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TEMA 03: TÓRAX: LESIONES FUNDAMENTALES, ENFERMEDAD ALVEOLAR E INTERSTICIAL, ATELECTASIA Dra. Mejías

Lo primero que se debe hacer al ver una placa de tórax con lesiones es pensar en los grandes grupos: las hiperclaridades y las opacidades. Dentro de cada grupo van a haber distintas sub-clasificaciones. Las hiperclaridades se van a dividir en circunscritas y difusas. Las cricunscritas se dividen a su vez en aquellas lesiones que tienen una pared fina, como las bulas y los quistes, y las que tienen una pared gruesa, como las cavernas. Por otro lado, también hay hiperclaridades difusas como el enfisema. Las opacidades se pueden clasificar en redondas y no-redondas. A la doctora no le gusta esta clasificación, por lo que ella sugiere hablar propiamente de los diferentes ejemplos de opacidades como grandes grupos, tales como: atelectasias, nódulos, masas y las lesiones alveolares e intersticiales.

Entonces, lo primero que hay que buscar en una placa de tórax para orientar el diagnóstico es si lo que se observa es blanco (opacidad) o negro (hiperclaridad).

HIPERCLARIDADESBula

Son espacios llenos de aire. Tienen la pared muy delgada, casi imperceptible. Pueden producir un neumotórax.

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Lesiones fundamentales

Hiperclaridad

Circunscrita

Pared fina

Pared gruesa

Difusa

Opacidad

Atelectasia

Nódulos

Masas

Lesiones alveolares

Lesiones intestriciales


Dependiendo de la distribución las bulas se pueden clasificar como blebs, los cuales son sub-pleurales y miden menos de 1cm. Los blebs se ven más que todo en patología, cuesta mucho identificarlos como tal en una placa de tórax.

Quiste Lesión que genera un espacio lleno de aire. La pared va a ser un poco más gruesa y más evidente que en la bula.

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Es una placa PA en la cual hay una imagen radiolúcida bien definida, localizada en el lóbulo superior del campo pulmonar derecho. Tiene una pared, pero esta es sumamente delgada. Esto siempre condiciona un efecto del volumen sobre el parénquima pulmonar adyacente.

Placa AP en un paciente pediátrico. Se observa una imagen radiolúcida con una pared gruesa bien definida que se ubica en el lóbulo superior del campo pulmonar derecho.


Cavernas Hiperclaridad bien definida. La causa más frecuente de la formación de cavernas es TB. Fueron formadas por necrosis o liquefacción de una zona de pulmón. Tienen un bronquio de drenaje y pueden tener un nivel líquido por la misma secreción

que presentan. El nivel se observa como una raya; dependiendo de la posición del paciente así se va a mover el líquido.

Son de pared gruesa y usualmente rodeadas de tejido inflamatorio.

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Placa PA en la que se observa una imagen redondeada y bien definida a nivel de lóbulo superior en parénquima pulmonar izquierdo. Esta pared es más gruesa y más irregular que la de las otras hiperclaridades.

Placa AP en la cual se observa una imagen radiolúcida con paredes parcialmente bien definidas en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Característicamente las cavernas se encuentran en los ápices.


Hiperclaridad Difusa

La hiperclaridad común generalmente va a estar dada por el aire comprimido. Las hiperclaridades de este tipo se pueden dividir en laterales y unilaterales. La unilateral se puede dar por: mastectomías, Síndrome de Swyer James McLeod y por enfisema lobar congénito. La bilateral ocurre básicamente por enfisema.

Mastectomía

Síndrome de Swyer James McLeod

Este síndrome se conoce también como “Síndrome de Pulmón Hiperclaro” y puede afectar todo un lóbulo pulmonar o inclusive todo el campo pulmonar. Característicamente se da en niños que tienen alveolitis (bronquios obliterantes).

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Placa PA sin mama derecha. En las partes basales de los pulmones se observa que el lado derecho es más hiperclaro que el derecho. La mama al ser un tejido blando aumenta la densidad radiológica. De igual forma, si la mastectomía es bilateral ambos lados van a estar hiperclaros.

Incidencias PA y lateral. Se observa una hiperclaridad en todo el campo pulmonar izquierdo en relación con el contralateral. Aparte de hiperclaridad, el campo pulmonar más pequeño va a ser el derecho.


Enfisema Lobar Congénito

Es una patología poco frecuente que se da sobre todo en niños. Puede ser asintomática durante toda la vida. Generalmente es de un solo lóbulo, pero puede afectar a ambos. Suele ser más frecuente en varones.

Enfisema El diafragma va a estar aplanado. Hay una marcada área radiolúcida retro-esternal. Corazón estrecho y vertical. El tronco de la arteria pulmonar se va a observar prominente. Pueden haber bulas. Hay hiperinsuflación: se caracteriza porque la cúpula diafragmática del lado derecho está

por debajo del 6to arco costal anterior. La longitud del pulmón va a ser igual al ancho.

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Placa AP en la cual se observa la hiperclaridad de todo el hemi-campo pulmonar izquierdo que condiciona a una desviación de todas las estructuras mediastínicas hacia el lado opuesto. Esto último ayuda a diferenciarlo del síndrome anterior.

Placas con incidencias PA y lateral izquierdo (se puede evidenciar por la posición del diafragma, los izquierdos son los más comunes). El corazón se observa completamente verticalizado. En pacientes muy delgados se puede dar esto y no necesariamente es un enfisema. Hay más de 6 arcos costales por arriba del diafragma. En la placa lateral se observa el aumento del espacio retro-esternal (normalmente de 3.5cm). El diafragma puede observarse de forma perpendicular (se les llama “diafragmas abatidos”) y los ángulos diafragmáticos se vuelven mucho más agudos.


OPACIDADESAtelectasias

NO siempre son opacidades, pero es lo más común. Corresponde a la pérdida de volumen de todo un campo pulmonar, de un lóbulo o de un segmento. Hay varios tipos de atelectasias dependiendo del mecanismo por el cual ocurren:

Reabsorción Ocurre cuando existe una obstrucción entre tráquea y alvéolos.

Pasiva Pérdida de volumen que acompaña a grandes procesos que ocupan espacio en el tórax.

Ej. Derrame pleural masivo o neumotórax.

Compresión Forma local de parénquima colapsado en la vecindad de una masa pulmonar o una bula. Esta es de las más frecuentes.

Adhesiva Relacionada con problemas del surfactante.

Cicatricial o fibrótica

Pérdida de volumen que acompaña a la fibrosis pulmonar.

La atelectasia es de las condiciones que presenta más signos radiológicos, estos pueden ser directos o indirectos:

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Placas con incidencias PA y lateral izquierdo (se puede evidenciar por la posición del diafragma, los izquierdos son los más comunes). El corazón se observa completamente verticalizado. En pacientes muy delgados se puede dar esto y no necesariamente es un enfisema. Hay más de 6 arcos costales por arriba del diafragma. En la placa lateral se observa el aumento del espacio retro-esternal (normalmente de 3.5cm). El diafragma puede observarse de forma perpendicular (se les llama “diafragmas abatidos”) y los ángulos diafragmáticos se vuelven mucho más agudos.


SIGNOS DIRCETOS SIGNOS INDIRECTOSDesplazamiento cisural Elevación unilateral del diafragma

Desviación traqueal (de estructuras mediastínicas en general)

Pérdida de la aireación Desplazamiento cardiacoEstrechez del espacio intercostal

Signos broncovasculares* Desplazamiento hiliar (usualmente el izquierdo es el más alto)+

Enfisema compensador#*Con signos broncovasculares se refiere a que las estructuras en la placa van a estar muy juntas (“apelotadas” xD).+Cuando el hilio pulmonar izquierdo está más abajo que el derecho generalmente hay una alteración. El hilio se puede mover hacia inferior o superior dependiendo del área afectada. Si lo que está afectado es el lóbulo medio normalmente el hilio no se va a modificar. #Como un pulmón pierde volumen el otro pulmón se va a hiperinsuflar.

*En “tienda de campaña” se refiere a que la lesión va a jalar las demás estructuras*.

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Placa PA en la cual se observa en relación al lóbulo inferior del pulmón izquierdo la presencia de una opacidad en “tienda de campaña” que condiciona a una elevación del diafragma izquierdo en relación con el derecho.


Nódulos Toda lesión radiopaca menor de 3 cm. Hay múltiples etiologías: infecciosa de tipo granulomatoso (TB) y neoplasias primarias y

metastásicas. Existen diversas características que pueden orientan a si son benignos o malignos: forma

(si es espiculado este es un criterio de malignidad), contorno (si es bien definido y de bordes bien circunscritos probablemente es benigno), localización, presencia de calcificación, patrón de crecimiento* y cavitación.

Lo ideal para el estudio de los nódulos es la TAC.

*Para determinar el patrón de crecimiento se pueden hacer Rx inicialmente c/6meses y luego c/año.

Nódulo pulmonar solitario Lesión redondeada u oval, menor de 3 cm. De cualquier contorno: redondeado, lobulado o umbilicado. Puede estar cavitado o tener calcificaciones. Puede tener pequeñas lesiones satélites. Habitualmente rodeado de aire (2/3), sino podría ser de pared torácica y no de

parénquima.

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En esta placa se observa:-Incremento de la intensidad de señal: el ápice derecho es más radiopaco. -Disminución de los espacios intercostales.-Disminución del espacio de la trama broncovascular.-Elevación hiliar izquierda.-Disminución del volumen de todo el parénquima.


Nódulos múltiples La causa más común es metástasis. Puede ser por otras causas:

-Infecciosa: émbolos sépticos y hongos.-Sarcoidosis.-Neumoconiosis.-Rendu-Osler-Weber, Wegener, AR.

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Placa PA en la cual se observa una opacidad redondeada bien definida en lóbulo medio que presenta en su interior unas imágenes más radiopacas, lo cual corresponde a calcio. Todas estas características orientan hacia una patología benigna que probablemente corresponde a un hamartoma.

Placa que presenta múltiples opacidades redondeadas en múltiples campos pulmonares de predominio basal. Las metástasis generalmente son basales, ya que es donde hay más flujo. Como sospecha, suele buscarse tumor primario de hueso.


Masa Pulmonar Mide más de 3 cm. Son redondeadas y bien definidas. Rodeada en su mayoría de pulmón, ya que si no puede estar en mediastino o pared. La etiología más frecuente es el cáncer de pulmón, pero también puede ocurrir por:

metástasis solitarias, infección, infarto pulmonar, etc.

Patrón Alveolar e intersticial Muchas enfermedades tienen ambos componentes. Tiene una pobre correlación con la histología. No siempre es fácil diferenciarlas. Es muy útil en el abordaje de la radiografía convencional para orientar la etiología.

Patrón AlveolarDentro del alveolo en vez de aire va a haber líquido, sangre, pus o exudados. Se clasifican de dos formas:

Localizada o difusa. Aguda o crónica.

Localizadas

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Placas PA y lateral de tórax. Se observa una lesión radiopaca, lobulada y bien definida en lóbulo apical de campo pulmonar derecho. Esto probablemente corresponde a un tumor de células pequeñas de pulmón. Además pareciera que tuviera una atelectasia laminar en tienda de campaña en lado derecho.


La lesión alveolar localizada típica va a ser la neumonía. Otras causas pueden ser:

-Infarto-Tb-Atelectasia-Contusión pulmonar- Impacto mucoso.

Difusas La lesión alveolar difusa por excelencia es el edema pulmonar (tiene los 2 patrones:

alveolar e intersticial). También puede darse por neumonía de etiología no habitual o por distress respiratorio del

RN.

En término generales se tiene que una lesión alveolar va a presentar los siguientes hallazgos: Opacidad de bordes mal definidos (excepto en cisuras, ya que la lesión “se corta” y

termina la lesión). Aspecto algodonoso muy característico. Presencia de focos distribuidos que tienden a la coalescencia (se ve sobre todo en

bronconeumonías). Broncograma aéreo (se observan los bronquios dentro de la opacidad). Distribución lobar o segmentaria.

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Broncograma aéreo. Aspecto algodonoso que puede tender a la coalescencia.


Las lesiones alveolares pueden encontrarse en un solo lóbulo y se puede definir muy bien en dónde se encuentra. Esto corresponde al signo de la silueta, lo cual sirve para determinar la localización de la lesión. En términos generales, si la lesión borra la estructura va a ser anterior y si no lo hace va a ser posterior, como se indica a continuación:

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Placa PA un poco penetrada en la cual se observa un infiltrado difuso bilateral “en alas de mariposa”.


Patrón Intersticial Se ocupa de un equipo multidisciplinario que incluya además del radiólogo al neumólogo y

al patólogo. Son de aparición más insidiosa (las lesiones alveolares tienden a ser más agudas). Tienen varias apariencias muy diferentes entre sí que pueden sobreponerse. Las lesiones usualmente son generalizadas (bilaterales y difusas). Pueden existir áreas más afectadas: apical vs basal y central-peribronquial vs periférico. No hay opacidades algodonosas, sino que son “rayas o nódulos” bien definidos. No tiene signo de la silueta, sino que borra el contorno de cualquier estructura que se

interponga (borran contorno de vasos, corazón, mediastino, pleura, diafragmas). Hay varios tipos:

1. Nodulares: -Micronodulillar (< 1 cm) -Miliar 1 - 3mm -Nodular (>1cm).2. Reticulares/Lineales.3. Reticulares Gruesos (lo que se le conoce como “panal de abejas”).4. Retículo-nodular.

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*En la imagen de la derecha se observa el patrón y en las bases se puede ver superposición con patrón alveolar (hay coalescencia)*.


Micronodulillar

Múltiples nódulos milimétricos. Relativamente bien definidos. Numerosos en ambos pulmones.

La tuberculosis miliar es la entidad que más frecuentemente genera este patrón.

Otras causas pueden ser: -Hongos (Histoplasmosis)-Metástasis-Neumoconiosis-Sarcoidosis.

Nodular

Reticular

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Se observan múltiples imágenes nodulares bien definidas, distribuidas en ambos campos pulmonares de predominio en campo pulmonar derecho.

*Para determinar la etiología se debe de correlacionar con la clínica y otros estudios*.


Caracterizado por la existencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar. Puede ser causado por:

-Edema pulmonar inicial (el apical suele ser alveolar).-Infeccioso: virus, mycoplasma.-Linfangitis carcinomatosa.-Tóxicos y fármacos.-Colagenopatías.-Sarcoidosis.-Neumoconiosis.-Hipersensibilidad.-Neumonías intersticiales.

¿Cómo se diferencia la trama vascular de un infiltrado reticular?

La trama vascular es más abundante a nivel del hilio y conforme se va haciendo periférico se va disipando, por lo que es más grueso a nivel de hilio. Además, ramifican en ángulo agudo siendo casi prácticamente imperceptibles a nivel periférico.

Las lesiones intersticiales se dan en todas direcciones, por lo que pueden ser más reconocibles a nivel periférico. No se ramifican ni divergen y suelen ocultar la trama vascular normal.

Las líneas de Kerley son características del patrón reticular y es un signo radiológico que corresponde a la manifestación del engrosamiento de los septos interlobulillares.

Hay de dos tipos:

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Infiltrado de la izquierdo/ Trama vascular de lado derecho.

La trama se observa más ramificada y es prácticamente imperceptible a nivel periférico.


TIPO A Dirección oblicua hacia el hilio.

TIPO B Es la más frecuente. Presenta líneas horizontales. Tienen 1-2 cm de longitud. Están situadas en los senos costodiafragmáticos. Desde la superficie pleural se dirigen hacia interior del pulmón. Uni o bilaterales.

Reticular Grueso (“Panal de abejas”)

Es muy sugestivo de fibrosis pulmonar. Son pulmones terminales, poco

aireados. Puede corresponder al estadio final de

colagenopatías, enfermedad por inhalación, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, fibrosis pulmonar idiopática.

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Como se observa en la imagen, las de tipo A siguen una dirección oblicua y se ubica en hilio y peri-hiliares; mientras que las de tipo B se ubican principalmente en senos costo-diafragmáticos.

En la placa anterior se observan campos pulmonares con un infiltrado difuso radiopaco generalizado en ambos campos pulmonares. El infiltrado tiene todas las características: rayas, nódulos, espacios quísticos, etc. Los ángulos costo-diafragmáticos pueden estar obliterados e incluso puede haber desprendimiento o necrosis pleural.


TAC de alta resolución Da información más clara de los hallazgos y evita la superposición de imágenes. Permite una correlación más precisa con respecto a la patología. Puede estrechar el diagnóstico diferencial, suele dar el diagnóstico definitivo. Sirve para detectar áreas adecuadas para biopsia, también para la decisión de dar

tratamiento específico. Permite diagnósticos específicos que evitan la biopsia.

Ejercicios Extra

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Ejemplo de TAC de alta resolución: Linfangioleiomiomatosis.

Placa PA y lateral de tórax. Se observa una opacidad en lóbulo medio derecho, lo cual se corrobora con la placa lateral. Se observa la lesión en “tienda de campaña”, lo que corresponde a una atelectasia.


Figura resumen de tipos de lesiones:

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En la placa de la izquierda se observa un infiltrado alveolar algodonoso, mientras que en la de la derecha se observa un patrón reticular grueso ya que tiene varios tipos de lesiones.

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