Diagnóstico Parasitológico

Dr. Gerardo A. MirkinProf. Regular Adjunto

Cátedra I de Microbiología y Parasitología

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA

Objetivos

Dar una introducción sobre:

Conceptos de diagnóstico (parasitológico).

Abordajes metodológicos del diagnóstico parasitológico, basado en características biológicas de los parásitos.

Fundamentar los criterios de:

Elección de la prueba diagnóstica. Selección y procedimientos de toma de la muestra.

Contenidos Conceptos de especificidad y sensibilidad.

Diagnóstico directo de enteroparasitosis. Tipos de muestras, métodos de obtención, estabilidad y

procesamiento. Métodos de rutina y especiales.

Diagnóstico directo de parasitosis tisulares. Tipos de muestras, oportunidad de obtención, estabilidad y

procesamiento. Métodos de rutina y especiales.

Diagnóstico inmunológico: utilidad y valor predictivo.

Factores que influyen en la elección de pruebas diagnósticas.

Preguntas relevantes en el diagnóstico parasitológico

• ¿Dónde buscamos al parásito?Localización/Elección de la muestra.•¿Cuándo buscamos al parásito?Etapa de la infección/Definición de la prueba.•¿Cuántos parásitos encontramos?Carga parasitaria/Procesamiento de muestra.•¿Cómo encontramos al parásito?Estadio parasitario/Pruebas de identificación.•Si no lo encontramos ¿Cómo inferimos que está presente?Respuesta inmune/Valoración.

Especificidad y sensibilidad Son parámetros matemáticos. Los cálculos se basan en casos positivos y negativos. Reflejan la correcta (verdadera) o incorrecta (falsa) identificación:

Del parásito (macroscopía, microscopía). De componentes parasitarios (antígenos, ácidos nucleicos). De la respuesta inmune frente a la infección parasitaria.

A B

C D

No infectados Infectados

Negativa

Positiva

PR

UE

BA

CONDICIÓN

A: Verdaderos negativosB: Falsos negativosC: Falsos positivosD: Verdaderos positivos

Especificidad NOCIÓN PRÁCTICA DE ESPECIFICIDAD

Alta especificidad: La prueba es negativa en individuos no infectados. Baja especificidad: La prueba es positiva en individuos no infectados

(FALSOS POSITIVOS).

A B

C D

No infectados Infectados

Negativa

Positiva

PR

UE

BA

CONDICIÓN

E= A/(A+C)

E= VN/(VN+FP)

FORMALISMO MATEMÁTICO

Sensibilidad NOCIÓN PRÁCTICA DE SENSIBILIDAD

Alta sensibilidad: La prueba es positiva en individuos infectados. Baja sensibilidad: La prueba es negativa en individuos infectados (FALSOS

NEGATIVOS).

A B

C D

No infectados Infectados

Negativa

Positiva

PR

UE

BA

CONDICIÓN

S= D/(B+D)

S= VP/(VP+FN)

FORMALISMO MATEMÁTICO

Diagnóstico de enteroparasitosis

Materia fecal. Protozoarios. Mayoría de los helmintos.

Material adherido a la zona perianal. Algunos helmintos (Ej.: E. vermicularis).

Biopsia rectosigmoidea. Ej.: E. histolytica. Sondeo/biopsia duodenal. Ej.: G. intestinalis).

Tipos de muestras

Diagnóstico de enteroparasitosis

En infecciones por helmintos: Huevos (Ej.: A. lumbricoides y T. trichiura.) Larvas (Ej.: S. stercoralis) Adultos (Ej.: E. vermicularis, A. lumbricoides) [Anticuerpos específicos] (Ej.: fase entérica de la infección por el nematode

tisular T. spiralis)*.

En infecciones por protozoarios: Quistes (Ej.: G. intestinalis y Entamoeba spp.) Trofozoítos (Ej.: G. intestinalis y Entamoeba histolytica*) [Anticuerpos específicos]

* Nuñez y col., 2007. Estudio en cohorte pequeña.

** Sólo si se reconocen eritrocitos en el citoplasma.

Hallazgos posibles

Diagnóstico de enteroparasitosis

Preparación del paciente Establecer dieta específica. Evitar/suspender tratamientos previos.

Forma de recolección de materia fecal Seriada (fijadores). En fresco.

Obtención de Muestras

Diagnóstico de enteroparasitosis

Métodos de rutina (macro y microscopía) Técnicamente simples. Escasa/nula automatización. Alto costo horas-hombre.

Métodos especiales (detección de Ag y ác. nucleicos) Técnicamente complejos. Automatización variable. Alto costo material.

Procesamiento de Muestras I

Diagnóstico de enteroparasitosis

Métodos de rutina para macro y microscopía.Muestras seriadas: concentración

Tamizaje (observación macroscópica). Ej: proglótides de cestodes. Sedimentación, flotación o combinados . Ej: quistes de protozoarios (G. intestinalis,

Entamoeba histolytica/dispar, etc.) y huevos de helmintos (A. lumbricoides, T. trichiura, F. hepatica, etc.)

Observación microscópica En fresco (con o sin tinción temporaria). Ej.: G. intestinalis Extendidos (con tinción permanente). Ej.: C. parvum.

Métodos especiales (detección de Ag y ác. nucleicos).Antígenos: muestras en fresco (EIA de captura: G. intestinalis, Cryptosporidium parvum)Ácidos nucleicos: muestras en fresco o fijadas (Ej.: S. stercoralis – En desarrollo).

Procesamiento de Muestras II

Diagnóstico de parasitosis tisulares

Estadios circulantes o tisulares de protozoarios. Extracelulares

Ej.: T. cruzi, N. fowlerii. Intracelulares

Ej.: Especies de Plasmodium, Leishmania spp.

Estadios circulantes o tisulares de helmintos Extracelulares

Ej.: Filarias Intracelulares

Ej.: T. spiralis (sólo excepcionalmente empleado).

Anticuerpos específicosEj.: IgG anti-T. cruzi, anti-T. spiralis y anti-Toxocara spp. IgM e IgA anti-T. gondii.

Hallazgos posibles

Diagnóstico de parasitosis tisulares

La elección de la muestra depende de:

Localización. Accesibilidad y riesgo. Persistencia parasitaria.

Sangre/LCR. Se deben cumplir necesariamente:

Estadios con diseminación en sangre y/o SNC. Parasitemia o carga parasitaria en SNC elevada.

Tejidos sólidos. Se debe cumplir necesariamente:

Estadios con localización accesible.

Tipos de muestras

Diagnóstico de parasitosis tisulares

Preparación del paciente No iniciar tratamiento/suspender tratamiento (sólo si

no implica riesgo). Para punción venosa/procedimientos quirúrgicos.

Tipos de muestras Sangre periférica con/sin anticoagulante. Biopsias (fijadas o congeladas).

Obtención de Muestras

Diagnóstico de parasitosis tisulares

Métodos de rutina (generalmente serología) Técnicamente simples. Escasa/nula automatización. Alto costo horas-hombre.

Métodos especiales (detección de Ag y ác. nucleicos) Técnicamente complejos. Automatización variable. Alto costo material.

Procesamiento de Muestras I

Diagnóstico de parasitosis tisulares

Suero para técnicas inmunológicas (SEROLOGÍA). Sangre entera/LCR (MICROSCOPÍA).

Sin concentración Montaje en fresco. Ej.: sangre (T. cruzi) y LCR (Naegleria folwleri). Extendidos (Giemsa). Ej.: sangre (T. cruzi) y LCR (Naegleria fowleri)

Con concentración. Gota gruesa (sangre). Centrifugación (sangre). Ej: Strout y microhematocrito para T. cruzi

(pediatría). Centrifugación (LCR). Ej.: T. cruzi).

Procesamiento de Muestras II

Diagnóstico de parasitosis tisulares

Tejidos sólidos Cortes histológicos.

Histología de rutina.

Inmunohistoquímica.

Tejidos sólidos, sangre, LCR Extracción de ADN. PCR. Hibridación.

Procesamiento de Muestras III

Diagnóstico de Parasitosis

¿Para qué emplearlas?

Identificar pacientes con infección parasitaria sistémica, tisular o extraintestinal. Ej.: T. cruzi, T. gondii y E. histolytica.

Realizar encuestas epidemiológicas. Ej.: T. cruzi y T. gondii.

¿Qué información proveen?

Etapa de la infección. Ej.: T. cruzi y T. gondii.Evolución de la infección. Ej.: Leishmania spp.Estado del sistema inmune en relación con la infección. Ej.:

Leishmania spp.Respuesta al tratamiento. Ej.: T. cruzi y T. gondii.

Utilidad de las pruebas serológicas

Diagnóstico de Parasitosis

Son parámetros matemáticos. Los cálculos se basan en casos positivos y negativos. Reflejan el riesgo de la asignación incorrecta de un individuo a un grupo

(infectados vs no infectados). Dependen de la prevalencia de infección en el área.

Valores predictivos de las pruebas serológicas

A B

C D

No infectados Infectados

Negativa

Positiva

PR

UE

BA

CONDICIÓN

A: Verdaderos negativosB: Falsos negativosC: Falsos positivosD: Verdaderos positivos

Valor predictivo positivo

Diagnóstico de Parasitosis

NOCIÓN PRÁCTICA Ante un resultado positivo ¿Cuál es la probabilidad de que el individuo

realmente padezca la infección investigada? Cuanto mayor es el valor, mayor es la seguridad de que un individuo con

prueba positiva padezca la infección (CONFIRMACIÓN).

A B

C D

No infectados Infectados

Negativa

Positiva

PR

UE

BA

CONDICIÓN

VPP= D/(C+D)

VPP= VP/(FP+VP)

FORMALISMO MATEMÁTICO

Valor predictivo negativoDiagnóstico de Parasitosis

NOCIÓN PRÁCTICAAnte un resultado negativo ¿Cuál es la probabilidad de que el individuo no padezca la infección investigada?Cuanto mayor es el valor, mayor es la probabilidad de que un individuo negativo no padezca la infección (TAMIZAJE).

A B

C D

No infectados Infectados

Negativa

Positiva

PR

UE

BA

CONDICIÓN

VPN= A/(A+B)

VPN= VN/(VN+FN)

FORMALISMO MATEMÁTICO

Diagnóstico de Parasitosis

No establecen una medida cuantitativa de la carga parasitaria.

La magnitud de la respuesta inmune no siempre tiene correlación con la carga parasitaria.

Componentes homólogos proveen reacción cruzada.

La sensibilidad y especificidad de las pruebas es variable.

Por estas razones:

La confirmación diagnóstica requiere al menos dos pruebas con resultados concordantes positivos.

Limitaciones de las pruebas serológicas

Diagnóstico de ParasitosisFactores que influyen en la elección

de pruebas diagnósticas Etapa de la infección (asignación a priori según grupo en riesgo).

Aguda o crónica. Localización

Entérica o tisular. Carga parasitaria

Dependiente de la etapa de infección. Respuesta inmune

Predominante humoral o celular.

Definen el empleo de métodos directos o indirectoscuyos resultados reflejan su E, S, VPP y VPN

Diagnóstico parasitológico

El diagnóstico parasitológico tiene por objetivo ASOCIAR la enfermedad actual con la presencia del parásito.

Se basa en abordajes prácticos que requieren la optimización de parámetros para lograr alta FIABILIDAD en los métodos y CERTEZA en los resultados.

La posibilidad de confirmar la infección depende de:

La ETAPA en la que ésta es diagnosticada.

La LOCALIZACIÓN de los distintos estadios parasitarios.

La CARGA PARASITARIA y/o características de la RESPUESTA INMUNE frente al parásito.

La adecuada ELECCIÓN, TOMA y PROCESAMIENTO de las MUESTRAS.

La correcta ELECCIÓN de las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS e INTERPRETACIÓN de los RESULTADOS.

Conclusiones