Escuela de Escuela de MedicinaMedicina

Enfermedad Tromboembolica venosa

Dr. Francisco Fernando Naranjo Junoy

Internista-Neumólogo Instituto Instituto NeumológicNeumológic

o del o del OrienteOriente

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

1.Trombosis venosa profunda.

2.Síndrome postrombotico.

3.Tromboembolismo Pulmonar.

4.HTPulmonar tromboembólica crónica.

5.Muerte

Magnitud del problema

600.000 casos/año en USA

Autopsias :

-15% causa de Muerte en Hospitalizados

-30% Tuvo diagnóstico antemortem.

2/3 casos fatales mueren en la 1a. hora.

50% de las muertes por TEP anatómico

masivo.

50% Muertes Submasivos o recurrentes.

Chest 2002:121:877

FISIOPATOLOGIA TEVHEMODINAMIA

Fisiopatologia Respiratoria

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSAS ETV

Cómo diagnosticarla ?

Cómo Tratarla ?

COMO DIAGNOSTICAR ETV ?

ETV-DIAGNOSTICO

Clínica y estudios inespecíficos.

Dímero D.

Gamagrafía de V/Q pulmonar.

Angiografía por TAC Multidetector de Tórax.

Venografia por TAC multidetector

Ecografía-Doppler color venosa de MMII

RNM .

Arteriografía Pulmonar.

Estudios Pronósticos

Ecocardiograma-Dopler –color.

Troponinas

Peptido natriuretico tipo B

DIAGNOSTICO DE ETV

CLINICA Y ESTUDIOS INESPECIFICOS

Stein , Chest 1991

Task-force EHJ 16:2000

SIGNOS Y SINTOMAS EN TEP

TEP n :219 No TEP n :546

Disnea 80% 59%

Dolor Pleurítico 52% 43%

Dolor subesternal 12% 8%

Tos 20% 25%

Hemoptisis 11% 7%

Síncope 19% 11%

RADIOGRAFIA DE TORAX

TEP n :219 No TEP n :546

Atelectasia o infiltrado 49% 45%

Derrame Pleural 46% 33%

Opacidad base pleural 23% 10%

Elevación diafragma 36% 25%

Oligohemia 36% 6%

Amput. hiliar 36% 1%

GASES ARTERIALES Y ECG

TEP n : 219 No TEP : 546

Hipoxemia 75% 81%

Sobrecarga Ventricular der

50% 12%

CLINICA DE TVP

Sensibilidad Especificidad

Dolor gemelar 66-91% 3-87%

Molestia gemelar 56-82% 26-74%

Homans 13-48% 39-84%

Edema 35-97% 6-88%

AMC,2002 Vol 27. Consenso Colombiano de TEP

AMC,2002 Vol 27. Consenso Colombiano de TEP

Reglas de Predicción de TEPThromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71

Escala de Wells

TVP o TEP previo + 1,5Inmovilización o Cx + 1,5

(< 4 Semanas)Cancer + 1

Dx alterno menos probable + 3Hemoptisis + 1FC > 100/min + 1,5

Signos clinicos de TVP* + 3

baja 0 to 1; intermediia2 a 6; Alta 7 o mas

*limb edema and pain on palpation of deep veins

Escala de Ginebra revisad

Edad > 65 años +1TVP o TEP previo +3Cirugia o Fractura +2

(< 1 mes)Cancer +2Dolor unilateral en M. Inferior +3

Hemoptisis +2FC

75 a 94 X min +3≥ 95 x min +5

Signos clinicos de TVP* +4

baja: 0 a 3; intermediia: 4 a 10; Alta: 11 or más

CONCLUSIONES

1. Clínica de TVP y TEP Tiene poca especificidad.

2. Los hallazgos de ECG y RX de Tórax ayudan en el dx diferencial.

3. Utilizar algunas de los sistemas de probabilidad pre-test permite racionalizar y guiar la secuencia Dx de ETV y define necesidad de tto.

Diagnóstico de ETV.

DIMERO D

Dimero D

Dimero D en sospecha de TEVdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ELFA

Latex quantitative

Microplate ELISA

Membrane ELISA

Latex semiquantitative

Whole-blood

Latex qualitative

sen

sib

ilid

ad

, %

Especidificiad, %

Test de alta sensibilidad (Sn > 95%)

Test Moderada Sensibilidad (Sn 85-90%)

DIMERO D

Falsos Positivos

Infección

Cáncer

Cirugía

Falla Renal

S. Coronario Agudo

Embarazo

ECV.

DIMERO D

Falsos Negativos

Trombos pequeños.

Alteración de la fibrinolisis

TVP infrarotuliana.

Valor Predictivo negativo para TEV de un dimero D negativo

Probabilidad Clinica

Baja Intermed Alta

Alta sensibilidad DD (Sn 95%, Sp 40%)

99% 97% 88%

Moderadamente sensibles DD (Sn 90%, Sp 50%)

98% 92% 73%

Cúal es el papel del dímero D en ETV ?

Dimero D.

1. Baja o intermedia Probabilidad pre-test+ dímero D negativo puede obviar necesidad de exámenes complementarios,excluye TEV en pacientes de Urgencias.

2. Punto de corte por ELISA : 500 ng/ml.

3. Sensibilidad : 99% Espec : 87%

4. VP negativo cercano al 100%.

5. Muy útil en pacientes sin comorbilidad que consultan a urgencias.

Thorax 2003

ACMI 2005 Vol 30 Supl.

GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION /PERFUSION

Evaluación Clínica y Probabilidad Gamagráfica TEP (PIOPED)

GamagrafíaGamagrafía V/Q V/Q(Probabilidad)(Probabilidad)

AltaAlta

IntermediaIntermedia

BajaBaja

NormalNormal

TotalTotal

AltaAlta(80 – 100%)(80 – 100%)

28 / 29 (96%)28 / 29 (96%)

27 / 41 (66%)27 / 41 (66%)

6 / 15 (40%)6 / 15 (40%)

0 / 5 (0%)0 / 5 (0%)

61 / 90 (68%)61 / 90 (68%)

InciertaIncierta (20 – 79%) (20 – 79%)

70 / 80 (88%)70 / 80 (88%)

66 / 236 (28%)66 / 236 (28%)

30 / 191 (16%)30 / 191 (16%)

4 / 62 (6%)4 / 62 (6%)

170 / 569 (30%)170 / 569 (30%)

ImprobableImprobable(0 – 19%)(0 – 19%)

5 / 9 (56%)5 / 9 (56%)

11 / 68 (16%)11 / 68 (16%)

4 / 90 (4%)4 / 90 (4%)

1 / 61 (2%)1 / 61 (2%)

21 / 228 (9%)21 / 228 (9%)

Probabilidad ClínicaProbabilidad Clínica

PIOPED I. JAMA. 263: 2753 – 2759PIOPED I. JAMA. 263: 2753 – 2759. . 19901990

ANGIOTAC DE TORAX

20 cm

120 sec.

40 sec.

5 sec.

Evolución de la TAC

CT en Sospecha de TEP: Evolución Histórica

2-slice CT

1992

2 x 2.7 mm25 sec

4-slice CT

1998

4 x 1 mm25 sec

64-slice2004

64 x 0.625 mm

4 sec

16-slice CT

2002

16 x 0.75 mm

10 sec

ANGIOTAC DE TORAX

Criterio diagnóstico de TEP :

1-Defecto de llenado intraluminal rodeado por contraste.

Applied radilogy 2002

ANGIOTAC DE TORAX

Hallazgos auxiliares sugestivos de TEP :

1. Defecto de llenado excéntrico.

2. Consolidación periférica en cuña de base pleural.

3. Oligohemia.

4. Derrame pleural.

Applied Radiology 2002.

Angiotac 64 detectores y ETV

ANGIOTAC DE TÓRAX

Errores anatómicos para Dx de TEP :

1. Ganglios linfáticos.

2. Impactación bronquial.

3. Defectos de llenado en venas pulmonares.

4. Catéter de arteria pulmonar.

5. Sarcoma de arteria pulmonar.

Errores Dx de TEV

Errores Dx en TEV

ANGIOTAC DE TORAX

Ventajas

Sensible y específico.

Visualiza arterias principales,lobares y segmentarias.

Procedimiento rápido.

Util en Dx diferencial.

Rendimiento similar a la angiografía pulmonar.

Ideal en pacientes con comorbilidad pulmonar.

Desventajas

Necesita contraste.

Pobre visualización de arterias subsegment. En los de 1 solo detector.

Contraindicado en Falla renal y alergias a medio de contraste.

Study Year N Collimation

Lower anatomical

level of interpretatio

n

Sensitivity

(%)

Specificity (%)

Qanadli et al.

2000 157 2 x 2.7 mm

Subsegmental

90 94

Coche et al. 2003 94 4 x 1 mm Subsegmental

96 98

Winner-Muram et al.

2004 93 4 x 2.5 mm

Subsegmental

100 89

Agudeza Dx del TAC Multicorte Dx TEP

Venografía por TAC

Sensibilidad de la venografia por TAC

Venografía por TAC

Ventajas

Un solo examen con TAC.

Alta agudeza Dx.

Sensibilidad 89-100%

Especificidad:94-100%

Detecta otras patologías

Desventajas

Nefrotoxicidad por medio de contraste.

Exposicion a Radiación.

Alto costo.

Debilidad en trombos de pantorrilla

Circulation 2004

Angiotac +Venografia con TAC PIOPED II

Angiotac+Venografia con TAC

824 pacientes.

Sensibilidad angiotac : 83%

Especificidad : 96%

Sensibilidad Angiotac+Flebografia: 90%

Especificidad Angiotac+Flebografia : 95%.

Valor predictivo positivo de angiotac+

flebografía es muy alto si la probabilidad pre-test es alta o intermedia.

PIOPED II: ResultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27

PE No PE Total

CT positivo 150 25 175PPV = 86%

CT negativo 31 567 598NPV = 95%

Total 181 592 773

Sn= 83% Sp = 96%

MDCT: Resumen de Estudios de desenlaceN Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9

3-meses riesgo de TEV en pacientes no tratados basados en MDCT negativo :

CTEP3 Estudio 1.7% (0.7 to 3.9)

CHRISTOPHER Estudio 1.3% (0.7 to 2.2)

Un CT negativo es seguro para excluir TEP en pacientes que no tienen alta probabilidad clínica de TEP.

Ecografía Doppler color

ECOGRAFIA-DOPPLER-COLOR EN TVP SINTOMATICA

No. Ptes Sensib % Especif. % VPP % Vpneg %

97 95 99 95 99

69 96 100 100 98

97 98 100 100 98

40 92 100 100 98

ATS 1999 Circulation 2004

RNM

RNM PULMONAR

Sensibilidad : 85-90%.

Especificidad : 62-77%.

Menor rendimiento que el AngioTAC.

AMC Vol 27 No 1 2002

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

Prueba de oro.

Indicado en sospecha de TEP con compromiso Hemodinámico y pruebas no Dx. y riesgo alto de anticoagulación o trombolisis.

Concordancia interobservador :81-84% PIOPED.

Mortalidad del 0,5%.

Falla renal que requiere diálisis en el 0,3%.

Reanimación e Intubación en 0,4%.

Hematoma que requiere trasfusión en 0,2 %.

Evalúe probabilidad clinica de TEPReglas de Predicción

< 500 µg/LNo tto

Baja o Intermedia

ELISA Dimero D

No PEV/Q Gamag?

CT venografía?Angiografía?

Ecografia de MMII?

CT helicoidal

PEtto

Alta

No EPNo tto

PETto

> 500 µg/LCT Helicoidal

Algoritmo Diagnóstico para TEP

ESTUDIOS PRONOSTICOS

ECOCARDIOGRAFIA

No específica de TEP.Muy útil para pronóstico

Util cuando se sospecha TEP masivo.

Puede mostrar :

-Disfunción V. Der.

-HTPulmonar.

-Trombos en tránsito en cavidades derechas.

-Trombos en arterias pulmonares (Trasesofágico).

Dx. Diferencial.

Disfunción V.Der y Mortalidad

# Pac. Mortalidad

Disf. V. Der

Mortalidad

Sin Disf V.D

Goldhaber 101 4,3% 0%

Kasper 317 12,6% 0,9%

Ribeiro 126 12,8% 0%

Grifoni 162 4,6% 0%

Chest 2004:125

Troponinas

Niveles altos de troponina :

-Muerte Hospitalaria : OR : 6,20

-Presencia de disfuncion V. Der en ecocardiograma

OR : 8,4

-Evoluciòn clìnica desfavorable : OR 14,5

-Troponina Util para estratificaciòn de riesgo.

Med Intensiva 2005

Peptido natriurètico tipo B (BNP,NT pro BNP)

NT pro -BNP mayor o igual a 600ng/L : Alto riesgo de muerte. Menor a 600 excelente pronòstico.

NT pro BNP < 500pg/ml tienen un VPN : 97% eventos adversos clìnicos.

Cómo tratar la Enfermedad tromboembólica venosa ?

Clasificación Pronóstica

I-TA Normal y Función ventricular der. Normal..

II-TA normal con disfunción V. Derecha:

Mortalidad Hosp : 7,1%-Recurrencia 14%.

III-Hipotensión sin hipoperfusión:14% Mort.

IV-Hipotensión con Hipoperfusión o paro cardíaco:Mortalidad 14-65%.

Chest 2004;125

Factores de Mal Pronóstico

Cáncer

ICC

TVP previa.

Hipotensión

Hipoxemia

TVP por Ecografía.

Disf V. Derecha. Altos niveles de troponina.

Lancet 17:2004

TRATAMIENTO

Anticoagulación.

Trombolisis.

Embolectomía con catéter o quirúrgica.

Filtro en vena cava inferior.

Cuándo tratar ETV ?

Angiograma o angiotac (+) o Gamagrafía de V/Q de alta probabilidad.

Dx. Ecocardiográfico de trombo intracavitario.

Dx. Ecocardiográfico de coágulo en arteria pulmonar. Dx. De TVP por venograma,Eco o pletismografía.

Chest 122, Nov 2002.

Cuándo suspender Tto ?

Angiograma normal o Gamagrafía de perfusión pulmonar (-).

Baja Probabilidad clínica de TEP más :

-Dímero D Normal.

-Eco de MMII Normal.

-Gamagrafía de V/Q Indeterminada.

-Angiotac Normal.

Chest 122 Nov 2002

Cuándo tratar y cuándo no tratarEstocolmo 2007

Pacientes que no deben ser ttos

Baja o intermedia prob clinica y: Dimero D neg de alta

sensib o Negativo MDCT

Baja probabilidad clinica y: Dimero D neg(Menos

sensible)

Alta probablidad clinica y MDCT negativo?

Pacientes que deben ser tratados

Intermedia o alta probablidad clinica y : Positivo MDCT

(>segmental) Positivo proximal US

Baja probabilidad clinica y: Positivo MDCT

(>segmento)

ANTICOAGULACION

Sospecha de ETV :

Tome PT,PTT,CH.

Evalúe contraindicaciones para anticoagulación.

Ordene estudios de imágenes.

Inicie : Heparina 5000 Unidades IV o Heparinas de bajo peso molecular.

Chest. Suplemento 2004.

Anticoagulación

TEV Confirmado :

No masivo :HBPM o HNF.

Preferiblemente HBPM.

En falla Renal severa : HNF sobre HBPM.

Iniciar Warfarina desde el día 1.

Chest 2004 Sept supl.

Heparina no fraccionada Vs HBPM

TEP MASIVO

Resucitación y estabilización.

Anticoagulación.

Terapia Trombolítica.

Embolectomía.

Filtro en cava Inferior

TEP MASIVO

Resucitación y estabilización :

1. Uso cuidadoso de volumen.

2. Nor-epinefrina y/o Dobutamina

3. Oxígeno.

Chest 2002 ; 121:877

TEP MASIVO

Trombolisis :

1. Indicado en inestabilidad hemodinámica si no hay contraindicación

2. Trombosis Ileo-Femoral masiva a riesgo de gangrena secundaria.

3. Se prefiere régimen de infusión corto y sistémico.

Chest. 2004 ; Sept.Supl.

EMBOLECTOMIA

Contraindicación de terapia trombolítica.

Hipotensión a pesar de máximo tratamiento.

Paro cardíaco Intermitente.

Con catéter o quirúrgica.

Chest. 2002 ;121:877-

FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR

Pac. Con TEV con contraindicación para anticoagulación o complicaciones de ésta.

TEP recurrente a pesar de anticoagulación.

Embolismo recurrente crónico e HTPulmonar.

Chest. 2004 : Suplemento.

Duración de tto anticoagulante

Duración Tto anticoagulante

1er episodio con Factor de riesgo reversible:3 meses.

1er episodio idiopático : 6-12 meses o indefinido en algunos casos.

TEP+Cancer :HBPM los primeros 3-6 meses,superior a warfarina.Continuar anticoagulados hasta resolver ca o por tiempo indefinido.

Duración de tto anticoagulante

S. Antifosfolípidos o 2 o más trombofilias:

12 meses a indefinido.

2 o más episodios de TEP :Indefinido.

Rangos de INR : 2-3

Chest 2004 Sept Supl

Conclusiones de tto

Conclusiones de tto de la ACP

HBPM más que HNF deben ser usadas cuando sea posible para el tto incial de la TVP y TEP en paciente Hospitalizado.

El tto de TVP y TEP ambulatorio es costo efectivo en algunos pacientes con HBPM.

Medias de compresión deben ser usadas en forma rutinaria iniciadas en el primer mes de TVP y prolongarse hasta 1 año para evitar S. Post trombótico.

Anticoagulación debe ser mantenida de 3-6 meses para TEV con factor de riesgo transitorio y más de 12 meses para recurrente.Para idiopático también debe ser prolongada.

La HBPM se prefiere a largo plazo en pacientes con Neoplasia.

William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell, and Joel G. Ray Chest 2004; 126: 338S-400S.

Tromboprofilaxis en pacientes médicos Recomendaciones

Pacientes médicos agudamente enfermos que ingresan por ICC,enf resp severa,confinados en cama y tienen uno o mas factores de riesgo de TEV incluyendo :CA,TEV previo,sepsis,enf neurológica aguda,enf Inflamatoria intestinal.

Se recomienda profilaxis con HNF o HBPM (1A).

Chest 2004:126:338-400S

Tromboprofilaxis en pacientes médicos recomendaciones

Paciente médico con factores de riesgo para TEV y contraindicación para profilaxis con anticoagulante,se recomienda:Profilaxis mecánica con Medias o IPC. (1C).

Chest 2004:126:338-400S

CONCLUSIONES

La ETV se constituye en una entidad frecuente que puede pasar desapercibida si no se sospecha y tener consecuencias fatales.

El diagnóstico y tratamiento apropiado disminuye complicaciones y mejora el desenlace.

Se deben establecer algoritmos diagnósticos de acuerdo con cada sitio de trabajo,recursos, experiencia y conocimiento del alcance de cada examen.

Establecer profilaxis apropiada en pac a riesgo.

Gracias