tema 07. prevenciÓn y tratamiento de las drogodependencias

5/16/2018 TEMA 07. PREVENCI N Y TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS - slidepdf.com

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Fundación Universitaria TEMA 7: Prevención y tratamiento de las drogodependenciasSANPABLO-CEU PROFESOR: Francisco Sánchez

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TEMA 7

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS

DROGAS: CARACTERISTICAS Y CLASES

A.- CARACTERISTICAS

B.- CLASES. La tabla clasificatoria de la O.M.S. comprende:

PREVENCIÓN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

A.- Causas de la drogodependencia.

B.- Objetivos de la intervención

C.- Prevención de la drogodependencia.

EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE DROGAS

A.- ESQUEMA GENERAL DE ESTRUCTURACIÓN.

B.- Los TRATAMIENTOS pueden agruparse en:

TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE ALCOHOL

A.- Objetivo del tratamiento enfocado a la abstinencia.

B.- Objetivo del tratamiento enfocado a la bebida controlada.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROGRAMAS.

A.- Las técnicas de terapia de modificación de conducta.

B.- Psicoterapia individual, grupal y familiar.




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TEMA 7

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS

DROGAS: CARACTERISTICAS Y CLASES

A.- CARACTERISTICAS

El consumo de drogas y el alcoholismo son problemas que preocupan en extremo asanitarios, sociólogos y políticos. En evaluaciones llevadas a cabo por la O.M.S. se estimabaaproximadamente en un diez por ciento de la población mundial el contingente de toxicómanos yconcretamente en España, los datos estadísticos sobre alcohólicos estiman su contingente entre un 3

y un 5 por ciento de la población. Pero desde una perspectiva psicológica lo que interesa más sonlas consecuencias cualitativas de dichas conductas que su evaluación cuantitativa, poco fiable pordemás. Según la O.M.S se consideran alcohólicos "las personas que beben en exceso y cuyadependencia del alcohol ha llegado a un grado tal que muestran claras perturbaciones psíquicas oconflictos en su salud física o mental, relaciones interhumanas o funciones socioeconómicas".

La drogodependencia debe ser estudiada en función de dos perspectivas:

A.- Etiología del abuso. Desde el plano sociológico (como la disponibilidad de drogasdentro de una determinada cultura). El terreno fisiológico (estudiado la posibilidad de factoreshereditarios). En un plano psicológico (se ha estudiado que factores tales como la reducción deansiedad, el reforzamiento en el seno de determinados grupos, así como la evitación de

retraimiento, etc. pueden desencadenar o mantener las conductas adictivas) B.- Factores específicos de mantenimiento: Los cuales determinan el mantenimiento del

abuso de drogas varían significativamente de un individuo a otro.

Por adicción debe entenderse el hábito de quien se deja dominar por el uso de una droga.

La Organización Mundial de la Salud ha definido como droga “que la sustancia capazde producir en un organismo vivo un estado de dependencia psíquica, física a de ambos tipos”.

El mismo organismo sanitario internacional en el año 1.956, y a través de su Comité deExpertos, ensayó una definición operativa que incluyera el consumo habitual de drogas y susmanifestaciones. Para ello, estableció dos esquemas que relacionan y diferencian, al mismo tiempo,distintas formas de vinculación a las drogas: la habituación y la toxicomanía.

Habituación se caracteriza por:- "Deseo, pero no compulsión, de seguir tomando la droga a causa de la sensación de

bienestar que produce"

- "Tendencia escasa a nula a seguir tomando la droga"

- Una cierta dependencia psíquica respecto a los efectos de la droga, con ausencia dedependencia física y en consecuencia del síndrome de abstinencia"

- Los efectos perjudiciales, caso de que existan, se refieren ante todo al individuo".

Toxicomanía. Las características de la toxicomanía son descritas así:

- "Un deseo invencible o una necesidad compulsiva de continuar consumiendo la droga

y de obtenerla por cualquier medio".- Una tendencia al aumento de la dosis.




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- Una dependencia de tipo psíquico y generalmente física respecto a los efectos de ladroga.

Los anteriores conceptos de droga, habituación y toxicomanía han sido repetidamenterevisados con el fin de obtener una mayor precisión terminológica que los define y objetiva. Aconsecuencia de ello, en los años 1.969 y 1.973 se sustituyeron los términos hábito y toxicomanía

por el de dependencia que fue definida como "estado psíquico y a veces físico causado, por laacción recíproca entre un organismo vivo y un fármaco, que se caracteriza por modificaciones delcomportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible a tomar elfármaco en forma continúa o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y a veces paraevitar el malestar producido por la privación. La dependencia puede ir acompañada o no detolerancia. Una persona puede ser dependiente de uno o más fármacos".

Un concepto fundamental dentro de la toxicomanía es la DEPENDENCIA, en sus dosvertientes:

- Dependencia psíquica. "Es la vinculación conductual psico-social con la droga" Alcarecer de tóxico, se crea su necesidad la cual se acompañará de un estado de inquietudy desazón. Contrariamente el utilizarla, existe un sentimiento de satisfacción y unimpulso psíquico, que exigen la administración regular de la droga para producirplacer.

- Dependencia física. Es la expresión de la vinculación metabólica-bioquímica a ladroga. Se manifiesta por la aparición de trastornos somáticos, al principioexclusivamente neurovegetativos: sudor, palpitaciones, taquicardia, doloresabdominales, etc. que se acompañan de intensa ansiedad. Posteriormente, puedepresentarse el llamado síndrome de abstinencia, situación de caos metabólico conintensa repercusión del estado general y claro peligro de la vida del paciente.Unicamente las drogas capaces de producir una intensa dependencia física, tales comoopiáceos, alcohol y barbitúricos pueden desarrollar un síndrome de abstinencia decarácter grave.

Causas de la dependencia. Como en cualquier conducta desviada, las opiniones respecto asu etiología no son unánimes. Para algunos (Peter Lauria) la causa habría que buscarla en el poderde las drogas para aliviar preocupaciones o necesidades de carácter emocional en los sujetos que lasutilizan (conductas evasivas). Para otras la adición a las drogas es la consecuencia de un largoproceso en el que intervienen factores de carencia familiar y efectiva, ausencia de confianza en sí mismo y propia identidad.

B.- CLASES. La tabla clasificatoria de la O.M.S. comprende:

1. Tipo de alcohol: bebidas alcohólicas de cualquier clase.2. Tipo de anfetamina: vg: anfetamina, dexanfetamina, matanfetamina, metilfanidato y

fenmetracina.3. Tipo de barbitúrico: vg: barbitúricos y algunos otros fármacos de efectos sedantes,

como el hidrato de cloral, el claridiacepóxido, el diacepan, el meprobamato y lametacualona.4. Tipo de cannabis: preparaciones de la cannabis sativa, como marihuana, ganja y hachís.5. Tipo de cocaína: cocaína y hojas de coca6. Tipo de alucinógeno (LSD). v.g. dimetiltriptamina (DmT), lisérgida (LSD), mescalína,

peyote y psilobbina.7. Tipo de Khat: preparaciones de Catha edulis Forsk (se mastica y es una droga

estimulante de un arbusto nativo de África oriental y del sur de Arabia. El componentequímico es el “catinoma”, es muy similar, pero menos potente que la anfetamina.

8. Tipo de Opiáceo (morfina) v gr. opio, morfina, heroína, codeína y productos sintéticoscon efectos morfínicos como la metadona y la petidina.

9. Tipo de solventes volátiles (producto de inhalación) v. gr. acetona, tolueno...

Según sus efectos sobre el Sistema Nervioso central.1.- Depresores del SNC 2.- Estimulantes del SNC.1.1.- Alcohol 2.1.- estimulantes de la vigilancia




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1.2 –Hipnóticos 2.1.1.- Mayores: anfetaminas, cocaína.1.2.1.- Barbitúricos. 2.1.2.- Menores: cafeína, nicotina.1.2.2.- No barbitúricos. 2.2.- Antidepresivos.

1.3.- Ansiolíticos: P.ej.: Benzodiacepinas. 2.2.1.- IMAO.1.4.- Hipoanalgésicos. 2.2.2.- ISRS.

1.4.1.- Naturales: Morfina. 2.2.3.- Tricíclicos.

1.4.2.- Semisintéticos: Heroína.1.4.3.- Sintéticos: Metadona.1.5.- Antipsicóticos.1.6.- otros: bromuros, antihistamínicos.

3.- Perturbadores de la actividad del SNC3.1.- Alucinógenos: LSD3.2.- Derivados del cannabis3.3.- Disolventes volátiles: colas, pegamentos3.4.- Anticolinérgicos:

3.4.1.- Alcaloides de la belladona (atropina).3.4.2.- Sintéticos

3.5.- Otros: MDMA, DMT

PREVENCIÓN DE LAS DROGODEPENDENCIAS

La drogadicción constituye la mayor plaga social de nuestro tiempo en las sociedadessanitariamente avanzadas. Un análisis pormenorizado de toda la problemática que conlleva lacuestión y de sus aspectos psicológicos en particular sería harto extensiva por lo que nos ceñiremosa los siguientes extremos:

A.- Causas de la drogodependencia.

El cuadro de motivaciones que impulsan a los individuos a drogarse es muy amplio yvariado, pero podríamos sintetizarlo en los siguientes puntos:

- Por mecanismos de escape y evitación. Individuos que no se sienten capaces deafrontar las situaciones de entorno sociofamiliar, laboral, o su propia problemáticainterior y optan por refugiarse en estados pseudoeufóricos y sumirse en el "olvido" desu problemática.

- Pretensión de pseudolibertad. En algunos momentos el consumo de drogas se haasociado a la ruptura con el sistema establecido (movimiento hippie), comovulneración de normas e incursión en conductas prohibidas y falsamente consideradascomo de rebeldía y oposición social.

- Sumirse en nuevas experiencias. Ejemplo, curiosidad, sentir nuevas sensaciones…

- Problemática de inclusión/exclusión grupal. Los problemas de exclusión(conflictividad familiar) los que llevan a dicho consumo

- Normativa sociocultural. Ejemplo, es casi un tópico señalar como la cocaína arrastraconsigo un cartel de droga culturizada.

- Facilidad de acceso.

- Pero dada la enunciación de nuestro planteamiento en términos de prevención, hemosde aludir también al cuadro de motivaciones por los que las personas no se drogan.Entre ellas hemos de citar el miedo a la pérdida de salud física mental, el temor a ladependencia, razones económicas consideración de conducta prohibida o delictiva,convicciones personales de tipo ético/moral, etc.

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Personas que a causa de su enfermedad han estado en tratamientos psicopatológicos yhan evolucionado hacia el consumo de alguna droga por haber estado enganchados endichos tratamientos. (Ej. Personas que han recibido morfina para paliar los dolores de




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una enfermedad que padecen y después del tratamiento tienen que seguir tomandoalguna droga para paliar el síndrome de abstinencia a causa de la medicación.)

En realidad es la lucha de estos bloques de factores los que deciden que el sujeto sea o nodrogodependiente. Como ha afirmado Marlatt "el reforzamiento primario para el uso de las drogasestá más enraizado en las cogniciones de quien la toma que en las propiedades que dicha droga

posee en sí". Y tampoco podemos de dejar de aludir a que en gran medida, la propia sociedad quetrata de provenir la drogodependencia estimula otras modalidades "suaves" de consumo (alcohol,tabaco, hachís, etc.) que actúan como puerta de entrada a consumo de drogas duras y a lahabituación en el consumo mismo.

B.- Objetivos de la intervención

Las características biopsicosocioculturales de las personas drogodependientes y el deber deprotección de la salud y la finalidad de rehabilitación y reinserción social que debe tener el Estado,determinan la necesidad de priorizar las intervenciones, ofertando tratamientos adecuados a losproblemas y a las necesidades. Por todo ello, los objetivos específicos de intervención con personasdrogodependientes, en orden a las prioridades, son los siguientes:

1.- Prevenir y reducir los daños y los riesgos asociados al consumo, desarrollandoactividades orientadas a:

- Evitar fallecimientos por sobredosis.- Evitar el incremento del deterioro físico.- Controlar los trastornos de salud.- Evitar la infección por VIH y otras enfermedades.- Reducir la conflictividad y la actividad delictiva.- Mejorar la adaptación social y laboral.- Modificar hábitos de consumo.

2. Conseguir períodos de abstinencia, que configuren una ruptura de la dependencia y unareordenación de la dinámica personal y social.

3. Optimizar la reincorporación social, dotando al drogodependiente de las habilidadesnecesarias para poder afrontar con posibilidades de éxito el tratamiento y la normalización eintegración en la sociedad.

C.- Prevención de la drogodependencia.

Tras haber examinado las principales motivaciones que pueden explicar la incursión de losindividuos en el consumo de drogas, procede, paralelamente, señalar el cuadro de estrategias

preventivas que se pueden elaborar y sobre que aspectos sociales o personales habrán de centrar suacción. Cabría citar, al respecto, los siguientes métodos preventivos:

1. Mediante información. Elaborando campanas divulgativas sobre los factores de riesgo,los efectos patológicos que se derivan del consumo y sus secuelas psicológicas.

2. Mediante persuasión. Empleo de técnicas y métodos para cambiar las actitudes ycomportamientos que faciliten el consumo y ofertando métodos de ayuda al drogadicto

3. Mediante experiencias efectivas. Cuyo objetivo consiste en promover experienciaspositivas del individuo- el "crecimiento" de la terapia humanista- que actúen comoalternativa a los deseos de experiencia, novedad, etc.

4. Mediante asesoramiento. En realidad consiste en un esquema bastante paralelo al de lapersuasión, si bien hace mayor hincapié en una función cognitiva que en la afectiva de

la persuasión. Requiere la amplia colaboración de personal auxiliar a nivel deformación escolar, satinaría y social.




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5. Mediante estrategias familiares. Utiliza el entrenamiento de padres, tanto para lograruna adecuada orientación de los hijos en un clima familiar sano, como para afrontar laincidencia de hábitos de drogodependencia en ellos.

6. Mediante entrenamiento en habilidades sociales. Encuadra esta orientación elentrenamiento en destrezas de aproximación conductual y cognitiva para lograr resistir

con éxito las ofertas de consumo, así como las presiones que puedan inducir al mismo,como son los grupos de pares o el medio ambiental del hábitat.

En el campo de la prevención primaria habría que hacer énfasis en fomentar la capacidadde los individuos para incrementar su conciencia y capacidad de elección, desarrollando actitudesde aceptación vital, autoestima, autocontrol y desarrollo en las estrategias de afrontamiento. Por esose ha criticado el sistema preventivo utilizado en nuestro país a nivel escolar y de educaciónadolescente en el que se tiene a sembrar miedo. Se enseña a no dañar la salud más que a saberconservarla y valorarla.

Algún autor ha llamado la atención de que la percepción de la droga más que a su uso,aparece vinculada a la imagen que de ella se da en los medios sociales y de comunicación, lo quelleva a la formación de desviaciones cognitivas que estimulen hacia el consumo.

EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE DROGAS

La complejidad y arraigo conductual de los comportamientos adictivos hace que no seafácil establecer un modelo de tratamiento generalizado, ya que el mismo estará en función:

1. De las características personales del adicto.

2. Del tipo concreto de adición adquirida.

3. la mayor o menor concurrencia de estimulaciones, etc.

Teniendo en cuenta esta relativización de la cuestión podría establecerse unos

procedimientos básicos de tratamiento entre los que cabe mencionar los siguientes:1. Obtención de un historial clínico completo del individuo.

2. Evaluación del deterioro psicoorgánico, con aplicación del tratamiento médicoadecuado a fin de recuperar un cuadro de normalidad biológica aceptable.

3. Planteamiento del tratamiento bajo esquemas de abstinencia o de control adecuado, enfunción de las circunstancias.

4. Explicación del fenómeno de la dependencia en un esquema de aprendizaje, planteadoel proceso de cambio en términos de descenso de frecuencia, intensidad y duración enel descontrol de consumo.

5. Explicación de la importancia del refuerzo social a familiares amigos y personas del

circulo próximo de interacción social con el adicto, facilitando tanto a éstos como alpropio sujeto hojas de registro conductual.

6. Juego de un sistema de reforzamiento positivo en los episodios de éxito yatemperamiento, sin aversión, en los casos de recaída

7. Especial atención debe prestarse al incremento de la autoestima del adicto que, por logeneral, se encuentra bastante deteriorada. Con tal fin deben observarse y registrarsesus conductas positivas y su capacidad de autorrefuerzo, incrementándolo en loposible.

8. El seguimiento del adicto debe ser continuado y lo más rápido posible cuando seadviertan ausencias o recaídas

En, general, los tratamientos de conductas adictivas son largos y penosos para el pacientecon fluctuaciones en los resultados etapas de desánimo, etc. pero, si hay persistencia, caben notablesprobabilidades de éxitos. Autores como MILLER y BARLOW consideran que se haceimprescindible mantener tres objetivos:




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1. Disminuir las propiedades reforzantes inmediatas de la droga. Objetivo que puedeconseguirse mediante el empleo de terapias aversivas química, eléctrica o verbal.BLACHLY, por ejemplo, desarrolló la aversión eléctrica en relación con el "ritual de laaguja" observado en muchos ex adictos. En dicha técnica el heroinómano seautoinyecta un placebo frente a un grupo de otros adictos y recibe una descarga de la"aguja eléctrica" de que se le ha provisto cada vez que intenta apretar la jeringa,

2. Enseñar al individuo nuevas conductas incompatibles con el consumo. La mayor partede alcohólicos y drogadictos tiende a recibir poco refuerzo social, incluso fuera delcampo de la conducta de adicción. Conviene por tanto instalar en ellos conductassociales incompatibles con su comportamiento anómalo y que susciten en el entornorespuestas más positivas. Puede conseguirse tal objetivo mediante entrenamiento enhabilidades sociales, entrenamiento asertivo, observación de modelos, contratos deconducta, etc.

3. Reorzanizar el ambiente socioprofesional del individuo. Como quiera que se suponeque el adicto recibe mayor refuerzo cuando ingiere la droga que cuando no esta bajosus efectos, el tratamiento debe ofrecer un máximo reforzamiento ambiental en lasetapas de no adicción y un castigo o supresión de refuerzo en las de adicción. MILLER

obtuvo, por ejemplo, buenos resultados mediante un sistema de Economía de fichascon alcohólicos crónicos donde estos obtenían mediante su sobriedad bastante refuerzosocial (dinero, ropas, cigarrillos, trabajo, etc.).

A.- ESQUEMA GENERAL DE ESTRUCTURACIÓN.

En su inmensa mayoría los programas de intervención sobre drogodependientes aparecenestructurados en cuatro fases sucesivas:

- La fase de la preparación-evaluación.- La fase de desintoxicación

- La fase de deshabituación.- La fase de seguimiento.

1.- La fase de preparación-evaluación.

Equivale a la acogida de los drogodependientes, su diagnóstico y fijación de objetivos yestrategias de intervención.

- Acogida. La persona drogodependiente cuenta para su atención con los Centros deAtención a las drogodependencias (CAD). Formado por un equipo multicisciplinar. Lavoluntariedad "auténtica" y la colaboración del sujeto son esenciales y deben estudiarseen esta etapa, al igual que se evaluarán las necesidades que el individuo seautoconsidera y las expectativas de resultados que tiene respecto al programa.

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El paso siguiente, dentro de esta primera fase, es proceder a un diagnostico del caso enel que deben estudiarse cuatro aspectos importantes: el del diagnóstico clínico (clase dedrogas consumidas, cantidad, vía de consumo, etc.). El diagnóstico etiológico (causasque motivaron la drogodependencia del sujeto) un diagnóstico psicológico en el que seevaluarán los efectos producidos por la droga en la personalidad del individuo y,finalmente, un diagnostico psicosocial (trascendencia y efectos de la toxicomanía en elmedio sociofamiliar, laboral, etc.).

- La fijación de objetivos se hará en base a los diagnósticos anteriores y los resultadosobtenidos en ellos, distinguiendo dos parcelas: Objetivos de rehabilitación física, segúnel deterioro del drogadicto, y que puede tener absoluta prioridad en algunos casos(síndrome de abstinencia) y unas metas de recuperación psicológica y mejora decalidad de vida. Los objetivos, obviamente, deben ser racionales y proporcionados a las

características del drogadicto y a las características que posea el programa (v.g., enmedio institucional, en régimen ambulatorio, etc.).




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- La fase preparatoria concluirá con la selección de estrategias de intervención.Estrategia que debe plantearse, con criterios multidisciplinares. V.g. colaboraciónmédica, psicológica, trabajadores sociales, etc. y multifocales. En general sueledistinguirse entre intervenciones programadas y no programadas. Las programadas secaracterizan por una puntualización mayor en los objetivos de logro y organizados mássobre necesidades colectivas que individuales.

2.- La fase de desintoxicación. La desintoxicación implica la superación del síndrome deabstinencia o, en su caso, alcanzar la deshabituación física del paciente. Suele variar según el tipode droga (en el caso de la heroína entre 7 y los 20 días). Se suelen realizar en las Unidades deDesintoxicación Hospitalaria. Puede llevarse a cabo por varios métodos:

- Disminución progresiva hasta la supresión total, bien sea con la misma droga o conequivalentes químicos con tolerancia cruzada.

- De supresión brusca, que puede realizarse con medicación sintomático o sin empleo demedicación, en cuyo caso seria preciso un equipo numeroso y con asistencia continua.

- Empleo de antagonistas. No suele usarse por el brutal síndrome de abstinencia quedesencadena, encontrándose en fase de experimentación.

3.- Fase de deshabituación.Los objetivos son el abandono de los hábitos asociados con el consumo de drogas y la

adquisición o recuperación de hábitos de conducta alternativos al mismo.

Los programas consisten en una intervención psicosocial que pueden ir acompañados deapoyo con fármacos: antagonistas opiáceos como la naltrexona o interdictores del alcohol como eldisulfiram. La deshabituación lleva el control del consumo mediante controles analíticos. Esta fasese puede llevar a cabo: De forma ambulatoria, centros de día, comunidades terapéuticas, y pisos dereinserción.

4.- La fase de seguimiento.

Una buena preparación de servicios post-tratamiento y de seguimiento tras la intervención

base es un requisito imprescindible para el éxito del tratamiento. El problema básico de ladrogodependencia es la recaída y hay posibilidades de que esto ocurra. Por eso estos serviciossociales deben hacer de esta recaída algo puntual, evitando que se convierta en una recaída total. Esel CAD la mejor referencia para el control del seguimiento.

El tratamiento de la adicción a opiáceos y, en particular, a la heroína es difícil yprolongado, necesitando, ante todo, una actitud favorable del sujeto. Tratarle contra su voluntad obajo exigencias del interesado como “víctima” a la que hay que recuperar, es un rotundo fracaso.

Los programas de drogas cabe aludir a tres etapas: la cura de desintoxicación, eltratamiento rehabilitador y la etapa de reinserción.

En tanto que la cura de desintoxicación es una aplicación individualizada, parecerecomendable que en la fase de tratamiento de rehabilitación se emplee una combinación de

tratamiento individual y en grupo siendo este último el sistema mas adecuado para aplicar economíade fichas, contratos conductuales así como en el entrenamiento asertivo. Por ultimo, el periodo dereinserción debe gozar del mayor apoyo grupal de que se disponga.

B.- Los TRATAMIENTOS pueden agruparse en:

1.- Tratamiento con fármacos. Según a qué tipo de droga sea adicto será distinto elfármaco a utilizar. Los más usuales son la metadona, levalorfan, naltrexona, etc. Los programas demantenimiento, así llamados porque no eliminan la drogodependencia, sino que la sustituyen ocombaten, se subdividen en dos bloques:

1.1.- Los programas de mantenimiento con la metadona (PMM)Prescripción: Con ellos se pretende paliar y prevenir los problemas de salud asociados al

consumo de drogas (especialmente metadona- agonista de la heroína) por vía parenteral. Son




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programas donde los sujetos o no han accedido o han fracasado en otras modalidades. Yproporcionan una mejor atención sanitaria. Abordar metas intermedias en la deshabituación(educación, hábitos de salud, adquisición de hábitos alternativos al consumo, etc.) como un mediopara acceder posteriormente a programas libre de drogas. Parece evidente que los PMM constituyenuna opción válida para el tratamiento de las drogas. No obstante, hay que tener en cuenta algunaslimitaciones:

- No es seguro que los sujetos que participan en estos programas reduzcan de formadecisiva el consumo de otras sustancias distintas a la heroína.

- Por otra parte las evaluaciones muestran que pueden ser programas eficaces parareducir el consumo sin reducir la reincidencia.

- Tampoco, se produce ningún cambio en hábitos de salud tan relevantes como lo es eluso de preservativos.

Intervención psicosocial: Es lógico pensar que, en personas con una larga historia deprivación social y de consumo de drogas; el hecho de neutralizar el consumo sin abordar otras áreastan relevantes como la educación parar la salud, mejora de habilidades sociales y habilidades devida, autocontrol, formación y orientación laboral, y prevención de recaídas, entre otras, no puede

incidir, por sí solo, en un cambio radical en el estilo de vida y en la integración social de los sujetos.1.2.- Los programas de mantenimiento con antagonistas (como la naltrexona)

Se denominan antagonistas aquellas sustancias que bloquean los efectos de una drogadeterminada fundamentalmente con los opiáceos. En el fondo es una aplicación farmacológica delprincipio de extinción condicionada. Si la droga no refuerza, porque no produce los efectosesperados, se extinguirá la motivación hacia ella. El más utilizado de los antagonistas por sueficacia es la naltrexona. El tratamiento consta de varias fases:

- Desintoxicación: Se desaconseja la utilización de agonistas opiáceos y se recomienda laclonidina como fármaco que prepara el paso de un agonista opiáceo a un antagonista.

- Inducción: Inicio de la administración de naltrexona tras un periodo sin consumos deopiáceos de entre 5 y 10 días, durante seis días, comenzando por dosis de 12,5 mg a 25mg y aumentándose gradualmente hasta 50, 100, 150 o 200 mg según la pautaestablecida de seguimiento. Una dosis de 50 mg. es capaz de producir un efecto debloqueo frente a la heroína de 24 horas.

- Estabilización: se desarrolla en un periodo de 2 a 6 semanas.

- Supresión: En esta fase, igual que durante todo el programa se debe acompañar de unaintervención psicosocial.

Se considera que estos tratamientos resultan más adecuados para toxicómanos con largohistorial y con periodo de abstinencia forzado (ingreso hospitalario, estancia en prisión, etc.), así como los sujetos que tras el periodo de desintoxicación ingresan directamente en este tipo deprogramas, reclusos que tras recibir tratamiento entran en fase de libertad condicional, etc.

2.- Tratamiento ambulatorio: Surgieron estos programas con el propósito de que eltratamiento no significar la ruptura del individuo con su medio familiar, laboral o social. Comoprograma libre de drogas. Consiste en la asistencia a grupos terapéuticos individualizadasperiódicas. Se suelen realizar con consumidores que tengan una fuerte motivación para eltratamiento. No son los idóneos para sujetos institucionalizados y se acogen a esta modalidad losque rehusan el internamiento terapéutico o no reúnen las condiciones para ingresar en este último,gozando de buen estado físico, etc.

Sus principales ventajas son: la posibilidad de atender a muchos individuos con un costereducido, el ya citado de no romper el entorno sociofamiliar y fomentar la motivación del pacientecon apoyo de terapia familiar y grupal.

3.- Los Centros intermedios o Centros de Día: Su característica esencial es la de ser un

Centro que proporciona tratamiento ambulatorio intenso, diario y prolongado en el tiempo.Significan una modalidad intermedia entre el tratamiento ambulatorio y el residencial. Programassemi-residenciales en donde se realizan actividades terapéuticas y ocupacionales durante el día.




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Compatibles con programas de mantenimiento con metadona, naltrexona o disulfiram. Indicadoscomo paso previo a la rehabilitación tras la realización de tratamiento en comunidad terapéutica

El objetivo es ambicioso: Alcanzar la liberación del consumidor y llegar a ladesintoxicación y rehabilitación del paciente. Además se rigen por el sistema de acogida directa, sinfiltros de selección.

4.- Comunidades terapéuticas: Unidades residenciales con el objeto de apartar aldrogodependiente de su medio habitual de consumo. Esta modalidad de tratamiento resultaimprescindible frente a sujetos con alta motivación y fracasos en otros programas o que requierenun aislamiento total de su entorno habitual (Barrios de alto riesgo, familia con otros miembrosdrogodependientes, etc.) y un cambio radical en el régimen de vida. A nivel externo, los Centrosbasado en el principio de Comunidad Terapéutica revisten diversas modalidades (públicos oprivados, mixtos o para individuos de un sexo determinado, rurales o urbanos, de estanciavoluntaria o forzada, etc.) y tienen establecido un reglamento de régimen interior detallando elcuadro de actividades, horarios y obligaciones esenciales. Como técnicas suele emplearse técnicaspsicoterapéuticas (individuales y grupales) o de modificación de conducta. Se hace uso decounselling, grupos de encuentro reducidos para enfrentar al sujeto con sus modos decomportamiento y pseudojustificaciones, terapia ocupacional (tareas manuales, artísticas y

recreativas), adiestramiento laboral, etc.La etapa final del proceso acentúa la intervención en la reinserción y generalización del

tratamiento, para lo que es frecuente, afrontar una etapa de tránsito adaptativo al medio en que sedesenvolverá el toxicómano.

Los Centros basado en el principio de Comunidad Terapéutica revisten diversasmodalidades (públicos o privados, mixtos o para individuos de un sexo determinado, rurales ourbanos, de estancia voluntaria o forzada, etc.) y tienen establecido un reglamento de régimeninterior (cuya aceptación contractual es requisito previo para la inclusión en dicho programa)detallando el cuadro de actividades, horarios y obligaciones esenciales.

5.- Otros programas complementarios: Apoyo psicológico donde el objetivo principalsuele ser la reducción de daños y riesgos asociados al consumo: intervenciones sanitarias, de

educación para la salud, modificación de hábitos de consumo e higiene, eliminación de practicas deriesgo asociadas al consumo, utilización de sustitutivos menos peligrosos bajo supervisión sanitaria.

- Entrenamiento en habilidades sociales, como enseñar al drogodependientes técnicas debúsqueda de empleo, rechazar peticiones, resolver conflictos…

- Prevención de recaídas: utilización de técnicas de apoyo y entrenamiento en losmomentos previos a afrontar situaciones de prueba para el drogodependiente.

- Programas educativo-motivacionales. El objetivo principal de estos programas no estanto la abstinencia sino el de conseguir que los drogodependientes tengan un mayornivel de información y estén al finalizar más motivado para seguir con tratamientos másintensivos.

- Programas de consume de menos riesgo: Como el intercambio de jeringuillas- Programas de promoción de sexo más seguro: Como los talleres de sexo más seguro

TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE ALCOHOL

CAUSAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL

Factores de inicio

1.- Factores sociales: La aceptación social y la disponibilidad ambiental (bajo precio,ausencia de restricciones) del alcohol, junto con el aumento del poder adquisitivo, constituyen unfactor determinante en el consumo normal y patológico de esta sustancia. Sólo las fluctuaciones enestos factores pueden explicar las amplias variaciones entre países y momentos históricos en

relación con la ingesta de alcohol. Más en concreto, el consumo de esta sustancia, influido por unapresión colectiva, está asociado a los hábitos de alimentación, a la búsqueda de diversión y denuevas sensaciones, a la hospitalidad y a la cohesión grupal, así como a un hito de iniciación en lavida adulta.




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2.- Factores biológicos: No es aventurado pensar que los distintos grados de resistenciabiológica ante el abuso del alcohol -reflejo de la interacción entre la sustancia adictiva y elorganismo- se relacionan con factores hereditarios y constitucionales. Los gemelos monocigóticosque tienen una dotación genética idéntica, presentan un mayor índice de concordancia en elconsumo abusivo de alcohol que los gemelos dicigóticos; los niños adoptados procedentes depadres alcohólicos tienen en mayor medida problemas con la bebida que los adoptados cuyos padres

no lo son.Con todo, estos factores genéticos no se traducen directamente en problemas de

alcoholismo, sino en predisposiciones o vulnerabilidades. Se ha vinculado el abuso de alcohol conproblemas de hiperactividad en la infancia asociados a una menor disponibilidad de dopamina encircuitos que unen ganglios basases, corteza frontal y cerebelo. También se ha apuntado a la mayortolerancia gastrointestinal al alcohol. Una persona poco tolerante al alcohol sufrirá con muchaintensidad las consecuencias negativas de beber (náuseas, malestar, disforia) y tiene menosprobabilidad de repetir ingestas excesivas.

3.- Factores psicológicos: No existe un perfil de personalidad adictiva capaz de predecir labebida excesiva. En primer lugar, porque los problemas de bebida constituyen una meta a la que sepuede llegar por muchos caminos distintos. Además, los problemas psicológicos que acompañan al

abuso de alcohol (autoengaño, distorsión de la realidad, inmadurez, dependencia o depresión)pueden ser elementos de vulnerabilidad previa o consecuencia del patrón de bebida.

Ha habido algunos intentos de determinar la vulnerabilidad psicológica a los problemas debebida a partir de la personalidad previa de los sujetos en la infancia y en la adolescencia. Segúneste enfoque, los niños prealcohólicos tienden a ser inestables emocionalmente, con bajaautoestima, extrovertidos, repulsivos, agresivos, poco tolerantes a la frustración y con unaintegración familiar defectuosa.

También los procesos de aprendizaje se han vinculado con el origen del alcoholismo. Elalivio de un estímulo emocional desagradable (malestar, dolor, inhibición social) obtenido medianteuna sustancia química se aprende con facilidad, sobre todo cuando dicha respuesta recibe laaprobación de la cultura en la que el sujeto desea integrarse. El aprendizaje social en el hogardesempeña un papel muy importante. El consumo de alcohol por parte de los padres y sus actitudesal beber se reflejan en los hijos.

Factores de mantenimiento

1.- Motivaciones para beber: Al inducir el alcohol un estado psicológicamente placentero(euforia, desinhibición) las personas tienden a repetir esa conducta. A veces el alcohol contribuye albienestar de la persona. Otras, facilita la reducción de la ansiedad y el malestar, al menos a cortoplazo.

Desde la perspectiva del condicionamiento, lo que diferencia a las personas normales delas anómalas, es que en las primeras la bebida está controlada por refuerzos positivos (sabor,euforia, asociación con comida). En las segundas, por el contrario, lo que controla la conducta sonrefuerzos negativos (reducción del aburrimiento y el malestar, olvido de las preocupaciones). Otra

diferencia importante entre las personas con problemas de bebida y las que no lo tienen, es que lasprimeras buscan esencialmente los efectos psicoactivos de la sustancia y no se preocupan defactores como el sabor.

En el mantenimiento de la conducta de beber influye también fuertemente la secuenciatemporal en la que se producen las consecuencias del consumo. Las consecuencias inmediatas debeber son esencialmente placenteras y reforzantes. Sin embargo, los factores negativos (problemassociales, mala salud) aparecen más a largo plazo, incluso tras años de, consumo.

2.- Trastornos duales: La patología dual se refiere a la comorbilidad entre el abuso dealcohol con otro trastorno del Eje I o II del DSM-IV. Cuando una persona es adicta al alcohol, esmuy común que aparezca otro trastorno. La relación entre el trastorno clínico y el mantenimientodel alcoholismo adopta tres formas distintas:

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El trastorno de personalidad o psiquiátrico es un factor de riesgo para la aparición delabuso de alcohol (Por ejemplo, un trastorno antisocial).




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- La psicopatología modifica el curso de la adicción. Por ejemplo, la aparición de unadepresión plantea un peor pronóstico para la adicción.

- La sintomatología psiquiátrica aparece dentro del marco del alcoholismo (por ejemplo,ideas delirantes o de celos).

EL TRATAMIENTO

El tratamiento debe basarse en una deshabituación física primero y psicológica después. Laretirada de la bebida debe ser gradual y no brusca, con apoyo de adecuada asistencia médica, Laforma más efectiva es la hospitalización del sujeto.

La desintoxicación se efectúa mediante sedativos de acción corta y tratando de recuperar elestado de hidratación del individuo, así como una vitaminoterapia y un estado de reposo y descanso.En los casos graves, cuando concurren síntomas psicóticos será necesario el empleo de fármacosantipsicóticos como el haloperidol, meleril, etc. La exploración médica debe evaluar los deterioros ylesiones orgánicas del alcohólico, realizando, incluso, un test de implicación alcohólica a fin deevaluar el grado (profundo, serio o moderado) en que se halla el proceso.

Los métodos de tratamiento empleados son variados, abarcando desde la farmacología a laterapia grupal. Farmacológicamente se hace empleo de medicamentos aversivos como el disulfiram(antabus) en forma de tabletas o por implantación que, en caso de ingerir alcohol el sujeto, leprovoca una reacción de náuseas, cefaleas y vómitos. Terapéuticamente se ha dicho que losmétodos de terapia tradicional no sirven de mucho, aunque algunas técnicas grupales (GruposSynanon) se crearon con esta finalidad de ayuda al drogodependiente. No puede dejar de citarse lalabor realizada por los grupos de Alcohólicos Anónimos creados por Bill W. en 1935 y con granauge posterior. Basan su ayuda en un permanente contacto telefónico, anonimato, serviciosgratuitos y servicios de apoyo. Las reuniones grupales de Alcohólicos Anónimos son de trestipos:

- Abiertas. En las que habla un miembro previamente designado, estimándose, un honortal designación y compartir experiencias con los participantes.

- Cerradas. Más adecuadas para grupos de autoayuda en los que se afrontan problemasconcretos y particulares que atraviesan los miembros.

- De nivel. Son seminarios basados en el denominado "proceso de los 12 pasos" dirigidospor un veterano que tenga, al menos, 8 años de experiencia. Los aludidos doce pasosconfiguran un proyecto de cambio de vida, con un inventario de las debilidades propias,los recursos de que dispone el sujeto, rectificación de conducta frente a las personasafectadas como víctimas por la conducta alcohólica y reconocimiento de la necesidad deayuda, para el cambio. Ayuda que presta una red de voluntarios para intervenciónurgente. Estos grupos terapéuticos son dirigidos por paraprofesionales, designándoseinicialmente un tutor y consistiendo la tarea básica en que los miembros reconozcan sucondición de alcohólicos haciendo expreso propósito de cambio.

Los objetivos del tratamiento de los comportamientos de adición pueden ser desdobladosen relación con el fin perseguido, según se pretenda alcanzar una situación de abstinencia o de usocontrolado.

A.- Objetivo del tratamiento enfocado a la abstinencia.

Tratándose de alcanzar la extinción de la adicción, las técnicas conductuales aplicablespueden ser de tipo aversivo (real o encubierto), la desensibilización sistemática y la Economía deFichas.

Las técnicas aversivas han utilizado primordialmente estímulos eléctricos, químicos ysimbólicos.

- El empleo de shok eléctrico se ha basado en la utilización del paradigma castigo-escape,haciendo la descarga eléctrica contingente al consumo de la sustancia y aplicandoelectrodos en brazos, piernas y dedos del individuo. La intensidad de las descargas se




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adecuará a las condiciones del sujeto y la programación del tratamiento debe estableceruna duración y el número de ensayos más adecuado por sesión.

- La terapia de aversión química se fundamenta en establecer un condicionamiento entre lacaptación perceptiva de la sustancia adictiva (sabor, olor…) con la reacción fisiológicadesencadenada por una sustancia química que produzca aversión condicionada. Así, se

han empleado como aversivos la emetina y la apomorfina que desencadenan vómitos ynáuseas, o el anectine cuyos efectos son de parálisis muscular y respiratoria con duraciónde unos 60 o 90 segundos.

- El proceso de aversión simbólica (sensibilización encubierta) consiste en la asociaciónde escenas de adicción imaginadas con sucesos desagradables o rechazabas por parte delsujeto. El estímulo aversivo suele escogerse mediante el pase de algún cuestionariofóbico que ponga de manifiesto el nivel de desagrado que despierta en el paciente.

- La desensibilización sistemática. En esta técnica se tiende a manejar los factoresemocionales de los sujetos, arrancando del supuesto de que lo que conduce a éstos a laadicción es la ansiedad o la represión de sentimientos o deseos. Por ello, si se consigueconfrontar a la persona frente a tales estímulos sin necesidad de buscar evasión en elconsumo de alcohol o droga, se puede alcanzar la extinción de la conducta adictiva.

- El entrenamiento asertivo puede ser particularmente útil en el ámbito familiar y comoapoyo.

- La Economía de fichas produce buenos resultados en su aplicación en cuanto permitereforzar adecuadamente cualquier esfuerzo o superación llevado a cabo por el sujeto ensus intentos por superar la adicción. Su empleo suele hacerse en combinación con otrastécnicas.

B.- Objetivo del tratamiento enfocado a la bebida controlada.

A veces el tratamiento tiene como objetivo no la extinción de la adicción, sino un controldel consumo por parte del sujeto. A fin de alcanzar dicho control las técnicas más utilizadas son:

- Entrenamiento discriminativo mediante terapia aversiva: Mediante un procedimiento defeed-back se entrena al sujeto para que aprenda a discriminar el nivel de ingestión oconsumo de la sustancia indeseada y una vez que se alcanza un aceptable nivel dediscriminación se utiliza un estímulo de shock (generalmente descarga eléctrica) cadavez que el individuo rebasa los limites tolerables sobre los que ya posee autoinformación(por ejemplo, en el caso del alcohol entre un 0,50 y 0,65%).

- Instrucciones y feed-back. En este caso se enseña al sujeto a un consumo controladomediante la técnica de irle instruyendo sobre el nivel que va alcanzando y para que talinformación le sirva de retroalimentación cognitiva. El método puede ser útil si seimplican en él personas próximas e inmersas en el circulo conductual del adicto quepuedan efectuar dicha tarea de instrucción.

- Contratos de contingencias: HUNT y AZRIN planificaron la aplicación de contratos

conductuales en marco comunitario al considerar que para la eficacia del tratamiento éstedebe aplicarse en su medio natural. Con tal fin diseñaron un programa comunitario dereforzamiento contractual en el que si el individuo perdía el control de consumo le eranretirados los refuerzos familiares, sociales y laborales; en cambio, mientras elcomportamiento estaba bajo control, se le facilitaba un fuerte apoyo dentro de clubsrecreativos y refuerzos económicos.

- Programas de terapia individualiza: SOBELL y SOBELL han planificado un tratamientocomplejo que se considera de los mejor diseñados para someter a control las conductasde adicción. Se inicia mediante grabaciones audiovisuales de la conducta del individuoen estado sereno y en estado de adicción, a continuación se lleva a cabo un programa demoldeamiento de conducta al propio tiempo que se instruía al sujeto en otras conductasalternativas. Una vez conseguidos estos objetivos se planificaba una labor de

seguimiento en el que se contacta con la persona cada tres o cuatro semanas y cada dosmeses se requerían informes hospitalarios y judiciales. Los resultados dieron unporcentaje de éxito del 85% frente al 42% registrado en el grupo de control.




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TÉCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROGRAMAS.

Entre el cuadro multidisciplinar de técnicas utilizables en el tratamiento de las adicciones,

además de las técnicas y métodos farmacológicos, tenemos:- Técnicas de terapia de modificación de conducta.- Técnicas psicorepéuticas individuales, grupales y familiares.

A.- Las técnicas de terapia de modificación de conducta.

También en terapia conductual se han empleado tratamientos de condicionamientoaversivo, con descargas eléctricas, sustancias químicas como la apomorfina o sensibilizaciónencubierta. Aunque bastante usados en la década de los setenta, hoy están bastante abandonados porla fuerte reacción que suscitaron.

a. En la sensibilización encubierta se emparejan una serie de escenas elegidas eimaginadas por el sujeto, relacionadas con el consumo de la sustancia indeseada, conotra serie de escenas, también encubiertas, de contenido desagradable o nauseabundo.En algunos supuestos este condicionamiento aversivo se lleva a sus mayores extremos(terapia implosiva).

b. La extinción condicionada de la que, concretamente, se ha hecho empleo con sujetosalcohólicos consiste en la presentación ante el sujeto de situaciones estimulares deconsumo sin permitir que obtenga el reforzamiento de la ingesta o, incluso,combinando un mecanismo de desvanecimiento en que la sustancia indeseada se vasustituyendo por otro elemento (V.g.: un refresco en vez de alcohol). De ese modo seva alcanzando la extinción de la motivación del individuo.

c. Los contratos de contingencia constituyen un elemento casi imprescindible en eltratamiento de drogodependientes, dada su incapacidad de propositividad conductual yel frecuente incumplimiento de promesas y obligaciones. Los pactos escritos deben

estipular el cuadro de conductas a reforzar y los reforzadores positivos o negativos queentrarán en juego ante las contingencias previstas. Con ello se intenta incrementar lamotivación participante del sujeto en el programa y se le obliga a mantener laabstinencia.

d. Las técnicas de relajación son de gran utilidad, habida cuenta de que la mayoría de lassecuelas de dependencia psicológica conllevan serios problemas de ansiedad flotante ydepresión que pueden ser combatidos mediante, entrenamiento en técnicas derelajación.

e. Las técnicas de terapia cognitivo-conductual. Según Garrido Genovés ofrecen uncuadro complementario de tratamiento de gran eficacia. Entre ellas destaca el empleode las siguientes:

- Desarrollo de habilidades de afrontamiento. En que el sujeto aprende respuestasalternativas y a crear pensamientos o imágenes de confrontación. Sueleadministrarse, a veces, en modalidad de densibilización sistemática formando unatabla de "situaciones de peligro" jerarquizado, aprendiendo el individuo a emplearlos pensamientos, relajación, etc. que ha aprendido.

- Técnicas de autocontrol. Empleadas para hacer frente a los pensamientos negativosy a la agitación emocional que conllevan. Se enseña al toxicómano a discriminar lassituaciones de riesgo y técnicas de conducta o cognitivas para evitarías. Así, cuandono pueda adoptar conductas de escape, acudirá a las técnicas cognitivas que haaprendido.

- El entrenamiento en asertividad. Suele combinarse con el entrenamiento en

habilidades sociales. Consiste en una serie de técnicas para afrontar las presiones alconsumo, manteniendo la propia decisión y autorrefuerzo, sin necesidad de hacerempleo de conductas aversivas para los demás. El uso del rol-playing, de las




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autoinstrucciones, de la retroalimentación reforzante o la práctica en vivo resultanadecuados para ello.

- La resolución de problemas. Es una técnica, cognitiva que permite aldrogodependiente búsqueda de alternativas ante las situaciones problemáticas deestimulación al consumo. El toxicómano adquiere rigidez de sets perceptivos y

estrechez ilativa del pensamiento con pobreza de raciocinio, por lo que es precisoreactivar su potencialidad de análisis situacional, planteamiento de soluciones,selectividad de las elecciones y comprobación de la misma y sus resultados.

B.- Psicoterapia individual, grupal y familiar.

a. La psicoterapia individual. Se ha empleado, sobre todo, con los consumidores deopiáceos por ser los que arrastran mayores perturbaciones de personalidad. Sinembargo los profesionales discuten su utilidad ya que es muy elevado el porcentaje deabandono, el tratamiento requiere mucho tiempo (que el drogadicto no soporta) y laexigencia de asumir responsabilidades -esencial en la terapia- resulta muy difícil deadmitir para este grupo de personas en que, precisamente, la huida de las propiasresponsabilidades les lleva, frecuentemente, a la droga.

b. La psicoterapia de grupo. Ha sido, probablemente, la más utilizada. Baste recordar quealgunas modalidades de los grupos de confrontación, como son los grupos Synanon,tuvieron su origen en el tratamiento de drogodependiencias. Las técnicas empleadashan sido variadas, dependiendo de las nuevas corrientes teóricas, Así, se han usadogrupos de discusión (de los de más frecuentes uso terapéutico), de entrenamiento enhabilidades, grupos de encuentro, etc. La eficacia de la terapia grupal, todos coincidenen que es muy difícil de evaluar, y muchos ponen en duda su efecto real a largo plazo,En cualquier caso hay que reconocer que propiciará, al menos un enriquecimiento de sucapacidad de interacción social y una mejora de sus habilidades interpersonales, a lavez que propicia al drogadicto sensación de apoyo y comprensión.

c. La psicoterapia familiar. Ha adquirido un gran auge desde los años 80. Se consideraque la familia es, muy frecuentemente, origen etiológico de la problemática que

arrastra -sobre todo a los jóvenes- al consumo de drogas, por lo que ningún tratamientotendrá éxito en su generalización, si, a su vez, dicho grupo familiar no recibe unaprendizaje e instrucción sobre la problemática del drogodependiente. Exige unasincera motivación en la familia o en las personas significativas que entren en laterapia.

Además, complementariamente se han empleado.

- Actividades formativas. Educación reglada en sus distintos niveles. Actividadesculturales varias, y otras no regladas.

- Talleres ocupacionales. Diferentes actividades manuales y artísticas que pretenden unaocupación del tiempo como alternativa al consumo.

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Deportes. Mejorando la forma física y de establecimiento de nuevas relacionessociales.

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tema 07. prevenciÓn y tratamiento de las drogodependencias

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