Manejo del dolor en el paciente oncológico.

Lic Clara CullenUnidad Cuidados Paliativos.

Hospital E Tornu-Fund FemebaFundacion Icalma

Tercera Jornada de Enfermería Oncológica y Cuidados Paliativos

San Luis 3 de Agosto 2018

¿Qué es Cuidado Paliativo?

“Es un abordaje que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que padecen problemas

asociados con enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento,

por medio de la identificación precoz, la evaluación de excelencia y el tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicosociales y espirituales.”

OMS, 2002

Pilares del cuidado paliativo

necesidades

ComunicaciónApoyo emocional

Control de síntomas

¿Quiénes lo necesitan?

› ADULTOS

› Cáncer, enfermedades neurológicas o secuelas: Alzheimer, derrame cerebral, ELA, EM; insuficiencia cardíaca, renal o hepática irreversible, EPOC, VIH/SIDA.

› Leucemia, linfoma, cáncer óseo, cáncer SNC, algunas enfermedades del hígado, riñón y corazón, espina bífida, defectos de nacimiento, distrofia muscular, fibrosis quística, parálisis cerebral

Trayectorias de enfermedad

Cáncer

SIDA, enf. crónicas

Envejecimiento,

demencia

tiempo

ca

pa

cid

ad

fu

nc

ion

al

salu

d

El hombre…paciente…persona

ser único

integral

historia

creencias

valores

cultura

familia

individual y social

psíquico

cuerpo y espíritu

formas de afrontar

Alto grado de sufrimiento y vulnerabilidad

Dolor total=

Sufrimiento

Físico

Social

EspiritualE

mocional

AnsiedadDepresiónMiedosCogniciónSufrimientoEnojo por demoras

en el diagnóstico.

Fallas en el

tratamiento.

Temor al dolor,

Sentirse miserable.

FinancierosCarga CuidadoresRoles/relacionesImagen corporal

EsperanzaTrascendenciaReligiosidadSentido VidaSignificado delSíntoma (Dolor-cáncer-muerte)¿Por qué a mí?

¿Por qué Dios permite

esto?

¿Tiene algún sentido la

vida?

¿Puedo ser perdonado

por faltas pasadas?

Dolor ConstipaciónDisnea Capacidad

Funcional Astenia NauseasInsomnio Apetito

Fatiga crónica.Efectos adversos tratamiento

La evaluación multidimensional ayuda a

reconocer la contribución de las diferentes

dimensiones de la expresión sintomática

del paciente

¿QUE NOS DICEESTA FOTO?

¿A quién le duele más?

¿Tiene dolor? ¿Cuánto tiene de dolor?

Epidemiologia

Número estimado de nuevos pacientes con cáncer

2002 11 millones

2030 19 millones

Epidemia VIH/SIDA. Diciembre 2005

Personas con VIH/SIDA 40 mill

Nuevas infecciones en 2005 5 mill

Muertes por SIDA en 2005

3 mill

Expectativa de vida al nacer en años, en Argentina

Ambos sexos 74,28

Hombres 70,60

Mujeres 78,10

Síntomas frecuentes

Dolor (80%)

Astenia (90%)

Pérdida de peso (80%)

Hiporexia (80%)

Náusea, Vómitos (90%)

Constipación (90%)

Ansiedad (25%)

Disnea (50%)

Trastornos cognitivos (80%)

Dolor y Cáncer

• 80% de los pacientes

• 90% posible alivio (OMS)

•Subtratamiento

Dolor y sufrimiento

Experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con el daño real o potencial a los tejidos, o que se describe en términos de dicho daño. 1

Es una compleja sensación influenciada no solopor el grado de daño físico de los tejidos, sinotambién por factores psicológicos, sociales yculturales que son únicos en cada persona. 2

1-IASP. 1999

2- Ann Goldman Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999

Referencia

a lo

somático, a

lo fisiológico

Referencia

a otros

aspectos de

la vida

“El dolor es todo aquello

que la persona que lo

padece dice que es.”

Solo puede valorarse basándose en las

palabras y las conductas del individuo

Clasificación del dolor

EtiologíaMecanismo de

producción

Forma de

presentación

› Agudo › Crónico› Psicosomático

› Nociceptivo:– Somático– Visceral

› Neuropático› Mixto

• Continuo

• Paroxístico • Incidental

• No

incidental

Fisiología del dolor

Estímulo doloroso

Nocicepciónreceptores

PercepciónSNC

EXPRESIÓN FINAL

Estado cognitivoCreencias

HumorFactores culturalesHistoria personal

Modulaciónendorfinas- vías inhibitorias

Bruera, E. Textbook of palliative medicine

La EXPRESIÓN del síntoma es la única

parte medible de la experiencia y es el

blanco del tratamiento

Multidimensional

Ayudando a reconocer las diferentes

dimensiones en la expresión del dolor

Sufrimiento

› Hace referencia a otros aspectos

de la vida además de lo fisiológico,

lo social,

lo psicológico

y lo espiritual.

¿Y cómo llamamos a…..

Desesperanza

Miedo

Ansiedad

Confusión

Temor a morir

Inseguridad

Pérdida de

control

Evaluación

El dolor debe ser evaluado

o en la primera consulta

o durante el tratamiento

o a intervalos regulares

o cuando aparece un dolor nuevo

El dolor es subjetivo¡Lo que dice el paciente es!

ANTICIPARSE

AL LLAMADO

Herramientas de medición

› De fácil comprensión y aplicación

› Comparables

› Sensibles

• Nada

• Poco

• Bastante

• Mucho

• Intolerable

¿Qué evaluar?

› INTENSIDAD

› ¿Cuánto duele?

› Dolor leve 1 a 3

› Dolor moderado 4 a 6

› Dolor severo 7 a 9

El dolor de intensidad 5 o mayor, reduce sustancialmente la calidad de vida.

Produce:

› cambios en el humor

› trastornos del sueño

› genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse

¿Qué evaluar?

LOCALIZACIÓN

¿Dónde le duele?

› Los pacientes puedentener dolor en más de un sitio:

› 20 % tienen dolor en unosolo.

› 80 % en dos o más

› 30 % en cuatro o más.

¿Qué evaluar?

› ¿Cómo es el dolor?

› ¿Cuándo comenzó?

› ¿Es periódico, rítmico, continuo?

› ¿Es superficial o profundo?

• ¿Es localizado o difuso?

• ¿Se acompaña de sensaciones anormales como hormigueo, quemazón o pinchazos?

• ¿Se irradia hacia alguna zona del cuerpo?

Premisas básicas

› Todo dolor es real aunque se desconozca su causa.

› Es dolor todo padecimiento corporal que la persona diga sufrir.

› Hay dolor siempre que la persona así lo afirme.

El dolor es lo que el paciente

dice que es.

¿Qué evaluar?

Experiencia previa con el dolor y el tratamiento

› ¿Qué drogas?

› ¿Qué vía?

› ¿Qué dosis?

› ¿Qué respuesta? (¿alivia?)

› ¿Qué efectos indeseables?

Factores de mal pronóstico de control de dolor

› Dolor visceral, óseo o de partes blandas.

› Dolor no incidental.

› Pte. sin distres emocional.

› CAGE -

Buen control del dolor en 93% de los pacientes

› Dolor neuropático, mixto o desconocido.

› Dolor incidental.

› Pte. con distres emocional.

› CAGE +

Buen control del dolor en 55% de los pacientes

Cuestionario CAGE.Según E. Bruera y col.. J Pain Symptom Manage 1995;10(8):599-603.

Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente.

1. Sintió alguna vez que debía dejar de tomar (cortar/cut down) bebidas

alcohólicas ?

2. Se ha sentido molesto (enojado /annoyed) por las personas que critican su

habito de tomar bebidas alcohólicas ?

3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable (guilty) por su hábito de tomar

bebidas alcohólicas ?

4. Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohólicas como primera cosa en

la mañana (al abrir un ojo/ eye opener), o para sacar la resaca ?

CAGE positivo

= 2 o más respuestas positivas

= diagnóstico probable de alcoholismo

Tratamiento del dolor

Obtener control del dolor.

Minimizar los efectos indeseables.

Mantener al paciente lúcido.

Fomentar adherencia: educación a PyF

sobre fármacos, dosis, rescates, ef.

adversos, pautas de alarma.

Lectura crítica de indicaciones.

Monitoreo.

Manejo de dificultades y efectos adversos.

Objetivos

generales

Objetivos

específicos

Intervenciones de enfermería

› Identificar metas

– Máxima analgesia con mínimos efectos adversos

› Relación enfermera paciente– Empatía

– Educación

› Cuidados físicos

› Alivio del sufrimiento

Consideraciones terapéuticasdel tratamiento No farmacológico

• Proporcionar calidez humana• Terapias complementarias

integrativas: – Reiki– Reflexologia– Masajes– Calor– Arte terapia / Musicoterapia– TACA

• Tono de voz• Adecuación del ambiente:

– Música– Luz tenue

• Minimizar los estímulosexcitatorios

Por la boca:

preferir la VO

Monitoreo:

de efectos

deseados

y adversos

Por el reloj:

dosis fijas y

rescates

Por la escalera:

pautas OMS

AINES

OPIOIDES

DÉBILES

OPIOIDESFUERTES

adyuvantes

Escalera analgésica de la OMS

No opioides

Opioides

fuertes

Opioides

débiles

PARACETMOLIBUPROFENODICLOFENACNAPROXENO

AASKETOROLAC

INDOMETACINA

TRAMADOLCODEÍNA

MORFINAOXICODONAMETADONAFENTANILO

BUPRENORFINAMEPERIDINANALBUFINA

ADYUVANTESADYUVANTESADYUVANTES

NO OPIOIDES NO OPIOIDES

0 101 2 3 4 5 6 7 8 9

1er escalón

2do escalón

3er escalón PROCEDIMIENTO

S INVASIVOS

BLOQUEOS NEUROLÍTICOSNEUROMODULACIÓN

RefractarioEf. Adv. intolerables

4to escalón

Analgesia de amplio espectro

adyuvantesno opioides

opioides

Fármacos esenciales de la IAHPC en la escalera analgésica de la OMS

No opioides

Opioides fuertes

Opioides débiles

101 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

Diclofenac

Ibuprofeno

Paracetamol

Codeína

Tramadol

Fentanilo

Metadona

Morfina

Oxicodona

Efecto techo

› Hay fármacos que poseen una dosis máxima/día.

› Superada esa dosis máxima, no se consigue más analgesia, pero sí aumentan las posibilidades de complicaciones potencialmente graves.

› Los fármacos que poseen efecto techo son los no opioides y los opioides débiles.

› Monitorear efecto deseado y efectos adversos, registro de dosis y rescates.

› R Y RESPETAR LAS

Escalón 1: No opioides

› AINES

Antinflamatorios, analgésicos, antipiréticos

Buena absorción oral, algunos son efectivos vía rectal.

Acción: inhibición de las ciclooxigenasas

Ef. Adv.: Insuficiencia renal, gastritis, inhibición agregación plaquetaria.

Tienen Efecto TECHO.

› PARACETAMOL

Analgésico, antipirético.

Alta biodisponibilidad oral.

Acción: a nivel del SNC.

Escaso perfil de efectos adversos.

Tiene Efecto TECHO.

La sobredosis puede ocasionar

necrosis hepática y renal

irreversible

Escalón 1: No opioides

Fármaco Dosis MÁXIMA

en 24 horas

Diclofenac 150mg

Ibuprofeno 3200mg

Naproxeno 1250mg

Paracetamol 4000mg

Ketorolac 150mg

AAS 4000mg

Indometacina 150mg

Escalón 2 y 3

Compuestos sintéticos o naturales que producen efectos semejantes a los de la morfina

Se unen a receptores específicos en el SNC que actúan mediando el dolor, principalmente mu y kappa

Efectos adversos

Náuseas y vómitos (3 a 5 días)

Somnolencia, sedación (3 a 5 días)

Constipación (durante TODO el tratamiento)

Boca seca, prurito, retención urinaria, sudoración.

Neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO)

Depresión respiratoria, anafilaxia.

Escalón 2 y 3

› DEBILES

› Tienen efecto techo

› Codeína

› Tramadol

› Morfina a bajas dosis

FUERTES

La mayoría SIN efecto TECHO

› Morfina

› Oxicodona

› Metadona

› Fentanilo

› Buprenorfina

› Hidromorfona

› Meperidina

› Nalbufina

Los más

utilizados

Utilizados en post

operatorio

inmediato

Escalon 2: opioides débiles

Fármaco Dosis MÁXIMA

en 24 horas

Codeína 360mg

Tramadol 400mg

PRESENTACIONES

CODEINA

› Comp asociados a paracetamol .

- Simple 30mg + 500mg paracetamol

- Forte 60mg + 300 mg paracetamol

- Sol. Acuosa oral ej. 3%:

1ml= 30mg

TRAMADOL

› Comprimidos 50mg

› Asociados : 37,5 mg tramadol + 325mg paracetamol

› Gotas: 0,1% = 100mg/1ml fcode 10ml

› Ampollas 100mg

Opioide Fuertes en

Segundo Escalón

Dosis de Inicio Dosis Máxima

Morfina 2,5-5 mg cada 4-6 hs

DEMO <30 Toxicidad Limitante

Oxicodona 2,5 mg cada 4-6 hs

Opioide Tercer Escalón Dosis de Inicio Dosis Máxima

Morfina 5-10 mg cada 4-6 hs

Oxicodona 5-10 mg cada 4-6 hs

Metadona 2,5-5 mg cada 8-12-24

hs

Fentanilo Continuo

Buprenorfina Continuo

Toxicidad Limitante

Reconocer que la

dosis “correcta” es

la dosis individual

que alivia a cada persona .

Conocer los fármacos para cuidar mejor a nuestros pacientes

› Metabolismo de la morfina:

Distribución rápida en todo el organismo

Se metaboliza en hígado a: M6 glucurónido (alivio del

dolor) M3 glucurónido ( trastornos

cognitivos, mioclonías, delirio, depresión respiratoria)

Vida media: 4 a 6 horas

Intervalo de administración: 4 o 6 horas

Excreción por orina y una escasa cantidad por la bilis

› Metabolismo de la metadona

Excelente biodisponibilidad oral

Alta eficacia analgésica

Ausencia de metabolitos activos a nivel renal

Vida media: 12hs y una semana.

Intervalo de administración: cada 8, 12 o 24 horas

Eliminación biliar, escasa por heces y orina

FENTANILO

¡LOS PARCHES SE UTILIZAN SOLO CUANDO

EL DOLOR ESTA BIEN CONTROLADO!

Objetivos básicos en la vigilancia

enfermera al administrar opioides:

• Valorar la eficacia analgésica

• Detectar precozmente efectos adversos

potencialmente graves• Depresión respiratoria

• Hipotensión

• Trastornos cognitivos

• Valorar y tratar efectos adversos menos graves

(náuseas y vómitos, boca seca, prurito)

Monitoreo› Grado de alivio

obtenido

› Numero de rescates diarios

› Efectos adversos

› Hidratación

› Eliminación urinaria y fecal

› Funciones cognitivas

› Adherencia

Al iniciar un tratamiento con opioides

› Llamar por teléfono a diario o cada 2 días

› Consulta presencial a los 7 días

› Semanal durante las primeras 2 – 3 semanas

¡Dar un teléfono de contacto!

disponible 24 horas

Bertolino, M. en bib. cit.

Coadyuvantes

Son drogas que actúan indirectamente sobre el dolor,

contribuyendo a su disminución

Coadyuvantes

Tres objetivos en todas las fases de tratamiento analgésico

› Disminuir la toxicidad inducida por los opioides– Antieméticos, laxantes

› Potenciar la analgesia inducida por los opioides– Corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos,

bifosfonatos

› Tratar otros síntomas concurrentes– Ansiolíticos, neurolépticos

Cuidados de enfermería al paciente con dolor

› Vínculo de confianza: creer siempre.

› Valoración constante.

› Distinguir las diferentes dimensiones que integran el dolor.

› Identificar estrategias antálgicas que el paciente haya usado en el pasado.

› Evaluar junto al paciente medidas no farmacológicas.

› Administrar analgesia acorde a las indicaciones médicas, con sentido crítico. Valorar resultado: eficacia , efectos adversos, complicaciones: REGISTRAR

Cuidados de enfermería al paciente con dolor

› Adhesión al tratamiento: educar al paciente y familia

› Conocimiento exhaustivo de la farmacología del dolor.

› Sentido de defensa y apoyo al paciente, especialmente al que tiene dificultad para expresar los síntomas.

› Asegurar disponibilidad de fármacos en el office/ domicilio.

› Procurar que no haya demoras en las dosis fijas.

› Asegurar contacto telefónico bidireccional.

› Registro.

¿preguntas internas…

› ¿tengo algún temor a administrar opioides?

› Puede ser que estos sean….– ¿Temor a causar depresión respiratoria…?

– ¿Qué el paciente se haga adicto…?

– ¿Cuando el dolor aumente ya no tenga que ofrecerle…?

Mitos de la morfina

– “Murió porque se había hecho adicto a la morfina”

– “fulano está muy mal… ya le están dando morfina…”

– “Implica rendirse antes de tiempo”

– “Si después duele ¿qué usamos?”

– “ Voy a perder mi lucidez”

– “Situación de terminalidad”

– Causa depresión respiratoria

– Acelera la muerte

– Debilita el corazón

Mito: “Si después duele,ya no tendremos qué usar”

¿Verdadero o Falso?

FALSO.

› La mayoría de los opioides no tiene efectotecho.

› Se puede incrementar la dosis hasta que eldolor calme, controlando los efectosadversos.

› Si no alivia el dolor se puede rotar a otroopioide (estrategia de rotación de opioidesa dosis equianalgésicas).

Mito: “Acelera la muerte”¿Verdadero o falso?

FALSO.

› Por temor o desconocimiento, se les sueleadministrar a los pacientes cuando ya estánagonizando. Se asocian erróneamente las dossituaciones.

› La morfina se debe utilizar cuando haya dolorimportante y crónico, ya que bien titulada y utilizadano causa la muerte, sino que favorece la calidad devida mediante un buen alivio del dolor.

Mito: “Produce adicción”

¿Verdadero o Falso?

Juan, 50 años, fumador, obeso,

sedentario

Diagnóstico HTA

TTOANTIHIPERTENSIVO

5 mg ENALAPRIL

HTA CONTROLADA

Luego de 5 años…Juan, 55 años,

sigue fumando, es obeso

y sedentario

AUMENTA HTA

AUMENTODOSIS

10 mg ENALAPRILY AGREGO

OTROMEDICAMENTO

Juan ¿es adicto al enalapril?

Alfonso, 50 años, cáncer de pulmón

DOLORTTO

CON OPIOIDES

DOLOR CONTROLADO

Luego de un tiempo tiene metástasis

óseas

AUMENTA DOLOR

AUMENTODOSIS

OPIOIDEY AGREGO

ADYUVANTE

Alfonso ¿es adicto al opioide?

Mito “Produce adicción”

› FALSO.

› La adicción a la morfina, como a cualquier otro medicamento, no depende del medicamento en sí, sino de una estructura de personalidad y ciertas cuestiones psicológicas, ambientales y genéticas que hacen que una persona tenga riesgo de adicción.

Aclaremos conceptos

› Tolerancia: disminución del efecto del fármaco por el uso continuo y prolongado. Para lograr el mismo efecto se necesita aumentar la dosis.

› Dependencia: necesidad de un fármaco para control de un síntoma o problema; adaptación del organismo a la presencia del fármaco, sin el cual presenta signos y síntomas de privación.

› Adicción: compulsión a ingerir sustancias para experimentar sus efectos psiquicos.

Mito:”Causa depresión respiratoria”¿Verdadero o falso?

Depresión respiratoria inducida por opioides

FR 8-10 por minuto

Disminución del nivel de conciencia: paciente NO es fácilmente despertable.

Oximetría de pulso: Saturación 90 %

Esquema depresión respiratoria

Todos los receptores saturados de opioide, y más opioide

circulando en sangre.

Depresión respiratoriainducidapor opioides

Asociada a mal uso del fármaco:

› Titulación inadecuada– Dosis de inicio muy altas en pte virgen de opioides, errores en el

aumento de dosis, errores en dosis equivalentes al rotar a otro opioide

› Falta de monitoreo: no hacer valoración frecuente del pte; si está en domicilio se debe llamar o visitar en las primeras 24 horas; dar siempre teléfono de contacto.

› Errores en la toma VO por diferencias de concentración del fármaco.

› Registro inadecuado.

FALSO

› El mal uso de los opioides genera riesgo dedepresión respiratoria. Su uso correcto ymonitoreado es seguro.

› La morfina reduce la sensibilidad de las neuronasdel centro respiratorio al aumento de la pCO2 ya la disminución del oxígeno, disminuyendo lapercepción de la falta de aire.

› Disminuye la hiperventilación.

› Por eso está indicada también para eltratamiento de la disnea, y es útil en pacientescon EPOC.

Depresion respiratoria

› Naloxona

› Es el antagonista de los opioides.

› Tiene una afinidad diez veces mayor por los receptoresmu y kappa que los opioides.

› Vida media de entre 30’ y 90’

› Titulación: • diluir 1 amp. de 0,4 mg. en 10ml de SF• inyectar de 0,5 a 1ml (0,02 - 0,04 mg.) vía EV o SC cada 2 min.

hasta obtener efecto.

› Administrar reloj en mano

› Es fotosensible

FARMACOLOGÍA de NALOXONA

› Antagonista opioide sintético puro.

› Inicio de acción: 2-3 minutos.

› Duración efecto : v ½ corta 45 min. a 3 hs,

dependiendo de la dosis y modalidad de

administración.

› Eliminación : 60 a 90 minutos.

› Excreción hepática y de metabolitos por vía RENAL;

atraviesa placenta.

› Vías de administración : IV, SC, IM.

› Es Fotosensible.

› No usar luego de 24 hs de preparado en solución.

Indicaciones de naloxonaDepresión respiratoria severa secundaria a

opioides:

Alteración del estado de conciencia no despertables.

Por error de administración de opioides. Por intento de suicidio. Posibilidad de acumulación del opioide.

ej. metadona. Por acumulación de metabolitos ej:Insuf

Renal

NALOXONA EN BOLO

Naloxona ocupa

todos los receptores.

Revierte la depresión

respiratoria pero con

dolor incontrolable.

DEPRESIÓN

RESPIRATORIA

Los receptores

opioides están

saturados y hay más

opioide circulando

en sangre.

NALOXONA DILUIDA Y

TITULADA

Naloxona ocupa

algunos receptores, y

quedan otros unidos a

opioide. Revierte la

depresión respiratoria

con dolor controlado.

MUCHAS GRACIAS

¿PREGUNTAS?