujeres• Ocupación : Trabajadores agrícolas están en mayor

riesgo• Diferencia rural-urbana: Incidencia de tétanos es más

baja en áreas urbanas que en rurales.• Inmunidad : Inmunidad agrupada no protege al

individuo• Factores sociales y ambientales: Hábitos no higiénicos,

atención del parto no higiénico.

Patogénesis del tétanos

Las condiciones anaerobias favorecen la germinación de las esporas y la producción de toxinas.

Las toxinas se fijan en el sistema nervioso central

Interfiere con la liberación de los neutrotramisores que producen inhibición

Da lugar a contracción y espasmo muscular sin relajación

Diagnóstico del tétanos

Clínicamente se confirma al detectar lo siguiente:

1. Risa sardónica o rictus despectivo.2. Mandíbula trabada.3. Opistótonos (extensión de las extremidades

inferiores, flexión de las extremidades superiores y arqueo de la espalda. La mano del examinador puede pasar bajo la espalda del paciente cuando está en la cama en posición supina.)

4. Rigidez de nuca

Tipo de tétanos

• Tétanos traumático

• Tétanos puerperal

• Tétanos otogénico

• Tétanos idiopático

• Tétanos neonatal

•Tétanos localizado es una forma no común de la enfermedad, en la cual los pacientes tienen contracción persistente de músculos en la misma área anatómica que el traumatismo. Tétanos localizado puede preceder el ataque de tétanos generalizado pero es generalmente más leve. Sólo 1% de los casos son fatales.

•Tétanos cefálico es una forma rara de la enfermedad, ocasionalmente ocurriendo con otitis media (infecciones del oído) en la cual C.tetani está presente en la flora del oído medio o después de traumatismos craneales. Hay involucramiento de los nervios craneales, especialmente del área facial.

•El tipo más común (alrededor del 80%) de tétanos reportado es tétanos generalizado. La enfermedad usualmente se presente con un patrón descendente.

Tres objetivos del manejo del tétanos

• (1) Ofrecer atención de apoyo hasta que la tetansopasmina fijada en los tejidos sea metabolizada

• (2) Neutralizar la toxina circulante

• (3) Remover la fuente de la tetanospasmina.

La tasa de puntaje para la severidad y el pronóstico del tétanos es descrito abajo. •1 punto por cada uno de los siguientes:

•Periodo de incubación menor a 7 días •Periodo de ataque menor a 48 horas •Adquirido por quemaduras, heridas quirúrgicas, fracturas o aborto séptico •Adicción a narcóticos •Tétanos generalizado •Temperatura mayor a 104°F (40°C) •Taquicardia mayor a 120 latidos por minuto (>150 latidos por minuto en neonatos)

•Puntaje total indica la severidad y el pronóstico como sigue: •Puntaje de 0-1 indica severidad leve con una tasa de mortalidad menor al 10%. •Puntaje de 2-3 indica severidad moderada con una tasa de mortalidad del 10 al 20%. •Puntaje de 4 indica tétanos severo con una tasa de mortalidad del 20 al 40%. •Puntaje de 5-6 indica tétanos muy severo con tasa de mortalidad superior al 50%. (http://www.emedicine.com/ped/topic3038.htm)

Phillips, Dakar,. Puntaje Udwadia

Prevención

Las esporas son extremadamente estables, aunque la inmersión en agua hervida por 15 minutos mata muchas esporas. Exposición a vapor saturado a 15 lbs. de presión por 15-20 minutos a 121°C es altamente efectivo contra esporas. Esterilización por calor seco es más lenta que por calor húmedo (1-3 horas a 160°C), pero es también efectivo contra esporas. Esterilización con óxido de etileno es también esporocida.

Fumigación

• Esterilización del área de operaciones.• 500 ml de formalina, 200gms de permanganato de

potasio/30 m3 de espacio.• Todas las ventanas y puertas deben cerrarse,

excepto una.• Fisuras entre paneles de las puertas y ventanas

serán cerradas con cinta adhesiva.• Después de 12 horas las puertas y ventanas se

abrirán y el lugar es aereado por 24 horas antes de usarlo.

• Inmunización activa

• Inmunización activa

• Inmunización activa y pasiva

• Antibióticos

• Toxoide tetánico fue desarrollado por Descombey en 1924,• Las inmunizaciones con toxoide tetánico fueron usadas

ampliamente en los servicios armados durante la segunda guerra mundial.

• Toxoide tetánico consiste de una toxina tratada con formaldeheído.

• Hay dos tipos de toxoide disponibles – toxoide adsorbido (precipitado en sal de aluminio) y toxoide fluido.

• Aunque las tasas de seroconversión son casi iguales, el toxoide adsorbido se prefiere debido a que la respuesta alcanza títulos mayores y es mayor la duración que el toxoide fluído.

Toxoide tetánico

El toxoide tetánico adsorbido USP, para uso intramuscular, es una suspensión estéril de toxoide precipitado en aluminio (sulfato potásico de aluminio)en una soluciónisotónica sódica conteniendo sulfato de sodio como amortiguador para controlar el pH. La vacuna, después de agitarse, es un líquido turbio,de color blanco-gris.

Cultivo de Clostridium tetani es un medio de crecimiento basado en peptona t detoxificado en formaldehído. El material detoxificado es luego purificado por fraccionación de sulfato de amonio serial, seguido por filtración estéril, y el toxoide es adsorbido asulfato potásico de aluminio (alum). El toxoide adsorbido es diluído con solución salina fisiológica (0.85%) y timerosal (un derivado de mercurio) adicionado a la concentración final de 1: 10,000.

Cada dosis de 0.5 ml es formulada para contener 5 Lf (unidades de floculación) de toxoide tetánico y no más de 0.25 mg de aluminio.

El residual del contenido de formaldehído, por ensayo, es menos que 0.02%. El toxoide tetánico induce al menos 2 unidades de atitoxina por ml en los cerdos de guinea con la prueba de potencia.

Inmunización activa

• 1a dosis - 6a semana

• 2a dosis - 10a semana

• 3a dosis - 14a semana

• 1er refuerzo - 18° mes

• 2° refuerzo - 6° año

• 3er refuerzo - 10° año

Inmunización pasiva

1. Ig tetánica (equina)- 1500 IU/s.c después de prueba de sensibilidad

(o)

2. Ig tetánica (humana)- 250-500 IU, no anafiláctica, muy segura pero costosa.

Inmunización requiere al menos 3 dosis de toxoide tetánico. 1a dosis deberá ser administrada en la primer visita 2a dosis 4-8 semanas después de la primera dosis y 3a dosis después de 6 meses de la segunda dosis. Una dosis de refuerzo de toxoide tetánico deberá ser repetida cada 10 años durante toda la vida.

Personas de siete años de edad o mayores quienes no han sido inmunizados

Todas las heridas reciben aseo quirúrgico

Heridas de menos de 6 horas, limpias, no penetrantes con insignificante daño de tejidos

Otras heridas

Categoría de inmunidad

Tratamiento

Nada más requerido

Toxoide una dosis

Toxoide una dosis

Toxoide esquema completo

Nada más requerido

Toxoide una dosis

Toxoide una dosis + Ig humana tetánica

Toxoide esquema completo + Ig humana tetánica

Categoría de inmunidad

Tratamiento

A = tiene completo curso de toxoide o tiene una refuerzo dentro de los 5 años anteriores

B = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo dentro de más de 5 años anteriores pero menos de 10 años

C = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo hace más de 10 años

D = no tiene completo esquema de toxoide o se desconoce el estado de inmunidad

Caso reportados de tétanos neonatal, 1990-2004

1 punto = 10 casos

1990: 25,293 casos reportados de tétanos neonatal (sin datos en 39 países)

2004: 9,294 casos reportados de tétanos neonatal (sin datos de 26 países)

57 países en alto riesgo de TMNN a 1999

TMNN no eliminado (57 países)

49 Países con alto riesgo de TMNN en 2005

Fuente:

TMNN no eliminado (49 países)

TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 países y 2 áreas)

Fuente:

Progreso anticipado* : 35 países con alto riesgo de TMNN al 2007

* Progreso anticipado basado en actividades en los años previos

TMNN eliminado durante 2001- 2005 (9 países en dos áreas)

TMNN eliminado durante 2006-2007* (14 países y 5 áreas)

Países con progreso limitado ( 35 países)

*42 países desarrollaron un plan de acción 1999-2005

TMNN no eliminado (10 países)

TMNN eliminado durante 2001-2005 (9 países en dos áreas) (10 países)

Países desarrollaron un Plan de Acción*

* Incluye Nepal, Togo, Viet Nam (eliminado TMNN en 200%), China desarrolló un plan de acción para una provincia

Fuente:

La iniciativa de eliminación del tétanos materno y neonatal fue lanzada por la UNICEF, OMS y UNFPA en 1999, revitalizando la meta de la eliminación del tétanos materno y neonatal como un problema de salud pública – definida como menos de un caso de tétanos neonatal por 1,000 nacidos vivos e cada distrito de cada país.

Eliminación del tétanos neonatal y materno para el 2005

* Menos de 1 caso de tétanos neonatal / 1,000 nacidos vivos en cada distrito cada año.

* Objetivo estimado 100 millones de mujeres en riesgo

* 20 millones de mujeres dan a luz en áreas de alto riesgo cada año.

•Tétanos materno, definido cono un tétanos, ocurriendo durante el embarazo o dentro de 6 semanas desspués de cualquier tipo de terminación del embarazo, es una de las más fácilmente prevenibles causas de mortalidad materna.

•Incluye el tétanos postparto o puerperal

(i) Tétanos postparto o puerperalm resultante usualmente de procedimientos sépticos durante el parto,

(ii) Tétanos postaborto, siguiendo a las maniobras sépticas durante la inducción del aborto, y

(iii) Tétanos durante el embarazo, generalmente resultando de inoculación a través de una puerta de entrada no genital.

•Tétanos neonatal (TNN), una enfermedad prevenible por inmunización , es un problema mayor y una principal causa de mortalidad neonatal.

•Es fácilmente prevenible por dos inyecciones de toxoide tetánico y “5 cleans” mientras atiende partos.

• 2 programas mayores están en operación para la prevención de TNN en el país.

• La inmunización de mujeres embarazadas, con toxoide tetánico bajo el programa expandido de inmunización.

•Y entrenamiento de las dais bajo el programa de salud rural.

•TNN será prevenido si las mujeres y las dais (quienes están asociadas con casi el 70-75% de los partos en muchas áreas con elevadas tasas de mortalidad por TNN) están convencidos de la necesidad para vacunación contra tétanos en el periodo antenatal y practica los principios básicos de corte de cordón y conservando el muñón umbilical libre de ropa o cubiertas no limpias.

Tétanos materno y neonatal

Estrategias de eliminaciónInmunización rutinaria de mujeres con toxoide tetánico

Promoción de prácticas de parto higiénico

Vigilancia de tétanos neonatal

Forma de alto riesgo

Eliminación del tétanos neonatal1. Distrito de alto riesgo: a) Tasa de muerte neonatal > 1/1000 nacidos vivos b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetánico < 70% c) Partos atendidos por parteras entrenadas < 50%

2. Distrito de medio riesgo:

a) Tasa de muerte neonatal < 1 / 1000 nacidos vivos

b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetánico >70% c) Partos atendidos por dais > 50%

3. Distrito de bajo riesgo:

a) Tasa de muerte neonatal <0.1/1000 nacidos vivos b) Cobertura de 2 dosis de toxoide tetánico >90%

c) Partos atendidos por parteras entrenadas >75%

Prevención de tétanos neonatal

• 2 dosis de T.T. a todas las mujeres embarazadas entre 16 a 36 semanas de gestación con un intervalo de 1 a 2 meses entre las dos dosis.

• La primera dosis tan pronto sea posible y la segunda dosis un mes después, preferentemente 3 semanas antes del parto.

• Si la mujer embarazada está previamente inmunizada, una dosis de refuerzo es suficiente.

• Si la mujer embarazada no está inmunizada, el neonato debe ser protegido contra el tétanos dándole inmunoglobulina antitetánica humana 750 UI hasta 6 horas después del nacimiento.

* Identifique áreas/distritos de alto riesgo

* 3 SIAS de toxoide tetánico en distritos/áreas de alto riesgo

* Microplan en distritos de alto riesgo: Enfoque en cobertura efectiva y reduciendo los abandonos

- Inmunización rutinaria para mujeres y niños

- promoción de la atención del parto limpio

Referencias• http://www.medindia.net/health_statistics/diseases/

tetanusTetanus J J Farrara b, L M Yenc, T Cookd, N Fairweathere, N Binhc, J Parrya b, C M Parrya b

• http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/Tetanus_map_cases.jpg

• Txt book of preventive and social medicine 18 th edition by K.PARK

• Text book of community medicine by T. Bhaskar Rao• Management and Prevention of Tetanus• Richard F.Edlich,MD PhD,?Lisa G..Hill,?Chandra

A..Mahler,툺 ary Jude Cox,MD,?Daniel G..Becker MD,?Jed H..Horowitz,MD 4 Larry S.Nichter MD MS,4 Marcus L.Martin,MD 5 &William C.Lineweaver MD6

. www.rxlist.com/cgi/generic/tettoxpi.htm - 22k . Manson’s Tropical diseases 21 st edition

Gracias