TEMA 1: INTERVENCIÓN EN PERSONAS MAYORES. PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN (PGI)

INTRODUCCIÓN

Los organismos internacionales están prestando especial atención a las personas mayores debido a la cada vez mayor longevidad en los países desarrollados. Es necesario incrementar la participación activa de los mayores en la sociedad, de modo que se sientan artífices y no meros receptores de planes y programas diseñados por otros. De este modo, se podrá aprovechar su riqueza de vida y experiencia, así como sus potencialidades. Desde esta óptica, lo importante no es añadir más años a la vida, sino más vida a los años.

El Plan Internacional de Acción aprobado en la II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento celebrada en Madrid en el año 2002, identifica tres ejes de acción prioritaria: tener en cuenta a las personas mayores en los diferentes planes de sostenibilidad, profundizar en el concepto de envejecimiento activo, que se diseñen ciudades accesibles y habitables para todos. Desde las políticas sociales es imprescindible apoyar a las familias y a las comunidades en su papel de cuidadores.Al final del s.XX, la OMS sustituye el término envejecimiento satisfactorio por el de envejecimiento activo, al considerar que responde mejor al desarrollo integral de la persona a lo largo de la vida.

La ONU promulga cinco principios en los que se deben basar las políticas y acciones en el ámbito de las personas mayores:

La dignidad es el eje en el que pivotan los demás principios. Las personas mayores deberán recibir un trato digno.

En relación con la independencia, la sociedad debe favorecer que la persona viva en su domicilio el mayor tiempo posible, dado que es un entorno seguro y favorece la autonomía.

La persona mayor, como cualquier ciudadano, tiene el derecho y el deber de autorrealizarse, desarrollar sus potencialidades.

La participación constituye un eje importante para la integración en la sociedad.

Para que puedan mantener un nivel óptimo de salud física, mental y emocional, es necesario que tengan acceso a todos los servicios sanitarios, sociales y jurídicos. A la vez que se respeten sus derechos a fin de que puedan tomar decisiones por sí mismos.

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¿Cómo responde la sociedad?La sociedad está realizando un esfuerzo cada vez mayor con el fin de dedicar más recursos que satisfagan las necesidades, demandas e intereses de esta población cada día más numerosa.La sociedad no debe conformarse con destinar cada vez más recursos económicos orientados a resolver los problemas de este colectivo. Se hace imprescindible replantear la acción social, no sólo con un carácter paliativo, sino optimizador de potencialidades.Los profesionales dedicados a trabajar con personas mayores deben seguir formándose de modo continuo, puesto que han de intervenir desde una perspectiva multidisciplinar e interdisciplinar.

¿Cómo intervienen estos profesionales?Por intervención se entiende: la acción que realiza un profesional cualificado a partir de un diagnóstico y una planificación previos, a fin de lograr mejorar situaciones personales/sociales, a través de los recursos adecuados a tal fin. Constituye un sistema organizado de acciones para lograr cambios en diferentes niveles. Debe realizarse desde tres niveles: individual; grupal; comunitario.

¿Cómo participan los implicados?Si a través de la intervención se generan acciones de mejora, éstas serán más eficaces si los interesados se implican activamente. En este sentido, no sería justificable negar la participación a este sector.

INICIO DEL TEMA

El envejecimiento de la población es una situación de creciente actualidad que preocupa sobremanera al conjunto de la ciudadanía. Por ello, tratando de paliar esta realidad, la sociedad ha realizado una apuesta decidida por dedicar recursos de todo tipo a actuar en el ámbito de los mayores, encaminadas a mejorar la vida de las personas mayores en el presente y en el futuro.Sin embargo, estas situaciones de desequilibrio, de inestabilidad social, no se remediarán simplemente poniendo en juego recursos económicos, es necesario dar un giro a la acción social, un giro basado en el análisis de la realidad, acompañado de medidas de carácter especializado desarrollados por agentes cualificados. Una actuación con mayores implica una interrelación entre el mayor, el medio y la persona que interviene en los diferentes procesos y actuaciones.Esta interrelación se debe construir a partir de un análisis de la realidad, una elección de los fines y objetivos, de la puesta en marcha de metodologías y recursos, etc. Todo engarzado de forma coherente y contando con la implicación de nuestros destinatarios.

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CONCEPTO DE <INTERVENCIÓN>

En numerosas ocasiones, hablamos de intervención sin saber a lo que nos estamos refiriendo, puesto que es un concepto muy abierto y, en la mayoría de ocasiones, muy difuso, tal y como podemos observar en la siguiente definición que aporta Lowy (1983) <una acción profesional (cualificada) sobre un sistema social, derivada de un diagnóstico social y a través de medios adecuados y destinada al cambio>.

Así Pérez Serrano y Martín González (1987) señalan que el objetivo de la intervención socioeducativa no es otro que el de favorecer que las personas se descubran, y participen en la vida del grupo y de la sociedad intentando la mejora de la calidad de vida.Este apunte responde a una nueva visión que de intervención poseen los profesionales, agentes de cambio social, ya que como indica Pérez Serrano la meta del hombre de hoy, dado el tipo de sociedad en que debe desarrollarse, podríamos cifrarla en <ser más cada uno>.

Por ello, el objetivo de la intervención consistiría en suscitar grupos funcionales de ciudadanos capaces de ser agentes activos y responsables de su propio progreso, usando para ello todos los medios.El aspecto sustancial de la intervención no es otro que la intención de cambio de la que debe venir acompañada cualquiera de nuestras actuaciones con las personas mayores; es decir, el propósito de modificar una situación individual, grupal o comunitaria o externa. Este cambio seún Watzlawick (1986) puede ser de dos tipos:

1. De <primer orden> aquel que altera un elemento del sistema (individuo) o su situación dentro de él, pero sin alterar el sistema en su conjunto.

2. De <segundo orden> hace referencia a una alteración de la relación entre los elementos de un sistema.

No se debe olvidar que toda intervención persigue un cambio que debería realizarse simultáneamente tanto sobre la persona, grupo, comunidad, institución (1º orden), como sobre las relaciones entre éstos (2º orden). <una de las condiciones para realizar el cambio de 2º orden es operar sobre la situación y, desde ella, sobre los sujetos; sería como una intervención indirecta> (Uriarte y otros 1998).

Debemos advertir que cualquier intervención psicológica, social, educativa… que se precie, debe basarse en una teoría que la fundamente con todo rigor, en unos métodos y unas técnicas que le permitan ser eficiente a la hora de solucionar problemas o satisfacer determinadas necesidades humano-sociales.

CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN EN MAYORES

La intervención en personas mayores representa una alternativa a ciertas situaciones, al poner el énfasis en lo humano, en las personas, en el grupo como espacio colectivo de diálogo y cooperación y en la capacidad creativa de cada individuo.

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Esta nueva visión de la intervención puede ayudar a encontrar y construir colectivamente alternativas coherentes para un desarrollo personal y social justo, solidario y respetuoso con la dignidad humana, que asuma la diversidad y eleve la autoestima de los individuos y los grupos hasta convertirlos en verdaderos protagonistas de su propio destino.Como cualquier ciudadano, la persona mayor se deriva una serie de elementos inseparablemente relacionados y en simbiosis donde, al variar en algo cualquiera de ellos, se verá alterada la dinámica de los demás y las relaciones entre ellos por lo que la intervención que se desarrolla, debe tener en cuenta esta circunstancia.

Quienes trabajan con este sector se centraban principalmente en los síntomas o en las causas de la demanda, sin tener en cuenta las diversas variables implicadas en una determinada situación/problema. Por todo ello, debemos cambiar el concepto de intervención y tratar de asociar y engranar todas las variables influyentes en un proceso determinado. Partir de lo global para actuar en lo local.

Con el fin de estructurar en lo posible esta complejidad, podemos agrupar, siempre en sentido amplio, los elementos que influyen en la intervención social: variable situacionales y variables personales.De esta forma, entre las primeras, debemos considerar aquellas de carácter económico, histórico, legislativo… que configuran el marco en que se expresa el problema y la intervención, así como las de carácter funcional y dinámico.Por otro lado, en lo que respecta a las variables personales, se incluyen las de carácter orgánico o de salud física, las de carácter psíquico o cognitivo, así como las pertenecientes al momento evolutivo de la persona objeto de nuestra intervención.Finalmente, debemos señalar previamente que un programa/proyecto de intervención no se lleva a cabo porque sí; antes bien, debe atender a una serie de necesidades, intereses y demandas. El objetivo primordial es proporcionar bienestar y calidad de vida a las personas mayores.

FASES DE LA INTERVENCIÓN

Las fases a seguir, teniendo en cuenta a Pérez Serrano (1994) y De la Riva (1993):

1. Investigación/Valoración/Diagnóstico

Se trata de conocer la realidad, identificar los problemas, necesidades e intereses de las personas mayores. Antes de actuar debemos identificar los recursos y las potencialidades existentes en nuestros destinatarios e instituciones, así como a nosotros mismos.En cualquier caso, el conocimiento de la realidad en la que se trabaja, será muy necesario para:

Definir con claridad los objetivos de nuestro trabajo con los mayores. Identificar y conocer mucho mejor a los destinatarios. Elegir las actividades más adecuadas para conseguir resultados. Identificar, conseguir y organizar los recursos disponibles, puesto que el

análisis nos va a ayudar de forma muy significativa a saber cuáles y

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cuántos recursos vamos a necesitar. Identificación y organización de las personas con las que contamos.

Orientar adecuadamente las estrategias de información y comunicación, los canales y métodos de información que debemos abrir.

Facilitar la evaluación de nuestra acción y funcionamiento organizativo.

En este sentido, debemos señalar que el análisis de la realidad no debería tratarse de una actuación puntual, al comienzo de los procesos de intervención, sino una dinámica permanente ya que las acciones que desarrollemos modifican constantemente la realidad y su percepción.

2. Planificación.

Debemos definir los objetivos, diseñar la previsión de nuestra intervención, seleccionar los métodos y las técnicas, determinar nuestras actuaciones y gestionar la planificación.Planificar quiere decir anticiparse a la acción, especificando el procedimiento para conseguir la finalidad.Generalmente el éxito de un trabajo eficaz se encuentra en la planificación, puesto que delimitamos qué pasos hay que dar y cómo vamos a darlos.

Cembranos, Bustelo y Montesinos (1989) entienden la planificación como un proceso de graduación de la utopía. Es decir, un proceso en el que tratamos de acercar las situaciones ideales que nos gustaría tener a proyectos realizables a corto o medio plazo.

Esta etapa de intervención es sobre todo, una dinámica continuada de identificación de prioridades, de estrategias, técnicas, recursos existentes, toma de decisiones…Sin embargo, reincidimos en que estas decisiones deben ser <sistemáticas> es decir, lógicas, coherentes, estructuradas y en conexión unas con otras. Así, los objetivos estarían basados en el análisis de la realidad y en los medios con los que podamos contar.

La planificación se puede ejercer en tres grandes niveles: plan, programa, proyecto.Para que eso sea posible, es fundamental considerar los tres niveles como algo parecido a las muñecas rusas que contienen unas a otras, puesto que, a pesar de sus diferencias, todos ellos tienen algo en común: deben ser coherentes. En efecto, sus objetivos, métodos y técnicas de trabajo deben ser adecuados entre sí, produciéndose el, tan deseado <encaje>. A continuación se define cada uno de los niveles de concreción, desde el más general al más específico:

Plan: se trata de una propuesta de trabajo global que, por lo general comprende, integra y aglutina varios programas en torno a una serie de objetivos comunes, planteados a medio-largo plazo.

Programa: se trata de una propuesta de trabajo más precisa, centrada por lo general en una problemática o situación, donde se concretan las líneas de acción que señala el plan. Contiene varios proyectos de actuación, a través de los cuales se van a desarrollar los diferentes programas. De esta

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forma, generalmente su realización se contempla en un tiempo más determinado (a medio-corto plazo).

Proyecto: se trata de un conjunto de actividades relacionadas entre sí. Así, son propuestas de acción en las que se concreta la práctica de la intervención dentro de cada programa.

Como otras fases, la planificación no es un momento puntual, sino que se modifica constantemente, conforme cambia la percepción de la realidad. De esta forma, se deben ir redefiniendo los objetivos, consiguiendo nuevos recursos y detectando nuevas necesidades.

Fases de la planificación que proponen Bustillos, Marfán y Vargas (1993): Conocer la realidad, sobre qué vamos a actuar. Seleccionar un problema, por qué vamos actuar. Definir nuestro objetivo, para qué vamos a actuar. Analizar los recursos y obstáculos existentes, con qué contamos. Nombrar responsables, quiénes llevarán a cabo las tareas. Obtener y asignar recursos, con qué lo haremos. Prever el tiempo, cuándo se realizarán las acciones. Preparar la evaluación de los resultados, qué y cómo lo hicimos.

3. Ejecución

En esta etapa llevamos a cabo lo planificado con anterioridad, se ejecuta lo proyectado y desarrollan las actuaciones previstas, en un ejercicio constante de gestión, prospectiva y constante toma de decisiones.La ejecución de un proyecto debería aplicar, en todo momento y circunstancia el carácter flexible de la programación.De igual forma, la acción se debería gestionar desde la coordinación interinstitucional e interdisciplinar, evitando actuaciones aisladas que a nada conducen.

4. Evaluación

Tras conocer, diseñar y actuar, contrastamos los resultados obtenidos con los objetivos propuestos, analizando los procesos que hemos vivido y detectando los factores o elementos que han facilitado u obstaculizado la consecución de los objetivos programados. La evaluación no es una mera <cuantificación> de resultados, sino el reconocimiento del proceso, la toma de conciencia de los cambios producidos.La acción transforma la realidad y la evaluación modifica la percepción que tengamos de esa realidad. Puede ser el punto de partida de una redefinición de objetivos, de los métodos…

Debemos señalar también la pertinencia de que las personas mayores con las que trabajemos participen, se impliquen y estén informados lo más posible en todas las fases de intervención.

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Somos conscientes de la imposibilidad de lo que señalamos en determinados momentos y circunstancias, no obstante está demostrado que son mucho más eficaces aquellas actuaciones que se llevan a cabo contando con la implicación de los propios destinatarios a lo largo de todo el proceso.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Un aspecto fundamental a la hora de desarrollar nuestras intervenciones es la definición clara de los objetivos, que orientarán constantemente nuestro trabajo, la expresión de un logro posible.Los objetivos de nuestros planes, programas y proyectos, suponen un escalafón posterior, más concreto, respecto a los fines generales de la institución, servicio, etc. Se pueden clasificar en:

Generales: se trata de metas a logar a lo largo de todo el programa o proyecto, donde reflejamos lo que deseamos cambiar, lo que deseamos alcanzar. Los objetivos de este tipo pueden tener más de una interpretación.

Específicos: normalmente, de cada objetivo general, se pueden derivar otro más concreto que lo desglosan. También deben ser fácilmente evaluables y admitir una sola interpretación.

A la hora de formular nuestros objetivos, deben poseer las siguientes características: Claros. Formulados en términos concretos, precisos y comprensibles. Compartidos. Como técnicos o gestores de una institución o servicio, no

basta con tenerlos claros en nuestra cabeza, sino que deberían estarlo para todos aquellos que participen de las actividades.

Relacionados con las necesidades/intereses, con situaciones o problemáticas reales y concretas de nuestro entorno.

Coherentes con los fines generales de la organización o institución. Referidos a resultados, a logros concretos. Los justos. Si la cantidad de objetivos que nos proponemos es excesiva, será

más fácil dispersarnos en nuestros esfuerzos. Si son demasiado escasos se resentirá nuestra eficacia y eficiencia.

Realistas, alcanzables. Viables, pertinentes y aceptables.

Las exigencias de calidad que, según Vega (1993), deberían cumplir los objetivos de cualquier intervención son: conducir a una acción transformadora, responder a necesidades e intereses del grupo y ser factibles y evaluables.

NIVELES Y PRINCIPIOS

Para su máximo provecho, la intervención con mayores debería abordarse primordialmente desde los niveles grupal y comunitario, sin dejar aparte las otras actuaciones. En cualquier caso, las intervenciones deberían desarrollarse bajo diferentes principios, entre los que destacamos:

Planificación. Diferencia. Partir de la igualdad de oportunidades y cada sujeto según sus

necesidades.

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Apertura; Interdisciplinariedad. Flexibilidad y automotivación. En función de diferentes variables. Competencia. Desarrollan a las personas mayores, capacidad y autonomía. Complejidad. Tener en cuenta la realidad social compleja. Descategorización. Riesgo de encasillamiento hacia los mayores. Evaluación. Intervención con capacidad de evaluación.

PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN (PGI)

Cualquier organización necesita tener claro hacia dónde camina y cómo lo hace. En este sentido, pensamos que es fundamental que cada colectivo, organización… aparte de planificarse y organizar su tarea, diseñe su propia <hoja de ruta>; es decir, elabore un documento-marco que contextualice las actuaciones de la institución, que interrelacione todos sus programas y sus actividades, con un perfil inconfundible.De este modo, tal como se ha señalado en páginas anteriores, se entendería el Plan como una propuesta de trabajo global.

Entre los diferentes programas y servicios, no sólo debe existir coordinación sino complementación, apoyándose unos programas en otros, cubriendo la atención a la persona mayor de un modo integral. Evidentemente, esta complementación deberá ser flexible, siempre adaptada a las necesidades que puedan tener los sujetos.El objetivo final debe ser: dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas mayores. A este plan se le denomina PGI.

Este es el aspecto definitorio del PGI, los programas que lo configuran y contribuyen la <espina dorsal> y sus relaciones. En cualquier caso, debe adaptarse en todo momento al contexto en el que se han de implantar.El PGI tiene como objeto primordial definir con claridad lo que la institución pretende conseguir en un plazo determinado. De esta forma en esta hoja de ruta institucional se toman decisiones racionales sobre las acciones a seguir en un determinado período de tiempo (medio-largo plazo).

Es mucho más acertado trabajar con la visión que nos aporta la perspectiva del PGI que sólo con la de los programas o proyectos desarrollados, que poseen una duración demasiado escasa para planificar con antelación nuestra acción y nuestro funcionamiento.

Sus características principales serían las siguientes: Negociación del tipo de proceso, duración y poder y/o responsabilidades de

quienes actúan. Crea un marco de referencia de posteriores acciones. Fija objetivos muy generales e identifica los medios básicos.

Estaría configurado por los siguientes elementos: Justificación. Diagnóstico realidad, conveniencia de futuras acciones,

recursos disponibles.

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Finalidades. Atendiendo a todas las problemáticas detectadas y por orden de prioridades.

Programas y proyectos. A partir de las prioridades detectadas. Entidades responsables y su coordinación. Presupuesto y recursos. Mecanismos de control y evaluación.

Quisiéramos hacer especial hincapié a la cuestión de los fines: aquello que deseamos lograr en general con la población con la que trabajamos y que sería recomendable que alumbrara todos nuestros programas y proyectos. Así, los fines representarían nuestra filosofía de acción, son las <metas últimas>.

Estos fines necesariamente, tienen que derivarse de forma directa del análisis de la realidad, así como de la identificación y priorización de las necesidades detectadas. En caso contrario, estaríamos realizando una intervención descontextualizada, incoherente, cuando no completamente ineficaz.

LA INTERVENCIÓN CON MAYORES. RECOMENTADIONES PARA EL ÉXITO

Algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de comenzar nuestras intervenciones y de diseñar nuestro PGI podrían ser los siguientes:

Las planificaciones que hagamos deben ser un instrumento flexible, no algo rígido de cumplir. El PGI tiene que servirnos a nosotros, no a la inversa.

La planificación siempre se debe basar en el análisis de la realidad. Los fines y los criterios de actuación, consensuados y definidos con claridad. Preferible comenzar por planes sencillos, que sean fáciles de llevar a cabo. Tener en cuenta a los destinatarios, con el fin de fomentar la participación. Interrelación de programas en todos sus elementos. Temporalizar bien nuestras actuaciones para poderlas llevar a cabo. Las decisiones se toman en común, los resultados dependen de todos.

TEMA 2: ESTIMULACIÓN COGNITIVA

Uno de los temas que está teniendo actualmente un desarrollo importante, es la estimulación cognitiva y especialmente el entrenamiento de memoria. Hay tres campos de aplicación importantes: 1) los mayores sanos; 2) deterioro cognitivo leve; 3) la demencia misma.La estimulación cognitiva ha recibido distintos nombres: entrenamiento, reentrenamiento, rehabilitación, reeducación… Estos términos, que con frecuencia parten de supuestos teóricos diferentes, implican objetivos y actividades generalmente distintos pero que muchas veces se solapan unos con otros y en la realidad desembocan en tipos de ejercicios prácticos semejantes.

INTERVENCIÓN COGNITIVA

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Este capítulo se centra en la intervención sobre las facultades intelectuales o intervención cognitiva, entendiendo “cognitiva” en un sentido amplio y no ligado a ningún paradigma concreto. El rendimiento de estas facultades está con frecuencia condicionado por otros elementos del sujeto y del entorno, especialmente los que tienen que ver con los estímulos que recibe el sujeto, no sólo los de tipo cognitivo, sino también los relacionados con la afectividad.

Bases de la intervención.La intervención cognitiva es un campo de trabajo con resultados positivos demostrados. Este hecho tiene valor por sí mismo, pero cuando sucede un fenómeno se debe buscar una explicación la ciencia debe tratar de averiguar las causas por las que la intervención consigue cambios en la conducta de los sujetos.

Bases de la intervención cognitiva: A nivel biológico: capacidad de reserva cerebral. Neuroplasticidad. A nivel psicológico: Capacidad de aprendizaje.

Reserva cerebral.Por reserva cerebral se entiende aquella parte del cerebro que habitualmente no está en funcionamiento, pero puede activarse en determinadas circunstancias. El término tiene que ver con aspectos anatómicos, fisiológicos y de rendimiento general.

La existencia de esta reserva cerebral o cognitiva es un dato ampliamente admitido. Numerosos hechos dan fe de este fenómeno. Al envejecer se produce una reducción de la masa cerebral que puede llegar al 20%. El número de neuronas disminuye de modo más importante en ciertas regiones como el hipocampo, región frontal, núcleos de la base, sustancia negra y locus coerúleus. Sin embargo, debido a la reserva cerebral, gran parte de los sujetos no muestran durante muchos años ningún síntoma de deterioro intelectual general o de la memoria.

Hay un concepto activo y otro pasivo de la reserva cerebral. Según el activo, el cerebro trata de compensar las lesiones utilizando de modo más efectivo las redes neuronales. El concepto pasivo indica que un sujeto con más neuronas o más conexiones neuronales puede permitirse perder más, antes de presentar síntomas y déficit. Entre los factores más estudiados que intervienen en la reserva cerebral se encuentran la inteligencia, la educación y la cantidad e tejido cerebral global.La mayor reserva cerebral actúa como factor protector, mientras que la menor reserva cerebral sería un factor de vulnerabilidad.

NeuroplasticidadPor plasticidad se entiende la posibilidad de transformación. Cuando se habla de plasticidad neural, se hace referencia a las posibilidades de modificación que tienen tanto las neuronas como las célular gliales del sistema nervioso.

El axioma según el cual las células del sistema nervioso central no pueden ser reemplazadas por otras, dado que las neuronas adultas no se dividen y la regeneración axonal está inhibida, está superado. Después de los trabajos pioneros de Lui y Chambers en 1958, numerosos estudios, sobre todo en las dos últimas décadas,

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han apoyado la neuroplasticidad. Entre otros, se encuentra el de Musso y cols. (1999): varios sujetos con afasia de Wernicke a causa de infarto de la arteria cerebral media, fueron investigados mediante PET después de ser sometidos a un entrenamiento intenso de comprensión del lenguaje. Según los autores, la función del habla mejoró gracias a la reorganización cerebral, el hemisferio derecho había tomado la función de comprensión del lenguaje que habitualmente desempeña el izquierdo. Estos dos aspectos de la neuroplasticidad: el fenómeno compensatorio entre regiones cerebrales y la reorganización, parece que hoy día están demostrados.

La realidad es que, en muchas lesiones degenerativas, entre ellas la demencia, que irremediablemente, hasta hoy, llevan a un fin fatal para el individuo. Cuando las alteraciones dependen de áreas muy localizadas del cerebro es difícil la recuperación, por el contrario, las funciones complejas que implican muchos mecanismos, como puede ser la función del lenguaje o la memoria, tienen mayor probabilidad de recuperación a través de estrategias de diverso tipo como la compensación o sustitución.

Capacidad de aprendizaje

Por aprendizaje se entiende tradicionalmente todo cambio relativamente permanente de la conducta como resultado de la práctica. Al aprender adquirimos y almacenamos conocimientos nuevos. La práctica o experiencia supone una asociación de elementos del tipo estímulo-respuesta, lo que da lugar a distintos tipos de aprendizaje.

Un estudio realizado por Glass (1996) trata de resumir los factores que afectan al aprendizaje en los mayores: la situación física general, las capacidades sensoriales, el enlentecimiento cognitivo, los cambios de actitud, las transformaciones de la memoria y de la capacidad global de aprendizaje, su autoeficacia y los prejuicios sobre el deterioro inherente a la edad que se convierten en la profecía autocumplida.

Existen diversos tipos de aprendizajes que se ven o no modificados cuando cumplimos años:

El aprendizaje por condicionamiento clásico, en el que se emite una conducta involuntaria ante un estímulo que antes no la provocaba (batas blancas= situación dolorosa previa).

El condicionamiento operante se basa en la relación que establece la persona entre la conducta realizada y las consecuencias de la misma (refuerzo/castigo)

El aprendizaje implícito está conservado en los mayores y también en la demencia. Entendemos memoria o aprendizaje implícito el que no requiere recuerdo consciente de la situación en la que se ha producido el aprendizaje.

El aprendizaje verbal es el implicado en las tareas clásicas de memoria: este tipo de aprendizaje también se mantiene. En el aprendizaje de nuevas habilidades se han realizado estudios de investigación y aplicaciones en grupos de entrenamiento y se demuestra que los mayores sanos mejoran en las habilidades entrenadas y esta mejora se mantiene por un tiempo.

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REHABILITACIÓN COGNITIVA

Rehabilitación es, según la OMS <un proceso de duración limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel físico, mental y/o social óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su vida. Por rehabilitación cognitiva se entiende <cualquier estrategia de intervención técnica que tenga como objetivo permitir a los pacientes y a los familiares que viven con ellos manejar, sobrellevar o reducir los déficits cognitivos que se producen tras una lesión cerebral>.

Áreas de intervención en rehabilitación cognitiva: orientación, atención, lenguaje, memoria, lógica, percepción, pensamiento abstracto, comprensión, planificación…

INTERVENCIÓN EN DEMENCIAS

Terapias no farmacológicasEn las últimas décadas, la intervención en personas con deterioro cognitivo y/o demencia está cobrando gran importancia. Se está logrando una detección en las primeras fases y cada vez hay más colectivos de afectados que reclaman una atención que mejore, si es posible, alguno de los síntomas y que retrase el deterioro.El término empleado con más frecuencia es el de intervención o terapia no farmacológica <conjunto de estrategias terapéuticas con fines rehabilitadores de las capacidades cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos biopsicosociales de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afín>.

La combinación de tratamientos va a permitir trabajar con los principios afectados por el problema, el sujeto con demencia y los familiares-cuidadores. Sin embargo, no debemos olvidar que nos encontramos ante personas que tienen un proceso degenerativo y, por tanto, los objetivos marcados nunca pueden ser de curación, sino de rehabilitación en un sentido amplio.

ObjetivosLos objetivos que busca la intervención en demencias son:

1. Mejorar la calidad de vida en las distintas etapas de la enfermedad.2. Endentecer el proceso de deterioro de manera que el curso de la enfermedad

no siga una línea marcadamente decreciente.3. Mejorar el estado funcional del paciente y potenciar la independencia del

sujeto siempre que sea viable.4. Mejorar el estado emocional del sujeto trabajando las distintas posibilidades

según las fases de deterioro.5. Potenciar las habilidades cognitivas conservadas y restaurar en la medida de

lo posible las alteradas, considerando siempre las necesidades que tiene el paciente para desempeñar su vida diaria.

6. Controlar y establecer nuevas pautas de conducta para aquellos problemas que inciden en la vida diaria y en la interacción con el cuidador: agitación, agresión, verbalizaciones estereotipadas, etc.

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Tipos de intervención en demenciasLas intervenciones no farmacológicas en la demencia se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios. Aparecen dos de ellos a continuación:

Intervenciones o terapias psicosociales: resolver problemas de conducta; mejorar funcionamiento emocional; compensar déficit cognitivo.

Intervenciones cognitivo-conductuales unifactoriales (una técnica) o multifactoriales (varias técnicas) según los trabajos publicados.

Los principales programas multifactoriales sistematizados que se realizan en España en ámbitos institucionales o privados son:

1. Programa de Psicoestimulación Integral PPI (Tárraga 1999).2. Programa <activemos la mente> (Peña-Casanova 1999).3. Programa Gradior (Franco 2000).4. El baúl de los recuerdos (AFAL 2003).5. Programa Smartbrain (Tárraga 2005).

Principales técnicas empleadas para la intervención en demencias

*Modificación de conductaSu objetivo es resolver problemas o conductas inapropiadas de agresión, incontinencia, vagabundeo, etc. y las consecuencias de las mismas en la familia. Se trabaja desde el conductismo con técnicas como refuerzo positivo, tiempo fuera, etc.

*Orientación en la realidad-ORSu origen está en los trabajos con veteranos de guerra y se trata de orientar a la persona mediante la estimulación y el mantenimiento de las capacidades. Se suele aplicar de dos formas:

1. OR de 24 horas que también se denomina <informal>. Se planifican actividades durante todo el día en las que se oriente al sujeto en los distintos aspectos de día, hora… con carteles, calendarios, fotos…

2. Grupo de OR o sesiones formales de OR. En grupos pequeños y homogéneos en el nivel de deterioro. Orientación temporal, personal, del entorno…

*ReminiscenciaSe basa en estimular los recuerdos del pasado para facilitar la adaptación del paciente al presente. Se emplean distintas ayudas o materiales: estímulos que evoquen recuerdos como fotos, sonidos, olores… estos objetos sirven para trabajar de manera informal en el domicilio o en grupos específicos de reminiscencia de forma sistemática.Se han comprobado los efectos beneficiosos sobre todo en el ámbito de las interacciones personales más que en el ámbito cognitivo.

Estimulación cognitivaEn este apartado se incluyen las técnicas o enfoques que tiene como objetivo mantener o mejorar las capacidades cognitivas y así lograr una mayor autonomía personal. Se trabaja en los ámbitos cognitivos alterados o que comienzan a verse alterados por la evolución (memoria, cálculo, orientación…)

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Este trabajo se puede desarrollar en grupos pequeños y homogéneos respecto al deterioro o mandar indicaciones y ejercicios para realizar en el domicilio con el apoyo de un familiar.

*Entrenamiento cognitivo empleando las memorias preservadasOtra perspectiva de intervención es trabajar con las memorias preservadas en las personas con demencia y utilizarlas como base para mantenerse autónomos en algunas facetas.Al igual que en las amnesias, en la mayoría de las demencias se mantiene la memoria procedimental, la memoria que nos permite hacer tareas motoras más o menos complejas, lavarnos, montar en bici…

Otro tipo de memoria conservada es la implícita en la que se aprende sin tener intención de hacerlo, con poco esfuerzo cognitivo. Hay dos técnicas empleadas en los últimos años que utilizan esta memoria:

El repaso de expansión consiste en aprender, por ejemplo, el empleo de un calendario para recordar actividades diarias, aumentando el tiempo que media entre cada ensayo.

El aprendizaje sin error se basa en que las personas con demencia no cometan errores al aprender algún contenido porque, al no tener conservada la memoria episódica, no son capaces de acordarse de los errores y beneficiarse de los mismos como hace una personas con memoria normal.

*Reestructuración y adaptación ambientalOtro ámbito de intervención que tiene repercusión en los rendimientos cognitivos es la reestructuración del entorno del paciente. Este campo no ha sido tenido en cuenta en un primer momento puesto que se daba prioridad a la atención directa. Sin embargo, los estudios han demostrado que las intervenciones externas e implícitas favorecen la adaptación al medio.

En distintos programas se potencia la adaptación funcional del ambiente por medio de estrategias compensatorias como marcas en las puertas y recorridos, carteles…

Otras técnicas que también se emplean con demencia son:1. Terapia de validación que se basa en la comunicación con la persona con

demencia y la validación, esto es, aceptar y entender sus emociones en el contexto en el que se producen, aumentando así su autoestima.

2. Integración social, que trata de crear una atmósfera de confianza y relajación para el demente acercándole estímulos y percepciones sensoriales.

3. Terapia de presencia simulada: consiste en producir mediante grabaciones la presencia del cuidador principal para las personas intitucionalizadas.

4. Terapia de resolución que busca mejorar la comunicación y así reducir el distrés que acompaña a la demencia.

ENTRENAMIETNO DE MEMORIA PARA MAYORES

Qué entendemos por entrenamiento de memoria

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Entrenar es adiestrar de un modo sistemático en el conocimiento, la utilización y el control de los procesos, estrategias, técnicas y vivencias implicadas en el funcionamiento de la memoria y que mejoran su rendimiento.

En esta atención programada se entrenan los siguientes contenidos: Procesos cognitivos básicos: atención, percepción, lenguaje… Estrategias de memoria: asociación, visualización, categorización… Técnicas de memoria: método de comprensión y lectura. Desarrollo de la metamemoria. Entrenamiento específico con estrategias y técnicas para la solución de los

olvidos cotidianos.

Tipos de entrenamiento

Los entrenamientos de memoria se pueden clasificar en varios tipos según los contenidos que trabajen y los objetivos propuestos. Pueden ser unifactoriales, multifactoriales y otros entrenamientos con características particulares.

1. Unifactoriales son los que trabajan: un solo factor (lenguaje, atención…); una estrategia o técnica concreta; alguno de los olvidos o recuerdos de la memoria cotidiana.

2. multifactoriales, trabajan con varios factores implicados en la memoria o tratan de resolver varios de los olvidos cotidianos. Clasificándolos como:

a) Integrales o globales, como el método UMAM (Unidad de memoria Ayuntamiento de Madrid) que trabaja procesos y estrategias distintos y también entrena en solucionar los olvidos cotidianos.

b) Modulares: son entrenamientos adaptados a grupos concretos que se evalúan previamente para plantear los olvidos. Coste más alto que los anteriores.

c) Centrados en los olvidos cotidianos.3. Otros: en este apartado incluimos programas que van dirigidos

principalmente al deterioro cognitivo y/o demencia, pero que emplean contenidos de estimulación cognitiva.

Métodos unifactorialesPara los mayores, dado la variedad de sus olvidos cotidianos y la complejidad de los factores que intervienen en la memoria, creemos que es poco útil entrenarlos en un método unifactorial, aunque estos métodos son adecuados para realizar investigaciones que sirvan para comprobar su eficacia.

*Método de entrenamiento unifactorial para la asociación cara-nombreEntrenamiento unifactorial desarrollado por Yesavage (1983) para tratar de solucionar uno de los olvidos más frecuentes que presentan los mayores, los nombres. En cinco sesiones de dos horas trabaja con este método con resultados beneficiosos. 1) codificación-asociación; 2) descodificación para recordarlo.

Métodos multifactoriales

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Tienen objetivos y contenidos amplios y parecen la mejor solución para entrenar la memoria en los mayores que presentan déficit a distintos niveles y olvidos cotidianos diversos.

MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO DE MEMORIA

El método UMAM lleva funcionando desde 1994. Se desarrolló para tratar a los mayores de 65 años sin demencia. Es un programa preventivo y de promoción de la salud.

Objetivos del entrenamiento1. Dar a conocer qué es y cómo funciona la memoria2. Cambiar las actitudes negativas sobre la pérdida de memoria en los mayores.3. Facilitar el conocimiento y el control de la propia memoria.4. Estimular los procesos cognitivos básicos como atención, lenguaje…5. Aplicar técnicas y estrategias adecuadas para resolver los fallos de memoria.

Características del UMAM (algunas) Tiene en cuenta las causas a las que se asocian los problemas de

memoria en los mayores. Considera algunos de los factores básicos que influyen en el

rendimiento de la memoria. Se ocupa de las estrategias y factores que afectan a las fases de la

memoria. Trata de aumentar el conocimiento sobre la propia memoria y el

control de la misma. Se trabajan los olvidos cotidianos más frecuentes. Persigue la generalización y la aplicación a la vida diaria de las

estrategias y técnicas entrenadas.

Contenidos del entrenamientoSe estimulan una serie de procesos cognitivos básicos persiguiendo unos objetivos concretos y trabajando con ejercicios específicos:

-La atención. Suelen darse problemas en atención dividida. Los objetivos al trabajar la atención son: ejercitar la capacidad de autoconcentración y desarrollar la capacidad de atención selectiva: de un texto, conversación… Se realizan ejercicios de atención localizada, escucha atenta.

-La percepción es un proceso básico en la fase de registro. Los objetivos son: ejercitar la capacidad de analizar y discriminar la información, la agilidad perceptiva. Ejercicios con láminas, sonidos…

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-En el lenguaje de los mayores hay problemas de comprensión, de fluidez verbal y pobreza en la codificación por asociación. Los objetivos son aumentar la fluidez con ejercicios de elaboración de historias, logogramas…

*Estrategias-La visualización que se basa en la capacidad para crear imágenes visuales. -La asociación consiste en relacionar la información nueva con conocimientos previos según la similitud visual o sonora (relación figuras-colores…)-La categorización se emplea para ordenar la información en diferentes categorías.

*TécnicasLas técnicas son procedimientos más específicos que se aplican a materiales muy concretos. Otro aspecto que también tratamos es el uso de ayudas externas, recursos como agendas, alarmas o avisadores…

*Trabajo con los olvidos cotidianosSe deben conocer los olvidos cotidianos más frecuentes de los usuarios para trabajarlos en las sesiones. Los olvidos se pueden clasificar en retrospectivos, acciones automáticas como apagar luz o gas, y prospectivos como un recado.

Cuando se elabora un programa de entrenamiento multifactorial se deben tener en cuenta y desarrollar diversos apartados para, finalmente, redactar un documento que recoja las actividades y contenidos detallados pudiéndose utilizar de consulta.

ACTIVIDADES PRÁCTICAS. DESARROLLO DE UNA SESIÓN

Presentamos cómo puede ser una sesión cualquiera de entrenamiento de memoria del método UMAM

Ejercicio de relajación: se hace la relajación (10 min.). Luego conviene dialogar sobre cómo ha ido la relajación.Revisión de la tarea para casa: el día anterior se les ha puesto como tarea leer varias noticias en un periódico o revista, escribirlas luego en la hora de <tarea para casa> y traerlas a la sesión. Se les revisa la tarea escrita y se les va preguntando sobre sus noticias y qué mecanismos han utilizado para recordarlas.Ejercicios de atención: hoy el tema fundamental va a ser la atención. La parte de explicación debe ser dialogada.¿Qué es la atención? Les preguntamos a los usuarios. Nos darán sus definiciones. El mensaje final puede ser <la atención es la puerta de la memoria> si la puerta está abierta entra la información y se puede recordar, si está cerrada no puede entrar nada y será imposible recuperarlo luego o recordarlo.¿Qué factores influyen en la atención? Dirán el cansancio, las preocupaciones, mala memoria…

Ejercicio de atención focalizada: atención centrada en una tarea concreta durante varios minutos. Con un artículo de un diario se les pide que tachen cada vez que aparezca una letra en concreto en un determinado número de líneas. Pueden hacerlo también en casa.

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Ejercicio de atención-visualización: práctica conjunta de atención y visualización con especial aplicación a los nombres y números. Se indica que cuando escuchen una historia deben visualizarla, verla con la mente como si fuera una película. En el texto hay varios nº y nombres; deben prestar especial atención. Una vez leídos los textos se pregunta sobre los mismos. Al final del ejercicio se habla de la importancia de la atención y de cómo pueden aplicarla en su vida cotidiana.

Ejercicio de escucha atenta: se pide a los participantes que vayan elaborando una historia sobre un tema determinado. Cada persona elabora un fragmento de la historia y el resumen se hará entre todos. Al final se resaltará la importancia de estar atentos a toda la historia para poderla contar después. Esta experiencia ocurre también en las conversaciones de la vida diaria.

Ejercicios de asociación. Explicar qué es la asociación y su importancia. La asociación es, junto con la visualización, una de las estrategias más potentes para recordar. Se comenta que la asociación es un mecanismo para favorecer fundamentalmente la retención. Consiste en relacionar o asociar una información nueva que queremos retener con algo que ya conocemos.

Ejercicio de asociación de colores y formas. Con este primer ejercicio se busca tener un ejemplo muy sencillo para atender la asociación y su rendimiento para recordar. Se presenta una lámina de figuras geométricas de colores y se pide que la observen durante unos momentos. Se retira la lámina y se les pregunta qué figuras hay y de que color son. Se les señala que es más fácil recordar si asocian el color a algo (círculo amarillo con el sol).

Ejercicio de recuerdo de números mediante asociación. Se trata que practiquen la asociación empleando material de la vida diaria. Conviene que al final del ejercicio los usuarios hayan memorizado con ayuda de la asociación, un número que utilicen con mucha frecuencia. De este modo, estamos realizando ya una aplicación directa a la vida diaria. (Ej. nº1225: 12 mes de diciembre; 25 navidad).

Tarea para casa. Se les manda una tarea para casa. En este caso puede ser el recuerdo de uno o varios números que les interesen mucho. Lo apuntan en casa, hacen las asociaciones que faciliten el recuerdo y lo escriben en la hoja de <tarea para casa>.

Tipos de ejercicios de estimulación

Ejercicios de memoria: ejercicios de visualización de objetos para recordarlos luego; recuerdo de lo realizado ayer; recordar hechos de otras épocas; recordar objetos por asociaciones; ordenar objetos por categorías; recordar nº por asociación.

Ejercicios de atención: sostenida o focalizada; discriminativa (ejercicio de golpes); selectiva (seguir línea en laberinto); buscar detalles en láminas; figuras incompletas.

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Ejercicios de lenguaje: logogramas m…n…; denominación de objetos; sintaxis; fluidez (palabras que empiezan con); categoría de palabras; trabalenguas…

Gnosias: táctiles (reconocer objetos tocando); frío-calor (reconocer temperaturas); caras familiares; reconocer emociones en caras; reconocer voces grabadas; reconocer lugares en fotos…

Praxias: ideomotora (realizar gestos simples como peinarse); ideatoria (acciones más complicadas batir huevo); del vestir; constructiva (dibujos).

Funciones ejecutivas: planificación de acciones sencillas; escribir tarjetas con secuencias de acciones; pasos de una comida…

Entrenamiento en ayudas externas: utilización de calendarios, agendas, señales, relojes; buscarle sitio a cada cosa como hábito.

TEMA 3: DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y SUICIDIO

La depresión y los trastornos de ansiedad representan los dos problemas psicopatológicos de mayor incidencia en el mundo. En concreto, la depresión afecta a 350 millones de personas y se calcula que, a lo largo de la vida, una de cada seis personas experimentan algún tipo de depresión y una de cada 20 sufren de depresión patológica. Es más se estima que la depresión multiplica por dos el riesgo de muerte y por 26 el de suicidio.

La ansiedad, por su parte, es un elemento presente en la vida emocional de todas las personas en aquellos momentos en los que percibimos un peligro o amenaza grave. Pero un 15% de la población desarrollará a lo largo de su vida algún tipo de trastorno de ansiedad, tampoco atendido apropiadamente en la mayoría de los casos.

Franco y Monforte (1996) encuentran que la incidencia de la depresión en personas mayores arroja los siguientes datos epidemiológicos:

Viviendo en comunidad el 10%. Viviendo en residencias el 15-35 % Hospitalizados el 10-20 % En tratamiento por problemas somáticos el 40 % Hospitalizados en unidades psiquiátricas el 50%

Las estadísticas indican que las personas mayores muestran la mayor tasa de suicidios consumados y la menor de intentos no consumados. Utilizan para ello métodos más letales y aportan previamente pocas pistas sobre su intención suicida.

LA DEPRESIÓN: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Depresión es un término utilizado con distintas acepciones. Con él, podemos estar refiriéndonos a un síntoma, a un síndrome o a una enfermedad. La primera referencia

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que tenemos sobre la depresión es de Hipócrates, en el s.IV a.C., que la denominaba <melancolía>. Muchos después, en el s.VII, San Isidoro de Sevilla diferenció entre etiologías biológicas (alteración de los humores) y ambientales (el efecto en el cuerpo de un disgusto) explicando en sus términos los síntomas que caracterizaban la depresión: espíritus demoníacos, angustia del alma, ideas negras o falta de futuro.

En la actualidad, la depresión está definida en los principales instrumentos de diagnóstico psiquiátricos como sigue:

CIE-10. Trastornos del humor (afectivos) para el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades.

(DSM-IV). Trastorno del Estado de Ánimo para el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

En ellos se caracteriza a la depresión por los síntomas siguientes: Del sueño y/o del apetito. En las funciones gastrointestinales. En las funciones cardiorrespiratorias. Algias, en particular, cefaleas. Otros, como mareos, vértigos, sequedad de boca.

Se puede afirmar que el semblante del depresivo refleja su actitud pesimista frente a los acontecimientos, su constante pensar en clave de desesperanza respecto a problemas de salud, relación, económicos, etc., y sus sentimientos de culpabilidad o de desprecio hacia sí mismo.

Factores etiológicosLa investigación ha relacionado los procesos depresivos con un conjunto de factores tanto de origen biológico como psicosocial.En relación con los biológicos se han encontrado desequilibrios en determinadas sustancias químicas del cerebro en aquellas personas que padecen algunos cuadros depresivos. En este sentido, las principales líneas de investigación han sido:

Disminución de los niveles de catecolaminas cerebrales. Alteración de la actividad de la serotonina. Desequilibrio en el balance adrenérgico-colinérgico. Anormalidades neuroendocrinas.

El peso de los factores biológicos ha quedado resaltado en los estudios con hermanos nacidos del mismo parto, que apoyan la existencia de cierta predisposición genética.En relación con los factores psicológicos, no se puede negar el peso determinante que tienen las vivencias personales del individuo en los cuadros depresivos. Otros factores psicológicos, como la baja autoestima, un autoconcepto desajustado…

Por último, los propios contextos socioculturales pueden tener efectos indirectos sobre la depresión. Los valores preponderantes en la sociedad afectan a la vida de las personas, protegiéndoles o poniéndoles en riesgo respecto a estos padecimientos.

TIPOS DE DEPRESIONES

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La tradicional división entre depresiones endógenas (origen biológico) y exógenas (origen psicosocial), está hoy en día en desuso, ya que como acabamos de exponer, factores de ambos tipos parecen incidir en las depresiones. Además, todos los cuadros depresivos se ven influidos beneficiosamente tanto por intervenciones farmacológicas, que inciden sobre aspectos biológicos, como psicoterapéuticas, que actúan sobre elementos psicosociales.

Las depresiones adaptativasEl tipo de depresión más frecuente es la depresión adaptativa. No suele ser incapacitante y generalmente remite en pocos meses, incluso sin ayuda profesional, aunque en algunos casos puede dejar una huella indeleble.

Negación. Bloqueo o incredulidad sobre la realidad del hecho. Expresión del duelo. Aceptación y manifestación emocional del dolor, junto a

la aparición de sentimientos de culpabilidad, conductas de aislamento… Resolución del duelo. Con la atenuación del dolor y la aceptación de la nueva

realidad.

Frente a situaciones vitales muy dolorosas, las respuestas emocionales y cognitivas de la persona pueden hacerse particularmente intensas, romperse el proceso normal de duelo y acabar construyendo un cuadro depresivo.

Esta capacidad para enfrentar situaciones dolorosas supone el mayor factor de protección frente a las depresiones adaptativas y parece estar vinculada al desarrollo de las relaciones de apego durante la infancia y al proceso por el que el niño logre su autonomía afectiva. En dicho marco, las personas adquieren los recursos para enfrentar la separación de las figuras de apego, disminuyendo las posibilidades de desarrollar duelos patológicos. Por el contrario, una excesiva dependencia hacia el objeto perdido o un déficit en autoestima supondrán factores de riesgo muy determinantes.

Casos particulares de duelos patológicos serían: El duelo ausente (reaccionar como si no hubiese sucedido nada). El duelo de retardo (reaccionar pasados semanas o meses). Los duelos excesivamente intensos o prolongados. El duelo inhibido (con dificultad para expresar el dolor). Los duelos distorsionados (los que replican la sintomatología del fallecido)

Un caso particular de duelo se establecería frente a la jubilación, situación en que algunas personas pueden tener la percepción de perder la consideración de los demás y entrar en la antesala de la vejez y la muerte.

La distimiaAlgunas personas muestran un proceso depresivo que no responde directamente a ninguna de las circunstancias mencionadas por él, lo cual nos lleva a considerar la depresión como un elemento propio de una forma de ser.La distimia es un trastorno de personalidad caracterizado por una depresión de forma crónica, con una intensidad atenuada: infelicidad permanente, baja autoestima, dificultad para tomar decisiones…

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Las depresiones mayores y los trastornos bipolaresLas depresiones de mayor gravead están relacionadas con cierta predisposición biológica que puede presentar, incluso, manifestaciones psicóticas. Se consideran los cuadros psicopatológicos en los que la depresión conlleva los niveles de sufrimiento e incapacitación elevados.

Depresión mayor unipolar. Supone una ruptura radical con el estado de ánimo habitual en la persona y se caracteriza por una profunda desesperanza, anhedonía y apatía, junto a varios de los síntomas físicos depresivos.Las personas que padecen distimia, como estado depresivo crónico, pueden manifestar episodios de depresión mayor, lo cual se definiría como una <depresión doble>.

Trastorno bipolar o maníaco-depresivo. A diferencia de la depresión unipolar, alterna períodos de ánimo depresivo con otros denominados maniacos, caracterizados por una extrema euforia, vitalidad y optimismo. En esta fase maníaca encontramos una percepción distorsionada de uno mismo y de sus posibilidades sociales, que va a conducir a proyectos ilusorios, una verborrea temida por el entorno y en ocasiones, conductas asociales.Cuando remite el episodio maníaco y la persona toma conciencia de su conducta, se ve invadida por fuertes sentimientos de vergüenza y culpa que le sumen en la fase depresiva, en la que el peligro de suicidio es aún mayor que en las depresiones unipolares.

CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN PERSONAS MAYORES

La depresión es la enfermedad mental más frecuente entre las personas mayores. Se trata del grupo de edad donde los factores psicosociales adquieren una mayor relevancia, tanto en el inicio como en el desarrollo de los cuadros depresivos. Han de enfrentarse a un conjunto de situaciones que son potencialmente favorecedoras del desarrollo de estas patologías (pérdidas personales, problemas económicos, problemas de relación social…)

Entre las personas de más de 65 años, las depresiones mayores alcanzan el 15% y la distimia el 30%. Sin embargo, la gran mayoría no poseen una adecuada información sobre su enfermedad.En relación con sus características, se podría afirmar que los cuadros depresivos en esta población suelen ser más severos, crónicos e incapacitantes que en otros grupos de edad. Además, son mas frecuentes:

Los problemas de memoria reversibles, a diferencia de los propios de la demencia.

La indiferencia y el desinterés. Las referencias a los problemas físicos.Son menos frecuentes… Los trastornos bipolares Los sentimientos de culpa.

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Además, se han descrito cuadros depresivos característicos de las personas mayores, entre otros podemos destacar:

Melancolía involutiva. Término actualmente en desuso que hace referencia a algunos procesos tendentes a la cronificación que se iniciaban a partir de los 50 años.

Síndrome de consumción. Un comportamiento autodestructivo frente a unas circunstancias psicofísicas extremas.

Síndrome de Cotard. Depresión delirante en la que se niega el propio cuerpo, con ideas de inmortalidad o posesión.

Pseudodemencia depresiva. Procesos depresivos que cursan con trastornos cognitivos significativos.

Como factor de protección debe considerarse el arraigo y el soporte familiar, que reduce seis veces las posibilidades de depresión.

EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

Además de las exploraciones bioquímicas y neurofisiológicas, la evaluación psicológica incluirá entrevistas, cuestionarios y observaciones. Junto a los criterios que aportan el DESM-IV y el CIE-10 y que están reflejados en las características que se han comentado anteriormente, existen algunos de los instrumentos para la evaluación de la depresión que nos pueden ser de utilidad:

Entre las entrevistas estructuradas destacan (algunas): Escala de Evaluación de la Depresión Geriátrica (GDRS) Entrevista diagnóstica para los Trastornos Afectivos Esquizofrenia (SADS) Entrevista diagnóstica (CAMDEX) Programa para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN)

Entre los cuestionarios de autoinforme, encontramos: (algunos) Evaluación cognitiva de Montorio e Izal (1999). Evaluación de la salud física de Montorio e Izal Evaluación psicológica: *severidad de la depresión (inventario de depresión,

lista de adjetivos para la depresión, escala de depresión y ansiedad); *creencias y pensamientos automáticos (cuestionario de pensamientos automáticos); *desesperanza (escala de desesperanza); *habilidades sociales y asertivas (entrevista de evaluación de Habilidades de Conversación).

CÓMO INTERVENIR EN LA DEPRESIÓN

De los casos de depresión, un 80% pueden tratarse con éxito. La consecuencia de no tratarla es el aumento de la probabilidad de un nuevo episodio. Inicialmente debemos establecer una diferenciación entre intervenciones preventivas y terapéuticas.

Dentro de las intervenciones preventivas, tendríamos que situar:

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La educación emocional, tanto en el marco escolar como familiar y comunitario. En relación con la depresión, estas intervenciones se debieran marcar como objetivo ayudar a las personas a comprender y expresar sus sentimientos así como elaborar adecuadamente las frustraciones y los duelos.En nuestro marco sociocultural suele ocultarse a las personas en desarrollo los aspectos dolorosos de la vida. Tampoco se les prepara frente a circunstancias sociales desestabilizantes como son las dificultades económicas, separación…

Por otra parte, deben articularse recursos sociales que apoyen a las personas que lo precisan frente a dichas situaciones.La intervención terapéutica profesional frente a la depresión está justificada cuando el sujeto no puede hacerle frente con los recursos de su entorno.

1). Tratamiento mediante psicoterapia, donde a su vez podemos diferenciar entre las intervenciones directas con el sujeto y las que se realizan sobre el entorno del paciente.

Intervenciones directas sobre el sujeto. Su objetivo es modificar los factores cognitivos y afectivos de las depresiones a través del diálogo. Está indicado en situaciones como: depresiones moderadas, para eliminar medicación; pensamientos negativos; depresiones secundarias a otros procesos…Dentro de las distintas modalidades de psicoterapia, el psicoanálisis, por lo prolongado del tratamiento, sólo estaría aconsejado en las distimias. Dentro de los modelos psicológicos de conceptualización de la depresión que sustentan estas intervenciones, podemos considerar:

Conductuales. Falta de refuerzos para el sujeto; carencia de conductas adaptadas, limitación de situaciones que sirvan de refuerzo positivo…Desde esta perspectiva, la intervención iría orientada a la adquisición de conductas que puedan verse reforzadas por el entorno y restablecer la disponibilidad de refuerzos y estímulos discriminatrios.

Cognitivos. Seligman afirma que cuando las personas experimentan circunstancias vitales que consideran fuera de su control, se sienten indefensos y renuncian a actuar para mejorar la situación manifestando así una actitud depresiva.Según Beck y Clark resaltan el papel de esquemas cognitivos personales y poco adaptativos. Dichos esquemas podrían caracterizarse: conclusiones indebidas; hablar en términos absolutos; generalizar hechos negativos; magnificar o minimizar problemas.

Beck propone una intervención fundamentada en analizar, hacer consciente y desmontar sistemáticamente estas creencias irracionales o atribuciones erróneas.La psicoterapia va a facilitar a la persona la adquisición de habilidades que le van a ayudar a evitar nueva recaídas, recursos que van a mejorar la forma de enfrentarse a determinadas situaciones y modificar el propio estado de ánimo mediante: un cambio de actividades; alterar patrones de pensamiento, mejorar relaciones en el entorno.

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Intervenciones sobre el entorno del paciente. Las personas que conviven con alguien que padece depresión, a veces, se muestran poco comprensivos con él y con frecuencia confunden la depresión con una falta de voluntad o de decisión frente a las dificultades ordinarias de la vida. En otras ocasiones, reaccionan ansiosamente, vigilando y manteniendo bajo sospecha permanente a la persona deprimida por su pérdida de autocontrol.

A título de ejemplo, podríamos hablar de evitar actuaciones como las siguientes: Partir de expectativas negativas respecto al resultado de nuestra intervención

de ayuda. Actitudes de compasión o pena. La desconfianza sobre la posibilidad o disposición del mayor en implicarse y

esforzarse en mejorar su vida. Una sobreprotección invalidante, o actitud desafiante ante la depresión.

De hecho, sería deseable que el entorno de las personas mayores con depresión, asumiera un importante papel, del siguiente modo:

Hacerles sentir que están junto a ellos y que les importa su bienestar. Animarles a que acepten ayuda profesional. Demostrar paciencia mientras el proceso es abordado por el especialista y

ayudar a que el interesado colabore. Una actitud paciente y comprensiva, no enjuiciando. Fomentar a que salga de casa y que tome el sol. Darles tiempo para expresarse y actuar, respetando sus silencios y retiradas.

Por otra parte, existen un conjunto de factores de riesgo que van a dificultar la definitiva recuperación y que el entorno y el propio sujeto deben intentar paliar:

El abuso de sustancias psicoactivas. Persistencia de ideaciones, angustia, culpa… Tensión o conflictos en el entorno del enfermo.

2). Tratamiento mediante psicofármacos. Busca reestablecer los niveles normales de algunos neurotransmisores implicados en los cuadros depresivos. Entre los farmacológicos debemos considerar los siguientes grupos:

Inhibidores de la monoaminooxidasa. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Inhibidores duales. Bloqueantes de los receptores 5-HT.

3). Tratamiento mediante electrochoque. Esta técnica sigue siendo utilizada como tratamiento antidepresivo cuando se dan las siguientes circunstancias:

Ausencia de respuesta a otros tratamientos. Intolerancia/efectos secundarios a fármacos. Depresión psicótica. Riesgo inminente de suicidio. Personas con deterioro cognitivo, demencia o pseudodemencia.

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En estos casos, se estima que el electrochoque tiene un 80% de eficacia en la remisión de la sintomatología depresiva.

LA ANSIEDAD: DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

La ansiedad es una respuesta funcional y adaptativa frente a las situaciones potencialmente peligrosas. La activación del individuo ante una situación de este tipo se ve facilitada por la repercusión que la ansiedad tiene sobre el funcionamiento de los mecanismos de alarma y de movilización de recursos de sus sistema defensivo, que mejora su capacidad para protegerse y preservarse de posibles daños mediante acciones de huida o afrontamiento del peligro impulsadas por un grado apropiado de ansiedad.Para algunas personas, la ansiedad es un fenómeno muchos más intenso, duradero y difícil de manejar, lo cual no sólo no mejora su reacción sino que llega a entorpecerla o bloquearla.

En la ansiedad, como mecanismo adaptativo de reacción, suelen considerarse tres componentes: fisiológico, conductual y cognitivo.

Respecto al componente fisiológico pueden aparecer síntomas como: cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, neuromusculares…

Los aspectos cognitivos incluyen: preocupación, inferioridad, anticipación al peligro, inseguridad, falta de concentración, temor, miedo, aprensión…

Con relación a los aspectos comportamentales, aparecen conductas poco eficaces para enfrentar la situación, manifiesta torpeza, hiperactividad o paralización motriz,

Seligman propuso el concepto de <indefensión aprendida> para referirse a una reacción de ansiedad y pasividad provocada por la exitencia de situaciones negativas que la persona no puede modificar o controlar por ninguna iniciativa propia mientras que su ansiedad aumenta progresivamente.

TIPOS DE ANSIEDAD

Ansiedad situacional adaptativa o desadaptativa

Cuando una situación nos provoca una fuerte ansiedad, y ésta es una vivencia desagradable, es frecuente que se busquen sistemas para evitarla. Las situaciones que se evitan no se resuelven, y cuando uno se acostumbra a evitarlas como estrategia de afrontamiento, se limita considerablemente la propia vida.Además, al eludir las situaciones, se renuncia a comprobar si semejante grado de ansiedad estaba justificado por el peligro real que representaba la situación.Es importante destacar que la intensidad de la reacción no tiene una correlación directa con el peligro real de la situación, sino con el peligro percibido e interpretado por el propio individuo.

Las personalidades ansiosas

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Frente a la ansiedad como estado emocional transitorio, se puede hablar de un rasgo de personalidad ansioso, que se definiría como una tendencia a interpretar las situaciones como potencialmente peligrosas o amenazantes y que les lleva a estar permanentemente en estado de ansiedad.

Las personas con la personalidad ansiosa tienden a pensar recurrentemente en experiencias negativas pasadas o presentes o anticipar, sobredimensionadamente, las dificultades a las que van a tener que hacer frente en un futuro.Tener una personalidad ansiosa no supone necesariamente que se vaya a padecer trastornos de ansiedad, pero sí la existencia de una predisposición.

Trastornos de ansiedadSe habla de trastornos de ansiedad cuando sus manifestaciones son excesivas en intensidad o duración, y tienen efectos dañinos o incapacitantes para el individuo. Se consideran distintos tipos:

Las fobias específicas. Definidas como reacciones de miedo persistente, intenso, excesivo o irrazonable ante un objeto o situación, lo cual lleva a su evitación o la anticipación ansiosa. Junto a factores de personalidad predisposicionales, solemos encontrar en su origen alguna experiencia personal, observada o relatada, que dejó una huella que precipitó la fobia.

Fobia social. Supone un miedo intenso y persistente a algunas situaciones sociales en las que la persona injustificadamente se siente evaluada y genera expectativas de ser rechazada o desvalorizada en virtud de una actuación que evidencie inseguridad o torpeza. El núcleo de la fobia social es la creencia de que los presentes van a percibir en nosotros ansiedad haciéndonos parecer estúpidos, lo cual a su vez, genera más ansiedad.

Los ataques de pánico o crisis de angustia. Consisten en episodios súbitos y recurrentes de intensa ansiedad, miedo o terror a perder el control de uno mismo, en los que se percibe una sensación de irrealidad o despersonalización e incluso, de muerte inminente.Suelen acompañarse de síntomas fisiológicos intensos (taquicardia…)La hiperventilación suele agravar la sintomatología, pues se interpreta como un ataque cardiaco, o la antesala de la locura o muerte.Estos ataques suceden, bien de forma inesperada o bien en relación con situaciones concretas que se están viviendo en el momento del ataque o que se anticipan, como por ejemplo, aglomeraciones. Su aparición puede asociarse a otros trastornos de ansiedad y ánimo.

La agorafobia. Aunque originalmente se relaciona con el miedo a los espacios abiertos, hoy se tiene un concepto de ella más próximo al miedo a padecer una reacción de ansiedad, alejado del entorno o las personas que aportan seguridad o en un lugar de donde le pueda resultar difícil escapar, por ejemplo, en un transporte público.

Trastorno de ansiedad generalizada. Caracterizado por un estado de preocupación y ansiedad crónica, hasta tal punto que la persona se ve incapaz de controlar su permanente estado de preocupación y actuar apropiadamente frente a los requerimientos de la vida cotidiana. El constante estado de alerta, la irritabilidad y la dificultad para concentrarse o descansar, definen la

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sintomatología psicológica que acompaña en este trastorno a los síntomas habituales de ansiedad.La preocupación constante y la ideación catastrófica sobre múltiples situaciones y parcelas de la vida ordinaria, suele traer consigo la fatiga y el deterioro de sus relaciones sociales.

Trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones son cogniciones automáticas, recurrentes y desagradables que escapan al control del sujeto. Su temática suele estar relacionada con los contagios infecciosos, el orden, medidas de seguridad y el sexo. Por su parte, las compulsiones son comportamientos o rituales mentales que pretenden infructuosamente reducir la ansiedad provocada por la obsesión. De hecho, la vida social puede verse reducida significativamente, por ejemplo, por la obsesión con los contagios.

Trastorno de estrés postraumático. Debido a una experiencia intensamente trágica, provoca recuerdos continuos y pesadillas en torno al suceso, un permanente estado de alerta, irritabilidad, dificultar de concentración y descanso… Cualquier estímulo que guarde relación con el suceso, genera una reacción de ansiedad, limitándose por ello la vida <normal>. Suelen distinguirse entre los casos agudos, crónicos y de inicio moderado.

CARACTERÍSTICAS DE LA ANSIEDAD EN PERSONAS MAYORES

Las personas mayores tienen que hacer frente a vivencias dolorosas que pueden ser una importante fuente de ansiedad. No obstante, la incidencia de los trastornos de ansiedad en personas mayores que no los han padecido en otras etapas de su vida es escasa.Como se ha afirmado con anterioridad, con frecuencia estos trastornos van a aparecer asociados a la depresión, así como a otros problemas médicos de índole cardiovascular, respiratorio, disgestivo…

Evaluación de los trastornos de ansiedadLa evolución de los trastornos de ansiedad puede llevarse a cabo atendiendo a los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV o el CIE-10, con ayuda de entrevistas estructuradas como la ADIS-R o cuestionarios. A continuación se presentan aquellos que contienen datos normativos para las personas mayores: (algunos)

Escala de Autoevaluación de la ansiedad (SAS) Inventario del Estado de Ansiedad (ASI) Cuestionario de Preocupaciones (PSWQ)…

La intervención frente a la ansiedadSiguiendo el esquema del capítulo, estableceremos la diferenciación entre las actuaciones preventivas y las terapéuticas:

En relación con las preventivas son igualmente válidas las consideraciones hechas en relación a la depresión: educación emocional; servicios sociales y sanitarios.

La intervención terapéutica frente a la ansiedad incluiría:

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-Intervenciones psicoterapéuticas que abordan factores cognitivos y afectivos. Exploran las causas emocionales que subyacen a los estados de ansiedad. Estrategias conductuales para afrontar la ansiedad y superarla.-Tratamiento psicofarmacológico que reduce los síntomas modificando la fisiología del individuo (ansiolíticos, benzodiazepinas).

EL SUICIDIO

Suele diferenciarse entre: Ideación suicida. Pensamientos reiterativos de disposición a quitarse la vida.

El 60% de los que explicitan esas ideas llevan a cabo un intento en los seis meses siguientes.

Intentos de suicidio. Sólo el 15% de los intentos reiterados de suicidio son expresión de un verdadero deseo de quitarse la vida. Muchos son un acto de expresión y/o manipulación del entorno.

Suicidios consumados. Entre los que podemos encontrar distintos tipos de conducta suicida: desesperados, histriónicos o impulsivos, psicóticos…

Los estudios establecen los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, edad avanzada, estado civil, ansiedad, insomnio, problemas económicos…Existen muchos tópicos sobre la conducta suicida que dificultan la evaluación de los casos:

No es cierto que las personas que hablen de suicidarse no lleguen a intentarlo. Los verdaderos suicidas con frecuencia advierten de sus intenciones.

No suele ser una decisión serena. Con frecuencia está empañada por el alcohol u otras sustancias.

No es cierto que esté influido por la clase social. No debe tomarse nunca como una simple llamada de atención. Si lo

valoramos erróneamente, las consecuencias pueden ser irreparables.

EL SUICIDIO EN PERSONAS MAYORES

Las personas mayores tienen más probabilidades de experimentar los factores psicosociales de riesgo que llevan al suicidio.Generalmente comunican menos sus intenciones suicidas y las culminan en mayor proporción. En España el 40% de los suicidios corresponden a personas mayores.

Entre esta población aparecen con más frecuencia cuadros específicos como los denominados:

Suicidios racionales, con objeto de dar fin a procesos patológicos gravemente dolorosos o incapacitantes.

Suicidios silenciosos, que suponen no un acto propiamente de suicidio, sino la renuncia de atender las propias necesidades básicas o la suspensión de tratamientos médicos en curso.

Evaluación del suicidioEn la evaluación del suicida debe constatarse las siguientes circunstancias:

Grado de intento de suicidio.

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Historia familiar de suicidio. Intentos previos. Riesgos de acciones suicidas. Actitudes para solicitar o recibir ayuda externa.

LA INTERVENCIÓN FRENTE AL SUICIDA

Desde una perspectiva preventiva, la comprensión de los procesos depresivos, sus características y necesidades puede ser de gran ayuda. Además, es importante garantizar que las personas con cuadros depresivos reciban el tratamiento adecuado y estar alerta frente a situaciones conflictivas o desestabilizantes, así como las súbitas modificaciones en su comportamiento habitual.

Ha de huirse de: actitudes agresivas de fuerza o desafío, desvalorizar sus juicios y decisiones, argumentos moralistas…Por el contrario, es aconsejable: mantener la calma, escuchar atentamente, aceptar sus sentimientos con normalidad, expresar sin temor que no se entiende algo…Debemos ayudarle a comprender que: con ayuda podrá superar el problema, hacerle comprender que ninguna situación es irreversible, que el entorno evoluciona…

En la intervención a medio plazo, una vez superada la crisis, se suelen utilizar algunas de las siguientes técnicas cognitivas:

Examen de las opciones alternativas para un futuro. Descatastroficar las vivencias negativas. Imaginar actuaciones futuras y consecuencias positivas de las mismas. Convertir la adversidad en ventaja…

Respecto a cómo enfrentar la propia ideación suicida, se pueden establecer las siguientes normas:

Ponerse en contacto de forma inmediata con alguien del que podemos obtener ayuda.

Mantenerse a distancia de objetos peligrosos No tomar alcohol o sustancias que alteren el razonamiento. Organizar nuestro tiempo con actividades y tareas que nos aporten un

sentimiento de logro y experiencias agradables. Cuidar nuestra salud. Conversar cuando exista ocasión. Recordar siempre que esta situación no es permanente.

TEMA 4: ALIMENTACIÓN EN PERSONAS MAYORES: CRITERIOS PARA UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

SANA.

El envejecimiento debe analizarse como un fenómeno individual y colectivo, que implica una intervención de carácter multidimensional. La primera dimensión, entiende que envejecer significa vivir más años, lo que viene acompañado de

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cambios en las funciones corporales que afectan, entre otras cuestiones, al modo de alimentarse. La segunda indica que envejecer es aumentar la edad de media de la población, lo que supone dilatar la supervivencia de los individuos en su conjunto.En Europa se estima que el 20% de la población es mayor de 65 años y para el año 2020, la cifra puede aumentar un 25%, ya que es el grupo con mayor crecimiento actual.

Las sociedades modernas tienen que responder a las necesidades creadas por este grupo de personas que demandan, además, cuidados especializados en muchos sentidos, entre los que la alimentación es uno de los más importantes. Esta es un área a la que sólo recientemente se le ha dado la importancia merecida y, a pesar de que las evidencias parecen indicar que la malnutrición tiene una alta prevalencia en este grupo.

¿CÓMO DETECTAR MALNUTRICIÓN EN UNA PERSONA MAYOR?

Debemos tener claro que la malnutrición no es una característica más del envejecimiento. Es sólo una enfermedad frecuente entre los ancianos, que puede ser provocada por sus cambios anatómicos y fisiológicos.Todo paciente mayor debe tener una evaluación nutricional adecuada en el momento de su ingreso en cualquier centro de cuidados de mayores o en cualquier contacto con personal cualificado.

Dada la gran cantidad de población que se tendría que evaluar y ante la imposibilidad de tener suficientes recursos para atenderlos a todos a través de un servicio de nutrición especializada, han surgido diferentes pruebas que sirvan para detectar malnutrición.Nos inclinamos por recomendar, como modelos de diagnóstico, el método denominado Nutricional Screenin Iniciative (NSI) desarrollado por la Academia de Medicina de Familia, la Asociación Americana de Dietética y el Consejo Nacional para el Envejecimiento.

Este método consta de tres apartados: un cuestionario y otros dos niveles más complejos. En nuestro caso, como primer eslabón en la evaluación de los pacientes, realizaríamos sólo el cuestionario DETERMINE, que es fácil de aplicar y permite detectar riesgo de malnutrición.Para interpretarlo hay que tener en cuenta que si la puntuación es mayor de tres es necesaria la evaluación de un experto en geriatría o nutrición.

Una vez realizada la evaluación nutricional, debemos trabajar en el grupo de pacientes sanos y sin riesgo de malnutrición, ya que para los casos especiales, deberán ser atendidos por personal especializado.

¿CÓMO DEBEN ALIMENTARSE LAS PERSONAS MAYORES?

Como se ha señalado, la población envejece y se debe adaptar la alimentación a sus nuevas características y necesidades. En este sentido, es común cometer errores en la elaboración de planes alimentarios para mayores, especialmente en instituciones,

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donde residen personas, generalmente con múltiples enfermedades y alteraciones de las funciones relacionadas con la alimentación.

Existen varios aspectos generales que no debemos olvidar a la hora de elaborar una planificación colectiva de alimentación para personas mayores, que trate de ser práctica y satisfaga las necesidades individuales:

Estar basada en los principios de una alimentación saludable y equilibrada para el adulto.

Tener en cuenta la cultura culinaria de la población a la que atendemos. Ser flexible, de manera que pueda adaptarse a las características individuales. Las restricciones deben valorarse cuidadosamente para no someter al

individuo a dietas monótonas y con deficiencias nutricionales. Debe ser lo suficientemente variada para permitir cumplir los requerimientos

de macronutrientes y mucronutrientes.

¿En qué consiste una alimentación equilibrada?El alimentarse no es sólo una función que permite la continuidad de la vida y que puede ayudar a conservar o mejorar la salud, sino que además, constituye un acto social, que puede generar placer.Las recomendaciones estrictas en cantidades precisas de gramos, microgramos o de requerimientos calóricos cuantificados en kilocalorías, son muy apasionantes para dietistas y científicos pero, en la actividad cotidiana, son muy difíciles de aplicar y, por tanto, muy poco prácticas. Por ello, nos inclinamos por hacer recomendaciones de ingesta en raciones de alimentos al día o a la semana, según la frecuencia con que deban consumirse.

AGUA: la deshidratación es muy frecuente en los ancianos, ya que sus mecanismos de control de la sed podrían estar alterados, por loo que en este grupo debe prestarse especial atención a la ingesta de líquidos.HIDRATOS DE CARBONO: se encuentran distribuidos en muchos alimentos, pero los que contienen mayores cantidades de hidratos de carbono son los que más deben consumirse en todas las edades.FRUTAS: debe estimularse el consumo de frutas frescas o zumos de frutas. La cantidad recomendada es de 3/5 piezas al día. No se debe caer en el error de disminuirlas o eliminarlas del menú, por la dificultad que puedan presentar en su preparación para su ingesta.VERDURAS Y HORTALIZAS: se deben proporcionar 2 o más raciones al día. Se aconseja que una de las raciones sea fresca y una cocida, para asegurar la ingesta de algunos nutrientes que se destruyen en la cocción.LECHE Y DERIVADOR LÁCTEOS: es uno de los alimentos más importantes tanto por su valor nutricional como por la gama de consistencias que nos ofrece, y nos permiten aportar proteínas y minerales a pacientes que toleran diferentes consistencias de alimentos. Deben consumirse al menos 3 raciones o derivados.CARNE, PESCADO Y HUEVO: es importante alternar diferentes productos como fuente de proteínas animales. Se deben consumir 2 raciones al día de cualquiera de los productos mencionados.

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LEGUMBRES: este grupo de alimentos, al que hoy en día se le da poca importancia, merece una mención especial por su valor nutricional con alto contenido en proteínas de origen vegetal y fibra. Deben de consumirse al menos 2-3 veces por semana.GRASAS: con mucha moderación procurar usar aceite de oliva.DULCES Y BOLLERÍA: el consumo será ocasional. La restricción debe ser mayor en personas con sobrepeso u obesidad y debe cuidarse especialmente el consumo del dulce de fabricación industrial.BEBIDAS ALCOHÓLICAS: se debe moderar el consumo de éstos.SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES: siempre que se usen, debe ser bajo prescripción médica.

No debemos olvidar recomendar el consumo moderado de sal, así como el ejercicio físico de a cuerdo con las posibilidades de cada paciente.Debemos contemplar las temporadas de invierno y verano, en la planificación de la dieta, para adecuar la preparación de los platos al clima imperante y las necesidades de acuerdo a éste.Las comidas deben tratar de distribuirse en 5/6 tomas al día, ya que las tomas pequeñas y más seguidas son mejor toleradas.

Cuando trabajamos en instituciones donde existen personas con dietas terapéuticas es muy práctico elaborar varios platos cada día para poder tomar unos u otros según la conveniencia del paciente.Otra ventaja que presenta el sistema de menús múltiples es que el paciente sano sin ninguna patología asociada, puede elegir entre dos menús para comer cada día.No debemos olvidar que, como todo, la programación de alimentos debe ser dinámica y, en consecuencia, evaluarse constantemente. Es necesario realizar encuestas de satisfacción cuando se trabaja en instituciones, observar la comida que queda en las bandejas y evaluar si un sobrante abundante puede deberse a una baja aceptación de los platos, a problemas a la hora de prepararlos y servirlos…

¿Cuál es la clave de una alimentación sana?Para mantener una alimentación equilibrada y sana debe existir variedad. No se debe suprimir de manera arbitraria de los grupos de alimentos mencionados en la pirámide nutricional. En la variedad también se encuentra la posibilidad de aportar una alimentación equilibrada y de alta calidad, especialmente en sectores de la población con pocas posibilidades económicas donde la combinación de alimentos puede ser necesaria para suplir la escasez o ausencia en la dieta de algún alimento en particular por su elevado coste. Un ejemplo es la combinación de legumbre con cereales, que nos pueden dar proteínas de excelente calidad cuando la ingesta de carnes es escasa.Por último, debemos añadir que el factor económico, a través de la disminución del poder adquisitivo, tiene una influencia importante sobre la alimentación de los mayores.

Para ellos, debemos poner en práctica estrategias que nos permitan, con poco dinero, proporcionar una buena alimentación. Algunos consejos a aplicar al respecto son:

Consumir pescados, frutas y verduras de temporada. También, como se mencionó con anterioridad, combinar cereales y

legumbres para obtener proteínas de alta calidad.

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Planificar adecuadamente la compra para evitar desperdicios. Evitar comprar comidas elaboradas o pre-elaboracas que aumentan el coste. Utilizar alimentos congelados y enlatados, vigilando la caducidad. Los huevos pueden ser una fuente proteica más barata y con muchas

propiedades.

CUIDADOS PROGRAMASDOS EN PERSONAS MAYORES

Los mayores constituyen una población muy diversa en todos los aspectos y su nivel de dependencia para satisfacer o atender sus necesidades de higiene son muy variados. Oscilan desde los que son autosuficientes para todas sus actividades básicas y únicamente demandan compañía y afecto, hasta los que solicitan apoyo para todas las actividades de la vida cotidiana.De esta forma debemos crear, de forma individualizada, un plan de cuidados y actividades de acuerdo a sus necesidades, de modo que existen unas condiciones mínimas de cuidados, salud y dignidad.

¿Cómo saber cuáles son los cuidados que necesita cada paciente?Para poder saber qué cuidados puede necesitar, podemos ayudarnos de algunos instrumentos que permiten enfocar la atención en sus necesidades reales. Existen escalas de valoración física para mayores, una de ellas (caracterizada por su sencillez), es la Escala de Valoración Física de Barthel que se suele aplicar en muchos centros de cuidados para mayores.

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La recogida de información se realiza a través de la observación directa o interrogando al paciente. No obstante, en el caso de que éste sea incapaz de responder, podemos interrogar a sus cuidadores o familiares.

Si conocemos el grado de discapacidad de nuestros pacientes, ¿cuál es el siguiente paso que debe darse?Una vez que conocemos el grado de discapacidad de nuestros pacientes, es necesario individualizar sus cuidados y, a continuación, hacer protocolos de actuación que nos permitan realizar los cuidados de los pacientes de manera sistemática y eficiente y se eviten errores de olvido.

Un protocolo de actuación no es más que un programa escrito en el que se especifican los procedimientos que se han de seguir para la realización de una determinada asistencia, en uno o varios pacientes previamente especificados. Los protocolos deben establecerse en el momento del ingreso del paciente y ser revisados y evaluados periódicamente, para comprobar su eficiencia y eficacia.Las hojas o fichas de control (donde se plasman los datos del paciente) deben ser actualizadas por lo menos cada 15 días y evaluada periódicamente para comprobar los beneficios que obtiene el paciente con la aplicación de esta metodología.

¿Cómo hacer una evaluación de calidad asistencial en cuidados de higiene y alimentación?Cómo se ha venido mencionando a lo largo de este capítulo, los planes de alimentación y programas de cuidados no deben ser estáticos, sino que tienen que mejorarse constantemente. Esto sólo es posible a través de una evaluación periódica de la calidad de nuestra asistencia.

Así, la OMS define la calidad asistencial como <Una atención sanitaria de alta calidad en la que identifica las necesidades de salud de los individuos y de la población en una forma total y precisa y destina los recursos necesarios a estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el resultado actual del conocimiento lo permite>.Para la realización adecuada de los cuidados de alimentación e higiene, es necesario contar con cuatro elementos básicos: Recursos humanos; materiales; conocimiento científico actualizado; comprensión de la salud de forma global y completa.

La calidad asistencias puede medirse por criterios de estructura, de proceso o por indicadores de resultados:

Criterios de estructura: se trata de valorar aquellas características que un servicio o procedimiento debe tener. De esta forma, si queremos evaluar un sistema de alimentación en una residencia, podríamos valorar

Recursos humanos: valorar si la cantidad y calidad de los recursos humanos son suficientes para satisfacer las necesidades. Se debe estar pendiente de qué actividades de los trabajadores que estén a cargo del cuidado de los mayores, estén basadas en conocimientos científicos rigurosos, a la vez que preocuparnos de posibilitarles la formación continuada.

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Recursos materiales: podemos evaluar la calidad de los alimentos, si los utensilios son adecuados; si el espacio físico donde comen es adecuado, situación económica del servicio de alimentación…

Criterios de Proceso: se trata de valorar los protocolos de actuación que hemos diseñado y utilizado. Debemos revisar si están bien estructurados, si son funcionales y si nos ayudan a cumplir los objetivos para los que fueron diseñados. Por ejemplo, podemos revisar el protocolo establecido para la distribución de las comidas al día.Por otro lado, es importante revisar si el protocolo de actuación se está llevando a cabo con las personas para quienes fue diseñado. Pude pasar que se esté proporcionando asistencia a personas que tienen un buen grado de dependencia y estar distribuyendo inadecuadamente los recursos humanos.

Indicadores de resultados: en primer lugar es importante diferenciar adecuadamente qué se entiende por indicador y por resultado, a través del siguiente ejemplo: en la alimentación, si queremos medir el grado de aceptación de un plato podríamos observar el sobrante de las bandejas de alimentación. En este caso, el resultado sería el grado de aceptación de dicho plato y el indicador el sobrante en las bandejas.

A modo de ejemplo, se presenta la evaluación de un elemento sencillo en un programa de alimentación a través de los tres criterios mencionados para medir la calidad de la asistencia:

*Evaluación mediante criterios de estructura.Recursos humanos: en este parámetro, sería necesario analizar si el cocinero

está bien cualificado, cumple normas higiénicas y sigue las indicaciones en la preparación del plato, si el paciente cuenta con la asistencia necesaria a la hora de la comida.

Recursos materiales: debemos conocer la calidad de los alimentos, si los utensilios y las bandejas son apropiadas, si el comedor o la habitación cuenta con las condiciones necesarias para realizar las comidas…

*Evaluación por criterio de proceso.Se podría evaluar, por ejemplo, si el almuerzo es a una hora adecuada, los alimentos se preparan con demasiada antelación y no conservan la temperatura apropiada a la hora de la ingesta.

*Evaluación por indicadores de resultados.Se podría medir, por ejemplo, la aceptación de un plato a través de un cuestionario de satisfacción o midiendo los sobrantes en las bandejas. Si decidimos evaluar por encuesta de satisfacción debemos seleccionar las preguntas adecuadas y el método a utilizar para aplicar la encuesta.

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TEMA 5: ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL EN PERSONAS MAYORES.

La ASC es una metodología innovadora de gran interés para trabajar en el ámbito de las personas mayores. El contexto en el que surge se caracteriza por la influencia de las utopías culturales y el desarrollo de diversos fenómenos sociales.La instauración del ocio y la reducción del horario laboral en los mayores constituyen un hecho social relevante.

Además, conviene destacar que la industrialización y la urbanización han aportado un bienestar material y unos contactos más fríos entre las personas. Ambos factores son considerados como riesgos de inadaptación, de aislamiento y de despersonalización, incluyendo a las TIC que fomentan la pasividad, refuerzan la soledad y crean una cierta dependencia.

El Plan Gerontológico Nacional menciona cinco áreas de intervención: pensiones, salud y asistencia sanitaria, servicios sociales, ocio y cultura y participación.La función principal de la ASC es dinamizar. Metafóricamente, se podría afirmar que trata de engrasar los engranajes de un sistema social bloqueado.

CONCEPCIONES ERRÓNEAS DE LA ASC

No es una educación directiva. Esta práctica señala una barrera infranqueable, una definición de papeles entre el animador y el animado, entre agente y los destinatarios, donde los segundos son recipientes en los cuales el primero va introduciendo sus ingredientes.

No es consumo cultural. La animación no es popularizar el consumo de los valores dominantes en productos culturales.

No es entretenimiento. La sociedad actual valora cada vez más el tiempo libre. La progresiva emancipación de la mujer, la desocupación de los jóvenes, el desarrollo tecnológico, el adelanto de la jubilación y la prolongación media de la vida, tienden a aumentar el tiempo libre.Las actividades de animación tienen que avanzar en un contexto amplio de sensibilización, participación y responsabilidad en la vida cotidiana.

No es la utilización de unas técnicas asépticas. Junto a la ASC, se están utilizando una serie de técnicas muy diversas como pueden ser las de: dinámica de grupos, relaciones humanas, roles y controles de gestión y participación.

No es sólo una acción generosa. La ASC implica grandes dosis de militancia y generosidad. No obstante, la acción cultural no puede estar asegurada por las disponibilidades e ilusiones de distintos agentes.

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No es una suma, ni sólo un conjunto de actividades. En muchos programas de acción sociocultural aparece una relación de actividades que, más que intervención y cambio de la realidad, constituyen una lista de oportunidades o menú cultural.

No es una política institucional asfixiante. En muchas ocasiones se observa cómo las distintas administraciones, establecen unas políticas de acción sociocultural que yugulan la realidad asociativa de un entorno y quitan, en ocasiones, la iniciativa a las asociaciones culturales más humildes.

No es importación de modelos. La ASC, al ser un campo relativamente nuevo, corre el riesgo de importar modelos de otros lugares sin adaptarse al contexto concreto.

No es un negocio. Como el hecho cultural ha alcanzado un cierto desarrollo, está apareciendo la posibilidad de negocio cultural. Partimos del supuesto de que toda ASC necesita de un soporte económico porque supone una dedicación de medios, tiempo y recursos. Además, todo proceso de transformación colectiva implica también unos niveles de educación económica como signo de valoración.

¿QUÉ ES LA ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL (ASC)?

Etimológicamente procede del latín con un doble origen: anima y animus.Anima: significa alma, dar aliento, vida espíritu, hacer pasar un soplo, suscitar. En

suma, proporcionar vitalidad a quien carece de ella. Desde esta perspectiva, se desprende una intervención desde fuera hacia dentro, que implica provocar y estimular. Hace alusión a <actuar sobre>. La función del animación es la intervención.

Animus: parte de una concepción de la animación como movimiento y dinamismo, de dentro a fuera. Esta perspectiva se aleja de la visión intervencionista y externa y se aproxima a la de dinamización y relación desde esta óptica, la animación se entiende como sinónimo de <poner en relación>, movilizar, interrelacionar, intercambiar. El animador se considera uno más del grupo. En este sentido, la animación se identifica con la idea de <actuar en>, <actuar dentro o desde dentro>.

La ASC presenta los siguientes rasgos constitutivos:

*Dar vidaLa animación, como transmisión de vida, significa dar ímpetu, dar alma a lo que no la tiene o bien la tenía pero la ha perdido o sólo está latente. Se trata de reactivar, de actuar sobre algo e infundir vida.En este sentido, puede indicarse que la acción de animar se ejerce en un marco: espacial, institucional, disciplinar, en favor de grupos sociales.

*Poner en relaciónLa animación se concibe como un conjunto de técnicas y una pedagogía específica destinadas a favorecer la comunicación social.

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Por consiguiente, la animación cultural se considera como una acción tendente a crear dinamismo allí donde no existe o bien favorecer la acción cultural y comunitaria orientando sus actividades hacia el cambio social.Existen diferencias en el concepto de animación según se resalte el <actuar sobre> o el <actuar en>. La primera implica el concebir la animación como profesión, hace referencia más bien a la educación no formal institucionalizada. La segunda sería más bien una técnica de dinámica social que se refiere a la educación informal y difusa.

*Participar en el desarrollo de la comunidadLa participación de los mayores en la construcción de su propio futuro y el de la comunidad debe ser un objetivo prioritario de la ASC. En este sentido, se les invita a participar para que contribuyan en la gestión y transformación de la sociedad.

En síntesis: la Animación Sociocultural…

-Parte de: La realidad de colectividades y grupos La intervención de un animador/a.

-Se basa en: Métodos activos y participativos Metodología de intervención Intervención consciente e intencional El principio de la participación+ Acciones culturales Pedagogías no directivas

-Es: Una fuerza ética, liberadora a partir de una reflexión coherente sobre la realidad.

-Implica: Dinamismo y desarrollo social Dar sentido y vida Otorgar importancia a la comunicación social Aumentar la autonomía de individuos y grupos

-Persigue: Incidir en la realidad social Posibilitar al sujeto para que se constituya en agente activo de su formación y

desarrollo de su comunidad. La transformación social

-Avanza hacia: Un ser humano nuevo La promoción social y humana El cambio social.

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LA PARTICIPACIÓN COMO EJE DE LA ASC

La ASC promueve y fomenta valores humanos, es decir, aquellos valores que contribuyen a hacernos más personas. Ahora bien, de entre todos, la participación y la comunicación son intrínsecos a la misma.La participación se entiende como una actitud y un derecho de toda persona, independientemente de la edad, de colaborar, en la medida de sus posibilidades y deseos, a la mejora y la transformación de la sociedad.

La participación supone en su misma raíz: Confianza profunda en la persona Respeto a la libertad de los demás Relaciones interpersonales ricas y profundas con clima necesario para una

mejor participación. Conciencia de solidaridad Una actitud flexible y abierta para la introducción de procedimientos nuevos

en los que todos puedan intervenir Cierta predisposición favorable al cambio, a la aceptación de nuevas

iniciativas, enfoques y planteamientos.

La ASC: fomento de actitudes participativasPor actitud participativa se entiende la capacidad que cada sujeto tiene para aceptar y respetar los derechos de los demás, a la vez que manifestar una predisposición a colaborar de forma continuada. La ASC tiene un papel decisivo en el desarrollo y fomento de estas actitudes. Se mencionan las siguientes:

1. Actitud de respeto y consideración de la dignidad de la personaEs un estado mental y neurológico de disposición organizado a través de la experiencia, que ejerce un impulso dinámico sobre los modos de pensar y de reaccionar ante las personas y se expresa en un estilo de vida.Implica la consideración de la persona humana y de su propio derecho, la confianza en su capacidad, respetar el derecho a la opinión propia y autogobierno y considerar al mayor de forma abierta y susceptible de cambio.

En la formación tiene un papel esencial el animador sociocultural, dado que puede contribuir al desarrollo de actitudes positivas.Los medios de formación de esta actitud pueden ser muy variados:-Para adquirir conocimientos, que es el aspecto más sencillo, pero necesario e imprescindible.-Para asegurar la postura afectiva, conviene crear un clima de acercamiento y sencillez entre los participantes, generando refuerzo y confianza.-Para entrar en acción, es necesario elaborar planes concretos, arriesgarse a realizar experiencias y evaluarlas en profundidad.

Si bien, no basta con formar las actitudes, sino que es preciso instrumentarlas también con métodos, técnicas y habilidades que las hagan más operativas.

2. Actitud de autovaloración y respeto de uno mismo

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Es una idea de uno mismo cargada de emotividad, fundamentada en la consideración realista de las cualidades y limitaciones. Se manifiesta en una actitud de seguridad interna, en la aceptación de uno mismo.Los medios de formación al respeto son variados, entre los que destacan:-En el campo cognoscitivo, siempre es conveniente realizar charlas, comentarios de libros, realización de encuentros…-Para entrar en el clima afectivo es interesante contar con líderes preparados y animadores expertos.-Para asegurar el comportamiento es necesario vivir experiencias enriquecedoras.

3. Actitud de sensibilidad a la motivaciónEs un estado de disposición por el cual se capta con agudeza el conjunto de factores que explican la conducta o el comportamiento de un individuo o grupo. Se manifiesta en el reconocimiento y en el logro significativo de sus propios valores.Los medios podrían ser:-En el campo del conocimiento: exposiciones teóricas, estudio personal, trabajo de grupos…-En el campo afectivo: crear un clima sin tensiones.-Para llegar al comportamiento: realizar experiencias conjuntas…

El animador no debe desfallecer, pues los resultados no se constatan de forma inmediata. Sin embargo, la formación de actitudes, a largo plazo, produce buenos resultados para formar personas demócratas.

El encuentro interpersonalLa vida social consiste en entrar en contacto con los demás. Ser es realmente <ser con los demás>, ser en relación con los otros, ser en sentido proyectivo.El ser humano se descubre como un sujeto en tanto que se halla frente a objetos, pues no percibimos nuestra conciencia como forma pura o vacía, sino cuando es conciencia de algo. El ser humano es un ser dual; es un yo junto a un tú y el yo, junto con los otros, forma un nosotros.La reflexión sobre el nosotros puede ser interesante desde la perspectiva del encuentro. Entendido como la personalidad moral constituida por la interpretación, participación y fusión parcial de varias personas físicas.El ser humano es un ser <con> los otros y <para> los otros. Se orienta hacia el mundo no sólo para sí, sino para los demás y este trascenderse hacia los otros es lo que le ayuda a encontrar su propia posición en el mundo, pues solamente en el darse y en el comunicarse nos vivenciamos como personas.

¿Qué se entiende por encuentro?El carácter dialógico aparece con toda su profundidad en el encuentro con el otro, aspecto que potencia la ASC.El individuo como ser indeterminado e inacabado necesita de <los otros> para su autoconciencia y realización.El trato interpersonal tiene calidad humana cuando provoca el encuentro, entendiendo por tal un contacto entre almas, realizado en la apertura del yo-tú. Se trata de una de las experiencias humanas más auténticas.

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El verdadero encuentro contempla los siguientes rasgos: Reciprocidad: en la relación del encuentro, si un sujeto pretende

suplir al otro, poseerlo o dominarlo no se produce éste. Es decir, el uno no debe ahogar la voz del otro. Los dos sujetos tienen que intervenir de forma igualmente activa; ser el uno para el otro.

Intimidad: el encuentro exige intimidad. Para encontrarme con el otro necesito dejarle ser él mismo y por tanto, renunciar a cualquier tipo de dominación y objetivación.

Diálogo: reclama la comunicación y el diálogo. No consiste en intercambiar palabras ni en comunicar verdades. En sus formas más elevadas es un fenómeno de comunión, de participación activa en una verdad que no posee ninguno de los interlocutores pero aflora en el encuentro. La comunicación realiza la unidad afectiva de dos conciencias, es uno de los fenómenos humanos más específicos, interesantes y creativos.

Amor: un rasgo fundamental es el amor, pues sin él no se produce el encuentro. En su forma más plena busca la donación que permite y suscita la recíproca con el otro este amor de comunión es el que más contribuye a la plenitud.

La ASC en personas mayores puede contribuir de forma decisiva a fomentar las actitudes de reciprocidad, donación, diálogo y amor.

LA COMUNICACIÓN, ELEMENTO IMPRESCINDIBLE PARA EL ENCUENTRO INTERPERSONAL.

La necesidad de comunicación es una de las más sentidas por todos los seres humanos. Por comunicación se entiende: el conjunto de ideas y sentimientos en disposición de reciprocidad. Implica la capacidad de ponerse en relación y de interactuar con otros. Es un proceso de relaciones dinámicas y cambiantes.Además, cuando se habla de comunicación, no nos referimos solamente a la verbal sino también a lo que se manifiesta o se da a entender de manera no verbal.

Riesgos de la comunicación

El animador debe ser: un técnico capaz de ofrecer información, datos y sugerencias metodológicas, así como: un estimulador y un provocador capaz de poner en marcha los procesos de comunicación.

La comunicación a nivel interpersonal se va empobreciendo de forma progresiva y vaciando de contenido la riqueza de estas relaciones. Los medios masivos de difusión contribuyen de forma negativa al fomento de esta comunicación, al reducirse a la mera transmisión de una información de carácter unidireccional incompleta.

La comunicación en profundidad entraña un cierto riesgo y miedo. De hecho, no decimos <todo a todos>, ni hacemos una confidencia a cualquiera. Antes de decir

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algo que consideramos delicado e importante tanteamos el terreno para analizar posibles reacciones.

Las causas del riesgo y del miedo en la comunicación se pueden resumir en las siguientes, muy relacionadas entre sí:

*Miedo a sentirnos solosEl miedo al rechazo, a la no aceptación, al riesgo sentido, depende de dos factores principales:

a) La intensidad de la comunicación. Entendida como la importancia subjetiva que tienen para nosotros el contenido de la misma. A mayor intensidad sentimos siempre más riesgo. En comunicaciones triviales el riesgo no existe.

b) Las posibilidades percibidas de comprensión y aceptación por parte del otro. A mayor posibilidad de comprensión y aceptación menos riesgo.

La intensidad la pone uno de los dos, el que inicia la comunicación. La comprensión-aceptación depende del otro. Por eso, cuando uno crea un clima de comprensión- aceptación y es percibido adecuadamente, se permite al otro aumentar la intensidad de su comunicación sin riesgo de verse rechazado.

*Miedo a causar una impresión que no corresponde con nuestra propia imagenTodos tenemos una imagen de nosotros mismos, en la que incluimos lo que creemos que somos, confundiéndolo a veces con lo que quisiéramos ser. Normalmente incorporamos a nuestra propia imagen nuestros roles sociales.Cuando nos comunicamos, el otro percibe algo más que el contenido verbal del mensaje. El yo real que se manifiesta no corresponde necesariamente con el yo de la propia imagen. Se percibe con más facilidad en los demás que en uno mismo.Por otra parte, caer en la cuenta de cómo somos percibidos por los demás, es la única manera de validar nuestra propia imagen, de obtener datos sobre nosotros mismos que nos ayuden a confirmar o reconstruirla. Una actitud receptiva elimina preocupación por lo que <parecemos> y libera energías para lo que queremos llegar a ser.

*Miedo al cambio.En este caso, más que hablar de <miedo a comunicarnos> habría que referirse al miedo a <escuchar con empatía>; miedo a ver el mundo desde los sentimientos y marco de referencia del otro.

EL ANIMADOR SOCIOCULTURAL

El animador sociocultural aparece como <el profesional que, utilizando una tecnología social basada en una pedagogía participativa, facilita el acceso a una vida más creadora y más activa con mayor participación y comunicación con la colectividad de la que forma parte. Potenciando, en consecuencia, la autonomía personal y grupal, la relación interactiva con otras personas, la integración en un entorno sociocultural y la correspondiente capacidad para transformar el entorno>.

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Su misión prioritaria consiste en dar protagonismo a los grupos y a las comunidades con el objetivo de, paulatinamente, dejar de ser imprescindibles.La metodología que se vaya a utilizar debería ser participativa, o no directiva, caracterizada por un método de enseñanza-aprendizaje creativo, dialogal y cooperativo. Se basa en:Una pedagogía autogestionaria, sustentada en los principios de la educación

liberadora que desarrolló Freire y en las corrientes pedagógicas antiautoritarias.Su preocupación fundamental consistirá en procurar la participación en la

realización de los programas socioculturales.La formación ha de adquirirse a partir del análisis de las situaciones concretas y el

desarrollo de la capacidad de utilizar los recursos disponibles. Es decir, una formación inductiva.

Debe comprender una fase teórica y otra práctica, mutuamente interrelacionadas.Una formación continua. Con el fin de actualizar sus conocimientos y destrezas y

fundamentar su práctica cotidiana.Conexión universidad-realidad. Lo ideal sería que cada proyecto de animación

estuviera conectado directamente o a través de redes asociativas.Compromiso personal. Una actitud que refleje un estilo de vida comprometido.

Mediante la formación del animador sociocultural, se garantiza la interiorización de los proyectos colectivos e individuales y se asegura la cualificación de las iniciativas emprendidas. No sólo tiene como finalidad formar para la acción, sino que se debe tender a profesionalizar el desempeño de sus actividades.

ACTIVIDADES A REALIZAR CON PERSONAS MAYORES

A continuación se mencionan, a título meramente indicativo, algunas actividades que se pueden llevar a cabo con personas mayores.

Grupos de debateLos grupos de debate constituyen una herramienta privilegiada para fomentar la comunicación y el intercambio de los adultos y mayores sobre un tema de interés.

¿Qué pretende? Mejorar y desarrollar las potencialidades de los miembros del grupo. Desarrollar relaciones de amistad, apoyo y desarrollo personal. Conectar con los intereses, preocupaciones y ethos cultural. Promueve la integración social descubriendo la riqueza humana.

¿Cómo se hace? La metodología es activa y participativa en todos los miembros. Se plantea en forma de mesa redonda. Son talleres que estimulan el redescubrimiento a través del diálogo. Se debe promover la diversidad, la cohesión y el realismo.

Logros conseguidos

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Oportunidad para compartir ideas, sentimientos y dificultades. Contribuyen a potenciar la autoestima, sentirse útil… Apoyo emocional y afectivo entre personas de igual edad. Experimentan ayuda mutua.

Encuentros intergeneracionales¿Qué es? Espacios de encuentro entre personas que pertenecen a generaciones diferentes, con el fin de aprovechar la riqueza que cada una de ellas puede ofrecer.

¿Qué pretende? Descubrir las potencialidades que ofrecen las diferentes generaciones. Tomar conciencia de la riqueza de la personas, en las dif. etapas. Sensibilizar de la necesidad de vivir juntos. Conciencia de utilidad y autoestima.

¿Cómo se hace? Son encuentros informales de personas de diferentes generaciones, normalmente del mismo ámbito familiar. Un ejemplo son el cuenta cuentos.

Logros conseguidos: riqueza de experiencia; transmisión cultural; transmisión intergeneracional.

Los juegos de nuestra infancia¿Qué es? Las personas adultas y mayores suelen manifestar cierta nostalgia por los juegos que realizaban en su infancia. Solían estar en contacto constante con la naturaleza, y si bien, no disponían de muchos recursos, nunca les faltó imaginación.

Sin embargo, los juegos de infancia de nuestros adultos y mayores propiciaban el encuentro con la naturaleza, eran intergeneracionales o también entre amigos, vecinos… Se hayan enraizados en las costumbres y tradiciones anteriores que se transmitían de generación en generación.Al hacer renacer los estos juegos puede contribuir a recrear la cultura, así como a valorar la sociedad y el entorno en el que vivieron y afianzar la identidad del grupo.

¿Qué pretende? Recuperar y comparar tipos de juegos; mantener activa la mente.

¿Cómo se hace? Hacer una recopilación de los juegos que se practicaban. Puesta en común y clasificación de los juegos. Estudio comparativo de materiales, lugares, agrupamientos…

Logros conseguidos: conocimiento de diferentes juegos; intercambio de experiencias, ilusiones.

Abuelos como narradores¿Qué es? Una experiencia especialmente enriquecedora para la relación abuelos-nietos la desempeña la narración de cuentos y leyendas.

¿Qué pretende? Desarrollar vínculos afectivos; transmitir tradiciones; creatividad.

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¿Cómo se hace? La persona mayor narra un cuento al niño o al grupo de niños. Debe ser breve y claro. Interrogar a los participantes para ver si han comprendido.

Logros conseguidos: desarrollo de afectividad; niños sentirse atendidos; capacidad de expresión verbal y no verbal.

Refuerzos positivosExisten diferentes situaciones en la vida cotidiana que nos permiten reforzar la conducta de los otros.

¿Qué pretende? Fomentar la autoestima y el autoconcepto.

¿Cómo se hace? El animador invita a los participantes a fijarse en aspectos positivos. A través de tarjetas, verbalmente, obsequios… Reflexión conjunta de las cualidades señaladas de cada miembro.

Logros conseguidos: fomenta la autoestima, los valores positivos del compañero.

Mensaje de la mano¿Qué es? A través de su desarrollo se propicia el conocimiento de los componentes del grupo, con objeto de encontrar aspectos que se tengan en común.

¿Qué pretende? Descubrir a los miembros del grupo; suscitar comunicación; expresar inquietudes, valores y sentimientos.

Se dibuja la silueta de la mano en papel en blanco. En cada dedo se escribe una pregunta que dice el animador. Cada miembro contesta por escrito. Se leen las contestaciones. Buscar a la persona que tiene más aspectos en común.

Logros conseguidos: desarrolla el conocimiento grupal; favorece la comunicación oral y escrita; facilita el encuentro con los otros.

Inventar historias¿Qué es? Es una técnica creativa para narrar historias cercanas a los participantes.

¿Qué pretende? Desarrollar la creatividad y la invención; potenciar la expresión oral y escrita; fomenta la participación.

¿Cómo se hace? A partir de un elemento desencadenante cada uno continúa una historia, luego de pone en común y se reflexiona sobre el resultado.

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Logros conseguidos: deja volar la imaginación; desarrollo de expresión oral y escrita.

Situarse en el lugar del otro¿Qué es? Se trataría de ponerse en el lugar de una persona diferente por su color, problema físico, psíquico…

¿Qué pretende? Conocer diferentes situaciones; comprometerse a buscar soluciones.

¿Cómo se hace? Los participantes hacen una lista de situaciones sociales discriminatorias. Se seleccionan las más frecuentes. Se describen brevemente. Uno de los participantes hace el papel de discriminado. Se dialoga y se llega a conclusiones.

Logros conseguidos: experimentar en la propia piel otras situaciones; tomar conciencia de la diversidad.

Juego de cartas¿Qué es? El juego desempeña un papel importante en todas las edades porque contribuye al desarrollo biológico-funcional y psicosocial. Está relacionado con el disfrute, la evasión, la comunicación y el desarrollo. Desempeña el papel de estimular, divertir y entretener. Los más adecuados son aquellos que se adaptan a las capacidades físicas y psíquicas de los participantes.

¿Qué pretende? Estimular la actividad mental; relacionarse y participar.

Logros conseguidos: desarrollo cognitivo; relaciones interpersonales; disfrutar de un espacio de ocio; provoca dinamismo.

Trabajo con fotografías¿Qué es? Es una técnica orientada a trabajar diversos temas a través de fotografías, para acercarse a la realidad de los participantes.

¿Qué pretende? Familiarizarse con situaciones concretas; compartir experiencias.

¿Cómo se hace? El animador selecciona fotografías impactantes para ilustrar un tema. Los participantes han buscado antes datos sobre el tema. Se analiza críticamente la situación. Finalmente, se elaboran situaciones de mejora.

Logros conseguidos: cooperación; búsqueda de información; análisis y reflexión.

Cinefórum

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¿Qué es? Es un espacio de animación y comunicación que contribuye a mejorar la calidad de vida de los participantes.

¿Qué pretende? Promover el diálogo, la comunicación, la escucha, intercambio de experiencias, acceso a la cultura.

¿Cómo se hace? Se reparte guión, luego de pone la película, se debate sobre ella.

Logros conseguidos: conocimiento del tema tratado; relaciones grupales; libre expresión de ideas, opiniones y sentimientos.

Por ejemplo, a través de la película “El hijo de la novia” se podría identificar la vejez como una etapa más de la vida con proyectos e ilusiones; concienciar a las personas mayores del disfrute de la vida.Se podría animar y centrar el debate a través de diferentes preguntas.

TEMA 6: LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS COMO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA.

La calidad de vida de los mayores se puede fomentar de formas diversas. existen antiguos recursos, hasta hace pocos años desconocidos en nuestro país que, utilizados de forma adecuada, pueden ser eficaces como medidas de prevención y tratamiento de problemas físicos, psicológicos y emocionales. Las terapias alternativas pueden complementar a la medicina convencional.

ELEMENTOS QUE FUNDAMENTAN LA TERAPIA

El término terapia significa atender, ayudar o tratar. Los elementos que fundamentan y dan sentido a la terapia son:La ayuda personal para problemas y enfermedades.El animador profesional que ayuda.Los objetivos, planificación y diseño del proceso de intervención en función de las

necesidades de las personas a las que va dirigida la terapia.

Para llevar a cabo una terapia se puede optar por varias modalidades de intervención, tomando como referencia el desarrollo sensorial, la creatividad, el arte y el ocio. Dentro de estos grupos se podrían incluir la aromaterapia, arteterapia, cromoterapia, hidroterapia, talasoterapia, musicoterapia y risoterapia entre otras.

LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS

Se denominan terapias alternativas a las técnicas de tratamientos complementarios a la medicina convencional. Se consideran beneficiosas para la salud y pueden contribuir al equilibrio físico y emocional, por tanto, son múltiples los tipos de

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tratamientos que se pueden aplicar y corresponde al profesional decidir, en cada momento, la terapia más adecuada en función del problema.

Pueden ayudar a evitar la pérdida de funciones, situaciones de dependencia y deterioro físico y psicológico y se pueden utilizar como complemento para superar estados depresivos, cambios psicológicos, pérdida de energía, falta de interés…

La aromaterapiaSignifica terapia de utiliza aromas. Esta terminología se atribuye al químico francés René M. Gottefosse, que a principios del s.XX, comenzó a divulgar las propiedades curativas de los aceites esenciales. Mediante su destilación se capta la sustancia odorífera volátil, cuya composición es compleja y variada dependiendo de la planta de que se obtenga y su proceso de extracción. Se trata de una técnica milenaria, aunque no se desarrolla hasta el s.XX. En los años treinta, un médico inglés, llamado Edgard Bach, pensó que podrían incrementarse las defensas naturales del organismo si se utilizan las esencias naturales.

La aromaterapia surge como método curativo holístico que puede actuar sobre procesos físicos, mentales y emocionales con efectos armonizantes. Las esencias florales, correctamente utilizadas, no crean hábito, no producen efectos secundarios ni son nocivas. Se pueden emplear para modificar estados de ánimo caracterizados por depresión, y sentimientos de miedo que pueden desencadenar en trastornos corporales de diversa índole. Son adecuadas para tratar catarros, artritis, reumatismos, calambres, dolores musculares, estreñimientos…

La arteterapiaSe trata de una terapia alternativa que utiliza diferentes lenguajes artísticos y brinda la posibilidad de contribuir al desarrollo personal a través de manifestaciones artísticas.Puede ser una expresión libre donde se muestra la capacidad creativa. Se lleva a cabo de manera individual o en grupo, con el fin de solucionar problemas de ansiedad, dificultades de aprendizaje, problemas de personalidad y comunicación. Para su puesta en práctica, no se requiere ninguna capacidad artística. Se trata de una técnica que combina la realidad y la fantasía. El animador proporciona ayuda para que las personas aprendan a explorar preocupaciones y exteriorizar las sensaciones.

La cromoterapiaConsiste en la utilización de los colores como recurso para tratar enfermedades y proporcionar bienestar personal y social. El color produce un intenso efecto sobre la enfermedad, el crecimiento personal, el desarrollo de la calidad de vida.El color es uno de los elementos con los que el cuerpo puede comunicarse con más facilidad para cubrir sus necesidades, ya que cada color actúa en determinadas áreas del organismo, regularizando diferentes anomalías físicas o mentales.Según Morton Walter, la respuesta al color puede ser:

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Hereditaria: el sistema endocrino reacciona de diferentes maneras ante el color, gracias a los neurotransmisores que heredamos de nuestros padres. El color influye en nuestras secreciones hormonales.

Aprendida: los acontecimientos y las personas de nuestro pasado pueden hacer que nos gusten o disgusten ciertos colores en el presente.

Geográfica: los colores característicos de una zona geográfica que nos agrada pueden convertirse en nuestros colores favoritos.

Regional: las actitudes culturales hacia determinados colores pueden variar según las regiones.

Luz: las sensaciones que producen los colores son diferentes en función de la luz, ya que su calidad y propiedades pueden hacer que experimentemos el color de forma distinta.

Clima: cada estación del año tiene su propia gama de luz y temperatura que influyen en el color.

Ingresos: todos los grupos económicos utilizan indicadores de su posición social y el color parece ser uno de los más importantes.

Sofisticación: a medida que maduramos y adquirimos experiencias de la vida, adaptamos nuestras preferencias en cuanto a los colores.

La luz de los colores es importante en la vida, puesto que al combinarlos nos permiten expresar sensaciones diversas.El ejercicio holístico de la cromoterapia se centra en la dinámica de la curación. La curación mediante el color ayuda a combatir el estrés, la debilidad y el desequilibrio, fortaleciendo a todo el organismo a través de las propiedades del color. Entre estas propiedades destacamos: Rojo: estimulante del hígado y circulación. Bronquitis y reumatismo. Naranja: antifatiga. Fijación del calcio. Estimulante sistema respiratorio. Amarillo: proporciona energía al sistema digestivo y tonifica músculos…

La talasoterapiaConsiste en el aprovechamiento del agua del mar con fines terapéuticos. Esta terapia alternativa nace como un servicio complementario, vinculado al bienestar y la salud. Produce mejoras notables en el ámbito orgánico, mental y emocional.El término talasoterapia proviene de las palabras griegas talaza, mar y terapia. Pretende conseguir que el organismo sea capaz de captar todos los componentes químicos del agua del mar que resultan beneficiosos para la salud. Entre estos componentes podemos destacar: yodo, azufre, socio, calcio, potasio, magnesio.

Otro de los métodos frecuentemente utilizados es la hidroterapia. Se trata de sumergir a la persona en la bañera con agua de mar donde se realizan tratamientos de ducha submarina manual y automática y el clásico baño de burbujas, según la patología que se desea tratar.La algoterapia utiliza las algas debido a las grandes posibilidades terapéuticas que ofrecen. Nutren al cuerpo de minerales y electrólitos a la vez que limpian y desintoxican el organismo a través de la piel. La fangoterapia utiliza los lodos marinos dado que éstos tienen propiedades antiinflamatorias y están indicados para tratar procesos reumáticos, artrosis, contracturas, e inflamaciones tendinosas y musculares.

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La musicoterapiaEs la aplicación científica del arte musical con finalidad terapéutica. Consiste en un proceso sistemático de intervención, organización y regularidad, donde el animador ayuda a las personas a lograr bienestar y salud. Utiliza experiencias basadas en la música y elementos musicales, con el fin de facilitar y promover la comunicación, el aprendizaje, la expresión y la representación simbólica.Entre las funciones que se atribuyen a la música se pueden mencionar: comunicación, expresión emocional, representación simbólica, placer estético, entretenimiento…

Los efectos terapéuticos de la música, se traducen en respuestas evidentes como: Cambios en el metabolismo Incremento de la energía muscular según el ritmo Efectos beneficiosos sobre presión sanguínea y función endocrina Reducción de fatiga y de endurecimiento muscular Incremento en la extensión de los reflejos musculares.

La musicoterapia es la fusión de música y terapia, por este motivo, el proceso se puede considerar: artístico, creativo y científico. Es el animador el que establece objetivos, planifica y trabaja conforme a un programa diseñado, que comprende el desarrollo de las siguientes fases:

Valoración: proceso mediante el cual el animador analiza a las personas y sus características, formula objetivos, diseña y desarrolla el plan de intervención.

Tratamiento: procedimiento de aplicación y utilización de métodos y técnicas de intervención para inducir al cambio.

Evaluación: ayuda al animador a determinar si se han producido cambios y cómo se han manifestado.

La musicoterapia está indicada en situaciones de angustia, agresividad, rehabilitación, sentimientos negativos, aceptación del propio cuerpo y sus posibilidades, bloqueos en la comunicación, estados de ansiedad, relajación y expresión corporal.Para profundizar en las técnicas musicales aplicadas a un grupo, es importante comprender que, el ritmo es la base principal para tomar conciencia de sí mismo y del grupo, que propicia la búsqueda del diálogo y la comunicación, así como la percusión corporal y el sonido como fuente esencial para la comunicación.

Se pueden plantear varios tipos de técnicas que ayuden a la participación del grupo, como por ejemplo:

Las técnicas de actuación, en las que la participación es un elemento fundamental para la creación rítmica y musical común.

Las audiciones musicales, son técnicas más pasivas o de escucha, recomendadas para relajación, sueño, interiorización e inducción musical.

Las técnicas complementarias combinan las audiciones con la participación y la creación.

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Audiciones musicales unidas a expresiones pictóricas, audiciones musicales con mimo y danza, o bien imágenes con música.

Mediante estas técnicas y su adecuada aplicación, se puede conseguir: Mejoras en la capacidad de relación, comunicación y participación. Toma de conciencia del propio cuerpo y el de los demás. Desarrollo del ritmo natural que favorece la espontaneidad y creación. Mantenimiento y evolución positiva en la coordinación motriz.

Manejo de instrumentos musicalesCada persona explora los instrumentos, investigando su forma y su sonoridad. Después se recita su nombre rítimicamente, marcando el ritmo con el propio instrumento.

El canto como ejercicio del lenguajeLa metodología de una canción consta de tres partes: ritmo, lenguaje y melodía. Con adultos, es importante trabajar las tres partes conjuntamente y por imitación.El trabajo del educador consistirá en seleccionar la canción más adecuada al tipo de ejercicio que pretende realizar.

La danza para desarrollo del sentido rítmicoLa utilización de los movimientos de baile como terapia, es bien aceptada desde hace tiempo. La danza es el mejor medio de comunicación no verbal y afectiva. Refuerza la conciencia de uno mismo y de los demás, ayuda a perder el temor a la soledad y aislamiento y fortalece la personalidad. Resulta gratificante utilizar el cuerpo para comunicar emociones.

A través de los ejercicios de danza se pueden conseguir los siguientes objetivos: Motores: coordinación de movimientos, corporales, relajación, equilibrio y

autocontrol muscular. Intelectuales: desarrollo de la observación, atención, concentración,

orientación espacial y conocimiento del esquema corporal. Afectivos: fortalecimiento de la participación, creatividad, imaginación,

hábitos saludables, autoestima, relajación y afianzamiento de la personalidad.

No se trata de formar a bailarines, cantantes o músicos, se trata de utilizar la música como vehículo terapéutico que contribuye al bienestar personal, mediante la elección de los bailes adecuados, respetando las preferencias personales.

Audiciones musicalesPara llevar a cabo estas técnicas, la formación musical del animador es imprescindible. Le permite elegir la obra según su eficacia. Conocer la tonalidad y

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sus características puede ayudar a elegir la música adecuada a las actividades programadas.

LA RISOTERAPIA

Cuanto más avanza la ciencia médica en el control de casi todos los agentes causantes de las enfermedades, más se evidencia la necesidad del contacto humano con el profesional, como persona capaz de captar la importancia de las emociones y del humor como medios para lograr el bienestar de los pacientes.En su obra “Humor y salud”, el Dr.Raymond Moody (1979), asegura que el humor posee un importante poder curativo. Este científico realiza propuestas para la incorporación de actividades que incluyen este tipo de terapia en instituciones de salud y afirma que con el tiempo ha encontrado un número sorprendente de casos en los que los pacientes que se reían de sí mismos recuperaban la salud, o al menos utilizaban el sentido del humor como respuesta positiva a la enfermedad.

La risoterapia es el arte de reír con beneficio medicinal. Es una hermosa fuerza para lograr la relajación, abrir nuestra capacidad de sentir, amar y dejar fluir la creatividad, utilizando la risa como instrumento.En el s.XVI, el médico François Rabelais afirmaba que, la risa es propia del hombre y aconsejable como método de curación. En el s.XX, a partir de los años 70 se produce un importante avance en la risoterapia a raíz del caso de Norman Cousins, un importante ejecutivo, conocido crítico y editor del Saturday Review en Neva York. A los 50 años le fue diagnosticada una enfermedad dolorosa e invalidante. Al no conocerse tratamiento, Coussins cayó en una fuerte depresión. Algunos médicos le aconsejaron que probara a reírse para sentirse mejor. Comenzó a ver películas de humor, a reírse a carcajadas y a su vez experimentar mejoría. Cuanto más se reía, mejor se sentía físicamente. Combinando sus terapias de risa con vitaminas y tratamientos, logró curarse de su enfermedad, para posteriormente escribir una obra titulada Anatomía de la risa. Efectos fisiológicos de la risa:

Estimulación de varios órganos. Incremento de la circulación sanguinea. Liberación de endorfinas. Aumento de las defensas naturales.

Sigmund Freud atribuyó a las carcajadas el poder de liberar al organismo de energía negativa, algo que ha sido científicamente probado al descubrir que el córtex cerebral libera impulsos eléctricos negativos un segundo después de comenzar a reír.Otros científicos han analizado los efectos de la risa sobre la inmunohglobina salivar.Estas investigaciones se integran en una rama de la medicina denominada psicoinmunología, que se ocupa del estudio de las relaciones existentes entre nuestra experiencia emocional y la respuesta inmunológica del organismo. Lo importante es el estudio de los mecanismos de interacción y comunicación entre la mente y los sistemas nervioso, inmunológico y endocrino, como responsables de mantener en equilibrio el organismo.

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Desde los comienzos de la humanidad, la risa ha ocupado un lugar importante en la vida. Los antecedentes más antiguos provienen de los griegos. Para Sócrates, la alegría del alma formaba los bellos días de la vida. Y para Aristóteles, la risa era un ejercicio valioso para la salud.En la antigua China e India, existían templos donde las personas se reunían para reír y consideraban que la risa poseía connotaciones divinas.

Las posibilidades terapéuticas para el bienestar corporal, que se generan a través de la risa, se han agrupado según manifestaciones físicas como:

Ejercicio: 5 minutos de risa equivalen a 45 minutos de ejercicio aeróbico. Masaje: además de reducir los niveles sanguíneos de cortisol y sus efectos

sobre el sistema inmunológico, eleva el umbral de la tolerancia al dolor, incrementa el ritmo cardiaco y masajea los órganos internos. Se relajan la espalda, donde por lo general, se acumulan tensiones. Se estimula el bazo y se eliminan toxinas.

Limpieza: favorece los procesos de digestión y eliminación de toxinas. Se lubrican y limpian los ojos con las lágrimas, despeja nariz y oído.

Oxigenación: la presión sanguínea se normaliza y la dilatación de los alveolos pulmonares es tres veces mayor que con la respiración normal.

Bienestar: favorece y estimula la secrección y producción de endorfinas y encefalinas en el cerebro, que generan estado de euforia y efectos tranquilizantes y analgésicos.

Relajación: genera una poderosa relajación del sistema nervioso parasimpático, que hace disminuir la contracción de músculos blandos, controlados por ese sistema, reduciéndose también por ese medio la tensión y el estrés.

Felicidad: genera satisfacción y bienestar, elimina la angustia, la tensión, la ansiedad, aumenta la autoestima, estimula la imaginación, aclara nuestra percepción personal y grupal y ayuda a disminuir las preocupaciones y los miedos.

La mayoría de las enfermedades actuales son psicosomáticas (migrañas, alergias, hipertensión…) y todas ellas pueden tener su origen en los temores y las preocupaciones.Aplicando los hallazgos de Cousins, muchos hospitales y clínicas norteamericanas han incorporado a sus instalaciones el llamado <salón de la risa> donde deben acudir diariamente todos los internos, como parte fundamental de su tratamiento o rehabilitación.

Para practicar la risoterapia se utilizan técnicas que ayudan a liberar tensiones del organismo como expresión corporal, jugo, danza, ejercicios de respiración, masajes y técnicas para reír de manera sana. Se trata de ejercicios donde es importante saber reírse con los demás, no de los demás, y aprender a sacar lo mejor de la risa personal. La práctica de la risoterapia consta de diferentes fases:

Fase teórica: consiste en analizar todas aquellas situaciones relacionadas con la risa en diferentes culturas.

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Fase práctica: realización de ejercicios suaves de respiración profunda controlando las distintas partes del cuerpo al inspirar y expirar y estiramientos, en posición de tumbados en una alfombra.-Ejercicios de comunicación. Trabajar la confianza, desinhibición y complicidad con el grupo.-Hablar en voz alta sobre sueños, fantasías… de modo alocado.

TEMA 7: EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

En el mundo actual aumentan de manera exponencial las personas que llegan a los 70 años, de la misma forma que aumenta la cantidad de años que han de vivir los sujetos que cumplan esta edad. Por tanto, una de las cuestiones sociales más urgentes con que nos enfrentamos en los próximos años, es mantener una calidad de vida adecuada para la persona que llega a la vejez.La atención y el cuidado de la persona mayor requieren un metódico examen de su situación y condición porque sólo así se puede prever la intervención terapéutica necesaria o la asistencia debida para mantener una calidad de vida que le sea satisfactoria.

Así pues, la evaluación geriátrica integral (EGI) es esencial en el cuidado de las personas mayores porque puede ser lo que marque la diferencia entre un diagnóstico equivocado y, por ende, un tratamiento inadecuado y lo contrario.Hoy día, se han incrementado los instrumentos que sirven para conocer y valorar con bastante exactitud los diferentes aspectos que componen dicha situación y condición.

CONCEPTO DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

A continuación, describiremos la evaluación geriátrica integral. Se ha de resaltar el carácter multidimensional de la citada valoración en su aplicación de forma interdisciplinaria, con la posible participación de diferentes profesionales, médicos, pedagogos, enfermeras, trabajadores sociales, e incluso psiquiatras o psicólogos si se considerase necesario.

Aspectos generalesLa EGI o valoración geriátrica exhaustiva es <un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, integral y continuado, destinado a detectar y cuantificar las capacidades y problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan racional y coordinado de tratamiento y seguimiento de dichos problemas así como la optima utilización de recursos para afrontarlos>.Efectuada la evaluación y detectados los problemas en las diferentes áreas, se podrá diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de autonomía de la persona mayor.

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Las deficiencias funcionales que se derivan del proceso de envejecimiento no son generalizadas, esto es, no se afectan todas las funciones por igual. Tampoco son universales, ya que no todos los individuos las sufren con igual intensidad. Por tanto, a la hora de hacer una valoración geriátrica, debemos tener en cuenta estos aspectos.Tradicionalmente el médico de familia se ocupaba de las enfermedades que pudieran tener las personas mayores. En la actualidad, los cambios culturales y la acumulación de conocimientos médicos han abierto el horizonte y extendido la visión que se pueda tener de los problemas geriátricos.

El convencimiento de la necesidad de aplicación de un sistema especial de valoración al paciente geriátrico llevó a la doctora Marjory Warren a iniciar el concepto de “unidades de evaluación geriátrica especializadas” durante la década de los años 30 estaba a cargo de un hospital en Londres.Los alentadores resultados, en cuanto a efectividad, derivados de la aplicación de los programas de valoración anteriormente mencionados, se vieron absolutamente confirmados en los años 80, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias en EEUU.

En resumen, la EGI ha sido definida como la cuantificación de todos los atributos y déficit importantes, médicos, funcionales y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de utilización de recursos. Se trata de objetivar al máximo posible, de medio o pesar.

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA

Los objetivos de la valoración geriátrica son principalmente conseguir un diagnóstico integral, que con frecuencia descubre problemas tratables o no diagnosticados, además de cualificar las molestias específicas. Este diagnóstico favorece la implantación de un tratamiento cuádrupe más adecuado y racional y evita pautas farmacológicas que con frecuencia originan en el anciano enfermedades secundarias.

Los ancianos que más pueden beneficiarse con este enfoque, son los que presentan alguna incapacidad, los cercanos a la institucionalización, los de peor nivel socioeconómico o aquellos con un soporte social más precario.

Componentes de la EGISu ámbito abarca cuatro dimensiones: la salud, la capacidad funcional, el estado mental, y el entorno social, ya que sólo evaluando estas cuatro facetas del individuo será posible establecer un plan racional de tratamiento y utilización de los recursos. Los principales componentes que abarca la EGI se recogen a continuación:

1. Valoración clínica: enfermedades, estado de salud, medicación, etc.2. Capacidad funcional: actividades diarias, actividades instrumentales.3. Capacidad mental: función cognitiva, función afectiva.4. Valoración social: relación, convivencia, necesidad de servicios…

INSTRUMENTOS O ESCALAS DE VALORACIÓN

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Generalidades acerca de los instrumentosPara la correcta aplicación de la EGI, tendremos que utilizar tanto métodos clásicos (historia clínica) como instrumentos estandarizados más específicos.

Criterios para la elección de los instrumentosLa elección de una escala u otra debe de estar en función de varios elementos:

a) Finalidad de la evaluación que puede ser de tres tipos:1. Descriptiva: para conocer las características de la población.2. Rastreo: para detectar sujetos que cumplan con los requisitos de la

intervención.3. Evaluativa: información que permita planificar y llevar a cabo la

intervención.b) Destinatarios de la evaluación. Determinadas características de la población

de estudio condicionan la elección de uno u otro instrumento:1. Nivel de síntomas y de discapacidad. Si bien se debe de tender a

cubrir el más amplio rango posible de problemas de salud, un elemental sentido práctico hace escoger un instrumento en el que puedan quedar incluidos la mayoría de sujetos con las características que interesa valorar.

2. Edad de la población a estudiar. La diferente prevalencia de determinadas características funcionales en los diferentes grupos de edad, condiciona la necesidad de valorar de manera diferencial esas características.

3. Nivel de capacidad cognitiva. Dependiendo de la capacidad del sujeto, debemos recurrir a entrevistar a la familia.

4. Características de las medidas. El conocer la sensibilidad y especificidad de un cuestionario es importante.

5. Otras cuestiones. El costo, los recursos disponibles y la posibilidad de una óptima interpretación y presentación de los resultados, son también elementos a contemplar.

c) Ámbito de aplicación. Las característica diferenciales de los sujetos en función del lugar en el que se encuentren (domicilio, residencia…) y los diferentes objetivos de la evaluación a esos niveles hacen, en ocasiones, que sea deseable la utilización de medidas diferentes, muchas de ellas diseñadas específicamente para esos ámbitos.

Valoración de la historia clínica y exploración físicaLa valoración clínica es uno de los pilares fundamentales de la EGI. Que se deberá realizar obligatoriamente, junto con la funcional, mental y social, de forma que consigamos una visión global de la situación de la persona mayor.

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Deberemos tener en cuenta: pluripatología, complicaciones clínicas, consumo de fármacos, pérdida de capacidad funcional…

Valorar la salud física requiere la colaboración del anciano. Puede ser necesaria, además, la participación de familiares cercanos. Es muy útil, así mismo, contar con informes médicos previos que nos aclaren los antecedentes.La valoración de la actividad física no significa únicamente el contabilizar la cantidad de actividad que una persona realiza, sino también la valoración de su condición física, de sus cambios comportamentales relacionados con el ejercicio, de las posibles barreras y de las contraindicaciones médicas.

Los factores que hay que tener en cuenta en la valoración clínico-orgánica de la persona mayor son:

a) Valoración de la condición física.b) Valoración del nivel de actividad física habitual. Su acercamiento puede

realizarse, bien de una manera abierta, mediante una pregunta directa acerca de qué actividades físicas ha llevado a cabo en los últimos días.

c) Valoración de las contraindicaciones médicas. No hay un claro consenso en cuanto al total de las contraindicaciones para el ejercicio.

Valoración de la capacidad funcionalEste análisis pretende medir la capacidad de la persona mayor para realizar las actividades cotidianas de modo independiente. También nos ayudan a determinar cuál es el nivel socioasistencial más adecuado para el sujeto de evaluación.Ya en 1959, la OMS en la publicación “Aspectos de la Salud Pública en los ancianos y en la población” afirmó que <la salud en el anciano como mejor se mide es en términos de función>.

El realizar la tarea más sencilla que nos podamos imaginar va a exigir unos mínimos de capacidad física, cognitiva y emotiva, así como un entorno y unos recursos sociales que lo permitan. Cuando cualquiera de estos componentes fallan, el realizar la tarea se convertirá en algo difícil o imposible: se habrá alterado la capacidad funcional, es decir, la persona deja de ser autónoma.Se ha escogido la función como indicador de salud y se afirma que un anciano es saludable en la medida en que sea capaz de funcionar en un contexto dado.

Por limitaciones funcionales se entienden, según Alarcón, las mermas que se producen en el rendimiento en tareas que se utiliza habitualmente, como levantarse de la silla, caminar, mantener equilibrio o subir escaleras. Por último, discapacidad sería la situación en la que no es posible realizar sin dificultad determinadas acciones cotidianas.Para efectuar esta evaluación podemos clasificar las actividades de la vida diaria (AVD) en tres grupos fundamentales: básicas, instrumentales y avanzadas.

A la hora de evaluar la dificultad o imposibilidad de llevar a cabo este tipo de actividades, es preciso tener en cuenta una serie de cuestiones que contribuyen a la fiabilidad de los resultados:

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a) Fuente de información. Gran parte de los sujetos no son capaces de proporcionar información fiable.

b) Rendimiento o capacidad. Cuando preguntamos si una persona hace o no una tarea, estamos valorando el rendimiento. Si se pregunta si puede hacer esa misma tarea, estamos indagando por la capacidad. Y al medir rendimiento estamos midiendo simultáneamente otras cuestiones, como motivación o entorno, que lo hacen conceptualemente diferente.

c) Nivel de instrucciones. En ocasiones, algo que puede parecer demasiado obvio puede alterar notablemente los resultados, sobre todo en su faceta de comparabilidad. Por ello, resulta indispensable establecer estricta y concretamente a qué se refiere cada actividad. En el epígrafe <baño> es importante explicitar si incluye el lavado del cabello, de la espalda, o entrar y salir del baño.

d) Discapacidad o dependencia. Al interrogar acerca de la dificultad o imposibilidad para realizar actividades, nos acercamos al concepto de discapacidad. Sin embargo, si preguntamos si necesita o recibe ayuda, estamos valorando dependencia. Dentro del concepto de <dependencia> es preciso diferenciar entre <recibir ayuda> y <necesitar ayuda>.

e) Inclusión de la supervisión. Cuando se plantean las necesidades de ayuda o la dificultad en las tareas, no siempre se tiene en cuenta la necesidad de supervisión.

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)Las actividades de la vida diaria constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son consideradas como aquéllas imprescindibles para sobrevivir.Pueden utilizarse diversas escalas: las más conocidas en nuestro medio son las de: Cruz Roja, Katz, Barthel, y de automantenimiento, que es una autoevaluación.

*Escala de la Cruz RojaEvalúa movilidad y el control de esfínteres y, de forma genérica, la capacidad de autocuidado.

*Índice de KatzEvalúa seis actividades básicas: baño, vestido, uso del WC, movilización, continencia y alimentación. No puntúa, sino que jerarquiza en categorías, según la secuencia de pérdidas y recuperación de dichas capacidades.Los pacientes pueden clasificarse en siete grupos desde la A (máxima independencia) a la G (máxima dependencia).

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)Las actividades instrumentales de la vida diaria son aquellas que se han de desarrollar para llevar a cabo una vida independiente en la comunidad. Es decir, miden la adaptación al entorno. Nos permiten detectar el deterioro en pacientes que aún no se han enclaustrado en su domicilio, el problema en sus primeras fases.

La escala más conocida es la de Lawton que consta de ocho parámetros. Uso del teléfono, realización de la compra, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de medios de tte., manejo de medicación y de asuntos

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económicos. La puntuación de máxima independencia es de 8 y la de máxima dependencia es de 0 puntos.

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)Permiten una detección muy precoz del deterioro, ya que se trata de analizar situaciones que permiten desarrollar un rol social, como son las aficiones, acudir a actos religiosos, asistir a reuniones de la comunidad de vecinos… este tipo de actividades, que exigen un amplio rango de funcionamiento, son a priori, de las más interesantes por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional.

Valoración del funcionamiento mentalEste punto es muy importante en la persona mayor debido, por una parte, a su gran relación con las otras tres dimensiones de valoración y, por otra, a la gran frecuencia de trastornos mentales durante la fase vital de envejecimiento. Los trastornos mentales que más frecuentemente se encuentran en los últimos años son: demencias, dellirium y el decline en las capacidades cognitivas. También son frecuentes los desordenes de tipo funcional tales como depresión, ansiedad y trastornos en la percepción (paranoia, alucinaciones…).

Para diagnosticar el estado mental se utiliza la evaluación neuropsicológica que disponde de métodos directos e indirectos de valoración. Métodos directos son los realizados directamente al paciente mediante la historia clínica, la observación del comportamiento… Métodos indirectos son los efectuados al familiar o cuidador del paciente.

Valoración cognitivaLa función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepción, la comunicación, la orientación, el cálculo, la comprensión y la resolución de problemas.

El objetivo de la valoración cognitiva es fundamentalmente identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autonomía del anciano y establecer estrategias de cuidados lo más precozmente posible.Los trastornos sensoriales como la hipoacusia, la falta de colaboración de algunos pacientes o la pérdida de la agudeza visual pueden contribuir a que surjan situaciones muy difíciles de evaluar.

Instrumentos o escalas para la valoración cognitivaSe dispone de dos niveles de evaluación cognitiva según su extensión y dificultad: evaluación breve o de cribado cognitivo y evaluación extensa o completa. La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado y con conocimientos de cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y cómo se puntúan.Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de Hodkinson (1972), el Cuestionario del Estado Mental (MSQ) de Kahn (1960), el Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental (SPMSQ) de Pfeiffer (1975) y el Mini-Mental State

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Examinatión (MMSE) de Folstein. Estos instrumentos son de muy similar construcción y constan cada uno de diez preguntas sobre orientación, memoria y cálculo sencillo.

Valoración del funcionamiento afectivoLa frecuencia de la depresión en la persona mayor es variable según el contexto en el que nos encontramos; si bien, en todos ellos constituye un importante problema de salud. Es difícil determinar con exactitud la frecuencia de la depresión, ya que los estudios realizados sobre este tema emplean poblaciones diferentes, instrumentos y métodos de detección distintos, criterios de definición de <caso> distintos, etc.

Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbimortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del mayor, así como en los resultados de la terapia rehabilitadora y dificulta el alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias.La detección de depresión y ansiedad puede resultar difícil por muy diversos motivos. Por un lado, las personas mayores tienden a negar sentimientos de depresión o ansiedad, bien por intentar mostrar una apariencia de bienestar y autosuficiencia o por no se conscientes de su existencia y, por otro, la depresión y la ansiedad son un ejemplo claro de la presentación atípica de la enfermedad en la vejez.

La valoración de la esfera afectiva en el anciano debería incluir el estudio de diferentes rasgos emocionales, tanto positivos, como negativos, aunque por lo general queda restringida al estudio de la depresión y de la ansiedad, dada la frecuencia y relevancia en el paciente geriátrico. La escala más utilizada en la valoración de la función afectiva es la escala de depresión geriátrica (GDS) de Yesavage.

*Escala de depresión geriátrica (GDS) de YesavageEspecíficamente diseñada para detectar la depresión en el mayor, es también válida y fiable para pacientes sin deterioro cognitivo. Su versión reducida, que consta de 15 items, es la más empleada y se utiliza con el objetivo de discriminar a las personas mayores deprimidas de las no deprimidas, aunque pierde utilidad en pacientes con deterioro cognitivo.

Valoración del funcionamiento socialPara la elaboración de una estrategia de cuidados a largo plazo de las personas mayores resulta imprescindible incluir en el proceso de valoración geriátrica integral, la del entorno social. Su objetivo es estudiar la relación entre la persona mayor y su entorno, así como identificar si los recursos se están utilizando de manera óptima.

Este tipo de valoración es de aplicación reciente y presenta problemas a la hora de efectuarla, ya que no existe acuerdo acerca de cuáles y cuántos parámetros se han de medir.Sin embargo, según Torres y Marcos, a efectos prácticos podríamos identificar tres áreas básicas que serían: las relaciones con la familia y amigos, la adaptación y satisfacción vital y las características del entorno al que pertenece. Por tanto, se

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deberían determinar los siguientes aspectos: núcleo familiar; tipo de vivienda; apoyo social; situación económica.

La sistemática seguida para llevar a cabo la valoración social es variable; si bien, en la mayoría de los casos la técnica utilizada es la entrevista semiestructurada realizada al paciente y/o su familia.En los últimos años, se han desarrollado varias escalas de valoración social como la escala de recursos sociales (OARS) o la de valoración socio-familiar de Gijón, que resulta útil para la detección tanto del riesgo social como de la problemática social ya establecida. Recoge brevemente los aspectos sociales principales que conviene considerar en la evaluación integral de los ancianos.

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