Tema 3. Lesiones medulares

1. DEFINICIÓN

La lesión medular (LM) se puede definir como el daño en la médula espinal, de cualquier etiología, que puede originar parálisis, pérdida de la sensibilidad y disfunción vesical, intestinal y sexual, además de un gran impacto emocional y de importantes consecuencias socioeconómicas.

La lesión medular traumática (LMT) ó traumatismo raquimedular (TRM) incluye a todas aquellas lesiones de origen traumático que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras (óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y por supuesto, medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles.

2. ETIOLOGÍA y EPIDEMIOLOGÍA

La etiología las lesiones medulares pueden ser congénita, traumática o de causa clínica. La mayoría de lesiones medulares se producen por traumatismos. Se estima que un 70-80% de lesiones medulares son debidas a traumas frente al 20-30% por otra etiología clínica. Debido a esta diferencia en las causas, los estudios e investigaciones actuales van dirigidos principalmente a las lesiones medulares traumáticas con el objetivo de su prevención y tratamiento.

Las causas de las lesiones medulares no traumáticas pueden ser debidas a anomalías congénitas (espina bífida, mielomeningocele, etc), tumores, infartos medulares y complicaciones quirúrgicas en la cirugía vascular y de columna.

El déficit neurológico depende del tipo de lesión y del nivel medular dañado. La

expresión clínica abarca desde traumatismos leves con escasa repercusión funcional hasta situaciones de inmediato riesgo vital, pasando por secuelas de alta discapacidad.

Se trata de pacientes con necesidades de cuidados las 24 horas del día. La supervivencia en pacientes con LMT parece ser mayor entre los más jóvenes y con mejor nivel de conciencia al ingreso. Un factor quizá más importante es la capacidad de asistencia respiratoria, la cual está íntimamente ligada al nivel de la lesión.

La incidencia en España de Lesión Medular traumática se estima aproximadamente 1000 personas al año. A estas deben añadirse las lesiones medulares de origen médico, que representan un 25% de las de origen traumático.

Las lesiones de médula espinal afectan sobre todo a los más jóvenes. La mayor incidencia recae sobre varones jóvenes que han sufrido un accidente de circulación. También puede producirse por otros accidentes: caídas, actos violentos y actividad deportiva. La supervivencia a estas lesiones depende del nivel en que se sitúe la lesión, extensión, edad, y capacidad de supervivencia durante el primer año siguiente la lesión. Un tercio morirá antes de alcanzar un servicio de urgencias.

Los accidentes de tráfico son aproximadamente el 50% de lesión medular traumática (LMT). Aproximadamente, el 50% de las LMT derivan en tetraplejía.

2 a) CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES

Las lesiones medulares se puede clasificar según:

- El mecanismo de producción de la lesión, entre los principales se encuentran los de flexión, hiperextensión, rotación, hiperflexión, compresión y fenómenos de estiramiento.

- el nivel de la lesión que corresponde a la altura del último segmento sensitivo o motor que no está afectado.

- el grado de la lesión que establece la extensión del daño, completa o incompleta.

La lesión más frecuente es a nivel cervical inferior (C4-7 y D1) y dorso lumbar (D12, L1 y L2).

Hablamos de tetraplejía ó cuadriplejia cuando se produce pérdida completa de la función por encima de C8, produciendo pérdida de la función motora o sensitiva en miembros inferiores y superiores, y si es por debajo de C8 hablamos de paraplejía en cuyo caso se produce la pérdida de función en la parte inferior del cuerpo.

http://tecnologiayrehabilitacion.blogspot.com.es/2010/10/lesionados-medulares-paraplejias.html

Dependiendo de la implicación motora, la parálisis en la lesión medular puede manifestarse de forma espástica o flácida, según la afectación de las neuronas motoras superiores e inferiores.

IMPLICACION MOTORA EN LAS LESIONES MEDULARES COMPLETAS

AREA DE LESIÓN

VERTEBRAL

AFECTACIÓN IMPLICACIONES

Cervical

Tetraplejía espástica.

Arcos reflejos intactos

Contractura severa, problemas de movilidad. Amplia rehabilitación. Posible actividad intestinal y vesical automática con programa

Por encima de C4

Parálisis de los intercostales y diafragma

Fallo respiratorio. Respiración asistida.

C4 e inferior

Parálisis sólo intercostales.

Respiración diafragmática con frecuentes complicaciones.

Dorsal

Algo de tetraplejía espástica.

Arcos reflejos intactos.

Contractura inferior, problemas

de movilidad. Rehabilitación.

Posible actividad intestinal y

vesical automática con programa.

Lumbar y sacra

Parálisis flácida.

Flaccidez intestinal y vesical.

Posible contractura inferior, problemas de movilidad. Cierto grado de atrofia. Rehabilitación.

Posible actividad intestinal y

vesical pasiva con programa.

Según la extensión de la porción lesionada de la médula espinal, las lesiones de la médula espinal se pueden clasificar como completas o incompletas

Una lesión completa hace referencia a una ausencia total de función sensitiva y motora por debajo del nivel de la lesión.

Una lesión incompleta quiere decir que la capacidad de la médula espinal de transmitir mensajes hacia y desde el cerebro no se ha perdido completamente. Las personas con lesiones incompletas mantienen cierta función sensitiva o motora por debajo de la lesión.

Estas últimas se describen en forma de síndromes clásicos y de lesiones de la cola de caballo.

Síndrome de Brown-Séquard: Anula la mitad de la función medular. La función

motora voluntaria queda afectada por debajo de la lesión y en el mismo lado y la percepción de dolor por debajo de la lesión pero en el lado contra lateral. Se produce por lesiones de rotación/flexión. Normalmente la lesión afecta a un lado de la médula.

Síndrome medular-anterior: Afecta zonas anteriores de la médula espinal donde están las vías motoras y sensitiva. El paciente pierde la función motora voluntaria y la sensibilidad dolorosa por debajo de la lesión pero conservan la propiocepción. Es el más común. Se produce por flexión aguda de región vertical.

Síndrome medular posterior. Suele ser raro y secundario a traumatismos con

hiperextensión cervical. Se produce un daño en los cordones posteriores manifestado por pérdida de la propiocepción mientras que se conserva la función motora y sensibilidad térmica por debajo de la lesión.

Síndrome medular-central: Afecta la inervación de músculos respiratorios y

extremidades superiores y nivel variable en extremidades inferiores. Consecuencia de lesiones de hiperextensión y flexión en la región cervical.

Lesiones de cola de Caballo: Afectan a nervios periféricos del extremo final de la médula espinal, lesiones inferiores a L2. Se pierde la actividad del acto reflejo apareciendo parálisis flácida, hipoactividad intestinal y vesical y disfunción sexual.

http://www.complementarparaplejia.com/imagenes/columna.jpg

2 b) FISIOPATOLOGÍA

Depende del tipo de lesión ósea y de la intensidad del traumatismo, sin embargo no existe relación directa entre el grado de lesión ósea y el déficit neurológico.

El mecanismo de producción de la lesión medular es complejo: puede ser por rotación, hiperflexión, hiperextensión, compresión, fenómenos de estiramiento..., son movimientos que pueden producir contusiones, laceraciones, transecciones, concusiones, hemorragia. Microscópicamente, se puede encontrar una médula edematizada, equimótica, aplanada, comprimida por hernia discal o fragmento óseo. Además, se encontrará alteración de los vasos, así como de las raíces nerviosas.

Tras una lesión impactante, en la médula se produce hemorragia en la sustancia gris que progresa más tarde hacia la blanca. Al alterarse la irrigación aparecen zonas de isquemia, edema, vasoespasmo, hipoxia y necrosis. La

CERVICAL: 8 PARES DE NERVIOS

DORSAL O TORACICA: 12 PARES DE NERVIOS

LUMBAR: 5 PARES DE NERVIOS

SACRO: 5 PARES DE NERVIOS

COXIS: 1 NERVIO

circulación en la sustancia blanca se normaliza a las 24 horas no siendo así en la sustancia gris.

3. FASES DE LA LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

La lesión medular de origen traumático se presenta de forma aguda y con varias fases evolutivas. Se pueden distinguir las siguientes fases: fase aguda (shock medular y post-shock) y la fase crónica o rehabilitación.

3 A) ETAPA AGUDA.

Etapa aguda: Shock medular

En esta etapa se produce un cese total de la función medular y, está presente tanto en las lesiones completas como en las incompletas. Además del daño en la zona traumatizada, por debajo de la lesión se produce lo que se llama un “shock medular, espinal o arreflexia” que significa la pérdida de funcionalidad. La médula espinal deja de funcionar porque se interrumpen las conexiones entre el encéfalo y la misma a la altura de la lesión. Aparece en el paciente una parálisis flácida y pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. Además la afectación del sistema nervioso autónomo da lugar a parálisis vesical, íleo paralítico con distensión abdominal, hipotensión bradicardia de origen vagal, vasodilatación, disminución de la resistencia vascular sistémica e incapacidad para regular la temperatura corporal.

En lesiones medulares altas se pueden presentar complicaciones respiratorias como la hipoventilación e insuficiencia respiratorias restrictivas, precisando ventilación mecánica.

Etapa aguda: post-shock

Viene determinada por la aparición de actividad refleja sacra. En esta etapa los músculos se vuelven espásticos y más tarde hiperrefléxicos, pudiéndose realizar una primera valoración del daño sufrido y las expectativas con la escala ASIA, que sirve como predicción de la evolución neurológica y así establecer un pronóstico de la lesión. Esta escala subdivide las lesiones medulares en cinco grupos, donde A sería lesión completa hasta E que sería normalidad.

ESCALA DE DISCAPACIDAD ASIA (POR LAS INICIALES DE LA AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION)*

Clasificación Definición

A Completa: no hay preservación de función sensitiva ni motora por debajo del nivel de la lesión, abarca a los segmentos sacros S4 y S5

B Incompleta: hay preservación de función sensitiva, pero no motora, por debajo del nivel neurológico y se conserva cierta sensación en los segmentos sacros S4 y S5

C

Incompleta: hay preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico, sin embargo, más de la mitad de los músculos claves por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular menor de 3 (esto quiere decir, que no son lo suficientemente fuertes para moverse contra la gravedad)

D

Incompleta: hay preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y, por lo menos, la mitad de los músculos claves por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular 3 o mayor (esto quiere decir, que las articulaciones pueden moverse contra la gravedad)

E Normal: las funciones sensitivas y motoras son normales

*Reproducido con permiso de la American Spinal Injury Association (Asociación Americana de Lesión de la Médula Espinal).

http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/lesion_de_la_medula_espinal.htm

Se evalúan y puntúan en esta escala a nivel motor 10 músculos clave (5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores), y a nivel sensitivo 28 dermatomas en ambos lados del cuerpo (sensibilidad dolorosa y táctil superficial). La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afectación global.

http://www.aspaym.org/datos/lesion_medular_1.pdf

Posteriormente se define el nivel de lesión por el último segmento sano. Una misma lesión puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir además en ambos hemicuerpos.

http://tecnologiayrehabilitacion.blogspot.com.es/2010/10/lesionados-medulares-paraplejias.html

De esta manera las lesiones medulares quedan definidas según el nivel y extensión y de la lesión. Así, por ejemplo, un Síndrome de Lesión Medular D5 ASIA A equivale a decir que el sujeto tiene una lesión medular completa sensitivo-motora a un nivel D5.

3 B). ETAPA CRÓNICA O DE REHABILITACIÓN

Una vez estabilizado y superada la fase aguda el paciente pasa a esta fase, en la cual comienza el periodo de rehabilitación. Aquí se van a plantear una serie de objetivos funcionales adaptados a cada tipo de lesión y complicaciones producidas. Las manifestaciones clínicas en esta etapa están asociadas a las complicaciones que los distintos sistemas y aparatos orgánicos padecen como consecuencia de la cronicidad de la lesión.

Complicaciones etapa crónica.

Gastrointestinales

Intestino neurogénico o disfunción intestinal

Se caracteriza por la disfunción intestinal causada por la interrupción parcial o total del control voluntario del esfínter anal. Según el nivel de la lesión medular el intestino neurogénico puede ser reflejo (en los casos que se mantiene el arco reflejo sacro) o arrefléxico (interrupción del arco reflejo sacro), desencadenando disfunción intestinal como la incontinencia fecal y estreñimiento.

El estreñimiento suele causar distensión abdominal, cefaleas y malestar. La distensión abdominal provocada por el acumulo de heces y gases puede comprometer la función respiratoria. El estreñimiento es problema muy frecuente en el lesionado medular a lo largo de toda su vida a causa del intestino neurogénico. Puede producir distensión abdominal, cefalea y malestar. En ocasiones, la distensión abdominal puede llegar a comprometer la función respiratoria.

Las náuseas y vómitos pueden aparecer tanto en la fase aguda como en la crónica.

La pseudodiarrea es otra complicación causada por el acumulo de heces en la ampolla rectal que provoca la emisión de heces líquidas mucosas que pueden confundirse con diarrea.

También pueden aparecer úlceras gastrointestinales o de estrés.

Urológicas

Las infecciones urinarias son las complicaciones urológicas más importantes y frecuentes a causa de la vejiga neurógena. Los factores asociados a la

infección suelen ser: el vaciado incompleto de la vejiga, el reflujo vesicoureteral, la retención urinaria, litiasis y los cateterismos vesicales.

Las infecciones urinarias producidas por la estasis urinaria pueden causar pielonefritis.

Vejiga neurógena o disfunción vesical

Se puede definir como el estado patológico caracterizado por la pérdida de funcionamiento de la vejiga debido a la interrupción total o parcial de las vías, centros y nervios de la micción. Dependiendo del nivel de la lesión medular, la vejiga neurógena puede ser refleja o arrefléxica, causando a la persona problemas de incontinencia y retención urinarias.

En los pacientes con lesión medular completa suprasacra se aprecia un vaciamiento vesical incompleto e involuntario de la vejiga que provoca la emisión de pequeñas cantidades de orina de forma automática. En las lesiones medulares sacras, se observa una arreflexia del detrusor con distensibilidad aumentada que provoca dificultad en el vaciado de la vejiga dando lugar a incontinencia por rebosamiento a causa de la retención urinaria. Los lesionados medulares van a presentar una vejiga flácida, con un músculo

detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina

Cardiovasculares

Debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparición de bradicardia, hipotensión y disminución del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpático produce vasodilatación con disminución del retorno venoso.

La trombosis venosa es una de las complicaciones que aparecen a causa de la limitación de la movilidad y de la actividad física.

Hipotensión ortostática

Consiste en la disminución brusca de la tensión arterial al iniciar la sedestación del paciente en la silla de ruedas, debido al largo tiempo que ha permanecido inmovilizado en la cama. Se da con más frecuencia en las personas con lesiones medulares altas, manifestando mareo con o sin pérdida de conciencia, palidez cutánea y sudoración.

Neurovegetativas

Disreflexia autónoma

La disreflexia o hiperreflexia autónoma es una urgencia aguda que se asocia a las lesiones de médula espinal. Se presenta como resultado de respuestas autónomas exageradas a estímulos normales. Este síndrome se caracteriza por cefalea grave punzante con hipertensión paroxística, sudación profusa, náuseas, congestión nasal y bradicardia. Aparece en pacientes con lesiones de médula espinal por encima del nivel T6 (nivel de flujo visceral simpático) después de desaparecer el shock espinal.

Alteraciones de la termorregulación

La interrupción de las vías eferentes en las lesiones medulares en nivel superiora a T6 causa alteración en el mantenimiento de la temperatura corporal en respuesta a los cambios de temperatura ambiental.

Disfunción sexual

Las alteraciones sexuales van a depender del nivel y la extensión de la lesión medular. En los hombres aparecen de forma más frecuentes la disfunción eréctil y la falta de eyaculación o eyaculación retrógrada a la vejiga, y priapismo. En los casos que se mantengan los reflejos sacros pueden experimentar erecciones reflejas mediante estimulación cutánea.

En las mujeres se puede presentar amenorrea transitoria y anorgasmia en la fase aguda pero pueden tener capacidad de embarazo y gestación, excepto si presentan alteraciones hormonales o ginecológicas que lo impidan.

Músculo-esqueléticas

La escasa movilidad dificulta la absorción del calcio por lo cual los pacientes son susceptibles de osteoporosis. La osificación heterotópica ( formación de tejido óseo en los tejidos blandos que rodean la articulación) en la rodillas, caderas y los hombros, son otras complicaciones añadidas que dificultan la rehabilitación del paciente.

La espasticidad se caracteriza por la hipertonicidad muscular y gran resistencia a la movilización. Tanto la espasticidad como el dolor tienen un alto impacto sobre la calidad de vida del paciente, deteriorando su estado de ánimo, el sueño y el proceso de rehabilitación.

Dolor neuropático

El dolor neuropático por debajo del nivel de la lesión es de carácter crónico y, puede estar presente desde el inicio de la lesión. Se cree que es debido a causa de la hiperactividad neuronal inducida por los impulsos anormales generados por las neuronas lesionadas en los tractos espinotalámicos que conducen la sensación de dolor al cerebro.

Alteraciones psicológicas

La ansiedad, el duelo y la depresión son complicaciones que suelen aparecer a lo largo del proceso. Es imprescindible que transcurra algún tiempo para que las personas comprendan el alcance y la irreversibilidad de sus limitaciones funcionales.

Estas limitaciones como la afectación de su imagen corporal, cambios en la identidad personal, disfunción sexual, etc, conducen a una disminución de la autoestima que desencadena una depresión.

Las personas afectadas por lesión medular sufren una gran impacto emocional relacionado con la pérdida de funcionalidad, cambios en la imagen corporal, consecuencias sobre su estilo de vida e incertidumbre sobre su futuro.

En esta fase el paciente puede atravesar diversos estadios emocionales:

- Etapa de shock inicial en la cual puede presentar sentimiento de negación.

- Etapa de ira en la que demuestra enfado consigo mismo y el entorno.

- Etapa de depresión.

- Etapa de esperanzas irreales de curación.

4) Tratamiento e intervenciones de enfermería

4a) FASE AGUDA

Todos los pacientes que han padecido un traumatismo sobre la columna vertebral deben ser tratados como si presentaran una lesión en la médula espinal. Por tanto en el lugar del accidente se deberá realizar una valoración rápida, con el objetivo de descartar problemas con la vía respiratoria, la respiración y la circulación. También se deberá evaluar el nivel de conciencia, inmovilizar y estabilizar toda la columna vertebral, extraer al paciente del vehículo o de la zona del accidente, y trasladarle al centro hospitalario.

Durante la fase de shock medular, el objetivo del tratamiento es proporcionar las medidas necesarias para el soporte respiratorio y circulatorio así como la estabilización de la lesión para evitar la progresión del daño neurológico. En las lesiones inestables o en cualquiera que el nivel neurológico experimente un agravamiento, está indicado el tratamiento quirúrgico de urgencia.

Las intervenciones de enfermería en esta fase son las siguientes:

1. Vigilar permeabilidad de la vía aérea. Control estricto de los movimientos respiratorios y de la FR para detectar los signos de lesión ascendente, que puedan comprometer la respiración y precisar intubación endotraqueal.

2. Comprobar la colocación correcta del collarín cervical

3. Mantener la permeabilidad de la vía después de la intubación (en los casos que se haya requerido).

4. Vigilar la saturación de oxígeno que debería mantenerse de 94 a 100%

5. Detectar signos de hemorragia asociada al traumatismo y de bradicardia sintomática.

6. Control estricto del aporte de fluidos administrado para el tratamiento de la hipotensión causada por la afectación del tono vascular

7. Sondaje vesical para el control y mantenimiento de la función urinaria

8. Sondaje nasogástrico para el control y mantenimiento del sistema gastroduodenal

9. Vigilar la temperatura del paciente mediante el uso de mantas térmicas, y control de la temperatura ambiente.

10. Información y apoyo emocional al paciente y familia

Después de la resolución del shock medular, se realiza la primera valoración del daño neurológico y una vez el paciente se encuentra estabilizado hemodinámicamente es trasladado a la unidad de lesión medular.

El tratamiento en esta fase tiene como objetivo principal el de preservar o mejorar la función neurológica y, está basado en la alineación/estabilización de la columna y en la prevención de complicaciones. Las intervenciones de enfermería estarán enfocadas en el control y manejo respiratorio, vesical, intestinal, prevención de trombosis y de úlceras de estrés y en el tratamiento postural.

Complicaciones e Intervenciones de enfermería

Respiratorias

Las lesiones de la médula espinal pueden deteriorar la función de los músculos

que se utilizan durante la respiración, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Además, si las lesiones son en las cervicales altas puede afectarse el centro respiratorio cerebral dando como resultado la necesidad de conexión a un respirador y realización de una traqueostomía en la mayoría de los casos.

Entre las posibles complicaciones respiratorias se encuentran la hipoxemia, neumonía y las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica y de las vías aéreas artificiales como la traqueostomía.

Control función respiratoria

- Realizar cambios posturales cada 2 horas o según protocolo para favorecer el drenaje de las secreciones.

- Drenaje postural si la inmovilización lo permite según protocolo.

- Administrar tratamientos respiratorios con presiones positivas intermitentes

- Enseñando al paciente técnica de tos eficaz y respiraciones profundas..

- Aspirar las secreciones sólo cuando sea necesario, y con el tiempo establecido en el protocolo para evitar la aparición de bradicardia

- Humidificar vía aérea (si es necesario)

http://www.alfa1.org/info_alfa1_enfermedad_pulmonar_rehab_pul_drenaje_postural.htm

Control de la función intestinal

Pueden tener un íleo paralítico por el shock espinal, por ello debemos controlar la reanudación de ruidos intestinales o la eliminación de gases o heces. Cuando el paciente se estabilice se puede insertar un supositorio en el recto y

estimular el esfínter anal. Si no evacua espontáneamente en una hora debemos retirar las heces manualmente, ya que puede haber una ampolla rectal. Este procedimiento se deberá repetir diariamente hasta que se restablezca el patrón intestinal.

Control de la función urinaria.

- Control y mantenimiento de la sonda vesical y registrar diuresis. Una vez, la vejiga recupere su actividad refleja, se puede planificar el sondaje intermitente lo que ayuda a mantener el tono vesical y previene las infecciones. Nunca se debe dejar que se acumulen más de 600 ml de orina pues la sobredistensión afecta a la capacidad de contracción del músculo detrusor y puede debilitar el mecanismo antirreflujo en la unión vesicouretral.

- Programar sondajes cada cuatro horas y después ajustar al intervalo de

eliminación propia del paciente. Se puede intentar primero provocar la micción

espontánea estimulando el acto reflejo sacro y si micciona por sí mismo se sonda al paciente para extraer la orina residual. Cuando el paciente está preparado se le puede enseñar a autosondarse.

Control de la temperatura

Se debe controlar y mantener la temperatura ambiental constante y adecuada en función de la temperatura del paciente, vigilar líquidos ingeridos y perdidos,

especialmente en caso de sudoración profusa, emplear medios físicos con el fin de mantener la temperatura corporal normal y conservar la ropa siempre seca.

Prevención de úlceras de estrés

Debemos valorar signos de úlcera por estrés (hematemesis y presencia de sangre en heces).

Prevención de la trombosis

Se puede prevenir aplicando medidas profilácticas para la trombosis venosa profunda lo antes posible, incluyendo el uso de dispositivos de compresión (medias elásticas), y la administración de heparina de bajo peso molecular (siempre que se haya descartado la hemorragia).

Control de la nutrición

Debemos administrar una dieta rica en calorías y proteínas, y asegurarse de que la siga.

Tratamiento postural: Prevención de úlceras por presión y contracturas

El tratamiento postural precoz en la cama es fundamental para evitar contracturas, deformidades esqueléticas y las úlceras por presión. Cuando la lesión es de origen traumático, las técnicas de inmovilización de las fracturas son imprescindibles, y la cama debe tener una serie de características: prevención de ulceras por presión, alternando las zonas de apoyo, inclinable lateralmente para evitar posición horizontal permanente. Se debe mantener la cabeza y el cuello bien alineados con el cuerpo. Generalmente se emplean camas especiales como los bastidores de Stryker, que permiten girar al paciente lateralmente sin dañarlo.

Estos dispositivos, bien utilizados, ayudan a prevenir las úlceras por presión,

complicaciones respiratorias, desmineralización ósea y estasis urinaria, entre otros.

Se debe iniciar el programa de cambios posturales y cinesiterapia activa en las articulaciones por encima del nivel de la lesión y pasiva en las de debajo de la lesión (ver material de prevención de úlceras en Fonaments Clínics, diagnòstiques i terapèutiques i procedimientos de prácticas clínicas I).

Soporte emocional al paciente y familia.

Es importante valorar el impacto emocional en todas las fases y dar soporte continuo durante el proceso.

4 B) TRATAMIENTO EN LA FASE CRÓNICA /REHABILITACIÓN

El factor más importante en cuanto a la recuperación funcional de este tipo de

pacientes es el nivel de la lesión y el déficit neurológico consecutivo.

La rehabilitación se orienta a entrenar al sujeto para que fortalezca los músculos con control voluntario y aprenda actividades adaptadas a su situación. Es una etapa de aprendizaje tanto para el paciente y familia por lo que el profesional de enfermería tiene que iniciar el programa de educación para la salud con el propósito de informar y enseñar a los pacientes y familia el manejo de las situaciones clínicas así como de los recursos disponibles para fomentar su autonomía.

En esta etapa, más que en ninguna es imprescindible el trabajo en equipo interdisciplinar, para poder abordar todos los problemas que el paciente presenta y prevenir las posibles complicaciones.

Intestino neurogénico

La reeducación intestinal se debe iniciar lo más precozmente posible. Antes de iniciar cualquier programa se deberá recoger información sobre los hábitos intestinales previos y su dieta. Es aconsejable incluir en los programas de reeducación a los familiares y cuidadores de las personas afectadas para que puedan controlar y manejar la situación.

Para el manejo del estreñimiento se tendrá que planificar un horario diario con el objetivo de establecer un hábito.

Administrar si está prescrito laxante oral y/o rectal junto con dieta rica en fibra, e ingesta hídrica.

Aplicar masaje abdominal

Extracción manual de las heces si es el caso. En pacientes con lesiones altas, la deposición se deberá realizar en la cama y en decúbito lateral izquierdo para evitar que el acúmulo de gases y heces comprometa la función respiratoria.

Para evitar las pérdidas por incontinencia es aconsejable el uso del obturador anal.

Vejiga neurógena

Las diversas modalidades de tratamiento deben adaptarse no sólo a la patología sino también a las características individuales de cada paciente. Se debe proporcionar una correcta información para conseguir una mayor colaboración del paciente y su entorno.

La reeducación de la evacuación vesical es siempre prioritaria a fin de reducir el riesgo de infecciones, aumentar el tiempo de continencia y optimizar la tolerancia urológica.

De modo casi general, el vaciado vesical debe ayudarse de medios instrumentales que complementen a la evacuación pasiva y además el enfermo debe ser instruido en la importancia de detectar la existencia de alteraciones cutáneas, anorrectales, etc que puedan desencadenar la hiperactividad vesical.

1. Evacuación instrumental:

Sondaje permanente: con sonda Foley (según la técnica habitual). Vigilar la

existencia de una diuresis suficiente (aproximadamente 2'5l/24h)

Sondaje intermitente y autosondaje. Entre sus ventajas destacan: la ausencia de cuerpo extraño de modo permanente en la vía urinaria, el mantenimiento de un adecuado ciclo de llenado y vaciado. Esta técnica debe realizarse respetando las condiciones asépticas para evitar las infecciones urinarias.

2. Medios auxiliares externos:

Uso adecuado de pañales y colectores.

3. Tratamiento farmacológico:

Agentes anticolinérgicos para la inhibición de la contractilidad vesical y por la hiperreflexia del detrusor: (inhiben las contracciones vesicales involuntarias).

Agonistas betaadrenérgicos (aumentan la capacidad vesical mediante

estimulación betaadrenérgica).

Fármacos alfaadrenérgicos y antagonistas betaadrenérgicos para aumentar la resistencia uretral para facilitar la eficacia del cierre en el esfínter interno.

Agentes parasimpaticomiméticos (estimulación de receptores colinérgicos de la unión neuromuscular parasimpática postganglionar), para controlar el déficit de vaciado por la hipotonía del detrusor.

. Fármacos bloqueantes alfaadrenérgicos Para el déficit del vaciado vesical por aumento de resistencia del tracto de salida.

Fármacos miorrelajantes para la hiperactividad del esfínter estriado externo.

4. Otros tratamientos:

Maniobra de Credé (compresión manual de la vejiga por medio de la aplicación de presión con las manos sobre la pared abdominal y pélvica) para evitar el aumento de la presión vesical en caso de atonía del detrusor.

Estimulación manual de ciertas zonas de dermatomas sacros y lumbares para desencadenar contracciones reflejas en el caso de la hiperreflexia del detrusor:

5. Tratamientos quirúrgicos:

Técnica de electroestimulación vesicales o espinales así como de raíces nerviosas para desencadenar el vaciado vesical.

Esfinterotomías para disminuir la resistencia en el tracto de salida.

Bloqueos del nervio pudendo y neurectomías empleadas con el mismo fin de

evitar la resistencia de salida.

Hipotensión ortostática

Control de la tensión arterial.

Levantar al paciente de forma progresiva hasta que se adapte a los cambios de posición.

Uso de medias de compresión y de faja abdominal

Disreflexia

-Control y vigilancia de la aparición de síntomas causales:

Intestino: estreñimiento y fecalomas

Vejiga: distensión vesical, litiasis urinarias e infecciones.

Estimulación cutánea: lesiones cutáneas, temperaturas extremas, infecciones, ropa, sabanas.

Asociados al tratamiento: extracción de fecalomas obstrucción de la sonda, herida quirúrgica.

En el caso de aparecer síntomas de disreflexia, se deberá elevar la cabecera de la cama y eliminar el estímulo.

-Controlar la TA cada 5 minutos

-Consultar con el médico para tratamiento farmacológico si no se eliminan los síntomas o los estímulos nocivos.

Disfunción sexual

La rehabilitación sexual tiene como objetivo asesorar a los pacientes sobre el cambio de perspectiva en sus relaciones debido a la afectación en la sensibilidad de la zona genital. En las terapias sexuales se trata simultáneamente a las parejas (si es el caso) para que expresen sus miedos y preocupaciones sobre la nueva forma de entender la sexualidad.

Espasticidad y dolor neuropático

El tratamiento de la espasticidad es básicamente farmacológico con relajantes musculares y antiespásticos. En los casos de espasticidad refractaria al tratamiento convencional, se implanta una bomba de baclofeno a nivel intratecal, fármaco inhibidor de la GABA.

El dolor se debe valorar mediante escala, administrar los analgésicos prescritos y enseñar al paciente a adoptar las posturas correctas. En ocasiones, el manejo del dolor neuropático requiere tratamiento en unidades específicas del dolor.

Termorregulación

Ver fase aguda

Atención psicológica

El equipo de psicología y psiquiatría valora les etapas en que se encuentran tanto los pacientes como los familiares y cuidadores. Suelen programarse terapias individuales y grupales así como la terapia farmacológica en los casos pertinentes.

Atención de las necesidades básicas

La atención de las necesidades básicas es uno de los aspectos en que los profesionales de enfermería trabajan de forma intensa con el paciente y familia para mantener y/o fomentar su autonomía, una vez superados los problemas de la situación aguda.

Entre las necesidades que requieren conocimientos y habilidades para prevenir algunas de las complicaciones son las siguientes:

Higiene y protección de piel y mucosas.

- Enseñar al paciente y familiar los accesorios para facilitar la higiene como las barras para agarrarse, sillas adaptadas para ducha, etc.

Inspeccionar la piel para detectar zonas susceptibles de presión especialmente las prominencias óseas.

- Usar de zapatos holgados para que no le produzcan roces en la piel.

- Indicar el uso de ropa ancha que no le comprima en las zonas insensibles.

- Revisar el estado de las uñas en pies y manos y lesiones.

- Usar colchones y almohadillas antiescaras

Evitar peligros

- Vigilar la presencia de posibles objetos punzantes en la ropa tanto personal como de cama.

- Controlar el agua del baño para evitar quemaduras, no debe sobrepasar la temperatura de 36'C.

- Alertar sobre el peligro de sentarse cerca de estufas o radiadores

Movilidad: Uso de la silla de ruedas

- Realizar pulsiones en la silla cada 30 minutos si es posible.

- Para las transferencias es importante seguir las siguientes recomendaciones:

Asegurar la silla con los frenos.

Mover siempre las piernas cuidadosamente, levantarlas y no arrastrarlas, bajarlas con cuidado.

-Elevarse siempre evitando arrastrar las nalgas sobre las superficies duras.

Los pacientes con lesiones altas deberán usar guantes para evitar daños en las manos.

- Informar de las medidas correctas sobre la seguridad en carretera como la colocación, fijación y anclaje de la silla en el vehículo (revista Infomedula. Mayo 2012 nº23).