ANATOMÍA DE LA MANO IIIVASCULAR Y NERVIOSODR. MARCEL PAZ MORALESR-1 CIRUGÍA PLASTICA 2012Asesor Dr. Jorge Quant

• Ligamento de Cleland, 1878.• Ligamento de Grayson, 1940.

APARATO EXTENSOR

APARATO EXTENSOR

INERVACIÓN, IRRIGACIÓN, DRENAJE VENOSO Y LINFATICO DE LA MANO

ARTERIA RADIAL

• 215 mm.• 2.3 mm.

RELACIONES POSTERIORES• Musculo braquial• Tendón del bíceps

braquial• Musculo supinador• Pronador redondo

RELACIONES ANTERIORES• Musculo Braquioradial• Fascia

CANAL DEL PULSO

Posterior• Pronador cuadrado• Flexor largo del pulgar

Lateral• Musculo braquioradial

Medial • Palmar mayor

ARTERIA RADIAL EN EL CARPO

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA RADIAL• Arteria recurrente radial.

• Rama palmar del carpo.

• Rama palmar superficial.

• Arteria principal del pulgar.

• Rama dorsal del carpo.

• Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interóseo del metacarpo.

• Rama palmar del carpo:

Borde inferior del pronador cuadrado.

Anastomosis con la rama análoga de la arteria cubital.

• Rama palmar superficial:

• Nace en la inclinacion para bordear la articulación radiocarpiana.

• Alcanza la palma de la mano para anastomosarse y formar el arco palmar superficial.

• Irriga tegumentos y músculos tenares.

• Arteria Principal del pulgar:• Rama delgada de la radial profunda. • Desciende en la cara dorsal del 1er MTC.

• Rama dorsal del carpo:• Origen en la tabaquera anatómica. • Se dirige transversalmente en sentido medial y forma uniéndose a

una rama análoga de la arteria cubital la red dorsal del carpo.

• Red Dorsal del Carpo:• Ramas ascendentes: articulaciones y los huesos.

• Ramas descendentes: arterias metacarpianas dorsales de los espacios 2, 3 y 4, arteria digital dorsal medial del menique.

• Cada arteria metacarpiana dorsal se divide en dos arterias digitales dorsales.

• Arteria metacarpiana dorsal del primer espacio interóseo del metacarpo:

Nace directamente de la arteria radial antes de atravesar el primer espacio interóseo dorsal. • Arteria digital dorsal medial del pulgar.• Arteria digital dorsal lateral del índice.

ARTERIA CUBITAL• 19.02 cm.• 2.45, 2.19, 1.96 mm.

ARTERIA CUBITAL EN EL ANTEBRAZO

1/3 superior

Anteriormente • Músculos epicondileos mediales.• Pronador redondo.• Flexor superficial de los dedos.• Nervio mediano.

Posteriormente• Tendón del braquial.• Musculo flexor profundo de los

dedos .

ARTERIA CUBITAL EN EL ANTEBRAZO

2/3 inferiores

Posteriormente • Flexor profundo de los dedos.• Pronador cuadrado.

Anteriormente • Fascia del antebrazo.

CANAL DE GUYON, 1861• 4 cm de longitud, desde el ligamento transverso del carpo

hasta el arco aponeurotico de los músculos hipotenares.• Techo: ligamento palmar del carpo y el ligamento

pisiganchoso.• Piso: retinaculo flexor.• Limite medial: pisiforme.• Limite lateral: expansion del retinaculo flexor.

RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA CUBITAL• Arteria Recurrente cubital.

• Arteria interósea común.

• Rama dorsal del carpo.

• Rama palmar del carpo.

• Rama palmar profunda.

• Rama anastomotica con el arco palmar profundo.

RAMA INTEROSEA COMÚN • Arteria interósea anterior atraviesa la

membrana, termina en la cara dorsal del carpo anastomosándose con la arteria interósea posterior y con las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo.

• Arteria mediana o satélite del nervio mediano.

• Arteria interósea posterior desciende hasta la muñeca, se anastomosa con la arteria interósea anterior y las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo.

• Arteria interósea recurrente Articulación del codo. hasta Anastomosis rama posterior de la braquial profunda.

• Rama dorsal del carpo.• Nace superior a la cabeza del cubito.• Anastomosis con rama dorsal del

carpo de la arteria radial, formando la red dorsal del carpo.

• Rama palmar del carpo. • Nace a la altura del

borde inferior del pronador cuadrado.

• Anastomosis con la rama análoga de la radial.

• Rama palmar profunda.• Nace en el extremo

inferior del pisiforme. • Se hace profunda en la

eminencia hipotenar, da ramas musculares.

• Se anastomosa con la rama terminal de la arteria radial para formar el arco palmar profundo.

• Rama anastomotica con el arco palmar profunda. • Colateral frecuente pero

inconstante, del arco palmar superficial.

• Inferior al gancho del ganchoso, profundiza la palma para alcanzar el arco palmar profundo.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL• Anastomosis de la arteria

Cubital con la rama palmar superficial de la arteria Radial.

• Profundo a la aponeurosis palmar, cruza los tendones de los flexores de los dedos y los ramos terminales de los nervios mediano y cubital.

ARTERIAS DIGITALES PALMARES COMUNES• Primera arteria digital palmar común

cruza los músculos de la eminencia hipotenar y alcanza el borde medial del menique, arteria digital palmar medial del menique.

• Arterias digitales palmares comunes segunda, tercera y cuarta descienden por los espacios intertendinosos de los flexores. Superior a las comisuras digitales se convierten en las arterias digitales palmares propias de los dedos.

• Quinta arteria digital palmar común se

anastomosa con la arteria principal del pulgar de la arteria radial.

ARCO PALMAR PROFUNDO• Anastomosis de la arteria radial con la rama palmar profunda

de la arteria cubital.

• Anterior al cuerpo de los huesos metacarpianos y posterior a los tendones de los flexores de los dedos y fascia interósea palmar.

• Cruzado por el ramo profundo del nervio cubital.

ARCO PALMAR PROFUNDO• Ramas articulares Huesos

del carpo y sus articulaciones.

• 3 Ramas perforantes Atraviesan de anterior a posterior los 3 últimos espacios interóseos y desembocan en la arteria metacarpiana dorsal correspondiente.

ARCO PALMAR PROFUNDO• 4 arterias metacarpianas

palmares:

• Primera o arteria principal del pulgar.• Arterias digitales palmares

medial y lateral del pulgar.• La arteria radial del índice.

• Arterias metacarpianas palmares de los espacios 2,3,4 Se anastomosan con las arterias digitales comunes correspondientes.

ARCO PALMAR PROFUNDO• Arterias digitales palmares

propias las arterias del pulgar y la arteria radial del índice nacen del arco palmar superficial o de la primera arteria metacarpiana palmar o arteria principal del pulgar.

Todas las demás proceden de las arterias digitales palmares comunes, ramas del arco superficial.

TEST DE ALLEN

DRENAJE VENOSO• Venas superficiales de la

mano y los dedos Desarrolladas en la cara dorsal, en la cara palmar pequeñas vénulas.

• Red venosa subungueal.• Vena periungueal.• Arco venoso digital.• Vena metacarpiana dorsal.• Red venosa dorsal de la

mano.• Vena cefálica del pulgar.• Vena metacarpiana del

meñique.

• Vena cefálica del antebrazo.

• Vena basílica del antebrazo.

• Vena cefálica accesoria.

• Vena mediana del antebrazo o vena mediana antebraquial.

NERVIO MEDIANO

• Atraviesa la parte inferior de la fosa axilar, desciende sobre la cara medial del brazo y surco bicipital medial y alcanza el eje vertical del antebrazo.

• Desciende verticalmente a lo largo de la línea media del antebrazo, pasa profundo al retináculo flexor y llega a la palma de la mano, donde se divide en sus ramos terminales.

RAMOS COLATERALES NERVIO MEDIANO• Ramo vascular para la arteria braquial (nervio diafisiario del

humero) y un ramo articular para la articulación del codo.

• Todas las demás colaterales nacen en la fosa del codo o en el antebrazo, destinados a los músculos anteriores del antebrazo, excepto el flexor cubital del carpo y fascículos mediales del flexor profundo de los dedos.

• Ramo cutáneo destinado a la palma, ramo palmar del nervio mediano.

• Ramo articular.

• Nervio superior del pronador redondo.

• Nervios de los músculos epicondileos mediales, flexor superficial. A excepción del flexor cubital del carpo.

• Nervios de los músculos flexor profundo y pronador cuadrado • Rama lateral, musculo flexor largo del pulgar. • Rama medial para los dos fascículos laterales del

flexor profundo. • Un ramo para el musculo pronador cuadrado

(nervio interóseo anterior).

• Ramo palmar del Nervio mediano nace 3 o 4 cms superiormente al carpo, atraviesa la fascia del antebrazo, pasa anterior al retináculo flexor y se distribuye en la piel de la palma de la mano y eminencia tenar.

RAMOS TERMINALES NERVIO MEDIANO• 1er ramo, ramo tenar o nervio digital

palmar I Hacia la eminencia tenar, se divide en tres ramos: Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar Cabeza superficial del flexor corto del

pulgar

• 2do ramo o nervio digital palmar lateral del pulgar

• 3er ramo o nervio digital palmar común del primer espacio interóseo

Muy corto, rama para el primer lumbrical y se divide en seguida en: Nervio digital palmar medial del

pulgar. Nervio digital palmar lateral del

índice.

RAMOS TERMINALES NERVIO MEDIANO• 4to ramo o nervio digital palmar

común del segundo espacio interóseo ramo al segundo lumbrical, se divide al nivel de la articulación MF: Nervio digital palmar medial del

índice Nervio digital palmar lateral del

dedo medio.

• 5to ramo o nervio digital palmar común del tercer espacio interóseo Nervio digital palmar medial del

dedo medio Nervio digital palmar lateral del

anular.

• Nervios digitales palmares propios anteriores a la arteria digital palmar propia correspondiente. Un ramo nace a la altura de la articulación MF. Ramo dorsal de la falange media. Ramo dorsal de la falange distal.

NERVIO CUBITAL

• Desciende en el brazo oblicuamente en sentido inferior y posterior, pasa posterior al epicóndilo medial, se dirige inferior y anteriormente.

• Discurre en el lado anteromedial del antebrazo hasta el borde lateral del hueso pisiforme. Inferior a este hueso se divide en sus ramos terminales.

RAMOS COLATERALES NERVIO MEDIANO• Ramos articulares 2, parte

posterior de la articulación del codo.

• Ramos musculares Flexor cubital del carpo. Dos fascículos mediales

del flexor profundo de los dedos.

• Ramo de la arteria cubital

• Ramo dorsal del nervio cubital

• Ramo dorsal del nervio cubital ramo sensitivo que inerva la mitad medial de la cara dorsal de la mano. Nace en el 1/3 inferior del antebrazo. 3 ramos:

Medial forma el nervio digital dorsal medial del menique.

Medio desciende hasta el 4to espacio interoseo Nervio digital dorsal lateral del menique y El otro se ramifica en el lado medial de la cara

dorsal de la falange proximal del anular

Lateral desciende hasta el 3er espacio interóseo Dando sensibilidad a la parte lateral de la cara

dorsal de la falange proximal del anular. Parte medial de la cara dorsal de la falange

proximal del dedo medio.

RAMOS TERMINALES NERVIO CUBITAL

• Ramo superficial desciende anterior a la eminencia hipotenar, recubierto por la fascia hipotenar.

• Ramo medial Nervio digital palmar medial del menique.

• Ramo lateral nervio digital palmar común del cuarto espacio interóseo. Se subdivide a la altura de la articulación MTCF en Ramo medial o nervio digital palmar lateral del dedo menique. Ramo lateral o nervio digital palmar medial del dedo anular.

• Ramo profundo acompaña a la rama palmar profunda de la arteria cubital.• Inerva a los músculos aductor del menique, flexor corto del

menique, oponente de menique.

Los nervios interóseos 3ro y 4to dan ramos para los lumbricales 3ro y 4to.

3 ramos a los músculos aductor del pulgar, los primeros interóseos palmares y dorsales y a la cabeza profunda del flexor corto del pulgar.

ANASTOMOSIS MEDIANO-CUBITAL• Antebrazo:• Martin Grubber: 15%, axones

motores.• Marinacci: 1.3% - 16%, axones

sensitivos.

• Palma de la mano:• Richie Cannie: 48% - 77%, rama

profunda del cubital y recurrente del mediano.

• Berretini 4% - 94%.

NERVIO RADIAL

• Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar, alcanza el brazo, se dirige inferior, posterior y lateralmente, y bordea en el surco del nervio radial en la cara posterior del humero.

• Discurre luego en el fondo del surco bicipital lateral hasta las proximidades de la línea interarticular donde se divide en sus ramos terminales.

RAMOS COLATERALES NERVIO RADIAL

• Nervio cutáneo posterior del brazo piel de la región posteromedial del brazo.

• Nervio de la cabeza larga del musculo tríceps braquial.

• Nervio de la cabeza medial del musculo tríceps braquial.

• Nervio de la cabeza lateral del musculo tríceps braquial.

• Nervio cutáneo posterior del antebrazo piel de la parte media de la región posterior del antebrazo.

• Nervio del musculo braquial

• Nervio del musculo braquiorradial

• Nervio del musculo extensor radial del carpo

RAMOS TERMINALES NERVIO RADIAL

Superficial o sensitivo desciende verticalmente profundo al musculo braquiorradial, lateral a la arteria radial. Se divide un poco superior al extremo inferior del radio en tres ramos:

Lateral proporciona un filete tenar y se convierte en nervio digital dorsal lateral del dedo pulgar.

Medio Nervio digital dorsal medial del dedo pulgar El otro se ramifica en la parte lateral de la cara

dorsal de la falange proximal del dedo índice.

Medial dos ramos que inervan La parte medial de la cara dorsal de la falange

proximal del índice La parte lateral de la cara dorsal de la falange

proximal del medio.

RAMOS TERMINALES NERVIO RADIAL

Profundo o motor cerca de su origen da al Nervio para el extensor radial del carpo. Se dirige inferior posterior y lateral, penetra al supinador y alcanza la región posterior del antebrazo alcanzando el plano muscular donde origina:

• Ramos posteriores para músculos del plano superficial. (extensor de los dedos, extensor del menique, extensor cubital del carpo).

• Ramos anteriores para los cuatro músculos del plano profundo. (abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor del índice).

• Ramo profundo Desciende posterior a la membrana

interósea del antebrazo, penetran en la corredera osteofibrosa del extensor de los dedos y se ramifica en la cara dorsal de las articulaciones radiocarpiana y del carpo, el nervio terminal es el nervio interóseo posterior.

Bibliografia• Anatomía Humana - Rouviere TOMO 3 Miembros. 11ª Edicion,

2006.

• Grant's Atlas of Anatomy. 12th Edition, 2009.

• Atlas de Anatomia Humana, Frank Netter, 4ta Edicion, 2007.

• Selected Readings in Plastic Surgery, Hand III: Flexor Tendons, Vol 9, N 34, 2003.