terapia esteroidal crónica: aspectos prácticos · – prevención con ejercicios. hiperglicemia...
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Terapia Esteroidal Crónica: Aspectos Prácticos
Dr. Gilberto Pérez Pacheco Unidad de Endocrinología Hospital san Juan de Dios
Potencia Glucocorticoídea
Dosis equiv. (mg.)
Actividad Mineralocorticoide
Acción corta (12 hrs.)
Cortisol Cortisona
1 0.8
20 25
1 0.8
Acción Intermedia (12-36 hrs.)
Prednisona-prednisolona Metil Prednisolona
Triancinolona
4 4 5
5 4 4
0.25 - -
Acción Prolongada (48 hrs)
Betametasona Dexametasona
25 30
0.60 0.75
-
Factores que influyen en la presentación clínica de las complicaciones en la
terapia glucocorticoídea
Dosis Duración Vía de administración Condición del paciente:
– Edad – Sexo – Enfermedad de base
Interacción de fármacos
Vías de Administración
Oral: Es la que más se asocia a numerosas
complicaciones.
– Dosis única matinal: causa menos supresión de eje y menos efectos laterales.
– Terapia en días alternos: Consiste en administrar un corticoide de acción intermedia en dosis matinal c/48 hrs. Con la idea de reducir al máximo la supresión del eje.
Vías de Administración
Endovenosa: Altas dosis (pulso): metilprednisolona 30
mg/kg/peso --> a 1 gr día por 3 días – Efectos indeseables:
Singulto (hipo) Hiperglicemia Trastornos neuropsiquiátricos Hipo o hipertensión
– Rol discutible necrosis ósea avascular
Inhalatoria: Especialmente en patología bronquial
obstructiva. – Efectos locales: disfonía, candidiasis
orofaríngeas y tos irritativa. – Absorción sistémica: a través de ingestión
(depósito orofaríngeo) y absorción por el aparato respiratorio
– Tendría efectos laterales más atenuados
Vías de Administración
Compromiso Óseo
Osteoporosis:
– Prevalencia 50% de los pacientes tratados crónicamente
– Acción Precoz:
Perdida 2-20% de DOM en 6 a 12 meses Luego +/- 2% al año
Evidencia para el uso de dosis bajas, es menor pero aún es el más frecuente efecto adverso
Mecanismos patogénicos en la Osteoporosis inducida por Glucocorticoides
Efectos Sistémicos
Efectos Óseos
Disminuyen la absorción GI de Ca y aumentan su excreción renal HPT 2rio
Disminuyen la secreción hormonal gonadal y SR Inhiben la producción y acción IGF-I Provocan consunción muscular
Inhiben directamente la función osteoblástica: disminuyen la replicación, diferenciación y vida útil. Disminuyen producción de prostaglandinas E2 y de IGF-I Aumentan sensibilidad a PTH y 1.25 (OH)2D Estimulan directamente la actividad osteoclástica?
?
Recomendaciones específicas para atenuar efecto óseo en terapia corticoídea
prolongada
Usar la menor dosis efectiva de glucocorticoides (t1/2 corta)
Mantener la mayor actividad física posible Dieta con 1.000 a 1.500 mg/día de calcio y restricción
de sodio Sustitución hormonal gonadal Dar diuréticos tiazídicos en caso de hipercalciuria Aporte de vitamina D Efectuar densitometría ósea (columna) anual Uso de bifosfonatos en presencia de factores de riesgo
Compromiso Óseo Necrosis ósea avascular:
El riesgo aparece correlacionado con la dosis acumulativa del esteroide.
Factores de Riesgo adicional: trauma, alcoholismo, LES, sd. antifosfolípido 1ario, transplante renal.
Mecanismo probable: - Inducción de estado de hiperviscosidad - Generación de embolía grasa
- Edema óseo
lo que alteraría la perfusión en hueso susceptible Estudio: - Radiología: tardía
- Cintigrafía ósea: es más sensible - RNM: permite diagnóstico precoz
Retardo del Crecimiento
En el tratamiento crónico de asmáticos, la sustitución de la vía oral por la inhalatoria redujo significativamente el riego de retardo del crecimiento.
En tratamiento con dosis moderada (< 400 ug/día BDP) se encuentra asociación con un posible pero no predecible efecto adverso.
A mayores dosis (> 800 ug/día) se aprecia una mayor frecuencia y severidad en el retardo del crecimiento.
Compromiso Muscular
Ocurre en +/- 50% de pacientes tratados con dosis alta.
Es una miopatía proximal, simétrica. Laboratorio:
– Enzimas musculares: Normales – Electrofisiología: Pattern miopático (mixto) – Histopatología: Signos de atrofia e infiltración. – Aumento de la excreción de creatina.
Tratamiento: – Reducción de la dosis – Prevención con ejercicios.
Hiperglicemia
El RR de desarrollarla es 2 veces mayor y aumenta con la dosis diaria del corticoide.
Vigilancia: – Estrecha – Importancia de la dieta – Eventual uso de medicamentos
Agudos: – Confusión – Convulsiones – Alucinaciones – Psicosis
Crónicos: – Euforia – Irritabilidad – Ansiedad y depresión – Disminución de la
libido
Pseudotumor: Es más frecuente en niños o jóvenes en proceso de retiro de terapia
Trastornos Neuropsiquiátricos
Complicaciones Gastrointestinales
Úlcera péptica: El uso de glucocorticoides solo no aumenta el riesgo de úlcera. El riesgo aumenta: – Uso concomitante de AINES – Antecedente de sangramiento gastrointestinal – Uso de anticoagulantes
Manejo: El uso de protección gástrica debe plantearse en presencia de riesgo.
Pancreatitis: Es rara. Debe buscarse otras causas
Infección
El riesgo aparece al usar dosis superiores a 10 mg diarios de prednisona (700 mg como dosis acumulativa).
Importancia de la enfermedad de base: Pacientes neurológicos
Compromiso Cardiovascular Hipertensión arterial:
– Se observa en 20% de los pacientes – Es dosis dependiente: Hay variación individual en cuanto a :
Susceptibilidad PA al inicio Ingesta sodio Masa funcional renal Enfermedad asociada Medicamentos
Dislipidemia:
– Se observa hiperlipidemia en dosis superior a 10 mg/día prednisona y es claramente dosis dependiente
– No hay evidencia actual de que las dosis bajas aumentan la incidencia de enfermedad cardiovascular
Efectos Dermatológicos
Acción catabólica en la piel y el aspecto cushingoide, aparecen en el 5% de los pacientes; aún con dosis de 5 mg de prednisona durante un año
Compromiso Oftalmológico
Catarata posterior subcapsular: – Es conocida complicación del uso crónico
pero no hay clara relación con la dosis ni con la vía de administración
Glaucoma: – El aumento de la presión intraocular
ocurre en alrededor de 30% de los pacientes, pero el mayor riesgo parece en relación a predisposición genética
Interacción de Fármacos
Reducción de la concentración de GC – Disminución biodisponibilidad: Hidrox. Al y Mg – Aumento de la metabolización: Los
anticonvulsivantes y la rifampicina
Aumento de la concentración de GC – Anticonceptivos – Eritromicina – Ketoconazol – Antinflamatorios
Condiciones a detectar, previas al uso de corticoides
Tuberculosis u otras infecciones crónicas Antecedentes de Diabetes mellitus Evidencia de osteoporosis preexistente Historia de úlcera péptica, gastritis u esofagitis Evidencia HTA y/o enfermedad cardiovascular Trastornos psicológicos
Factores de riesgo de supresión del eje H-H-A
ALTO BAJO
Dosis alta Dosis de Mantención
Dosis fraccionada Dosis única
Dosis nocturna Dosis matinal
Diaria Días alternos
Corticoides de Acción Prolongada Corticoides acción corta
Uso sistémico Uso local
Uso prolongado Periodo corto de uso
Posibles eventos posteriores al retiro
Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
Síndrome de Retiro Esteroidal
Reactivación de la enfermedad de base
Test de estimulación con ACTH
MÉTODO: Suspender glucocorticoides 24 horas antes Administrar Synacthen 250 µg ev ó im Medir cortisol plasmático 30 0 60 minutos
después INTERPRETACION: Respuesta normal: nivel plasmático de
cortisol > 18 µg/dl a los 30 o 60 minutos.
Pacientes que deben recibir apoyo corticoídeo en perioperatorio quirúrgico
Aquellos que tienen respuesta anormal al test de estimulación.
Los que tienen evidencias de Síndrome de Cushing.
Los que presentan inexplicables manifestaciones de Insuf. SR (hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia, eosinofilia)
Los que tienen antecedentes de riesgo, por la dosis y duración del tratamiento corticoídeo.
Recomendación de apoyo perioperatorio
Grado de Cirugía Dosis
Menor Hidrocortisona 25 mg oral o equivalente
Mediana Hidrocortisona 50 mg
Mayor Hidrocortisona 50 mg ev c/8 h por 48-72 h
post-op.
ESQUEMA DE RETIRADA DE TERAPIA CORTICOESTEROIDAL
Dosis Duración del Tratamiento 3 semanas > 3 semanas
>7,5 mg
Se puede suspender
Reducir rápidamente
5-7,5 mg
Pasar a Hidrocortisona 20 mg y bajar 2,5 mg/
sem. hasta 10 mg durante 2 meses
< 5 mg
Test de estimulación
Nuevas Estrategias
Alteraciones en la formulación: – Ritmo – Blanco: liposomas
Alteraciones en la bioactividad: – Acido glicirretínico – Nitro-glucocorticoides
Agonistas selectivos de receptor glucocorticoideo: SEGRA