TEMA 28TEMA 28

FARMACOLOGÍA DE LA FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIAHEMOSTASIA

• Hemostasia: mecanismo de Hemostasia: mecanismo de defensa del organismo para defensa del organismo para impedir la pérdida de sangre impedir la pérdida de sangre después de la lesión de un después de la lesión de un vaso.vaso.

• Resultado: formación del Resultado: formación del coágulo sanguíneo por coágulo sanguíneo por acumulación de plaquetas y acumulación de plaquetas y fibrina.fibrina.

• Al mismo tiempo, existen Al mismo tiempo, existen mecanismos que controlan la mecanismos que controlan la formación de fibrina para evitar formación de fibrina para evitar una excesiva actividad una excesiva actividad coagulante de la sangre.coagulante de la sangre.

• La La pérdida de este equil ibriopérdida de este equil ibrio significa significa la aparición de cuadros patológicos:la aparición de cuadros patológicos:

a) a) diátesis trombótica:diátesis trombótica: predomina la predomina la actividad hemostáticaactividad hemostática- trombosis arterial:- trombosis arterial: es causa de es causa de infarto, isquemia periférica, ictus.infarto, isquemia periférica, ictus.- trombosis venosa: e- trombosis venosa: e s causa de s causa de trombosis venosa profunda y embolismo trombosis venosa profunda y embolismo pulmonarpulmonar

b) diátesis hemorrágicab) diátesis hemorrágica :: la actividad la actividad coagulante se encuentra deprimida.coagulante se encuentra deprimida.

A) Hemostasia primaria:

• Agregantes naturales: ADP, TXA2…

• Antiagreg. naturales: AMPc, PGI2

B) Tiempo de coagulaciónFibrina + tapón plaquetario =

coágulo

• Procoagulantes naturales: vit K• Anticoagulantes naturales:

antitrombina II I (AT II I), act ivada por la presencia de heparina.

C) Retracción del coágulo y f ibrinol isis

Antif ibrinolít icos naturales: Aprotinina, es un inhibidor de plasmina.

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN LA FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN LA HEMOSTASIAHEMOSTASIAA- En la hemostasia primaria.A- En la hemostasia primaria.• Agregantes plaquetarios: Agregantes plaquetarios: AminaftonaAminaftona• Antiagregantes plaquetarios: Antiagregantes plaquetarios: AAS , Dipiridamol, AAS , Dipiridamol,

Ticlopidina, Trif lusalTiclopidina, Trif lusal

B- En el t iempo de coagulaciónB- En el t iempo de coagulación ..• Procoagulantes: Procoagulantes: Vitamina KVitamina K• Anticoagulantes: Anticoagulantes: A. orales: A. orales: Cumarinas: Warfarina, Dicumarol, Cumarinas: Warfarina, Dicumarol,

AcenocumarolAcenocumarol Indanodionas: Fenindiona, DifenadionaIndanodionas: Fenindiona, Difenadiona A. no orales: A. no orales: Heparina. AntitrombinasHeparina. Antitrombinas

C- En la f ibrinolisis.C- En la f ibrinolisis.• Antif ibrinolít icos: Antif ibrinolít icos: Ácido tranexámico, Ácido Ácido tranexámico, Ácido

aminocaproicoaminocaproico• Fibrinolít icos o trombolít icos: Fibrinolít icos o trombolít icos: Estreptoquinasa, AlteplasaEstreptoquinasa, Alteplasa

D- Hemostáticos tópicosD- Hemostáticos tópicos• Vasoconstrictores, procoagulantes tópicos…Vasoconstrictores, procoagulantes tópicos…

A. FARMACOLOGÍA DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIAA. FARMACOLOGÍA DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Agregantes plaquetariosAgregantes plaquetarios : : Aminaftona.Aminaftona.• Uso: profi laxis de hemorragias en anémicos. No hay Uso: profi laxis de hemorragias en anémicos. No hay

evidencia de su uti l idad en la profi laxis o tratamiento de las evidencia de su uti l idad en la profi laxis o tratamiento de las hemorragias estomatológicas.hemorragias estomatológicas.

Antiagregantes plaquetarios:Antiagregantes plaquetarios:• Uso: prevención de tromboembolismo y enfermedad Uso: prevención de tromboembolismo y enfermedad

cardiovascular: angina, infarto, isquemia.cardiovascular: angina, infarto, isquemia.

• - - Inhibidores de la COX: AAS, Sulfinpirazona y Trif lusalInhibidores de la COX: AAS, Sulfinpirazona y Trif lusal . La . La AAS a dosis bajas inhibe la COX plaquetaria de forma AAS a dosis bajas inhibe la COX plaquetaria de forma irreversible (efecto de 7 a 10 días). irreversible (efecto de 7 a 10 días).

• - - TiclopidinaTiclopidina : inhibe los mecanismos agregantes ADP-: inhibe los mecanismos agregantes ADP-dependientes. Su efecto es intenso y persistente.dependientes. Su efecto es intenso y persistente.

• - - Dipir idamol:Dipir idamol: aumenta los niveles de AMPc por inhibición de aumenta los niveles de AMPc por inhibición de la fosfodiesterasa. Además, potencia la acción antiagregante la fosfodiesterasa. Además, potencia la acción antiagregante de la PGI2.de la PGI2.

B. FARMACOLOGÍA B. FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓNDE LA COAGULACIÓN

Procoagulantes:Procoagulantes:

• Vitamina K:Vitamina K: induce la formación de factores de induce la formación de factores de coagulación en el hígado. La vit K se activa por medio de coagulación en el hígado. La vit K se activa por medio de la epóxido y la quinona reductasas. Cuando hay déficit la epóxido y la quinona reductasas. Cuando hay déficit de vitamina K puede desarrollarse un trastorno de vitamina K puede desarrollarse un trastorno hemorrágico.hemorrágico.

• Fuentes de vit K: al imentos (K1) y bacterias del tubo Fuentes de vit K: al imentos (K1) y bacterias del tubo digestivo (K2).digestivo (K2).

• Uso: intoxicación por anticoagulantes orales, Uso: intoxicación por anticoagulantes orales, hemorragias pre-parto y enfermedad hemorrágica del hemorragias pre-parto y enfermedad hemorrágica del recién nacido.recién nacido.

AnticoagulantesAnticoagulantes : :

1.-Anticoagulantes orales (AO):1.-Anticoagulantes orales (AO): impiden la activación impiden la activación de la vitamina K activa (inhibiendo quinona reductasa y de la vitamina K activa (inhibiendo quinona reductasa y epóxido reductasa). Su efecto no se observa hasta que no epóxido reductasa). Su efecto no se observa hasta que no se agotan los factores de la coagulación (24 h) y puede se agotan los factores de la coagulación (24 h) y puede persistir algunos días después de la interrupción de la persistir algunos días después de la interrupción de la medicación.medicación.

• Cumarinas:Cumarinas: Warfarina, Dicumarol, Acenocumarol. Warfarina, Dicumarol, Acenocumarol. • Indanodionas: Fenindiona, DifenadionaIndanodionas: Fenindiona, Difenadiona

Los tratamientos suelen ser prolongados y existen numerosos Los tratamientos suelen ser prolongados y existen numerosos factores que producen variaciones en la respuesta a una factores que producen variaciones en la respuesta a una misma dosis (cambios en la afinidad de receptores, misma dosis (cambios en la afinidad de receptores, variación en los niveles endógenos de vit K, interacciones variación en los niveles endógenos de vit K, interacciones con otros fármacos…). con otros fármacos…).

Para evitar complicaciones se realizan test como el t iempo de Para evitar complicaciones se realizan test como el t iempo de protrombina. En caso de hemorragia se uti l iza vit K (iv o protrombina. En caso de hemorragia se uti l iza vit K (iv o sc) y/o ácido tranexámico (hemorragia bucal).sc) y/o ácido tranexámico (hemorragia bucal).

Interacciones con anticoagulantes oralesInteracciones con anticoagulantes orales

Aumentan el efecto anticoagulante:Aumentan el efecto anticoagulante:• antibióticos: eritromicina, metronidazol, antibióticos: eritromicina, metronidazol,

penicilinas a elevadas dosis.penicilinas a elevadas dosis.• Antiulcerosos: cimetidina, omeprazol.Antiulcerosos: cimetidina, omeprazol.• AINE y ticlopidinaAINE y ticlopidina

Disminuyen el efecto anticoagulante:Disminuyen el efecto anticoagulante:• barbitúricosbarbitúricos• antiepilépticos: carbamacepinaantiepilépticos: carbamacepina• antifúngicos: griseofulvinaantifúngicos: griseofulvina• antibiótico: rifampicinaantibiótico: rifampicina

2.- Anticoagulantes 2.- Anticoagulantes ““no oralesno orales””

• Administración Administración parenteral (no se parenteral (no se absorben vía orabsorben vía or al).al).

• HeparinaHeparina . . Efecto anticoagulante Efecto anticoagulante inmediato. La heparina es un cofactor inmediato. La heparina es un cofactor de la AT III, que inactiva factores de la de la AT III, que inactiva factores de la coagulación (trombina y F Xa).coagulación (trombina y F Xa).- - Heparinas de alto peso Heparinas de alto peso molecularmolecular (naturales). Vía SC. (naturales). Vía SC. - Heparinas de Bajo Peso - Heparinas de Bajo Peso MolecularMolecular heparinas fraccionadas: heparinas fraccionadas: nadroparina, enoxaparina, nadroparina, enoxaparina, dalteparina, bemiparina.dalteparina, bemiparina. Vía IV y Vía IV y SC. Menor riesgo de hemorragias que SC. Menor riesgo de hemorragias que las anteriores.las anteriores.

Antídoto ante intoxicación por heparina: sulfato de Antídoto ante intoxicación por heparina: sulfato de protamina IV (péptido rico en grupos básicos que protamina IV (péptido rico en grupos básicos que neutraliza los ácidos de la heparina).neutraliza los ácidos de la heparina).

• AntitrombinasAntitrombinas :: Son inhibidores potentes y directos de Son inhibidores potentes y directos de la trombina. No requieren la presencia de AT III. Son la trombina. No requieren la presencia de AT III. Son más seguros que las heparinas, producen menos más seguros que las heparinas, producen menos alteraciones hemorrágicas y plaquetarias. alteraciones hemorrágicas y plaquetarias. Inconveniente: no se conoce ningún antídoto que actúe Inconveniente: no se conoce ningún antídoto que actúe rápidamente inhibiendo su acción.rápidamente inhibiendo su acción.Hirudina, HirulogHirudina, Hirulog

C. FARMACOLOGÍA DE LA FIBRINOLISISC. FARMACOLOGÍA DE LA FIBRINOLISIS

1)1)Antif ibrinolít icos (Antif ibrinolít icos (““antihemorrágicosantihemorrágicos””))

• Ácido tranexámicoÁcido tranexámico (más potente y mejor (más potente y mejor tolerado) y tolerado) y ácido aminocaproicoácido aminocaproico : impiden la : impiden la activación del plasminógeno a plasmina.activación del plasminógeno a plasmina.

• Aprotinina.Aprotinina. Péptido natural que inhibe Péptido natural que inhibe proteasas séricas f ibrinolít icas como la proteasas séricas f ibrinolít icas como la tr ipsina, plasmina y calicreína.tr ipsina, plasmina y calicreína.

• UsoUso : trasplante hepático, shock hemorrágico y : trasplante hepático, shock hemorrágico y pancreatit is aguda . Administración ivpancreatit is aguda . Administración iv

2) Fibrinolít icos o trombolít icos2) Fibrinolít icos o trombolít icos

Catalizan el paso de plasminógeno a plasmina activa. Se Catalizan el paso de plasminógeno a plasmina activa. Se emplean cuando se necesita la rápida disolución del emplean cuando se necesita la rápida disolución del coágulo ya formado, para preservar la función de un coágulo ya formado, para preservar la función de un órgano o de las extremidades (oclusión arterial) o la órgano o de las extremidades (oclusión arterial) o la función vascular de la venas (oclusión venosa).función vascular de la venas (oclusión venosa).

• Uso: fármacos de elección en infarto agudo de miocardio Uso: fármacos de elección en infarto agudo de miocardio

y tromboembolismos graves (vía iv)y tromboembolismos graves (vía iv)• Intoxicación: administración de plasma fresco o Intoxicación: administración de plasma fresco o

antif ibrinolít icos (ácido aminocaproico y ácido antif ibrinolít icos (ácido aminocaproico y ácido tranexámico).tranexámico).

• Estreptoquinasa y UroquinasaEstreptoquinasa y Uroquinasa . Pueden producir . Pueden producir f ibrinol isis generalizada ya que catalizan la f ibrinol isis generalizada ya que catalizan la transformación del plasminógeno, tanto unido a la f ibrina transformación del plasminógeno, tanto unido a la f ibrina como el circulante, en plasmina.como el circulante, en plasmina.

• Alteplasa.Alteplasa. Produce fibrinolisis localizada ya que tiene Produce fibrinolisis localizada ya que tiene especial actividad sobre plasminógeno unido a fibrina. especial actividad sobre plasminógeno unido a fibrina.

HEMOSTÁTICOS TÓPICOSHEMOSTÁTICOS TÓPICOS

• Agentes mecánicosAgentes mecánicos : presión con gasas : presión con gasas empapadas en solución salina (para evitar que empapadas en solución salina (para evitar que al retirar la gasa se arrastre el coágulo al retirar la gasa se arrastre el coágulo formado), suturas quirúrgicas…formado), suturas quirúrgicas…

• Agentes físicosAgentes físicos : frío, electrocauterio…: frío, electrocauterio…• Agentes químicosAgentes químicos ::• estípticosestípticos : cloruro de aluminio, sulfato férrico, : cloruro de aluminio, sulfato férrico,

ácido tánico. Precipitan proteínas produciendo ácido tánico. Precipitan proteínas produciendo obstrucción mecánica de la hemorragia.obstrucción mecánica de la hemorragia.

• VasoconstrictoresVasoconstrictores : : adrenalina. adrenalina. Pero su Pero su absorción y efectos sistémicos desaconsejan absorción y efectos sistémicos desaconsejan su uso.su uso.