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TTeemmaa 1155

Úlceras por presión. Protocolos deprevención. Cambios y movilizacionesposturales. Intervención del Auxiliar

de Enfermería en los cuidados deúlceras por presión. Ayudas técnicas.

1. Introducción

2. Definición

3. Etiopatogenia

3.1. Presión

3.2. Fricción

3.3. Cizallamiento o fuerza externa depinzamiento vascular

4. Factores de riesgo

4.1. Permanentes

4.2. Variables

4.3. Localizaciones más frecuentes

5. Valoración del riesgo de úlceras porpresión (UPP)

6. Reevaluación del riesgo de UPP

7. Protocolos de prevención

7.1. Cuidados generales en la prevención de UPP

7.2. Cuidados específicos en la prevención de UPP

8. Posiciones

8.1. Decúbito supino

8.2. Decúbito prono

8.3. Decúbito lateral ventral y dorsal

8.4. Sedestación

9. Nutrición

10. Recomendaciones generales para eltratamiento de las UPP

10.1. Cuidados generales del pacienteen el tratamiento de UPP

10.2. Cuidados específicos en el tratamiento de UPP

11. Elección del material de cura adecuado

11.1. Apósitos: características generales

12. Ayudas técnicas

12.1. Superficies especiales

12.2. Camas

12.3. Colchones

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Auxiliar de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud

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Guión-resumen

1. Introducción

Las úlceras por presión (UPP) constituyen hoy en día un importante problema por susrepercusiones negativas en el nivel de salud de quienes las padecen y en la calidad de vidade los pacientes y de sus cuidadores. También es importante tener en cuenta que, desdeuna perspectiva social, supone un elevado consumo de recursos y, desde el punto de vistaprofesional, plantea cada vez con más frecuencia cuestiones de responsabilidad ética ylegal, al ser consideradas como un problema previsible y en muchos casos evitable.

En el proceso de prevención y tratamiento de las UPP, deben tenerse en cuenta lossiguientes aspectos:

— Contemplar al paciente de una forma integral.

— Hacer especial énfasis en las medidas de prevención.

— Conseguir la máxima implicación del paciente y la familia en la planificación yejecución de los cuidados.

— Tomar decisiones teniendo en cuenta, de forma simultánea, el interés del pacien-te y el coste/beneficio.

— Configurar un marco de práctica asistencial basada en la evidencia científica,involucrando a los profesionales en la investigación como medida de mejora per-manente.

2. Definición

Una úlcera por presión es toda área de lesión de la piel y tejidos subyacentes origina-da por un proceso isquémico producido por presión prolongada, fricción o cizallamientoentre dos planos duros.

3. Etiopatogenia

La presión continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vasculary consecuentemente vasodilatación de la zona, eritema, extravasación de líquidos e infil-tración celular.

Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteracio-nes degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

Este proceso puede alcanzar planos profundos con destrucción de músculo, aponeu-rosis, hueso, vasos sanguíneos y nervios.

Las fuerzas responsables de su aparición son:

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Úlceras por presión

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3.1. Presión

Fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provo-cando el aplastamiento tisular.

La presión capilar oscila entre 16-32 mmHg. Una presión superior a 32 mmHg. oclui-rá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia,necrosis de los mismos.

3.2. Fricción

Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, pormovimiento, tracción y arrastre.

3.3. Cizallamiento o fuerza externa de pinzamiento vascular

Combina los efectos de presión y fricción (la posición de Fowler puede provocar fric-ción en sacro y presión sobre la misma zona).

4. Factores de riesgo

Se dice de aquellas condiciones que por sí mismas son capaces de provocar o facilitaruna úlcera por presión. Se han dividido en permanentes y variables.

4.1. Permanentes

Son aquellos que no admiten mejoría y acompañan naturalmente a las personasdurante su vida:

— Edades extremas.

— Deterioro físico.

4.2. Variables

Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variablesse han establecido tres grupos que son:

— Fisiopatológicos.

— Derivados del tratamiento médico.

— Derivados de los cuidados y de los cuidadores.

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4.2.1. Fisiopatológicos

Son aquellos originados como consecuencia directa de algún problema de salud:

— Lesiones cutáneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad,...

— Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasisvenosa, trastornos cardiovasculares,...

— Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,obesidad, hipoproteinemia, deshidratación,...

— Trastornos inmunológicos: cáncer, infección,...

— Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma,...

— Deficiencias motoras: paresia, parálisis,...

— Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa,...

— Alteración de la eliminación: incontinencia urinaria y/o fecal,...

4.2.2. Derivados del tratamiento médico

Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnósticos:

— Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como apara-tos fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria,...

— Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides,citostáticos, radiaciones,...

— Técnicas para fines diagnósticos.

4.2.3. Derivados de los cuidados y de los cuidadores

Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente:

— Higiene inadecuada.

— Ausencia o defecto de cambios posturales.

— Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas,...

— Uso inadecuado del material.

— Falta de recursos materiales.

— Falta de educación sanitaria.

— Falta de criterios unificados de tratamiento.

— Sobrecarga de trabajo.

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4.3. Localizaciones más frecuentes

Las zonas más expuestas son:

— En decúbito supino: talón, sacro, glúteos, espina dorsal, omóplato, codo y occi-pucio.

— En decúbito lateral: borde externo del pie, tobillos, cara interna y externa de larodilla, trocánter, acromion y oreja.

— En decúbito prono: dedos de los pies, cresta iliaca, mamas (mujeres), genitales(varones), acromion, mejilla y oreja.

— En posición de sentado: tuberosidades isquiáticas y sacro.

Además de estas zonas, existen otras donde es frecuente la aparición de úúllcceerraass iiaattrroo--ggéénniiccaass como la boca, la nariz, el meato urinario y las muñecas y tobillos.

5. Valoración del riesgo de úlceras por presión (UPP)

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de USA, define que el ries-go de padecer UPP se ha de medir con una herramienta que permita cuantificar la impor-tancia del riesgo. Si el sistema de prevención y estudio está suficientemente desarrolladoaportará, además, una indicación de cual es la actuación correcta ante ella; cuales son lasacciones oportunas para corregir ésta y que tipo de material es el indicado para realizar laprevención o la cura.

Existen hoy en día diferentes escalas de medición (Braden-Bergstrom, NOVA 4, Nor-ton, Norton modificada, etc.) de las UPP, algunas de ellas evalúan aspectos similares, otrasson más completas, pero por norma general todas establecen un grado de riesgo que va adeterminar los cuidados que se planifiquen para la prevención.

En los centros sanitarios del Servizo Galego de Saúde la valoración del riesgo de UPPse realiza con la escala Braden-Bergstrom. La escala se utilizará en la primera valoración enla consulta o en el domicilio del paciente, o en las primeras 24 horas desde su ingreso enel hospital o por conocimiento del deterioro de la movilidad en un paciente ambulante osiempre que se produzcan cambios relevantes, para evaluar el riesgo de padecer UPP.

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El resultado de la valoración se registrará en la historia clínica del paciente.

6. Reevaluación del riesgo de UPP

La reevaluación de los pacientes con riesgo de desarrollar UPP se realizará por la enfer-mera o cuidador principal entrenado e implicado.

Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes:

— Isquemia de cualquier origen.

— Intervención quirúrgica prolongada (>5 horas) o con algunas técnicas especiales(extracorpórea, hipotermia).

— Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

— Hipotensión prolongada.

— Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en camade más de 24 horas.

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PPeerrcceeppcciióónn sseennssoorriiaall

EExxppoossiicciióónn aa llaahhuummeeddaadd

AAccttiivviiddaadd MMoovviilliiddaadd NNuuttrriicciióónnRRiieessggoo ddee lleessiioonneess ccuuttáánneeaass

11Completamente

limitadaConstantemente

húmedaEncamado

Completamenteinmóvil

Muy pobre Problema

22 Muy limitadaHúmeda con

frecuenciaEn silla Muy limitada

Probablementeinadecuada

Problemapotencial

33Ligeramente

limitadaOcasionalmente

húmedaDeambula

ocasionalmenteLigeramente

limitadaAceptable

No existe problema aparente

44 Sin limitacionesRaramentehúmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones Excelente

RRIIEESSGGOO DDEE UUPPPP

BRADEN-BERGSTROM <13 ALTO RIESGO

BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 RIESGO MODERADO

Si edad inferior a 75 años BRADEN-BERGSTROM 15-16 BAJO RIESGO

Si edad al menos de 75 años

BRADEN-BERGSTROM 15-18 BAJO RIESGO

7. Protocolos de prevención

Valorar el riesgo de padecer UPP, aplicando la escala en la primera consulta, visitadomiciliaria o en la valoración de ingreso.

Teniendo en cuenta que todos los pacientes son potenciales de riesgo, se aplicarán lasmedidas preventivas a aquellos que según la escala utilizada tengan cualquier riesgo de UPP.

Es necesario el registro de estas medidas y resultados obtenidos, para facilitar la eva-luación posterior y como protección legal.

7.1. Cuidados generales en la prevención de UPP

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las UPP:

— Alteraciones respiratorias.

— Alteraciones circulatorias.

— Alteraciones metabólicas.

— Alteraciones neurológicas.

— Situaciones especiales (cirugía de larga duración o técnicas especiales, ancianosfrágiles, pacientes terminales).

7.2. Cuidados específicos en la prevención de UPP

7.2.1. Cuidados de la piel

— Examinar el estado de la piel al menos una vez al día o en cada sesión de higie-ne o cambio postural, protegiéndola en caso necesario y teniendo en cuentaespecialmente:

• Las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos,…).

• Las zonas expuestas a humedad (incontinencia, transpiración, estomas,secreciones,...).

• La presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración,fragilidad, temperatura, induración, etc.

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RRIIEESSGGOO DDEE UUPPPP RREEEEVVAALLUUAACCIIÓÓNN EENN DDÍÍAASS

Alto riesgo 1 díaRiesgo moderado 3 díasBajo riesgo 7 días

— Mantener la piel en todo momento limpia y seca.

• Utilizar para la limpieza de la piel jabones o similares no irritantes.

• Aclarar los restos de jabón con agua.

• Secar meticulosamente y sin fricción, haciendo especial hincapié en laszonas de pliegues.

• No utilizar alcoholes, colonias, etc.

• Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorción.

• Valorar la posibilidad de aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonasde riesgo de desarrollo de úlceras por presión, cuya piel esté intacta.

— Evitar materiales sintéticos en la ropa de cama que dificultan la transpiración,recomendándose material ligero que permita la movilización del paciente.

— Levantar al enfermo sin arrastrar para evitar las lesiones por fricción y, además, siel/la enfermero/a lo considera conveniente recomendará el uso de apósitos pro-tectores (hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano).

— No realizar masajes sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas.

7.2.2. Exceso de humedad: incontinencia, transpiración o drenajes de heridas

La incontinencia, la sudoración profusa, los drenajes y el exudado de las heridas sonprocesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel del paciente. Para prote-gerla se pueden utilizar:

— Productos barrera (películas, cremas,…) que no contengan alcohol.

— Colectores urinarios, si es posible.

— Utilizar pañales absorbentes y cambiarlos cuando llegan a su máxima absorcióno cuando el paciente realice una deposición.

7.2.3. Manejo de la presión

Para minimizar el efecto de la presión como causa de las úlceras habrán de conside-rarse tres elementos: movilización, cambios posturales y la utilización de superficies espe-ciales de apoyo.

7.2.4. Movilización

Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividaddel paciente. Movilice al paciente todo lo que su estado de salud permita.

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7.2.5. Cambios posturales

Se realizarán cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados siguiendouna rotación programada e individualizada, según el riesgo de padecer UPP, utilizandocomo norma general el siguiente esquema:

Se fomentará que los pacientes cambien de postura dentro de sus posibilidades y deforma autónoma cada 15 minutos (pulsiones: ejercicios de contracción relajación de ungrupo muscular concreto).

En la realización de cambios posturales se debe:

— Evitar apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

— Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.

— Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio delpaciente.

— Evitar el arrastre.

— Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargas.

Para facilitar los cambios posturales, la movilización y hacer los cambios de ropa decama con mayor facilidad, se propone colocar “perfectamente estirada” una tercera sába-na, entremetida o sábana travesera, evitando arrastrar al enfermo en la cama.

Si es necesario elevar la cabecera de la cama, hacerlo durante un período de tiempomínimo y si es posible no pasar de 30°, ya que se ha demostrado una relación directa entremayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de UPP.

Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

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HHOORRAARRIIOO PPOOSSIICCIIÓÓNN

01 a 03 Decúbito supino (DS)03 a 06 Decúbito lateral derecho (DLD)06 a 09 Decúbito lateral izquierdo (DLI)09 a 11 Decúbito supino (DS)11 a 14 Sentado (recolocarlo frecuentemente)14 a 16 Decúbito lateral derecho (DLD)16 a 18 Decúbito lateral izquierdo (DLI)18 a 21 Sentado (recolocarlo frecuentemente)21 a 23 Decúbito lateral derecho (DLD)23 a 01 Decúbito lateral izquierdo (DLI)

2233--11

2211--2233

1188--22

11

1166--11

88

1144--1166

11--33

33--6666--99

99--11111111--1144

Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendaje evitandola presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP.

No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo, por el alto riesgo de generar edemade ventana y/o úlceras en corona circular.

Recordar que el material complementario no sustituye a la movilización.

8. Posiciones

Para aliviar y eliminar la presión en los puntos de apoyo, es imprescindible realizarcambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del cuerpo y estu-diando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión prolongada sobre lasprominencias óseas.

8.1. Decúbito supino

Se acolchará con almohadas-cojines de la forma siguiente:

— Una debajo de la cabeza y hombros.

— Zona lumbar (ante una marcada lordosis se colocará una pequeña almohada).

— Una debajo de los gemelos (evitando el contacto de los talones con el colchón).

— Una manteniendo la posición de la planta del pie (haciendo antiequino).

— Dos debajo de los antebrazos (esta almohada también puede evitar la rotaciónde los trocánteres).

Precauciones

— Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta deforma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillasen posición ligeramente flexionada –evitando la hiperextensión–, codos y manosen ligera flexión buscando la posición más fisiológica. Almohadas bajo mano yantebrazo hasta el codo (opcional).

— Evitar la rotación de los trocánteres.

— Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.

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8.2. Decúbito prono

Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:

— Un pequeña debajo de la cabeza girada (omitir si se puede).

— Una en la región esternal sin coger los hombros.

— Una pequeña almohada entre el diafragma (por debajo de las mamas en lasmujeres) y las crestas ilíacas para favorecer la expansión torácica.

— Una bajo las piernas (si los pies no cuelgan de la cama).

Recomendación de reevaluación del riesgo.

Precauciones

— Colocar los brazos en extensión, ligeramenteflexionados.

— Cuidar de no apoyar las crestas ilíacas sobrela almohada.

— Poner girada la cabeza y sin almohada parafavorecer el drenaje de las secreciones.

— Poner las caderas en posición neutra y lostobillos a 90°.

8.3. Decúbito lateral ventral y dorsal


— Una debajo de la cabeza.

— Una apoyando la espalda.

— Una separando las rodillas y otra el maléolo

— Una debajo del brazo superior.

Precauciones

— DDeeccúúbbiittoo llaatteerraall ddoorrssaall::

• La espalda quedará apoyada en la almohada formando unángulo aproximado de 45°.

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• Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto conla cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.

• Los pies formando ángulo recto con la pierna.

• Los pies y manos deben conservar una posición funcional.

— DDeeccúúbbiittoo llaatteerraall vveennttrraall::

• En esta lateralización se flexiona la caderacolocando la rodilla que queda arriba pordelante del cuerpo, originándose una basetriangular de apoyo mayor y más estable.

• Esta flexión disminuye la lordosis y favore-ce la alineación de la columna.

• Es buena para el descanso y sueño de lospacientes.

8.4. Sedestación


— Una detrás de la cabeza.

— Una debajo de cada brazo.

— Una debajo de los pies.

Precauciones

— La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.

— No se permitirá la situación inestable del tórax.

— Si está sentado en la cama (posición de Fowler) se flexionarán ligeramente lasrodillas para liberar el hueco poplíteo y evitar el deslizamiento e hiperextensión.

— Si está sentado en una silla se separarán ligeramente las rodillas, evitando el con-tacto de las prominencias óseas.

9. Nutrición

El alto riesgo de desarrollar UPP requiere, salvo contraindicación, una dieta hiperpro-téica e hipercalórica por lo que es necesario controlar la ingesta de alimentosy valorar el uso de suplementos nutricionales disponibles en el mercado. Sevalorará la patología de base para adecuar el tipo de dieta. Estimular la inges-ta de líquidos; si es necesario usar espesantes.

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Proporcionar:

— Aporte hídrico de 30 cc/Kg. de peso/día.

— Calorías 30 - 35 Kcal. /Kg. de peso/día.

— Proteínas 1 - 1,50 gr. /Kg. de peso/día.

10. Recomendaciones generales para el tratamiento de las UPP

La aparición de una úlcera por presión implica la movilización de una serie de recursos,tanto humanos como materiales, encaminados a resolver esta alteración, en el menor plazode tiempo posible y en las mejores condiciones, tanto para el paciente como para su entorno.

10.1. Cuidados generales del paciente en el tratamiento de UPP

10.1.1. Valoración inicial del paciente y entorno de cuidados

Se realizará una valoración inicial del paciente que incluirá historia y examen físicocompleto; una valoración nutricional y una valoración psicosocial. Se valorará el entornode cuidados donde se identificará al cuidador principal y se valorarán actitudes, habilida-des, conocimientos, medios materiales y apoyo social.

10.1.2. Eliminar o aliviar la causa

Impedir la presión en la zona ulcerada. Al identificar un área corporal con riesgo o conuna úlcera evitar o, al menos, aliviar la presión. Esto conseguirá que la úlcera no avancehacia estadios más graves.

10.1.3. Prevención de nuevas lesiones

El paciente que presenta una o varias úlceras por presión debe ser catalogado comode alto riesgo para desarrollar nuevas úlceras. Por ello será necesario continuar con mayorénfasis el programa de prevención.

10.1.4. Soporte nutricional

Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las UPP, sino quetambién puede evitar su aparición. Debe proporcionársele:

— AAppoorrttee hhííddrriiccoo:: 30cc,/Kg. peso/día. En caso de fiebre ajustar según tratamiento.

— AAdduullttooss ssaannooss yy ccoonn nnoorrmmooppeessoo:: 30 Kcal./Kg. peso/día y 1 gr. de proteínas.

— AAdduullttooss eennffeerrmmooss yy//oo ddeessnnuuttrriiddooss:: 35-40 Kcal./Kg. peso/día y 1,5-2gr. de proteínas.

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— AAdduullttooss ssaannooss oobbeessooss:: 25 Kcal./Kg. peso/día y 1 gr. de proteínas.

— MMiinneerraalleess: Zinc, Hierro y Cobre.

— AArrggiinniinnaa.

— VViittaammiinnaass: C, A y complejo B.

10.1.5. Soporte emocional

La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio físico importante enlas actividades de la vida diaria debido a problemas físicos, emocionales o sociales que sepueden traducir en un déficit en la necesidad de autocuidados, por lo que habrá de tener-se en cuenta esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados.

10.1.6. Control del dolor

En el caso de existencia de dolor, tanto por la presencia de UPP como por el procedi-miento de la cura, deberá valorarse la instauración de analgesia.

10.2. Cuidados específicos en el tratamiento de UPP

10.2.1. Preparación del paciente

— Explicarle al paciente el cuidado que se le va a prestar.

— Colocar al paciente en posición adecuada.

— Preservar su intimidad.

— Educación sanitaria a la familia o grupo cuidador.

10.2.2. Limpieza de la herida

Se aconseja el uso de suero fisiológico templado para el lavado de la superficie de laherida y la piel circundante. En su defecto puede utilizarse agua jabonosa.

Debe utilizarse la mínima fuerza mecánica que nos garantice el arrastre de detritusy bacterias. Esta presión se puede lograr con una jeringa de 20 cc. a 35 cc. y una agujao catéter de 0,9 mm. de grosor, limpiando en espiral desde el interior hacia fuera dellecho ulceral.

Es desaconsejable el uso de antisépticos locales para la limpieza rutinaria, ya que soncitotóxicos para el nuevo tejido e incluso por su absorción sistémica.

No se debe secar el lecho ulceral que presente tejido de granulación, paraevitar dañar el tejido neoformado.

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10.2.3. Cuidado de la piel periulceral

Se aconseja el secado meticuloso de toda el área perilesional, eliminando así una causade maceración y garantizando además la correcta sujeción de apósitos adhesivos.

Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar pelí-culas/barrera no irritantes.

10.2.4. Valoración de la herida

Para una correcta valoración de una úlcera por presión o cualquier otra herida cróni-ca debe tenerse en cuenta al menos los siguientes puntos que se enumeran y describen acontinuación. Esta valoración debe realizarse en cada actuación que se preste y debe servirde base para el registro de enfermería de esos cuidados. Debe buscarse que sea lo más efi-ciente posible y que la diferencia ínter-observador sea mínima.

A) Localización

Se recomienda hacerlo refiriéndose al plano óseo que ha provocado la úlcera. Laszonas más habituales en las que se presentan úlceras por presión son el sacro, el calcáneoy los trocánteres, correspondiendo todas a posiciones de decúbito supino o lateral enpacientes encamados.

B) Estadio

Se valorará inicialmente y en caso de progresión o empeoramiento. El estadio es apro-piado solamente para definir la máxima profundidad del tejido afectado después de la reti-rada del tejido necrótico. La reversión del estadiaje no debe utilizarse como sistema paradescribir la cicatrización de una úlcera por presión. Por lo tanto las úlceras por presión deestadio 4 no se convierten en lesiones de estadio 3, 2 y/o, consecuentemente, en lesionesde estadio 1.

Se han utilizado las definiciones del GGNNEEAAUUPPPP (Grupo Nacional para el Estudio yAsesoramiento de Úlceras Por Presión y Heridas Crónicas):

• Estadio 1 (GNEAUPP)

Alteración observable en piel íntegra, relacionada con lapresión que se manifiesta por un eritema cutáneo que no pali-dece al presionar. En pieles oscuras puede presentar tonos rojos,azules o morados. En comparación con un área (adyacente uopuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cam-bios en uno o más de los siguientes aspectos: temperatura de lapiel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración)y/o sensaciones (dolor, escozor).

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Pérdida parcial del grosor de la piel queafecta a la epidermis, dermis o ambas. Se tratade una úlcera superficial que tiene aspecto deabrasión o ampolla.


Pérdida total del grosor de la piel que incluyelesión necrótica del tejido subcutáneo que puedeextenderse hacia, pero no a través, de la fascia sub-yacente.


Pérdida total del grosor de la piel con des-trucción extensa, necrosis del tejido o lesión enmúsculo, hueso o estructuras de sostén (tendón,cápsula articular, etc.). En todos los casos que pro-ceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes dedeterminar el estadio de la úlcera.

C) Dimensiones

Es uno de los parámetros que indican el avance o retroceso de la curación de un modocuantitativo y un dato a tener en cuenta para emitir un pronóstico de curación. Haymuchos métodos en la bibliografía, lo que evidencia el interés y esfuerzo de los investiga-dores en poder obtener un valor cercano a la realidad. En general ninguno es totalmenteexacto en la medida o presenta dificultades para llevarlo a la práctica clínicamente.

Pero en el fondo lo que importa no es el valor exacto del área o volumen de la heri-da, sino registrar la evolución de la misma a lo largo del tiempo que se prestan cuidados;siendo generalmente el tamaño de la herida inversamente proporcional a una buena evo-lución.

EEjjeess: se registrarán como longitud y anchura de la herida las medidas en centímetrosde los ejes mayores en los planos sagital y axial.

SSuuppeerrffiicciiee ((ccmm22)): el resultado de multiplicar el valor de los ejes por el factor de correc-ción [Pi/4].

VVoolluummeenn ((ccmm33)): el resultado de multiplicar la superficie obtenida por laprofundidad y por el factor de corrección de Kundin [0,257].

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D) Tunelizaciones o fístulas

La presencia de este tipo de estructuras en una UPP no es extraña en las de estadío IIIo IV. Se tendrá especial cuidado en rellenarlas, al menos la mitad de su volumen y hasta las3/4 partes, para conseguir que no cierren en falso, dejando un saco que favorecería su rea-parición.

E) Tipo de tejido del lecho ulceral

Según la fase de reparación en la que se encuentre una úlcera por presión se encon-trará un determinado tipo de tejido en el lecho ulceral. Este hecho es de vital importanciapara constatar en qué momento de la curación se encuentra y por qué fases aún se debepasar. Habitualmente se diferencia entre cuatro tipos de tejido que se identifican por elcolor del mismo.

— NNeeccrróóttiiccoo oo ddee ffaassee nneeggrraa

Tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bor-des de la herida, que puede ser más fuerte o más débil que la piel perilesional.

— EEssffaacceellooss,, ffiibbrriinnaa oo ddee ffaassee aammaarriillllaa

Tejido amarillo, blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspec-to fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido.

— DDee ggrraannuullaacciióónn oo ddee ffaassee rroojjaa

Tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular húmeda y brillante.

— DDee eeppiitteelliizzaacciióónn oo ddee ffaassee rroossaa

En úlceras superficiales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de losbordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma.

F) Exudado

Radica su importancia a la hora de la valoración tanto en el tipo como en la cantidad.Un exudado purulento nos informará inequívocamente de la presencia de infección en laherida. Un aumento importante del exudado, aun no siendo purulento, nos hará sospe-char lo mismo. Además la cantidad supone un término básico en los cuidados, ya quepuede determinar el uso de determinados apósitos u otros preparados.

Se valorará el exudado como:

— NNuulloo..

— EEssccaassoo..

— MMooddeerraaddoo..

— AAbbuunnddaannttee..

G) Signos de infección

Los signos habituales de infección (exudado purulento, mal olor, bordes inflamados yfiebre) que suelen presentarse en las heridas agudas no siempre se reproducen en las heri-das crónicas. Estas están habitualmente colonizadas manteniendo el medio y las bacteriasuna especie de equilibrio que se puede romper fácilmente por una pequeña alteración.

De cara a la valoración se debe registrar la presencia de signos de infección mediante:

— IInneexxiisstteenncciiaa: no hay signos de infección.

— SSoossppeecchhaa: hay signos secundarios que orientan a una colonización crítica.

— EExxiisstteenncciiaa: hay signos o evidencia de infección.

H) Dolor

Se recomienda que la valoración se haga mediante alguna representación o registrográfico: EVA (escala visual analógica).

El dolor que se valora debe ser exclusivo de la úlcera, producido por loscambios de apósito, el lavado o cualquier otra circunstancia que lo provoque,para poder evitarlo en la medida de lo posible.

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Se registrará:

— Inexistente.

— Leve.

— Moderado.

— Intenso.

I) Olor

Solamente se hará constar su presencia o ausencia. Es un dato a tener en cuenta porsus implicaciones psicosociales. El mal olor se puede tratar disminuyendo la carga bacte-riana de la herida o utilizando productos desodorizantes como el carbón activo.

J) Estado de la piel perilesional

— Íntegra: la piel perilesional no presenta ningún problema.

— Lacerada: presenta tejidos rotos y/o desgarrados.

— Macerada: la piel alrededor está blanquecina y con aspecto lechoso. Tiene exce-so de humedad.

— Eczemática: importantes signos de descamación.

— Inflamada: presencia de edema o celulitis.

K) Antigüedad de la lesión

El tiempo que se lleva intentando curar la herida nos hará suponer cómo ha evolu-cionado ésta desde su aparición y si la evolución es normal o está retrasada.

L) Evolución

Se recomienda el uso de alguna herramienta que facilite el seguimiento de la evolu-ción de la úlcera.

Una herramienta validada es el IMEUP (Instrumento para la Monitorización de laEvolución de una Ulcera Por Presión). En ella se valora mediante puntuación numéricalas dimensiones de la herida, la cantidad de exudado y el tipo de tejido que presenta ellecho de la herida, dándonos un valor que puede compararse con anteriores medidas;obteniendo así un gráfico de puntos que nos informan de cómo va evolucionando laherida.

Otro indicador de la evolución es el índice de severidad de Braden queconsiste en la formula: ((ssuummaa ddee eejjeess mmaayyoorreess)) // 22 xx EEssttaaddiioo. Este índice sepuede utilizar también como dato epidemiológico.

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Teniendo en cuenta los diferentes soportes de registro se aconseja el registro fotográ-fico, siempre que sea posible y con el consentimiento previo del paciente.

10.2.5. Preparación del lecho de la herida

El tratamiento de las heridas crónicas lo basamos en la cura en ambiente húmedo(condiciones de humedad, temperatura fisiológica y semipermeabilidad) y en la prepara-ción del lecho de la herida.

Las heridas crónicas no siguen siempre la misma secuencia que las agudas en cuantoa su reparación tisular, ya que están sometidas a estímulos inflamatorios continuadoscomo:

— Isquemia tisular.

— Presión.

— Necrosis.

— Rotura de tejidos.

La preparación del lecho de la herida se logra al eliminar las barreras que impiden lacicatrización como:

— El tejido necrótico.

— El desequilibrio microbiano.

— El exudado excesivo.

Se comienza por una valoración global, identificando las patologías que puedan afec-tar de alguna forma a la úlcera y teniendo en cuenta el estado general de la persona.

A continuación se realizará una valoración de la herida que debe ser continuada en eltiempo hasta su total cicatrización, vigilando siempre el lecho para favorecer su recupera-ción. Esto es necesario porque las úlceras crónicas pueden tener una presentación atípicaen cuanto a los signos de retraso de la cicatrización y de presencia de infección y por lotanto no ser detectados.

Para la eliminación de las barreras que impiden la cicatrización se atenderá a:

Tejido necrótico ..................................Desbridando.

Desequilibrio bacteriano.....................Restableciendo el equilibrio bacteriano.

Exudado excesivo................................Manteniendo un adecuadoambiente húmedo en la herida.

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A) Desbridamiento

Implica la eliminación del tejido necrosado y de los elementos extraños a la herida. Alrealizarlo se podrá valorar en mejores condiciones el lecho de la herida y se disminuye laprobabilidad de infección.

Los procesos de la herida realizan un desbridamiento natural, el profesional tiene queayudar en este caso para facilitar y acelerar dicho proceso.

Generalmente se habla de distintos métodos y en muchos casos se deben combinar.El profesional a través de la valoración adecuada tomará la decisión.

En la práctica asistencial diaria (hospital, domicilio, centro de salud) es habitual la uti-lización simultánea de distintos métodos y como es difícil eliminar las causas patológicasque producen la necrosis, ésta seguirá apareciendo, por eso es necesario mantener el des-bridamiento en el tiempo ((ddeessbbrriiddaammiieennttoo ccoonnttiinnuuoo)).

Es adecuado, si la valoración lo aconseja, empezar con un desbridamiento cortante ymantenerlo con el método autolítico o enzimático hasta que se termine el proceso de des-bridamiento.

• Desbridamiento cortante

Se entiende por desbridamiento cortante aquel que no necesita de un entorno espe-cífico aunque requiere asepsia y uso de material quirúrgico. En él se retira de forma selec-tiva y en distintos momentos partes del tejido necrótico o esfacelos hasta conseguir unalimpieza adecuada de la herida.

Requiere de conocimientos y destreza, pero bien realizado produce un mínimo dañoal tejido sano y, aunque sangre un poco, esto facilita la liberación de mediadores inflama-torios, como las citocinas, que favorecen la recuperación tisular. Debe valorarse la analge-sia previa.

Entre las limitaciones se cita a pacientes inmunodeprimidos o con desordenes de lacoagulación. También hay riesgo de dañar nervios y tendones.

Una situación especial, por su anatomía, son las escaras necróticas en el talón. Se debeser conservador utilizando los métodos de desbridamiento autolítico y/o enzimático y sólose abordará el cortante cuando presente unos bordes edematosos y fluctúe o haya eviden-cia de infección.

• Desbridamiento quirúrgico

Es el método más rápido de desbridamiento y se realizará cuando haya una gran can-tidad de tejido necrótico que no permita valorar la profundidad de la úlcera o ante la exis-tencia de una infección que afecte a huesos o tejidos profundos.

Normalmente se hará una resección amplia que afectará también a teji-do sano por lo que requiere de quirófano y anestesia además de todo loexpuesto para el desbridamiento cortante.

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• Desbridamiento enzimático

Es un método más selectivo y utiliza las enzimas proteolíticas elaboradas, que juntocon las naturales, facilitan la eliminación del tejido necrótico.

En ocasiones algunos pacientes manifiestan molestias tras la aplicación de estos com-puestos de enzimas, pero suelen ser ligeras y transitorias.

Se debe proteger con películas o cremas protectoras los bordes de la lesión.

En caso de escaras muy duras mejorará su acción el hecho de hacer unas incisiones enel centro de la costra, lo que permite que la pomada entre en contacto con el tejido necró-tico interior. La humedad potencia la actividad enzimática, por lo que se procurará elmedio adecuado para la herida.

PPrreeccaauucciióónn: la colagenasa se inactiva en presencia de iones pesados (yodo, plata),povidona yodada, sulfadiacina argéntica y apósitos liberadores de plata, por lo que se desa-conseja su combinación.

• Desbridamiento autolítico

Quizás sea el más natural, ya que es el que ocurre en las heridas (los macrófagos y lasenzimas proteolíticas licuan y separan el tejido sano del inerte).

Se realiza manteniendo un grado de humedad adecuado a través de apósitos que tie-nen esta particularidad facilitando la labor de las células fagocitarias. También es el máslento y menos dañino para el tejido sano circundante.

Este método puede ser más apropiado para realizar en Atención Domiciliaria e impli-ca elegir el apósito más adecuado, ya que suele aumentar el exudado de la herida. Lo máshabitual es la utilización de un hidrogel con una espuma (hidropoliméricos, hidrocelula-res, hidrostáticos,…) o un hidrocoloide como apósito secundario.

• Desbridamiento mecánico

Es un método poco selectivo, ya que se basa en la eliminación del tejido a través dela retirada del apósito seco, llevándose en ocasiones también el tejido de granulación frá-gil. De esta forma la eliminación es más dolorosa.

También incluye este método la irrigación de la herida y el hidromasaje.

• Desbridamiento biológico

También denominado terapia larval por el uso de larvas estériles demosca (Lucilia Sericata). Es un método adecuado y seguro para el desbrida-miento de lesiones de distinta etiología, especialmente las que son de difícilabordaje por otros métodos.

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Debilita e impide su acción el exceso de exudado, la excesiva sequedad, la escara muydura o incluso el uso de hidrogeles que contengan propilenglicol.

Carece de efectos secundarios, no provoca reacciones alérgicas, favorece la reducciónde la carga bacteriana, disminuye el olor, estimula el tejido de granulación y es un desbri-damiento rápido.

El aspecto psicológico de su uso debe ser tenido en cuenta, tanto por parte del pacien-te como del personal de enfermería.

B) Mantenimiento del equilibrio bacteriano

Se trata de la gestión de la carga bacteriana. Las bacterias presentes en la herida si noestán en equilibrio pueden retrasar la cicatrización, en ocasiones aunque no se perciban sig-nos ni síntomas de infección, por eso es necesario tener en mente algunos conceptos conrelación a este tema.

La presencia de bacterias ya es habitual en la piel sana, pero esto pocas veces es unproblema, ya que hay mecanismos naturales que lo controlan:

— La piel en adecuadas condiciones es una barrera para la infección.

— El pH de la piel (ligeramente ácido) impide la proliferación bacteriana.

— La secreción de ácidos grasos y polipéptidos antibacterianos inhiben el creci-miento microbiano.

— La flora normal de la piel ayuda a prevenir la colonización por bacterias patóge-nas.

En una herida crónica es habitual la presencia de bacterias debido a la alteración de laintegridad de la piel, pero son el tejido desvitalizado y el escaso riego sanguíneo los facto-res más importantes para facilitar la infección.

El uso de antibióticos tópicos en heridas crónicas colonizadas o infectadas, como lasulceras por presión, no está justificado; provoca resistencias, sensibilidad tópica y sistémi-ca además de sobreinfecciones por gérmenes resistentes. De ser usados excepcionalmente,debe considerarse no hacerlo durante más de 15 días y no se utilizará por vía oral y sisté-mica conjuntamente el mismo compuesto para evitar reacciones cruzadas.

• Signos y síntomas de infección en una herida

Se sabe que las heridas crónicas están contaminadas o colonizadas, pero lo difícil esdeterminar cuándo comienzan a alterar la curación de la herida. Robson(1997) y Dow (2001), a través de estudios, demostraron que se produce unefecto negativo en las heridas crónicas cuando la cantidad de bacterias alcan-za niveles superiores a 1x105.

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Las infecciones agudas y las crónicas severas, muchas veces presentan:

— Exudado purulento.

— Bordes inflamados( Eritema, calor y edema perilesional).

— Dolor.

— Fiebre.

— Leucocitosis.

En las heridas crónicas, estos signos no siempre se manifiestan de forma evidente, aúnteniendo una alta carga bacteriana, pero pueden existir signos secundarios que puedenorientar al profesional para saber si la carga bacteriana está afectando a la cicatrización:

— Retraso en la cicatrización.

— Cambio de color en el tejido de granulación.

— Consistencia anormal del tejido de granulación (parece que se deshace)

— Aumento del olor y olor anormal.

— Aumento del exudado.

Siempre que en un paciente exista más de una úlcera por presión se comenzará por lamenos contaminada y no se compartirá material entre ellas.

— Contaminación.

Es la presencia de bacterias que no se multiplican. Es probable que una heridacrónica esté contaminada y esto no implica retraso en la cicatrización.

— Colonización.

Es la presencia de bacterias que se multiplican sin que exista reacción por partedel huésped. Esta situación no implica retraso en el proceso de cicatrización.

— Colonización crítica.

Es la presencia de bacterias que se multiplican y producen reacción en el hués-ped, manifestando daños locales en el tejido. Esta situación implica un retraso enla cicatrización.

— Infección.

Es la presencia de bacterias que se multiplican e invaden los tejidosproduciendo reacción general en el huésped. Esta situación implicaretraso importante en la cicatrización.

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C) Control del exudado

Es el tercer punto que se tiene que considerar para preparar el lecho de la herida. Esnecesario identificar qué factores contribuyen al exudado, qué factores facilitan la absor-ción y cuáles mantienen un ambiente húmedo óptimo para la herida.

El exudado aumenta:

— Cuando aumenta la carga bacteriana.

— Cuando hay edema.

— Cuando se descompone el tejido necrótico.

La carga bacteriana se puede gestionar, además de hacerlo por vía sistémica, a travésde los apósitos de carbón (gestión del olor) y plata (efecto bactericida).

La absorción del exudado se facilita:

— Utilizando apósitos que en su forma de actuar retiren el exudado y no macerenla lesión ni sus bordes.

El ambiente húmedo óptimo se consigue:

— Aportando humedad por medio de hidrogel.

— Controlando el exceso de humedad con apósitos que mantengan el exudadofuera del lecho.

Una vez preparado el lecho de la herida, es necesario elegir el apósito más adecuadopara continuar el tratamiento hasta su recuperación.

11. Elección del material de cura adecuado

Lo primero a tener en cuenta es la eelleecccciióónn ddee uunn pprroodduuccttoo aaddeeccuuaaddoo.

— Requisitos del producto:

• Que proteja.

• Que cree ambiente fisiológico.

• Que no se adhiera de más.

• Fácil de colocar y de retirar.

• Que no tiña.

• Que no provoque dolor ni alergias.

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• Que se adapte a la lesión.

• Que no sea demasiado costoso.

• Que permita, en lo posible, espaciar las curas.

11.1. Apósitos: características generales

— PPaarraa pprrootteecccciióónn yy aalliivviioo::

• Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).

• Películas de poliuretano.

• Películas protectoras.

• Cremas barrera.

• Espumas de poliuretano.

• Hidrocoloide fino.

— PPaarraa ttrraattaammiieennttoo::

• Hidrogel amorfo (desbridar).

• Hidrocoloides (proteger y evitar adherencia).

• Espuma de poliuretano (proteger y evitar adherencia)..

• Mallas o interfases (proteger y evitar adherencia).

• Alginatos (absorber).

• Hidrofibra de hidrocoloide (absorber).

• Carbón (descontaminación bacteriana y desodorizar).

• Apósitos con plata (descontaminación bacteriana).

• Otros: apósitos de ácido hialurónico, colágeno, moduladores de las protea-sas, silicona, con carga iónica y combinados o compuestos, V.A.C. etc.

11.1.1. Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO)

A) Composición

Ácidos grasos esenciales (linoleico y linolénico), palmítico y esteárico.

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B) Variedades

a) SSoolluucciióónn ttóóppiiccaa eenn sspprraayy::

— Con Tocoferol, Fitoesteroles y perfume de anís.

— Con Equisetum Arvense (Cola de caballo), Hyperycum Perforatum.

— (Hierba de San Juan) y perfume.

— Con Aloe Vera y Centella Asiática.

b) CCááppssuullaass::

— Con Tocoferol, Fitoesteroles y perfume de anís.

C) Propiedades

— Mejoran la hidratación de la piel y evitan la sequedad cutánea, aumentando suresistencia al rozamiento.

— Mantienen el nivel de oxigenación de los tejidos de apoyo, aumentando lamicrocirculación sanguínea y evitando la isquemia tisular.

— Impulsan la renovación celular epidérmica.

D) Indicaciones

— Prevención de úlceras por presión.

— Tratamiento de úlceras por presión de estadio I.

E) Contraindicaciones

— Hipersensibilidad a alguno de sus componentes.

F) Modo de empleo

— Aplicar sobre piel íntegra.

— Realizar una o dos pulverizaciones sobre la zona a tratar.

— Extender el producto con la yema de los dedos hasta su total absorción.

— Repetir la operación 2 ó 3 veces al día.

— En las cápsulas hay que separar la extremidad superior de las mis-mas, imprimiendo un movimiento de rotación, y presionar paraliberar el número de gotas deseado.

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G) Recomendaciones

— El frasco de 20 ml permite entre 150 y 200 aplicaciones y como media cubre eltratamiento de un paciente durante un plazo de 20 días a un mes.

11.1.2. Películas de poliuretano

—— CCoommppoossiicciióónn:: películas delgadas de copolímero elastomérico.

—— PPrrooppiieeddaaddeess::

• Permeabilidad al vapor de agua y oxígeno a la vez que son impermeables alagua y a las bacterias.

• Capacidad de retención de exudado y evaporación.

• Transparencia.

• Protección frente a las fuerzas de fricción.

—— IInnddiiccaacciioonneess::

• Heridas de exudado escaso o nulo.

• Como apósito secundario de apósitos no adhesivos.

—— CCoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess:: hipersensibilidad al producto.

—— MMooddoo ddee eemmpplleeoo:: aplicar directamente sobre la herida adhiriéndolo sobre la pielperiulceral con un margen de al menos 2 cm.

—— CCaammbbiioo ddee aappóóssiittoo:: puede permanecer incluso hasta 14 días colocado siempreque no se despegue ni tenga fugas.

—— RReeccoommeennddaacciioonneess:: pueden usarse en heridas infectadas siempre que se contro-le, se cambie diariamente y se establezca un tratamiento antibiótico. Algunaspermiten dibujar sobre el film el área de la herida para posteriormente medirla eincluso guardar ese contorno en la historia del paciente.

11.1.3. Películas protectoras

—— CCoommppoossiicciióónn:: el componente principal es el copolímero acrílico (material for-mador de película), también contienen polifenilmetilsiloxano (plastificante) yhexametildisiloxano (solvente de base de silicona no irritante y de rápida evapo-ración).

—— VVaarriieeddaaddeess::

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• Tubos de distintas cantidades.

• Toallitas monodosis.

—— PPrrooppiieeddaaddeess:: forman una película barrera protectora libre de alcohol sobre la piel,produciendo un engrosamiento de la capa córnea, ejerciendo una función depelícula protectora de la piel frente a la acción de fluidos corporales y de protec-ción de la piel bajo adhesivos. Son productos que no contienen ningún principioactivo que actúe sobre la piel. No penetran ni se absorben.

—— IInnddiiccaacciioonneess::

• Prevención de maceración e irritación de la piel perilesional en úlceras,lesiones que pueden ser provocadas por la repetida aplicación de esparadra-pos y apósitos o por el exudado de la herida.

• Prevención y tratamiento de dermatitis por incontinencia.

• Protección de la piel alrededor de cualquier tipo de herida, estoma o dre-naje.

—— CCoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess:: son productos que están indicados como barrera primariacontra la irritación por fluidos corporales o adhesivos, por lo que el uso de otrosproductos como ungüentos, bálsamos, cremas o lociones, puede reducir signifi-cativamente su eficacia.

—— MMooddoo ddee eemmpplleeoo:: se seguirán las indicaciones del fabricante. Pueden aplicarsetanto sobre piel intacta como sobre piel lesionada.

—— CCaammbbiioo ddee aappóóssiittoo:: no es necesario retirar la película entre aplicaciones, per-maneciendo esta hasta 72 h (tiempo de renovación total de la capa córnea dela piel).

—— RReeccoommeennddaacciioonneess:: la aplicación no produce dolor ni irritación pues estos pro-ductos no contienen alcohol.

11.1.4. Cremas barrera

—— CCoommppoossiicciióónn:: la composición es muy variada, siendo común que tengan ciertacantidad de óóxxiiddoo ddee zziinncc (protege la piel de las fuerzas externas y retiene loslíquidos necesarios para favorecer la cicatrización), eemmoolliieenntteess (vaselina, lanolina,vitamina A, D y E, aceites minerales) que se encargan de reemplazar los lípidosextraídos de la epidermis, acortando el proceso de cicatrización), aallccoohhoolleess (pan-tenol, proplienglicol, alcohol cetílico, estearato de glicerol), los cuales atraen lahumedad transepidérmica y del entorno cuando esta supera el 80%,e incluso ppoollvvoo ddee KKaarraayyaa (hidrocoloide con función absorbentefavoreciendo la actuación del resto de los ingredientes).

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—— IInnddiiccaacciioonneess:: se recomiendan en el tratamiento de la piel seca o irritada porsecreciones corporales producidas por estoma, herida o incontinencia, gracias asus propiedades hidrófugas.

—— MMooddoo ddee eemmpplleeoo:: se seguirán las indicaciones que especifique cada fabricante.

11.1.5. Espumas de poliuretano

— CCoommppoossiicciióónn yy vvaarriieeddaaddeess:

• Apósito de capa interna acrílica no adherente, capa media hidrófila muyabsorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases.

• Apósito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliu-retano semipermeable.

• Apósitos de estructura trilaminar, internamente lámina de poliuretanomicroperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular y externamen-te poliuretano.

— PPrrooppiieeddaaddeess:

• No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos.

• Evitan fugas, manchas y olores.

• Evitan la maceración de los tejidos perilesionales.

• Por su gran capacidad de absorción, incluso bajo compresión, reducen elnúmero de cambios de apósitos.

• Son apósitos adaptables y flexibles.

— IInnddiiccaacciioonneess:

• Absorción del exudado.

• Mantenimiento de un medio húmedo.

• Prevención de la maceración.

— CCaammbbiioo ddee aappóóssiittoo: deben de permanecer colocados sin moverse hasta que elexudado sea visible y se aproxime a 1’5 cm del borde de apósito o hasta un perio-do de 7 días.

— RReeccoommeennddaacciioonneess: estos apósitos no deben utilizarse junto a agen-tes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de hidrógeno oéter.

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11.1.6. Hidrocoloides

— CCoommppoossiicciióónn:

• Capa externa: lámina de espuma de poliuretano.

• Capa interna: matriz adhesiva de polímeros elastómeros (caucho, resina yaceite mineral), que constituyen una micromalla química, en la cual estáninmersos tres hidrocoloides: gelatina, carboximetilcelulosa sódica y pectina.

— VVaarriieeddaaddeess:

• Fino (de protección o de baja absorción).

• Grueso (de media y alta absorción), con reborde y sin reborde.

— PPrrooppiieeddaaddeess:

• Facilitan el desbridamiento al estimular el proceso de autolisis del tejidonecrótico en una lesión húmeda.

• Aceleran la cicatrización basada en el efecto combinado de la hipoxia pro-ducida por la oclusión y la disolución de la fibrina. Estas condiciones llevana la formación de nuevos capilares sanguíneos y al crecimiento de fibro-blastos y células epidérmicas.

• Previenen del riesgo de infección debido al efecto barrera y a la actividad delos macrófagos en el gel que rellena la lesión, volviéndolo ligeramente ácido.

• Alivian del dolor debido a la humectación de las terminaciones nerviosas.

• Mejoran la cicatrización y la hacen más estética gracias a la humedad per-manente sobre la lesión y al mantenimiento de la temperatura corporal, queprotegen la integridad de los tejidos neoformados.

• Facilitan la aplicación y el confort debido al menor número de curas, a susimplificación y a la posibilidad de higienizar al paciente sin tener que reti-rar el apósito.

• Gran capacidad de absorción. Gran adhesividad. Altamente confortables.Aíslan la herida de contaminación bacteriana. Impiden la penetración defluidos, permitiendo lavarse. Fácil aplicación y manipulación. Reducen eldolor superficial. Protege la piel perilesional. No provocan reacciones dehipersensibilidad cutánea. Facilitan el tratamiento ambulatorio al reducir lafrecuencia del cambio.

— IInnddiiccaacciioonneess:

• Protección de la piel en zonas de presión, roce o fricción.

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• Curación de heridas o úlceras de moderado a abundante exudado (abrasio-nes, laceraciones, quemaduras de 1er. y 2º grados, ulceras por presión enestadios I, II y III, ulceras vasculares sin afectación de estructuras profundas,zonas donantes de injertos, etc.).

— CCoonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess:

• En heridas o úlceras con afectación de huesos, músculos o tendones.

• En heridas o úlceras clínicamente infectadas.

• En heridas o úlceras causadas por tuberculosis, sífilis o micosis.

• En quemaduras de 3er. grado.

— MMooddoo ddee eemmpplleeoo:

• Retirada del film protector y con técnica aséptica (sin tocar la superficie queestará en contacto con la lesión) aplicar a la lesión ejerciendo ligera presióncon la mano para asegurar buena adhesión y adaptación.

• Debe sobrepasar los bordes de la lesión en 2-3 cm.

— CCaammbbiioo ddee aappóóssiittoo:

• Cuando el gel sobrepase el diámetro de la herida o a los 7 días.

• Para retirarlo, presionar sobre la piel y levantar con cuidado los bordes.

— RReeccoommeennddaacciioonneess:

• La limpieza de la lesión debe realizarse con suero fisiológico por irrigación,no siendo necesario retirar los restos de gel, ya que éste contiene célulasvivas.

• El secado debe ser suave, por tamponamiento, con gasa estéril.

• Se debe advertir al paciente del olor especial del gel y que éste desaparecedespués de la limpieza de la úlcera.

• Pueden utilizarse con alginatos o hidrofibra para aumentar la absorción deexudado.

12. Ayudas técnicas

12.1. Superficies especiales

Las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) dan nombre a un con-junto de dispositivos diseñados específicamente para esta misión. Los SEMPdeben ser consideradas como material complementario, no sustituyen al restode cuidados, en especial en la necesidad de la movilización y cambio de pos-tura del paciente.

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De acuerdo con su sistema de funcionamiento podemos referirnos a dos grandes tiposde SEMP, las superficies estáticas y las dinámicas:

a) SSuuppeerrffiicciieess eessttááttiiccaass:

Son superficies que actúan aumentando el área de contacto con el paciente. Alincrementar el área, hay una disminución de la presión en las zonas de contac-to. Cuanto mayor sea la superficie de contacto, menor será la presión que tengaque soportar.

En una superficie estática la disminución de los niveles de presión está condi-cionada por dos elementos: la adaptabilidad de la superficie al cuerpo delpaciente y el comportamiento físico del material del que está construida lasuperficie.

Los sistemas estáticos no permiten conseguir cifras de presión por debajo delumbral aceptado para producir cierre capilar, es decir, menores de 17-32 mm.Hg. Por esto, este tipo de superficies requieren que el paciente pueda movilizar-se por sí mismo, por lo que están indicadas en pacientes de bajoriesgo de desarrollo de UPP.

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CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SEMP

TIPO DE DISPOSITIVO

— Colchoneta o sobrecolchón.— Colchón de reemplazo.— Cojín.— Camas especiales.

MODO DE ACTUACIÓN

— Estáticas.— Dinámicas.— Fluidificadas o de flotación.— Rotatorias.

SISTEMAS DE VENTILACIÓN Y

MANEJO TÉRMICO

— Sin ventilación.— Con ventilación por flujo de aire.— Sistemas con posibilidad de manejo térmico del paciente.— Sistemas sin posibilidad de manejo térmico.

INTEGRACIÓN CAMA/SILLÓN— Sistemas de uso simultáneo cama/sillón.— Sistemas de uso específico para cama o sillón.

SITUACIONES ESPECIALES

— Neonatos y pacientes pediátricos.— Quirófano.— Camillas.— Pacientes bariátricos.— Lesionados medulares.— Pacientes con grandes quemaduras o lesiones en la espal-

da.

No todos los dispositivos estáticos actúan como SEMP,ya que materiales como el látex o algunas espumas quese comercializan (colchones viscoelásticos) incremen-tan el confort de los usuarios (superficies estáticas dealtas prestaciones), pero no tienen propiedades demanejo de la presión. Están recomendadas en pacien-tes de riesgo bajo y para pacientes de riesgo moderadocomo alternativa a las superficies dinámicas.

b) SSuuppeerrffiicciieess ddiinnáámmiiccaass:

Son aquellas SEMP que permiten variar de manera continuada los niveles de pre-sión en las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo.

El proceso de alternancia consigue que en un período de tiempo determinado,denominado ciclo de alternancia, las diferentes zonas del paciente que están encontacto con la superficie de apoyo, alcancen unos valores máximos y mínimosde presión, cuanto menores sean estos valores, mejor serán las prestaciones ofre-cidas por el SEMP dinámico.

Los SEMP constan de dos elementos: una bomba accionada por electricidad queproporciona aire y un circuito de celdas o tubos integrados en una colchoneta,colchón o cojín. Las bombas están programadas para realizar durante un perio-do de tiempo, que generalmente oscila entre los 7,5 a los 25 minutos, un ciclode hinchado y deshinchado para cada celda. El ciclo recibe el nombre de ciclo dealternancia.

Los sistemas dinámicos no requieren que el paciente pueda mover-se, por lo que están indicados en pacientes de medio o alto riesgode desarrollo de UPP

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MATERIALES UTILIZADOS EN LA FABRICACIÓN DE SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL

MANEJO DE LA PRESIÓN ESTÁTICA

— Agua (eficacia no contrastada).

— Aire.— En celdas o tubos.

— En alveolos.

— Espumas de poliuretano especiales.— Espumas de alta densidad.

— Espumas viscolásticas.

— Fibras siliconizadas. — Silicona en gel.

SISTEMAS ALTERNANTES SISTEMAS DE BAJA PRESIÓN CONTINUA

— De burbujas o celdas pequeñas (5-10 cm).

— De celdas medianas (de 11-16 cm).

— De celdas grandes ( más de 17 cm).

— De celda mediana.

— De celda grande.

c) SSuuppeerrffiicciieess fflluuiiddiiffiiccaaddaass oo ddee ssuussppeennssiióónn

Este tipo de SEMP son sistemas de grancomplejidad técnica, en los que los pacien-tes están prácticamente suspendidos en elaire, esto se consigue mediante sistemasque incorporan ventiladores que hacen flo-tar al paciente encima de un recipiente demicroesferas cerámicas. Permiten conseguirniveles de presión hidrostática, presión cau-sada por un fluido cuando un cuerpo sesumerge en él y permiten alcanzar de formacontinuada niveles muy bajos de presión,entre 10-20 mm. Hg. Se utilizan en pacien-tes con graves quemaduras o lesiones en laespalda.

Como inconvenientes podemos nombrar suelevado coste, su tamaño, la elevada pérdi-da de fluidos por parte del paciente, hasta2.400 ml/día, y la posibilidad de que lasheridas se sequen excesivamente.

d) SSiisstteemmaass rroottaattoorriiooss

Son sistemas generalmente de tipo dinámico, permiten rotaciones laterales de lospacientes, con lo que además de prevenir las UPP, facilitan el drenaje de secre-ciones pulmonares.

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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE UNA SEMP

RIESGO DE DESARROLLO DE

UPPSEVERIDAD DE LAS UPP

BAJO RIESGOSistemas estáticos(colchoneta o colchón). Estadio I.

Sistemas estáticos(colchoneta o colchón).

DE BAJO A MEDIO RIESGO

Sistemas estáticos (colchón)o colchoneta alternante deceldas pequeñas.

Estadio II.Sistemas dinámicos (col-chonetas alternantes de cel-das pequeñas o medianas).

12.2. Camas

Según las necesidades específicas de los pacientes se utilizan diferentes tipos de camas.Para evitar las úlceras por presión se cuenta con los siguientes tipos:

12.2.1. Cama electrocircular o circoeléctrica

Sirve para cambiar al paciente de posición sin necesidad de moverlo. Se emplea parapacientes con úlceras por decúbito.

Está formada por dos armazones metálicos circulares, unidos entre sí por un planorígido, también metálico, que gira sobre los anteriores.

La cama puede adoptar cualquier posición: horizontal, vertical, inclinada en todos losángulos y boca abajo. Además, está provista de un interruptor que permite un movimien-to lento en sentido circular y puede ser manejada por el propio paciente,incluso con la barbilla.

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RIESGO DE DESARROLLO

DE UPPSEVERIDAD DE LAS UPP

MEDIO RIESGO

Sistemas dinámicos (colcho-netas alternantes de celdaspequeñas o medianas o col-chones dinámicos de reem-plazo).

Estadio III.Colchonetas alternantesde celdas medianas ocolchones dinámicos.

DE MEDIO A ALTO RIES-GO

Sistemas dinámicos (colcho-netas alternantes de celdasmedianas o colchones diná-micos de celdas grandes).

Estadio IV.Colchones dinámicos dereemplazo o camas flui-dificadas.

ALTO RIESGOColchones dinámicos deceldas grandes.

Pacientes multiulcera-dos.

Colchones dinámicosde celdas grandes ocamas fluidificadas.

MUY ALTO RIESGO

Colchones dinámicos deceldas grandes de grandesprestaciones o camas fluidi-ficadas.

Fuente: GNEAUP(*)De acuerdo con la puntuación y los puntos de corte de una Escala de Valoración de Riesgo para eldesarrollo de Ulceras por Presión.

Para colocar al paciente decúbito prono, se coloca sobre él una camilla (igual a la quele sirve de apoyo), sujeta mediante unas cintas, y se gira 180o. Después se retirará la cami-lla de la espalda, sobre la que descansaba el paciente.

Pueden acoplarse soportes para los pies, barandillas laterales, cintas de sujeción y cual-quier elemento que facilite los cambios de presión en la superficie corporal, evitando asílas úlceras por decúbito.

12.2.2. Cama Clinitron, fluidificada o de levitación

Este sistema-soporte por flujo de aire se compone de una estructura rectangularcubierta por una tela de poliéster monofilamento y que contiene 35 Kg. de bolitas de cris-tal recubiertas de silicona (microesferas).

Una corriente de aire caliente presurizado mueve las bolitas y hace flotar la tela depoliéster. El paciente se coloca sobre la cubierta, manteniéndose en suspensión.

Reduce la presión por contacto. La presión de 60 mm/Hg produce úlceras; esta camala reduce hasta 33mm/Hg.

12.3. Colchones

los hay de diversas formas y estructura. Estos diferentes modelos tienen como objeti-vo contribuir a la prevención de las úlceras por decúbito. Algunos son:

— CCoollcchhóónn ddee mmuueelllleess:: en la actualidad, los colchones estándar son de látex.

— CCoollcchhóónn ddee ggoommaaeessppuummaa:: se deja vencer más fácilmente por el peso del cuerpo,ejerciendo, por tanto, una menor presión sobre las prominencias óseas. Puedeser de una pieza o estar seccionado en tantos segmentos como tenga el somier.

— CCoollcchhóónn ddee fflloottaacciióónn ddee aagguuaa:: es un colchón de plástico lleno de agua. Es otrodispositivo utilizado en la prevención de escaras. Disminuye la presión de con-tacto al desplazar constantemente el peso del cuerpo y reparte las presiones sobreuna gran superficie, reduciendo de esta manera los puntos de apoyos locales.Necesita de 100 litros de agua para llenarse. Además de agua, algunos llevan ensu interior bolas de poliuretano, reduciendo así el volumen de aquélla. Debe cui-darse la temperatura del agua.

— CCoollcchhóónn ddee aaiirree ddee pprreessiióónn aalltteerrnnaannttee oo aalltteerrnnaattiinngg ((aannttiieessccaarraass)):: es un colchónde plástico lleno de aire con unos cilindros longitudinales que se hinchan y des-hinchan alternativamente mediante una bomba eléctrica.

Reduce la presión por contacto al alternar constantemente la pre-sión del colchón.

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Consta de 18 tubos neumáticos que se hinchan y se deshinchan alternativa-mente, gracias a dos motores silenciosos que dirigen un compresor-descompre-sor. Mientras están hinchados los tubos de número par, los de número imparpermanecen deshinchados, invirtiéndose automáticamente el ciclo cada 4 minu-tos. Este tipo colchón, al desplazar los puntos de apoyo, evita la presión conti-nuada, realizando un masaje continuo.

— CCoollcchhóónn aannttiieessccaarraass ddee ggoommaaeessppuummaa:: es un colchón de gomaespuma con formade cartón de huevos para permitir la circulación del aire.

— DDee eessffeerraass,, fflluuiiddiiffiiccaaddoo oo lleevviittaacciióónn:: está formado por esferas de vidrio muy finas,que se mantienen en movimiento gracias al aire insuflado entre ellas, repartien-do así las presiones y haciendo que el paciente experimente la sensación de estarflotando.

NNiinngguunnoo ddee llooss ccoollcchhoonneess aannttiieessccaarraass cciittaaddooss,, ppuueeddee rreeeemmppllaazzaarr llaass ttééccnniiccaass ddee pprree--vveenncciióónn ddee llaass úúllcceerraass ppoorr ddeeccúúbbiittoo,, ppuueess ssóólloo ccoonnssttiittuuyyeenn uunnaa mmeeddiiddaa mmááss ddee llaass qquueeddeebbeenn uuttiilliizzaarrssee ppaarraa eevviittaarr ssuu aappaarriicciióónn..

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