tema 3: fluidoterapia - medicinaup.files.wordpress.com ácido-base 1. distribución y ... (ver...
TRANSCRIPT
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
1
Tema 3: Fluidoterapia Índice
Distribución y composición del agua personal
Necesidad y balance
Tipos de suero
Cuidados pre, intra y post
Alteraciones de volumen
Alteraciones electrolíicas
Equilibrio ácido-base
1. Distribución y composición del agua
corporal
En una persona adulta, el agua representa el 55-60% del peso corporal:
Volumen extracelular: 20%
o Intravascular: 4%
o Intersticial: 16%
Volumen intracelular: 35%
Esta distribución es sólo una aproximación. La proporción y distribución del agua
corporal va variando a lo largo del tiempo:
Recién nacido Lactante Adulto Anciano
Agua intracelular 35% 25% 40% 27%
Agua extracelular
Plasma 5% 5% 5% 7%
Liq. intersticial 35% 25% 15% 18%
Total esp. Extra. 40% 30% 20% 25%
Agua total 75% 65% 60% 52%
*Se observa como, conforme pasan los años, la persona se deshidrata.
Los tres compartimentos de agua (intracelular, plasma e instersticio) están separados
por membranas que tienen una permeabilidad diferente.
La membrana celular tienen una permeabilidad pasiva sólo para agua. Depende de los
gradientes de presión osmótica.
La membrana capilar es mucho más permisiva. Presenta permeabilidad pasiva para
casi todo, exceptuando células y proteínas. Depende de los gradientes de presión.
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
2
Por eso el líquido intracelular tiene una composición distinta a la del plasma y a la del
agua intersticial.
*En mEq/L
No sólo los líquidos de los distintos compartimentos son distintos, sino que además,
debido a las propiedades de las membranas, los distintos jugos tienen composiciones
diferentes.
Ej.: el jugo pancreático muy rico en bicarbonato para neutralizar la acidez del estómago. Por
eso, perder mucho jugo pancreático implica acidosis.
2. Necesidades del paciente y balance Necesidades
Todo ser humano tiene unas necesidades de mantenimiento básicas pero además, los
pacientes pueden presentar pérdidas anormales y/o déficits preexistentes que es necesario
tener en cuenta. Cuando un paciente ingresa hay que estar atento a las necesidades de:
Volumen: ¿qué cantidad de líquido hace falta?
Tonicidad: ¿qué concentración debe tener ese líquido?
Electrolitos específicos: ¿qué electrolitos hace falta añadir?
Ej.: el potasio. La mayoría de sueros no tienen potasio incorporado por
seguridad. Debe ser administrado por el médico.
Balance ácido-base
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
3
Necesidades calóricas
Las situaciones clínicas con frecuencia combinan más de una alteración, pero es más
útil de cara al diagnóstico y tratamiento considerar cada anomalía por separado.
En caso de que haya que priorizar la corrección lo mejor es seguir este orden.
1. Necesidad de volumen: corrección urgente
2. Tonicidad, electrolitos, ácido-base: corrección en pocos días1
3. Nutrición: corrección en semanas
Necesidades mínimas diarias
Por superficie corporal (m2 y día) Por peso corporal (por Kg2)
Volumen 1500 mL 25 – 35 mL (según edad) Sodio 50 – 75 mEq 1 – 1’5 mEq Potasio 50 mEq 0’5 – 0’75 mEq Cloro 50 – 75 mEq 1 – 1’5 mEq
Necesidades basales diarias:
Administrar entre 2 y 3 litros de suero con 100 - 150 mEq de sodio.
Administrar 40 – 60 mEq de potasio si hay buena función renal.
Balances
Un balance es un equilibrio entre los ingresos diarios de agua y las pérdidas. En
cualquier paciente en ayunas hay que hacer un balance de volumen diario. Aproximadamente:
Ingresos ................................................................................................. 1900 – 2200 cc
o Bebidas ..................................................................................... 800 – 1000 cc
o Alimentos ............................................................................................. 900 cc
o Metabolismo ....................................................................................... 350 cc
Pérdidas ................................................................................................ 1900 – 2200 cc
o Orina .......................................................................................... 800 – 1200 cc
o Heces ................................................................................................... 200 cc
o Pérdidas insensibles ........................................................................ 700 – 900 cc
Pulmón ........................................................................... 300 – 400 cc
Piel .................................................................................. 400 – 500 cc
Existen programas informáticos para calcular los balances. Además permiten hacer un
seguimiento del paciente si está muchos días ingresado. (Ver imágenes en PPT)
1 Las reposiciones de sodio y potasio deben hacerse lentamente. Intentar corregir rápidamente puede
suponer la muerte del paciente, dar alguna alteración neurológica...
2 Emplear referencia para lactantes y ancianos
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
4
3. Tipos de suero
Según sea la necesidad del paciente habrá que administrar un suero u otro:
Soluciones isotónicas sin electrolíticos: Se comportan como agua aunque son
isotónicos con el plasma.
Ej.: dextrosa al 5%
Soluciones con cloruro sódico: Aportan agua, sodio y cloro. Se comportan como sodio
Ej.: suero fisiológico
Soluciones poliionicas o balanceadas. Aportan agua y una combinación de electrolitos,
además de sodio y cloro.
Ej.: Ringer-lactato
Coloides: se comportan como proteínas
Otras: para equilibrios ácido-base, sustitutos...
En ocasiones no es fácil hacer la reposición de volumen. De hecho, en el New England
Journal of Medicine se suelen publicar problemas de fluidoterapia.
Ejemplo 1 de reposición: A un paciente hipotenso se administra un litro de Dextrosa 5%
por vía intravenosa para la resucitación. La distribución de ese litro es la siguiente
- 666 cc al espacio intracelular
- 333 cc al espacio extracelular:
- 250 cc al espacio intersticial
- 83 cc al espacio intravascular
Ejemplo 2 de reposición: A un paciente hipotenso se le administra un litro de suero salino
o fisiológico por vía intravenosa para la resucitación. La distribución de ese litro es la
siguiente:750 cc al espacio intersticial y 250 cc al espacio intravascular
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
5
Señale la respuesta verdadera.
El objetivo de la fluidoterapia es corregir los déficits y pérdidas adicionales que
presente un paciente.
La corrección de los déficits de volumen, de Na y de K deben hacerse
urgentemente.
Las variaciones del K sérico dependen de cambios en el K corporal
Un paciente de 70 kg en ayunas necesita 2-2’5 litros de suero al día.
Respecto a la fluidoterapia en un paciente hipotenso por una hemorragia aguda señale
la respuesta correcta
La administración de un litro de dextrosa al 5% aumenta la volemia en menos de
100 cc.
La administración de un litro de suero fisiológico aumenta la volemia en un litro..
La administración de un litro de coloides aumenta la volemia en 350 cc.
La reposición debe hacerse con concentrados de hematíes y plasma
Lo más importante es administrar suero rápidamente pero secundario el tipo de
suero que se da.
4. Cuidados pre, intra y postoperatorios.
Cuidados preoperatorios
Los objetivos son:
La evaluación cardíaca, respiratoria, renal y hepática
Valoración de déficits previos: volumen, Na, K...
Iniciar tratamientos en pacientes con déficits, que deben someterse a intervenciones
urgentes: hemorragia, pérdida de volumen isotónico a un tercer espacio por trauma,
peritonitis, quemadura...
Monitorizar la corrección
o Valorar los cambios hemodinámicos: TA, pulso, PVC (0-8 cm de H2O)
o Diuresis horaria
o Análisis séricos
Imagen: formación de un tercer espacio en el abdomen.
Terapéutica intraoperatoria
En una intervención quirúrgica debe mantenerse el volumen circulante que asegura la
adecuada perfusión tisular. En ocasiones debe monitorizarse la diuresis horaria (sondar
paciente en casos complicados), la presión venosa central y la presión pulmonar.
Además, es necesario corregir las pérdida quirúrgicas:
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
6
De sangre: con concentrados de hematíes, plasma y derivados, cristaloides.
De líquidos isotónicos (en cirugía torácica y abdominal). Con soluciones balanceadas.
Terapéutica post-operatoria
El objetivo es llegar al balance adecuado (neutro, positivo o negativo). Para ello hay que:
Mantener la estabilidad hemodinámica y adecuada de la función respiratoria. Tras
intervenciones no complicadas basta con vigilar la clínica y los balances. En cambio, en
intervenciones complicadas hace falta valorar la diuresis diaria, la PVC, la presión
pulmonar, los electrolitos, la gasometría...
Corregir déficits previos y pérdidas adicionales. Algunas de estas están provocadas por
la cirugía.
Continuar con la vigilancia hasta que la función renal y digestiva sean normales y todos
los requerimientos puedan darse por vía oral
Imagen: tubo de Kher. El paciente elimina un litro de bilis.
Errores en fluidoterapia
Los errores en fluidoterapia son frecuentes. En parte, reflejan la falta de confianza del
cirujano en su capacidad de prescripción. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la
fluidoterapia es sencilla porque no existen déficits previos y el tratamiento requiere pocos
días.
Factors predictive of intravenous administration. Health Care 2005.
Hay error en el 18% de los pacientes. La mayoría de los casos se deben a una
alteración en la velocidad de administración. Otros errores son omisiones, fluidos no
indicados, pacientes equivocados...
Errores posibles en balance:
Inadecuada administración de volumen
Ignorar el volumen administrado con medicación
Error de enfermería
Balance parcial o acumulado mal calculado.
Para controlar los errores es bueno pesar al paciente. Los cambios debidos al balance
calórico:
Ganancia máxima al día: 150 – 250 gramos
Pérdida máxima al día: 250 – 500 gramos
Otras variaciones son debidas a cambios de fluidos.
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
7
Casos: pérdidas anormales
Un paciente de 70 kg que pierde 1 litro por sangre, 0’5 litros por un tubo de Kehr y 0’5
litros por heces.
Volumen: 3 litros de mantenimiento + 1 + 0’5 + 0’5 = 5 litros
Sodio: 100 – 150 diarios + 70 x sangre + 70 x kher + 40 mEq en heces = 300 mEq
Potasio: 40 – 60 diarios + 10 – 20 x sangre + 5 -10 kehr + 5 mEq = 60 – 95 mEq
Ácido – base
o Pérdida de ácidos por sangre
o Pérdida de HCO3-: 20 -25 por bilis y 10 por heces = 30 -35 mEq
Luego el paciente requiere 5 litros de volumen con 300 mEq de Na, 100 mEq de K y 25-
30 mEq de HCO3.
PRIMERA OPCION: Un mismo suero simple a velocidad constante y suplementado con potasio y
bicarbonato
• Glucosalino 0,33 contiene 170 calorias, 56mEq de Na y 56 de Cloro
• Suplementar cada uno de los 5 litros con 20mEq de K.
• Añadir en cada litro 5 mEq de Bicarbonato Sódico.
SEGUNDA OPCION: Cubrir el mantenimiento y corregir perdidas adicionales
• Sustituir pérdidas gástricas por Glucosalino 0,45% con 20mEq CLK.
• Sustituir pérdidas de bilis por Ringer Lactato
5. Alteraciones del volumen Pérdida Ejemplo Nombre técnico
Pérdida rápida de 2 litros de
líquido isotónico
Hemorragia que ocurre en 15
o 30 minutos
Shock
Pérdida lenta de 2 litros de
líquido isotónico
Diarrea que ocurre durante
6-12 horas Pérdida compartida por todo el espacio extravascular
Deshidratación moderada
Pérdida lenta de 4 litros de
líquido isotónico
Diarrea o vómitos de
importancia. Reservorio intersticial muy deplecionado
Deshidratación severa
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
8
Pérdida lenta de 6 litros de
líquido isotónico.
En 6-8 horas sin reposición. Compromiso de los espacios
extravasculares
Deshidratación severa +
shock
Pérdida lenta de 6 litros de agua pura
Compromiso de los tres espacios.
Hipertonicidad3. Síntomas SNC, signos de
deshidratación y hemodinámica normal
Deshidratación hipotónica
Se deben a la pérdida lenta de líquidos isotónicos, casi siempre digestivos (sonda
nasogástrica, obstrucción pilórica, diarrea...)
Clínica: sequedad de piel y mucosas, oliguria, pérdida de peso.
Si se reemplaza sólo con agua (bebiendo o sueros) se produce hipotonicidad. Con lo
cual: deshidratación + hipotonicidad
Corregir con soluciones isotónicas.
Hipotonicidad dilucional
Crónica. En ayuno calórico prolongado (neoplasias, alteraciones digestivas). Se debe a
una mayor producción de agua endógena por el catabolismo y la retención de agua
por aumento de ADH y aldosterona. Tto: apoyo nutricional
Aguda.
o Insuficiencia renal aguda.
o Sobrecarga exógena de agua (iatrógena). Tto: Restricción de agua y sueros
hipertónicos en casos graves.
CASO CLÍNICO: Un paciente de 70 kg acude a urgencias en coma. En su ionograma el Na es
112meq/l. Su déficit de Na total es:
(140-112) x 0,6 (% Agua) x 70 (Peso) = 1176 meq
La corrección debe hacerse gradualmente. Para incrementar el Na de 112 a 10 meq/l se
requiere:
(120-112) x 0,6 x 70 = 336 meq
Si se emplea suero hipertónico al 3% (con 513 meq/l) se deben dar 650 ml en 24 horas.
Debe determinarse el Na sérico cada 4-6 horas y valorar la eliminación de Na en orina
3 Para producir, además deshidratación severa y shock es necesario perder alrededor de 15 litros de
agua pura.
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
9
Alteraciones cerebrales debido a hiponatremia
En 2006 el gobierno francés hizo un llamamiento a los estudiantes de Medicina y a los médicos
jubilados por la sobrecarga en hospitales ante una severa ola de calor:
Deshidratación hipertónica
Causas:
1. Pérdida de agua pura: por pulmones, por fiebre...
2. Pérdida de fluidos hipotónicos: renales en diabetes insípida...
3. Sobrecarga de solutos. Por un mecanismo de diuresis osmótica, diabetes incontrolada,
sueros concentrados...
El cuadro es deshidratación + hipernatremia
Clínica: agitación, confusión y coma
Tratamiento: administrar líquidos hipotónicos o equivalentes al agua. (Dextrosa 5%)
Estimación de pérdidas insensibles
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
10
6. Alteraciones electrolíticas. Potasio
Hipopotasemia Hiperpotasemia (> 5 mEq/l)
Causas
- Un descenso del aporte intravenoso - Un aumento de las pérdidas renales
o digestivas. - La entrada del K en las células. (Ej.:
alcalosis, anabolismo...)
- Aumento del aporte intravenoso - Descenso de las pérdidas. Ej.:
insuficiencia renal - Salida del K celular. Ej.: trauma,
acidosis, catabolismo...
Clínica
- Alteraciones de la contractibilidad:
debilidad, parálisis intestinal... - Alteraciones del ECG - Coma
- Parálisis - Pérdida de reflejos - Alteraciones del ECG
Tratamiento
Aumentar el aporte de sodio SIN SUPERAR NUNCA LOS 10 mEq/hora.
Urgente si hay clínica o si K > 7 mEq/l.
- Gluconato cálcico (estabilizador de membrana)
- Insulina, bicarbonato, glucosa (introduce K en las células)
- Resinas de intercambio o diálisis. Eliminan el K.
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
11
Calcio
Hipercalcemia Hipocalcemia
Valores
Ca sérico > 10’5 mg/l Ca iónico > 1’23 mmol
Ca sérico < 8’5 mg/l Ca iónico < 1’12 mmol
Causas
- Aumento de la reabsorción ósea
- Hiperparatioridismo - Metástasis óseas
- Exceso de aporte - Disminución de la eliminación
renal
- Descenso de la reabsorción ósea
- Hipoparatiroidismo - Descenso d aporte: desnutrición,
hipovitaminosis D - Quelación en pancreatitis,
transfusión
Clínica
Muy variada
- Debilidad y confusión - Disminución renal - Vómitos - Bradicardia y bloqueo
cardíaco
- Parestesias periorales y acrales - Hiperreflexia - Tetania
Tratamiento
Corrección de la causa. - Eliminación renal: diuréticos, suero
fisiológico... - Favorecer el depósito óseo:
calcitonina, fósforo...
Aporte de calcio por vía intravenosa u oral.
Equilibrio ácido base
El pH del organismo debe estar comprendido en todo momento entre 7’3 y 7’5. Para
compensar los desequilibrios metabólicos, de la ingesta, etc. el organismo cuenta con unos
sistemas de regulación. Los más importantes son los sistemas tampón, el sistema respiratorio y
el sistema renal.
No obstante,
pese a los sistemas de
compensación es posible
que en ocasiones el pH
se desvíe dando lugar a
acidosis o alcalosis de
causa respiratoria o
metabólica. Las
alteraciones pueden ser
puras o compensadas.
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
12
Repaso de la fisiología
Acidosis Alcalosis
Respiratoria
Causa: hipoventilación. - Causa pulmonar o neurológica. - Aguda o crónica
Tratamiento - Mejorar la ventilación (valorar
intubación) - Vigilar cambios en el potasio. - No administrar bicarbonato
Causa: hiperventilación. Puede ser debida a: - Dolor, alteración del SNC,
fármacos - Alteración de la ventilación
mecánica, patología Tratamiento - Sedación - Ajustar la ventilación
mecánica
Metabólica Causas - Aumento de la producción de
ácidos: anoxia, sepsis, cetoacidosis.
- Disminución de la eliminación de ácidos por fallo renal
- Pérdida de amortiguadores (Ej.: HCO3 por páncreas)
Tratamiento - Eliminar ácidos:
hiperventilación, evitar catabolismo.
- Administrar bicarbonato o precursores (lactato o acetato)
Causas: - Aumento de las pérdidas de
ácidos digestivos (vómitos, SNG) o renales (diuréticos, hiperaldosteronismo)
- Exceso de amortiguadores: citrato, bicarbonato...
Tratamiento - Si hay descenso del cloro,
administrar cloro como NaCl o CIK para facilitar la retención renal de hidrogeniones
- Si no responde al cloro, corregir otros déficits como magnesio, potasio o exceso de mineralocorticoides.
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
13
Caso clínico 1
Un paciente se atraganta mientras come y aspira un trozo de carne que obstruye su vía
aérea. No puede respirar y pierde la conciencia. La maniobra de Heimlich fracasa y el paciente
es intubado tras liberar la vía aérea. Su gasometría es :ph 7,1; p CO2 80, HCO3 24
Tiene acidosis respiratoria sin compensación metábolica.
Debe permanecer intubado hasta que se normalice su gasometria y recupere la conciencia
Caso clínico 2
Un paciente anciano con EPOC de varios años de evolución consulta por presentar una
hernia inguinal. Su gasometria es :ph 7,32; p CO2 65, HCO3 33.
Tiene acidosis (ph 7,32) respiratoria ( p C02 65) con compensación metabólica (HCO3 33).
¿Debe retrasarse la cirugía y tratar la acidosis? La compensación metabólica esperada es de
3meq/l por cada 10 mmHg de aumento de pCO2. Este paciente tiene una buena compensación
y la cirugía puede llevarse a cabo
Caso clínico 3
Un paciente muy nervioso comienza a hiperventilar y sigue con confusión , agitación y
parestesias. Su gasometría es :ph 7,5; p CO2 25, HCO3 24
Tiene alcalosis respiratoria sin compensación metabólica.
Se le indica respirar dentro de una bolsa hasta que se normalice su frecuencia respiratoria
Caso clínico 4
Un paciente diabético de 70 kg desarrolla insuficiencia renal después de una
extirpación de colon por una diverticulitis perforada. Permanece intubado en la Uci. Su
gasometría e ionograma son: ph 7,15; p CO2 40, HCO3 11; Na 137; Cl 104
Tiene acidosis metabólica (HCO3 11) sin compensación respiratoria (p CO2 normal).
Su acidosis es multifactorial (sepsis, desnutrición,..) pero la insuficiencia renal es
desencadenante.
Debe darse HCO3 IV según el déficit
Caso clínico 5
Un paciente consulta en urgencias por vómitos copiosos de 3 días de evolución. Refiere
nauseas, debilidad y sequedad de boca. En las últimas 24 horas no ha orinado. El Cl en orina es
bajo y su gasometría es :ph 7,5; p CO2 48, HCO3 36
Miriam Turiel Miranda 3º Medicina
14
Tiene alcalosis (ph 7,5) metabólica (HCO3 > 22) con compensación respiratoria (p CO2
elevada).
En las formas con déficit de volumen, el cloro urinario es bajo y responde al empleo de
Cl. Debe corregirse el déficit de volumen y de electrolitos con ClK o ClNa