PPAATTOOLLOOGGAA BBEENNIIGGNNAA DDEE MMAAMMAA [[IINNSSEERRTTAARR NNMMEERROO DDEE CCLLAASSEE]]

Ginecologa y Obstetricia

16/07/2014

Eimar Morales

1 DESGRABES IV AO

La patologa de mama es muy extensa pero la dividiremos en dos partes: la patologa benigna y la maligna.

Patologa benigna de mama

Las mamas son rganos superficiales a diferencia de los otros rganos, se destaca, por estar arriba de la caja torcica y

por ser formaciones simtricas (tienen relacin con la lnea media).

Recordando embriologa las mamas se forman a partir de la 7ma semana de vida IU (embriognesis), comienza como un

engrosamiento y formacin de la cresta mamaria (desde la axila hasta la regin inguinal). Para su formacin es

importante el funcionamiento del corazn, la hormona de crecimiento y la insulina. En el humano desaparece la cresta

mamaria y solo quedan dos botones que dan origen a las mamas tanto en el hombre como la mujer.

Tanner en los aos 20 describi su desarrollo, hoy da se usan sus

tablas con cinco estadios. El estadio I solo hay desarrollo del pezn y

vestigios de la areola; en el estadio II vemos la formacin del botn

mamario siendo ms prominente en la hembra formando el

complejo areola pezn y no la glndula como tal; en el estadio III y IV

la glndula est ms formada y protruido el complejo areola pezn;

y en una mama adulta es solo el pezn el que est protruido. Para

que suceda esto el estmulo importante es el estrgeno (eje

fundamental en la pubertad), tambin son relevantes para la

formacin la cortisona, insulina, tirosina y hormona de crecimiento.

Anatoma: La mama se divide en cuadrantes (dos superiores y dos inferiores). Los cuadrantes internos que van de la

lnea media hasta la lnea medioclavicular (pasa por el pezn) y los cuadrantes externos de la lnea medioclavicular hasta

la lnea axilar anterior. El cuadrante supero externo tiene una prolongacin hacia la axila que se le denomina cola de

Spence (hay aqu tejido glandular). La mama en un corte sagital evidencia relacin en la parte profunda con la parrilla

costal, los msculos pectorales, externamente con los serratos y oblicuos. Algunos de sus componentes son tejido

adiposo, acinos, conductos galactforos y lobulillares que convergen en el centro de la mama (complejo areola pezn)

para la excrecin de leche en la lactancia.

Un detalle anatmico importante es la irrigacin, inervacin y drenaje linftico. La porcin interna de la mama es irrigada

por la arteria mamaria interna y la porcin externa por la mamaria externa, estas son ramas de la subclavia. El drenaje

2 DESGRABES IV

Seleccionar Asignatura

linftico igual tiene su parte interna y externa que va a la axila con tres partes linfticas.

Las alteraciones de las mamas pueden ser genticas, inflamatorias o infecciosas, alteraciones proliferativas y

alteraciones no proliferativas. Las alteraciones proliferativas las podemos observar de dos tipos:

- Con alteraciones en la clulas como atipias.

- Sin atipias.

Recordar que la historia clnica define en ms del 50% el diagnstico, los antecedentes son muy importantes. Ese

diagnstico clnico se confirma con los estudios complementarios.

Las alteraciones genticas se dividen en dos grandes partes: una relacionada con la areola-pezn y otra con la glndula

como tal.

Pezn:

- Politelia: ms de dos areola-pezn.

- Macrotelia: pezn muy grande.

- Hipotelia: pezn muy pequeo (simtrica o asimtrica).

- Atelia: ausencia del complejo areola-pezn. Esto puede ocurrir por alteraciones hormonales (cortisona, insulina,

tirosina, GH).

Glndula:

- Amastia: ausencia de las glndulas mamaria.

- Polimastia: ms de dos glndulas mamarias.

- Hipomastia: glndula ms pequea de lo normal.

3 DESGRABES IV

Seleccionar Asignatura

- Macromastia: mamas ms grande de lo normal, en el hombre se llama ginecomastia y en la mujer hiperplasia

mamaria.

- Anisomastia: ausencia de una glndula.

Patologa inflamatoria o infecciosa:

La mastitis puede ser fuera del proceso de la gestacin (no puerperal) o dentro de la gestacin (puerperal).

Las causas de la mastitis no puerperal se ve generalmente en los accidentes de trnsito por el trauma del cinturn u

otros tipos de traumas. El tratamiento es antibioticoterapia indicada, tambin hay que drenar.

Disminucin del tamao de una glndula,

tambin una areola ms pequea que la

otra.

1 Ausencia total de una glndula mamaria. 2

Politelia (sigue la lnea mamaria). 4

Ginecomastia.

4 DESGRABES IV

Seleccionar Asignatura

Las mastitis puerperales pueden ser causadas por un pezn defectuoso, el nio no succiona, negar la lactancia. Vase

imagen superior.

Alteraciones no proliferativas: son sumamente comunes y no conducen a cncer, una de las primeras causas de

consulta al mdico.

Las alteraciones fibroqusticas se deben a un desequilibrio estrgeno/progesterona, se relaciona generalmente con el

perodo menstrual (se pone congestiva y puede causar dolor). Estas alteraciones se van a ver a nivel de los conductos

galactforos y conductillos lobulillares. Su tratamiento es diettico. Hay estudios que buscan una relacin hereditaria de

esta condicin.

El ms comn de todos es e fibroadenoma. Los tumores filoides no son proliferativos pero tienen un componente

maligno (atipias), es de mayor tamao y posee vascularizacin.

La galactoforitis es la dilatacin del ducto y est obstruido en uno de los extremos, con los ciclos menstruales

(estrgeno/progesterona) se congestiona la mama y retiene lquido dilatndose. Puede ver secrecin.

En la fisiopatologa de las no proliferativas mencionaremos 5 teoras:

- Endocrina: es la que tiene mayor peso, es la alteracin de los progestgenos y estrgenos. Hay una estrecha

relacin con los ciclos menstruales, si hay alteraciones en estos puede haber alteraciones en la mama.

- Bioqumica: las xantinas, colorantes etc., estn asociados a estas alteraciones.

- Receptores: bloqueo de los receptores de los estrgenos y progesterona.

- Retencin lquida: personas que tienen edema maleolar en las tardes a pesar de tener una buena funcin renal.

- Factores emocionales: el estrs, insomnio, emociones, etc.

No olvidar la importancia de los ciclos menstruales a la hora se hacer el interrogatorio, adems hacer un perfil hormonal.

Alteraciones proliferativas: el cncer que ms afecta a la mujer es el de mama (en Venezuela y el mundo es la 1ra causa

de muerte en la mujer). Este cncer solo del 5 al 8% es hereditario, por encima de 90% el cncer es consecuencia de las

alteraciones proliferativas.

La ms conocida es la adenosis esclerosante:

5 DESGRABES IV

Seleccionar Asignatura

Esta alteracin cuando se encuentra es mejor extirpar y prevenir consecuencias futuras. El diagnstico es

histopatolgico, no por ecografa. Sin atipias quiere decir que se conserva la relacin ncleo citoplasma. En la

mamografa se hallan calcificaciones que son diferentes a la de los riones entre otros; por ecografa se nota la distorsin

como aumento de la densidad. Hoy da gracias a la imagenologa se diagnostican lesiones de menos de 1mm por tato se

puede actuar precozmente.

Otras alteraciones proliferativas sin atipias son:

Una secrecin a travs del pezn sanguinolenta orienta a un papiloma intraductal. Los pezones tienen entre 10 y 20

orificios y ya existen estudios donde se introducen cnulas por ellos (galactoscopia).

Alteraciones proliferativas con atipias:

Estas alteraciones son intraductales y se observan con la citologa, con la mamografa y eco se ven igual al cancer y se

comportan como l. En estos casos los factores de riesgo son de mucha importancia por ejemplo familiares de primera

lnea con cncer de mama.

Ahora veremos una alteracin lobulillar y salimos del ducto:

6 DESGRABES IV

Seleccionar Asignatura

Se caracteriza por estar ms lejos del complejo areola-pezn, en el acino (es aqu donde normalmente se produce la

secrecin lctea). El estudio de la galactografa se hace orientado por el clnico (topografa mamaria), consiste en la

inyeccin de un medio de contraste que dibuja el conducto galactforo, donde se encuentra obstruido se dilata, ya

encontrado el sitio exacto se procede a la ciruga y el estudio definitivo histopatolgico.

Estudios complementarios:

Existen otros estudios que pueden ayudar como la tomocistisis, RM, TAC, pero los ms econmicos y usados son la

ecografa y mamografa.

En la ecografa solo veremos dos tipos de patologas: las qusticas y slidas. Sus caractersticas orientan si es maligna o

benigna la lesin. Por este mtodo no se ven la microcalcificaciones.

En la mamografa se pueden ver calcificaciones pero no quistes. El interrogatorio y la exploracin son ms importantes.

La mamografa y la ecografa hoy da tienen la clasificacin BIRADS que es un consenso internacional, no es ms que una

estandarizacin para que todos los mdicos del mundo clasifiquen la patologa. Va de 0 al 6 donde 0 es no concluyente;

1 totalmente benigno y mama normal sin quistes, etc.; 2 hay lesiones sugestivas de benignidad; 3 tiene ms de una

patologa benigna observable; 4 sospecha de cancer; 5 tiene 99% de probabilidades de que sea cncer; 6 cncer

conocido a travs de una biopsia.

La citologa puede orientar para saber si una lesin es proliferativa o no proliferativa, existen tres mtodos para obtener

las clulas:

- Impronta: contacto de la lmina portaobjeto con la secrecin por el pezn, se fijan, colorean y observan en el

microscopio.

- Puncin: con una aguja se obtiene la muestra debajo de la piel, se incide en la tumoracin y se aspiran clulas.

- Raspado: cuando la lesin es superficial.

En la imagen primero vemos una toma de

muestra por impronta (arriba) y los pasos

para una PAF (abajo).

7 DESGRABES IV

Seleccionar Asignatura

Se introduce la aguja con el mbolo abajo, luego que se llegue al rea de la lesin se aspira y se mueve la aguja, se extrae

la aguja con presin negativa y se procesa la muestra.

Biopsia:

Se puede hacer con aguja gruesa, el explorador incide sobre la lesin para tomar el tejido.

En la imagen vemos biopsias incisionales y excisional (inferior izquierda). Cuando se sospeche de un proceso maligno no

es recomendable la toma de muestra incisional, y si es excisional se toman los respectivos mrgenes de seguridad. En

estos casos la imagenologa es la gua.

En la exploracin de la mama la semiologa es dinmica, a la paciente hay que ponerla a hacer movimientos. Primero, la

paciente debe tener las manos en la cintura y observamos la simetra, tamao, areola-pezn, etc; luego se ordena a la

paciente elevar los brazos lentamente para descartar retraccin de la piel o areola-pezn, descartar glndulas

supernumerarias (en cualquier parte de la lnea mamaria). La palpacin se hace con la yema de los dedos con la mano

ms hbil, se hace un barrido (zig-zag, circular o radial) por cuadrantes, se debe hacer con la paciente sentada y

acostada.

A las pacientes se les debe ensear a hacer la autoexploracin, se hace luego de la menstruacin y para las que no

menstran tomar una fecha al mes.