test de bagolini modificado y su evaluación en la medición
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Universidad de La Salle Universidad de La Salle
Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle
Optometría Facultad de Ciencias de la Salud
2015
Test de Bagolini modificado y su evaluación en la medición del Test de Bagolini modificado y su evaluación en la medición del
campo visual binocular frente a la campimetría visual campo visual binocular frente a la campimetría visual
computarizada. Estudio piloto computarizada. Estudio piloto
Leonardo José Ramírez Casas Universidad de La Salle, Bogotá
Julio Alexander Velasco Mogollón Universidad de La Salle, Bogotá
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Citación recomendada Citación recomendada Ramírez Casas, L. J., & Velasco Mogollón, J. A. (2015). Test de Bagolini modificado y su evaluación en la medición del campo visual binocular frente a la campimetría visual computarizada. Estudio piloto. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria/35
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Test de Bagolini modificado y su evaluación en la medición del campo visual
binocular frente a la campimetría visual computarizada. Estudio piloto.
Autores: Leonardo José Ramírez Casas, Julio Alexander Velasco Mogollón.
Directora: Dra. Sandra Milena Medrano. Msc Ciencias de la Visión
Universidad De La Salle
Facultad de Ciencias de La Salud
Optometría
Bogotá Agosto 2015
.
2
2015
Nota de Aceptación:
___________________
___________________
___________________
___________________
Presidente del Jurado
___________________
Jurado
___________________
Jurado
Bogotá Agosto 2015
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Dedicatorias.
Julio Alexander Velasco Mogollón. Este trabajo de grado quiero dedicárselo a Dios
por permitirme tener a una excelente familia y a su vez tener la posibilidad de
estudiar esta linda carrera. También a mis padres por el apoyo, la confianza y todos
los buenos deseos que me han brindado durante toda mi vida y mi carrera. Mi
hermana la cual ha sido un gran apoyo durante todos estos años de mi carrera y
de mi vida personal.
Leonardo José Ramírez Casas. Dedico este trabajo de grado a mis padres, a mi
familia y allegados que siempre me han apoyado y me han enseñado cada día a
ser una mejor persona.
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4
Agradecimientos
A la Doctora Sandra Milena Medrano Muñoz por su asesoría y acompañamiento
durante la realización del proyecto.
A la Clínica de Optometría de la Universidad De La Salle por brindar el espacio e
implementos necesarios para la realización del proyecto.
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CONTENIDO
Pág
INTRODUCCIÓN 11
1. OBJETIVOS 15
1.1.1 OBJETIVO GENERAL
1.1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
1.2 MARCO TEÓRICO 15
1.3 MATERIALES Y MÉTODOS 31
1.4 RESULTADOS 35
1.5 DISCUSIÓN 44
1.6 CONCLUSIONES 51
1.7 BIBLIOGRAFÍA 52
1.8 ANEXOS 58
.
6
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Relación entre la distancia y el ángulo de campo visual (Hirai, Arai, Ito, &
Sato, 1998) 30
Tabla 2. Distancias de realización del test y campo binocular subtendido en
grados para distancia determinada (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998) 34
Tabla 3. Plan de análisis según las variables. Elaboración propia. 34
Tabla 4. Coincidencia de resultados entre ambas pruebas (observadores).
Elaboración propia 43
Tabla 5. Resultado de índice Kappa y error estándar. Elaboración propia. 44
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Extensión del campo visual monocular y binocular. (EcuRed, 2015) 16
Figura 2. Defecto arqueado inferior y superior del campo visual del ojo derecho de
un paciente con glaucoma avanzado (Kanski, 2005). 19
Figura 3. Diagrama de la vía óptica que muestra el efecto sobre el campo visual
según la ubicación de la lesión en el recorrido de la vía. (Hickman, 2011). 21
Figura 4. Fotografía de polo posterior de un estafiloma posterior. Fuente: (Orozco
& ruíz , 2005) 22
Figura 5. Fondo de ojo de un paciente con una miopía alta. Fuente: (Lapido, y
otros, 2012) 23
Figura 6. Fotografía de fondo de ojo izquierdo de paciente con miopía
degenerativa y maculopatía establecida por consumo de hidroxicloroquina por 20
años. Fuente elaboración propia. 25
Figura 7. Campimetría de paciente que consumió dosis tóxicas de
hidroxicloroquina y desarrollo de Retinopatía. (Browning & Lee, 2015) 26
Figura 8. Edema macular cistoide tomada con OCT estadio avanzado. Fuente:
(Diaz , Rodriguez , Martinez , Alemañy, & Guerra , 2009) 27
Figura 9. Edema macular cistoide tomada con OCT estadio primario. Fuente:
(Marticorena, y otros, 2011) 27
Figura 10. Prototipo del Bagolini Starlight Test. (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998) 29
Figura 11. Vista de la prueba por un sujeto normal. (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
30
Figura 12.Vista de prueba de un sujeto con estrabismo (Hirai, Arai, Ito, & Sato,
1998) 31
Figura 13. Tabla del test de Bagolini modificado y 9 bombillas eléctricas de luz
blanca de 2.5 voltios separadas cada una a 37,5cm de distancia. 36
.
8
Figura 14.Test de Bagolini modificado con las luces de la fila central encendidas
individualmente y el control de mando con los interruptores respectivos
accionados. 36
Figura 15. Paciente sentada a la misma altura de la luz central del test usando las
gafas de Bagolini # 4. 37
Figura 16. Primer patrón de encendido horizontal del test. 38
Figura 17. Segundo patrón vertical de encendido del test 39
Figura 18. Patrón de interpretación para 30° del campo visual. 40
Figura 19. Patrón de interpretación para 60° del campo visual. 40
Figura 20. Hoja de respuesta a la distancia de 1.40m que subtiende 30° del
campo visual. 41
Figura 21. Diagnósticos de pacientes sin alteración del campo visual ni
binocularidad en el estudio. 42
Figura 22. Pacientes con defectos del campo visual o alteraciones binoculares
tipo estrabismo en el estudio. 43
.
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LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Hoja de respuestas del Test de Bagolini Modificado. Elaboración propia
58
Anexo B. Evaluaciones del campo visual de una paciente de 40 años de edad
con Diagnóstico de Endotropia tipo exceso de convergencia. 59
Anexo C. Evaluaciones del campo visual de 2 pacientes con desviaciones
oculares. 60
Anexo D. Evaluaciones del campo visual de un paciente de 29 años con
Exotropia intermitente alternante. 61
Anexo E. Patrones horizontal y vertical observados por un sujeto normal usando
las gafas de Bagolini con las estrías a 45° en el ojo derecho y a 135° grados en el
ojo izquierdo. 62
Anexo F. Evaluaciones del campo visual de una paciente de 63 años de edad
con Diagnóstico de Glaucoma. 63
Anexo G. Evaluaciones de campo visual. 64
.
10
Resumen:
Actualmente se estima que en el mundo hay aproximadamente 285 millones de
personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246
millones presentan baja visión. La campimetría computarizada es considerada
como el Gold Standard, sin embargo, los altos costos han sido un fuerte limitante
para que en muy pocos consultorios optométricos y oftalmológicos se cuente con
un equipo de estos. En atención a ello, surge la necesidad de contar con un
instrumento fiable, de bajo costo y de fácil traslado con el cual se pueda obtener
una medida del campo visual con el objetivo de detectar precozmente alteraciones
que puedan repercutir en pérdida parcial o total de la visión. Objetivo general.
Diseñar el test de Bagolini modificado para la medición del campo visual binocular.
Materiales y métodos. Se diseñó el test de Bagolini modificado, con base en el
Bagolini Starlight Test diseñado por Hirai y colaboradores en 1998. Se realizó una
prueba piloto con 20 pacientes de ambos géneros entre 19 y 79 años de edad en la
clínica de Optometría de la Universidad de la Salle Bogotá, la mitad de ellos con
diagnóstico de ojo sano y visión binocular normal y la otra mitad con defectos del
campo visual o alteraciones binoculares tipo estrabismo. A cada paciente se le
realizó examen optométrico completo y evaluación del campo visual binocular con
Oculus Twinfield y el Test de Bagolini Modificado. Se determinó la concordancia
entre ambas pruebas con el índice Kappa. Resultados. Se diseñó el test de Bagolini
modificado cambiando la fuente luminosa por luz blanca y se realizó el
procedimiento para la realización e interpretación del test. Se encontró una
concordancia de 0,700 entre ambas pruebas. Conclusión. El test de Bagolini
modificado es una herramienta alternativa, de fácil fabricación y bajo costo útil en
el tamizaje e impresión diagnóstica del campo visual, que tiene la facilidad de
poderse realizar de manera rutinaria y ágil en una consulta. Palabras clave. Test
de Bagolini Modificado, Campo visual Binocular, Estrías de Bagolini.
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Introducción
El campo visual y la agudeza visual son funciones representativas de la visión
(Suga, Tabata, Nagata, Minato, & Chihara, 2006), pues, se complementan,
permitiendo, obtener tanto información periférica como central de diferentes
estímulos que se presenten en el entorno (Suga, Tabata, Nagata, Minato, & Chihara,
2006). Generalmente, El campo visual es medido con la campimetría
computarizada la cual es una de las pruebas más importantes en salud visual, pues
permite el monitoreo de alteraciones que se presentan generalmente de manera
silenciosa y que pueden llegar a limitar significativamente el campo visual. A pesar
de que se reconoce la importancia de dicha función visual, pocas veces se realiza
una evaluación del campo visual de forma rutinaria (Chaglasian Michael
referenciado en Krader & Cheryl, 2012).
Actualmente se estima que en el mundo hay aproximadamente 285 millones de
personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246
millones presentan baja visión. Dentro de las principales causas de ceguera se
encuentran las alteraciones del campo visual, generadas principalmente por el
glaucoma con un 10% de prevalencia y la degeneración macular asociada a la edad
con un 7%. Es decir, que el 17% de los casos de ceguera en el mundo son
atribuibles a defectos del campo visual (Organización Mundial De la Salud OMS ,
2008) (Organización mundial de la Salud OMS, 2014).
Siendo una técnica útil en investigación, la campimetría computarizada, está
disponible para el cuidado primario ocular por parte de los profesionales y es
actualmente considerada como el Gold estándar del cuidado, valoración y
monitoreo de los defectos del campo visual (Anderson, Shuey, & Wall, 2009), sin
embargo, los altos costos han sido un fuerte limitante para que en muy pocos
consultorios optométricos y oftalmológicos se cuente con un Campímetro
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computarizado. En atención a ello, surge la necesidad de contar con un instrumento
fiable, de bajo costo y de fácil traslado con el cual se pueda obtener una medida del
campo visual en pruebas de tamizaje visual con el objetivo de detectar precozmente
alteraciones que puedan repercutir en pérdida parcial o total de la visión.
Puesto a que todos los profesionales no tienen acceso a un Campímetro debido a
los altos costos del mismo y a que no existe la facilidad de trasladarlo, se hace
necesario implementar y emplear otras técnicas alternativas que permitan tamizar
alteraciones del campo visual no sólo en pacientes con diagnóstico de glaucoma,
sino en aquellos que reporten síntomas de perturbación de la visión periférica, o
central, historia de trombosis o alteraciones vasculares (Anderson, Shuey, & Wall,
2009)
Tratando de responder a la falta de acceso al Campímetro computarizado en 1998
Hirai y colaboradores realizaron una modificación al test original de Bagolini, El
Bagolini Starlight Test, creando una pantalla que permitía determinar el campo
visual binocular. Este test les permitió observar patrones alterados en campos
visuales de pacientes de una manera sencilla y fabricada por ellos mismos. En su
investigación emplearon una muestra de pacientes con alteraciones de la visión
binocular tipo estrabismo, alteraciones del campo visual en patologías como
glaucoma, retinosis pigmentaria, enfermedades intracraneales y pacientes sin
ninguna alteración binocular ni del campo visual, concluyendo que el test de Bagolini
modificado puede ser una alternativa para evaluar el campo visual incluso en
pacientes con alteraciones de la visión binocular. Sin embargo, no existe una
parametrización del test, ni tampoco una comparación con el gold stándar lo que
dificultaría la reproducibilidad e interpretación entre profesionales que lo empleen
(Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
De manera similar Anderson y colaboradores en el 2009 sugirieron que otra prueba
alternativa para la valoración del campo visual es la de confrontación, que, a pesar
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de ser una prueba cualitativa y subjetiva permite, al estandarizarse, obtener
información útil y relevante para la detección y seguimiento de anomalías del campo
visual (Anderson, Shuey, & Wall, 2009). No obstante, una desventaja de esta prueba
es que la interpretación de los resultados depende también, del estado visual del
examinador, diferente al Bagolini Starlight Test en donde los resultados no
dependen del estado visual del examinador sino a la interpretación de lo referido
por el paciente.
Una gran motivación para realizar este proyecto fue el notar que en la práctica
clínica no se evalúa el campo visual de la mayoría de pacientes de manera rutinaria
y las veces que si se evalúa es generalmente para casos de glaucoma, por tanto
esto generó la inquietud de conocer el estado del campo visual de un paciente sin
partir necesariamente de un diagnóstico previo de una alteración realizada en otra
institución.
A pesar de que el Glaucoma es la patología que más casos de ceguera genera por
su afección al campo visual (Organización Mundial De la Salud OMS , 2008), no es
la única patología que afecta el campo visual y por tanto no se debe limitar la
evaluación de éste únicamente a los pacientes que refieran sufrir de dicha patología
o a los que se sospeche que la pueden presentar. Otras, que cursan con
alteraciones del campo visual son la Retinosis pigmentaria, que de manera similar
al glaucoma genera pérdida del campo visual periférico, neuritis óptica que genera
defectos altitudinales del campo visual y en estadios finales aumento de la mancha
ciega y alteraciones de la vía óptica que pueden generar defectos tanto
monoculares del campo visual como binoculares según la zona de la alteración
(Kanski, 2005) (Pau, Zubidi, Yalamanchili, Plant, & Lee, 2011) (Hickman, 2011).
Aunque la pérdida del campo visual no siempre es percibida por quien la presenta
y su diagnóstico por tanto se hace difícil (Kasneci, y otros, 2014), no significa que
dicha pérdida no afecte o pueda llegar a afectar la calidad de vida de los pacientes.
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Específicamente las actividades del diario vivir, actividades como conducir, caminar,
leer e interactuar con el entorno se ven afectadas según la severidad de la alteración
campimétrica (Kasneci, y otros, 2014). Asimismo, las limitaciones más reportadas
por los pacientes a causa de sus alteraciones campimétricas hacen referencia a las
dificultades para movilizarse por cuenta propia y la dependencia a personas
cercanas para poder subsistir (Aspinall, y otros, 2005).
Por tanto, estas problemáticas enunciadas muestran la necesidad de alternativas
para la evaluación del campo visual frente a la cual, el test de Bagolini modificado
TBM podría constituirse como una herramienta alternativa, de fácil acceso y útil en
el tamizaje, diagnóstico y monitoreo de alteraciones del campo visual, que además,
tendría la facilidad de poderse realizar de manera rutinaria y ágil en una consulta.
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1.Objetivos:
1.1.1 General
Diseñar el test de Bagolini modificado para la medición del campo visual binocular
1.1.2 Objetivos Específicos.
Evaluar el test de Bagolini modificado en la medición del campo visual binocular
frente a la campimetría computarizada.
1.2Marco teórico:
Generalidades del campo visual.
El campo visual se considera clásicamente como una isla de visión rodeada de un
mar de ceguera (Harrington, 1993) y las técnicas campimétricas permiten medir la
extensión de esa isla de visión en ese mar de ceguera (Choplin & Edwards, 1999)
Las dimensiones monoculares del campo visual de una persona normal se
extienden hasta los 60 grados a nivel superior y hasta los 75 en nivel inferior. En
sentido horizontal se extiende nasalmente hasta los 60 grados y en sentido temporal
hasta los 100º. Los huesos maxilar, frontal, nasal y cigomático limitan el campo
visual, por tanto los valores descritos anteriormente son aproximados (Henson,
2000) (Ver figura 1)
Con ambos ojos abiertos el campo visual tiene una extensión horizontal de
aproximadamente 200° (100° temporales de cada ojo), mientras que el vertical es
de 60°. El campo visual binocular, la región en donde ambos ojos pueden ver el
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estímulo se extiende 60° superior y 75° inferior, sin embargo la extensión inferior se
ve afectada por la nariz (Henson, 2000). (Ver figura 1)
Figura 1. Extensión del campo visual monocular y binocular. La imagen A muestra
la extensión del campo visual monocular, la imagen B muestra la extensión del
campo visual binocular vertical y la figura C muestra la extensión del campo visual
binocular horizontal. Basado en (EcuRed, 2015)
Teniendo en cuenta ambos ojos, los dos campos visuales se complementan
originando una zona estereoscópica de unos 120º de extensión horizontal. La
periferia temporal extrema del campo binocular es vista con un solo ojo (Cubbidge,
2006)
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En la medición del campo visual, la campimetría visual computarizada es
considerada como la prueba de oro (Choplin & Edwards, 1999) (Acton H, Gibson
M., & Cubbidge P., 2012), por tanto, es importante entender su funcionamiento.
La campimetría computarizada se divide en cinética y estática, la gran diferencia
existente entre estas dos clases de campimetría es el estímulo, ya que en uno es
móvil y en otra es estático. El Campímetro visual computarizado mide de 60º a nivel
horizontal y 60º a nivel vertical, ya sea de manera monocular y binocular
dependiendo del Campímetro (Lopez , 2013).
Esta prueba depende en gran medida del paciente, así como del examinador. El
paciente debe mirar fijamente al punto central (punto de fijación), la prueba debe
realizarse en condiciones de penumbra. El tiempo de la realización de este examen
puede variar de 10 a 20 minutos dependiendo del equipo y el tipo de examen (Lopez
, 2013). Algunos de los errores más frecuentes se producen por faltas de atención,
como introducción errónea de la edad, olvidarse de ocluir un ojo, lente de prueba
errónea, etc. También pueden haber errores como falsos positivos y falsos
negativos, en el primer escenario en donde el paciente oprime el indicador sin haber
un estímulo y en el segundo en el que ocurre lo opuesto (Lopez , 2013)
El Campímetro computarizado que se empleó en la presente investigación es el
Oculus Twinfield; un equipo que permite realizar campimetrías tanto de manera
monocular como binocular, empleando un estímulo lumínico de color blanco
(Oculus, 2014). Este Campímetro ofrece una gran variedad de mapas que permiten
mejorar el análisis e interpretación de los resultados de los pacientes, en tercera
dimensión y en tiempo real (Oculus, 2014), lo que facilitó la obtención inmediata de
los resultados durante la investigación.
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Patologías y condiciones que afectan el campo visual.
El campo visual puede verse afectado por patologías como el Glaucoma que
genera pérdida progresiva del campo visual periférico, Retinosis pigmentaria, que
de manera similar al glaucoma genera pérdida del campo visual periférico, neuritis
óptica que genera defectos altitudinales del campo visual y en estadios finales
aumento de la mancha ciega y otras que cursan con desprendimiento de retina,
afecciones maculares como el agujero macular y degeneraciones maculares
asociadas a la edad que cursan con pérdidas de campo visual central (Kanski, 2005)
Glaucoma.
El glaucoma se considera como una de las patologías que más afecta el campo
visual, sin embargo, el desarrollo de la alteración del campo visual no progresa de
la misma manera en todos los pacientes y no siempre es tan fácil de monitorear
(Heijil, Buchholz, Norrgren, & Bengtsson, 2013).
Los defectos del campo visual que caracterizan el glaucoma dependen del avance
de la enfermedad y si presentan de manera progresiva, inicialmente se comienza a
presentar variabilidad en áreas del campo visual que luego generar defectos
puntuales. A esto lo siguen las depresiones paracentrales generalmente
superonasales que conforman aproximadamente un 70% de los defectos
glaucomatosos precoces (Kanski, 2005).
A medida que sigue avanzando la enfermedad se genera un patrón campimétrico
identificable como el escalón nasal, el cual representa la diferencia en las
sensibilidades de las mitades del campo visual (Ayala M. , 2012)
.
19
Conforme se continúan afectando las fibras nerviosas arqueadas se generan
escotomas arqueados alrededor los 15 grados de fijación. Este defecto se conoce
con el nombre de escotoma de Seidel y representa un serio compromiso de las
fibras nerviosas temporales de la retina (Yuki, Asaoka, & Tsubota, 2015). En los
estadios más avanzados de la enfermedad se genera un escotoma en anillo,
referido a nivel visual como visión tubular, dado por la unión de los escotomas
arqueados de ambas mitades del campo visual (Kanski, 2005) (Ver figura 2). Aun
cuando los escotomas no sean tan evidentes una alteración en las desviaciones del
campímetro también puede indicar la severidad patológica del campo visual (Heijil,
Buchholz, Norrgren, & Bengtsson, 2013).
Figura 2. Defecto arqueado inferior y superior del campo visual del ojo derecho de
un paciente con glaucoma avanzado (Kanski, 2005).
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Alteraciones de la vía óptica
Los defectos del campo visual relacionados con alteraciones de la vía óptica
también se conocen con el nombre de defectos neurológicos del campo visual y se
caracterizan por dar indicios de las zonas en la vía visual que pueden estar
afectadas en un paciente (Hickman, 2011).
Aunque existe un patrón característico definido para cada alteración según el
recorrido de la vía óptica, no siempre se observan lesiones puras. Las lesiones
incompletas se pueden presentar aun en el caso de tumores o inflamación cerebral
(Kedar, Ghate, & Corbett, Visual Fields in neuro-ophtalmology, 2011).
Cuando las lesiones se ubican antes del quiasma óptico se limitan a afectar el
campo visual de manera monocular en el ojo homolateral a la lesión, sin embargo,
cuando las lesiones se encuentran en el quiasma o post-quiasmáticas comprometen
el campo visual de ambos ojos; de manera heterónima en lesiones sobre el quiasma
óptico y homónima en lesiones postquiasmáticas (Ver figura 3) (Hickman, 2011)
.
21
Figura 3. Diagrama de la vía óptica que muestra el efecto sobre el campo visual
según la ubicación de la lesión en el recorrido de la vía. Se destaca como después
del quiasma óptico las lesiones repercuten en el campo visual de ambos ojos Fuente
(Hickman, 2011).
Además de afectar el campo visual, las lesiones de la vía óptica también pueden
alterar la visión binocular, específicamente por la alteración de la correspondencia
retiniana que puede, en casos severos, conllevar a una diplopía en casos de
lesiones quiasmáticas (Peli & Satgunam, 2014).
Alteraciones Retinianas.
Miopía Magna
El estafiloma posterior resulta en un adelgazamiento de las capas de la retina y de
la coroides que posteriormente resulta en una maculopatía miópica. Esta se
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22
presenta de manera bilateral e irreversible. El estafiloma posterior, como tal, no
causa perdida de visión, pero si lo hacen otras patologías maculares que pueden
ser consecuencia del estafiloma, como la maculopatía miópica. En las figuras 4 y 5
se pueden fotografías de polo posterior en un estafiloma posterior.
Figura 4. Fotografía de polo posterior de un estafiloma posterior. Fuente: (Orozco
& ruíz , 2005)
La maculopatía miópica presenta aumento de la longitud axial del ojo, las cuales
pueden afectar el campo visual, como lo reporta (Rudnicka, 2002) donde refiere que
ojos miopes con longitud axial por encima de 26 mm y más de -5.00 DPTS pueden
mostrar déficit en el umbral de visión con relación a sujetos de la misma edad;
sujetos con longitudes axiales superiores a 28mm o miopías superiores a -10.00
Dpts, presentan también defectos localizados en el campo visual. A su vez
(Cerovski, 1990) refiere que se pueden empezar a encontrar cambios incipientes en
el campo visual en pacientes con desde -3.00dpts.
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23
Figura 5. Fondo de ojo de un paciente con una miopía alta. Fuente: (Lapido, y otros,
2012)
Las ametropías también influyen en el campo visual, ya que si esta no es corregida
provocará una percepción defectuosa del estímulo dentro de los 30º centrales, con
la consiguiente depresión generalizada del campo visual. Si no existe otra causa
que justifique la depresión, esta desaparecerá cuando se utilice la corrección visual.
(viticodoc, 2009)
El campo visual de pacientes miopes altos presenta características especiales en el
campo visual, tales como:
El hemicampo superior y particularmente el cuadrante superotemporal
parece ser el más afectado (debido a la ectasia de fondo de ojo).
Los primeros cambios que se empiezan a observar en miopías altas son en
la región temporal inferior del disco.
Existe un ensanchamiento de la mancha ciega (posiblemente por el aumento
del cono miópico, colobomas asociados de coroides y disco óptico y atrofias
miópicas adyacentes al disco)
.
24
Escotomas centrales, paracentrales y pericentrales por la atrofia miópica,
degeneraciones y hemorragias asociadas a la mancha de Fuchs.
Escotomas de Bjerrum debido a los daños en los haces de las fibras del disco
(Tokoro, 2012)
Así mismo los pacientes con estafiloma posterior y miopía pueden presentar
perdidas del campo visual supero temporal, ya que esta patología presenta una
hipoplasia sectorial del nervio óptico en forma de media luna ínfero nasal y además
presenta una inclinación del mismo (Hans, Fledelius, & Goldschmidt, 2010). Los
defectos en el campo visual se representan en el lado contralateral a la afección de
la retina como se comprueba en el estudio de (Vuori & Mantyjarvi, 2008)
Maculopatía por Cloroquina e Hidroxicloroquina
La Cloroquina e hidroxicloroquina son derivados de la quinolona, empleados para
el tratamiento del paludismo, aunque, también empleados para el tratamiento de
enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, lupus cutáneo y lupus
eritematoso sistémico (Kanski, 2005). Dada la lenta velocidad de excreción que
tienen estos fármacos, la toxicidad que generan es alta y directamente proporcional
a las dosis consumidas y al tiempo de consumo.
Los efectos a nivel retinal se identifican según los cambios en el fondo de ojo y la
correlación clínica con la agudeza visual que presenta cada estadio de la
enfermedad (Browning & Lee, 2015). Según la agudeza visual la enfermedad puede
clasificarse en 4 estadios; premaculopatía, maculopatía precoz, maculopatía
establecida y maculopatía grave. Las alteraciones retinianas principales son, de
menor a mayor severidad, la pérdida del reflejo foveal y cambios granulares a nivel
macular. Con el progreso de la enfermedad los cambios maculares son más
evidentes presentado zonas de hiperpigmentación macular y zonas
despigmentadas alrededor de la mácula. Finalmente, se presenta una maculopatía
.
25
en ojo de buey y atrofia marcada del EPR con depósito de pigmento en retina
periférica (Ver figura 6) (Kanski, 2005).
Figura 6. Fotografía de fondo de ojo izquierdo de paciente con miopía degenerativa
y maculopatía establecida por consumo de hidroxicloroquina por 20 años. Se
resalta la zona de hiperpigmentación macular y zona de atrofia del EPR
inferotemporal junto con la atenuación arterial retiniana y la visualización de vasos
coroideos principales. Fuente elaboración propia.
En los estadios iniciales, la agudeza visual se puede encontrar entre 20/30 y 20/40
y presentar escotomas leves a objetos rojos en la rejilla de Amsler (Kanski, 2005).
Sin embargo una vez está establecida la maculopatía la agudeza visual puede
encontrarse entre 20/60 y 20/200, empeorando de manera progresiva y
repercutiendo en la función visual, como es el caso del campo visual que se altera
de manera generalizada con reducción de la sensibilidad y escotomas relativos y
absolutos según la zona retinal afectada (Ver figura 7) (Browning & Lee, 2015)
.
26
Figura 7. Campimetría de paciente que consumió dosis tóxicas de hidroxicloroquina
y desarrollo de Retinopatía. Se resalta la presencia de un escotoma anular
incompleto en la zona de 8 a 10° y la disminución generalizada de la sensibilidad
media. Fuente (Browning & Lee, 2015)
Edema macular
Otra patología que puede reducir la sensibilidad central del campo visual es el
edema macular cistoide al igual que otros tipos de edema, así lo reporta (Taylor , y
otros, 2012), quién dice que esta reducción de la sensibilidad central se presenta
por el engrosamiento de la retina en este punto por culpa de la acumulación de
líquido sub-retinal. A su vez refiere que esta reducción en algunos pacientes puede
ser clínicamente no significativa, ya que va ligado al nivel de edema que exista en
cada paciente como se puede ver en la figura 8 y 9. Donde se puede estimar que
el campo visual de la figura 5 puede salir con una sensibilidad más reducida
comparándola con la figura 6 dado la gravedad del edema de la primera figura.
(Munk, y otros, 2014)
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27
Figura 8. Edema macular cistoide tomada con OCT estadio avanzado. Fuente:
(Diaz , Rodriguez , Martinez , Alemañy, & Guerra , 2009)
Figura 9. Edema macular cistoide tomada con OCT estadio primario. Fuente:
(Marticorena, y otros, 2011)
Desviaciones Oculares
Otro tipo de alteraciones oculares que pueden afectar el campo visual son los
estrabismos, en los que se puede presentar el fenómeno de la supresión, sobre la
cual se ha presumido por años que es de tipo total o completo, sin embargo , no es
del todo así, ya que Von Graefe referenciado en (josse, simonsz, & de jong , 2000)
concluyen en su estudio que el ojo estrábico no está totalmente incapacitado, ya
que si contribuye en la expansión del campo visual de una manera cuantitativa,
sabiendo que la retina en este tipo de condiciones tiene una sensibilidad reducida a
comparación de un paciente normal. Asimismo, el ojo estrábico ayuda o aporta en
la visión periférica de una manera cualitativa (Barrett, Panesar, Scally, & Pacey,
2012).
.
28
En estrabismos, en el ojo estrábico se reduce la sensibilidad central para los
estímulos lumínicos, esto cuando se prueba en condiciones de binocularidad (josse,
simonsz, & de jong , 2000).
Varios autores como Heine y Bielschowsky, Guillery, Braun referenciados en (josse,
simonsz, & de jong , 2000) reportan que los estrabismos presentan un escotoma
central y en campo visual periférico presenta disminución de la sensibilidad.
En cuanto al campo visual binocular se describe que existen dos tipos de escotomas
de supresión en esta condición, un escotoma en el punto de fijación y un escotoma
central. El escotoma del punto de fijación se encuentra en el ojo desviado, este
genera la diplopía y el escotoma central se ubica parafoveal y este genera la
confusión (josse, simonsz, & de jong , 2000). El fenómeno de supresión se produce
solo en condiciones de binocularidad y se reduce cuando existe una disociación
entre los ojos (Barrett, Panesar, Scally, & Pacey, 2012).
Bagolini Starlight Test
El Bagolini Starlight test fue diseñado para comprobar la visión binocular y estimar
la posibilidad de su uso clínico en la detección del campo visual binocular en
pacientes (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998). Se conforma por lentes ópticamente
planos con rayas paralelas imperceptibles que producen rayas perpendiculares
luminosas (raya ojo derecho de 45 ° y la raya del ojo izquierdo de 135 °). A diferencia
del test de Bagolini original, se utilizan tres fuentes de luz en líneas horizontales o
verticales de acuerdo con los propósitos de la prueba y se pide a fijar una luz central
(Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
El test consta de nueve bombillas eléctricas de 2,5 V que están separadas a una
distancia de 37,5 cm, el tablero tiene tres filas equidistantes. Los puntos donde se
sitúan las 9 bombillas representan las nueve posiciones de mirada. Éstas se
.
29
pueden activar de forma individual o simultáneamente en cualquier combinación.
Generalmente el test se realiza utilizando las tres luces de la mitad en líneas
horizontales o verticales. La pantalla se cuelga en una pared y es portátil y su
tamaño es de 75 cm, como se ilustra en la figura 10 (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
Figura 10. Prototipo del Bagolini Starlight Test (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
Si el paciente es examinado a 1,4 metros de distancia de la pantalla se genera un
área de 15° a la derecha, izquierda, arriba y abajo del punto de fijación, para un total
de 30 ° de campo visual cuantificable. Esto permite examinar el estado de la
interacción de ambos ojos entre 10 ° y 60 ° variando la distancia como se muestra
en la tabla 1. (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
Tamaño del tablero (cm) Distancia (cm) Angulo de campo visual
(°)
75 429 10
75 213 20
75 140 30
75 103 40
.
30
75 80 50
75 65 60
Tabla 1. Relación entre la distancia y el ángulo de campo visual (Hirai, Arai, Ito, &
Sato, 1998)
Hay dos tipos de lentes de Bagolini, los n º 2 y n º 4. Se utilizan generalmente los
nº 4, ya que producen las rayas más claras. (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998) En la
figura 11 se mostrará el patrón que observa un paciente sin alteraciones del campo
visual.
Figura 11. Vista de la prueba por un sujeto normal. Las tres fuentes de luz
horizontal intermedia (izquierda) y vertical (derecha) fueron utilizadas (Hirai, Arai,
Ito, & Sato, 1998)
El Bagolini Starlight test también se ha estimado como una prueba simple y útil para
examinar la supresión o la correspondencia retiniana en pacientes estrábicos y
ambliopes. (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
Mediante la estimulación de los puntos periféricos del campo visual, junto con el
punto de fijación, Hirai y colaboradores encontraron que el ojo no dominante estaba
participando en la fijación binocular bifoveal en muchos casos en los que estaba
.
31
presente un estrabismo , que se suponía estaban siendo suprimidos totalmente por
la prueba de Bagolini original. La figura 12 muestra los resultados reportados por un
paciente con estrabismo (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
Figura 12.Vista de prueba de un sujeto con estrabismo (Hirai, Arai, Ito, & Sato,
1998)
1.3 Materiales y métodos
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal de pruebas diagnósticas
Población: Pacientes con defectos del campo visual detectados con Campimetría
visual computarizada y/o alteraciones de la binocularidad tipo estrabismo sin
diplopía en visión lejana y pacientes con diagnóstico de ojo sano.
Fase 1. Diseño del test
Se diseñó el test de Bagolini modificado, con base en el Bagolini Starlight Test
diseñado por Hirai y colaboradores en 1998 y se realizó un procedimiento para la
aplicación e interpretación del mismo.
.
32
Fase 2. Prueba Piloto
Se realizó una prueba piloto con la que se evaluó el test de Bagolini modificado
versus la campimetría visual computarizada binocular en la clínica de optometría de
la Universidad De La Salle Bogotá.
Muestra poblacional: 20 pacientes de ambos géneros mayores de 7 años, 10 con
diagnóstico de ojo sano y visión binocular normal y 10 con defectos del campo visual
o alteraciones binoculares tipo estrabismo sin diplopía en visión lejana.
Criterios de inclusión y exclusión y consentimiento informado:
Se incluyeron pacientes mayores de 7 años con diagnóstico de ojo sano, visión
binocular normal y pacientes con defectos del campo visual de cualquier magnitud
o alteraciones binoculares tipo estrabismo (Endo y exodesviaciones de todo tipo)
siempre y cuando cursaran sin diplopía en visión lejana.
Ojo sano se refirió en este estudio como aquel que no presentó defectos del campo
visual y con visión binocular normal, Agudeza visual corregida mejor o igual a 20/30
en cada ojo. Se excluyeron pacientes que no colaboraron, pacientes con
discapacidad mental y pacientes con estrabismo (cualquier tipo de estrabismo) que
tenían diplopía en visión lejana.
Los pacientes que cursaron con diplopía en visión lejana se excluyeron puesto a
que su condición duplicaría el patrón observado del test y su interpretación sería
compleja.
Aspectos Éticos
Para asegurar los lineamientos éticos de este proyecto, de acuerdo con los
principios de la Declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores y la resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, se le informó a cada paciente el
objetivo y los procedimientos de cada técnica empleada, las indicaciones y se hizo
.
33
énfasis en que las pruebas no tenían ningún tipo de complicaciones ni efectos
adversos, así como su seguridad para la salud en general, visual y ocular. El estudio
fue sometido a evaluación por el comité de ética de la Facultad de Ciencias de la
Salud como complemento del trabajo sobre los valores y la conducta ética tenidos
en cuenta en el desarrollo del mismo.
Técnicas e instrumentos de recolección de datos: Los datos se consignaron en
las historias clínicas de cada paciente empleando un formato diseñado (ver anexo
A)
Procedimientos y técnicas a emplear: A cada paciente se le realizó examen
optométrico completo, evaluación de fondo de ojo bajo dilatación y lente accesorio
de 90 DPT y medición del campo visual binocular con el test de Bagolini modificado
y campimetría computarizada.
Cada paciente se atendió en una sesión. Se le realizó examen completo y la
medición de la campimetría visual computarizada:
Anamnesis
Toma de agudeza visual, visión lejana con digital View Snellen Letras y
visión próxima Snellen letras.
Examen externo
Examen motor:
o Ducciones
o Versiones
o P.P.C (con luz, objeto real)
o Cover test
Queratometría
Refracción
.
34
Subjetivo
Oftalmoscopia indirecta con dilatación (lente 90)
Campimetría visual computarizada con corrección
Por último, se realizó medición del campo visual con el test de Bagolini modificado
y campimetría visual computarizada binocular con Oculus Twinfield.
La medición del campo visual con el test de Bagolini modificado se realizó a las
siguientes distancias como se muestra a continuación.
Distancia (cm) / (m) Angulo a medir
140 / 1.40 30°
65 / 0.65 60°
Tabla 2. Distancias de realización del test y campo binocular subtendido en grados
para distancia determinada (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998)
Plan de análisis teniendo en cuenta las variables:
Variable Medición de la
variable
Clasificación
Medida del campo
Campo visual con
campo visual
computarizado
Sensibilidad en Db Normal/Anormal
Medida del campo
Campo visual Método
modificado del test de
bagolini
Grados de campo
visual normales
horizontal y vertical
Normal/ Anormal
Tabla 3. Plan de análisis según las variables. Elaboración propia.
.
35
Procesamiento y análisis estadístico de datos:
Para la tabulación de los resultados se empleó una tabla de Excel desde la cual se
trasladaron los datos al paquete estadístico Medlac. Se realizó una prueba de
concordancia Kappa por tratarse de variables de tipo cualitativo.
1.4 Resultados
Diseño del test:
Se construyó el test de Bagolini modificado empleando una tabla de madera de 80
cm x 80 cm y nueve bombillas eléctricas de luz blanca de 2,5 Voltios separadas
cada una a 37,5 cm de distancia, en las nueve posiciones de mirada (ver figura 13)
(Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998).
La distancia entre bombillas fue tomada del Bagolini Starlight test, el cual fue
diseñado con base en la pantalla de Hess Lancaster en la que cada bombilla
representa una posición de mirada. La relación entre el ángulo de campo visual
aproximado y la distancia de realización del test fue propuesta por Hirai y
colaboradores como una relación inversa (Ver tabla 1) (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998).
.
36
Figura 13. Tabla del test de Bagolini modificado y 9 bombillas eléctricas de luz
blanca de 2.5 voltios separadas cada una a 37,5cm de distancia.
Con el fin de poder manipular de manera sencilla el test, cada bombilla enciende
individualmente por medio de un interruptor manual a un lado del equipo (Ver figura
14)
Figura 14.Test de Bagolini modificado con las luces de la fila central encendidas
individualmente y el control de mando con los interruptores respectivos accionados.
.
37
Procedimiento para la realización del test de Bagolini modificado:
Explicar al paciente en que consiste el test de Bagolini modificado.
Entregar al paciente la hoja de respuestas del test, la cual deberá ser
diligenciada según sus observaciones en la pantalla del test (Ver anexo A).
o La hoja de respuestas le brinda al paciente un patrón de respuesta
normal, con el fin de que este compare con lo que está observando en
la pantalla del test.
El paciente debe estar cómodamente sentado usando corrección óptica si la
requiere, a la misma altura de la luz central del test.
El paciente debe usar las gafas estriadas o filtros de Bagolini número 4 con
el filtro a 45° en el ojo derecho y a 135° en el ojo izquierdo( Ver figura 15)
Figura 15. Paciente sentada a la misma altura de la luz central del test usando las
gafas de Bagolini # 4.
Una vez el paciente esté al frente de la pantalla, se procederá a iniciar el test;
encendiendo las tres luces centrales de cada columna, como se muestra en
la figura 16
.
38
Figura 16. Primer patrón de encendido horizontal del test.
Se le harán las siguientes preguntas al paciente con el fin de interpretar el
patrón que está observando:
1. ¿Cuántos cuadrados o rombos ve en el centro de la figura?
2. ¿Cuántas líneas diagonales se ven en la figura?
3. ¿Las líneas que observa son continuas o entrecortadas?
El paciente observa el patrón por el tiempo que requiera con el fin de
identificar si es igual o no a la de la hoja de respuestas. Si es igual el
paciente marcara con una “x” en la casilla, que está al lado de la imagen en
la hoja de respuestas.
Posteriormente se procederá a encender las tres luces centrales de cada
fila, como se muestra en la figura 17.
.
39
Figura 17. Segundo patrón de encendido vertical del test
Por último el paciente debe registrar su respuesta, de la misma manera que
se explicó para el patrón 1 de encendido.
Si el patrón que observa el paciente es distinto, deberá dibujarlo en la hoja
de respuestas.
Interpretación de resultados con el Test de Bagolini Modificado
El examen se realizó a dos distancias diferentes las cuales subtendían 30 y 60 °
del campo visual binocular y para su interpretación se utilizó el patrón de respuestas
que se muestra a continuación (ver figura 18), en el cual se le otorgó a cada línea
un valor especifico dependiendo de la distancia de realización del test. Para la
distancia que subtiende 30° el valor de cada línea corresponde a 5° del campo visual
(ver figura 18). Para 60° del campo visual a cada línea se le otorgó un valor de 10°
(ver figura 19), con el fin de calcular un porcentaje de normalidad.
.
40
Figura 18. Patrón de interpretación para 30° del campo visual.
Figura 19. Patrón de interpretación para 60° del campo visual.
Porcentaje de normalidad
El porcentaje de normalidad se calculó teniendo en cuenta el valor total de la figura
dibujada por el paciente y el número de grados evaluados según la distancia de
realización del test (Horizontal y vertical); Matemáticamente:
Porcentaje de Normalidad= (Grados observados por el paciente/ Grados según la
distancia) x 100
.
41
Para una mejor comprensión del método de interpretación, se ilustrará por medio
de un ejemplo de un paciente que presentó alteración del campo visual binocular
con el test de Bagolini modificado a una distancia de 1,40M lo cual subtiende 30°
del campo visual, (ver figura 20)
Figura 20. Hoja de respuesta a la distancia de 1.40m que subtiende 30° del campo
visual. En este caso se evidencia la ausencia de 3 medias líneas en el cuadrante
superior del lado izquierdo horizontal, como cada línea completa tiene un valor de
5° la ausencia de cada media línea representa 2.5°, por tanto la pérdida total de
campo visual es de 7,5° para un total de 22,5° de campo visual horizontal normal y
25° de campo visual normal vertical. En este caso el porcentaje de normalidad
Horizontal (PNH) y vertical (PNV) sería:
PNH= (22,5 / 30) x 100 = 75%
PNV= (25/ 30) X 100= 83%
.
42
Prueba Piloto.
Se atendieron 20 pacientes de ambos géneros entre 19 y 79 años de edad en la
clínica de Optometría de la Universidad de la Salle Bogotá, 10 de ellos con
diagnóstico de ojo sano y visión binocular normal y 10 con defectos del campo visual
o alteraciones binoculares tipo estrabismo (ver figuras 21 y 22) Los diagnósticos
correspondientes a cada sujeto de la muestra con su respectivo porcentaje fueron:
Figura 21. Diagnósticos de pacientes sin alteración del campo visual ni binocularidad en el estudio.
50%
30%
20%
Pacientes con diagnóstico de Ojo sano
Astigmatismo miópicocompuesto
Emetropía
Miopía
.
43
Figura 22. Pacientes con defectos del campo visual o alteraciones binoculares tipo estrabismo en el estudio.
Análisis Estadístico
Para la tabulación de los resultados se empleó una tabla de Excel desde la cual se
trasladaron los datos al paquete estadístico Medlac. Se realizó una prueba de
concordancia Kappa por tratarse de variables de tipo cualitativo. Para la
determinación del índice Kappa se definió el test de Bagolini Modificado como
observador A y la campimetría computarizada binocular como Observador B (Ver
tablas 4)
Observador B Observador A Total
Normal Anormal
Normal 10 3 13 (65%)
Anormal 0 7 7 (35%)
10 (50%) 10 (50%) 20
Tabla 4. Coincidencia de resultados entre ambas pruebas (observadores).
Elaboración propia
0% 5% 10% 15% 20% 25%
X(T)A Tipo insuficiencia de convergencia
ET Tipo Exceso de Convergencia
Glaucoma
Degeneración macular
Estafiloma
Ambliopía
Retinocoroidosis Por Toxoplasma Gondhi
Maculopatía por Hidroxicloroquina
I.D Lesión Quiasmática (Impresión Dx)
Diagnósticos de pacientes con alteración
.
44
Weighted Kappa 0,700
Standard error (Kw’=0) 0,213
Standard error (Kw’#0) 0,152
Tabla 5. Resultado de índice Kappa y error estándar. Elaboración propia.
La concordancia obtenida entre las pruebas es buena según la clasificación
propuesta por Landis y Koch referenciados en (Cortés, Rubio, & Gaitán, 2010), lo
que permite inferir que los resultados entre ambas pruebas son intercambiables.
1.5 Discusión.
El test de Bagolini modificado mostró tener tres ventajas principales; la primera fue
que de una manera ágil se logró evaluar el campo visual binocular de los pacientes
teniendo en cuenta lo que éstos referían observar, identificando fácilmente cuándo
lo que observaban era o no normal por las respuestas dadas por los sujetos
incluidos en la muestra. La segunda ventaja, es que permite evaluar la interacción
binocular y determinar si un paciente presenta supresión pues está basado en el
mismo principio óptico del test de Bagolini (Guerrero, 2012) y la tercera ventaja es
que los resultados pueden interpretarse fácilmente y ser explicados de una manera
sencilla a los pacientes.
Con respecto a lo mencionado anteriormente Hirai y colaboradores encontraron que
el Starlight test también fue útil para estimar la agudeza visual subjetiva según el
patrón observado por el paciente, afirmando que para que el patrón generado por
las estrías de los filtros de Bagolini se perciba de manera normal, el paciente no
debe presentar ninguna alteración en la agudeza visual, visión binocular y campo
visual (Hirai, Arai, Ito, & Sato, 1998).
Otra de las ventajas de este test es el hecho de que es portátil ya que lo único que
se requiere para su funcionamiento es una fuente eléctrica para encender y un
.
45
cuarto que pueda oscurecerse, esto facilita que el test pueda ser empleado, por
ejemplo, en tamizajes visuales y en cualquier consultorio optométrico. Además es
una herramienta que puede ser fabricada fácilmente y a un bajo costo.
En el diseño del test se empleó luz blanca, debido a que ésta es más indicada en la
medición del campo visual dado a que es la luz que menos afecta los campos
receptivos de las células retinianas (Pérez Martínez, 1992). Asimismo, la luz blanca
a nivel campimétrico es conocida por aportar una mayor especificidad (del 90%) que
la amarilla que contiene tan sólo el 55% en la medición del campo visual (Ramírez
, Hartleben, Casab, & Korder, 2005).
Otra de las desventajas de la luz amarilla con respecto a la luz blanca a nivel
campimétrico, es que la reducción del umbral con la edad es dos veces superior con
luz amarilla y la fluctuación individual es de un 50% mayor a comparación de la luz
blanca, además, se presenta una disminución de cada punto evaluado en un
aproximado de 5 Db respecto al valor medio para la edad (Ayala, Sánchez,
González, & González De la Rosa, 2003)
El test de Bagolini modificado es una herramienta útil en pacientes con estrabismo,
condición en la cual la fóvea de un ojo es estimulada con una imagen y la fóvea del
ojo contralateral es estimulada por una imagen diferente. Para que no se presente
diplopía ni confusión, el sistema visual desarrolla una función, la supresión, que
consiste en eliminar la imagen de menor calidad (Salgado , 2005).
A pesar de que existen varias pruebas para determinar la supresión como las luces
de Worth, el Amblioscopio y test de Bagolini tradicional, éstas no determinan si
existe una supresión central o periférica, información que resulta importante pues la
supresión central tiene como función evitar la confusión y la periférica evitar la
diplopía ( Alcántara, 2013).
Con el test de Bagolini modificado se pudo identificar de forma sencilla y rápida si
el paciente presentaba una supresión central, periférica o total. Esto pudo
.
46
observarse en los pacientes con desviaciones oculares en el estudio mediante su
respuesta durante el test refiriendo ausencia de fragmentos o líneas completas de
la figura que, a su vez, representaban la alteración del campo visual a causa de su
desviación (Ver anexo B).
Josse y colaboradores en un estudio de revisión sobre campo visual en estrabismo,
reportan que el ojo estrábico no está totalmente incapacitado, ya que contribuye en
la expansión del campo visual de una manera cuantitativa y aporta en la visión
periférica de una manera cualitativa. También, refieren que el ojo estrábico puede
reducir la sensibilidad central para los estímulos lumínicos cuando se evalúa en
condiciones de binocularidad (josse, simonsz, & de jong , 2000).
Asimismo, varios autores como Heine y Bielschowsky, Guillery, Braun referenciados
en (josse, simonsz, & de jong , 2000) reportan que los estrabismos pueden
presentar un escotoma central y disminución de la sensibilidad en el campo visual
periférico, lo cual concuerda con los hallazgos del presente estudio en los cuales
los pacientes con desviaciones oculares, en su mayoría, presentaron disminución
de la sensibilidad en la periferia de su campo visual (Ver anexo C).
Aunque las mediciones con el test de Bagolini arrojaron resultados anormales en
todos los pacientes con desviaciones oculares, no se puede afirmar que estas
generen siempre alteraciones del campo visual. Así lo demostró el caso de un
paciente con exotropia intermitente alternante quien presentó un resultado anormal
con el Test de Bagolini y completamente normal en la campimetría computarizada
binocular (Ver anexo D).
Con respecto a la concordancia planteada dentro de uno de los objetivos de la
investigación, entre el Test De Bagolini Modificado y la campimetría computarizada
binocular, se encontró que son pruebas intercambiables con una concordancia
buena (0,70). Estos hallazgos pueden explicarse en parte a la fuente lumínica
empleada, que en ambas pruebas fue luz blanca. Dicho tipo de luz estimula la retina
desde las células horizontales pasando por las células bipolares y finalmente las
.
47
células ganglionares (Dowling, 2012). Por ser un haz de luz acromático su incidencia
estimula la totalidad de las células fotorreceptoras de la retina, lo que convierte
a este tipo de luz en la más indicada para evaluar inicialmente el campo visual de
un paciente (Tink & Barnstable, 2008)
Asimismo, puede explicarse debido a que en ambas pruebas se evaluó la misma
región del campo visual en una extensión de 30° y a que el tiempo de duración de
ambas pruebas fue similar (3.50 minutos en promedio), lo que evita que factores
como el cansancio o la fatiga del paciente afecten los resultados de las pruebas.
Por otro lado, es necesario aclarar que los hallazgos de intercambiabilidad de las
pruebas en esta prueba piloto entre los dos test, también se deben a que se
homogeneizaron los parámetros en las dos pruebas para poder categorizar cada
caso como normal o anormal. Es decir, que para el caso del test de Bagolini
modificado se contempló la medida de la perimetría visual y en este sentido, se tuvo
en cuenta la evaluación de los resultados de la campimetría orientados a los
aspectos periféricos en el mismo grado de extensión, teniendo en cuenta escotomas
del campo visual evidentes con ambos instrumentos.
A pesar de ser un test que se realiza en condiciones binoculares, el test de Bagolini
modificado permitió determinar en los casos anormales qué ojo era el que
presentaba alteración o una mayor alteración que el otro, debido a que el patrón
dibujado por los pacientes permite identificar, gracias a las estrías de Bagolini, qué
ojo está observando cada parte de la figura formada por el test (Ver anexo E).
Por otro lado la campimetría computarizada binocular no siempre mostró alteración
de los resultados en pacientes con defectos monoculares del campo visual, esto
pudo deberse a que hubo una dominancia ocular del ojo no afectado que compensó
el defecto del ojo contralateral. Así se observó en una paciente de 63 años con
Diagnóstico de Glaucoma, cuyo campo visual binocular con el Oculus Twinfield
.
48
arrojó resultados normales, pero, tuvo un resultado anormal con el test de Bagolini
Modificado y anormal en la campimetría monocular realizada (Ver Anexo F).
Frente a la diferencia entre los resultados de las mediciones monoculares versus
las binoculares del campo visual, Ayala reporta en un estudio de comparación entre
la campimetría monocular y la campimetría binocular Humphrey tomada en
pacientes con glaucoma, que el campo visual monocular provee información más
específica sobre la localización y severidad de los defectos que se evalúan, lo que
lo convierte en un método diagnóstico de preferencia sobre la campimetría
binocular, ya que ésta mostró no ser tan eficiente corroborado con una diferencia
estadísticamente significativa entre los resultados de ambas pruebas (Ayala M. ,
2012)
Uno de los casos más relevantes en el presente estudio fue el de un paciente de 23
años de edad quién en el examen optométrico común (sin evaluación del campo
visual) tuvo resultados completamente normales, buena agudeza visual, estado
motor normal, segmento anterior y posterior sin hallazgos patológicos, refiriendo
como antecedente episodios frecuentes de migraña, Sin embargo, al realizarle la
medición del campo visual con el test de Bagolini modificado mostró resultados
anormales.
Puesto a que no tenía hallazgos oculares que pudieran explicar la alteración de su
campo visual, se pensó en la posibilidad de una lesión de la vía óptica. Por esa
razón se le practicó campimetría computarizada monocular, además de la binocular
planteada en el estudio (Ver Anexo G).
Al observar los hallazgos campimétricos se sospechó de una lesión en el quiasma
óptico del paciente por la configuración heterónima de los escotomas (McCoy, y
otros, 2014), por tal razón, el paciente fue remitido a neurooftalmología para
continuar con el proceso de diagnóstico.
.
49
Como se pudo ver con el caso anterior, La medición del campo visual es útil en la
detección, no solo de alteraciones de la función visual sino de patologías o
condiciones que alteren la vía visual (Kedar, Ghate, & Corbett, 2011). Generalmente
el diagnóstico de este tipo de alteraciones no se logra en una consulta común,
puesto a que no se evalúa el campo visual de manera frecuente, lo que repercute
directamente en la detección oportuna de las mismas (Hirai, y otros, 2002).
Las alteraciones del campo visual no solo afectan la función visual sino también la
calidad de Vida (Aspinall, y otros, 2005). Actividades del diario vivir como conducir,
caminar, leer, mercar e interactuar con el entorno se ven afectadas según la
severidad de la alteración campimétrica (Sippel, y otros, 2014). Asimismo Aspinall
y colaboradores refieren que la calidad de vida de los pacientes no se ve afectada
únicamente en las actividades que realizan, sino en la percepción que tienen sobre
sí mismos, ya que muchos refieren la falta de independencia en su vida, condición
que lleva a varios de estos pacientes a experimentar cuadros depresivos (Aspinall,
y otros, 2005). Ésta es otra razón por la cual debe hacerse una evaluación del
campo visual de los pacientes que llegan a consulta, ya sea con métodos
tradicionales como la campimetría computarizada, pantalla tangente, perimetría o
con una herramienta alternativa
Además del Test de Bagolini modificado, se encontró el reporte de otras
herramientas alternativas que pueden ser útiles en la evaluación del campo visual
central y periférico, como el Test propuesto por Zur y colaboradores el cuál fue
diseñado para medir el campo visual en pacientes con degeneración macular por
medio de un computador y un proyector controlando la resolución de pantalla y la
distancia de la pantalla hacia al paciente (40 cm). En su estudio evaluaron pacientes
con diagnóstico de Degeneración macular concluyendo que el método propuesto es
rápido, preciso y consistente para el mapeo estático del campo visual central e
identificación exacta de los escotomas (Zur, y otros, 2004).
.
50
Otra de las pruebas más recientes para la evaluación del campo visual es el test
propuesto por Bruun, mediante el cual se realiza una evaluación del campo visual
por medio de un computador portátil, evaluando hasta 20 grados de campo visual.
El autor refiere que esta prueba tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad
del 97% en la medición del campo visual central tras evaluar 1022 pacientes, 98 con
diagnóstico de glaucoma y 924 sin alteración (Bruun, 2011). A pesar de que estas
pruebas mencionadas fueron diseñadas para medir campo visual central
principalmente, también logran estimar el campo visual periférico de manera similar
al Test de Bagolini que permite evaluar, además del campo visual central, campo
visual periférico variando la distancia.
Futuras Investigaciones
Se considera importante para una próxima investigación del Test de Bagolini
modificado la inclusión de una muestra más representativa que incluya las
patologías que pueden afectar el campo visual, así como la determinación de la
sensibilidad y especificidad del mismo frente a la campimetría computarizada.
Por otro lado también podría explorarse la utilidad el test de Bagolini Modificado en
la evaluación de la visión binocular y la Terapia Visual y Ortóptica, puesto que el
test puede determinar la supresión e interacción binocular de los pacientes. Esto
podría ser de gran utilidad al definir la realización de las etapas del tratamiento así
como observar el seguimiento durante y después del mismo (Scheiman & Wick,
2001).
Finalmente la evaluación de la función y la salud visual es una responsabilidad de
todos los profesionales del área de la salud visual, por tanto, es importante evaluar
adecuadamente a los pacientes y estar al tanto de las alternativas que permitan
mejorar la atención hacia una cada vez más integral.
.
51
1.6 Conclusiones
El test de Bagolini modificado es una herramienta alternativa, de fácil
fabricación y bajo costo útil en el tamizaje e impresión diagnóstica del campo
visual, que tiene la facilidad de poderse realizar de manera rutinaria y ágil en
una consulta.
El test de Bagolini modificado tiene principalmente tres ventajas; la primera es
que de una manera ágil puede evaluar el campo visual e interacción binocular
de los pacientes, la segunda ventaja es que los resultados pueden interpretarse
fácilmente y ser explicados de una manera sencilla a los pacientes.
La modificación propuesta en el diseño y elaboración del test de Bagolini
modificado fue efectiva en la evaluación del campo visual binocular.
Los resultados en la medición del campo visual con el test de Bagolini
modificado en la presenta prueba piloto son intercambiables con la campimetría
computarizada.
.
52
1.7 Bibliografía
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.
58
1.8 Anexos
HOJA DE RESPUESTA TEST DE BAGOLINI MODIFICADO
DISTANCIA:
PATRON DE COMPARACIÓN
HORIZONTAL VERTICAL
¿LO QUE OBSERVA ES IGUAL PATRON DE COMPARACIÓN?: SI ___ NO
___
SI ES DIFERENTE, DIBUJE LO QUE OBSERVA.
DISTANCIA:
HORIZONTAL VERTICAL
Anexo A. Hoja de respuestas del Test de Bagolini Modificado. Elaboración propia
.
59
Anexo B. Evaluaciones del campo visual de una paciente de 40 años de edad con
Diagnóstico de Endotropia tipo exceso de convergencia. A) Medición del campo
visual horizontal y vertical medido con el Test de Bagolini Modificado en el que se
evidencian escotomas superiores e inferiores en la figura y supresiones central y
periférica parciales. B) Campimetría computarizada binocular que muestra la
presencia de escotomas relativos superiores e inferiores y absolutos en el campo
superior. Los círculos señalan las zonas de congruencia entre ambas mediciones.
.
60
Anexo C. Evaluaciones del campo visual de 2 pacientes con desviaciones
oculares. A) Campimetría computarizada binocular de paciente con diagnóstico de
Endotropia Tipo exceso de convergencia en la que se evidencia una disminución de
la sensibilidad superior e inferior hacia el campo periférico. B) Campimetría
computarizada binocular de paciente con Diagnóstico de Exotropia intermitente
alternante tipo insuficiencia de convergencia en la que se evidencia una disminución
de la sensibilidad superior e inferior hacia el campo periférico.
.
61
Anexo D. Evaluaciones del campo visual de un paciente de 29 años con
Exotropia intermitente alternante. A) medición del campo visual horizontal y
vertical medido con el test de Bagolini modificado en el que se evidencia supresión
periférica vertical. B) campimetría computarizada binocular que no muestra ningún
tipo de alteración.
.
62
Anexo E. Patrones horizontal y vertical observados por un sujeto normal usando
las gafas de Bagolini con las estrías a 45° en el ojo derecho y a 135° grados en el
ojo izquierdo. Der. Representa las líneas observadas por el ojo derecho (ángulo de
135°) e Izq. representa las líneas observadas por el ojo izquierdo (ángulo de 45°).
.
63
Anexo F. Evaluaciones del campo visual de una paciente de 63 años de edad con
Diagnóstico de Glaucoma. A) Campimetría del ojo derecho que muestra la
presencia de escotomas absolutos superonasales formando un patrón arqueado. B.
Campimetría del ojo izquierdo que muestra un leve aumento de la mancha ciega.
C. Campimetría binocular que no muestra ninguna alteración en el campo visual
binocular. D. Resultados de campo visual horizontal y vertical con el test de Bagolini
modificado en los que se evidencia la alteración superior del campo visual sobre las
líneas de proyección del ojo derecho. Los círculos rojos muestran la congruencia
entre los escotomas evidenciados con la campimetría computarizada del ojo
derecho y el escotoma superior del campo visual sobre las líneas de proyección del
ojo derecho evidenciadas con el test de Bagolini modificado.
.
64
Anexo G. Evaluaciones de campo visual. A) Campimetría computarizada del ojo
derecho que muestra la presencia de múltiples escotomas absolutos en cuadrante
superotemporal formando una cuadrantanopsia. B) Campimetría computarizada el
ojo izquierdo en la que se evidencia la presencia de escotomas relativos y absolutos
que predominan sobre el cuadrante superotemporal. C) Campimetría
computarizada binocular en la que se evidencia un marcado defecto superior del
campo visual por la presencia de escotomas absolutos. D) Resultados de la
medición del campo visual con el test de Bagolini modificado, en la que se evidencia
la presencia de un escotoma superior del campo visual por la ausencia de las líneas
en la figura. Los círculos indican las zonas de congruencia entre las pruebas
realizadas.