tesis dr. nery josué caracterización imagenológica de los pacientes con cáncer de pulmón
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HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. GUSTAVO ALDEREGUIA LIMA.
TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN
IMAGENOLOGIA.
Título
Caracterización imagenológica de los pacientes con cáncer de pulmón.
Autor: Dr. Josué Perdomo Rodríguez.
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Especialista en Primer grado en Imagenología.
Tutor: Dra. Nery María Díaz Yanes. Especialista de Primer grado en Medicina General Integral.
Especialista de Primer grado en Imagenología. Profesora Asistente.
Asesora: Dra. Dianarelys Villafuerte Delgado
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Especialista de Segundo Grado en Imagenología.
Profesora Asistente
Asesora: Dra. Dianelys Perla Sierra Martínez. MsC. Especialista en Segundo grado en Neumología.
Cienfuegos
Año 59 de la Revolución
RESUMEN
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo que permitió caracterizar desde el
punto de vista Imagenológico a los pacientes con cáncer de pulmón en la provincia
Cienfuegos en el período comprendido entre diciembre de 2015 a noviembre de
2016. ¿Cómo se comportará imagenologicamente, desde el punto de vista
tomográfico y radiológico el cáncer de pulmón, en Cienfuegos en los años de
estudio? ¿Cuál será el tipo histológico más diagnosticado? ¿Cuáles serán las
características demográficas predominantes? y ¿Cuáles serán los factores de riesgo
más influyentes? Cada interrogante antes planteada, motivó la investigación de la
caracterización imagenológica de los pacientes con cáncer de pulmón. Los
especialistas en Imagenología cumplen una función importante en el diagnóstico
precoz de esta patología, lo que a su vez determina un tratamiento más oportuno y
repercute en la calidad de vida de la población. Esta investigación constó de un
universo de 70 pacientes con cáncer de pulmón, diagnosticados en la consulta
multidisciplinaria de sombras pulmonares de nuestro hospital Dr. Gustavo
Aldereguia Lima. Se determinaron variables sociodemográficas, epidemiológicas y
radiológicas, mediante la recolección de la información en dicha consulta; la cual se
realizó mediante la observación directa de los datos estadísticos y se comprobó
así lo planteado. La interpretación y el análisis de los resultados se expresaron en
números absolutos y porciento, representándose en tablas, se arribaron a
conclusiones y recomendaciones oportunas.
Descriptores: Cáncer de Pulmón, Imagenologia, Tomografía, Demografía, Tipo
histológico.
La Imagenología es la ciencia que estudia las imágenes médicas apoyada en el método
clínico para el diagnóstico y no la ciencia que imagina el diagnóstico sin el método
clínico.
Dr. Josué Perdomo Rodríguez.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos
A mi Esposa e Hija; Por su amor y apoyo incondicional en mi residencia.
A mi Familia; Por tantos años de sacrificio y esfuerzo apoyándome desde la
distancia, en el cumplimiento de mis sueños y metas.
A mis Profesoras; Por su abnegación y dedicación para formarme como un buen
especialista, ante las necesidades de la medicina moderna.
A la memoria de María Josefa Cruz Rodríguez.
Índice
Introducción…………………………………………………………………………1
Marco Conceptual…………………………………………………………………10
Objetivos………………………………………………………..………………….15
Diseño Metodológico………………………………………………..……………17
Análisis y Discusión de resultados………………………………………..…….21
Resultados Fundamentales…………………………...……………………..….50
Recomendaciones………………………………………………………..………53
Referencias Bibliográficas
Anexos
INTRODUCCIÓN
Introducción
La Humanidad trascurre el siglo XXI y desde los inicios de la historia, han existido
diversos problemas relacionados a la salud y el afán del hombre por darles
respuesta y solucionarlos, tanto es así que uno de los principales problemas en
salud a nivel mundial desde la antigüedad hasta nuestros días es el cáncer; el
primer indicio el más antiguo del cáncer (aunque el término no se utilizaba en ese
entonces), fue descubierto en Egipto y data de aproximadamente 3000 a.n.e. En el
papiro de Edwin Smith se describe 8 casos de tumores o úlceras de la mama que
fueron tratados mediante cauterización, con una herramienta llamada “el simulacro
de incendio”. El escrito dice sobre la enfermedad, ´´No hay ningún tratamiento".(1)
En el papiro descubierto por Ebers (1500 a.C.) se hace mención también al
cáncer.(1) Hipócrates (460-375 a.C.) lo denomina karkinoma o karkinos (cangrejo)
y propone la teoría de los cuatro humores (sangre, moco, bilis amarilla y bilis
negra) de cuyo equilibrio se establecería la salud o eucrasia, mientras que su
desequilibrio produciría la enfermedad o discrasia.(1)(2) Galeno (203-131a.C.)
posiblemente fue el primero en proponer una teoría sobre la carcinogénesis al
considerar el cáncer como un desequilibrio entre los humores con un exceso de
bilis negra en el organismo.(1)(2) Paracelso (1493-1541) modificó la teoría galénica
de la carcinogénesis, considerando que los tumores se producían por acumulación
de agentes exógenos en el organismo.(1)(2) En el siglo XVIII, P. Pott (1713-1788)
descubrió la asociación entre el cáncer de escroto y el oficio de deshollinador. A
principios del siglo XX, Yamagiwa He Ichikawa, consiguieron la primera evidencia
experimental de la carcinogénesis química al comprobar la aparición de tumores
cutáneos en la oreja del ratón tras aplicaciones de alquitrán.(1)(2) Fue hasta 1914
cuando T. Boveri enuncia el principio básico de la carcinogénesis al reconocer que
el defecto fundamental que conduce al desarrollo del cáncer reside en el material
genético de la célula.(2)El cáncer de pulmón es una enfermedad mortal cuando se
diagnostica en un estadio clínico avanzado. Infortunadamente, debido a los
síntomas inespecíficos de esta enfermedad en sus estadios tempranos, para
cuando los pacientes acuden a la consulta generalmente el cáncer de pulmón se
encuentra en estadio avanzado, que implica una pobre sobrevida a cinco años; es
por ello que las tendencias actuales y a futuro, respecto al cáncer de pulmón están
dirigidas a realizar políticas de prevención en la población; a promover estilos de
vida saludables; a fomentar el cese del consumo de tabaco, particularmente en
jóvenes y adultos jóvenes; a difundir la práctica habitual de ejercicios y llevar una
dieta saludable; a evitar el contacto con humo de segunda mano; a evitar
exponerse a tóxicos ambientales, a promover los cuidados y la protección
ocupacional frente a cancerígenos. Por otro lado, los nuevos conocimientos
moleculares y genéticos, el desarrollo tecnológico, las nuevas evidencias
epidemiológicas, los nuevos modelos de diagnóstico y las nuevas armas
terapéuticas han permitido un mejor control de la enfermedad, con perspectivas de
encontrar una solución favorable en un plazo mediato. En etapas muy tempranas
la cirugía es curativa en altos porcentajes; con el advenimiento de la cirugía
mínimamente invasiva; la cirugía por videotoracoscopía y la robótica se ha logrado
minimizar el dolor, disminuir el número de días de hospitalización y mejorar la
sobrevida.(3) Hoy en día, además, se cuenta con nuevas modalidades de
tratamiento no quirúrgico con preservación de órgano, como son: la radiación
dirigida y el tratamiento biológico (empleando nuevos blancos terapéuticos); la
reparación del DNA dañado y su restitución (con el uso de los Microarrays) es el
futuro promisor en el manejo del cáncer de pulmón. La nanotecnología es aún
promisoria en el campo de la oncología, sin embargo, en Europa ya se vienen
trabajando con nanopartículas para detectar y tratar el cáncer de pulmón a nivel
molecular. (3) Por todo ello, es necesario conocer la epidemiología del cáncer de
pulmón, sin dejar de lado los aspectos genéticos y moleculares que forman parte
de la génesis, desarrollo, pronóstico y sobrevida de esta enfermedad. Se debe
conocer cuáles son las nuevas técnicas de diagnóstico, su aplicación, ventajas y
beneficios, enfatizando en aquellas que ayuden a un diagnóstico precoz. No se
deben dejar de mencionar las alternativas terapéuticas y los avances que en este
campo se han logrado. (3) El desarrollo de un tumor maligno requiere interacciones
complejas entre factores exógenos y endógenos, y se produce a través de
múltiples estadios. (2) El cáncer se debe a la acción de agentes externos que
alteran los genes, o a fallos en los procesos celulares intrínsecos. Los
carcinógenos son agentes que causan mutaciones en protooncogenes, genes
supresores y genes reparadores del ADN. (2)(4) En la actualidad se aceptan, al
menos, tres etapas en el proceso de carcinogénesis: iniciación; en esta fase, el
carcinógeno se une de forma irreversible al ADN y se produce una mutación, lo
que conlleva la activación de un oncogén o la inactivación de un gen supresor.
Promoción; se caracteriza por la expansión reversible de la población clonal de la
célula previamente iniciada; por lo tanto, a diferencia de la fase de iniciación, es
reversible y presenta dosis umbral y respuesta máxima. (4)(5) Progresión tumoral;
En esta etapa, las células ya malignizadas de forma irreversible acumulan nuevas
mutaciones que le confieren características más agresivas, como la invasión, la
capacidad metastásica y la resistencia farmacológica. Se considera que la acción
de los carcinógenos y la inestabilidad cariotípica serían los responsables de esta
fase de progresión. (2)(4) El cáncer es una enfermedad provocada por la alteración
en la expresión de los genes de la célula de forma acumulativa y secuencial; las
células transformadas crecen sin control y adquieren capacidad para invadir y
metastizar(4)(5) Los estudios epidemiológicos demuestran que la mayor parte de los
cánceres humanos (entre el 70-90%) se relacionan con factores exógenos o
ambientales potencialmente previsibles siendo las principales causas conocidas
de cáncer: exógenas (tabaco, alcohol, dieta, factores ocupacionales,
contaminación ambiental, radiaciones, fármacos, virus y bacterias) y endógenas
(factores genéticos).(2)(6)
Histológicamente; en el 2004, la Organización Mundial de la Salud y la
Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de pulmón adoptaron la
misma clasificación histológica del cáncer de pulmón, la cual establece dos
grandes grupos: cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de pulmón de
células no pequeñas(7). Descubrimientos recientes y grandes avances en las áreas
de la oncología médica, la radiología y la biología molecular (8), han llevado a la
necesidad de realizar modificaciones en la clasificación actual de la International
Association for the Study of Lung Cáncer. El adenocarcinoma es el tipo histológico
más común de cáncer pulmonar, este comprende a un grupo de neoplasias con
una morfología muy heterogénea, en las que el receptor del factor de crecimiento
epidérmico parece cumplir un rol importante, ya que está presente en un
importante porcentaje de estas (8)
Detección temprana; Los proyectos de despistaje masivo del cáncer de pulmón
que se están llevando a cabo en varias instituciones de manera individual o
corporativa, permitirán realizar diagnósticos en etapas tempranas, con buenos
resultados de sobrevida luego del tratamiento quirúrgico. La incorporación de la
tomografía espiral multicorte de baja dosis como método de despistaje ha
permitido diseñar ensayos clínicos que se espera tengan éxito en el curso de los
siguientes años (9). Los avances en biología molecular, en genética, los estudios
radiológicos y los nuevos exámenes de imágenes, como la broncoscopía con
autofluorescencia o la navegación electromagnética, harán posible detectar
displasias, cáncer in situ, tumores micronodulares pulmonares menores de 10 mm
o menores de 2 cm (T1a). La comunidad de investigadores está tratando de
encontrar la herramienta más efectiva para la detección temprana, sea por
imágenes o biomarcadores moleculares. Los primeros estudios realizados en los
EE. UU. Reclutaron a 30 000 fumadores, en quienes se intentó detectar
tempranamente el cáncer de pulmón con radiografías semestrales secuenciales y
papanicolau de esputo durante un seguimiento de varios años, sin el éxito
esperado (10). Actualmente, los esfuerzos de la comunidad científica dedicada a
este problema se encuentra concentrada en demostrar que la tomografía
helicoidal de dosis bajas, los estudios moleculares y los biomarcadores séricos
pueden ser empleados en la detección temprana del cáncer de pulmón (9)(10)
Diagnóstico por imágenes; Desde hace más de una centuria surgió la radiología
como ciencia y a diferencia de muchas otras, tiene fecha y lugar de nacimiento
concretos; su padre fue Wilhelm Konrad Roentgen, catedrático de física de la
Universidad de Wurzburg, ciudad alemana cercana a Leipzig.(11) Pero fue en 1972
cuando tuvo lugar el mayor avance tecnológico del radiodiagnóstico en la
neoplasia de pulmón, hasta entonces conocido con el desarrollo, por parte de Sir
Godfrey Hounsfield en Londres (Premio Nobel en 1979), del escáner o tomógrafo
computarizado, cuyo primer prototipo clínico se instaló en el hospital de Atkinson
Morley en Londres.(12) El uso de tomografía computarizada ha mejorado la
detección de micronódulos tumorales y la detección temprana, permitiendo
establecer diferencias radiológicas entre los adenocarcinomas, adenocarcinomas
in situ, y carcinomas epidermoides(13). La resonancia magnética es superior a la
tomografía computarizada para el diagnóstico de las lesiones adyacentes a la
pared torácica y sulcus superior, y para la evaluación ganglionar mediastinal,
detectable hasta en el 40% al momento del diagnóstico, dependiendo del tamaño,
localización y tipo de lesión primaria. Pero la tomografía es más accesible desde el
punto de vista económico para la población en general , existen otros estudios
como la gammagrafía ósea es un método sensible en la detección de las
metástasis óseas, presenta gran disponibilidad, explora el cuerpo entero en una
sola prueba, es 50 a 80% más sensible que la radiografía para detectar metástasis
esqueléticas, la gammagrafía aporta una información funcional con lo cual es
capaz de detectar anormalidades que aún no han experimentado una alteración
morfológica(13). En contraste con la imagen radiográfica convencional, que
proporciona una información anatómica, pero el paciente se expone a menos
radiaciones, es más económica y representa el primer estudio para la valoración y
seguimiento del cáncer de pulmón. La ecosonografía broncoscópica y
transesofágica permite evaluar la presencia de ganglios mediastinales y si hay
invasión extranodal en ellos; igualmente, puede identificar ganglios hiliares y
nódulos pulmonares adyacentes a los bronquios, pero representan estudios
invasivos que pocos pacientes se realizan. La tomografía de emisión de positrones
con fusión a la tomografía computarizada aporta un valor adicional al de la suma
de ambas técnicas por separado. Esta herramienta diagnóstica detecta el aumento
del metabolismo de la glucosa del tejido tumoral, relaciona con la actividad
biológica y la mide en unidades SUV (standarized uptake value), permitiendo
diferenciar de manera cuantitativa la posible presencia de neoplasia maligna, es
útil para la evaluación del estadio clínico y la localización tumoral somática,
excepto en el cerebro (14).
A nivel Mundial Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
se diagnostican anualmente, aproximadamente 11 millones de personas con
cáncer y fallecen por esta causa alrededor de 7 millones. (15) Para el 2020, se
pronostica que la mayoría de los 16 millones de casos nuevos y de los 12 millones
de muertes ocurrirán en los países en vías de desarrollo. Específicamente el
hábito del tabaco, causó 4 millones de muertes desde el año 1998, como
promedio hasta la fecha, estimando que dicha cifra se duplicará en 2020; el
tabaquismo está implicado en el 90% de la mortalidad por cáncer de pulmón. (15)
En el sexo masculino el cáncer de pulmón ocupa el primer lugar, luego le sigue la
próstata, colon y recto, estómago, e hígado; en el sexo femenino encabeza el
cáncer de mama, seguido de colon y recto, cuello uterino, pulmón, y estómago. En
el 2004, la incidencia de cáncer de pulmón fue de 1 092 056 casos nuevos en
varones en el mundo, en mujeres este valor fue de 427 586, que representa algo
menos de la mitad de la incidencia en varones; para este mismo año la mortalidad
registrada fue de 948 993 varones y 427 586 mujeres, 22,5 y 12,8% del total de
casos en varones y mujeres respectivamente (16) (17)
En Cuba se diagnostican anualmente más de 27,000 casos nuevos de cáncer
aproximadamente. Fallecen por esta causa más de 18,000 personas.
Constituyendo así la primera causa de muerte en 12 provincias cubanas. (18) Cuba
ocupa el tercer lugar entre los países de América donde más se consume tabaco,
solo superada por Canadá y Estados Unidos de Norteamérica, razón que permite
afirmar que la neoplasia de pulmón toca a las puertas cubanas como la primera
causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. En Cuba, el cáncer de
pulmón es la localización de mayor incidencia en el hombre y la tercera en la
mujer, con tasas ajustadas de 39,1 por 100 000 y 17,7 por 100 000
respectivamente en el año 2004. En cuanto a mortalidad, es la primera
localización en ambos sexos, con una tasa de 57,0 y 28,7 por 100 000 en hombre
y mujeres respectivamente. Según estadísticas nacionales, en el 2007 enfermaron
más de 3 000 personas de uno y otro sexo por este tipo de tumor (tasa
aproximada de 28 por cada 100 000 habitantes). (19)
En Cienfuegos es la principal causa de muerte, diagnosticándose alrededor de
1,135 casos nuevos de cáncer cada año. (18) siendo las localizaciones más
frecuentes en la provincia para los hombres en orden de aparición; pulmón, piel,
próstata, colon, laringe, vejiga, estómago, hemolinfopoyético, esófago y páncreas.
(18) En cuanto para las mujeres las localizaciones más frecuentes son; mama, piel,
pulmón, cuello uterino, colon, cuerpo uterino, hemolinfopoyético, páncreas, ovario
y tiroides. (18) Lo que nos motivó a realizar la presente Investigación. Cuyo objetivo
es caracterizar imagenologicamente el cáncer de pulmón en Cienfuegos de
diciembre de 2015 a noviembre de 2016.
Justificación
El cáncer de pulmón a nivel mundial está considerado un grave problema de salud
pues en los últimos años se ha elevado considerablemente su incidencia y
mortalidad, según los datos de la Organización Mundial de la Salud, se
diagnostican anualmente 11 millones de casos y fallecen alrededor de 7 millones.
(15) Característica similar presenta Cuba donde se diagnostican anualmente más
de 27,000 casos nuevos de cáncer. Fallecen por esta causa más de 18,000
personas. Constituyendo así la primera causa de muerte en 12 provincias
cubanas.(18) En Cienfuegos constituye la primera causa de muerte,
diagnosticándose alrededor de 1,135 casos nuevos de cáncer cada año, siendo el
cáncer de pulmón el de mayor incidencia(18) por lo que caracterizamos
imagenologicamente a los pacientes con cáncer de pulmón en el Hospital Dr.
Gustavo Aldereguia Lima de Cienfuegos de diciembre de 2015 a noviembre de
2016, nos apoyamos de los casos diagnosticados en la consulta multidisciplinaria
de sombras pulmonares de nuestro hospital, esta patología va en aumento y
muchas veces pasa desapercibida por ser asintomática, en otras ocasiones
constituyen un hallazgo en estudios como el rayos x de tórax y que al
diagnosticarse precozmente, se puede tratar de manera más adecuada,
lográndose así una mejor calidad de vida en las personas de la provincia de
Cienfuegos.
Problema Científico
Cuáles serán las características radiológicas y tomográfícas de los pacientes con
cáncer de pulmón en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguia Lima de Cienfuegos en
periodo de diciembre de 2015 a noviembre de 2016.
MARCO TEÓRICO
Marco Teórico Conceptual
El Tabaquismo; es el factor exógeno de riesgo más importante, sobre todo el
cáncer de pulmón y la primera causa aislada de mortalidad y morbilidad evitable.
(20) Se considera responsable del 30% de las muertes por cáncer. Según los datos
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el hábito de fumar causó 4
millones de muertes en 1998, estimando que dicha cifra se duplicará en 2020.
(21)(22) el tabaquismo está implicado en el 90% de la mortalidad por cáncer de
pulmón. En EE.UU, el tabaco es el responsable del 40% del total de muertes en el
varón, y del 20% en la mujer, siendo el cáncer de pulmón la primera causa en
ambos sexos. (20)(21) En España, se estima que el 16% de los fallecimientos en la
población mayor de 35 años es consecuencia del consumo de tabaco. (21) En
1761, J. Hill describe por primera vez la asociación entre el hábito de aspirar
tabaco y cáncer nasal. Aunque no se ha identificado completamente la relación
molecular causa-efecto que induce la aparición de cáncer por el tabaco, existen
suficientes evidencias epidemiológicas que hacen incuestionable esta asociación.
(23)(24) El consumo de tabaco es la causa del 90% de Cáncer de pulmón; además,
incrementa el riesgo de cáncer de cavidad oral, laringe, faringe, esófago,
estómago, páncreas, riñón, vejiga, cuello uterino y leucemias .Presenta efecto
sinérgico con el alcohol en cáncer de laringe y esófago, y con el asbesto en cáncer
de pulmón.(21)(25) El riesgo de cáncer relacionado con el tabaco varía en función de
la cantidad y tiempo de exposición, la edad de inicio, el grado de inhalación, el tipo
de tabaco, la forma de fumar, la cantidad de alquitrán y nicotina o el uso de
cigarrillos con filtro. Por el contrario, el riesgo disminuye al dejar de fumar, y se
estima que un fumador tarda unos 10-15 años en igualar la esperanza de vida de
un no fumador. (21)(26) El desarrollo de cáncer relacionado con el consumo de
tabaco depende de la susceptibilidad de los diferentes tejidos y órganos. Así, en la
cavidad oral, el tabaco produce una intervención etiológica directa, mientras que el
efecto sobre otros órganos (como el pulmón) se relaciona con la participación de
metabolitos activos. El humo del tabaco contiene más de 3.000 sustancias,
incluyendo carcinógenos, (aerosol, fenol) y sustancias irritantes (óxido nítrico). Los
carcinógenos más importantes son el 4,4 benzopireno (el primer hidrocarburo
cancerígeno, aislado en 1933), las nitrosaminas y las aminas aromáticas. (26)(27) El
mecanismo de carcinogénesis del humo del tabaco implica la activación de los
carcinógenos por enzimas específicas; posteriormente, los carcinógenos activados
formarán enlaces covalentes con macromoléculas celulares, fundamentalmente
ADN, y se producirán mutaciones (por activación de oncogenes o inactivación de
genes supresores y de genes de reparación del ADN) que alterarán la expresión
genética de la célula. (20)A pesar de la evidencia epidemiológica firme entre tabaco
y cáncer de pulmón, existe una gran variación interindividual. Para fumadores de
40 cigarrillos/d el riesgo es 20 veces superior al de la población general, pero sólo
el 10% de estos fumadores desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida, lo
que podría explicarse por la existencia de una predisposición genética que
determinaría una mayor o menor susceptibilidad (21)(27)
La Dieta y elaboración de las comidas; se calcula que un tercio de los
fallecimientos por cáncer en general, tendrían relación con factores dietéticos. Se
han propuesto diversos mecanismos de actuación que incluirían: acción de los
carcinógenos naturales, contaminantes o productos del cocinado o conservación
de los alimentos; activación o desactivación metabólica de los carcinógenos;
formación de carcinógenos in vivo por la flora intestinal; y alteración de la
inmunidad por desequilibrios nutricionales.(25) La relación entre dieta y cáncer de
pulmón esta poco establecida, no así con la elaboración de los mismos con el
carbón, así como comidas ahumadas las cuales muestran una gran incidencia
combinados con otros factores en el desarrollo del cáncer de pulmón (25)
Los Factores ocupacionales; se estima que un 5% de los tumores malignos se
producen por exposición a productos cancerígenos en el medio laboral (28) En 1950
se demostró la asociación entre asbesto y cáncer de pulmón y los mesoteliomas
pleurales y peritoneales en los trabajadores de las minas.(29) La mayoría de los
casos de cáncer laboral se diagnostican en varones (relación varón: hembra de
7:1), y poseen unas características comunes: aparición en edades más
tempranas, presentan especificidad de órgano, se producen tras exposiciones
prolongadas y repetidas, y su periodo de latencia es largo, en ocasiones superior a
20 años.(28)(29) El asbesto es uno de los carcinógenos laborales mejor conocidos y
estudiados, por su relación causal directa con la asbestosis (enfermedad
profesional) y con el Cáncer de pulmón y el mesotelioma.(28)(30) En el 80% de los
pacientes con mesotelioma existe historia previa de exposición a asbesto,
habitualmente tras un periodo de latencia largo (hasta 30-45 años). (28)(30) La
exposición en el medio laboral a determinados disolventes y colorantes como la 2-
naftilamina, bencidina y 4-aminobifenol, utilizados en diversas profesiones
(trabajadores con tintes, aceites industriales, textil, cuero, caucho, pinturas, entre
otros) incrementa el riesgo de cáncer de vejiga y de pulmón (31) (32)
La Contaminación ambiental; La polución medioambiental provocada por la
contaminación industrial, la combustión de los carburantes y la contaminación de
interiores, secundaria a la acumulación de radón y humo del tabaco, podría estar
relacionada con el 2% del total de cánceres y el 10% de los cánceres
pulmonares.(33)(34)(35) En algunos estudios epidemiológicos se refleja un incremento
de riesgo de cáncer de pulmón (hasta 1,5 veces) en áreas industrializadas y con
mayores índices de contaminación, aunque la elevada prevalencia del hábito
tabáquico hace difícil determinar el peso específico de los factores ambientales.(26)
El radón es un gas natural radiactivo que puede filtrarse a través de la corteza
terrestre acumulándose en zonas residenciales.(35)(36)(37) Un meta-análisis reciente
de Darby, de 13 estudios europeos casos-control con 7.148 pacientes con cáncer
de pulmón y 14.208 controles refleja un incremento medio de riesgo de cáncer de
pulmón secundario al radón del 8%, pudiendo relacionarse con el 2% de las
muertes por cáncer de pulmón en Europa. (36)(37)
Factores genéticos; El cáncer es considerado una enfermedad con afectación
genética, ya que el proceso de formación de un tumor consiste en la acumulación
de múltiples alteraciones sucesivas en el genoma de las células que lo forman. Si
una célula adquiere una cantidad de mutaciones suficiente para su transformación
maligna, esas mutaciones las transmitirá a sus células hijas durante la mitosis. Las
células mutadas tienen una capacidad de proliferación superior a la de las células
normales, lo que les permite escapar al control normal del crecimiento y les
confiere una mayor oportunidad para la aparición de nuevas alteraciones en su
material genético. La selección de clonas hijas con capacidad invasiva otorga a los
tumores la capacidad de migrar y colonizar tejidos y órganos, con aparición de las
metástasis. Las alteraciones genéticas que predisponen al desarrollo tumoral
pueden dividirse en dos tipos: cambios en la secuencia de ADN y cambios
epigenéticos que afectan a la expresión de los genes (38)
OBJETIVOS
Objetivos
1. Caracterizar Imagenologicamente a los pacientes con cáncer de pulmón en
el Hospital Dr. Gustavo Aldereguia Lima de Cienfuegos. De diciembre de
2015 a noviembre de 2016.
2. Determinar las localizaciones anatómicas más frecuentes del cáncer de
pulmón, así como las principales características desde el punto de vista
Tomográfico y Radiológico.
DISEÑO
METODOLÓGICO
Diseño Metodológico
Se realizó una investigación observacional descriptiva prospectiva donde se
caracterizó Imagenologicamente a los pacientes con cáncer de pulmón en el
Hospital Dr. Gustavo Aldereguia Lima del municipio de Cienfuegos, provincia de
Cienfuegos, durante el periodo de diciembre de 2015 a noviembre de 2016.
Universo de estudio
El Universo está constituido por 70 pacientes diagnosticados con cáncer de
pulmón en la consulta de sombras pulmonares en el periodo de estudio. Para
darle salida a la investigación se procedió a explicar previamente de que trataba la
misma, su importancia y la necesidad de caracterizar esta patología desde el
punto de vista imagenológico, esto se explicó a la dirección del servicio de
Imagenología y la dirección docente del Hospital Dr. Gustavo Aldereguia Lima de
Cienfuegos.
Los datos se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas de los pacientes
realizadas en la consulta multidisciplinaria de sombras pulmonares del hospital,
así como de los informes radiológicos tanto de las tomografías como los rayos x
de tórax; los cuales fueron plasmados en el formulario como medio final de la
recolección de la Información (Anexo #1) dándole así salida a los diferentes
objetivos por orden de aparición, para ello se emplearon variables
sociodemográficas, principales factores de riesgo asociados y tipos histológicos
más diagnosticados Primer objetivo. Localizaciones anatómicas así como las
principales características descriptivas desde el punto de vista tomográfico y
radiológico segundo objetivo.
Las variables que se utilizaron: indicadores sociodemográficos; sexo, edad y
color de la piel. Factores de riesgo; tabaquismo, se incluyeron en el estudio los
fumadores activos de más de 20 cigarrillos al día y los pasivos, que conviven con
un fumador de más de 20 cigarrillos diarios. Factores de exposición
ocupacionales, siendo estos; asbesto, plomo, radón, sílice, colorantes,
disolventes, incluso ninguno de los anteriores. Exposición a la contaminación
ambiental; lugares con contaminación ambiental o que no vivan cerca de estos
lugares incluso o que sean fumadores pasivos. Los factores genéticos; que
posean o no antecedentes patológicos familiares de hasta un tercer grado de
consanguinidad de haber padecido de cáncer de pulmón u otro tipo de cáncer.
Las variables radiológicas; localizaciones anatómicas, radiológicas y
tomográfícas, así como las formas radiológicas de presentación y las principales
características descriptivas por estos estudios, se incluyó además el tipo
histológico, carcinoma de células no pequeñas, de células pequeñas y tumor
carcinoide, si estaba presente en el diagnóstico de cáncer de pulmón.
Se utilizaron técnicas de investigación cuantitativas, insertadas en un sistema de
métodos teóricos, empíricos y de procedimientos estadísticos, lo que permitió el
análisis de la información.
El sistema de métodos utilizados integró:
1. Métodos teóricos:
1. Analítico-sintético: el análisis se realizó de toda la revisión bibliográfica
donde se resumió, sintetizó y generalizó los conocimientos teóricos
existentes acerca del cáncer de pulmón.
2. Inductivo - deductivo: para la integración de cada componente de la
investigación desde sus partes al todo integrador y viceversa. Nos ayudó a
integrar desde los conceptos generales, formulación de conceptos
específicos, durante la aplicación de los métodos.
3. Histórico-lógico: se desarrolló a partir del análisis de documentos,
artículos, tesis y bibliografías, de forma general en la sistematización de los
antecedentes del problema de la investigación.
4. Generalización: se aplicó sobre la base del universo que se investigó, lo
que permitió determinar las ubicaciones anatómicas más frecuentes, así
como las características descriptivas desde el punto de vista
Imagenológico, luego del análisis de los datos obtenidos, establecimos
generalizaciones conceptuales, que se materializaron en los resultados
obtenidos luego del diagnóstico del cáncer de pulmón en los pacientes que
asistieron a la consulta de sombras pulmonares del Hospital Dr. Gustavo
Aldereguia Lima de Cienfuegos.
2. Métodos empíricos:
a. Análisis documental: se estudió a fondo y analizó los documentos de
las asociaciones a nivel mundial que describen el Cáncer de pulmón.
b. Obtención de datos sociodemográficos y otros aspectos. (Datos de
las historias clínicas e informes radiológicos de los pacientes
diagnosticados con cáncer de pulmón los cuales fueron llenados en
el formulario diseñado anexo#1)
3. Métodos Estadísticos:
Procedimientos estadísticos: las técnicas estadísticas fueron de tipo
descriptivas con distribución de porcentajes. Los resultados obtenidos se
presentan mediante tablas y gráficos, en todos los casos la fuente de estos se
corresponde con la información obtenida a partir de los datos estadísticos de las
historias clínicas e informes radiológicos.
Criterio de Inclusión
Todo los pacientes que se diagnosticaron en la consulta multidisciplinaria
de sombras pulmonares desde el primero de diciembre de 2015 al treinta
de noviembre de 2016 y que tienen historia clínica así como tomografía de
tórax, rayos x de tórax, el diagnóstico histológico presente o no, realizados
en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, Cuba.
Criterio de salida
Aquellos casos registrados, que no incluyan el diagnóstico tomográfico y
radiográfico de cáncer de pulmón.
Ética Científica:
Principios éticos de la investigación: se presentó a la comisión ética
científica el protocolo y luego la tesis para su aprobación. Anexo 2
De los datos obtenidos se respetó los nombres de las personas con
diagnóstico de cáncer en total discreción. Anexo 1
Procesamiento de la información: se utilizó una laptop personal Intel Core I7,
Windows 7 y el paquete MSWord 7. Las tablas realizaron en una hoja de cálculo.
Los datos obtenidos de la consulta de sombras pulmonares del HGAL del 2016.
RESULTADOS Y
DISCUSIÓN
Análisis y Discusión de resultados
Tabla# 1 Pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón por sexo.
Sexo
Masculino Femenino Total
Número 35 35 70
Porcentaje 50% 50% 100%
Al analizar a los pacientes con cáncer de pulmón por sexos, podemos observar
que la distribución se comportó igual, con 35 casos para un 50% cada uno. Este
hecho difiere con la situación mundial actual, en el sexo masculino el cáncer de
pulmón ocupa el primer lugar, luego le sigue la próstata, colon y recto, estómago,
e hígado; en el sexo femenino encabeza el cáncer de mama, seguido de colon y
recto, cuello uterino, pulmón, y estómago. En el 2004, la incidencia de cáncer de
pulmón fue de 1 092 056 casos nuevos en varones en el mundo, en mujeres este
valor fue de 427 586, que representa algo menos de la mitad de la incidencia en
varones; para este mismo año la mortalidad registrada fue de 948 993 varones y
427 586 mujeres, 22,5 y 12,8% del total de casos en varones y mujeres
respectivamente (16) (17)(39)(40) En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos
(2006) representa la primera causa de muerte por cáncer en mujeres y hombres.
En España son diagnosticados anualmente unos 20.000 casos, lo que representa
el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las
mujeres (2.000 casos) (41) especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas
a 70 casos por cada 100 000 habitantes y año en los países con más casos y una
tasa cercana a 20/100,000 en países como Colombia, Suiza y otros países que
reportan las incidencias más bajas.(42) La tasa entre mujeres es aproximadamente
la mitad de la de los hombres, con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres
y año en los países con más casos y una tasa cercana a 20 en países como
Colombia, Suiza y otros países que reportan las incidencias más bajas.(42) India
tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres
respectivamente. En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte
por cáncer de pulmón ya se ha situado en algunos países en segundo lugar
después del cáncer de mama, incluso en primer lugar. Aunque la tasa de
mortalidad entre los hombres de países occidentales está disminuyendo, la tasa
de mortalidad de mujeres por cáncer de pulmón está aumentando, debido al
incremento en el número de nuevos fumadores en este grupo. (42) hecho que se
comportó igual en nuestra investigación. En Cuba, el cáncer de pulmón es la
localización de mayor incidencia en el hombre y la tercera en la mujer, con tasas
ajustadas de 39,1 por 100 000 y 17,7 por 100 000 respectivamente en el año
2004. En cuanto a mortalidad, es la primera localización en ambos sexos, con una
tasa de 57,0 y 28,7 por 100 000 en hombre y mujeres respectivamente. Según
estadísticas nacionales, en el 2007 enfermaron más de 3 000 personas de uno y
otro sexo por este tipo de tumor (tasa aproximada de 28 por cada 100 000
habitantes). (19) En Cienfuegos las localizaciones más frecuentes en la provincia
para los Hombres en orden de aparición; pulmón, piel, próstata, colon, laringe,
vejiga, estómago, hemolinfopoyético, esófago y páncreas. (18) En cuanto para las
mujeres las localizaciones más frecuentes son; mama, piel, pulmón, cuello uterino,
colon, cuerpo uterino, hemolinfopoyético, páncreas, ovario y tiroides. (18) En el año
2009 se llevó a cabo una investigación por parte de la Dra. Iliana González
Santana, sobre la efectividad diagnóstica del cáncer de pulmón por tomografía,
según su trabajo el sexo masculino predominó con el 63% de los casos (43) En el
año 2011 se realizó otra investigación en nuestro hospital por parte de la Dra. Nery
María Díaz Yanes, titulada; características clínico imagenológicas y coincidencia
del rx de tórax y la tomografía axial computarizada en pacientes con diagnóstico
tomográfico de cáncer de pulmón, en la cual existieron 52 casos por parte del sexo
masculino y 25 para el sexo femenino, para un 68 y 32% respectivamente(44),
estos resultados difieren de nuestra investigación y nos hace reflexionar sobre la
situación actual de la provincia, hecho alarmante que el sexo femenino haya
tenido un incremento en los casos nuevos de cáncer de pulmón y se comporte
igual que el sexo masculino, influyen mucho factores como la genética, el hábito
de fumar, siendo este el más importante en las féminas.
Tabla# 2 Paciente con cáncer de pulmón por el color de la piel.
Color de la Piel
Blanca Negra Total
Número 57 13 70
Porcentaje 81% 19% 100%
Al analizar la tabla de la distribución de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
pulmón por el color de la piel, podemos observar que existe un predominio de la
raza blanca con el 81% de los casos y solo el 19% de raza negra. El cáncer de
pulmón está ligado a la genética, siendo este más frecuente en la raza caucásica,
en los países del occidente y oriente próximo, y sobre todo en los países
desarrollados, hecho el cual se comportó igual en nuestra investigación
A nivel mundial, el cáncer de pulmón es la forma más frecuente de cáncer en
términos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de
muertes cada año, con las tasas más elevadas en países de Europa y
Norteamérica regiones donde existe un predominio de la raza blanca, hecho
delimitado por la exposición solar y los rayos ultravioletas la deficiencia en la
producción del cuerpo además de la vitamina D y la falta de la protección de los
meloncitos, La incidencia de cáncer de pulmón por país tiene una correlación
inversa con la exposición a la luz solar o rayos ultravioleta, sugiriendo que la
insuficiente irradiación de luz ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de
vitamina D, pudiera contribuir con la incidencia del cáncer de pulmón.
Por lo tanto la raza, la genética y la región del mundo juegan un papel importante
en la génesis como factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de pulmón (45)(46)
Cuba tiene una de las poblaciones de raza blanca más grande de Latinoamérica,
la mayoría de las personas tiene ascendencia española, hecho que podría explicar
dicho comportamiento en cuanto a la raza en la provincia y el país el cual es igual.
Tabla# 3 Paciente diagnosticado con cáncer de pulmón por edad.
Rango de Edad Número Porcentaje
20-40 2 3%
41-60 23 33%
61 y más 45 64%
Total 70 100%
Como podemos observar en la tabla anterior en cuanto a la distribución del cáncer
del pulmón por grupos de edades, predominaron los pacientes de 61 años y más,
para un 64% de los casos, y el grupo etario menos afectado fue el de 20 a 40 años
con solo 2 casos para el 3%, este hecho que va de la mano con la estadística
nacional e internacional. No es un secreto que a medida que el cuerpo envejece
los procesos de replicación celular se hacen más anómalos, lo cual determina un
riesgo potencial unido a los hábitos tóxicos en el desarrollo del cáncer de pulmón.
En Norteamérica y Europa el segmento poblacional más afectado son aquellos de
50 años y más que tienen antecedentes de tabaquismo (45)
El cáncer de pulmón afecta sobre todo a personas entre los 60 años y los 65 años.
Menos del 15% de los casos acontecen en pacientes menores de 30 años de
edad. (45), la edad promedio de las personas a las que se les detecta cáncer del
pulmón es 60 años. (44) Puesto que en muchos países se ha observado un
aumento en la cantidad de fumadores jóvenes, se observarán cambios en la
mortalidad por edades en las próximas décadas. (45)
En el trabajo de la Dra. Iliana Gonzales en Cienfuegos en el año 2009, el grupo
más afectado fue el de 60 y más años para un 75.8% de los casos (43) En el caso
de la investigación de la Dra. Nery Díaz Yanes del año 2011, el grupo de edad
más afectado fue de 60 años en adelante para un total del 75% de los casos (44),
los resultados de ambas investigaciones fueron similares a la nuestra,
comprobando que la edad juega un papel importante en la génesis del cáncer de
pulmón.
Tabla# 4 Pacientes fumadores diagnosticados con cáncer de pulmón.
Tabaquismo
si
Tiempo años 20 30 40 50 Total Porcentaje
Activo 4 18 22 18 62 89%
Pasivo 1 2 2 2 7 10%
Total 69 5 20 24 20 69 99%
Porcentaje 99% 7% 29% 34% 29% 99%
no 1 1 1%
Total 1% 70
Porcentaje 100%
Como podemos observar en la tabla # 4 de los pacientes diagnosticados con
cáncer de pulmón, en relación con el hábito de fumar, el 99% de ellos estuvo
expuesto de manera activa o pasiva a los efectos del tabaco, 89% de ellos de
manera activa y el 10 % de manera pasiva, predominó el tiempo de ser
fumadores de los 40 a 50 años, con 22 y 18 pacientes, para el 34% y 29%
respectivamente, lo menos significativo fue los no fumadores ni activos ni pasivos
con un solo caso, para el 1% de la investigación.
Se sabe a nivel mundial que existe una correlación muy fuerte entre el hábito de
fumar y el cáncer de pulmón, conocido es ampliamente que este es el principal
factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de cáncer, tanto es así que en
nuestro trabajo el 99% de los casos estuvo de manera activa o pasiva expuesta a
los efectos nocivos del tabaco, como promedio de exposición de una cajetilla a
cajetilla y media de consumo diario. La causa más común de cáncer de pulmón es
el tabaquismo (47) siendo el 95 % de pacientes con cáncer de pulmón, fumadores y
exfumadores, el segmento poblacional más afectado son aquellos mayores de 50
años de edad que tienen antecedentes de tabaquismo. La relación con el
tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cáncer de pulmón es por cada
100.000 habitantes entre los que fuman media caja, media - 1 caja, 1 - 2 cajas, 2
cajas y más de 2 cajas diarias, respectivamente.(48) Entre el 80-90% de los
cánceres de pulmón se dan en fumadores o en personas que hayan dejado de
fumar recientemente, los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de
desarrollar cáncer de pulmón (según el número de cigarrillos fumados al día) que
los no fumadores. Es decir hay una relación dosis-respuesta lineal. (49)
Cuantos más años de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una
edad temprana, está más relacionado con cáncer ya que la dosis de cancerígenos
es acumulativa. (50) Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varón
que fume dos cajetillas al día durante 20 años, en comparación al no fumador.
Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cáncer de
pulmón, no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron. (49) Aun
abandonando el hábito tabáquico se mantiene un alto riesgo de cáncer de pulmón
durante los primeros 5 años. En la mayoría de los estudios el riesgo de los ex
fumadores se aproxima al de los no fumadores después de 10 años, pero puede
mantenerse elevado incluso después de 20 años. En unos estudios realizados en
Asturias (España), aquellos que dejaron de fumar 15 años antes de tener el
cáncer de pulmón tenían 3 veces más riesgo que los no fumadores.(51)
El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco
de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares públicos. El
fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cáncer de
pulmón, aunque inferiores en relación al fumador activo. El fumador activo tiene la
posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80% de los casos,
mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23%.(52) No hay evidencias que
sugieran que el riesgo de contraer cáncer de pulmón sea más elevado en los
fumadores pasivos que en los fumadores activos. En relación con el trabajo de
Tesis de la Dra. Ileana González, el 71.7% fueron fumadores activos (43). En
cuanto a la tesis de la Dra. Nery Díaz Yanes del 2011, de los 77 pacientes
estudiados el 62% eran fumadores y el 38% no lo eran (44). Con nuestro trabajo se
comportó de similares características, lo que si se evidencio fue un incremento en
nuestra tesis en la relación tabaquismo, cáncer de pulmón para un 89% de los
casos de exposición activa.
Tabla#5 Factores contaminantes de exposición Laboral
Factor Número Porcentaje
Asbesto 2 3%
Plomo 0 0%
Radón 0 0%
Sílice 0 0%
Colorantes 0 0%
Disolventes 0 0%
Ninguno 68 97%
Otros 0 0%
Total 70 100%
Al analizar la tabla de la relación del cáncer de pulmón con los factores
contaminantes de exposición laboral, el 97% de los mismos no estuvo expuesto a
los contaminantes, solo 2 casos con el 3% estuvieron expuestos al asbesto. Como
podemos observar los factores de exposición laboral no fueron los que
predominaron en nuestra investigación hecho también dado por la edad de los
pacientes y el predomino de los jubilado, pero no se puede dejar de señalar la
clara relación entre el asbesto y el desarrollo del cáncer de pulmón, con 2 casos
para un 3%. El asbesto es otro factor de riesgo para el cáncer de pulmón. Las
personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer
de pulmón y si además fuman, el riesgo aumenta enormemente. Aunque el
asbesto se ha utilizado durante muchos años, los gobiernos occidentales casi han
eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cáncer
de pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la
pleura. Tienen riesgo aumentado de presentar cáncer de pulmón los trabajadores
relacionados con la industria del asbesto, arsénico, azufre, (las tres «A»)
productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo, gasolina y derivados del
diésel, hierro, berilio. Aún el trabajador no fumador de estas industrias tiene un
riesgo cinco veces aún mayor de contraer cáncer de pulmón que aquellos no
asociados a ellas. (53)
Tabla#6 Exposición a contaminación ambiental presente en los pacientes
diagnosticados con cáncer de pulmón.
Contaminación
Ambiental
Número Porcentaje
Si 17 24%
No 53 76%
Total 70 100%
Al observar la tabla de la exposición a contaminación ambiental, por parte de los
pacientes de nuestra investigación, vemos que 53 casos para un 76% no
estuvieron expuestos a factores de contaminación ambiental y 17 casos para un
24% si lo estuvieron.
Los que estuvieron expuestos por lo general constituyen el grupo de los
fumadores pasivos, y el otro factor de exposición fue el uso del carbón sobre todo
en el hogar.
A nivel mundial se comporta de similar manera, en cuanto a la incidencia del
cáncer de pulmón en los fumadores pasivos (52) Esto constituye un factor de riesgo
importante de contaminación ambiental sobre todo en los hogares, siendo los
principales responsables de este lamentable hecho los mismos familiares de las
personas afectadas.
En cuanto al uso del carbón la fisiopatología esta determinada por la aparición de
lesiones de tipo cicatrizal en el pulmón las que sirven de base para ciertas formas
periféricas del cáncer de pulmón que derivan de cicatrices pulmonares. En más de
la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son
adenocarcinomas y la interpretación patogénica supone que la malignización sea
debida a la proliferación atípica de células malignas en el proceso de regeneración
epitelial de estas lesiones (54) Hecho que fue importante en nuestra investigación
siendo las mujeres las más afectadas con 5 casos, que estuvieron expuestas al
carbón en el hogar, como medio de combustible para la elaboración de alimentos.
Tabla#7 Factores genéticos asociados al diagnóstico de cáncer de pulmón.
Hasta tercer grado de consanguinidad.
Factor Genético Número Porcentaje
Presentar antecedes familiares de cáncer
25 36%
El no tener antecedes familiares de cáncer
45 64%
Total 70 100%
Como podemos observar un número significativo de pacientes, 25
específicamente, presentaron antecedentes familiares de hasta un tercer grado de
consanguinidad que padecieron diferentes tipos de cáncer, dentro ellos y el más
importante el cáncer de pulmón de primera línea para un 36%. En cuanto a los
pacientes que no se recogen datos de familiares afectados por esta patología,
constituyen el grupo mayoritario para un 64% de la muestra estudiada.
El cáncer de pulmón, igual que otras formas de cáncer, se inicia por activación de
oncogenes o inactivación de genes de supresión tumoral. Los oncogenes son
genes que parecen hacer que un individuo sea más susceptible de contraer
cáncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al
ser expuestos a determinados carcinógenos.
Hay varios estudios a nivel mundial sobre todo en Europa que indican que a igual
exposición al tabaco las mujeres tienen más riesgo de padecer cáncer de pulmón
que los varones. (49)(55) Los hermanos e hijos de las personas que han tenido
cáncer de pulmón pueden tener un riesgo levemente mayor que la población
general. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cáncer de pulmón y
éste fuma, la causa más probable de su muerte será un cáncer de pulmón. Hecho
que se comporta igual en nuestro estudio, siendo la genética uno de los factores
más importante e influyentes para el desarrollo de este tipo de cáncer.
A nivel mundial no se ha podido demostrar ningún factor responsable de la
susceptibilidad genética. Sin embargo cada día existe más evidencia de la
participación de factores genéticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la
predisposición al cáncer de pulmón.
Tabla#8 Localización anatómica por rayos x de tórax P-A del cáncer de
pulmón.
Localización
Anatómica
Campo Pulmonar Derecho
Campo Pulmonar Izquierdo
Total por Localización Anatómica
Porcentaje por
Localización Anatómica
Supraclavicular 20 4 24 23%
Infraclavicular 19 11 30 29%
Hiliar 20 10 30 29%
Parahiliar 6 4 10 9%
Basal 8 3 11 10%
Total por campo 73 32 105
Porcentaje por campo
70% 30% 100%
Al analizar esta tabla vemos que el predominio de las lesiones fue en el campo
pulmonar derecho con un 70% de los casos, además se evidencia que las
localizaciones por rayos x más predilecta por el cáncer de pulmón son las regiones
supraclaviculares, infraclavicular e hiliar de ambos campos pulmonares con un
81% entre las 3 localizaciones., la localización hiliar sigue ocupando un papel
importante en el cáncer de pulmón constituyendo la localización más frecuente en
ambos campos pulmonares con 30 casos para un 29% en general. La localización
menos frecuente por rayos x, es la parahiliar, seguida de la basal, con un 10% y
un 11% respectivamente. Varias de las lesiones ocupan varias localizaciones a la
vez, las más frecuentes concomitando juntas son las regiones hiliar, infraclavicular
y supraclavicular juntas.
La organización mundial de la salud, dice en sus reportes anuales que las
localizaciones más frecuentes son en el capo pulmonar derecho y predilección por
los lóbulos superiores hecho que se comportó igual en nuestra investigación, la
OMS además recomienda la realización periódica de rayos x de tórax para el
diagnóstico precoz del cáncer de pulmón, la recomendación es el resultado de
cuatro grandes estudios aleatorizados realizados durante la década de 1970, en
los que se valoró la utilidad de la radiografía de tórax y la citología de esputo para
la detección precoz del carcinoma de pulmón, en estos estudios se observó que la
detección precoz mejoraba la supervivencia a largo plazo sin reducir la mortalidad
(se considera la mayor evidencia de utilidad de una detección precoz, ya que no
se ve afectada por el sesgo de tiempo de entrada, de duración y de
sobrediagnóstico) (56) (57) En un reanálisis de los datos de estos estudios se ha
observado que existe una cierta justificación para utilizar la radiografía de tórax
como prueba para la detección precoz en el carcinoma de pulmón.
En el estudio realizado en el 2009 en Cienfuegos por la Dra. Iliana González la
localización hiliar ocupo el segundo lugar con un 22.2% de los casos, (43) lo que se
comportó de similares características en nuestra investigación, lo que nos dice que
siempre debemos estar pendientes como Radiólogos ante la presencia de una
lesión en esta localización, sobre la posibilidad diagnóstica muy probable de
cáncer de pulmón, debemos saber actuar y manejar estas lesiones con mucha
cautela así no cometeremos errores diagnósticos que pueden costar la vida de un
paciente.
Tabla#9 Localización anatómica segmentaria por tomografía del cáncer de
pulmón
Localización
Anatómica
Campo Pulmonar Derecho
Campo Pulmonar Izquierdo
Total por Localización Anatómica
Porcentaje por
Localización Anatómica
Lóbulo superior 72%
Apical 14 8 22 21%
Posterior 15 8 23 21%
Anterior 26 7 33 30%
Lóbulo Medio 6%
Lateral (Lingular superior)
2 1 3 3%
Medial (Lingular inferior)
2 1 3 3%
Lóbulo Inferior 22%
Superior apical 6 6 12 11%
Paracardiaco Medial basal
1 0 1 1%
Anterobasal 3 0 3 3%
Laterobasal 2 0 2 2%
Posterobasal 4 1 5 5%
Total por campo 75 32 107
Porcentaje por campo
70% 30% 100%
Como se observa en la tabla de la localización anatómica segmentaria por
tomografía del cáncer de pulmón; el mayor número correspondió al campo
pulmonar derecho con 75 segmentos afectados para un 70%, en cambio el campo
pulmonar izquierdo tuvo 32 segmentos afectados para un 30%, dentro de la
afectación lobar el más afectado fue el lóbulo superior con un 72% de los casos,
dentro de este el segmento anterior fue el más afectado con un 30%, el lóbulo
inferior con el 22% y menos afectado el lóbulo medio con el 6%, existe una
correlación entre las localizaciones por rayos x de tórax con la localización
anatómica segmentaria de la tomografía, donde la mayoría de las lesiones se
presentaron en los lóbulos superiores, con predilección en el campo pulmonar
derecho, en el segmento anterior, lugar donde se proyecta la región hiliar, la cual
fue la más frecuente en la localización en el rayos x de tórax. Algunas lesiones
pasan desapercibidas por los rayos x de tórax además, las dudas sobre el diseño
y la metodología de los ensayos anteriores, y la mejor capacidad de detección de
los carcinomas pequeños con la TC, han hecho renacer el interés por la detección
precoz en este ámbito, lo que ha llevado a desarrollar estudios en múltiples
centros de EE.UU, así como estudios a menor escala en Japón y Alemania, que
tratan de determinar la posible utilidad de la detección precoz para tratar el cáncer
de pulmón (58)(59)(60). Estudio del National Screening Trial iniciado en el año 2002
por el National Cancer Institute, el American College of Radiology y la American
Cáncer Society (60), nos dice que las localizaciones más frecuentes por la anatomía
segmentaria del pulmón son; los lóbulos superiores, más frecuente en los
segmentos anteriores por la proyección hiliar y de estos el campo pulmonar
derecho. Esto dado por la disposición anatómica del bronquiotronco principal
derecho, su calibre, el tamaño y la capacidad pulmonar del hemitorax derecho en
relación a su homologo y la aereación de los segmentos superiores, el lóbulo
medio se afecta menos por su pobre capacidad ventilatoria y mala circulación (60).
El engrosamiento hiliar uni o bilateral se plantea que puede observarse en tumores
de localización central siendo el resultado de la suma de la masa tumoral y la
presencia de adenopatías mediastinales, se ve con frecuencia relativa de un
12.28% (60) Este hecho que se comportó igual con nuestra investigación
En relación con el trabajo realizado en Cienfuegos en el año 2009 por la Dra.
Iliana González el 60% de los casos fueron en estas localizaciones,(43) lo que
coincide con este resultado de nuestra investigación, esto nos habla a favor que la
disposición del bronquiotronco derecho así como la mejor aereación de los lóbulos
superiores constituyen un favor determinante en la aparición del cáncer de pulmón
en estos lóbulos y segmentos.
Tabla#10 Característica descriptiva de la lesión por tomografía de tórax del
cáncer de pulmón.
Característica
Descriptiva
Número Porcentaje en
base a 70
pacientes
Porcentaje en
base a las
características
Calcificaciones 9 13% 4%
Cavitación 6 9% 3%
Lobulación 6 9% 3%
Satelitalismo 2 3% 1%
Definición de bordes o contornos
irregulares
60 86% 30%
Definición de bordes o contornos
regulares
10 14% 4.5%
Respuesta al medio de contraste Homogéneo
69 99% 34%
La no Respuesta al medio de contraste
Homogéneo
1 1% 0.5%
Metástasis 40 57% 20%
Total de
características
203 100%
En cuanto a las características descriptivas de los hallazgos tomográficos como
podemos ver en la tabla #10 predominó la respuesta al medio de contraste de
forma homogénea más de 20 UH con 69 casos para el 99% de los pacientes,
siendo la característica descriptiva más frecuente para un 34%, seguido de la
definición de bordes y contornos irregulares espiculados con 60 casos para el
86%, la metástasis ocupo el tercer lugar con 40 casos para 57%, siendo las
características descriptivas menos frecuentes el satelitalismo y la respuesta no
homogénea al medio de contraste, con 2 casos para un 3% y 1 caso para el 1%
respectivamente. Nos llama la atención que la metástasis ocupo el tercer lugar con
57% de los casos, hecho que nos habla que el diagnóstico se está realizando
tardíamente lo que no beneficia la supervivencia de los pacientes.
La vascularización de los tumores malignos de pulmón es cualitativa y
cuantitativamente diferente de los benignos. La TC con contraste permite distinguir
estas diferencias según el grado de captación del nódulo. Los nódulos malignos
captan más de 20 UH, en tanto que los benignos captan menos de 15 UH (61). En
un estudio reciente de Shah y cols. Se ha utilizado un sistema de diseño asistido
por ordenador (CAD) basado en la valoración de diferentes hallazgos cuantitativos
como el tamaño, contornos, atenuación y captación del contraste, para diferenciar
nódulos benignos y malignos (62). El estudio ha demostrado que el CAD basado en
datos volumétricos y de captación de contraste aplicados a la evaluación de
nódulos pulmonares solitarios con un diámetro medio de 25 mm (rango 6-54 mm),
es útil en la diferenciación de nódulos pulmonares solitarios benignos y malignos.
Los carcinomas de pulmón suelen tener márgenes irregulares o espiculados, (63).
Aunque pueden sugerir un carcinoma, estos hallazgos también pueden observarse
en algunos tumores benignos. Por otro lado, un margen liso no permite excluir la
malignidad, aunque sugiera benignidad, ya que el 20% de los tumores malignos lo
tienen (64). Hecho que coincide con nuestra investigación donde el 14 % de las
lesiones presentaron bordes regulares.
En nuestro estudio comprobamos que se cumplen estos criterios, también
mostrando similitudes con estudios internacionales, donde la captación de más de
20 UH así como los contornos irregulares, espiculados hablan de malignidad casi
en el 100% de los casos.
Salvo por la atenuación grasa (−40 a −120 unidades Hounsfield [UH]) y las
calcificaciones intranodulares, la morfología interna no permite distinguir el
carcinoma de un nódulo benigno (63). La calcificación sólo aparece
histológicamente en el 14% de los tumores malignos de pulmón y la TC permite
detectarla (65). Su aspecto típico es amorfo, a diferencia del aspecto sólido, difuso,
puntiforme central, laminado, o en palomita de maíz de las calcificaciones
benignas. Sin embargo, la calcificación amorfa no es diagnóstica de carcinoma, ya
que esta imagen también se ha descrito en las lesiones benignas. En nuestro
estudio las calcificaciones fueron amorfas, periféricas en el 13% de todos los
casos, hecho de similares características a lo descrito por los estudios
internacionales, lo que llama la atención de estas características para que el
radiólogo esté atento cuando realiza un informe tomográfico o de rayos x, lo que
habla de malignidad. El uso generalizado de las imágenes de TC de colimación
fina ha aumentado la detección de nódulos de densidad de partes blandas de baja
atenuación (vidrio esmerilado, parcialmente sólidos. Además, la probabilidad de
malignidad varía de forma importante dependiendo del grado de atenuación de
partes blandas del nódulo. Henschke y cols. han descrito que las lesiones
nodulares parcialmente sólidas tienen la mayor incidencia de malignidad (63%),
comparado con incidencias de malignidad del 18% en las opacidades de densidad
en vidrio esmerilado y del 7% en los nódulos sólidos(66). La cavitación puede
producirse en nódulos benignos y malignos, pero los segundos tienen paredes
irregulares y gruesas, en tanto que los primeros las tienen lisas y delgadas (64) Lo
que comprobamos en nuestro estudio donde el 9% de los casos se presentaron
masa cavitadas, lo que habla de que las lesiones estaban en estadios avanzados
en el momento del diagnóstico.
Estos pacientes suelen tener metástasis Intratorácica y extratorácicas al mismo
pulmón, hígado, cerebro, la suprarrenal, huesos y ganglios linfáticos al
diagnóstico, lo que habla que se siguen haciendo diagnósticos tardíos y que
queda mucho camino que recorrer para hacer diagnósticos más precoces y así
mejorar la esperanza de vida de estos pacientes. (67).
Tabla#11 Metástasis más frecuentes del cáncer de pulmón loco-regional
Metástasis Numero Porcentaje en
base a los 70
pacientes
Porcentaje en
base al # de
metástasis
Pulmonar 20 29% 37%
Ganglionar 16 23% 30%
Pleural 5 7% 9%
Derrame Pleural 5 7% 9%
Arcos Costales 3 4% 5%
Hígado en cortes de
hemiabdomen
superior
2 3% 4%
Vertebral 1 1% 2%
Partes Blandas del
tórax
1 1% 2%
Linfangitis
Carcinomatosa
1 1% 2%
Total de Metástasis 54 100%
Como podemos observar en la tabla de la localización de la metástasis del cáncer
de pulmón, predominó la metástasis pulmonar con 20 casos para el 29% seguido
de la ganglionar con 16 casos para el 23% y finalmente la pleural, con 10 casos
para un 14% en general entre metástasis pleural pura y derrame pleural, la caja
torácica; arcos costales y cuerpos vertebrales, estuvo afectada en un 5 % para 4
casos, siendo la linfangitis carcinomatosa y la metástasis a partes blandas las de
menor frecuencia con 1 caso cada una para 1% respectivamente, las metástasis a
distancia extratorácicas fueron las menos frecuentes, la metástasis al hígado con
2 casos para el 3%. Se observa que en el momento del diagnóstico el 40 % de los
pacientes presentaron metástasis Intratorácica y extratorácica, no solamente en
una localización si no en varias a la vez, estos pacientes suelen tener metástasis
Intratorácica y extratorácicas, siendo las más frecuentes las intratorácicas al
mismo pulmón y las extratorácicas; hígado, cerebro, la suprarrenal, huesos y
ganglios linfáticos (67) Sin embargo, para algunos clínicos no está muy clara la
utilidad de las técnicas de imagen para detectar estas metástasis. Dado que la
exploración clínica normal, combinada con unas pruebas de laboratorio normales
(hematocrito, fosfatasa alcalina, gammaglutamil transferasa [GGT] y transaminasa
glutámico-oxalacético [SGOT]), tiene un valor predictivo negativo superior al 95%
(68). Muchos clínicos siguen realizando exploraciones de imagen abdominal de
rutina debido a la escasa fiabilidad de las pruebas clínicas y de laboratorio para
detectar metástasis intraabdominales hecho que refuerza la utilización de las
técnicas radiológica para una mejor estadificación y diagnostico precoz, lo que
juega con el riesgo beneficios y el costo de las técnicas imagenológicas sobre todo
en los países del tercer mundo y en los países en vías de desarrollo. En los países
desarrollados el alcance de estas técnicas ha permitido una disminución de cuanto
a los diagnósticos tardíos del cáncer de pulmón lo que ha mejorado la esperanza
de vida y en los mejores casos ha salvado más vidas. Las Metástasis
intratorácicas en ganglios hiliares o mediastínicos corresponden al 18-40% y el 2-
27% de los casos, respectivamente, siendo las más habituales en los tumores de
localización central (68) La linfangitis carcinomatosa es poco frecuente en el
momento de su presentación, y radiológicamente determina un típico
engrosamiento de los septos interlobulillares o múltiples nódulos pequeños, en
cuanto al estudio realizado en Cienfuegos por la Dra. Iliana González existieron
diferencias en cuanto nuestra investigación, donde solo el 11.1% de los casos tuvo
afectación pulmonar y mediastínica como forma de metástasis (43) En el caso de la
Dra. Nery Díaz Yanes en el 2011, nos reporta que 15 pacientes presentaron
cáncer de pulmón con metástasis pulmonar para el 19% y 14 pacientes
presentaron toma ganglionar para un 18%(44) En nuestro estudio represento el
52% de todos los pacientes en estos dos grupos, lo que habla de que a medida
que ha pasado el tiempo los diagnósticos por parte del radiólogo son más preciso
y certeros sabe que buscar y como buscarlo, pero también nos habla de que los
diagnósticos se están haciendo más tardíamente.
Tabla#12 Formas radiológicas de presentación del cáncer de pulmón
Forma radiológica
de presentación
Número Porcentaje en
base a 70
pacientes
Porcentaje en
base a la
presentación
Enfisema obstructivo localizado
0 0% 0%
Nódulo solitario 9 13% 10%
Masa tumoral 35 50% 37%
Atelectasia 9 13% 10%
Masa abscedada 6 9% 6%
Vértice opaco con o sin erosión costal
9 13% 10%
Ensanchamiento mediastinal
3 4% 3%
Engrosamiento hiliar unilateral
23 33% 24%
Neumonía que no cede al tratamiento
0 0% 0%
Total 94 100%
Como se ve en la tabla de las formas radiológicas de presentación del cáncer de
pulmón, la masa tumoral con 35 pacientes para un 50% constituyo la forma de
presentación más común, seguido del engrosamiento hiliar unilateral con 23
pacientes para un 33%, en tanto el nódulo solitario, la atelectasia y el vértice
opaco estuvieron presentes en 9 casos cada uno para un 13% respectivamente,
seguido de la masa absceda con 6 casos para un 9% el ensanchamiento
mediastinal solo se presentó en 3 casos para un 4% y las presentaciones que no
tuvieron casos fueron el enfisema obstructivo localizado así como la Neumonía
que no cede al tratamiento.
El uso generalizado de las imágenes de TC de colimación fina ha aumentado la
detección de nódulos de densidad de partes blandas de baja atenuación (vidrio
esmerilado, parcialmente sólidos. Además, la probabilidad de malignidad varía de
forma importante dependiendo del grado de atenuación de partes blandas del
nódulo. Henschke y cols. han descrito que las lesiones nodulares parcialmente
sólidas tienen la mayor incidencia de malignidad (63%), comparado con
incidencias de malignidad del 18% en las opacidades de densidad en vidrio
esmerilado y del 7% en los nódulos sólidos(66).
Cuanto mayor sea el nódulo, ósea masa constituida mayor de 5 cm, mayor riesgo
hay que sea maligno, (66).Lo cual estuvo acorde con nuestra investigación donde lo
que predomino fue la masa tumoral mayor de 5 cm en el 50% de los casos. Sin
embargo, un tumor pequeño no siempre es benigno, ya que hasta el 42% de los
carcinomas de pulmón resecados miden menos de 2 cm. Además, el uso
extendido de la TC, unido a las recientes mejoras técnicas que ha experimentado
y al creciente interés en la detección precoz del carcinoma de pulmón, ha dado
lugar al hallazgo frecuente e incidental de nódulos pulmonares de pequeño
tamaño (1-5 mm) (58) (60). Aunque la mayoría de estos nódulos son benignos,
estudios basados en la resección de estos nódulos pequeños muestran un número
considerable de neoplasias malignas primarias o secundarias (64) (69). En estudios
basados en el análisis radiográfico, se ha observado que el carcinoma de pulmón
duplica su volumen (incremento del diámetro del 26%) en 30-400 días (media 240
días) (64). Sin embargo, es difícil demostrar el crecimiento de los nódulos
pequeños, ya que el pequeño cambio de diámetro asociado con un incremento al
doble de su volumen puede no apreciarse en las radiografías. La TC permite
valorar de una forma más exacta el crecimiento. Se ha descrito que la TC permite
demostrar el crecimiento de un tumor de sólo 5 mm si se repite en 30 días.
Hasegawa y cols. Han demostrado en un estudio de detección precoz basado en
el análisis del ritmo de crecimiento en carcinomas de pulmón de pequeño tamaño,
que el tiempo de duplicación del volumen oscilaba entre 52 y 1.733 días (media
452 días), y aproximadamente el 20% (12 de 61) de estos nódulos tenían un
tiempo de duplicación volumétrica superior a los 2 años (70). Estos nódulos de lento
crecimiento fueron adenocarcinomas bien diferenciados. Esto ha llevado a
cuestionar a Yankelevitz y cols. El uso de la estabilidad del tamaño durante un
período de dos años, recomendando el uso con cautela de este criterio. La medida
de volúmenes seriados en lugar de diámetros, y el cálculo computarizado del
tiempo de duplicación del volumen en nódulos pequeños han demostrado ser
métodos potencialmente útiles en la valoración del crecimiento (71). En un estudio
reciente, Jennings y cols. Han analizado la velocidad de crecimiento de
carcinomas de pulmón en estadio I mediante medidas volumétricas seriadas
realizadas con TC (71). El tiempo medio de duplicación del volumen fue de 207 días
(el 50% de los tumores lo doblaban en 8 semanas y el 75% en 14 semanas).
Sin embargo, se observó una amplia variabilidad en las velocidades de
crecimiento; 21 de 149 tumores no modificaron su tamaño, y 2 tumores lo
duplicaron tras 24 meses. Hasta el momento, no se ha resuelto cuándo y cómo
hay que observar y controlar los nódulos pequeños para poder medir esta
velocidad de crecimiento, aunque la Fleischner Society ha editado unas guías para
la evaluación de los nódulos pulmonares descubiertos como hallazgo incidental en
pacientes adultos, basándose en la morfología de la lesión, la velocidad de
crecimiento, la edad del paciente y la historia de exposición al tabaco (72). En un
trabajo realizado en la provincia de Camagüey en el año 2003, la neumonía fue la
forma de presentación más frecuente seguida de la afectación pleural con un
36.8% y 20% respectivamente (73), lo que difirió completamente con nuestra
investigación. En el estudio realizado en Cienfuegos año 2009 por la Dra. Iliana
González, las imágenes nodulares y el derrame pleural ocuparon casi el 100% de
los pacientes, la atelectasia con un 31.4 %, la afectación mediastinal y el enfisema
como un 20% y solo el 14 % el engrosamiento Hiliar. (43) Lo cual difiere con nuestra
investigación ya el que la masa tumoral ocupo el primer lugar con el 50% de los
casos, seguido del engrosamiento hiliar unilateral con el 33% de los casos., de la
misma manera la atelectasia no se presentó de forma significativa en nuestra
investigación solo un 13% así como el nódulo pulmonar solitario el cual solo
estuvo en el 13% difiriendo del estudio del 2009, en cuanto al enfisema obstructivo
localizado vemos que es poco frecuente en nuestra investigación 0% de casos no
así en el 2009 donde fue el 20%. La Dra. Nery Díaz Yanes en el año 2011 nos
reporta que; la masa tumoral con 31 casos para el 40% constituyo la forma
radiológica de presentación más común, lo cual estuvo acorde a nuestra
investigación, no así el segundo lugar el cual estuvo constituido por la neumonía
para con 15 casos para el 19%(44). Este último hecho difirió de nuestro trabajo.
Tabla#13 Tipo histológico de cáncer de pulmón
Tipo Histológico Número Porcentaje
Diagnóstico Histológico 29 41%
Carcinoma de Células no pequeñas. CCNP
Adenocarcinoma 10 14%
Carcinoma de células escamosas
2 3%
cánceres de células no pequeñas no especificados
1 1%
Carcinoma de células grandes
0 0%
Epidermoide 11 16%
Carcinoma de células Pequeñas. CCP
4 6%
Tumor Carcinoide 1 1%
No Histología 41 59%
Total 100%
Como podemos visualizar en la tabla#13 del Tipo histológico más diagnosticado
nos damos cuenta que lo que predomino fueron los casos sin el diagnóstico
histológico para un 59% de la muestra, los pacientes con diagnostico histológico
constituyeron el 41% del total de pacientes, con un predominio del Carcinoma de
células no pequeñas para un 34%, dentro de este el carcinoma epidermoide
ocupo el primer lugar con el 16% de los casos seguido del adenocarcinoma para
el 14% de los pacientes. El carcinoma de células pequeñas tuvo 4 casos para un
total del 6% de la muestra, mientras que el tumor carcinoide solamente presento 1
caso para el 1% de los diagnósticos.
Nuestra investigación estuvo acorde a la literatura mundial que dice que el
carcinoma de celular no pequeñas es el más frecuente, dentro este el Carcinoma
Epidermoide ocupa el primer lugar seguido del adenocarcinoma, en orden de
frecuencia le sigue el carcinoma de celular pequeñas y por último el Tumor
Carcinoide. Carcinoma epidermoide su incidencia relativa del carcinoma
epidermoide ha disminuido y en este momento representa el 30% de todos los
cánceres de pulmón, ocupando siempre el primer lugar 6,324. Se localizan
típicamente en los bronquios centrales y producen con frecuencia engrosamiento
hiliar, una neumonía o atelectasia postobstructiva. Otras manifestaciones
radiológicas menos habituales son la impactación de moco, las bronquiectasias y
la hiperinsuflación. (74) Alrededor de la tercera parte de los carcinomas
epidermoides se originan distales al bronquio segmentario y su tamaño oscila
entre 1 y 10 cm. (74) Muestran más tendencia a la cavitación que los otros tipos de
carcinoma pulmonar. La cavitación aparece en el 10-30% de los casos, siendo
más habitual cuando el tumor es grande y periférico, y en los indiferenciados.
La cavitación es excéntrica, con paredes irregulares y gruesas, aunque en casos
raros las paredes son delgadas. La mayoría de los carcinomas epidermoides
crecen con lentitud y las metástasis extratorácicas son tardías.
El adenocarcinoma su incidencia frente a otros tipos histológicos de cáncer de
pulmón ha aumentado de forma significativa desde la década de 1970. A pesar de
que el ritmo de crecimiento en EE.UU. se ha enlentecido desde 1999, esta
variedad histológica ha reemplazado al carcinoma epidermoide como la más
frecuente, representando en la actualidad el 50% de todos los carcinomas de
pulmón. (75)
Los adenocarcinomas suelen presentarse como nódulos periféricos solitarios.
Clásicamente se describen como nódulos de densidad partes blandas con
márgenes irregulares o espiculados como consecuencia de la invasión del
parénquima y la respuesta fibrosa asociada. Sin embargo, debido a la mayor
utilización de la TC y el reciente interés en la detección precoz del carcinoma de
pulmón, cada vez se detectan más adenocarcinomas que se presentan como
opacidades con atenuación en vidrio esmerilado, atenuación sólida, o mixta, vidrio
esmerilado.
En un estudio realizado en el Hospital del Mar en España, se encontraron como
los tipos histológicos más frecuentes el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma
con un 33% y 29% respectivamente lo cual no se comportó igual en nuestro
trabajo.(76)
En el departamento de anatomía patológica del Hospital Psiquiátrico de la Habana
se realizó un estudio histológico donde se reflejó que la variante más frecuente
encontrada fue el adenocarcinoma para un 29,6% de los casos seguido del
Epidermoide para un 25,9% de los casos, hecho que no estuvo tan alejado de
nuestra investigación.(77) En el año 2003 el Monteaguado realizo una investigación
similar a la nuestra durante 5 años donde el 50% de los casos no se llegó al
diagnóstico imagenológico lo que sucedió de manera similar en nuestro estudio.
En Cienfuegos en el año 2009 se llevó a cabo una investigación sobre la
efectividad del diagnóstico tomográfico del cáncer de pulmón, donde se analizaron
en la muestra 99 pacientes con cáncer de pulmón, 85 tuvieron diagnóstico
histológico para un 85% de la muestra(43) lo que difirió de nuestro estudio donde
solo el 41% de los pacientes estudiados tuvieron diagnostico histológico, en
ambos estudios predominó el carcinoma de células no pequeñas con el 79.7% de
los casos en el año 2009 y en nuestro trabajo el 34%, hecho que nos habla que se
ha ido disminuyendo el diagnostico histológico en el Hospital Gustavo Aldereguia
lima, en muchas ocasiones por negativa del paciente ante los estudios invasivos
para llegar al diagnóstico y la falta de equipos necesarios para la misma.
Tabla #14 Correlación entre la localización anatómica tomográfica y el Tipo
histológico del campo pulmonar derecho
Localización
Anatómica
Campo PD
Epidermoide
Adenocarcinoma
CCP Carcinoma escamoso
No Especifica
do
Carcinoide
Total
Lóbulo superior 22
Apical 14 2 2 1 5
Posterior 15 2 1 1 4
Anterior 26 4 4 3 1 1 13
Lóbulo Medio 2
Lateral (Lingular superior)
2 1 1
Medial (Lingular inferior)
2 1 1
Lóbulo Inferior 11
Superior apical 6 1 1 1 3
Paracardiaco Medial basal
1 1 1
Anterobasal 3 1 2 3
Laterobasal 2 1 1 2
Posterobasal 4 1 1 2
Total por campo 75 12 15 3 2 3 0 35
Porcentaje por campo
70% 34% 43% 8.5% 6% 8.5% 0 100%
Como podemos analizar en la tabla de la correlación entre la localización
anatómica tomográfica y el tipo histológico del campo pulmonar derecho, se ve
que el lóbulo superior fue el más afectado con 22 segmentos, siendo el segmento
anterior con 13 casos el predominante. El lóbulo inferior presento 11 segmentos
afectados, siendo los segmentos más afectados, el superior apical y el
Anterobasal con 3 casos cada uno, el menos afectado fue el lóbulo medio con 2
segmentos afectados, en sentido general predomino el adenocarcinoma con 15
casos para un 43% de segmentos afectados, seguido del Carcinoma epidermoide
con 12 segmentos afectados para un 34%, en menos medida el CCP con el 8.5%
y el que no tuvo segmentos afectados fue el tumor carcinoide con 0%.
Tabla #15 Correlación entre la localización anatómica tomográfica y el Tipo
histológico del campo pulmonar Izquierdo
Localización
Anatómica
Campo PI
Epidermoide
Adenocarcinoma
CCP Carcinoma escamoso
No Especifica
do
Carcinoide
Total
Lóbulo superior 7
Apical 8 2 1 3
Posterior 8 1 1 2
Anterior 7 1 1 2
Lóbulo Medio 0
Lateral (Lingular superior)
1 0
Medial (Lingular inferior)
1 0
Lóbulo Inferior 2
Superior apical 6 1 1
Paracardiaco Medial basal
0 0
Anterobasal 0 0
Laterobasal 0 0
Posterobasal 1 1 1
Total por campo 32 4 3 1 0 0 1 9
Porcentaje por campo
30% 45% 33% 11% 0% 0% 11% 100%
Como podemos analizar en la tabla de la correlación entre la localización
anatómica tomográfica y el tipo histológico del campo pulmonar izquierdo, se ve
que el lóbulo superior fue el más afectado con 7 segmentos, siendo el segmento
apical con 3 casos el predominante. El lóbulo inferior presento 2 segmentos
afectados, siendo los segmentos más afectados, el superior apical y el
posterobasal con 1 casos cada uno, el menos afectado fue el lóbulo medio con 0
segmentos, en sentido general predomino el carcinoma epidermoide con 4 casos
para un 45% de segmentos afectados, seguido del adenocarcinoma con 3
segmentos para un 33%, en menos medida el CCP y el tumor carcinoide con el
11% respectivamente.
El carcinoma escamoso y el tumor de células no específico, no presentaron casos.
Al observar las tablas estas difieren los números al final porque el tipo histológico
se presenta en varios segmentos a la vez del mismo lóbulo como lo es el caso del
adenocarcinoma que parece ser más invasivo el cual se presentó solamente en 10
pacientes pero en 18 segmentos lo que habla de su invasión y agresividad más
que el epidermoide que se presentó en 11 pacientes y solo en 16 segmentos.
En sentido general el adenocarcinoma afecta más segmentos en el campo
pulmonar derecho para un 43% mientras el epidermoide afecta más los
segmentos del campo pulmonar Izquierdo para un 45%.
Los segmentos más afectados son los del lóbulo superior bilateral con 29
segmentos afectado, con predilección del segmento anterior, afectado en 15
ocasiones. En el campo pulmonar derecho el carcinoma de células pequeñas se
presentó en 3 veces, en el segmento anterior parece ser su sitio de predilecto por
la cercanía al hilio pulmonar.
En cambio el tumor carcinoide solo se presentó en el segmento anterior del lóbulo
superior izquierdo. Los segmentos del lóbulo medio izquierdo no se vieron
afectado en ningún caso
Como vemos existe un gran predomino del campo pulmonar derecho como una
afectación de 35 segmentos pulmonares sobre el izquierdo 9 segmentos
En estudios en múltiples centros de EE.UU., así como estudios a menor escala en
Japón y Alemania, que tratan de determinar la posible utilidad de la detección
precoz para tratar el cáncer de pulmón (58)(59)(60). Estudio del National Screening
Trial iniciado en el año 2002 por el National Cancer Institute, el American College
of Radiology y la American Cáncer Society, (60) no dice que las localizaciones más
frecuentes por la anatomía segmentaria del pulmón, son los lóbulos superiores
más frecuente en los segmentos anteriores por la proyección hiliar y de estos el
campo pulmonar derecho. (60), hecho que se comportó igual con nuestra
investigación. El engrosamiento Hiliar uni o bilateral se plantea que puede
observarse en tumores de localización central siendo el resultado de la suma de la
masa tumoral y la presencia de adenopatías mediastinales, se ve con frecuencia
relativa de un 12.28% (60)
En relación con el trabajo realizado en Cienfuegos en el año 2009 por la Dra.
Iliana González el 60% de los casos fueron en estas localizaciones (43), lo que
coincide con este resultado de nuestra investigación, esto nos habla a favor que la
disposición del bronquiotronco derecho así como la mejor aeración de los lóbulos
superiores constituyen un factor determinante en la aparición del cáncer de
pulmón, en estos lóbulos y segmentos en ambos estudios predominó el carcinoma
de células no pequeñas con el 79.7% de los casos en el año 2009 y en nuestro
trabajo el 34%.
RESULTADOS
FUNDAMENTALES
Resultados fundamentales
1. El cáncer de pulmón se comportó igual en ambos sexo, con 35 casos cada
uno para un 50% respectivamente.
2. Existe un alto índice de tabaquismo, siendo el 99% de los pacientes
afectados de forma activa o pasiva por este mal hábito en nuestro estudio.
3. El grupo de edad más afectado fue de 61 años en adelante con 45 casos
para el 64%, el menos afectado fue el grupo de 20 a 40 años con 2 casos
para el 3%.
4. El promedio de consumo del tabaco como factor acumulativo carcinogénico
más frecuente fue de 40 años, con 24 casos para un 34%.
5. La raza más afectada fue la blanca, con 57 casos para un 81 % y la raza
negra la menos afectada con 13 casos para un 19%.
6. Otro factor importante es la genética, ya que muchos de los pacientes del
estudio tenia familiares hasta un tercer grado de consanguinidad fallecidos
con algún tipo de cáncer con 25 casos para un 36%, los que no tenían
antecedentes familiares con 45 casos para un 64%.
7. Se demostró la estrecha relación entre la exposición al asbesto y la génesis
del cáncer de pulmón con 2 casos para el 3%.
8. Lo factores ambientales de contaminación en especial ser fumador pasivo,
se presentaron en 17 casos para el 24% y los que no estuvieron expuestos
a contaminación ambiental fueron 53 casos para el 76%.
9. Desde el punto de vista imagenológico el estudio existió un predominio del
cáncer de pulmón, en el campo pulmonar derecho con el 70% de los casos
y predilección por el lóbulo superior y sus segmentos con el 55%. De menor
afectación el campo pulmonar izquierdo con el 30%, con predominio del
lóbulo superior con el 23% de los casos. En general predominó el lóbulo
superior con el 78%.
10. De vital importancia las formas radiológicas de presentación siendo las
formas más frecuentes; la masa tumoral con 35 casos para el 50% de la
muestra, así como el engrosamiento hiliar unilateral con 23 casos para el
33%, la menos frecuente fueron el enfisema obstructivo y la neumonía con
0 casos para el 0%.
11. La ganancia de más de 20 UH de forma homogénea representó una
característica común indicativa de malignidad con 69 casos para el 99% así
como la forma de la lesión irregular espiculada con 60 casos para el 89%.
12. En muchos de los casos el 57% de los mismos presentaban metástasis a la
hora del diagnóstico, siendo los lugares de predilección la metástasis al
mismo pulmón, ganglionar, pleura y la caja torácica, las metástasis a
distancia son poco frecuentes pero si se presentaron en nuestro estudio
hacia el hígado y partes blandas.
13. Los tipos histológicos se presentaron en el 41% de los casos, siendo los
más frecuentes el carcinoma de células no pequeñas con el 34% de los
diagnósticos, dentro de estos el carcinoma epidermoide con 11 casos para
el 16% y el adenocarcinoma, con 10 casos para el 14% son los más
frecuentes.
14. En sentido general el adenocarcinoma afecta más segmentos en el campo
pulmonar derecho para un 43% mientras el epidermoide afecta más los
segmentos del campo pulmonar Izquierdo para un 45%.
15. Desde el punto de vista histológico los segmentos más afectados son los
del lóbulo superior bilateral con 29 segmentos, con predilección del
segmento anterior, afectado en 15 ocasiones.
RECOMENDACIONES
Recomendaciones
1. Implementar programas novedosos así como cursos preparatorios para el
control y mejor conocimiento del cáncer de pulmón, insistir en la
importancia de la prevención del tabaquismo sobre todo en las mujeres,
esto dirigido para los profesionales de la salud de la provincia de
Cienfuegos en los próximos años.
2. Influir en las personas fumadoras que deben respetar a las personas no
fumadoras las cuales constituyen un factor de riesgo para desarrollar
Cancer de pulmón, con programas más enérgicos sobre la protección al
medio ambiente y la salud colectiva.
3. Educar a las personas en sus centros de trabajo y el hogar del cuidado que
deben tener al manipular ciertas sustancias como el carbón y el asbesto
factores carcinogénicos importantes.
4. Inculcar en todo radiólogo en formación que ante una lesión de los lóbulos
superiores y sobre todo el derecho, de contornos irregulares, espiculados y
con ganancia de más de 20 UH, está ante la presencia de una lesión
maligna no importando el tamaño de la lesión.
5. Se debe insistir en hacer programas que vayan destinados al diagnóstico
precoz de esta patología, sobre todo en aquellos pacientes con factores de
riesgo importantes, siendo de vital importancia los rayos x de tórax como
primer estudio.
6. Ante una lesión del lóbulo superior y sobre todo derecho está indicado el
estudio de la Tomografía de tórax simple y contrastada, lo que nos
confirmará la sospecha y dará un mejor estadiamiento del cáncer de
pulmón.
7. Se debe tratar de entrenar a nuevo personal ya sea en Aspiración por Aguja
Fina, guiado por ecografía, broncoscopía, cepillado bronquial,
mediastinoscopía, incluso biopsia postratamiento quirúrgico, para llegar a
un diagnóstico histológico oportuno, lo que permitirá tratar y dar una mejor
calidad de vida a estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
ANEXOS
Anexo#1 Formulario para la entrada de datos de Tesis
Fecha:
Nombre:
Historia Clínica:
Edad: Sexo: Raza:
Profesión:
Oficio:
Teléfono de contacto:
Exposición laboral con agentes Químicos
Si: No:
1. Asbesto: 2.Plomo: 3.Radón:
4. Sílice: 5.Colorantes: 6.Disolventes:
7. Otros:
Hábitos Tóxicos
Tabaquismo Sí: Activo: Pasivo: No:
Cantidad: Tiempo:
Exposición a la contaminación Ambiental
Si: No:
Tipo de Contaminante:
Lugar de residencia:
Lugar de Trabajo:
APF de cáncer hasta tercer grado de consanguinidad
Si: No:
Familiar:
Fecha de la realización del Estudio de Rx:
Número de Serie Digital de Rx si lo posee:
Informa:
Fecha de realización de Tomografía:
Numero de estudio Tomográfico:
Informa:
Localización Anatómica de la lesión por Rayos x de Tórax P-A
1. Campo Pulmonar Derecho ( ) 2. Campo Pulmonar Izquierdo ( )
a. Supraclavicular ( ) a. Supraclavicular ( )
b. Infraclavicular ( ) b. Infraclavicular ( )
c. Hiliar ( ) c. Hiliar ( )
d. Parahiliar ( ) d. Parahiliar ( )
e. Basal ( ) e. Basal ( )
Localización Anatómica segmentaria de la lesión por Tomografía
1. Campo Pulmonar Derecho
a. Lóbulo Superior
1. Apical ( )
2. Posterior ( )
3. Anterior ( )
b. Lóbulo Medio
1. Lateral (Lingular superior) ( )
2. Medial (Lingular inferior) ( )
c. Lóbulo Inferior
1. Superior apical ( )
2. Paracardiaco Medial basal ( )
3. Anterobasal ( )
4. Laterobasal ( )
5. Posterobasal ( )
2. Campo Pulmonar Izquierdo
a. Lóbulo Superior
1. Apical ( )
2. Posterior ( )
3. Anterior ( )
b. Lóbulo medio (Lingula)
1. Lingular Superior ( )
2. Lingular Inferior ( )
c. Lóbulo Inferior
1. Superior Apical ( )
2. Paracardiaco medial basal ( )
3. Anterobasal ( )
4. Laterobasal ( )
5. Posterobasal ( )
Características descriptivas de la lesión por tomografía de tórax simple y EV
1. Definición de bordes o contornos:
2. Respuesta al medio de contraste:
3. Cavitación:
4. Lobulación: 5. Satelitalismo
6. Calcificaciones: 7. Metástasis loco-regional:
Forma Radiológica de presentación del cáncer de Pulmón
1. Enfisema obstructivo localizado: 8. Nódulo solitario:
2. Masa tumoral: 9. Atelectasia:
3. Masa abscedada:
4. Vértice opaco con o sin erosión costal:
5. Ensanchamiento mediastinal:
6. Engrosamiento hiliar unilateral:
7. Neumonía que no cede al tratamiento:
Tipo Histológico
Fecha de diagnóstico histológico:
Informa:
1. Carcinoma de Células no pequeñas. CCNP
a. Adenocarcinoma ( )
b. Carcinoma de células escamosas ( )
c. cánceres de células no pequeñas no especificados ( )
d. Carcinoma de células grandes ( )
e. Carcinoma Epidermoide ( )
2. Carcinoma de células Pequeñas. CCP ( )
3. Tumor Carcinoide ( )
No diagnóstico Histológico ( )
Anexo#2
Carta de consentimiento informado al jefe del departamento de Imagenologia del
Hospital Dr. Gustavo Aldereguia Lima de Cienfuegos Cuba.
Yo, Jefe(a) del departamento de Imagenologia del Hospital Docente Dr. Gustavo
Aldereguia Lima del municipio de Cienfuegos manifiesto mi conformidad para la
realización de una investigación que se efectuara en nuestro centro de asistencia,
con el fin de caracterizar imagenologicamente a los pacientes con cáncer de
pulmón en nuestro municipio desde diciembre de 2015 a noviembre de 2016,
reconociendo además que la participación del autor y tutor les permitirá adquirir
nuevos conocimientos teóricos y prácticos sobre el cáncer de pulmón muy
importante para conocer los grupos de edades más frecuentes, sexo, raza,
localizaciones anatómicas, descriptores radiológicos y tipos histológicos más
frecuentes, redoblando así esfuerzos para los diagnósticos precoces, más
eficientes y oportunos para el mejoramiento de la calidad de vida de nuestra
población, siendo los resultados de esta investigación también utilizados para
contribuir al estudio del cáncer en la provincia y País.
Se me ha informado que los datos obtenidos sólo serán conocidos por los
investigadores y no serán revelados a ninguna persona sin la autorización de
nuestro Hospital ni serán utilizados en otras investigaciones no relacionadas con
esta. De igual manera se me ha explicado que de este estudio no se obtendrán
beneficios económicos ni para nuestro Hospital, ni para los investigadores que lo
realicen. Sobre la base de lo antes planteado en este documento y habiendo
aclarado todas las dudas expreso mi aprobación para la realización de esta
Investigación. Y para que así conste firmo el presente documento:
________________________________________.
Nombre y firma del jefe del departamento de Imagenologia
_________________________________________.
Nombre y firma del autor
Fecha: ______________.