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Escuela de Escuela de Medicina Medicina Enfermedad Tromboembolica venosa Dr. Francisco Fernando Naranjo Junoy Internista- Neumólogo Instituto Instituto Neumológico Neumológico del Oriente del Oriente

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Escuela de Escuela de MedicinaMedicina

Enfermedad Tromboembolica venosa

Dr. Francisco Fernando Naranjo Junoy

Internista-Neumólogo Instituto Instituto NeumológicNeumológic

o del o del OrienteOriente

Page 2: tep

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

1.Trombosis venosa profunda.

2.Síndrome postrombotico.

3.Tromboembolismo Pulmonar.

4.HTPulmonar tromboembólica crónica.

5.Muerte

Page 3: tep

Magnitud del problema

600.000 casos/año en USA

Autopsias :

-15% causa de Muerte en Hospitalizados

-30% Tuvo diagnóstico antemortem.

2/3 casos fatales mueren en la 1a. hora.

50% de las muertes por TEP anatómico

masivo.

50% Muertes Submasivos o recurrentes.

Chest 2002:121:877

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Page 5: tep

FISIOPATOLOGIA TEVHEMODINAMIA

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Fisiopatologia Respiratoria

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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSAS ETV

Cómo diagnosticarla ?

Cómo Tratarla ?

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COMO DIAGNOSTICAR ETV ?

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ETV-DIAGNOSTICO

Clínica y estudios inespecíficos.

Dímero D.

Gamagrafía de V/Q pulmonar.

Angiografía por TAC Multidetector de Tórax.

Venografia por TAC multidetector

Ecografía-Doppler color venosa de MMII

RNM .

Arteriografía Pulmonar.

Page 10: tep

Estudios Pronósticos

Ecocardiograma-Dopler –color.

Troponinas

Peptido natriuretico tipo B

Page 11: tep

DIAGNOSTICO DE ETV

CLINICA Y ESTUDIOS INESPECIFICOS

Stein , Chest 1991

Task-force EHJ 16:2000

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SIGNOS Y SINTOMAS EN TEP

TEP n :219 No TEP n :546

Disnea 80% 59%

Dolor Pleurítico 52% 43%

Dolor subesternal 12% 8%

Tos 20% 25%

Hemoptisis 11% 7%

Síncope 19% 11%

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RADIOGRAFIA DE TORAX

TEP n :219 No TEP n :546

Atelectasia o infiltrado 49% 45%

Derrame Pleural 46% 33%

Opacidad base pleural 23% 10%

Elevación diafragma 36% 25%

Oligohemia 36% 6%

Amput. hiliar 36% 1%

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GASES ARTERIALES Y ECG

TEP n : 219 No TEP : 546

Hipoxemia 75% 81%

Sobrecarga Ventricular der

50% 12%

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CLINICA DE TVP

Sensibilidad Especificidad

Dolor gemelar 66-91% 3-87%

Molestia gemelar 56-82% 26-74%

Homans 13-48% 39-84%

Edema 35-97% 6-88%

AMC,2002 Vol 27. Consenso Colombiano de TEP

AMC,2002 Vol 27. Consenso Colombiano de TEP

Page 16: tep

Reglas de Predicción de TEPThromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71

Escala de Wells

TVP o TEP previo + 1,5Inmovilización o Cx + 1,5

(< 4 Semanas)Cancer + 1

Dx alterno menos probable + 3Hemoptisis + 1FC > 100/min + 1,5

Signos clinicos de TVP* + 3

baja 0 to 1; intermediia2 a 6; Alta 7 o mas

*limb edema and pain on palpation of deep veins

Escala de Ginebra revisad

Edad > 65 años +1TVP o TEP previo +3Cirugia o Fractura +2

(< 1 mes)Cancer +2Dolor unilateral en M. Inferior +3

Hemoptisis +2FC

75 a 94 X min +3≥ 95 x min +5

Signos clinicos de TVP* +4

baja: 0 a 3; intermediia: 4 a 10; Alta: 11 or más

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CONCLUSIONES

1. Clínica de TVP y TEP Tiene poca especificidad.

2. Los hallazgos de ECG y RX de Tórax ayudan en el dx diferencial.

3. Utilizar algunas de los sistemas de probabilidad pre-test permite racionalizar y guiar la secuencia Dx de ETV y define necesidad de tto.

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Diagnóstico de ETV.

DIMERO D

Page 19: tep

Dimero D

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Dimero D en sospecha de TEVdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ELFA

Latex quantitative

Microplate ELISA

Membrane ELISA

Latex semiquantitative

Whole-blood

Latex qualitative

sen

sib

ilid

ad

, %

Especidificiad, %

Test de alta sensibilidad (Sn > 95%)

Test Moderada Sensibilidad (Sn 85-90%)

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DIMERO D

Falsos Positivos

Infección

Cáncer

Cirugía

Falla Renal

S. Coronario Agudo

Embarazo

ECV.

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DIMERO D

Falsos Negativos

Trombos pequeños.

Alteración de la fibrinolisis

TVP infrarotuliana.

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Valor Predictivo negativo para TEV de un dimero D negativo

Probabilidad Clinica

Baja Intermed Alta

Alta sensibilidad DD (Sn 95%, Sp 40%)

99% 97% 88%

Moderadamente sensibles DD (Sn 90%, Sp 50%)

98% 92% 73%

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Cúal es el papel del dímero D en ETV ?

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Dimero D.

1. Baja o intermedia Probabilidad pre-test+ dímero D negativo puede obviar necesidad de exámenes complementarios,excluye TEV en pacientes de Urgencias.

2. Punto de corte por ELISA : 500 ng/ml.

3. Sensibilidad : 99% Espec : 87%

4. VP negativo cercano al 100%.

5. Muy útil en pacientes sin comorbilidad que consultan a urgencias.

Thorax 2003

ACMI 2005 Vol 30 Supl.

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GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION /PERFUSION

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Evaluación Clínica y Probabilidad Gamagráfica TEP (PIOPED)

GamagrafíaGamagrafía V/Q V/Q(Probabilidad)(Probabilidad)

AltaAlta

IntermediaIntermedia

BajaBaja

NormalNormal

TotalTotal

AltaAlta(80 – 100%)(80 – 100%)

28 / 29 (96%)28 / 29 (96%)

27 / 41 (66%)27 / 41 (66%)

6 / 15 (40%)6 / 15 (40%)

0 / 5 (0%)0 / 5 (0%)

61 / 90 (68%)61 / 90 (68%)

InciertaIncierta (20 – 79%) (20 – 79%)

70 / 80 (88%)70 / 80 (88%)

66 / 236 (28%)66 / 236 (28%)

30 / 191 (16%)30 / 191 (16%)

4 / 62 (6%)4 / 62 (6%)

170 / 569 (30%)170 / 569 (30%)

ImprobableImprobable(0 – 19%)(0 – 19%)

5 / 9 (56%)5 / 9 (56%)

11 / 68 (16%)11 / 68 (16%)

4 / 90 (4%)4 / 90 (4%)

1 / 61 (2%)1 / 61 (2%)

21 / 228 (9%)21 / 228 (9%)

Probabilidad ClínicaProbabilidad Clínica

PIOPED I. JAMA. 263: 2753 – 2759PIOPED I. JAMA. 263: 2753 – 2759. . 19901990

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ANGIOTAC DE TORAX

Page 30: tep

20 cm

120 sec.

40 sec.

5 sec.

Evolución de la TAC

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CT en Sospecha de TEP: Evolución Histórica

2-slice CT

1992

2 x 2.7 mm25 sec

4-slice CT

1998

4 x 1 mm25 sec

64-slice2004

64 x 0.625 mm

4 sec

16-slice CT

2002

16 x 0.75 mm

10 sec

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ANGIOTAC DE TORAX

Criterio diagnóstico de TEP :

1-Defecto de llenado intraluminal rodeado por contraste.

Applied radilogy 2002

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ANGIOTAC DE TORAX

Hallazgos auxiliares sugestivos de TEP :

1. Defecto de llenado excéntrico.

2. Consolidación periférica en cuña de base pleural.

3. Oligohemia.

4. Derrame pleural.

Applied Radiology 2002.

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Angiotac 64 detectores y ETV

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ANGIOTAC DE TÓRAX

Errores anatómicos para Dx de TEP :

1. Ganglios linfáticos.

2. Impactación bronquial.

3. Defectos de llenado en venas pulmonares.

4. Catéter de arteria pulmonar.

5. Sarcoma de arteria pulmonar.

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Errores Dx de TEV

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Errores Dx en TEV

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ANGIOTAC DE TORAX

Ventajas

Sensible y específico.

Visualiza arterias principales,lobares y segmentarias.

Procedimiento rápido.

Util en Dx diferencial.

Rendimiento similar a la angiografía pulmonar.

Ideal en pacientes con comorbilidad pulmonar.

Desventajas

Necesita contraste.

Pobre visualización de arterias subsegment. En los de 1 solo detector.

Contraindicado en Falla renal y alergias a medio de contraste.

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Study Year N Collimation

Lower anatomical

level of interpretatio

n

Sensitivity

(%)

Specificity (%)

Qanadli et al.

2000 157 2 x 2.7 mm

Subsegmental

90 94

Coche et al. 2003 94 4 x 1 mm Subsegmental

96 98

Winner-Muram et al.

2004 93 4 x 2.5 mm

Subsegmental

100 89

Agudeza Dx del TAC Multicorte Dx TEP

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Venografía por TAC

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Sensibilidad de la venografia por TAC

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Venografía por TAC

Ventajas

Un solo examen con TAC.

Alta agudeza Dx.

Sensibilidad 89-100%

Especificidad:94-100%

Detecta otras patologías

Desventajas

Nefrotoxicidad por medio de contraste.

Exposicion a Radiación.

Alto costo.

Debilidad en trombos de pantorrilla

Circulation 2004

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Angiotac +Venografia con TAC PIOPED II

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Angiotac+Venografia con TAC

824 pacientes.

Sensibilidad angiotac : 83%

Especificidad : 96%

Sensibilidad Angiotac+Flebografia: 90%

Especificidad Angiotac+Flebografia : 95%.

Valor predictivo positivo de angiotac+

flebografía es muy alto si la probabilidad pre-test es alta o intermedia.

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PIOPED II: ResultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27

PE No PE Total

CT positivo 150 25 175PPV = 86%

CT negativo 31 567 598NPV = 95%

Total 181 592 773

Sn= 83% Sp = 96%

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MDCT: Resumen de Estudios de desenlaceN Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9

3-meses riesgo de TEV en pacientes no tratados basados en MDCT negativo :

CTEP3 Estudio 1.7% (0.7 to 3.9)

CHRISTOPHER Estudio 1.3% (0.7 to 2.2)

Un CT negativo es seguro para excluir TEP en pacientes que no tienen alta probabilidad clínica de TEP.

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Ecografía Doppler color

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ECOGRAFIA-DOPPLER-COLOR EN TVP SINTOMATICA

No. Ptes Sensib % Especif. % VPP % Vpneg %

97 95 99 95 99

69 96 100 100 98

97 98 100 100 98

40 92 100 100 98

ATS 1999 Circulation 2004

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RNM

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RNM PULMONAR

Sensibilidad : 85-90%.

Especificidad : 62-77%.

Menor rendimiento que el AngioTAC.

AMC Vol 27 No 1 2002

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ARTERIOGRAFIA PULMONAR

Prueba de oro.

Indicado en sospecha de TEP con compromiso Hemodinámico y pruebas no Dx. y riesgo alto de anticoagulación o trombolisis.

Concordancia interobservador :81-84% PIOPED.

Mortalidad del 0,5%.

Falla renal que requiere diálisis en el 0,3%.

Reanimación e Intubación en 0,4%.

Hematoma que requiere trasfusión en 0,2 %.

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Evalúe probabilidad clinica de TEPReglas de Predicción

< 500 µg/LNo tto

Baja o Intermedia

ELISA Dimero D

No PEV/Q Gamag?

CT venografía?Angiografía?

Ecografia de MMII?

CT helicoidal

PEtto

Alta

No EPNo tto

PETto

> 500 µg/LCT Helicoidal

Algoritmo Diagnóstico para TEP

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ESTUDIOS PRONOSTICOS

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ECOCARDIOGRAFIA

No específica de TEP.Muy útil para pronóstico

Util cuando se sospecha TEP masivo.

Puede mostrar :

-Disfunción V. Der.

-HTPulmonar.

-Trombos en tránsito en cavidades derechas.

-Trombos en arterias pulmonares (Trasesofágico).

Dx. Diferencial.

Page 61: tep

Disfunción V.Der y Mortalidad

# Pac. Mortalidad

Disf. V. Der

Mortalidad

Sin Disf V.D

Goldhaber 101 4,3% 0%

Kasper 317 12,6% 0,9%

Ribeiro 126 12,8% 0%

Grifoni 162 4,6% 0%

Chest 2004:125

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Troponinas

Niveles altos de troponina :

-Muerte Hospitalaria : OR : 6,20

-Presencia de disfuncion V. Der en ecocardiograma

OR : 8,4

-Evoluciòn clìnica desfavorable : OR 14,5

-Troponina Util para estratificaciòn de riesgo.

Med Intensiva 2005

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Peptido natriurètico tipo B (BNP,NT pro BNP)

NT pro -BNP mayor o igual a 600ng/L : Alto riesgo de muerte. Menor a 600 excelente pronòstico.

NT pro BNP < 500pg/ml tienen un VPN : 97% eventos adversos clìnicos.

Page 64: tep

Cómo tratar la Enfermedad tromboembólica venosa ?

Page 65: tep

Clasificación Pronóstica

I-TA Normal y Función ventricular der. Normal..

II-TA normal con disfunción V. Derecha:

Mortalidad Hosp : 7,1%-Recurrencia 14%.

III-Hipotensión sin hipoperfusión:14% Mort.

IV-Hipotensión con Hipoperfusión o paro cardíaco:Mortalidad 14-65%.

Chest 2004;125

Page 66: tep

Factores de Mal Pronóstico

Cáncer

ICC

TVP previa.

Hipotensión

Hipoxemia

TVP por Ecografía.

Disf V. Derecha. Altos niveles de troponina.

Lancet 17:2004

Page 67: tep

TRATAMIENTO

Anticoagulación.

Trombolisis.

Embolectomía con catéter o quirúrgica.

Filtro en vena cava inferior.

Page 68: tep

Cuándo tratar ETV ?

Angiograma o angiotac (+) o Gamagrafía de V/Q de alta probabilidad.

Dx. Ecocardiográfico de trombo intracavitario.

Dx. Ecocardiográfico de coágulo en arteria pulmonar. Dx. De TVP por venograma,Eco o pletismografía.

Chest 122, Nov 2002.

Page 69: tep

Cuándo suspender Tto ?

Angiograma normal o Gamagrafía de perfusión pulmonar (-).

Baja Probabilidad clínica de TEP más :

-Dímero D Normal.

-Eco de MMII Normal.

-Gamagrafía de V/Q Indeterminada.

-Angiotac Normal.

Chest 122 Nov 2002

Page 70: tep

Cuándo tratar y cuándo no tratarEstocolmo 2007

Pacientes que no deben ser ttos

Baja o intermedia prob clinica y: Dimero D neg de alta

sensib o Negativo MDCT

Baja probabilidad clinica y: Dimero D neg(Menos

sensible)

Alta probablidad clinica y MDCT negativo?

Pacientes que deben ser tratados

Intermedia o alta probablidad clinica y : Positivo MDCT

(>segmental) Positivo proximal US

Baja probabilidad clinica y: Positivo MDCT

(>segmento)

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ANTICOAGULACION

Sospecha de ETV :

Tome PT,PTT,CH.

Evalúe contraindicaciones para anticoagulación.

Ordene estudios de imágenes.

Inicie : Heparina 5000 Unidades IV o Heparinas de bajo peso molecular.

Chest. Suplemento 2004.

Page 72: tep

Anticoagulación

TEV Confirmado :

No masivo :HBPM o HNF.

Preferiblemente HBPM.

En falla Renal severa : HNF sobre HBPM.

Iniciar Warfarina desde el día 1.

Chest 2004 Sept supl.

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Page 74: tep

Heparina no fraccionada Vs HBPM

Page 75: tep

TEP MASIVO

Resucitación y estabilización.

Anticoagulación.

Terapia Trombolítica.

Embolectomía.

Filtro en cava Inferior

Page 76: tep

TEP MASIVO

Resucitación y estabilización :

1. Uso cuidadoso de volumen.

2. Nor-epinefrina y/o Dobutamina

3. Oxígeno.

Chest 2002 ; 121:877

Page 77: tep

TEP MASIVO

Trombolisis :

1. Indicado en inestabilidad hemodinámica si no hay contraindicación

2. Trombosis Ileo-Femoral masiva a riesgo de gangrena secundaria.

3. Se prefiere régimen de infusión corto y sistémico.

Chest. 2004 ; Sept.Supl.

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EMBOLECTOMIA

Contraindicación de terapia trombolítica.

Hipotensión a pesar de máximo tratamiento.

Paro cardíaco Intermitente.

Con catéter o quirúrgica.

Chest. 2002 ;121:877-

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FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR

Pac. Con TEV con contraindicación para anticoagulación o complicaciones de ésta.

TEP recurrente a pesar de anticoagulación.

Embolismo recurrente crónico e HTPulmonar.

Chest. 2004 : Suplemento.

Page 81: tep

Duración de tto anticoagulante

Page 82: tep

Duración Tto anticoagulante

1er episodio con Factor de riesgo reversible:3 meses.

1er episodio idiopático : 6-12 meses o indefinido en algunos casos.

TEP+Cancer :HBPM los primeros 3-6 meses,superior a warfarina.Continuar anticoagulados hasta resolver ca o por tiempo indefinido.

Page 83: tep

Duración de tto anticoagulante

S. Antifosfolípidos o 2 o más trombofilias:

12 meses a indefinido.

2 o más episodios de TEP :Indefinido.

Rangos de INR : 2-3

Chest 2004 Sept Supl

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Conclusiones de tto

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Conclusiones de tto de la ACP

HBPM más que HNF deben ser usadas cuando sea posible para el tto incial de la TVP y TEP en paciente Hospitalizado.

El tto de TVP y TEP ambulatorio es costo efectivo en algunos pacientes con HBPM.

Medias de compresión deben ser usadas en forma rutinaria iniciadas en el primer mes de TVP y prolongarse hasta 1 año para evitar S. Post trombótico.

Anticoagulación debe ser mantenida de 3-6 meses para TEV con factor de riesgo transitorio y más de 12 meses para recurrente.Para idiopático también debe ser prolongada.

La HBPM se prefiere a largo plazo en pacientes con Neoplasia.

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Page 87: tep

William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell, and Joel G. Ray Chest 2004; 126: 338S-400S.

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Tromboprofilaxis en pacientes médicos Recomendaciones

Pacientes médicos agudamente enfermos que ingresan por ICC,enf resp severa,confinados en cama y tienen uno o mas factores de riesgo de TEV incluyendo :CA,TEV previo,sepsis,enf neurológica aguda,enf Inflamatoria intestinal.

Se recomienda profilaxis con HNF o HBPM (1A).

Chest 2004:126:338-400S

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Tromboprofilaxis en pacientes médicos recomendaciones

Paciente médico con factores de riesgo para TEV y contraindicación para profilaxis con anticoagulante,se recomienda:Profilaxis mecánica con Medias o IPC. (1C).

Chest 2004:126:338-400S

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CONCLUSIONES

La ETV se constituye en una entidad frecuente que puede pasar desapercibida si no se sospecha y tener consecuencias fatales.

El diagnóstico y tratamiento apropiado disminuye complicaciones y mejora el desenlace.

Se deben establecer algoritmos diagnósticos de acuerdo con cada sitio de trabajo,recursos, experiencia y conocimiento del alcance de cada examen.

Establecer profilaxis apropiada en pac a riesgo.

Page 91: tep

Gracias