tesis: incidencia del sÍndrome colestÁsico en …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO MEDICO NACIONAL
“20 DE NOVIEMBRE”
I S S S T E
“INCIDENCIA DEL SÍNDROME COLESTÁSICO EN
NEONATOS PREMATUROS CON NUTRICIÓN
PARENTERAL TOTAL EN EL CMN 20 DE
NOVIEMBRE”
FOLIO: 069.3013
TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TITULO
DE MÉDICO SUBESPECIALISTA EN:
NEONATOLOGIA
P R E S E N T A :
DRA. BRENDA YAZMIN MICHEL QUINTERO
A S E S O R D E T E S I S :
DR. MANUEL CAZAREZ ORTIZ
MÉXICO, D.F. MARZO 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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1
_____________________________________________
DRA. AURA A ERAZO VALLE SOLIS
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION
DEL CMN “20 DE NOVIEMBRE”
_____________________________________________
DR. MANUEL CAZAREZ ORTIZ
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE NEONATOLOGIA
_____________________________________________
DR. MANUEL CAZAREZ ORTIZ
ASESOR DE TESIS
_____________________________________________
DRA. BRENDA YAZMIN MICHEL QUINTERO MEDICO RESIDENTE DE NEONATOLOGIA
2
AGRADECIMIENTOS:
Ha llegado el momento de decir….. Gracias!!!!
Quique… mi esposo y compañero incondicional en este camino, gracias por confiar en
mí, por todas tus palabras y abrazos, por enseñarme tantas cosas y lo que realmente
vale la pena vivir, eres mi todo…. TE AMO Quiqueman.
Abu… he llegado a una de las metas, gracias porque sé que desde el cielo me sigues
cuidando y alumbrando mi camino, gracias por ser mi luz.
Ambi gracias aquí está la prueba que las cosas con amor y dedicación se logran, esto
también es tu logro, gracias por siempre escucharme y ayudarme a levantar cuando lo
necesitaba, te quiero mucho mamita.
Tilla gracias…. Gracias por siempre ayudarme a ver con otros ojos las cosas, por
siempre tener un consejo que darme que ampliara mi horizonte, te quiero mucho.
Gracias Anita por siempre estar conmigo, por todos los consejos y amor, por todos los
tiempos vividos desde que llegue al mundo, se que sin una hermana como tú no lo
hubiera logrado. Dios me sigue premiando al ser tu Xime.
José Luis gracias por acompañarme siempre, por escuchar mis historias y estar al
pendiente de mi… eres un nenito fenomenal
3
Gracias a mi Familia Ramírez porque siempre me escucharon y aconsejaron por ser una
nueva luz en mi existencia.
Gracias a mis maestros de Neonatología Dr. Cázarez, Dra. Robledo, Dr. Torres, Dr. Carsi,
Dra. Coronado, Dr. Hernández Dra. Ramos, Dr. Lara, Dra. Guido, Dra. Romero, Dra.
Pedraza, Dr. Rojas, Dra. Aguilar, Dra. Morales, Dra. Ramírez, Dra. Edith González, Dra.
Márquez, Dra. Angélica González y Dr. Delgadillo por la confianza y por enseñarme lo
bueno y lo malo de esta profesión.
Gracias a todos mis pacientes nonatos que me permitieron aprender de ellos y ver que
con dedicación y amor se puede llegar muy lejos, gracias por todas las experiencias y
momentos vividos….
Gracias a DIOS…. Gracias infinitas.
4
ÍNDICE
PÁGINAS
1. Resumen
5
2. Abstract
8
3. Introducción
10
4. Material y métodos
15
5. Objetivo general
17
6. Resultados
17
7. Discusión
8. Conclusiones
19
21
9. Referencias
22
10. Anexos 23
5
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El término colestasis define la presencia de una alteración en el flujo biliar
caracterizada por retención de bilirrubinas, ácidos biliares y otros componentes biliares. La
afectación hepática es una complicación frecuente de la nutrición parenteral,
preferentemente en los recién nacidos prematuros de bajo peso, siendo la colestasis la
forma de presentación más comúnmente reportada.
Corresponde a un síndrome de disfunción hepática con alteraciones en el flujo biliar,
elevación de ácidos biliares séricos y de bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl o mayor del
20% de la cifra de bilirrubina total.
PROPÓSITO
Describir la incidencia del síndrome colestásico en neonatos prematuros con
nutrición parenteral total tratados en el servicio de cuidados intensivos neonatales del
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” así como analizar los factores clínicos
involucrados en el desarrollo del síndrome colestásico durante el periodo: enero 2008 a
diciembre del 2011.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de los neonatos
prematuros que presentaron síndrome colestásico relacionado al uso de nutrición parenteral
6
total, registrado en los expedientes clínicos durante el periodo comprendido del 01 de
enero 2008 al 31 de diciembre 2011 en la unidad de cuidados intensivos neonatales nacidos
en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.
RESULTADOS
De un total de 173 pacientes prematuros de ≤ 34 semanas de gestación ll pacientes
(6.3%) presentaron síndrome colestásico, de los cuales fueron 6 de género femenino
(54.6%) y 5 masculino (45.4%), la edad predominante fue de menores de 29 semanas
(45.4%) con un rango de peso promedio de 860 g. las condiciones patológicas asociadas
fueron sepsis, enfermedad de membrana hialina, alteraciones metabólicas, cardiopatía
congénita, anemia, insuficiencia renal y enterocolitis necrozante. Los parámetros valorados
de la nutrición parenteral fueron los lípidos y oligoelementos, el tiempo promedio para la
aparición de síndrome colestásico así como las acciones establecidas y el tratamiento.
DISCUSIÓN
El síndrome colestásico es la presencia de una alteración en el flujo biliar,
caracterizado por la retención de bilirrubinas, ácidos biliares y otros componentes. La
incidencia encontrada fue del 6.3% menor a la encontrada en otros estudios, se observó
como factor de riesgo más importante la prematurez y el bajo peso al nacer; otras
patologías asociadas fueron las que causan situaciones de hipoxia y/o hipoperfusión
hepática.
7
CONCLUSIONES
La incidencia del síndrome colestásico en la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” es baja y es importante realizar
el seguimiento adecuado de los niveles de bilirrubinas y otras enzimas como la GGT en la
población de riesgo.
8
ABSTRACT
INTRODUCTION
The term cholestasis defines the presence of an alteration in the bile flow
characterized by retention of bilirubin, bile acids and other bile components. Liver
affectation is a common complication of parenteral nutrition, preferably in preterm low
weight new born, cholestasis is the most commonly reported.
Corresponds to a syndrome of hepatic dysfunction with alterations in bile flow, elevated
serum bile acids and direct bilirubin greater than 2 mg / dl or greater than 20% of net total
bilirubin.
OBJECTIVE
To describe the incidence of cholestatic syndrome in premature newborns treated with total
parenteral nutrition in the neonatal intensive care unit of “Centro Médico Nacional 20 de
Noviembre” and analyze clinical factors involved in the development of cholestatic
syndrome during the period: January 2008 to December 2011.
MATERIALS AND METHODS
We performed a retrospective, descriptive, observational study of preterm infants
who had cholestatic syndrome related to the use of total parenteral nutrition, registered in
the medical records for the period of January 1, 2008 to December 31, 2011 in the intensive
care unit born neonatal of “Centro Médico Nacional 20 de Noviembre”.
9
RESULTS
From a total of 173 premature patients ≤ 34 weeks gestation ll patients (6.3%) had
cholestatic syndrome, of which 6 were female (54.6%) and 5 male (45.4%), the
predominant age was under-29 weeks (45.4%) with an average weight range of 860g.
associated pathological conditions were sepsis, hyaline membrane disease, metabolic
disorders, congenital heart disease, anemia, kidney failure and necrotizing enterocolitis.
Evaluated parameters of parenteral nutrition were lipids and trace elements, the average
time for the onset of cholestatic syndrome and actions established and treatment.
DISCUSSION
Cholestatic syndrome is the presence of an alteration in the flow duct, characterized
by the retention of bilirubin, bile acids and other components. The incidence found was
6.3% lower than that found in other studies, was observed as the most important risk factor
of prematurity and low birth weight were associated with other pathologies that cause
hypoxia and / or hepatic hypoperfusion.
CONCLUSION
The incidence of cholestatic syndrome in the neonatal intensive care unit at Centro Medico
Nacional "20 de Noviembre" is low and it is important to perform adequate monitoring of
bilirubin levels and other enzymes like GGT in the population at risk.
10
INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral total ( NPT) es la administración intravenosa de nutrientes
como, hidratos de carbonos, proteínas, grasas, minerales, vitaminas, oligoelementos y agua
necesarios para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento (1)
Es un instrumento esencial en el tratamiento de los recién nacidos prematuros tanto con
patologías quirúrgicas como no quirúrgicas pero con algún impedimento para el uso de la
vía enteral en quienes se emplea con mucha frecuencia a sabiendas que no está exenta de
complicaciones. Entre éstas hay que diferenciar las debidas a la propia técnica, las
infecciosas y las metabólicas.(1,2)
A comienzos de los años 70´s se aceptaba que la nutrición parenteral era una opción
posible en los recién nacidos incapaces de recibir nutrición enteral, poco tiempo después se
describieron los primeros casos de afección hepática que recibieron nutrición parenteral
exclusivamente. En 1971 se publicó el primer caso de un neonato que recibió nutrición
parenteral total durante 71 días; desde entonces se han descrito distintas complicaciones
hepato-biliares asociadas a la nutrición parenteral (3). (3). La incidencia actualmente
reportada en la literatura es de 30-40% (1), y en nuestra institución existe un reporte de
tesis del 2001 donde se señala una incidencia del 7.6% (4).
Complicaciones hepáticas asociadas
al uso de nutrición parenteral (3)
Alteración hepática Alteración biliar
Esteatosis barro biliar o colelitiasis
Esteato-hepatitis Colestasis
Fibrosis colecistitis acalculosa
Cirrosis
11
En los niños con afección hepática asociada a nutrición parenteral, se manifiesta más
comúnmente como colestasis, mientras en el adulto es la esteatohepatitis. Se han descrito
alteración en las pruebas de función hepática entre el 20 y 90% de los pacientes (3).
La afectación hepática es una complicación frecuente de la nutrición parenteral,
preferentemente en los recién nacidos prematuros de bajo peso, siendo la colestasis la
forma de presentación más comúnmente reportada.(2)
La etiología de la afectación hepática es incierta y existe la participación de múltiples
factores. La prematurez ha sido señalada como la causa principal, pero inciden otros
factores como la ausencia de nutrición enteral, la composición de la nutrición parenteral y
la duración.
También podrían participar en el desencadenamiento de la afectación hepática otros
procesos agregados que alteran la circulación enterohepática de las sales biliares, como la
sepsis, situaciones de hipoxia, cirugía intestinal y la colonización intestinal por gérmenes
anaerobios. (2)
Los recién nacidos y lactantes sanos presentan una alteración del flujo biliar fisiológica
hasta que se completa la maduración anatómica y funcional del hígado en la vida posnatal.
(4)
La nutrición parenteral total o parcial en el recién nacidos está indicada en condiciones
patológicas que impiden su alimentación enteral, siendo las condiciones más comunes: (5)
1. Anomalías gastrointestinales congénitas que imposibilitan la alimentación enteral
2. Recién nacidos postquirúrgico incapacitados para alimentarse enteralmente por períodos
prolongados.
3. Recién nacidos con diarrea intratable.
4. Recién nacidos prematuros de bajo peso incapaz de tolerar la alimentación enteral
12
5. Recién nacidos sumamente enfermos que necesiten cubrir sus necesidades metabólicas y
de crecimiento de forma total o parcial.
6. Septicemia con íleo paralítico
7. Enterocolitis necrosante.
Las complicaciones más frecuentemente asociadas a la NPT son: septicemia, fungemia,
trombosis venosa, embolismo, extravasación de soluciones, alteraciones metabólicas e
hidroelectrolíticas, osteopenia, colestasis, colelitiasis, arritmias cardíacas, deficiencia de
vitaminas, hiperlipidemia, hiperamonemia, acidosis, cirrosis, atrofia intestinal. (5)
La ictericia colestásica ocurre en casi el 50% de recién nacidos prematuros de peso
extremadamente bajo, en 20 % con peso entre 1000 y 1500 g y en el 5% a 10% de niños
con peso entre 1500 a 2000 g; la incidencia de la colestasis secundaria a la nutrición
parenteral es inversamente proporcional al peso y a la edad gestacional del nacimiento. (5)
El término colestasis define la presencia de una alteración en el flujo biliar que se
caracteriza por la retención de bilirrubinas, ácidos biliares y otros componentes de la bilis.
Corresponde a un síndrome de disfunción hepática con alteraciones en el flujo biliar,
elevación de ácidos biliares séricos y de bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl o mayor del
20% de la cifra de bilirrubina total. (4)
La enfermedad comienza aproximadamente 2 semanas posteriores al inicio de la nutrición
parenteral, la clínica es insidiosa con ictericia progresiva y hepatoesplenomegalia; el
diagnóstico es casual durante el monitoreo rutinario de la nutrición parenteral. (5)
La patogénesis de la afectación hepática asociada al uso de nutrición parenteral no se
conoce con exactitud y es probablemente de origen multifactorial. Entre los factores de
riesgo para su desarrollo encontramos los relacionados con la enfermedad de base, las
13
relacionadas con el uso de la nutrición parenteral y las que son consecuencia del uso de
ésta. ( NPT) (3).
Factores asociados con la aparición de afectación
hepática asociada a la nutrición parenteral
A. Factores relacionados con la enfermedad de base
a) Prematuridad y bajo peso.
b) Sepsis.
c) Síndrome de intestino corto.
d) Sobrecrecimiento bacteriano.
e) Falta de estímulo enteral.
B. Consecuencias del uso de la NP
a) Falta de estímulo enteral.
b) Sobrecrecimiento bacteriano.
c) Activación del proceso inflamatorio.
C. Factores relacionados con la NP
a) Excesivo aporte calórico.
b) Lípidos.
c) Aminoácidos.
d) Carnitina.
e) Colina.
f) Fitosteroles.
Los marcadores de colestasis que se elevan antes son gama-glutamil transpeptidasa (GGT)
fosfatasa alcalina ácidos biliares bilirrubina; pero la fosfatasa alcalina y la gama-
glutamil transpeptidasa (GGT) parecen las más específicas en el paciente adulto. La
14
elevación aparece al inicio de la 2ª semana, mientras que las transaminasas lo hacen más
tarde. La posibilidad de alteración hepática es mayor si existe sepsis o desnutrición. (2,3)
Los hallazgos histológicos característicos, aunque no patognomónicos, son: la colestasis
canalicular y de localización centrolobulillar con acúmulo de pigmento de lipofuscina y con
discreta o nula metamorfosis grasa, los espacios portales se expanden por edema e
inflamación y sufren fibrosis progresiva de apariencia estrellada junto con fibrosis
perisinusoidal y proliferación de los ductos biliares, en ocasiones progresa hasta la cirrosis
y se han descrito casos de carcinoma hepático en niños sobrevivientes que recibieron
nutrición parenteral total. La ictericia colestásica inicial es reversible al suspender la
nutrición parenteral y comenzar la nutrición enteral. (2,5,6)
La ectasia biliar puede dar lugar a la aparición de barro biliar o incluso de litiasis, con el
riesgo subsiguiente de colecistitis. Se debe más a la falta del estímulo enteral, que a la
propia nutrición parenteral. La ausencia de estímulo enteral conduce a una inhibición de la
secreción de CCK y, por tanto, a una alteración en la producción biliar y en la
contractilidad de la vesícula biliar. Estas alteraciones se producen a lo largo del tiempo. (3)
Dentro de la monitorización del paciente se deben realizar pruebas de función hepática de
forma semanal. Los marcadores más sensibles de colestasis son la gama-glutamil
transpeptidasa (GGT) y la bilirrubina conjugada, aunque ninguno de ellos es específico. La
realización de un ultrasonido hepático permite diagnosticar la esteatosis, igualmente la
Resonancia Magnética puede ser de utilidad. (3)
Existen diversas estrategias de tratamiento entre las que se encuentran: limitar las grasas a
< 1 g/kg/d, equilibrar los aportes glucosa/lípidos, uso de la nutrición parenteral cíclica
(administración de grasas por separado), implementar la nutrición enteral, enteral trófica y
maximizar la ingesta enteral en lo posible para prevenir o tratar el sobrecrecimiento
bacteriano y el uso del Ácido ursodesoxicólico. (3)
15
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de la incidencia del
síndrome colestásico en neonatos prematuros con nutrición parenteral total tratados en el
servicio de cuidados intensivos neonatales del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
y se analizaron los factores clínicos involucrados en el desarrollo del síndrome colestásico
durante el periodo comprendido de enero del 2008 a diciembre del 2011.
Se realizó el cálculo de muestra conforme a la fórmula reportada por Enric Mateu que
se define mediante la expresión n=z2pq/B2. (8)
Con un índice de confiabilidad al 90%.
Donde n es el tamaño de la muestra
z: toma el valor de 1.85 para el 90% de confianza
p: la frecuencia esperada del factor a estudiar= 0.3 (valor referido en la literatura
mundial)
q: es su complemento probabilístico (q=1-p)= 1-0.3= 0.7
B corresponde al error admitido en la medición 10%= 0.1
n=z2pq/B2
n=
(1.85)2 (0.3)(0.7)
(0.1)2
16
n= 71.8
se realizo normalización con:
1/n´=1/n + 1/N
N= número de pacientes involucrados
1/n´=1/71.8+ 1/173
n=50.7= 50 pacientes
Para fines de tesis se realizó un corte del periodo revisado en el cual encontramos 11
neonatos prematuros con el diagnostico de Colestasis que habían sido sometidos a
nutrición parenteral total durante el periodo del estudio. Se excluyeron recién nacidos de
término, neonatos prematuros mayores de 34 semanas de edad gestacional, pacientes con
malformaciones congénitas extradigestivas y pacientes con síndrome colestásico
secundario a otra patología no atribuible a la nutrición parenteral total.
17
OBJETIVO GENERAL
Describir la incidencia del síndrome colestásico en neonatos prematuros con
nutrición parenteral total tratados en el servicio de cuidados intensivos neonatales del
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” así como analizar los factores clínicos
involucrados.
RESULTADOS
De un total de 173 pacientes prematuros menores de 34 semanas de gestación al
nacimiento se revisaron los expedientes de 11 pacientes que presentaron síndrome
colestásico durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales en el periodo
comprendido entre enero del 2008 a diciembre del 2011. De ellos 6 pacientes fueron del
género femenino (54.6%) y 5 masculino (45.4%). Gráfica 1
La distribución de la presentación de acuerdo a la edad fue para menores de 29
semanas del 45.4%, entre 29.1 a 31 semanas del 27.2% y de 31.1 a 34 semanas de gestación
del 27.2%. El peso promedio de los pacientes fue de 860 g para el rango comprendido de
menores de 1000 g, para neonatos de 1001 a 1500 g fue un promedio de 1,150 g y solo se
registró un paciente con un peso mayor de 1,500 g ( 2000 g ); 6 pacientes se clasificaron
con bajo peso para edad gestacional (54.6%) y 5 con peso adecuado para su edad
gestacional (45.4%). Tabla 1.
Las condiciones patológicas asociadas fueron en el 100% de los pacientes la presencia
de sepsis, enfermedad de membrana hialina en 8 pacientes (72.7%), alteraciones
18
metabólicas (hipocalcemia, hiperglicemia, hiponatremia) en 9 pacientes (81.8%),
cardiopatías congénitas como persistencia de conducto arterioso y comunicación
interauricular en 9 pacientes (81.8%), anemia en 9 (81.8%), insuficiencia real aguda en 6
(54.6%) y enterocolitis en 5 (45.4%); patologías que se engloban en la alteración de la
circulación enterohepática de las sales biliares y de su metabolismo.
El relación al inicio de la nutrición parenteral total en 9 de los pacientes (81.8%) fue en
el 1er día de vida extrauterina, en otro paciente en el 2do día y en otro más en el tercero.
Los parámetros de la nutrición parenteral utilizados en los 9 pacientes con Colestasis
los lípidos administrados fueron 3g/kg/día, en uno en 2.5g/kg/día y otro más a razón de
2g/kg/día. Los oligoelementos utilizados fueron de 0.5ml/kg/día en 9 pacientes y en 2 de
0.3ml/kg/día.
Se estableció el diagnóstico de Síndrome Colestásico a los 47 días en promedio de uso
de la NPT, con un mínimo de 12 y un máximo de 83 días de administración; por lo que al
100% de los pacientes con el problema los lípidos se administraron por separado y en un
tiempo estipulado de 16 hs. Los oligoelementos fueron suspendidos de la NPT. En 8
pacientes se inició acido ursodesoxicólico a los 52.2 días de vida con un mínimo 40 días y
un máximo al día 68; En 3 pacientes no fue utilizado, en un porque falleció y en dos
porque hubo mejoría laboratorial con el manejo inicial.
El porcentaje promedio de elevación de las cifras de bilirrubina directa con respecto a la
bilirrubina total fue de 62.4% con un mínimo porcentaje de 30.4% y un máximo de
74.6%, con incremento de la Aspartato aminotransferasa en 7 pacientes (63.6%) y alanino
aminotransferasa en 8 pacientes (72.7%). A ningún paciente se le determinó GGT gama-
glutamil transpeptidasa. Tabla 2.
19
DISCUSIÓN
El síndrome colestásico se define como la presencia de una alteración en el flujo
biliar, caracterizado por la retención de bilirrubina, ácidos biliares y otros componentes de
la bilis lo que se ve reflejado en la alteración de las pruebas de función hepática.
Bioquímicamente el rasgo diferencial es la hiperbilirrubinemia directa o conjugada mayor
de 2 mg/dl o mayor al 20% de la cifra de la bilirrubina total. (4)
La incidencia en el síndrome colestásico en nuestra población de recién nacidos
prematuros fue de 6.3% la que es menor a la reportada en la literatura mundial que varía
entre el 30-40%, con un ligero predominio en el género femenino del 54.6% contra 45.4%
lo que coincide con otros autores (1). Predominó en lo pacientes con bajo peso al nacer lo
cual coincide con lo reportado en la literatura; se observó que los pacientes con peso menor
de 1000 g son los más afectados con un porcentaje del 72.7%, porcentaje mayor a lo
reportado a nivel internacional del 50%,: En el grupo de pacientes con peso entre 1001 a
1500 g el porcentaje fue similar, siendo del 18%; y en mayores de 1500g fue del 9%.(2)
lo que estable como factor de riesgo más importante para la presentación del síndrome
colestásico la prematurez y el peso al nacimiento dada la inmadurez hepática.
Otros patologías relacionadas que se observaron en nuestro estudio fueron las
causadas por situaciones que condicionan hipoxia y/o hipoperfusión hepática ( ya
señaladas), sepsis que secundariamente afecta la circulación enterohepática aunada a la
inmadurez propia del neonato, ya que en el presente estudio se observo que en el 100% de
los pacientes cursaron con sepsis. Otras enfermedades concomitantes fueron enfermedad
de membrana hialina, enterocolitis necrozante, anemia, insuficiencia renal, cardiopatías
congénitas como persistencia de conducto arterioso que en su conjunto son condicionantes
para la alteración hemodinámica, ventilatoria y metabólica del neonato, datos similares a lo
reportado por otros autores.
20
La aparición de esta patología se describe en la literatura internacional entre la 2 da.
y 4 ta. semana de administración de nutrición parenteral total y en nuestra población fue en
la 3.2 semanas similar a lo reportado; con un inicio de su tratamiento en todos los pacientes
con la administración independiente de los lípidos del resto de los componentes de la NPT,
así como la suspensión de los oligoelementos; en el 72.7% se inicio como tratamiento
adyuvante y por vía oral el acido ursodesoxicólico entre las semanas 7° y 8° de edad
postconcepcional y en solo 3 casos no lo requirieron: Un solo paciente falleció por
complicaciones ventilatorias asociadas a la prematurez.
Otros factores correlacionados con el daño secundario a la nutrición parenteral que
se ha visto relacionado es la composición así como la duración. La utilización de lípidos en
nuestro estudio fue un valor máximo de 3 g/kg/día lo cual es un valor estándar en los
parámetros utilizados en nutrición parenteral así como los valores de oligoelementos de 0.5
ml/kg/día; La duración promedio de la NPT utilizada en nuestros pacientes fue de larga
duración, contrariamente a lo reportado en la literatura.
La aparición de esta patología se describe en la literatura internacional entre la 2 da.
y 4 ta. semana de administración de NPT y en nuestra población fue en la 3.2 semanas
similar a lo reportado. El tratamiento inicial en todos los casos fue mediante el ciclado de
lípidos y la suspensión de los oligoelementos; en el 72.7% de los casos se inició como
tratamiento adyuvante por vía oral el ácido ursodesoxicólico en la semana 7.5 y solo en 3
casos no se agregó al manejo. De la muestra falleció un solo paciente debido a
complicaciones ventilatorias y por su extrema prematurez.
21
CONCLUSIONES
1. La incidencia del síndrome colestásico en la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” es baja a comparación
de otros centros reportados en la literatura.
2. El factor de riesgo principal para el desarrollo de síndrome colestásico es la
prematurez y está íntimamente relacionado con el bajo peso al nacimiento y el uso
de NPT.
3. Las situaciones que condiciones hipoxia y/o hipoperfusión son factores relacionados
con el desarrollo de síndrome colestásico
4. Es importante realizar seguimiento adecuado de los niveles de bilirrubinas en la
población de riesgo con búsqueda intencionada de síndrome colestásico.
5. Se requiere ampliar el monitoreo enzimático del hígado en todo neonato sujeto al
manejo con NPT ( GGT )
22
REFERENCIAS
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recién nacido” Rev. Med. Post. UNAH Vol 7 No.1 Enero-Abril 2002. 68-74
2. Rovira G. R., Raventós E. A., “Afectación hepática por nutrición parenteral en
recién nacidos prematuros” An. Esp. Pediatr. Vol 4. No. 5 Mayo 1997. 528-530.
3. Moreno V. J.M. “Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición
parenteral” Nutr. Hosp. Vol. 23, Supl. 2 Febrero 2008. 25-33
4. Salvatella F.M.J. Tesis “Frecuencia del Síndrome Colestásico en Prematuros y su
relación como complicación de la Nutrición Parenteral Total” UNAM 2001
5. Frauca R. E., Muñoz B. G. Capítulo 42: “Colestasis en el lactante” en Tratamiento
en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 1ª Ed.
2004 433-447
6. Mazzi G de P. E. “Nutrición parenteral del recién nacido” Rev. Soc. Bol. Ped.
Vol.31 No. 2 1992 52-57
7. Gomella T. L. Capítulo 91: “Hiperbilirrubinemia directa” en Neonatología Edit. Mc
Graw Hill 6ª ed. 2011 423-431
8. Mateu E, Casal J. “Tamaño de muestra”. Rev. Epidem. Med. Prev. (2003)1: 8-14.
23
ANEXOS
GRAFICAS Y TABLAS
Grafica 1. Distribución en porcentajes de la población estudiada de acuerdo a su género
PACIENTE GENERO < 29 SDG 29.1-31 SDG 31.1-34 SDG
PACIENTE 1 MASCULINO 28
PACIENTE 2 MASCULINO 32
PACIENTE 3 FEMENINO 30
PACIENTE 4 FEMENINO 34
PACIENTE 5 MASCULINO 26
PACIENTE 6 MASCULINO 30
PACIENTE 7 FEMENINO 32
PACIENTE 8 FEMENINO 31
PACIENTE 9 MASCULINO 28
PACIENTE 10 FEMENINO 27
PACIENTE 11 FEMENINO 27
Tabla 1. Distribución de la población por edad gestacional en semanas.
MASCULINO 45%
FEMENINO 55%
PORCENTAJE POR GENERO
24
PACIENTE BILIRRUBINA
TOTALES
BILIRRUBINA
DIRECTA
INCREMENTO DE BILIRRUBINA
AST ALT
PACIENTE 1 6 3.7 61.6 89 75
PACIENTE 2 5.3 2.6 49.0 471 90
PACIENTE 3 5.6 2.6 46.4 79 46
PACIENTE 4 17.8 12.9 72.4 541 546
PACIENTE 5 11.9 8.2 68.9 247 143
PACIENTE 6 5.9 4.4 74.5 29 10
PACIENTE 7 2.3 0.7 30.4 46 15
PACIENTE 8 10.6 7.9 74.5 71 54
PACIENTE 9 17.3 11.7 67.6 316 89
PACIENTE 10 14.56 9.74 66.8 300 154
PACIENTE 11 19.4 14.49 74.6 55 29
Tabla 2. Valores de las bilirrubinas y de las enzimas hepáticas determinadas en la población
estudiada