tesis

1.- INTRODUCCIN

La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento del cncer. La biopsia quirrgica tiene una participacin importante en el diagnstico de la mayor parte de los procesos malignos. El desarrollo de modalidades teraputicas ms modernas, entre las cuales se encuentran la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia, ha llevado a reducir la indicacin de procedimientos quirrgicos radicales, pero la ciruga contina siendo el nico tratamiento potencialmente curativo para muchos pacientes con cncer.

El paciente con antecedente de Cncer que desarrolla un cuadro quirrgico agudo, producido por complicaciones del tumor primario o de sus metstasis, o por el tratamiento instituido o por concomitancia de patologa no neoplsica, constituye una complicada situacin para el cirujano que debe tratar adecuadamente aquellos pacientes que presentan una razonable posibilidad de xito en su teraputica y evitar someter a los no rescatables a terapias con altos riesgos de morbimortalidad para finalmente obtener resultados pobres.

El cirujano onclogo se encuentra en una situacin favorable para tratar las emergencias quirrgicas oncolgicas dado que conoce la historia natural de la enfermedad, la diseminacin loco-regional y general, as como las complicaciones del tumor primario y de sus metstasis, adems conoce los tratamientos citosttico, hormonal, inmunolgico, protector, y radiante, sus efectos y complicaciones, el pronstico funcional y vital, las investigaciones oncolgicas, y todo esto le permite un ptimo relacionamiento multidisciplinario con los onclogos clnicos y radioterapeutas; mientras que la formacin previa como cirujano general le posibilita diagnosticar y tratar la enfermedad neoplsica y no neoplsica concomitante.El reconocimiento del cuadro agudo es de suma importancia teraputica y pronstica, diferenciando las urgencias quirrgicas, que requieren un tratamiento mdico previo que permite que el paciente llegue al acto quirrgico en mejores condiciones, y las emergencias quirrgicas, que requieren un tratamiento inmediato.

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El cncer es un problema mdico en aumento en la poblacin Ecuatoriana, constituyndose en la segunda causa de mortalidad, superada solo por las enfermedades cardiovasculares. Con el incremento en la supervivencia de los pacientes con cncer, los cirujanos frecuentemente son requeridos para evaluar y tratar pacientes con una enfermedad maligna de base, en quienes se ha desarrollado una emergencia quirrgica oncolgica. El gran reto para el cirujano est en tratar adecuadamente aquellos pacientes que presentan un razonable ndice de xito y el no someter a pacientes con una enfermedad muy avanzada a una terapia intil y de altos riesgos como la ciruga.El tratamiento del cncer ha ido evolucionando y la planificacin multidisciplinaria de la teraputica se ha convertido en una prctica habitual, incluso en aquellos pacientes con enfermedad en estadio inicial. El cirujano debe mantener el papel coordinador que le corresponde en el equipo multidisciplinario y estar familiarizado con las diferentes modalidades teraputicas, lo cual exige un conocimiento slido de las indicaciones, riesgos y beneficios de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia, coadyuvantes del tratamiento quirrgico, que garantice al paciente las mejores opciones teraputicas y la atencin ms eficaz.

El estudio se realiz desde Noviembre del 2010 a Mayo del 2011 y se evalu a todo paciente que lleg al rea de emergencia del hospital con cuadro agudo quirrgico; independiente si tena o no diagnstico oncolgico. Una vez hecha la historia clnica se determino la causa etiolgica principal y el tratamiento quirrgico correspondiente.

1.1.1. DETERMINACIN DEL PROBLEMA

Fue la enfermedad oncolgica el grado de invasin tumoral, el causante de la emergencia/urgencia quirrgica?

Fue una complicacin del tratamiento recibido ya sea quirrgico, quimioterapia radioterapia el causante de la emergencia/urgencia quirrgica?

Hemos observado que llegan a nuestra emergencia pacientes oncolgicos y no oncolgicos. En el caso de los no oncolgicos sern excluidos del estudio.Considerando los pacientes oncolgicos, la mayora llegan con complicaciones digestivas y casi en su totalidad ya han recibido tratamientos como ciruga, quimioterapia radioterapia. Y es cuando debemos establecer si su condicin es por complicacin de su enfermedad de base por el tratamiento antes recibido.

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIN

En qu grupo etario es ms frecuente las emergencias quirrgicas oncolgicasCules son las emergencias quirrgicas oncolgicas ms frecuentes.Cules son los factores de riesgo de stas emergencias quirrgicas.Cules con las complicaciones derivadas de las emergencias quirrgicas.

Cul es el ndice de morbi-mortalidad de las emergencias quirrgicas

Oncolgicas.

1.1.3. JUSTIFICACIN

La Oncologa quirrgica es una especialidad mdica sometida a cambios muy rpidos como consecuencia del continuo avance en la biologa y tratamiento del Cncer. En los ltimos aos el papel desempeado por los cirujanos en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes oncolgicos se ha ido haciendo cada vez ms importante debido a un mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, as como a una deteccin ms precoz y a un mejor tratamiento de la misma, gracias a la aparicin de regmenes teraputicos sistmicos ms eficaces.

Es importante la investigacin por que el reconocimiento de un cuadro agudo es de suma importancia teraputica y pronstica, diferenciando las urgencias quirrgicas que requieren un tratamiento mdico previo que permite que el paciente llegue al acto quirrgico en mejores condiciones y las Emergencias Quirrgicas que requieren un tratamiento inmediato dado el riesgo inminente de muerte.

En el ION-SOLCA no hay un registro de cules son la emergencias que necesitan ser intervenidas quirrgicamente; en este estudio durante los aos ya mencionados se har un registro de la cantidad de pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente, diagnstico oncolgico, causa principal , hallazgos y tratamiento quirrgico. Las decisiones con respecto a cundo operar al paciente y qu extensin ha de tener la intervencin quirrgica siguen siendo difciles de tomar y, solo se han publicado pocos estudios que nos ayuden a orientarnos en esta complicada situacin clnica.

Determinar el plan de tratamiento de un paciente quirrgico con cncer es una de las materias ms complicadas en el campo de la medicina clnica: la presentacin biolgica de muchos cnceres es variada, las opciones y secuencias de tratamiento son numerosas, y la forma en que cada persona considera el concepto de calidad de vida, vara de un paciente a otro. Son todas estas consideraciones las que han de tenerse en cuenta a la hora de decidir cul es el mejor tratamiento para cada paciente.

1.1.4. VIABILIDADLa investigacin es factible ejecutarla porque al momento me encuentro como Residente 6 del Postgrado de Ciruga Oncolgica del Hospital SOLCA y tengo todo el apoyo de los directivos del Hospital.

1.2. OBJETIVOS

1.2.1. OBJETIVO GENERAL. Determinar prevalencia de emergencias quirrgicas oncolgicas en el hospital de SOLCA, mediante la revisin de historias clnicas, en el periodo 2010-2011, para elaborar un protocolo actualizado de atencin de emergencias quirrgicas oncolgicas.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar la prevalencia mediante filiacin como edad, sexo, procedencia y lugar de trabajo. Investigar cuales son las emergencias quirrgicas oncolgicas ms frecuentes. Evaluar (factores de riesgo, herencia, alimentacin, radiaciones) intervenciones quirrgicas y resultados con el cumplimiento o no de procedimientos Determinar cules son las complicaciones en las emergencias oncolgicas Evaluar el ndice de morbi-mortalidad de las emergencias quirrgicas oncolgicas1.3. HIPTESIS

Aplicando un protocolo de atencin mdico-quirrgico a Pacientes Oncolgicos se disminuir la morbi-mortalidad.1.4. VARIABLES

Por lo tanto las variables de sta investigacin son:

Independientes.- Prevalencia de emergencias quirrgicas oncolgicas registradas en el hospital SOLCA Guayaquil.Dependiente.- Protocolo integral de atencin mdico quirrgico.Intervinientes.-

Filiacin

Diagnstico

Sntomas

Tipo de cncer

Protocolo

Tratamiento

Complicaciones.

Otras.

1.5. MARCO TERICO

En los Estados Unidos de Norteamrica se desarrollan los aspectos diagnsticos, teraputicos y pronsticos de las urgencias quirrgicas digestivas en oncologa, analizando una serie del Instituto Nacional de Oncologa y la correspondiente revisin bibliogrfica. Por motivos de exposicin se desarrolla el tema en cinco sectores del aparato digestivo: esfago, gastroduodeno, intestino delgado, colon y recto. Se describen las complicaciones inflamatorias, hemorrgicas infecciosas, perforativas y oclusivas, que se presentan en cada uno de estos sectores como consecuencia del desarrollo del tumor primario, metstasis, tratamiento instituido o concomitancia de patologas no neoplsicas. Se destaca, dada la complejidad de estos pacientes, la importancia que adquieren los equipos multidisciplinarios para un correcto diagnstico y tratamiento (1-2)En un estudio en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (tabla l) se analizaron las causas de urgencia quirrgica en 310 pacientes oncolgicos, siendo la obstruccin y la hemorragia las ms frecuentes (1).

En el ao 2001, la Divisin de Epidemiologa del Instituto Nacional de Oncologa registr 828 pacientes nuevos que hemos tratado en equipos multidisciplinarios, de los cuales 84 pacientes eran portadores de cnceres digestivos topografiados de la siguiente forma: 23 de esfago, 15 de estmago, 21 de colon y 25 pacientes con cncer de recto y canal anal. (1-4)Del total de 84 pacientes, 45 eran del sexo masculino y 39 del sexo femenino, con edades que oscilaron entre 32 aos en el caso de una paciente portadora de un cncer rectal y 89 aos en una paciente con cncer de esfago, siendo la edad media de 64 aos.

* Datos del Instituto Nacional de Oncologa, Montevideo, Uruguay, no publicados.

Destacamos que 46 pacientes (55%) presentaban antecedentes o sntomas de afecciones cardiorrespiratorias en el momento del ingreso y adelgazamiento pronunciado en 39 pacientes (46%). (6).En relacin a la estatificacin, 22 pacientes (26%) presentaron compromiso local, 23 pacientes (27%) compromiso regional, 27 pacientes (32%) diseminacin a distancia y en 12 pacientes (14%) no se complet la estatificacin.

Al momento de analizar la serie se encuentran vivos 50 pacientes, lo que corresponde a 60% de los pacientes, mientras que 34 pacientes (40%) fallecieron.

Se constat que las dos complicaciones ms frecuentes que constituyeron una urgencia fueron la obstruccin en 24 pacientes y la hemorragia en 20 pacientes, 28,5% y 24%, respectivamente, lo que coincide con el estudio anterior La perforacin y la infeccin se manifestaron en menor porcentaje, mientras que 29 pacientes no presentaron complicaciones que requirieran tratamiento urgente. (Tabla 2) (2).

En el instituto de oncologa de Rumania, este estudio describe las dificultades encontradas en el proceso de diagnstico y tratamiento de la obstruccin intestinal desarrollado por los pacientes con neoplasia abdominal avanzado. (2).Este estudio unicntrico y retrospectivo evala a los pacientes que sufren de oclusin intestinal operados en la Primera Clnica Quirrgica del Instituto de Oncologa en Bucarest, durante un perodo de 4 aos (2010-2013). De stos, se seleccionaron 61 casos en los que la oclusin se produjo en el fondo de unas avanzadas neoplasias abdominales. Hemos considerado como avanzado esos casos de cncer abdominal, donde el tratamiento oncolgico curativo ya no es posible debido a la evolucin etapa. (3)La seleccin aleatoria del perodo de estudio, la introduccin de todos los pacientes identificados con este tipo de patologas, as como la concentracin de la neoplasia abdominal avanzado en el Instituto de Oncologa en Bucarest son los elementos que nos permiten afirmar que los resultados de este estudio son representativos. Se encontraron particularidades relacionadas con los aspectos clnicos de la oclusin intestinal en estos pacientes, as como las dificultades para establecer el diagnstico correcto. (1-2)Cura quirrgica de la oclusin, con finalidad paliativa por supuesto, fue posible en slo 47 casos (que representan el 77,05%). (2-3)Conclusiones: Un curso de tratamiento estndar no pueden ser concebidos para este tipo de pacientes. Los cuidados paliativos, indispensable en casos de enfermedad neoplsica avanzada, sigue siendo el nico mtodo teraputico para los pacientes que no tiene cura quirrgica de la obstruccin. El objetivo principal, por la totalidad del lote estudio, era garantizar una mayor altura posible la calidad de vida, un factor que debemos tener en cuenta la mayor frecuencia posible cuandola eleccin de una solucin quirrgica. Por supuesto, cuando se puede aplicar un tratamiento quirrgico, superando el episodio oclusiva prolonga la vida de estos pacientes y puede incluso permitir a otros cursos de tratamiento complementario a realizar. (4-6).El cncer y su terapia pueden conducir a condiciones urgentes. la cuidado de pacientes con cncer con problemas de emergencia presenta una desafiar no slo a los onclogos mdicos, sino tambin para los mdicos involucrado en medicina de emergencia. Hay muchos tipos de problemas para los cuales los pacientes con cncer pueden necesitar asistencia en un centro de atencin de emergencia. Los pacientes de cncer a menudo pueden tener problemas mdicos complejos, adems del diagnstico del cncer, tales como la enfermedad cardaca coronaria, obstructiva crnica enfermedad pulmonar o diabetes mellitus. Podemos definir una emergencia oncolgica como una condicin aguda que es causada por cncer o su tratamiento, lo que requiere una intervencin rpida para evitar muerte o dao permanente severo. El enfoque inicial de enfermedad aguda pacientes con cncer Los pacientes con cncer que presentan las emergencias agudas deben ser acercado de una manera similar a los que no tienen cncer. Cmo- nunca, la estatificacin del tumor y la respuesta al tratamiento actual, pronstico y de enfermos y familiares deseos generales deben ser evaluado rpidamente a fin de establecer un tratamiento apropiado plan. La primera evaluacin debe ser rpido y debe incluir la principal queja o sntoma principal, una historia centrada, bases los signos vitales de lnea y un examen fsico general rpida. (7-9).En Mxico la incidencia global de las emergencias y urgencias mdico-quirrgicas en pacientes con cncer ha sido descrita espordicamente. El objetivo del estudio fue identificar los principales sntomas y diagnsticos de los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. El diseo fue observacional y retrospectivo. La informacin fue obtenida del registro de la consulta diaria del Servicio de Admisin Continua. En un periodo de seis meses fueron atendidos 4,937 pacientes. Los cuadros clnicos evaluados como emergencias correspondieron a 3.7 %, como condiciones mdicas urgentes 52.5 % y como condiciones no urgentes, 43.7 %. Los sntomas ms frecuentes motivo de las consultas de emergencia o urgencias en los pacientes con cncer fueron dolor grave en 69.5 % y deshidratacin con desequilibrio hidroelectroltico en 11.4 %. Los principales sntomas fueron provocados por el tumor primario o su diseminacin metastsica, en 89 %. Los tumores malignos slidos ms frecuentes fueron los carcinomas mamario, de colon/recto, cervicouterino, broncognico y gstrico. Las principales emergencias registradas en los pacientes con cncer en este estudio fueron choque sptico y neutropenia severa (20 %), choque hipovolmico por sangrado en diversos sitios (16.5 %) y disnea agudizada por neumona o derrame pleural (12 %). En aproximadamente 80 % de quienes son tratados paso a paso de manera racional, el dolor por cncer pudo ser controlado slo con analgsicos. La analgesia no efectiva se asoci frecuentemente con prescripcin inadecuada o ingesta insuficiente de analgsicos opioides. Los servicios de urgencias establecidos funcionalmente en los hospitales monogrficos de cncer ofrecen la mejor oportunidad de tratamiento a los pacientes con cncer con condiciones emergentes o urgentes. (9).El presente estudio fue observacional y retrospectivo. La informacin fue obtenida del registro de la consulta diaria del SAC correspondiente a un periodo de seis meses, del 16 de febrero al 15 de agosto de 2004. Se analiz el nmero y sexo de los pacientes, el motivo de la consulta (emergencia, urgencia, no urgencia). (10)los principales sntomas que motivaron las consultas y el destino de egreso de los pacientes en su seguimiento de las siguientes 12 a 24 horas. Globalmente se identificaron los grupos de pacientes con los 11 tumores ms frecuentes atendidos en el SAC en ese periodo, y de ellos, particularmente los pacientes con los seis tumores ms frecuentes; se enlistaron los motivos de consulta y la principal sintomatologa. Las consultas otorgadas por el SAC se clasificaron en condicin de emergencia, urgencia y no urgencia de acuerdo con las propuestas de los Servicios de Urgencias de Centros Oncolgicos reconocidos (cuadro I).1,2 Se registr si los pacientes requirieron atencin en consultorio (ambulatorio) o adems hospitalizacin temporal en el SAC. Tambin si se les efectu procedimientos mdicos invasivos mnimos o intermedios a los pacientes y el tipo de stos. En los pacientes hospitalizados temporalmente en el SAC se indic el destino de su egreso. En el grupo de los pacientes con los seis tumores ms incidentes atendidos en el SAC que cursaron con condiciones de atencin de emergencia o urgencia mdica, se explor si stas estuvieron relacionadas con el tumor primario o sus metstasis, con el tratamiento uni o multimodal del tumor primario, o con otras condiciones comrbidas. El anlisis de los datos fue realizado mediante estadstica descriptiva. (11)Durante el periodo estudiado, en el SAC fueron atendidos 4,937 pacientes, con un promedio diario de 27.1 pacientes. En el SAC se otorgan casi 10,000 consultas por ao. El 58.7 % de los pacientes correspondi al sexo femenino. De todo el conjunto, poco ms de la mitad de los pacientes fueron atendidos como ambulatorios en el consultorio y el resto requiri hospitalizacin transitoria (figura 1). A la mayora se les realiz procedimientos invasivos mnimos durante la atencin; el procedimiento ms frecuente fue la aplicacin de analgsicos opioides por va parenteral. En 20 % de quienes se les realiz toracocentesis o paracentesis, se obtuvo en promedio 1.2 y 5 litros, respectivamente, en un lapso de 10 a 15 minutos, principalmente mediante succin directa. (10-12).

De la consulta otorgada, los cuadros clnicos evaluados como emergencias correspondieron a 3.7 % (182/4,937), 52.5 % a condiciones mdicas urgentes y 43.7 % a condiciones no urgentes (figura 1). Los sntomas ms frecuentes motivo de la consultas de emergencia o urgencias en los pacientes con cncer fueron dolor moderado a severo (69.5 %), deshidratacin con desequilibrio hidroelectroltico (11.4 %), sangrado activo localizado en diferentes sitios (8.5 %), disnea agudizada (7 %), ascitis masiva (4 %) y fiebre (3 %) (figura 2). con el tratamiento uni o multimodal del tumor primario, o con otras condiciones comrbidas. El anlisis de los datos fue realizado mediante estadstica descriptiva. Emergencias Urgencias No urgencias Internamiento en SAC Atencin ambulatoria 3.7% 52.5% 43.7% 46.1% 53.9% Porcentaje 0 10 20 30 40 50 60 Figura 1. En un periodo de seis meses, en el Servicio de Admisin Continua del Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, fueron atendidas 4,937 consultas. En las barras superiores se registran las emergencias, urgencias y no urgencias; en las barras inferiores, los pacientes hospitalizados de forma transitoria en el Servicio de Admisin Continua y los atendidos en consultorio. Otros Convulsiones Fiebre Mucositis/toxicidad Ictericia Cefalea Edema Diarrea Ataque al estado gral. Obstruccin urinaria Deshidratacin Derrame pleural Ascitis Disnea Nusea y vmito Anemia Sangrado Dolor 30 8 49 24 6 10 9 27 18 14 147 39 55 84 48 74 109 897 Motivos de atencin oncolgica en urgencias 0 50 100 150 200 Casos Figura 2. Principales sintomatologas de los pacientes con los cinco tumores slidos malignos ms incidentes atendidos en el Servicio de Admisin Continua referido (n = 1,290).363 Urgencias mdico-quirrgicas en un hospital oncolgico Volumen 74, No. 5, septiembre-octubre 2006 edigraphic.com Los tumores malignos slidos con mayor frecuencia en los pacientes fueron los carcinomas mamario (8.1 %), de colon/recto (6.6 %), cervicouterino (5.1 %), broncognico (3.3 %) y gstrico (3.1 %). (12-13).

En conjunto, los linfomas y los mielomas ocuparon el cuarto lugar de incidencia global de demanda de atencin (figura 3). En cada uno de los grupos con tumores slidos, los principales sntomas fueron provocados por el tumor primario o su diseminacin metastsica (89 %), y con menor frecuencia por las complicaciones posciruga, toxicidad o secuelas por los tratamientos antitumorales con citotxicos y radiaciones (9 %; de ellos 3 % por ciruga y 6 % por tratamiento mdico); hubo escasa proporcin de sntomas graves provocados por enfermedades comrbidas (2 %) (figura 4). En la figura 5 se detallan los principales sntomas con los que cursaron cada uno de los seis grupos de los pacientes con los tumores ms frecuentes. En la mayora de los pacientes el sntoma predominante fue el dolor moderado/severo, el cual se exacerb a pesar de los esquemas analgsicos administrados previamente por los mdicos de los servicios tratantes o por los mdicos especialistas de la Clnica del Dolor. La deshidratacin con desequilibrio electroltico secundaria a prdidas hdricas voluminosas por alteraciones del trnsito gastrointestinal ocup el segundo lugar. Otras sintomatologas frecuentemente se relacionaron con el sitio del tumor primario: en los pacientes con cncer broncognico, la disnea de mnimos esfuerzos y el derrame pleural; en las pacientes con cncer cervicouterino, la hemorragia transvaginal; en los pacientes con cncer gstrico, la ascitis masiva. (14).

El diagnstico especfico del cuadro clnico de emergencia o urgencia fue establecido en 93 % de los pacientes hospitalizados en el SAC. Los principales diagnsticos fueron choque sptico y neutropenia severa (36 casos), choque hipovolmico por sangrado transvaginal, de tubo digestivo u otro sitio (30), disnea agudizada por neumona o derrame pleural (22), complicaciones posquirrgicas abdominales por ciruga reciente (18), obstruccin del tracto respiratorio alto por tumor (16), abdomen agudo (14), dolor agudo severo intratable (12), retencin urinaria aguda (7), sndrome de compresin medular agudo (6), hipocalcemia (5) y estado por crisis convulsivas (3). Las principales urgencias correspondieron a dolor agudo severo, fiebre, anafilaxis, disnea de medianos/pequeos esfuerzos, hemorragias activas, deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico severo, anuria, neutropenia, toxicidad grados III y IV posquimio/radioterapia, estado por convulsiones, sndrome de compresin medular y urgencias secundarias a condiciones comrbidas (crisis hipertensivas y descompensaciones metablicas por diabetes mellitus). De 2,275 pacientes (46 % del total) que fueron hospitalizados temporalmente en SAC durante este periodo, 59.8 % curs con mejora clnica y fue egresado a su domicilio con cita a la consulta externa de su servicio tratante; 34.8 % respondi slo parcialmente al tratamiento en el SAC y requiri tratamiento intrahospitalario. (17-18)

De este grupo, 1 % fue hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos; 5.4 % (123/2,275) fue enviado al hospital general de zona que le corresponda, para continuar con tratamiento paliativo no especfico intrahospitalario; 10 % (227/2,275) recibi consulta en ms de dos ocasiones durante este lapso de tiempo; 2.3 % falleci en el servicio por enfermedad terminal, con frecuencia por progresin tumoral en pacientes recurrentes postratamiento. Estos tres subgrupos correspondieron a pacientes con enfermedad avanzada que requeran atencin en un servicio de cuidados paliativos. El 0.8 % de todos los pacientes atendidos en el SAC no curs con padecimiento oncolgico y correspondi a personal del hospital o familiares de los pacientes. (16)En el centro oncolgico de Betania, algunas neoplasias malignas gastrointestinales se pueden presentar como una urgencia que requiere manejo quirrgico. En ciertos casos, estos problemas no se relacionan nicamente al cncer. Los mdicos, deben tener conciencia de las complicaciones asociadas a la progresin o al tratamiento de la enfermedad que pueden presentar los pacientes. En este artculo se revisan las principales complicaciones y emergencias abdominales que se encuentran en pacientes con diagnstico de cncer. Las patologas que requieren valoracin quirrgica incluye: obstruccin, perforacin y hemorragia. (17).El tratamiento del paciente oncolgico es multimodal, dependiendo de la etapa clnica y factores pronstico puede ser candidato a manejo quirrgico, quimioterapia y/o radioterapia. Los pacientes pueden presentar complicaciones asociadas a estas modalidades y no es raro que desarrollen alguna Urgencia Quirrgica Gastrointestinal. En el paciente con cncer, la decisin de tratamiento quirrgico en caso de urgencia gastrointestinal puede ser difcil, principalmente debido a modificacin en la respuesta a la lesin (trauma), complicaciones asociadas al tratamiento previo y por consideraciones ticas. El dolor abdominal es el sntoma principal, se debe investigar y evaluar el dolor en el paciente bajo tratamiento con quimioterapia/ radioterapia y con tumoracin abdominal. (12-13).Se debe evaluar cada caso en particular, revisando la historia oncolgica del paciente: antecedentes mdicos, intervenciones quirrgicas, estado actual del cncer, antecedente de quimioterapia/radioterapia y el tratamiento mdico actual, principalmente uso de esteroides. Investigar caractersticas del dolor abdominal, sntomas asociados como vmito, distensin abdominal, constipacin, obstipacin, fiebre; explorar signos de irritacin peritoneal y evaluacin completa del abdomen incluyendo tacto vaginal y rectal (Figura 1). Se debe investigar la funcin inmunolgica, estado nutricional as como el pronstico del cncer. Los estudios de laboratorio a solicitar son: Biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos, examen general de orina, pruebas de funcionamiento heptico. La biometra es de gran ayuda, la presencia de leucocitosis ocasionar la sospecha de infeccin intraabdominal, es menester recordar que la quimioterapia puede inducir neutropenia y los esteroides modifican el resultado de la biometra hemtica, incluso puede no haber leucocitosis. Las radiografas simples de abdomen de pie y decbito, ayudan a determinar oclusin intestinal o ileo metablico, en caso de perforacin se observar aire libre subdiafragmtico. (3-4) Las neoplasias contribuyen con casi 20% de los casos de obstruccin del intestino delgado. La mayor parte de estos tumores consiste en lesiones metastsicas que obstruyen el intestino como consecuencia de implantes peritoneales que se han diseminado desde un tumor primario intraabdominal, como los de cncer de ovario, de pncreas, cncer gstrico o de colon. Con menos frecuencia, las clulas neoplsicas de sitios distantes como mama, pulmn y melanoma producen metstasis por va hematgena y contribuyen a los implantes peritoneales resultando en una obstruccin. Los tumores intraabdominales de gran tamao tambin ocasionan obstruccin del intestino delgado a travs de la compresin extrnseca de la luz intestinal. Los cnceres colnicos primarios (sobre todo los que se originan en el ciego y el colon ascendente) se manifiestan por una obstruccin del intestino delgado. Los tumores primarios del intestino delgado pueden ocasionar obstruccin, pero son excesivamente raros. Un tercio de los procedimientos quirrgicos por obstruccin intestinal se deben a neoplasias malignas. Por sitio quirrgico, la obstruccin por cncer puede ocurrir en intestino delgado 59%, colon-recto 29%, ambos 5%, estmago y duodeno 7%. En pacientes oncolgicos la enfermedad recurrente ocurre del 59-100% de los casos. Los sntomas de obstruccin intestinal son: nusea, vmito, estreimiento, dolor abdominal y distensin abdominal. La radiografa de abdomen muestra obstruccin completa del intestino delgado, asas de intestino delgado dilatadas en una disposicin ordenada, sin datos de gas en colon, se pueden observar niveles de lquido libre. (4)Tratamiento conservador.- Se sugiere en casos de ileo, obstruccin intestinal parcial, ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis. Se sugiere sonda nasogstrica para descompresin intestinal, hidratacin endovenosa y reposicin electroltica. La resolucin de los sntomas puede ser hasta del 88%, en pacientes con actividad tumoral se observa resolucin 12-29%, puede haber obstruccin recurrente 32-45% casos.4 Manejo quirrgico La ciruga slo est indicada en aquellos casos refractarios a la teraputica mdica o que progresan en el grado de obstruccin. El objetivo del tratamiento quirrgico es aliviar la obstruccin; sin embargo, no siempre puede conseguirse esta meta, en cuyo caso, hay que conformarse con paliar los sntomas asociados a la obstruccin intestinal. Pueden mejorar sus sntomas con tratamiento quirrgico 55-96% pacientes, se observa una recurrencia de la obstruccin 9-33%, con una mortalidad quirrgica 16% y morbilidad del 31%. En general los tratamientos quirrgicos incluye: bypass, creacin de estomas, reseccin intestinal, lisis de adherencias.2 Obstruccin gastroduodenal: es secundaria a cncer primario o extensin directa desde el rin, pncreas o colon. El objetivo del tratamiento quirrgico debe ser curativo o al menos paliativo. Se sugiere reseccin quirrgica o bypass. Obstruccin de intestino delgado: las causas incluyen adenocarcinoma, sarcomas, tumor carcinoide, linfoma. (5)Obstruccin de colon: El cncer primario de colon es la causa ms frecuente de una obstruccin colnica, entre 15-16% de los cnceres de colon se presentan con obstruccin. El manejo quirrgico depende del sitio anatmico, actualmente se recomienda procedimiento en 2 fases, consiste en una reseccin primaria con la creacin de una colostoma proximal y una bolsa de Hartmann o una fstula mucosa. En la segunda fase se retira la colostoma y se restablece la continuidad intestinal. Los procedimientos en una fase para las lesiones obstructivas del colon izquierdo no estn indicados en la presencia de peritonitis fecal, abscesos plvicos adyacentes de gran tamao o sepsis. Para los pacientes crticos con alto riesgo, la colostoma proximal con derivacin es una alternativa viable. (5-7)La perforacin gastrointestinal es una de las razones ms frecuentes de ciruga abdominal urgente en los pacientes oncolgicos. La perforacin del tracto gastrointestinal en el paciente con cncer puede producirse en cualquier momento en el curso de la enfermedad; puede ser el signo de presentacin de un carcinoma de colon, puede ocurrir durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia o ser el resultado de la extensin metastsica tarda de la enfermedad. Sin embargo, la mayora de las perforaciones que se presentan en el paciente oncolgico corresponden a lesiones benignas (lcera pptica, diverticulitis y apendicitis), el manejo quirrgico es el convencional en cualquier paciente. La perforacin del cncer gstrico es rara (prevalencia 1 al 4% de los cnceres gstricos). La perforacin debida al cncer de colon representa una cuarta parte de las laparotomas de urgencia. (8-11)La hemorragia postoperatoria es una de las causas ms frecuentes en pacientes oncolgicos que son sometidos a ciruga de urgencia por hemorragia intraabdominal; sin embargo, en trminos generales se considera que los tumores intraabdominales malignos casi nunca producen hemorragia intraabdominal, incluso en pacientes con cncer conocido. Las causas ms frecuentes de hemorragia son causas benignas en el paciente oncolgico, destacan gastritis, lcera pptica, varices esofgicas, con una incidencia de 54-75% de los pacientes con cncer. Una causa infrecuente de hemorragia es el sndrome de Mallory-Weiss en la unin esofagogstrica inducido por las nuseas y vmitos de la quimioterapia. Los linfomas gastrointestinales y los tumores metastsicos son las lesiones que ms frecuentemente inician una hemorragia masiva gastrointestinal. El cncer gstrico es una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta (2%) y la hemorragia es la presentacin inicial en menos del 10% cnceres gstricos. La reseccin quirrgica precoz de estas lesiones est recomendada, aunque se asocia con una mortalidad alta. La hemorragia del intestino delgado es el origen presumible del sangrado cuando las endoscopias del tracto gastrointestinal superior e inferior son negativas y cuando la hemorragia a travs de la vlvula ileocecal est presente. Los tumores primarios del intestino delgado (adenocarcinoma, sarcoma, carcinoide y linfoma) o las lesiones metastsicas (melanoma, pulmn y testculo) pueden presentarse con hemorragia. En estos tumores la endoscopia es el tratamiento de primera lnea y se reserva la reseccin quirrgica en casos ms seleccionados. (12)En la revisin bibliogrfica de emergencias quirrgicas oncolgicas que realiza el autor en este estudio mencionara los siguientes temas:1.1. Emergencias Neurolgicas, Urolgicas y Gastrointestinales.1.2. Epidemiologa y Generalidades

1.3. Anatoma patolgica

1.4. Factores de riesgo

1.5. Presentacin clnica

1.6. Tipos y sitios Localizacin1.7. Marcadores tumorales

1.8. Diagnstico diferencial

1.9. Investigacin diagnstica

2.1. Programas de Screening

2.2. Evaluacin Preoperatorio

2.3. Estadificacin

2.4. Tratamiento quirrgico

2.5. Pronstico

3.1. Complicaciones de la Ciruga4.1. Estadstica

5.1. Conclusiones

5.2. Recomendaciones.La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento del cncer. Adems, la biopsia quirrgica tiene una participacin importante en el diagnstico de la mayor parte de los procesos malignos. El desarrollo de modalidades teraputicas ms modernas, entre las cuales se encuentran la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia, ha llevado a reducir la indicacin de procedimientos quirrgicos radicales, pero la ciruga contina siendo el nico tratamiento potencialmente curativo para muchos pacientes con cncer. El tratamiento quirrgico del cncer se puede dividir en tratamiento de la lesin primaria y tratamiento de los focos metastsicos.

A.- Lesiones primarias.- El tratamiento quirrgico adecuado de un tumor maligno especfico se define como el procedimiento que curar la enfermedad primaria en la gran mayora de los pacientes, si no en todos, con un mnimo grado de morbilidad. Por lo general, el tratamiento quirrgico implica la reseccin completa de la lesin primaria ms un margen de tejido circundante normal.Asimismo, se suelen resecar los ganglios linfticos regionales para determinar la probabilidad de enfermedad sistmica para curar a enfermos cuyos tumores pueden tener slo diseminacin regional. Por lo regular, los procedimientos quirrgicos deben ser individualizados para satisfacer las necesidades de un determinado paciente, y la ciruga precisa indicada se puede modificar con el tiempo a medida que aumenta la informacin sobre el carcter y la diseminacin del proceso maligno y se desarrollan nuevas modalidades teraputicas.

B.- Lesiones metastsicas.- En el pasado rara vez se recurra a la ciruga para resecar un cncer metasttico. Sin embargo, gracias a la mayor experiencia en la reseccin de determinadas lesiones metastsicas, los cirujanos observaron que el 25-30% de los pacientes con procesos malignos como sarcomas seos y de partes blandas, que de otro modo sucumbiran a causa de su enfermedad, pueden ser curados mediante la reseccin agresiva de las metstasis alejadas ( pulmonares) en el momento del diagnstico. Por lo tanto la reseccin de metstasis alejadas est indicada en determinadas situaciones y corresponde intentarla.

EMERGENCIAS NEUROLGICAS.-

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA.-

Etiologa. El crneo es un espacio cerrado que contiene 3 sustancias relativamente incompresibles: la sangre, el cerebro y el lquido cefalorraqudeo. Las masas intracraneales (metastsicas o tumores primarios cerebrales) desplazan un pequeo volumen de lquido cefalorraqudeo y sangre que con el mayor crecimiento provocan hipertensin endocraneana (HE). A medida que las masas se expanden, la distensibilidad intracraneana disminuye, de modo que los pequeos aumentos ulteriores del tamao de la masa determinan grandes elevaciones de la presin endocraneana y deterioro neurolgico agudo. (1)

Los signos y sntomas comunes de hipertensin endocraneana son cefaleas, nuseas y vmitos; sin embargo cuando el aumento de la presin es difuso, el paciente puede estar asintomtico. El diagnstico de HE es sugerido por los signos y los sntomas enumerados antes y por los hallazgos radiolgicos observados en la clnica y en la tomografa computarizada o la resonancia magntica. No se debe practicar puncin lumbar en ningn paciente con lesin de masa endocraneana presunta o demostrada acompaada de un efecto de masa. (2)

TRATAMIENTO.- Vara segn el mecanismo por el cual aumenta la presin.

A.- Hipertensin endocraneana asociada con herniacin (sntomas severos)

1. Elevacin de la cabeza

2. Hiperventilacin

3. Manejo de la osmolaridad srica

4. Ciruga.-

En presencia de una masa neoplsica endocraneana solitaria, de fcil acceso, con evidencia de enfermedad extracraneana o sin ella, la reseccin quirrgica suele ser apropiada si se ha controlado la hipertensin endocraneana.

B.- Hipertensin endocraneana sin herniacin.

1. Corticosteroides

2. Irradiacin cerebral total

3. Anticonvulsivantes.

C.- Hipertensin endocraneana asociada con hidrocefalia.

- La mejor manera de tratarla es la Derivacin de LCR. (3)

COMPRESIN DE LA MDULA ESPINAL

Alrededor del 5% de los pacientes con cncer, presentan metstasis medulares sintomticas. Las metstasis medulares obedecen a:

1. Extensin tumoral local de metstasis del cuerpo vertebral (90%),2. Diseminacin contigua de tumores paravertebrales a travs de los agujeros intervertebrales (menos de 10%) y

3. Metstasis directa al espacio epidural (menos de 10%).El sntoma de presentacin ms comn de las metstasis vertebrales es la dorsalgia segmentaria, inexorable, subaguda (90%) y, por lo tanto, se impone reconocer la dorsalgia como un posible sntoma precoz de metstasis vertebrales en los pacientes con cncer. (4)TRATAMIENTO

A. Consideraciones generales.- Tpicamente el tratamiento es muy efectivo si se inicia antes del comienzo de los sntomas, y en presencia de deterioro neurolgico, el grado de recuperacin neurolgica es inversamente proporcional al grado de dficit neurolgico asociado.

B. Los corticosteroides.- pueden aliviar y estabilizar o mejorar los dficit neurolgicos por una reduccin transitoria dosis-dependiente del edema vasognico.

C. Radioterapia.- Puede reducir el tamao de las metstasis epidurales y debe ser instituida tan pronto como se establezca un diagnstico firme (5)D. Ciruga.- Como mltiples estudios retrospectivos no han demostrado beneficios significativos de la laminectoma descompresiva seguida de radioterapia respecto a la irradiacin sola en el tratamiento de la compresin de la mdula espinal, tradicionalmente se reserva la Laminectoma Descompresiva para:

Tumores radiorresistentes

Progresin sintomtica, pese a radioterapia ptima.

Tumor que asienta en su mayor parte en una localizacin posterior posterolateral, y con una frecuencia.

Tumores en localizaciones que ya han recibido radiacin mxima. (6)EMERGENCIAS UROLGICAS.- Las ms comunes son:

Cistitis hemorrgica, Obstruccin ureteral y nefritis por radiacin.

CISTITIS HEMORRGICA.-

La cistitis hemorrgica puede ser de origen benigno maligno; y puede ser causada por agentes quimioterpicos, radioterapia pelviana, cncer pelviano, infecciones coagulopatas. Los quimioterpicos como la acrolena, un metabolito de los agentes alquilantes ciclofosfamida e ifofosfamida, puede lesionar el epitelio de la vejiga y determinar ulteriormente una angiognesis. La incidencia de cistitis hemorrgica secundaria a la administracin de agentes alquilantes vara de 4% al 40% y la mortalidad del 4% al 75%. (7)

La radioterapia pelviana por haz externo o braquiterapia tiene un riesgo del 3-12% de cistitis hemorrgica, que aumenta al 34% en caso de terapia concomitante con ciclofosfamida. La responsable es la lesin del endotelio vascular, que determina isquemia, necrosis tisular, fibrosis y con el consiguiente desarrollo de vasos telangiectsicos.

La cistitis hemorrgica se puede manifestar de 3 meses a 10 aos despus de la exposicin a la radiacin. (8) El cncer pelviano primario o recurrente puede presentarse con hematuria macroscpica, que puede ser clasificada como cistitis hemorrgica. En esta categora, los cnceres de vejiga, prstata y cuello uterino son las causas ms comunes. El tratamiento en estos casos est dirigido principalmente hacia la enfermedad neoplsica primaria.

TRATAMIENTO.-

Manejo de los cogulos.- En principio los cogulos deben ser manejados mediante irrigacin vesical, usando una sonda uretral de gran calibre (20-24 F). Esto permite que los vasos se contraigan por la evacuacin completa de la vejiga y el colapso de las paredes vesicales.

Agentes intravesicales.- Estos agentes se deben usar despus de la evacuacin de todos los cogulos, pero no se deben instilar inmediatamente despus de la biopsia vesical, debido al alto riesgo de extravasacin y absorcin sistmica. (9)

Nitrato de Plata (AgNO3).- El uso de nitrato de plata, un agente cauterizante, requiere anestesia general local. El nitrato de plata, 200ml de una solucin al 1,0-9,5%, se instila por drenaje a favor de la gravedad a una altura no mayor de 15 cm. por encima de la snfisis pubiana. Se clampea la sonda durante 15 minutos y despus se efecta la irrigacin vesical continua con agua estril (ms que solucin fisiolgica, que precipita la plata) durante 24-48 horas. Aunque el nitrato de plata ha sido utilizado para la hemorragia del tracto urinario superior, es necesario practicar una cistografa preinstalacin para detectar reflujo vesicoureteral. (10)EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES:-

Las urgencias quirrgicas en oncologa son producidas por complicaciones del tumor, de sus metstasis, por el tratamiento instituido o por concomitancia de patologa no neoplsica (11) La patologa benigna en un paciente que se encuentra en tratamiento oncoespecfico tiene en ocasiones una presentacin clnica diferente a la clsica, la que debe ser reconocida y tratada oportunamente.

El cirujano onclogo se encuentra en una situacin favorable para tratar las urgencias quirrgicas oncolgicas dado que conoce la historia natural de la enfermedad, la diseminacin locorregional y general, las complicaciones del tumor primario y de sus metstasis, conoce el tratamiento citosttico, hormonal, inmunolgico, protector, radiante, as como sus efectos secundarios y complicaciones, el pronstico funcional y vital, las investigaciones oncolgicas, y todo esto le permite un ptimo relacionamiento multidisciplinario con los onclogos clnicos y radioterapeutas; mientras que la formacin previa como cirujano general le posibilita diagnosticar y tratar la enfermedad neoplsica y no neoplsica concomitante. (12-14) El reconocimiento del cuadro agudo es de suma importancia teraputica y pronostica, diferenciando las urgencias quirrgicas, que requieren un tratamiento mdico previo que permite que el paciente llegue al acto quirrgico en mejores condiciones, y las emergencias quirrgicas, que requieren un tratamiento inmediato dado el riesgo inminente de muerte. En el ao 2001, la Divisin de Epidemiologa del Instituto Nacional de Oncologa (*) registr 828 pacientes nuevos que hemos tratado en equipos multidisciplinarios, de los cuales 84 pacientes eran portadores de cnceres digestivos topografiados de la siguiente forma: 23 de esfago, 15 de estmago, 21 de colon y 25 pacientes con cncer de recto y canal anal.

Del total de 84 pacientes, 45 eran del sexo masculino y 39 del sexo femenino, con edades que oscilaron entre 32 aos en el caso de una paciente portadora de un cncer rectal y 89 aos en una paciente con cncer de esfago, siendo la edad media de 64 aos. Datos del Instituto Nacional de Oncologa, Montevideo, Uruguay, no publicados. Destacamos que 46 pacientes (55%) presentaban antecedentes o sntomas de afecciones cardiorrespiratorias en el momento del ingreso y adelgazamiento pronunciado en 39 pacientes (46%).

En relacin a la estadificacin, 22 pacientes (26%) presentaron compromiso local, 23 pacientes (27%) compromiso regional, 27 pacientes (32%) diseminacin a distancia y en 12 pacientes (14%) no se complet la estadificacin. Al momento de analizar la serie se encuentran vivos 50 pacientes, lo que corresponde a 60% de los pacientes, mientras que 34 pacientes (40%) fallecieron.

Se constat que las dos complicaciones ms frecuentes que constituyeron una urgencia fueron la obstruccin en 24 pacientes y la hemorragia en 20 pacientes, 28,5% y 24%, respectivamente, lo que coincide con el estudio anterior (tabla 2). La perforacin y la infeccin se manifestaron en menor porcentaje, mientras que 29 pacientes no presentaron complicaciones que requirieran tratamiento urgente.

Las urgencias quirrgicas digestivas en pacientes oncolgicos pueden ser esquematizadas de acuerdo con la topografa (rgano afectado), el lugar de origen o motivo de las mismas y, finalmente, a la causa que motiva la urgencia.

rganos: 1) esfago, 2) estmago y duodeno, 3) intestino delgado, 4) colon, 5) recto.

Origen: tumor primario, metstasis, tratamiento instituido y otras causas no neoplsicas.

Causas: a) inflamatorias, b) hemorrgicas, c) infecciosas, d) perforativas, e) oclusivas.DEFINICIN DE PALABRAS CLAVESCNCER: Enfermedad oncolgica caracterizada por la presencia de una neoformacin tumoral maligna que afecta a un rgano.

NEOPLASIA DIGESTIVA ABDOMINAL: Es una neoformacin de carcter tumoral que puede afectar rganos aislados intraabdominales desde el esfago hasta el recto o grupo de rganos.

Abdomen Agudo.- Es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente

Colostoma.- Es un procedimiento quirrgico en el que se crea una abertura en el abdomen (estoma) para el drenaje de la materia fecal (heces) proveniente del intestino grueso (colon). Este procedimiento usualmente se realiza despus de una reseccin intestinal o una lesin y puede ser temporal o permanente.

2. MATERIALES Y MTODOS

3.1. MATERIALES

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN

El trabajo se efectuar con la base de datos del Departamento de Estadstica del Hospital SOLCA.

3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIN

El perodo de investigacin ser de. Noviembre del 2010-Mayo 2011.

3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS

3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS Mdicos tratantes del servicio de Ciruga

Equipo humano que labora en el departamento de emergencia (mdicos, tecnlogos y enfermeras) quienes tienen actividades especficas que cumplirn en el estudio.

Equipo humano del departamento de Quirfano

Equipo humano del departamento de Anatoma Patolgica

3.1.3.2. RECURSOS FINANCIEROS Hojas de papel bond A4

Computadora Impresora Lexmark

Cartuchos blanco y negro y a color para la impresora

Esferogrficos Internet

Libros y revistas actualizadas

Transporte

Encuadernacin

Gastos de alimentacin Fotocopias

3.1.4. UNIVERSO

Todo paciente que llega con cuadro quirrgico agudo al rea de emergencia, con patologa oncolgica en el periodo Noviembre 2010 a Mayo del 2011.3.1.5 MUESTRASe investigara 100 casos considerando los criterios de inclusin y exclusin.2.2. MTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIN

Ser un trabajo:

Exploratorio

Descriptivo

Prospectivo Correlacional

3.2.2. DISEO DE INVESTIGACIN

No experimental

El trabajo se va a realizar con la recoleccin de las historias clnicas de los pacientes Oncolgicos que acuden al rea de emergencia del Hospital de SOLCA que necesitan tratamiento quirrgico urgente.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADESFECHALUGARACTIVIDAD

OCTUBRE 2014UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUILREUNIN CON TUTOR PARA ANALISIS DEL TEMA

NOVIEMBRE DEL 2014UNIVERSIAD ESTATAL DE GUAYAQUILPRESENTACION DEL TEMA

DICIEMBRE DEL 2014HOSPITAL SOLCAREALIZAR ANTEPROYECTO

ENERO DEL 2015ESCUELA DE GRADUADOSPRESENTACION DE ANTEPROYECTO

FEBRERO 2015ESCUELA DE GRADUADOSPRESENTACION DE CORRECCION DEL ANTEPROYECTO

ESCUELA DE GARDUADOSPRESENTACION DE TESIS

ESCUELA DE GRADUADOSSUSTENTACION

RESULTADOS Y DISCUSIN.-

RESULTADOS

ANALISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Grafico No 1

HISTORIAS CLINICAS REVISADAS NO EXCLUIDAS EXCLUIDAS

100 5248Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA

Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011

Anlisis e interpretacin:

Se revisaron 100 historias clnicas de pacientes con y sin diagnstico de cncer que acudieron al rea de emergencia de SOLCA, quienes fueron atendidos en el

servicio de ciruga durante los aos 2010 al 2011.Del total de historias clnicas revisadas 48 fueron excluidas y 52 se incluyeron en

el estudio las razones para la exclusin fueron que 9 pidieron alta a peticin 2

fallecieron, 37 no tenan diagnstico de cncer y fueron derivados a hospitales

generales del ministerio de salud. 2.- EDAD Y DISTRIBUCIIN POR SEXOGrafico No. 2

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Anlisis e interpretacin.-

El grupo de edades fue desde 1 ao siendo el de menor edad hasta 74 aos y se

observo un aumento del 67 % del sexo femenino en relacin al sexo masculino

que fue del 17 %3.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALESGrafico No 3




De los casos estudiados un 33% de los pacientes fueron hipertensos de los cuales

un 18 % se les diagnostic al momento del ingreso y los dems eran controlados.Un 23 % de los pacientes resultaron diabticos al momento de su diagnstico y solo 5 llevaban un control y tratamiento adecuado de su enfermedad.4.- NMERO DE PACIENTES ONCOLGICOSGrfico No. 4




De los pacientes que llegaron al rea de emergencia con su cuadro quirrgico 42

ya tenan diagnstico de cncer incluso unos haban sido tratados con ciruga,

quimioterapia o radioterapia, 7 pacientes no tenan diagnstico de cncer pero

eran pacientes de SOLCA y 3 pacientes llegaron con diagnstico sospechoso de

cncer de los cuales despus del tratamiento se confirm su patologa oncolgica.5.- ORGANO AFECTO PRIMARIOGrfico No. 5




De los pacientes evaluados ante un cuadro quirrgico que llegaron al rea de

emergencia, el rgano afecto primario ms comn fue crvix y tero con un total

de 13 pacientes, ocupando el segundo lugar el colon con 10 pacientes, apndice

cecal 5 pacientes y ovario con 4 pacientes. En menor nmero fueron amgdala y

laringe 3 pacientes, estmago 3 pacientes, intestino delgado 2 pacientes, ano 2

pacientes, ampolla de vter 2 pacientes, El resto con 1 paciente LNH, mama, msculo, piel, prstata, sangre, tejido linftico y testculo.6.- DIAGNSTICO PRE-QUIRRGICOGrfico No. 6Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Anlisis e interpretacin.-Todos los pacientes que entran en el estudio, fueron ingresados y operados en un

periodo de tiempo menor de 48 horas, independiente de tener diagnstico oncolgico o no, 25 fueron diagnosticados como abdomen agudo, 15 obstruccin

intestinal de las cuales todas tenan historia de cncer, 1 caso de colangitis que

result ser una obstruccin biliar por clculo y su diagnstico era un ca in situ ya curado, 3 hidroneumotorax 1 por cncer de pulmn y 2 por cncer de mama, 3

por HDA de los cuales 1 era por lcera perforada y primario de ca de mama, 1de

un paciente gastrectomizado por cncer que present sangrado de la anastomosis

y 1 lcera de cara posterior de estmago cuyo primario era un ADK de

endometrio metastsico, 3 obstrucciones respiratorias y 1 paciente con leucemia que presento sndrome compartimental. DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO (abdomen agudo) Grfico No. 7



Anlisis e interpretacin.-Los 25 pacientes valorados como abdomen agudo fueron intervenidos

quirrgicamente 7 fueron apendicitis, de las 7 perforaciones de colon 1 tena

cncer de crvix en remisin y present perforacin tfica, 1 perforacin de ciego

por apendicitis complicada cuyo diagnstico primario era leucemia, 1 cncer de

colon transverso que presento divertculo roto en sigmoides, 3 perforaciones

iatrognicas post colonoscopas 2 eran cncer de recto y 1 cncer de ciego, y 1

perforacin de ciego por infiltracin tumoral, 1 empiema vesicular con

diagnstico de cncer de ovario, 4 hernias incarceradas de los cuales 2

insicionales y 2 umbilicales, 1 sndrome adherencial + carcinomatosis en

paciente con cncer gstrico y 5 carcinomatosis que presentaban mltiples

emplantes en intestino delgado y gueso.DIAGNSTICO POST QUIRRGICO DE OBSTRUCCIN INTESTINAL

Grfico No.8



Anlisis e interpretacin.-Del estudio realizado 18 pacientes presentaron cuadros obstructivos intestinales

de los cuales 5 correspondan a obstrucciones altas y 13 a obstrucciones bajas.CONCLUSIONES1.- Aproximadamente 11 de un total de 63 historias clnicas fueron excluidas, las razones fueron que 3 con diagnstico de apendicitis pidieron el alta para tratarse

fuera del hospital; 6 pacientes alta a peticin por malas condiciones clnicas a

pesar de insistir a familiares la importancia de la intervencin y 2 pacientes

fallecieron.2.- El grupo de edad fue de 1 ao hasta 74, y se observ un aumento del 67 % en

el sexo femenino en relacin al sexo masculino que fue de un 17 % y como la

mayora eran adultos hubo una alta incidencia de hipertensos 33 %, ocupando el

segundo lugar la diabetes con un 23 %.3.- De los pacientes 42 de ellos ya tenan diagnstico de cncer e incluso ya

haban sido tratados con ciruga, quimioterapia o radioterapia y 7 no tenan

diagnstico oncolgico pero eran pacientes de SOLCA, ya sea por ser

trabajadores de la institucin o por ser familiares de los mismos y 3 con sospecha de cncer que luego de ser operados se confirm su patologa oncolgica.4.- Al hablar de diagnstico primario nos referimos a la patologa de base y

aquellos con apendicitis los cuales no eran oncolgicos se catalog como

patologa de base el apndice cecal. Y ahora al mencionar los otros pacientes el

rgano afecto ms comn fue crvix y tero con un total de 13 pacientes,

ocupando el segundo lugar el colon con 10 pacientes, apndice cecal con 5 y ovario con 4 pacientes. En menor nmero fueron amgdala, ano, ampolla de vter, estmago, intestino delgado, LNH, mama, musculo, piel, prstata, sangre,

tejido linftico y testculo.5. BIBLIOGRAFA

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PROTOCOLO DE EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EL ION SOLCA GUAYAQUIL NOVIEMBRE 2010-MAYO-2011.

NMERO HISTORIA CLNICA

FECHA DE INGRESO

EDAD

_____________

SEXO

_____________

FEMENINO_____________ MASCULINO_____________

PROCEDENCIA

Referido_____________

Operado_____________

Hallazgo_____________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES _____________

DIAGNOSTICO ONCOLOGICO.- SI -------------- NO-----------------

ORGANO AFECTO-----------------------------------------------------------

METASTASIS -----------------------------------

TRATAMIENTOS COADYUVANTES.-

CIGUGA -------------------------------- QUIMIOTERAPIA--------------.

RADIOTERAPIA------------------------ OTROS-----------------------------

Qu tipo de ciruga?--------------------------------------------------------------.

--------------------------------------------------------------------------------------.

DX PATOLGICO.-------------------------------------------------------------.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:-

RX DE ABDOMEN.-------------------ECOGRAFA-------------------------.

TC ABDOMEN----------------------------COLONO--------------------------.

GASTROSCOPIA-------------------------.RX TORAX-----------------------.

OTROS-----------------------------------------------------------------------------.

DX PRE-Q-------------------------------------------------------------------------.

HALLAZGOS QX.---------------------------------------------------------------.

--------------------------------------------------------------------------------------.

--------------------------------------------------------------------------------------.

CIRUGIA REALIZADA. ------------------------------------------------------.

--------------------------------------------------------------------------------------.

--------------------------------------------------------------------------------------.

DX POST QP. -------------------------------------------------------------------.

Tratamiento quirrgico

Apendicetoma

Hemicolectomia derecha

No resecable

Ciruga derivativa

Otro

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

SI NO

REINTERVENCIONES QUIRURGICAS

SI NO

TIPO HISTOLOGICO

CONTROLES SUBSECUENTES

SI NO

EVOLUCIN CLNICA

Satisfactoria

Recidiva

Fallecido

10

tesis

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