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Universidad de TalcaFacultad de ciencias de la saludEscuela de fonoaudiología
“Enseñanza en ambiente
mejorado” (EMT)
Terry Hancock- Ann Kaiser
Introducción
Para la intervención fonoaudiológica de los trastornos específicos del lenguaje, existen
diversos procedimientos, técnicas y estrategias que sirven como tratamiento y ayudan a la
superación de este trastorno. Encontramos procedimientos centrados en el niño, centrados en el
clínico y procedimientos híbridos, donde cada uno da distintos énfasis a las variables que
componen una intervención.
Los procedimientos de intervención híbridos, serían una combinación de estrategias
centradas en el niño y en el clínico, y otorgarían mayor importancia al medio. Este tipo de
intervención nace de la evidencia de la importancia del contexto en la adquisición del lenguaje, y
además de las limitaciones encontradas en los procedimientos tradicionales para llevar a cabo la
generalización.
Los procedimientos híbridos, se enfocan en la comunicación y no tanto en la forma
lingüística, es por esto es esta terapia el clínico mantiene un alto control de la selección de los
materiales de las actividades y tienta al niño a hacer uso espontáneo del lenguaje.
Un tipo de intervención híbrida, se denomina “Enseñanza en ambiente mejorado”, y
consiste en un modelo de intervención temprana del lenguaje que utiliza la conversación basada
en el interés y las iniciaciones como oportunidades para modelar el lenguaje del niño y su uso en
contextos cotidianos. A continuación se darán a conocer las características de esta terapia, su
base teórica, la población destinataria a este tratamiento, entre otros aspectos.
Enseñanza en ambiente mejorado (EMT)
EMT es un procedimiento naturalista de la enseñanza del lenguaje que combina
estrategias con balanceados turnos de habla y los procedimientos de MT (enseñanza en
ambiente) para impulsar a la producción del lenguaje. EMT se centra en promover el uso funcional
de las habilidades lingüísticas en las interacciones naturalistas de los niños.
Poblaciones destinatarias y contribuciones para la determinación de la relevancia y
objetivos del tratamiento
EMT se deriva de un conjunto de procedimientos de enseñanza naturalistas, se ha utilizado
con una amplia gama de niños que se encuentran en las primeras etapas del desarrollo de la
comunicación, incluyendo los niños con retraso mental, niños con trastornos específicos del
lenguaje y niños con dishabilidades severas. Si bien EMT puede ser usado eficazmente en
muchos niños, los niños con las siguientes características son más propensos a mostrar cambios
rápidos en sus habilidades de comunicación: los niños que tienen limitación verbal, los niños que
tienen menos de 10 producciones de palabras y los niños con el promedio de longitud de
expresión (MLU) entre 1.0 y 3.5. Un importante componente de la intervención es el trabajo con
los padres y los niños en base a su ambiente hogareño para que puedan aplicar los principios que
aprenden a interacciones con sus hijos en casa.
Base Teórica
Los Procedimientos EMT son derivados desde tres perspectivas teóricas distintas sobre
aprendizaje temprano del lenguaje. Los procedimientos de MT, RI y EMT.
Los objetivos son vocabulario, semántica y tipos de sintaxis tempranas, el contenido
general que se enseña es compatible con secuencias de desarrollo derivados de las
observaciones del aprendizaje típico del lenguaje. La perspectiva conductual se centra en las
fases críticas de aprendizaje: adquisición, generalización y mantenimiento. Una segunda línea
teórica en EMT es la perspectiva de interacción social, en el aprendizaje de la lengua a través de
interacciones comunicativas significativas, desde esta perspectiva, el lenguaje se aprende en el
contexto de interacción social, en particular las interacciones entre los niños y sus cuidadores.
Enseñanza en Ambiente (MT)
La enseñanza en Ambiente es un modelo de intervención temprana del lenguaje que
utiliza la conversación basada en el interés y las iniciaciones como oportunidades para modelar el
lenguaje del niño y su uso en contextos cotidianos. Aplicaciones experimentales de MT
típicamente han incluido cuatro pasos secuenciales: 1) la organización del medio ambiente, 2) la
selección del lenguaje específico apropiado para dirigirse al niño, 3) responder a la apertura del
niño con indicaciones para el lenguaje elaborado, y 4) reforzar la comunicación del niño
proporcionando acceso a los objetos solicitados, la retroalimentación en forma de expansiones y
confirmaciones de las expresiones del niño. En base a esto se hizo un estudio donde los
hallazgos, sugieren que las madres podrían ser enseñadas a aplicar los procedimientos de
enseñanza del logrando un efecto positivo en la adquisición de vocabulario, formas sintácticas /
semánticas, y el uso apropiado de las solicitudes de los niños.
Respuesta interactiva (RI)
RI (respuesta interactiva) incluye un conjunto de comportamientos que mantienen el interés
del niño en la conversación. Empezamos comparando MT con RI en una serie de estudios con los
padres y maestros. En uno de los primeros estudios de eficacia la mayoría de los padres llegó a
los niveles del criterio preestablecidos para las estrategias que se enseñan en el grupo de
intervención asignado. No se observaron efectos principales para el tipo de tratamiento. En uno de
los estudios de eficacia posteriores, se evaluó la efectividad de los padres implementado en las
habilidades del lenguaje y la comunicación de los niños en edad preescolar con discapacidad. En
resumen, siete de los nueve niños que participaron en las sesiones de mantenimiento usaron su
lengua de destino de forma espontánea en niveles comparables o superiores a los niveles
alcanzados durante la intervención. Todos los padres indicaron que estaban muy satisfechos con
su participación en la intervención y los efectos de la intervención en las habilidades del lenguaje y
la comunicación de sus hijos.
Enseñanza en ambiente mejorado
Aunque estos estudios de comparación sugirieron efectos diferenciales del tratamiento para
algunos niños, también sugirió que la mayoría de los niños podrían beneficiarse de cualquier
Respuesta Interactiva (RI) o Enseñanza en Ambiente (MT).
En un estudio se examinaron a cuatro padres para utilizar EMT con sus hijos con retrasos
en el desarrollo. Se observaron efectos positivos sobre la comunicación espontánea. Todos los
niños tenían más palabras espontáneas después de la prueba.
En otro estudio se compararon los padres implementando RI con EMT administrados por
los padres y EMT implementadas por los terapeutas. Los resultados arrojaron que los tres
enfoques de intervención producen efectos positivos en el desarrollo del lenguaje. Se observó que
los niños con habilidades lingüísticas inferiores se beneficiaron más de la intervención MT
mientras que los niños con mayor habilidades lingüísticas aprendieron más de la intervención RI.
Mezcla EMT y de Intervención Conductual
En un estudio se utilizó un diseño de una sola materia AB para evaluar los efectos de una
intervención de EMT y de comportamiento que les enseña a los padres a apoyar las habilidades
comunicativas de sus hijos y manejar su comportamiento. Participaron niños con retrasos en el
lenguaje y emergentes problemas de comportamiento y con padres de bajo estrato
socioeconómico. Todos los niños disminuyeron su frecuencia de conducta negativa de línea de
base al final de la intervención a las sesiones de seguimiento.
Exigencias de la práctica
Aprender los procedimientos de la EMT toma a los padres entre 20-36 sesiones. Una
sesión de EMT tiene una duración de 45 minutos a 1 hora. Los primeros 15 minutos se destinan a
revisar el progreso de los niños y sus padres y a introducir nueva información. Juegos de roles o la
visualización de vídeos podrían proporcionar ejemplos concretos de procedimientos de EMT. El
padre está invitado a hacer preguntas e informar sobre el progreso. Por lo general, el niño se une
a los padres para un período de práctica del nuevo procedimiento de EMT durante
aproximadamente 15-20 minutos. Durante los últimos 10-15 minutos de la sesión, se invita a los
padres a evaluar la sesión de práctica. Los profesionales necesitan haber intervenido con un
mínimo de tres niños antes de tener la experiencia necesaria para enseñar a los padres. Las
habilidades del profesional y la experiencia en la intervención EMT le permiten a él o ella modelar
los procedimientos con el niño.
Componentes claves
Los componentes de la EMT se enseñan de forma secuencial, primero el de ambiente
mejorado, seguido por estrategias de RI, y por último los procedimientos MT. El padre debe
demostrar cumplimiento de un criterio para la estrategia actual durante dos sesiones consecutivas
antes de pasar a la siguiente habilidad.
Procedimientos de enseñanza en ambiente natural básicos
Modelado: es una de las estrategias más fundamentales de enseñanza en ambiente natural. Los
padres establecen atención conjunta, centrando la atención en el niño y el interés específico de
este. Posteriormente se le presenta un modelo verbal que se relaciona con el interés del niño. El
niño debe imitar el modelo correctamente, y si lo hace, hay retroalimentación positiva inmediata.
En el caso de que no ocurra, el padre establece atención conjunta y le presenta un modelo
de corrección.
Procedimiento modelo-demanda: este se realiza a través de un mensaje verbal en la forma de
una pregunta o una opción. En una situación de juego padre-hijo, los padres pueden utilizar una
orden para darle al niño una variedad de materiales de juego. Si el niño da una respuesta
adecuada, el padre puede responder positivamente y de manera descriptiva, y proporcionar el
material pedido. Si el niño no responde o da la respuesta incorrecta, el padre proporciona un
modelo para que el niño imite.
Procedimiento de retardo: Si el niño no responde adecuadamente a las instrucciones de este
procedimiento, el padre puede entregar el modelo para que el niño imite o darle posibles
respuestas. El padre entonces confirma la exactitud de la respuesta del niño, amplía lo que el
niño dijo, y le da lo solicitado. Este procedimiento es útil en niños con ecolalia.
Procedimiento de enseñanza incidental: este busca la enseñanza de un lenguaje
más elaborado y desarrollar habilidades de conversación sobre temas particulares. El
procedimiento debe ser utilizado por los padres cuando su hijo ha presentado una solicitud, la que
puede ser verbal, vocal o gestual. Lo primero es adecuar el medio ambiente de manera que
estimulen al niño a solicitar los materiales y así los padres dar la ayuda necesaria.
Se aplican dos pautas cuando los padres quieren seleccionar el procedimiento más
apropiado para su hijo. En primer lugar, deben elegir el procedimiento más natural en la
interacción permanente con su hijo. En segundo lugar, los padres deben utilizar el procedimiento
que establece el nivel de apoyo que sus hijos necesitan para dar una respuesta comunicativa
adecuada.
Aplicación a un niño individual
Nuestra investigación actual tiene dos focos. En primer lugar, estamos estudiando los
efectos de la terapia incluyendo al padre para implementar la EMT y así maximizar el desarrollo de
la comunicación infantil en niños preescolares con discapacidades del desarrollo. En segundo
lugar, estamos examinando los efectos preventivos de la enseñanza de los padres de bajos
ingresos de niños en edad preescolar con retrasos en el lenguaje y problemas de comportamiento,
para apoyar la comunicación de sus hijos y las habilidades sociales.
Niño con Discapacidades del Desarrollo
Hunter tiene 42 meses de edad y es autista. Tenía una lengua hablada, pero a menudo
hacía saber sus necesidades, tomando la mano de su madre y la lleva a lo que él quiere. Se
evaluó a Hunter con diversas pruebas de lenguaje. Los resultados de las pruebas estandarizadas
de Hunter fueron más de 2 DE (desviación estándar) por debajo de la media esperada. Su MLU
durante la muestra de lenguaje fue de 1,45 y su diversidad de raíces de las palabras era 65. Se
grabó la interacción madre-hijo, con el fin de obtener una línea de base.
Se instruyó a la madre en la terapia EMT, y en lugar de permitir a Hunter tener acceso a
todos los juguetes y materiales, Celia colocaba los autos de carrera a la vista, pero fuera de su
alcance, ya que esto crea una razón funcional para la comunicación con ella. Nosotros también
indicamos que esperara hasta que Hunter inicie la comunicación, ya sea verbal o no verbal y luego
responder a eso con un breve comentario relacionado.
Por 12 sesiones empezamos a enseñar indicaciones, a partir de modelos. Al final de la
intervención, la interacción entre la madre y Hunter parecía muy natural. Al aplicar nuevamente las
pruebas para evaluar el lenguaje, Hunter tuvo una mejora sustancial, por ejemplo, la puntuación
estándar pre-PPVT-R fue de 68 y su puntuación estándar post-PPVT-R fue de 78 (una ganancia
de> 2 SEW). Además, su MLU en la muestra de lenguaje fue de 2,20 (frente a 1,45 antes de la
intervención) y la diversidad de las raíces de las palabras casi se duplicó de su tasa antes de la
intervención (65 antes de la intervención a 125 después de la intervención). Más importante aún,
Celia informó que Hunter ya inició la comunicación con otros adultos (algo que no había hecho
antes de la intervención) y que había dejado de tomar su mano para conseguir lo que quería
porque podía verbalizar muchas de sus necesidades inmediatas.
Niño que está en riesgo
Destiny tenía 39 meses de edad y estaba en un programa de cuidado infantil diario que
sirve principalmente a familias que eran de bajos ingresos. Su madre, Gina era una mujer de
escasos recursos. Ella tenía algunas preocupaciones sobre rabietas frecuentes de Destiny y la
agresión hacia otros compañeros de clase. Las habilidades lingüísticas de Destiny eran
aproximadamente 1,5 DE por debajo de la media esperada. Tanto su profesor y su madre
calificaron su conducta como problemática. Destiny asistió a terapia dos veces por semana,
durante 3 meses. Bárbara fue su terapeuta EMT. Bárbara enseñó a Gina varias cosas que podía
hacer para conseguir que Destiny pudiera practicar sus habilidades de lenguaje. Destiny parecía
obedecer más a menudo. Bárbara habló con Gina sobre RI y lo importante que era para ella para
responder cuando Destiny le hablaba. Ahora, cuando la madre habló con su hija, trató de utilizar
un lenguaje que fuese lo más descriptivo posible, con una gran cantidad de etiquetas y adjetivos.
Durante la sesión de juego, Bárbara cambió intencionalmente juguetes varias veces para que Gina
pudiera practicar dando a Destiny breves instrucciones directas. El uso de Gina de los
procedimientos de EMT mejoraron las competencias lingüísticas de Destiny y ayudaron a
establecer límites para su comportamiento.
Futuras direcciones
Un aspecto poco explorado del padre implementado EMT es el efecto de esta intervención
sobre la relación entre padres e hijos y los efectos posteriores sobre las interacciones sociales del
niño con sus compañeros. En la primera generación de padres y formación estudios, surgió la
preocupación sobre si el potencial de las intervenciones de los padres implementadas perturban o
la inhiben la relación natural entre los niños y sus cuidadores (Hanson & Hanline, 1990; Vicente y
Beckett, 1993). Aunque ha habido poca evidencia empírica de los efectos negativos de estas
intervenciones, la controversia sobre los efectos de estas intervenciones sobre las relaciones entre
padres e hijos se mantiene (Kaiser et al, 1999;. Kelly & Barnard, 1999;. Mahoney et al, 1999;
Winston, Sloop, y Rodríguez, 1999).
Síntesis
EMT se centra en promover el uso funcional de las habilidades lingüísticas en las
interacciones naturalistas de los niños y postula que el lenguaje se aprende en el contexto de
interacción social, principalmente en la interacción padre-hijo. Se ha utilizado en distintos tipos de
niños: con retraso mental, trastorno específico del lenguaje y con dishabilidades severas. Si bien
EMT puede ser usado eficazmente en muchos niños, los niños con las siguientes características
mostrarían cambios rápidos en sus habilidades de comunicación: los sujetos que tienen limitación
verbal, los niños que tienen menos de 10 producciones de palabras y con el promedio de longitud
de expresión (MLU) entre 1.0 y 3.5.
Los procedimientos de la EMT implican a los padres en 20-36 sesiones. Una sesión de
EMT dura de 45 min. a 1 hr. Los primeros 15 min. se destinan a revisar el progreso del niño y sus
padres y a dar nueva información. El padre puede hacer preguntas e informar sobre el progreso.
El niño se une a la terapia para un nuevo procedimiento de EMT durante 15-20 minutos. Durante
los últimos 10-15 min. de la sesión, se invita al padre a evaluar la sesión de práctica.
Esta terapia consta de cuatro pasos secuenciales: 1) la organización del medio ambiente, 2)
la selección del lenguaje específico apropiado para dirigirse al niño, 3) responder a la apertura del
niño con indicaciones para el lenguaje elaborado, y 4) reforzar la comunicación del niño
proporcionando acceso a los objetos solicitados, la retroalimentación en forma de expansiones y
confirmaciones de las expresiones del niño. La EMT utiliza procedimientos de enseñanza en
ambiente natural básicos como el Modelado, Procedimiento modelo-demanda, Procedimiento de
retardo y Procedimiento de enseñanza incidental.
Los componentes de la EMT se enseñan de forma secuencial, primero el de ambiente
mejorado, seguido por estrategias de RI, y por último los procedimientos MT. El padre debe
demostrar cumplimiento de un criterio para la estrategia actual durante dos sesiones consecutivas
antes de pasar a la siguiente habilidad. En el componente de RI de la EMT, se hace hincapié en el
desarrollo de un estilo conversacional de interacción que promueve la comunicación equilibrada
entre padres e hijos. Los padres aprenden principios básicos de interacción y las estrategias
básicas de modelado del lenguaje. RI establece un contexto social para el lenguaje de la misma
manera que la disposición del medio ambiente establece un contexto físico. MT, el tercer
componente de la EMT, es un procedimiento que utiliza el interés del niño en el medio ambiente
como base para la obtención de respuestas elaboradas comunicativas.
Discusión
La enseñanza en ambiente mejorado incluye la combinación de dos tipos de
procedimientos, la Respuesta Interactiva (RI) y la Enseñanza en Ambiente (MT), por lo tanto
tiene aspectos positivos de ambos y refuerza la teoría de que el lenguaje se aprende en el
contexto de interacción social, particularmente en las interacciones entre los niños y sus
cuidadores en un determinado ambiente.
Se considera que el hecho de que la EMT se pueda aplicar en diversos tipos de niños, es
una ventaja, ya que evidencia el amplio rango de eficacia de este tratamiento en sujetos con
distintas características lingüísticas, cognitivas y socioculturales. Sin embargo, a pesar de que se
presentan variados estudios de caso que muestran la efectividad de la terapia, se debieran
realizar estudios más acuciosos, con mayor representatividad de la población en lo que respecta a
cantidad de pacientes intervenidos.
Se cree que el hecho de que esta terapia sea implementada y llevada a cabo
principalmente por padres, es una situación ideal para que el niño que tiene dificultades pueda
desarrollar una adecuada comunicación, ya que es el padre quien acompaña todos los días y guía
desde el nacimiento, al hijo en las actividades de la vida diaria.
ANEXO 1: Preguntas
1-¿En qué consiste la enseñanza en ambiente mejorado (EMT)?
R: Es un procedimiento naturalista de la enseñanza del lenguaje que combina estrategias con
balanceados turnos de habla y los procedimientos de MT (enseñanza en ambiente) para impulsar
la producción del lenguaje. EMT se centra en promover el uso funcional de las habilidades
lingüísticas en las interacciones naturalistas de los niños y sus padres. Utiliza esencialmente el
aprendizaje por la imitación y la práctica de la producción con la retroalimentación.
2- ¿A qué población va destinada este tipo de intervención?
R: Va destinada a una amplia gama de niños que se encuentran en las primeras etapas del
desarrollo de la comunicación, incluyendo los niños con retraso mental, niños con trastornos
específicos del lenguaje y niños con dishabilidades severas. Si bien EMT puede ser usado
eficazmente en muchos niños, los niños con las siguientes características son más propensos a
mostrar cambios rápidos en sus habilidades de comunicación: los niños que tienen limitación
verbal, los niños que tienen menos de 10 producciones de palabras y los niños con MLU entre 1.0
y 3.5.
3- ¿Cuáles son los pasos de la enseñanza en ambiente natural?
La EMT consta de cuatro pasos secuenciales los que corresponden a:
1) La organización del medio ambiente
2) La selección del lenguaje específico apropiado para dirigirse al niño
3) Responder a la apertura del niño con indicaciones para el lenguaje elaborado.
4) Reforzar la comunicación del niño proporcionando acceso a los objetos solicitados, la
retroalimentación en forma de expansiones y confirmaciones de las expresiones del niño.
4- ¿En qué consiste la RI?
R: En el componente de RI de la EMT, se hace hincapié en el desarrollo de un estilo
conversacional de interacción que promueve la comunicación equilibrada entre padres e hijos. Los
padres aprenden principios básicos de interacción y las estrategias básicas de modelado del
lenguaje. RI establece un contexto social para el lenguaje de la misma manera que la disposición
del medio ambiente establece un contexto físico.