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TDAH en adultos Una guía psicológica para la práctica

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TDAH en adultosUna guía psicológica para la práctica

Susan YoungInstitute of Psychiatry, UK

Jessica BramhanInstitute of Psychiatry, UK

Editor responsable:Lic. Santiago Viveros Fuentes

Editorial El Manual Moderno

Traducido por:Lic. Miroslava Guerra Frías

Universidad Nacional Autónoma de México

Young, SusanTDAH en adultos : una guía psicológica para la práctica /

Susan Young, Jessica Bramhan ; tr. por Miroslava GuerraFrías -- México : Editorial El Manual Moderno, 2009.

xxvi, 282 : dibs. ; 23 cm.Traducción de: ADHD in adults : a psychological guide to

practice.Incluye índice. Disponible en versión electrónicaMaterial de apoyo publicado en Sitio WebISBN 978-970-729-364ISBN 978-607-448-192-1 (Versión electrónica)

1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad -Tratamiento. 2. Trastorno por déficit de atención enadultos. I. Bramhan, Jessica. II. Guerra Frías, Miroslava,tr. III. t.

618.928589 YOU.t. Biblioteca Nacional de México

Título original de la obra:ADHD in adults: A psychological guide to practiceCopyright © 2007 by John Wiley & Sons LtdThe Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex PO19 8SQ, England“All rights reserved. This translation was published under license.”This EBook published under license with the original Publisher JohnWiley & Sons, Inc.”ISBN-13: 978-0-470-01231-4

TDAH en adultos. Una guía psicológica para la prácticaD.R. © 2009 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.ISBN: 978-970-729-364-9ISBN: 978-607-448-192-1 (Versión electrónica)

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V

Contenido

Lista de figuras y cuadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Acerca de las autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII

Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV

Sección I: Antecedentes, evaluación y tratamiento

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Evaluación del TDAH en adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3. Tratamiento del TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Sección II: Síntomas principales

4. Problemas de atención y de memoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5. Administración del tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

6. Resolución de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7. Impulsividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Sección III: Problemas comórbidos y otros problemas relacionados

8. Relaciones sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

9. Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

10. Frustración y enojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

11. Estado anímico y depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

12. Trastornos del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

13. Abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Sección IV: El futuro

14. Preparándose para el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica

VI

VII

LISTA DE FIGURAS Y CUADROS

Figuras

1-1 Un modelo cognitivo conductual del TDAH en los adultos . . . . . . . . . . . . . . . 10

2-1 Prueba de cancelación de letras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3-1 Etapas de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4-1 La espiral de la ansiedad y el control atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4-2 Sistemas de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4-3 Modelo de la memoria operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

5-1 Ejemplo de la división de metas en pasos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

5-2 Métodos para priorizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6-1 Ejemplo de lluvia de ideas de soluciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

8-1 Cómo lograr una comunicación efectiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

9-1 Espiral de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

9-2 Globo de diálogo de la espiral de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

9-3 La mesa de tres patas de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

9-4 La mesa de tres patas de la ansiedad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157enfrentamiento con los pensamientos negativos

9-5 Reacciones corporales ante la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

9-6 La mesa de tres patas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164control de los sentimientos de ansiedad

9-7 La mesa de tres patas: cambio de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

10-1 Aspectos físicos, cognitivos y conductuales de la ira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

10-2 Cómo enfrentar los insultos y la crítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

11-1 Modelo cognitivo de la depresión en el TDAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

12-1 Ciclo del sueño disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

12-2 El círculo del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

13-1 Contexto del abuso de sustancias para las personas con TDAH. . . . . . . . . . . 226

13-2 La secuencia de pensamientos y creencias durante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241las ansias y los impulsos

13-3 Creencias disfuncionales que pueden mantener el abuso de sustancias . . . . . 242

14-1 Pasos hacia las metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Cuadros

1-1 Estructura del Programa Young-Bramham. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2-1 Clasificación de los síntomas del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. . . . 22

2-2 Lista de control del DSM-IV de síntomas para el terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . 24

2-3 Características sintomáticas del TDAH en la adultez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3-1 Consejos de medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3-2 Métodos para contrarrestar los efectos secundarios de los medicamentos . . . . 41

4-1 Ejemplos de discapacidades atencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4-2 Estrategias externas para mejorar el control atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4-3 Estrategias internas para mejorar el control atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

4-4 Estrategias externas para mejorar la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4-5 Estrategias internas para mejorar la memoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

5-1 Evaluación de la administración del tiempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

5-2 Diario de actividades cotidianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5-3 Seis pasos para hacer un plande organización de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5-4 Componentes de la lista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

5-5 Lista de tareas prioritarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5-6 Ejercicio de cálculo de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5-7 Plan de organización del tiempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

5-8 Ejemplo de un plan de actividades diarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88


VIII

5-9 Evaluación de la importancia de la puntualidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

6-1 Áreas comunes de problemas en el TDAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

6-2 Cómo entender el problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

6-3 Ejemplo de una lista de pros y contras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7-1 Problemas típicos de control de impulsos que experimentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . 113las personas con TDAH

7-2 Método IMPULSE para identificar y monitorear conductas . . . . . . . . . . . . . 117

7-3 El proceso de CONTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

7-4 Preguntas de doble verificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

7-5 Técnicas de distracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

8-1 Cuestionario de habilidades sociales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

8-2 Características del discurso con TDAH y sugerencias para mejorarlo . . . . . . 129

8-3 Habilidades conversacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

8-4 Habilidades de escucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

8-5 Emociones y expresiones faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

8-6 Reconocimiento de las emociones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

9-1 Lista de control de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

9-2 Tabla de la ansiedad: ¿qué pasa cuando estás ansioso?. . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

9-3 Ejemplo de un diario de pensamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

9-4 Ejemplo de desafíos negativos en un diario de pensamientos. . . . . . . . . . . . . 156

9-5 Técnicas cognitivas y el proceso de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

9-6 Errores de pensamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

9-7 Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

9-8 Autoenunciados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

9-9 Diez reglas para enfrentar el pánico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

9-10 Ejercicios de respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

9-11 Relajación muscular progresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

9-12 Superación de la evitación e incrementar la confianza . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

9-13 Ejemplo de la etapa uno: lista de situaciones que se evitan. . . . . . . . . . . . . . 168

9-14 Ejemplo de la etapa dos: evaluación de la lista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168de las situaciones evitadas (0-10)

Lista de figuras y cuadros

IX

9-15 Ejemplo de la etapa tres: lista de clasificación de las situaciones . . . . . . . . . 169evitadas (0 al 10) y recoger los premios

10-1 La fórmula ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

10-2 Medición de la asertividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

11-1 Errores de pensamiento típicos de las personas con ADHD. . . . . . . . . . . . . . 196

11-2 Ejercicio de errores de pensamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

11-3 Ejercicio: cómo desafiar los pensamientos negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

11-4 Cómo remplazar los pensamientos negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

11-5 Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

11-6 Cómo hacer una lista de tareas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

11-7 Ejemplo de una lista de tareas para la programación de actividades . . . . . . . 201

11-8 Plan de actividades diarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

12-1 Etapas del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

12-2 Factores que pueden afectar el sueño en los adultos con TDAH . . . . . . . . . . 214

12-3 Diario del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

12-4 Estrategias conductuales del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

12-5 Estrategias del sueño relacionadas con el estado de ánimo. . . . . . . . . . . . . . . 223

13-1 Las cinco etapas del consumo de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

13-2 Problemas asociados con el abuso de sustancias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

13-3 Sustancias, etapa y motivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

13-4 Ejercicio de áreas de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

13-5 Cinco etapas de la búsqueda de ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

13-6 El problema de cambiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

13-7 Hoja de balance decisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

13-8 Hoja de trabajo ventajas/desventajas ponderadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

13-9 Técnicas de distracción y reemplazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

13-10 Técnicas de distracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

13-11 Creencias adictivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

13-12 Tarjetas ilustrativas de autorrefuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

14-1 Diez logros principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

14-2 Metas futuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

14-3 Revisión de las estrategias de éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254


X

XI

ACERCA DE LAS AUTORAS

La doctora Susan Young es profesora titular en el Institute of Psychiatry, del King’s College deLondres. Es psicóloga clínica y forense colegiada y neuropsicóloga clínica. Tiene, además,un doctorado en Psicología Clínica del University College de Londres y un PhD del King’sCollege de Londres, University of London. Cuenta con muchos años de experiencia trabajan-do en el reconocido Maudsley Hospital del Reino Unido, donde desarrolló y fundó el servi-cio de neuropsicología para el primer Servicio Nacional para Adultos con TDAH en ReinoUnido. Young posee una vasta experiencia en la evaluación y el tratamiento psicológico dejóvenes y adultos con TDAH, tanto hombres como mujeres. Tiene varias publicacionessobre el tema, en particular, en torno a la epidemiología, el funcionamiento neuropsicoló-gico, el funcionamiento psicosocial, la comorbilidad y el tratamiento psicológico.

La doctora Jessica Bramham es profesora clínica en el Institute of Psychiatry, del King’sCollege de Londres. Tiene un doctorado en Psicología Clínica del Institute of Psychiatry y unMA de la Cambridge University. Es psicóloga clínica colegiada y neuropsicóloga clínica. Fuela sucesora de la doctora Young en el Servicio para Adultos con TDAH en el MaudsleyHospital y actualmente es la jefa de Psicología Clínica del Servicio. Ha participado en laexpansión de esta institución con el fin de satisfacer las crecientes necesidades de la pobla-ción adulta con TDAH en el Reino Unido. La evaluación neuropsicológica es un tema deinterés particular para Bramham. Se dedica a la investigación sobre el funcionamiento cog-nitivo en los adultos con TDAH y a la implementación y evaluación de intervenciones psi-cológicas grupales e individuales.

XIII

PRÓLOGO

Durante muchos años, la creencia en que los problemas causados por el TDAH sólo re-presentaban un ajuste deficiente entre algunos niños y su entorno tranquilizaba a los pro-fesionales de la salud y a los padres. Era un consuelo asegurar a éstos que el problema sesolucionaría con el tiempo y que, con paciencia y tratamiento, el TDAH no causaría unaadversidad permanente significativa para los pequeños. En los últimos 15 años se ha cues-tionado, cada vez más, la creencia de que el TDAH es sólo una enfermedad infantil quepronto sanaría con la llegada de la adolescencia tardía. Una gran cantidad de individuos,tanto hombres como mujeres, que padecieron TDAH en su infancia, continúan sufriendo yrealizando menos actividades de las que son capaces, a menudo, hasta su vejez. A pesar de quemuchos pioneros sugirieron a los profesionales que consideraban la difícil situación de mu-chos adultos con un historial de TDAH, no fue sino hasta que el concepto de TDAH se po-pularizó en la prensa y los medios de comunicación seculares que comenzó a prestarseatención seria a esa enfermedad. Aunque algunos podrían afirmar que el trastorno y su tra-tamiento son controversiales, dentro de la comunidad científica y del campo de la saludmental la polémica casi ha desaparecido. El conjunto de literatura que fundamenta los ries-gos emocionales, cognitivos, vocacionales, académicos, de consumo de sustancias y crimi-nales del trastorno va en aumento. Como editor en jefe del Journal of Attention Disorders, heobservado que en los últimos dos años hemos recibido un número creciente de artículos queinvestigan el problema del TDAH en la edad adulta, además de que hemos dedicado cadavez más páginas de nuestra publicación a ese trastorno.

Aunque un tercio de los adultos con TDAH pueden tener un progreso satisfactorio ensu adultez, otro tercio continúa experimentando cierto nivel de problemas. Mientras, el últimotercio sigue experimentando y, a menudo, desarrolla problemas significativos relacionadoscon el TDAH, así como con otros padecimientos comórbidos. Al combinar varios estudios deresultados es razonable concluir que entre 10 y 20% de los adultos con antecedentes de TDAHexperimentan pocos problemas; 60% sigue manifestando síntomas del TDAH y experimen-ta problemas sociales, académicos y emocionales en un grado de leve a moderado, y entre10 y 30% desarrolla problemas antisociales además de sus continuas dificultades con el

TDAH y otras comorbilidades. Muchos de estos resultados negativos se vinculan con lacontinuidad, gravedad y persistencia de síntomas del TDAH. Aunque los hombres puedenexperimentar más problemas de conducta disruptiva y agresiva, las mujeres con TDAHparecen sufrir, del mismo modo, en otras áreas de la vida.

En el año 2002, la doctora Ann Teeter-Ellison y yo tuvimos el placer de editar el pri-mer libro clínico integral sobre TDAH en los adultos, Clinician’s Guide to Adult ADHD:Assesment and Intervention (Goldstein & Teeter-Ellison, 2002). En ese momento existía unnúmero limitado de estudios de investigación revisados por pares acerca de los adultos ytodavía menos métodos probados de investigación para evaluar y, lo que es más importan-te, tratar a los adultos con TDAH mediante intervenciones médicas y psicológicas combi-nadas. En esta obra, nuestro objetivo es comenzar por abordar este tema y ofrecer a losautores con ideas prometedoras pero que no se han examinado, en particular con respectoal tratamiento psicológico y psicosocial, la oportunidad de contribuir en nuestro libro. Hacevarios años tuve la oportunidad de conocer y convivir con Susan Young en Londres. Susanse encontraba enfocando sus esfuerzos de tratamiento al desarrollo de un modelo depsicoterapia para adultos con TDAH. Ella aceptó escribir una contribución para nuestrotexto. Su capítulo (Young, 2002) proporcionó una de las primeras aproximaciones extensaspublicadas hacia el tratamiento del TDAH en los adultos mediante un modelo de terapiacognitivo conductual. En su capítulo, Susan revisó las discapacidades típicas que enfrentanlos adultos con TDAH, presentó cuatro amplios ejemplos de casos y después se propusoesbozar una aproximación terapéutica cognitiva conductual para tratar a los adultos conTDAH sobre la base de su obra. Uno de los aspectos que atrajo mi atención acerca de laaproximación de Susan fue que enfatizó que los psicoterapeutas y los profesionales de la sa-lud mental deben identificar y ayudar a los adultos con TDAH para que aprovechen sus for-talezas como un medio de crear un equilibrio en sus vidas y aprender a enfrentar sus síntomasy discapacidades. Susan observó en la conclusión de su capítulo que, con la ayuda de pro-fesionales comprometidos, los adultos con TDAH “tienen la opción y la oportunidad dedesarrollar estos talentos y adaptarse al entorno para satisfacer sus necesidades personales.Lo que a menudo les falta es la visión y el valor de hacerlo” (p. 158).

En los siguientes años, Susan y Jessica Bramham unieron fuerzas. Juntas han trabaja-do con diligencia para crear un modelo psicosocial con el fin de tratar a los adultos conTDAH por medio de utilizar un marco cognitivo conductual. Este libro es un paso precur-sor para estandarizar el tratamiento psicosocial de los adultos con TDAH. Aunque el pro-grama Young-Bramham todavía no se ha validado empíricamente, la obra de los investiga-dores estadounidenses Safren, Otto, Sprich, Perlman, Wilens & Biederman (en prensa) ySafren, Perlman, Sprich & Otto (2005), ha comenzado el importante proceso de validar laaproximación cognitiva conductual para el tratamiento de los adultos con TDAH. Se hadescubierto que esta aproximación no sólo ofrece un insight personal y un alivio psicológi-co, sino que también reduce la gravedad de los síntomas y de las discapacidades diarias.

La hipótesis de que el TDAH representa un padecimiento permanente se ha examina-do y verificado. La teoría actual para la etiología del TDAH concuerda con una presenta-ción permanente que refleja diferencias evolutivas más que patológicas entre los individuosafectados y la población general. Las consecuencias de vivir con la carga de un padecimien-to que causa discapacidades significativas y conduce a una autodisciplina deteriorada hancausado problemas demostrados en todas las áreas de la vida para los adultos con TDAH.


XIV

El padecimiento funciona como un factor de riesgo que limita el potencial de los logros aca-démicos y vocacionales, y actúa como un catalizador para los problemas psiquiátricos ycotidianos comórbidos.

Aunque todavía queda mucho trabajo por hacer para entender el curso evolutivo, asícomo los factores de riesgo y de protección implicados en el resultado adulto del TDAH, elpresente libro servirá como una brillante luz que guíe a los profesionales en su tratamientode los adultos con TDAH en lo que con frecuencia ha sido un viaje oscuro y lóbrego.

Sam Goldstein, PhDSalt Lake City, UTA

REFERENCIAS

Goldstein, S. & Teeter-Ellison, P.A. (2002). Clinician’s Guide to Adult ADHD: Assessment andIntervention, New York, NY: Academic Press.

Safren, S. A., Otto, M. W., Sprich, S., Perlman, C. L., Wilens, T.E. y Biederman, J. (enprensa). Cognitive behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with con-tinued symptoms. Behavior Research and Therapy.

Safren, S.A., Perlman C.A., Sprich S. & Otto M.W. (2005). Mastering your Adult ADHD: Acognitive-behavioral treatment program, New York: Oxford University Press.

Young S.J. (2002). A model for psychotherapy for adults with ADHD. En S. Goldstein &R. Brooks /Eds.). A Clinician’s Guide to Adult ADHD: Assessment and Intervention. NewYork, NY: Academic Press.

Prólogo

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PRÓLOGO

“Tal vez el viaje haya empezado con la frase: ‘Usted tiene TDAH’. Para el paciente, estaspalabras no fueron sólo un diagnóstico, sino un marco para entenderse a sí mismo”. Estacita, tomada del módulo del autor sobre la terminación, es la declaración de la tesis centralde este libro. Este manual tiene propósitos clínicos para entender y ayudar a los adultos conTDAH. Su fortaleza radica en que tiene propósitos clínicos. Las autoras no están limitadaspor una perspectiva particular de cómo ocurre el cambio, las estructuras del DSM o delICD, la ideología de un método particular de terapia, o un área reducida de discapacidadfuncional.

Young y Bramham definen tres formas en las que el cambio puede ocurrir. El cambiobiológico puede darse ya sea por maduración o como resultado de consumir medicamen-tos, en cuyo caso observamos una mejoría directa en los síntomas per se. Los cambiosambientales pueden suceder cuando el entorno del paciente se modifica de tal modo que seminimiza el impacto de los síntomas o se optimiza la visibilidad de las fortalezas. El cam-bio psicológico tiene lugar mediante el uso de técnicas cognitivas, conductuales, psicoedu-cativas e interpersonales que proporcionen un cimiento para construir habilidades queantes no existían. Las autoras simplifican todavía más este esquema para entender el cam-bio al notar que puede suceder desde el exterior hacia el interior y viceversa.

Los psiquiatras que recetan medicamentos y los terapeutas cognitivo-conductuales sonlos más interesados en el cambio del interior hacia el exterior. Estos autores no se enfocanen ninguna dirección de cambio. En cambio, se han concentrado en la dialéctica entre lossíntomas y el funcionamiento que es exclusiva de este grupo particular de pacientes. Estelibro ha sido elaborado por profesionales que han aprendido sobre el TDAH gracias a suspacientes. El resultado es un manual práctico que se puede consultar fácilmente en forma-tos individuales, grupales o de taller. Las herramientas instrumentales que acompañan acada módulo están a la disposición del lector en un sitio web para una presentación mássimplificada.

Lo que surge de esta perspectiva es sabiduría clínica. Podemos ver y sentir tanto al pa-ciente como a la terapia. En ocasiones, las autoras pueden parecer casi simplistas al decla-rar lo obvio. “Los logros son un refuerzo poderoso”. “El automonitoreo puede aumentar

una habilidad”. “Reconocer y prepararse para las tareas problemáticas hace la diferencia”.Sin embargo, cada una de estas afirmaciones representa un rico condimento terapéutico.

El tratamiento descrito en este libro ayudará a algunas personas, algunas veces, conalgunos de sus problemas. El cambio que podría surgir de esta terapia sería significativo yduradero.

Nuestra explicación sobre la forma en que los pacientes con TDAH mejoran se hacaracterizado, en ocasiones, por tener errores cognitivos. Mejorar no es negro (ningún cam-bio) ni blanco (remisión). Para la vasta mayoría de los pacientes el cambio es posible.Mejorar no es una carrera hacia la meta en la que la rapidez con la que se mejora es másimportante que el tiempo durante el cual se mantiene esa mejoría. Se trata de una lucha ode un viaje, como lo describen las autoras, en el que el tiempo, la persistencia, la creativi-dad, la resilencia y el insight posibilitan el cambio más grande con beneficios evolutivos alargo plazo. Estos autores tienen una perspectiva evolutiva sobre el TDAH, pero tambiénposeen una perspectiva evolutiva acerca de cómo optimizar un cambio funcional duraderoy de la calidad de vida.

El DSM y el ICD definen el paradigma que permitió que el TDAH estuviera a la vistade todos. Como resultado de las investigaciones subyacentes en los sistemas de diagnósticopara el TDAH pudimos pasar de una perspectiva moral de pereza a un entendimiento neu-ropsicológicamente informado de la función ejecutiva y la inhibición. Sin embargo, el DSMy el ICD han sido tanto positivos como negativos. La historia del TDAH se define por unatensión crónica y esencial entre una definición limitada de los síntomas principales y losesquemas más amplios de los síntomas asociados que presenta esta población. Las investi-gaciones contemporáneas sobre el TDAH se han beneficiado profundamente con el uso deuna definición limitada del TDAH. Por otro lado, terapeutas como Rosemary Tannock,Tom Brown y Paul Wender a menudo abandonan la comodidad de este nido-investigacióna causa de las exigencias clínicas de los pacientes que tienen otros padecimientos y otrosdéficits neuropsicológicos complejos. Este libro existe a causa de esa tensión. Se dirige auna población diagnosticada por los síntomas y aborda los déficits clínicos en un ampliorango de áreas sintomáticas asociadas.

Los adultos con TDAH pueden estar ansiosos, incluso si su ansiedad no es lo suficien-temente específica o grave como para cumplir con los criterios de un trastorno por ansie-dad. Young y Bramham observaron que los síntomas del TDAH conducen a dificultadescon la ansiedad y la depresión, mientras que éstas desvían la energía de la maquinaria de lamemoria operativa que moviliza la atención y la inhibición. No es posible divorciarse desíntomas de internalización y externalización y entonces comprometer y llevar a un pacien-te con TDAH hacia el cambio terapéutico. Cuando alguien con TDAH tiene que hacer algopara lo que no está preparado (tareas escolares, impuestos, labores domésticas, presentar unexamen, conducir, llegar a tiempo), percibirá peligro y recordará sus propios defectos.

Una de las controversias más decisivas de los recientes foros académicos y clínicos esla diferencia entre el trastorno bipolar y el TDAH. Tenemos que preguntarnos: ¿a qué sedebe que este problema, en particular, continúe generando tal interés? Por lo tanto, me diogusto observar que estas dos psicólogas lucharon contra ese demonio. Describieron a lospacientes con TDAH como “apasionados” (una palabra que no corresponde al DSM), demodo que, cuando se deprimen, se encuentran “apasionadamente deprimidos”.Advirtieron que el TDAH a menudo se asocia con cambios drásticos en el estado anímicoen cuestión de horas más que en cuestión de semanas. Incluso podría decirse que tienen

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XVII

cambios anímicos impulsivos. La realidad clínica para quienes trabajan con el TDAH esque estos pacientes con frecuencia sufren discapacidades a causa de síntomas anímicos yansiógenos. Estos síntomas se traslapan con —pero no son idénticos a— los trastornos queel DSM y el ICD describen.

El tratamiento del TDAH se ha enfocado en los síntomas más que en el funcionamien-to. Esto en realidad pone “la carreta delante del caballo”. La evaluación basada en los sín-tomas sólo es una compuerta conceptual para saber cómo ayudar a que alguien mejore ensu vida diaria. El truco para auxiliar a los pacientes es atacar las áreas en las que tienen pro-blemas. Ésta es la estructura subyacente que define los módulos del programa Young yBramham. Muchos pacientes no necesitan (o no podrían manejar) el programa completo,pero cualquier paciente se beneficiaría con una parte de él.

Los módulos que se presentan incluyen muchos de los problemas más comunes de losque estos pacientes se quejan: administración del tiempo, procrastinación, manejo de la ira,problemas interpersonales. Las autoras siempre comienzan con los síntomas y terminancon el funcionamiento. Por ejemplo, el módulo sobre la atención comienza con una discu-sión de las variedades de los déficits de atención y cómo se manifiestan clínicamente. Loque sigue es una descripción de cómo apoyar el desarrollo de habilidades de funcionamien-to ejecutivo. El módulo sobre el sueño comienza con la descripción del sueño mismo y desus trastornos en los pacientes con TDAH, y termina con una descripción de la higiene delsueño lógica y comprobada durante años. Esto resulta muy original, pues mientras los adul-tos con TDAH suelen quejarse de trastornos del sueño, casi no existen investigaciones sobrelos trastornos del sueño específicos del TDAH en la edad adulta.

Los módulos tratan sobre muchos problemas diferentes. Las autoras observan que,aunque las circunstancias dicten la utilidad de uno u otro módulo, las habilidades que sedesarrollan son acumulativas. Cuando los pacientes abordan un problema, obtienen unmarco para establecer cambios que les permitan retrabajar las mismas habilidades en otraárea de discapacidad. Los módulos básicos sobre evaluación, tratamiento, atención, impul-sividad y terminación pueden ser relevantes para cualquier paciente.

La sección sobre impulsividad empieza con una descripción de la conducta, afectos ycogniciones impulsivas y finaliza con estrategias prácticas. Si el paciente no puede ver lasconsecuencias, hay que reforzar la inmediatez y la importancia de las recompensas. Si elpaciente toma decisiones impulsivas, haga que escriba los pros y los contras de las decisio-nes antes de actuar. Si el paciente saca conclusiones precipitadas, se le tiene que enseñar arevisar las pruebas. Los pacientes con TDAH no pudieron aprender estas habilidades cuan-do eran sintomáticas, aunque tampoco revierten toda una vida de hábitos cuando el poten-cial neuropsiquiátrico para el cambio está disponible. Para alguien con TDAH, superar lossíntomas tiene que ser posible, las expectativas deben coincidir con el potencial, y el pacien-te tiene que compensar muchos años perdidos de desarrollo de habilidades potenciales. Lasdiscapacidades que acompañan al TDAH son lo suficientemente variadas como para dejarlugar a múltiples opciones de tratamiento.

El módulo que más me gustó fue el de la descripción de las decisiones sociales. Ésta esuna descripción de los síntomas del TDAH vistos a través de la lente distorsionada de quienno padece TDAH. Si el paciente se distrae, es que no se interesa. Si el paciente se quedamirando fijamente, es agresivo. Si el paciente está inquieto, está tratando de molestar. Si elpaciente olvida llamarnos, es que no nos quiere. Esta es una descripción de los profundosimpedimentos sociales que los síntomas del TDAH engendran, como relacionarse con las


XVIII

personas equivocadas, promiscuidad, dificultades con el lenguaje pragmático o problemasal escuchar. Este constituye uno de los primeros intentos por describir las formas en las quepodríamos ayudar a los adultos con TDAH con sus dificultades interpersonales.

Aprecié la sensibilidad de las autoras hacia lo que es una de las mayores fuentes delesiones psicológicas en el TDAH: el aislamiento. Los pacientes con trastorno de Aspergerllegan como adultos y hablan de su deseo de tener un amigo, aunque en realidad no seanso-litarios. Se han dado cuenta de que existe un aspecto de la sociabilidad humana al queno pertenecen, aunque sí sienten qué es lo que les falta. En cambio, los pacientes conTDAH son intensamente sociales, y lo que ven se les niega. Las autoras han hecho uncomienzo importante para convertir la experiencia de rechazo social del paciente en el enfo-que del tratamiento.

Existen muchos aspectos del TDAH que no entendemos. Por naturaleza, un buen libroclínico desafiará las categorías. También estará enriquecido por explicaciones carentes desentido teórico. Por ejemplo, las autoras notan que los pacientes con TDAH pueden discul-parse por delitos menores que no han procesado ni entendido. Me recuerda al esposo queolvida lo que le dijo a su esposa, o al niño que le dice al director que él “no fue” y no estámintiendo, ya que no sabe en qué momento en realidad sí fue él.

De toda la sabiduría clínica que contiene este libro, la principal es que las autoras pre-dican con el ejemplo. Las entrevistas motivacionales y la terapia cognitivo-conductual sedirigen a ayudar a que el paciente vea el vaso medio lleno. Y, sin embargo, como terapeu-tas, ¿con qué frecuencia enfocamos nuestra entrevista en lo que está mal en lugar de en loque está bien? Young y Bramham aprovechan la principal fortaleza de los pacientes conTDAH: su valor y su resistencia. Las autoras observan que se trata de pacientes que inten-tan una y otra vez. Algunos pacientes con TDAH tienen grandes éxitos que adjudicarse.Otros tienen pocos. Todos ellos han intentado una y otra vez, éste es un nicho terapéuticopoderoso. Young y Bramham usan una metáfora para describir esto: dicen que los pacien-tes con TDAH son “los verdaderos empresarios de la vida”. Eso es cierto, y, como todos losempresarios, se arriesgan a la bancarrota al igual que a la riqueza.

Las autoras notan que los adultos con TDAH “a menudo sienten que son ‘sobrevivien-tes’ de un síndrome que les ha dejado consecuencias personales, sociales y ocupacionalessignificativas. Esto se conoce, a manera de anécdota, como la ‘resaca’ del TDAH”. Hay undaño a largo plazo a la autoestima que resulta de un niño corrompido por la inatención, lahiperactividad y la impulsividad motora, cognitiva y conductual. El enfoque en las fortale-zas aprovecha la oportunidad de reescribir una historia de vida de lesiones y discapacidadcomo una historia de recuperación. Los pacientes con TDAH pueden sentirse orgullosos desu resilencia.

El constante estribillo en las conferencias sobre TDAH ha sido destacar la discapaci-dad con el fin de volver transparente una discapacidad invisible y de abrir el camino paraproporcionar tanto la credibilidad como el ambiente y el servicio. Esto ha sido importantey ha tenido éxito. Sin embargo, destacar la discapacidad funcional asociada con el TDAHtambién ha tenido consecuencias peligrosas. En primer lugar, ha llevado a la confusiónentre las consecuencias del TDAH y el trastorno conductual. En segundo lugar, ha provo-cado en los terapeutas la sensación de nihilismo terapéutico y, por ende, ha aumentado deforma indirecta el estigma asociado con el trastorno. En tercer lugar, ha conducido a unainiciativa reactiva en la que el TDAH es visto como un don y “tener” el TDAH sea ha vuel-to una cultura por derecho propio.

Prólogo

XIX

Las personas con TDAH tienen una discapacidad, pero son humanos y reaccionanante la discapacidad con plasticidad. Ésta no es una fortaleza del TDAH, sino una fortale-za del ser humano. Los ciegos pueden tener aptitudes musicales, pero ser musical no haceque la ceguera sea un don. La lucha contra el TDAH es larga y solitaria. El último módu-lo del libro ayuda al terapeuta a recapitular con el paciente en dónde se encuentran en eltiempo y el espacio del desarrollo, y el significado de la relación que se ha generado. El tér-mino es un momento difícil y significativo en cualquier terapia a corto plazo, pero es muchomás relevante para los pacientes enjaulados, por los síntomas, en una celda de asilamientosocial. Las autoras saben cómo enfrentar los aspectos agridulces de un éxito terapéutico quepronostica la dificultad de dejar que alguien se vaya cuando la vida nunca será fácil.

Existen muchos tipos de terapia en la antesala de los manuales de psicología. Esto sebasa en la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la tera-pia conductual, el entrenamiento en habilidades sociales, el manejo de la ira, la entrevistamotivacional, la resolución de problemas, la remediación cognitiva, la terapia de relajación,la higiene del sueño y el coaching. Tal vez por la época, la única intervención psicológicaimportante que yo no vi fue la psicoterapia dinámicamente orientada. El TDAH no garan-tiza ser inmune a los conflictos. Aunque la psicoterapia psicodinámica puede no ser un tra-tamiento efectivo para los síntomas del TDAH, éste no impide que los pacientes se beneficiende la psicoterapia para sus problemas cotidianos.

Los pacientes con TDAH entrarán a terapia pensando en la medicación, en tomar losmedicamentos o en haber dejado de tomarlos. Cualquier tratamiento psicológico tiene queayudarlos a integrar la experiencia de ingerir una píldora para concentrarse y controlarse.Un tratamiento efectivo necesita aprovechar las fortalezas y las limitaciones del contexto delas imputaciones en torno a la medicación. Los pacientes pueden usar la medicación y lapsicoeducación con el fin de evitarles el esfuerzo obligado que se requiere para el cambio.Un buen tratamiento psicológico es el antídoto. Este libro se basa en las preguntas queformulan los pacientes: “¿Qué es el TDAH y qué soy yo?” “¿Le digo a los demás o lo man-tengo en secreto?” El tratamiento con medicación es un área en rápido desarrollo y ningúnlibro puede hacer justicia a las innovaciones más recientes. Si el paciente no toma una píl-dora, tiene expectativas erróneas o cree que está en competencia con la píldora, la medica-ción no será muy efectiva. Las autoras han tratado de plantear una forma de ofrecer unaalianza farmacoterapéutica.

Las investigaciones sobre el tratamiento psicológico del TDAH están en vías de desa-rrollo. Sin embargo, los primeros estudios metodológicamente limitados del tratamientopsicológico muestran, de manera constante, una mejoría de los síntomas, una mejora en lashabilidades y un deterioro en la autoestima. El insight trajo sus recompensas, pero tambiénprovocó efectos secundarios. Uno de ellos, relacionado con la evaluación realista de unomismo, es la grandiosidad disminuida. Reducir el narcisismo es bueno para el alma si losoportamos, pero si la única fortaleza del paciente es la capacidad de intentar una y otravez, entonces no está libre de peligros. Young y Bramham lo saben muy bien. No se puedemejorar si no hay retroceso. A lo largo de cada módulo escuchamos que el terapeuta nego-cia entre los peligros gemelos de la grandiosidad irreal que conduce al fracaso repetido y ala desesperación que evita el esfuerzo continuo.

Nuestro programa para el TDAH comenzó a tratar adultos desde hace dos años.Tenemos una lista de espera de un año. Todos los días nos enfrentamos con la imposibili-dad de compensar las diferencias entre las esperanzas y los sueños de nuestros pacientes y


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lo que en realidad podemos proporcionarles. Por lo tanto, es con miedo y temor que ahorainiciamos un programa terapéutico. Desde esta perspectiva estratégica, alguna terapia esmejor que ninguna. Tenemos que encontrar una forma de brindar educación, habilidades yestrategias de enfrentamiento para muchas personas, con muchos problemas y distintosniveles de funcionamiento. Este es un manual adecuado para que se administre en modali-dad grupal o de taller. Con una fuerza de trabajo limitada y una demanda explosiva, nospermite encontrar una manera de comenzar a proporcionar lo esencial a nuestros pacientesde forma redituable.

El foro grupal tiene el potencial de manejar el aquí y el ahora de la interacción social.El tratamiento grupal aprovecha el apoyo de los pares. Resulta más fácil ilustrar cómo lossíntomas ponen un sello en la historia de vida cuando más de un ejemplo es objeto de dis-cusión. Sobre todo, si una de las marcas de la discapacidad es el aislamiento; entonces, elvalor de la marca de un buen tratamiento es el compañerismo. La parte más difícil de ter-minar un grupo para los pacientes con TDAH es que, para muchos de ellos, ese grupopodría haber sido su primera experiencia de sentirse comprendidos y temen que sea la últi-ma. Este es el primer manual que conozco que está dedicado a ofrecer una guía para el tra-tamiento psicológico que pueda adaptarse a formatos grupales y de taller.

La única tarea más difícil para un paciente con TDAH es priorizar. Los pacientes sequejan de que procrastinan, carecen de motivación, se distraen con facilidad y no puedenconcentrarse en las tareas. Existen muchas estrategias de enfrentamiento que sirven paraafrontar estos problemas. Sin embargo, al ponerse en marcha, lo más difícil de explicarle aun paciente es cómo saber lo que importa más. Las primeras formulaciones de la conduc-ta cognitivo-conductual describían los errores cognitivos. No enseñaban los talentos cogni-tivos. Preocuparse por los detalles sin tomar en cuenta el conjunto es un talento que subyacetanto en las fortalezas como en las debilidades de la cognición ante un déficit de atención.Las secciones de resolución de problemas, de TCC y motivacionales de este manual intentantrazar maniobras terapéuticas no sólo para hacerlo bien, sino para conseguir lo que sea másimportante.

Este libro está abierto a las interpretaciones de cada terapeuta y es lo suficientementeflexible como para ayudar a muchos pacientes. La aproximación terapéutica es multifacé-tico y refleja de manera apropiada la complejidad de los individuos con TDAH. Lo que elprograma Young y Bramham ofrece es una perspectiva. Ellas supusieron qué es lo másesencial y por qué es importante. De este modo nos ayudaron a comenzar a plantearnoscómo incentivar a los pacientes a que también desarrollen esa habilidad.

Margaret Weiss, MD, PhDDirectora de Investigación, División de Psiquiatría Infantil

y Candice Murray, PhD

Directora de Tratamiento Psicológico, Programa Provincial TDAH Children and Women’s Health Centre, Vanconves, Canadá

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PREFACIO

A menudo recibimos peticiones y sugerencias de los terapeutas que trabajan con pacientesadultos con TDAH en contextos distintos, como los servicios generales de salud mentalpara adultos, los servicios de discapacidades de aprendizaje, los servicios para los niños ensu paso a la edad adulta, los servicios forenses y los servicios de neuropsiquiatría y de neu-ropsicología. Una y otra vez también se nos han acercado para preguntarnos cuál es lamejor forma para dar apoyo o tratar a la gente o ambas, con TDAH por parte de quienestrabajan con otros contextos educativos y ocupacionales, servicios penitenciarios y de liber-tad condicional. En respuesta escribimos el Programa Young-Bramham para desarrollar unmarco conceptual y una aproximación única para evaluar y tratar a los adultos con TDAHy otros problemas asociados. El propósito del Programa Young-Bramham es ayudar a losterapeutas con conocimientos de aproximaciones psicológicas o de terapia cognitivo-con-ductual con pacientes que presentan dificultades de salud mental, pero que tal vez no hantrabajado con muchos adultos que padecen TDAH. También será útil para los terapeutascon ciertos conocimientos de TDAH en niños, y que se interesen en la forma en que el tras-torno progresa y en estrategias de tratamiento potenciales para los “graduados” en TDAHo adultos jóvenes. También esperamos que el libro sea útil para los pacientes que esténmotivados por saber más acerca de su condición y que deseen desarrollar técnicas paraafrontar sus propias dificultades.

Desde su infancia, es común que muchos de nuestros pacientes hayan acudido variasveces a servicios educativos y de salud mental en sus intentos por tener acceso a la ayuda,al apoyo y al tratamiento. Con frecuencia reportan que los han malinterpretado y que nolos han tomado en serio. A pesar de que en la actualidad el TDAH es más conocido, pare-ce que todavía hay muchas personas que no obtienen la ayuda que necesitan. Además, unavez realizado el diagnóstico, muchos terapeutas parecen sentir aprehensión hacia ofrecertratamiento para los pacientes con TDAH, quienes requieren los servicios de un “especia-lista”. Nosotras somos psicólogas clínicas y neuropsicólogas clínicas, y hemos pasadomuchos años trabajando en un servicio nacional de derivación a un médico especialistapara adultos con TDAH en el Maudsley Hospital en Londres. Entre nosotras, hemos evaluado

y tratado a cientos de personas con TDAH adulto; hemos obtenido un entendimiento con-siderable acerca de sus problemas y hemos desarrollado habilidades al trabajar con este tipode pacientes. Para escribir este libro, recurrimos a nuestros conocimientos y experiencias.Además, hemos proporcionado ejemplos de casos para su ilustración. Todos esos ejemplosque aparecen en el libro han sido adaptados con el fin de que los pacientes permanezcan enel anonimato. El libro se acompaña del sitio web Young-Bramham Programme CompanionWebsite, www.wiley.com/go/adhdadults. Esta página contiene todos los materiales esboza-dos en los capítulos. Los materiales que ahí se muestran pueden descargarse para usarlosen las sesiones y los pacientes pueden utilizarlos fuera de las sesiones.

El Programa Young-Bramham puede ser administrado en una base individual o grupal.Hemos estado administrando un programa básico para nuestros pacientes en un formato detaller grupal en el Maudsley Hospital. Nos encontramos en el proceso de evaluar la efectivi-dad del programa y los datos resultantes sugirieron una mejoría marcada en la medición delos resultados primarios de la autoeficacia en comparación con los individuos que recibensólo medicamentos. Hemos aprendido mucho de nuestros pacientes y, al escribir este libro,esperamos transmitir muchas de nuestras experiencias positivas en el trabajo con los adultoscon TDAH. Para nosotras, su determinación a tener acceso a los servicios, su motivaciónpara cambiar y recibir terapia psicológica nos ha brindado un incentivo constante para com-partir nuestros conocimientos y experiencia.

Susan YoungJessica Bramham


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AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, y sobre todo, queremos dar las gracias a nuestros pacientes que han com-partido con nosotras sus experiencias, esperanzas y desafíos. En segundo lugar, agradecemosa Charlotte Young por su paciencia y sus tazas de té. También le estamos muy agradecidasal profesor Gisli Gudjonsson por leer y hacer comentarios acerca del borrador del libro; aPhillipa Gramham, por revisar el manuscrito; a Josip Lizatovic, por darnos algunas de lasilustraciones, y a Helen Fleck, por ayudarnos con la administración. Por último, nos gusta-ría agradecer a nuestros amigos y familia, en particular a Séamus O’Ceallaigh y JaneAdams, por su aliciente y apoyo durante la preparación de este texto.

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ISECCIÓN I

Antecedentes, evaluación y tratamiento

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ICapítulo 1

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este libro es proporcionar a los terapeutas una guía psicológica integral parala práctica en el trabajo con adultos que padecen TDAH; desde la etapa de evaluación diag-nóstico hasta el tratamiento tanto de los síntomas principales como de los problemas aso-ciados. Debido a que el TDAH es un trastorno heterogéneo, es posible que cada individuopresente una constelación diferente de síntomas que cubren un amplio rango de fortalezasy debilidades psicológicas. Por ello, este libro contiene varios módulos autónomos que sehan diseñado y correlacionado para formar el Programa Young-Bramham. Éste brinda unaaproximación práctica innovadora e intensiva hacia la presentación del TDAH en los adultosusando técnicas cognitivo-conductuales y de entrevista motivacional, las cuales se descri-ben a detalle mediante ejemplos de casos. Cada módulo se presenta en un capítulo separadode este libro y puede usarse de forma independiente o junto con otros módulos.

Los terapeutas suelen reportar que no se sienten preparados para tratar a este grupo depacientes y que existe una literatura limitada en torno al tratamiento psicológico. Esto suce-de a pesar de que cada vez más adultos con TDAH solicitan evaluación, tratamiento oambos para sus padecimientos. Aproximadamente, un tercio de los niños con TDAH con-tinúan siendo por completo sintomáticos al llegar a la edad adulta y el resto, a menudo, con-serva algunos problemas residuales que requieren tratamiento. Además, a pesar de que eldiagnóstico del TDAH se basa en una perspectiva categórica, muchas de las principales difi-cultades atencionales y de impulsividad se distribuyen de manera continua en la poblaciónnormal. Por lo tanto, existen muchos individuos con problemas de atención, impulsividade hiperactividad que se encuentran por debajo del umbral para el diagnóstico formal, pero quetambién pueden beneficiarse con el tratamiento de sus discapacidades funcionales. De estemodo, el Programa Young-Bramham es apropiado para los individuos que tienen un diag-nóstico formal de TDAH; los que ya habían recibido un diagnóstico y siguen presentandosíntomas o problemas residuales, y los que manifiestan una constelación no diagnosticadade síntomas impulsivos de atención, hiperactividad o ambos y problemas relacionados.

La literatura sobre el tratamiento farmacológico del trastorno se ha desarrollado juntocon un creciente reconocimiento de su naturaleza permanente (p. ej. Horrigan, 2001). Sinembargo, los medicamentos estimulantes no son efectivos para entre 20 y 50% de los adul-tos con TDAH, ya que puede ser que no experimenten una reducción de sus síntomas o queno sean capaces de tolerar la medicación (Spencer et al., 1995; Wender, 1998; Wilens,Spencer & Biederman, 2002). Además, es posible que los adultos que se han beneficiado dela intervención farmacológica no experimenten una reducción considerable de sus síntomasprincipales (Weiss et al., 1999) y pueden seguir experimentando muchos síntomas, proble-mas asociados o ambos que son más propios para el tratamiento con intervenciones psico-lógicas. Se ha demostrado que las técnicas de remediación cognitiva que se dirigen a losproblemas asociados con los adultos que tienen TDAH, como dificultades atencionales,motivación insuficiente, habilidades organizacionales insuficientes y problemas de impulsivi-dad y de manejo de la ira, sirven para mejorar las habilidades de funcionamiento cotidianas(Stevenson et al., 2002).

Las personas con TDAH suelen desarrollar enfermedades secundarias tras una vida defracasos y frustraciones relacionadas con el trastorno (Murphy, 1995; Young, 2002). Cier-tamente, varios estudios de resultados han mostrado un amplio rango de estados comórbidosasociados con el TDAH, como el trastorno por ansiedad, la depresión, el abuso de sustan-cias y la ira disfuncional (para revisiones, véase Brassett-Grundy & Butler, 2004a; Murphy& Barkley, 1996; Shekim et al., 1990). Aunque estas enfermedades reciban un tratamientoefectivo mediante intervenciones psicológicas para los individuos sin TDAH, a menudo losterapeutas no quieren intervenir de la misma forma con pacientes que padecen TDAH, yaque temen a la existencia de factores que causen complicaciones. Por eso decidimos escri-bir este libro: para compartir nuestros conocimientos y ofrecer una guía destinada a los tera-peutas que trabajan con adultos con TDAH.

Una segunda razón para redactar este libro fue que hemos hablado con nuestrospacientes y hemos escuchado sus historias de vida. Esto nos condujo a realizar investiga-ciones sobre sus pensamientos y sentimientos al recibir un diagnóstico de TDAH y su expe-riencia de tratamiento con la medicación (Young et al., inédito). Los resultados del estudioformaron la base teórica del Programa Young-Bramham (véase capítulo tres).

SITIO WEB DE APOYO

El Programa Young-Bramham es apoyado con un sitio web. Éste incluye ejercicios prácti-cos y pragmáticos que permiten al paciente identificar sus problemas personales específicosy los métodos para abordarlos. Las estrategias que implica escribir las ideas o redactar listasde consecuencias potenciales se dirigen a las dificultades en las habilidades organizacionalesy los problemas de memoria que son inherentes al TDAH en la edad adulta. Por lo tanto,el terapeuta necesita maximizar las oportunidades para crear listas y estructurar planesdurante las sesiones. Tanto en el libro como en el sitio web de apoyo (en este último, en unformato apropiado para su uso en las sesiones) se presentan ejemplos, cuadros, diarios, figu-ras, diagramas e ilustraciones para aclarar la información, para mejorar la accesibilidad oambas y la comprensión de los conceptos y temas presentados. El sitio web proporciona fo-lletos psicoeducativos y copias en blanco de materiales relevantes introducidos en el programa.


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Los materiales pueden descargarse, copiarse y usarse en las sesiones de tratamiento paradeterminar, evaluar y tratar síntomas específicos, problemas y estrategias. Los materialesayudarán al terapeuta y al paciente a colaborar para diseñar las intervenciones delPrograma Young-Bramham, de acuerdo con las necesidades específicas del paciente. Elsitio es www.manualmoderno.com/tdah

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN LA EDAD ADULTA

En un principio, se pensó que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad era untrastorno de la infancia en el que se consideraba que los síntomas principales de hiperacti-vidad, impulsividad y dificultades atencionales se disipaban durante la adolescencia. Sinembargo, los estudios prospectivos que examinan los resultados a largo plazo del TDAH enla infancia indican que la enfermedad puede persistir en la adultez (Brassett-Bundler &Butler, 2004a; Mannuzza et al., 1993; Taylor et al., 1996; Weiss et al., 1985). Los cálculos dela prevalencia varían mucho y van de 3 a 9% de los jóvenes y es posible que 2% de los adul-tos cumplan con los criterios diagnósticos del DSM IV (Shaffer, 1994). Una alta proporciónde jóvenes puede mantener menos síntomas residuales cuando se conviertan en adultosjóvenes. Un estudio de seguimiento longitudinal canadiense sugiere que hasta dos terciosde los jóvenes adultos conservan, por lo menos, un síntoma discapacitante del TDAH(Weiss, ob. cit.). La expresión de los síntomas en la edad adulta parece cambiar conformeel trastorno avanza (Bramham et al., 2005a, 2005b; Weiss y Hachtman, 1993). En nuestrasinvestigaciones acerca de la derivación clínica al Maudsley Hospital, Londres, encontramosque la impulsividad y la hiperactividad parecen disminuir con la edad, pero los problemasatencionales persisten en la mitad de la adultez y aún más (Bramham, 2005a, 2005b).

Se ha establecido que el TDAH tiene un fuerte componente genético, con cálculos deheredabilidad de 60 a 90%; es decir, gemelos idénticos muestran una mayor concordanciade síntomas de inatención e hiperactividad en comparación con gemelos no idénticos (p. ej.,Thapar et al., 1999). Los estudios familiares también han proporcionado fundamentos parala heredabilidad del TDAH; el riesgo de que un padre con TDAH tenga un hijo con el tras-torno es de 57% (Biederman et al., 1995) y el índice de TDAH entre los padres de proposituscon TDAH se encuentra en un 20% (p. ej., Faraone et al., 2000a). Sin embargo, ahora eldesafío para los investigadores es determinar, mediante el examen de la relación entre losgenes y los riesgos ambientales, cómo la susceptibilidad genética se traduce en el trastorno(Asherson et al., 2005). Los factores de riesgo ambientales incluyen acontecimientos prena-tales y perinatales (p. ej., prematuridad, problemas natales, consumo de tabaco y alcoholdurante el embarazo) así como factores psicosociales (p. ej., negligencia, manejo parentaldeficiente, discordia familiar, etc.). Además, los factores de riesgo neurobiológicos tambiénpueden contribuir a la manifestación del TDAH, como un traumatismo craneoencefálico yla exposición al plomo (Asherson, ob. cit.).

Diferencias de sexo y el TDAH

Los estudios de prevalencia del TDAH en la infancia sugieren una amplia variabilidad entreel grado al que el número de hombres excede al de mujeres, con proporciones que van del

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1.5:1 al 12:1 (Heptinstall & Taylor, 2002). Las diferencias de sexo pueden estar relacionadascon factores biológicos subyacentes, pues los hombres, en general, parecen ser más suscep-tibles a las anormalidades de neurodesarrollo (Gualtieri & Hicks, 1995). Un apoyo muchomayor proviene de los estudios de neuroimágenes, como los de Ernst et al. (1994), quienesdescubrieron que el metabolismo cerebral de la glucosa global de las niñas con TDAH fue20% menor que en los niños con TDAH, aunque este estudio tuvo tamaños de muestrasmuy pequeños. Además, Castellanos et al. (2001), encontraron menos anormalidadesestructurales en los cerebros de las niñas con TDAH en comparación con los de los niños.

Al contrario de la hipótesis de la predisposición biológica se encuentra el hallazgo deque las niñas con TDAH tienen índices de parientes afectados similares a los de los niñoscon TDAH (Faraone et al., 2000b). Además, no hay diferencias entre los sexos en cuanto ala respuesta al tratamiento con metilfenidato y dexanfetamina (Sharp et al., 1999). Podríaser que las mujeres no reciben un diagnóstico adecuado como resultado de los sesgos en laderivación por parte de los padres, profesores y profesionales de la salud (es decir, másniños que niñas son enviados a valoración clínica del TDAH) (Gaub & Carlson, 1997;Taylor, 1994). Los niños pueden estar sobrerepresentados en las clínicas a causa de susmayores índices de conducta comórbida y disruptiva que los conducen a atraer más aten-ción de los profesionales de la salud y de la educación, y, como resultado, son enviados atratamiento con más frecuencia (Biederman et al., 1999; Gaub & Carlson, ob. cit.).

Cualquiera que sea la diferencia, la proporción de sexo parece reequilibrarse con laedad. Cohen et al. (1993), descubrieron que el índice de prevalencia para los niños se redu-ce 20% en las edades de 10 a 20 años, mientras que permanece relativamente constante enlas niñas. Los datos del servicio Mausley Adult ADHD NHS apoyan esta afirmación, ya queen ellos encontramos que la proporción de adultos hombres/mujeres con TDAH cae de1:43 en la adolescencia a 1:15 hacia los 30 años (Bramham et al., 2005a). Un estudio decohorte realizado en Gran Bretaña también reportó una proporción similar de 1:17 paraun seguimiento longitudinal de 30 años de niños nacidos en 1970 (Brassett-Grundy &Butler, 2004b).

Se ha demostrado que existen diferencias de sexo en varios terrenos clave del funciona-miento para los individuos con TDAH. En grupos sin TDAH, las mujeres tienen menosproblemas atencionales y menos hiperactividad que los hombres (Bauermeister, 1992). Sinembargo, en la población con TDAH, se reporta que las mujeres presentan mayor inaten-ción y tienen una mayor discapacidad cognitiva general y disfunción del lenguaje. En cambio,los hombres mostraron una mayor actividad motora y una conducta agresiva y antisocial(Gaub & Carlson, ob. cit.).

También parece haber diferencias en las dificultades psicológicas comórbidas. Los estu-dios epidemiológicos sugieren resultados para las adolescentes y se relacionan con problemaspsicosociales, en especial, con las perturbaciones en las relaciones de pares, mientras quelos adolescentes varones parecen tener una alta comorbilidad psiquiátrica y problemas deconducta antisocial (Taylor et al., 1996; Young et al., 2005a; Young et al., 2005b). Carlson,Tamm y Gaub (1997) apoyan estos descubrimientos al reportar que las chicas con TDAHrecibían puntajes más altos de rechazo por parte de sus pares que los chicos. Con el paso delos años, las adolescentes eran rechazadas con más frecuencia por sus pares. Las relacionesde pares de los chicos, en cambio, no cambiaron con el tiempo y parecían ser más estables.Se ha reportado que, en la adolescencia, las chicas con TDAH tienen más discapacidades


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que los varones de su edad con TDAH con respecto a la ansiedad, angustia y depresiónautoinformadas y al locus de control (Rucklidge & Tannock, 2001), y tienen un riesgo másalto de consumo excesivo de sustancias que los chicos (Disney et al., 1999). En un estudioepidemiológico de seguimiento de ocho años de chicas se encontró que entre los 14 y los16 años de edad, ellas tienen una mayor ansiedad de estado y ambivalencia acerca de sufuturo (Young et al., 2005a, 2005b).

En la adultez, estos problemas parecen volverse más arraigados, pues se reporta que loshombres con TDAH se involucran en conductas antisociales y criminales y que las mujeresobtienen índices más altos de admisión psiquiátrica que los hombres entre 10 y 30 años des-pués (Dalsgaard et al., 2002). Puede existir un riesgo particular para las mujeres con un sub-tipo de hiperactividad y con trastorno conductual comórbido ya que 60% de este grupo fuehospitalizado a causa de sus problemas.

Existe un creciente cuerpo de pruebas que documentan las diferencias de sexo en laexpresión del TDAH y sus problemas asociados que apoya firmemente los tratamientosespecíficos al género. Las mujeres parecen experimentar mayor inestabilidad anímica,ansiedad y problemas interpersonales, mientras que los hombres parecen presentar proble-mas conductuales antisociales, como agresión física y verbal. La aproximación modular delPrograma Young-Bramham es, por lo tanto, útil para los terapeutas que pueden seleccionarlas intervenciones adecuadas para las mujeres (p. ej., relaciones sociales, ansiedad) y paralos hombres (p. ej., técnicas de manejo de la ira y de control de impulsos). Resulta muy sor-prendente para las personas con TDAH que las fortalezas y debilidades en las habilidadesde enfrentamiento puedan ser opuestas a las que suelen reportarse (p. ej., casi siempre lasmujeres son más propensas a usar estrategias emocionales de enfrentamiento, mientras quelos hombres tienden a ser más adeptos a las estrategias de enfoque en los problemas). Se hareportado que las adolescentes adoptan varias estrategias de enfrentamiento inefectivas(Young et al., 2005a). De este modo, el tratamiento psicológico necesita permitir que lospacientes seleccionen, desarrollen y apliquen estrategias funcionales para superar susproblemas.

Dificultades de aprendizaje, discapacidades de aprendizaje y TDAH

Muchas personas en todo el espectro intelectual experimentan TDAH. Sin embargo, pue-den surgir confusiones con respecto a la comorbilidad de las discapacidades de aprendizaje yel TDAH debido a las diferencias en la terminología que se emplea en América del Nortey Europa. En Europa, el término “discapacidad de aprendizaje” se usa como sinónimo deltérmino “retraso mental”, empleado en América del Norte, mientras que en este continen-te el término “discapacidad de aprendizaje” concuerda más con la idea europea de una“dificultad de aprendizaje” específica. Las dificultades de aprendizaje específicas se carac-terizan por una habilidad, como la lectura, la ortografía y la escritura o la aritmética, queestá afectada de manera diferencial en el contexto de un funcionamiento mental que de otromodo sería adecuado, por ejemplo, el funcionamiento general del individuo no es bajo engeneral.

Algunos terapeutas sugieren que no se puede distinguir entre el TDAH y las discapaci-dades de aprendizaje (p. ej., Prior & Sanson, 1986) y que las características principales del

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TDAH se expresan como una particularidad de las discapacidades del aprendizaje. Aunquese ha sugerido que el trastorno es más prevalente en individuos con una discapacidad deaprendizaje, incluso quienes tienen niveles elevados de discapacidad intelectual (Fox &Wade, 1998), los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) pueden sermás fiables para las personas con discapacidades de aprendizaje leves en comparación conlos individuos que se encuentran en los rangos de discapacidades del aprendizaje de mode-rados a severos (Seager & O’Brien, 2003). Otros advierten que el TDAH es difícil de diag-nosticar en los niños o adultos con una discapacidad de aprendizaje debido a que un IQbajo es un factor confuso además de los mayores índices de conducta desafiante (Young &Newland, 2002).

El tratamiento psicoestimulante para los adultos con discapacidades del aprendizaje ycon TDAH parece ser efectivo y tener un buen nivel de tolerancia (Jou et al., 2004), aunquese necesitan más estudios para determinar su eficacia total. La orientación con respecto ala intervención psicológica en los pacientes con TDAH comórbido y discapacidades delaprendizaje es muy limitada en la literatura actual. Mientras que el Programa Young-Bramham está diseñado principalmente para usarlo con individuos con discapacidades delaprendizaje, esto no impide que se emplee para los pacientes con discapacidades del apren-dizaje y TDAH, aunque sería necesario realizar varias adaptaciones.

En primer lugar, las dificultades atencionales podrían ser más pronunciadas para laspersonas con discapacidades del aprendizaje (Fox & Wade, ob. cit.), las cuales limitaránaún más su habilidad para mantener la atención en las sesiones. De este modo, si es posi-ble, es necesario que las sesiones tengan lugar “dosificada y habitualmente”; es decir, perio-dos frecuentes y breves, como de media hora, dos veces a la semana. En segundo lugar, laaproximación terapéutica primaria debe ser conductual, ya que muchos individuos con dis-capacidades del aprendizaje tienen dificultades para acceder a las estrategias cognitivas y asu aplicación. Los experimentos conductuales en las sesiones, ejemplos prácticos y explica-ciones sencillas, son particularmente importantes para una intervención exitosa con estegrupo de pacientes. El terapeuta también puede aprovechar la ayuda de un familiar o cui-dador que pueda reforzar lo que se aprende fuera de la sesión, así como tareas de apoyopara realizarlas en casa.

También se ha reportado que los problemas de aprendizaje específicos como la disle-xia y la discalculia son más prevalentes en los individuos con TDAH (p. ej., Rabiner &Cole, 2000). Como resultado de ello, es posible evaluar a algunos individuos con miras adeterminar sus dificultades de aprendizaje específicas, aunque sus síntomas subyacentes deTDAH sigan sin ser reconocidos durante algún tiempo. A pesar de que haya comorbilidadentre el TDAH y una dificultad de aprendizaje específica, algunas personas encuentran quesus problemas de aprendizaje parecen deberse a esta última, pero la evaluación clínica y laspruebas formales indican que un déficit de atención es el principal problema.

Existen tres explicaciones posibles para la asociación entre el TDAH y una dificultadde aprendizaje específica: 1) las discapacidades del aprendizaje impiden el aprendizaje; 2)las dificultades de la memoria operativa pueden afectar la habilidad de aclarar una gramá-tica compleja, o 3) ambos estados comparten fundamentos neurobiológicos similares, enparticular, aquellos que se relacionan con la disfunción ejecutiva (p. ej., Denkla, 1996) otodas las anteriores. Es probable que los sistemas del lóbulo frontal que involucran el con-trol cognitivo estén afectados, lo cual puede dar como resultado dificultades atencionales yde procesamiento de información comunes en ambos trastornos (Duncan et al., 1994).


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Los individuos con TDAH comórbido y dislexia pueden no tener la representaciónsuficiente en los servicios clínicos, ya que tienen problemas para completar cuestionariostamiz y esto les impide proceder a las derivaciones con un especialista. Es posible ayudar aesas personas si se les presentan materiales escritos relacionados con el diagnóstico y con elproceso de tratamiento, o ambos de forma apropiada y de acuerdo con sus necesidades, porejemplo, un texto ampliado con caracteres sencillos en blanco y negro. Algunos ejerciciosde tratamiento pueden adaptarse de la forma escrita a audiograbaciones por medio de undictáfono y las sesiones pueden gravarse de manera similar.

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL TDAH EN LOS ADULTOS

De acuerdo con nuestras investigaciones y experiencia en el trabajo terapéutico con adultosque padecen TDAH, hemos creado un modelo cognitivo-conductual para formular su pre-sentación (figura 1-1). Esta figura se incluye en el sitio web de apoyo. Sería de gran utilidadexaminarla y “personalizar” la formulación con el paciente.

A causa de sus discapacidades neuropsicológicas permanentes, como una concentra-ción deficiente, olvido, dificultades de resolución de problemas y la necesidad de una gra-tificación inmediata, es probable que los adultos con TDAH hayan experimentado variossucesos de vida negativos. Dichas experiencias incluyen un bajo aprovechamiento académico,dificultades ocupacionales, problemas para crear y mantener tanto amistades como relacionesíntimas, así como experiencias asociadas con la búsqueda de novedad y conductas de riesgo.

Al enfrentarse a ciertas situaciones o tareas, como encuentros sociales, afrontar el con-flicto o tener una entrevista, las personas con TDAH pueden encontrarse con que susdiscapacidades neuropsicológicas obstaculizan su desempeño. Debido a un historial de fra-casos, estos individuos pueden ser propensos a apreciar de manera negativa una situacióncon un sesgo pesimista. Es posible que el fracaso afecte su autoestima; es probable queempiecen a dudar de sus propias habilidades y, como en una profecía ineluctable, esperenel fracaso en un futuro. Tras una apreciación negativa, un individuo puede involucrarse enconductas negativas, como la agresión física y verbal o puede aislarse o involucrarse en unenfrentamiento maladaptativo, como el abuso de sustancias. Es probable que tengan pensa-mientos y creencias negativos acerca de sus habilidades y enfocarse en sus debilidades. Lacombinación de la conducta negativa y las creencias o pensamientos negativos puede induciro empeorar una etapa anímica negativa como la ansiedad, la frustración o la ira. En-contrarse en un estado anímico negativo significa que un individuo tiene más probabilidadesde valorar una situación subsiguiente de manera negativa, y entonces el ciclo continúa.

Sin embargo, existen evidencias tanto anecdóticas como de investigación que sugierenque los adultos con TDAH tienen capacidades para la revaloración o la reestructuracióncognitiva de situaciones estresantes (Young, 2005).

Es posible que el ciclo negativo mismo se convierta en una fuerza motivacional queimpulse el cambio en una situación. En 1943, Hull propuso por primera vez una Teoría delimpulso. De acuerdo con ésta, los humanos están impulsados a reducir la excitación o latensión de tal modo que puedan mantener un sentido de comodidad y equilibrio (Hull,1943). Aunque los adultos con TDAH pueden involucrarse en un proceso espontáneo derevaloración, es posible que esto reciba influencias negativas a causa de sus discapacidades

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Déficits neuropsicológicosConcentración insuficienteDesorganizaciónOlvidoDificultades de resolución de problemasInhibición deficiente de respuestas Problemas con la autorregulaciónNecesidad de gratificación inmediataAversión a la demora

Sucesos/experiencias de vidaFracaso académicoFracaso ocupacionalDificultades en las relacionesRechazo socialConducta de riesgo

Situación/Tarea/Estímulop. ej. Situación social

ConfrontaciónExamen

Entrevista

ResilenciaIntentar una y otra vez

No desistirCreer en sí

mismo

ÉxitoFracaso

Apreciación positivaOptimismoAutoeficacia

RevaloraciónReestructuración cognitiva

Conducta positivaCreatividadIslas de excelencia

Sentimientos positivosEntusiasmoOptimismo

Pensamientos/creencias positivosPuedo hacerloNo está fuera de mi alcanceAl final lo lograré Puedo manejar esto

Impulsividadp. ej., falta de planeaciónConclusiones precipitadas

Inatención

p. ej., distracción

Sentimientos negativosAnsiedadEstado anímico bajo y labilidadFrustración e ira

Conducta negativaAgresión verbal y físicaAislamientoEvitaciónAbuso de sustancias

Pensamientos/creencias negativosNunca lo terminaréNada me sale bienNadie me quiere

Apreciación negativaPesimismoAutodudaIndefensión aprendidaBaja autoestima

Figura 1-1. Un modelo cognitivo conductual del TDAH en los adultos.

cognitivas, lo cual daría como resultado que el proceso se volviera disfuncional o que fra-casara. Sin embargo, un ciclo es reintroducido por el individuo con TDAH para reestructu-rar de manera positiva el resultado negativo, lo cual lo conduce a intentar una vez más conla esperanza de alcanzar el éxito. Esto explica la resilencia que suele encontrarse en las per-sonas con TDAH y que sugiere que están apoyadas por una creencia en la autoeficacia. Porlo tanto, la forma en la que interactúan se asocia con su habilidad para compensar y adap-tarse continuamente. Este aspecto adaptativo del síndrome también puede expresarse comocaracterísticas de personalidad, creativas y emprendedoras (Young, ob. cit.).

ESTRUCTURA Y CONTENIDO DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM

El Programa Young-Bramham se divide en cuatro secciones: 1) antecedentes, evaluación ytratamiento; 2) síntomas principales; 3) problemas comórbidos y asociados, y 4) el futuro(cuadro 1-1). La primera sección cubre los antecedentes con relación al TDAH en la adul-tez, un esbozo del Programa Young-Bramham, así como los métodos de evaluación y tra-tamiento. La segunda sección se enfoca en los síntomas principales relacionados con elTDAH de inatención, problemas de memoria, administración del tiempo, resolución deproblemas e impulsividad. La tercera sección presenta dificultades comórbidas comunesque pueden desarrollarse como resultado de los síntomas principales, como conflictos en lasrelaciones sociales, ansiedad, problemas de manejo de la ira, depresión, trastornos del sue-ño y abuso de sustancias. Por último, los temas en torno a las expectativas y planes del indi-viduo para el futuro se presentan en el capítulo concluyente.

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Cuadro 1-1. Estructura del Programa Young-Bramham

Sección I: Antecedentes, evaluación y tratamiento

Capítulo 1 Introducción al Programa Young-Bramham y al TDAH en la adultezCapítulo 2 EvaluaciónCapítulo 3 Tratamiento

Sección II: Síntomas principales

Capítulo 4 Problemas de inatención y de memoriaCapítulo 5 Administración del tiempoCapítulo 6 Resolución de problemasCapítulo 7 Impulsividad

Sección III: Comorbilidad y problemas asociados

Capítulo 8 Relaciones socialesCapítulo 9 AnsiedadCapítulo 10 Frustración e iraCapítulo 11 Estado anímico bajo y depresiónCapítulo 12 Trastornos del sueñoCapítulo 13 Abuso de sustancias

Sección IV: El futuro

Capítulo 14 Preparación para el futuro

Evaluación y tratamiento del TDAH en adultos

El Programa Young-Bramham incluye normas para aplicar la clasificación diagnóstica delTDAH a un grupo de adultos, ya que la mayoría de los criterios de diagnóstico se escribie-ron respecto a los problemas de la infancia. Sin embargo, dado que muchos síntomas delTDAH son típicos de la conducta normal y se presentan en mayor o menor grado en lapoblación general, puede ser difícil asegurar qué constituye un síntoma. Es posible considerarque el TDAH representa el extremo de un continuum, por ejemplo, una categoría de disca-pacidad o disfunción. Como tal, la identificación del TDAH implica un elemento de juiciosubjetivo para determinar si alguien se encuentra en el área definida como “anormal”.Como resultado de nuestra experiencia al evaluar a los adultos con TDAH, nos hemos con-centrado en cómo cada síntoma puede presentarse en la edad adulta. También esbozamosdistintivos comunes o características sintomáticas de los adultos con TDAH que puedan serde ayuda para los terapeutas al realizar su diagnóstico.

Debido a que los individuos con TDAH son propensos a desarrollar un amplio rangode enfermedades comórbidas, el diagnóstico diferencial y la comorbilidad pueden hacerque la evaluación sea particularmente compleja en la edad adulta, en especial porque lossíntomas del TDAH también están presentes en muchos otros trastornos psiquiátricos.Ciertamente, algunos de esos trastornos pueden imitar los síntomas principales del TDAHy, en el capítulo 2, dedicado a la evaluación, sugerimos cómo éstos pueden excluirse antesde que se realice un diagnóstico.

El diagnóstico del TDAH adulto se refuerza si se obtiene un historial preciso e integraldel funcionamiento durante la infancia. Por desgracia, los terapeutas a menudo tienen queconfiar en la memoria del paciente o en la de los familiares o ambas para obtener esta infor-mación, y la información retrospectiva suele verse afectada por la distorsión. Algunospadres, por ejemplo, pueden minimizar las dificultades o los síntomas de sus hijos, mien-tras que otros pueden sobreestimarlos, ya que su memoria sólo ha conservado los sucesosmás graves y significativos. Así, la fiabilidad y la validez de tales datos son inciertas. Porello, en el capítulo 2 se ofrecen recomendaciones prácticas de fuentes informativas útilespara realizar el diagnóstico. En particular, se evalúa el uso y las limitaciones de las escalasde evaluación psicométrica y la contribución de las pruebas neuropsicológicas en los pro-cesos de evaluación. Además, se proporciona una guía sobre la administración y la inter-pretación de los resultados.

El objetivo principal del Programa Young-Bramham es impartir el tratamiento psicoló-gico esbozado en el capítulo 3, el cual puede combinarse con o usarse en lugar de una tera-pia farmacológica. El Programa tiene dos objetivos principales:

1. Cambio del exterior hacia el interior: proporcionar a los terapeutas formas de alen-tar a los adultos con TDAH a cambiar su entorno y a optimizar su funcionamiento.

2. Cambio del interior hacia el exterior: brindar a los terapeutas formas de alentar alos pacientes con el fin de que desarrollen estrategias psicológicas para el funciona-miento adaptativo.

El terapeuta necesita imbuir con esperanza y confianza al individuo con miras a que puedaprogresar con un tratamiento apropiado, en combinación con trabajo duro y apoyo. Es


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necesario ofrecer esta perspectiva ante la información acerca de que no existe una “curamágica” para el TDAH. No obstante, es posible cambiar la forma en que el paciente enfrentael trastorno y maximizar sus fortalezas. Eso es lo que hacemos en los siguientes capítulosal basarnos en varias técnicas, como un proceso psicoeducativo para informar al individuoacerca de la historia, el tratamiento y la prognosis del trastorno; la entrevista motivacionalpara superar la ambivalencia hacia el tratamiento; remediación cognitiva para ayuda a con-trolar los síntomas principales, y la terapia cognitivo-conductual para los problemas comór-bidos o asociados.

La psicoeducación es una aproximación terapéutica específica que puede usarse desdeel principio del proceso de diagnóstico (Jackson & Farrugia, 1997). La forma en que el diag-nóstico se le comunica al paciente es vital para su comprensión del trastorno y su futuraadaptación al diagnóstico (Murphy & Levert, 1995; Young et al., inédito). Durante susvidas, los pacientes tal vez hayan oído decir que son estúpidos, perezosos y desmotivados.Por lo tanto, puede resultar extremadamente terapéutico y proporcionarles un sentimientode alivio entender que el TDAH tiene una base neurológica y que sus problemas no sedeben a un defecto de carácter.

Presentamos la forma en que se pueden adaptar técnicas aplicadas en los paradigmasde la remediación cognitiva, en la terapia cognitivo-conductual y en la entrevista motivacio-nal para las personas que son impulsivas o distraídas, por ejemplo, al introducir la variedaden las sesiones de tratamiento para mantener el enfoque y el interés (p. ej., distintos temas,apoyos visuales, dramatización, etc.), al incluir recesos frecuentes en las sesiones y al gene-rar un sistema de recompensas. Los individuos con TDAH están motivados para satisfaceruna necesidad de gratificación inmediata y es importante que el tratamiento esté estructu-rado para incluir este tipo de recompensas, que sean regulares, además de las recompensasdemoradas. Las herramientas específicas como las hojas de trabajo, las dramatizaciones ylos ejercicios se emplean para mantener la motivación y la atención. Los cambios en lostemas y la incorporación de una gran variedad de técnicas didácticas (como ejercicios prác-ticos) son atractivos para los individuos que tienen déficits cognitivos significativos, un altogrado de intolerancia y un umbral de aburrimiento bajo. Una característica del ProgramaYoung-Bramham es la incorporación de ejercicios prácticos que ayudarán a que los indivi-duos y los terapeutas identifiquen y traten los problemas pertinentes, ya sea los síntomasprincipales o los problemas asociados.

Síntomas principales

La inatención, la impulsividad y la hiperactividad son los distintivos del TDAH. En la adul-tez estos síntomas se asocian íntimamente con la desorganización, una mala administra-ción del tiempo y habilidades de resolución de problemas inadecuadas. Por lo tanto, elPrograma Young Bramham incluye módulos sobre estos temas.

Problemas de inatención y memoriaLos problemas atencionales tienden a ser la queja principal de los adultos con TDAH, puesdicen experimentar dificultades para enfocarse en una tarea y cambiar el foco cuando esnecesario. Algunas personas desarrollan habilidades compensatorias para enfrentar su faltade atención, como sólo obtener un empleo que no requiera una atención prolongada

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(Wender, 2000). Para quienes no han desarrollado dichas estrategias, la inatención puedeafectar su habilidad para tener éxito en su vida adulta.

Existen cuatro facetas de la atención que suelen verse afectadas en el TDAH (selectiva,dividida, cambiante, sostenida) y en el capítulo 4 se brindan ejemplos de éstas en la vidadiaria. La discapacidad atencional puede conducir a muchos problemas en el funciona-miento cotidiano, como a dificultades para escuchar, incapacidad para terminar y distraer-se con facilidad. En particular, podemos observar dos tipos de distracción en los individuoscon TDAH:

1. Distracción externa (p. ej., notar detalles irrelevantes).2. Distracción interna (p. ej., tener la necesidad de hacer algo más estimulante).

Para los adultos con TDAH, la dificultad para mantener la atención puede ser el problemamás discapacitante, ya que luchan por involucrarse en actividades que son prolongadas,aburridas, repetitivas o tediosas. En cambio, cuando las actividades son particularmenteinteresantes o motivadoras o implican o ambas una gratificación inmediata (como juegospara computadora), las personas con TDAH son capaces de concentrarse. Tales incon-gruencias pueden ser difíciles de entender para las personas que los rodean y pueden con-vertirse en una fuente de tensión y de frustración.

En el capítulo 4 también se habla de cómo los pacientes necesitan ser capaces de reco-nocer las tareas que pueden ser problemáticas y responder apropiada y adaptativamente. Seesbozan los métodos de adaptación del ambiente para minimizar la distracción; esto sueleimplicar la selección del entorno más apropiado para el éxito. Dicho capítulo plantea estra-tegias para que el individuo alcance su potencial dentro de las limitaciones del ambiente,por ejemplo, por medio de maximizar su habilidad para mantener la atención al establecerpequeñas metas que puedan alcanzarse y de introducir un sistema de recompensas “inme-diatas” y recesos regulares dentro de una estructura de administración del tiempo. En vistade que los problemas de memoria son otra queja común en el contexto de la falta de aten-ción, también se plantean estrategias para mejorar el olvido y los recuerdos imprecisos.

Administración del tiempoDebido a sus dificultades atencionales, una administración deficiente del tiempo y habili-dades organizacionales caóticas pueden ser particularmente prominentes para las personascon TDAH. Estos problemas pueden hacerse más marcados en la vida adulta. La habilidadpara organizar y priorizar constituye un desafío particular para las personas que tienden arevolotear como mariposas de una tarea a otra, en especial cuando una actividad es trivialo cuando se sienten atraídos hacia una tarea que parece ser más importante. Las tareasinconclusas son una fuente de frustración y dejan al individuo con un sentimiento de fraca-so. Las personas con TDAH responden bien a una estructura impuesta, particularmente entérminos de una programación de horarios. Así, el capítulo 5, que habla acerca de la admi-nistración del tiempo, presenta formas de aplicar una aproximación metodológica para rea-lizar planes por medio de revisar las metas para un periodo establecido (a corto y a largoplazo), listar actividades, crear un horario, secuenciar y priorizar actividades, así como pla-near recesos y recompensas. También incluimos métodos para evitar baches como formaspara mantener la atención en una tarea, formas de adherirse a un plan, consejos sobre larevisión de prioridades y maneras de evitar la procrastinación.


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Resolución de problemasLas personas con TDAH pueden tener dificultades para resolver problemas por muchasrazones. Tal vez respondan de manera impulsiva, lo cual conduce a una toma de decisio-nes arrebatada que no permite evaluar una situación en su totalidad. Generar opcionesalternas múltiples les resulta difícil y se enfocan en —o esperan— resultados negativos.Además, pueden preocuparse, sin necesidad, por problemas menores más inmediatos y per-der de vista el panorama completo. Asimismo, las limitaciones con el control atencionalpueden obstaculizar una resolución efectiva de problemas debido a la falta de concentra-ción y a la distracción. Por lo tanto, incluimos en el capítulo 6 la resolución de problemaspara mostrar cómo, por medio de una aproximación metodológica, es posible guiar a lospacientes para que alcancen mejores resultados. El capítulo ofrece métodos para distinguirentre “problemas” y “preocupaciones”, y generar soluciones, considerar alternativas, reali-zar una apreciación precisa y evitar así los procesos de toma de decisiones imprecisos yrápidos. Se presenta una metodología para elegir soluciones por medio del ensayo de lasmismas y evaluar así las consecuencias, dramatizar escenarios apropiados y desafiar las dis-torsiones cognitivas. Además, proporcionamos consejos prácticos para establecer objetivosy metas con el fin de evaluar el éxito.

Impulsividad e hiperactividadLa impulsividad en el TDAH parece estar ligada a una baja tolerancia a la frustración. Estacaracterística parece ser una particularidad estable y perdurable del TDAH así como delTDAH infantil. Los individuos con este trastorno parecen preferir las recompensas a cortoplazo y tener una incapacidad de demorar la gratificación, lo cual puede conducir a proble-mas con la espera. Esto significa que las personas con TDAH pueden parecer exigentes oegocéntricas. Además, para los individuos con TDAH resulta difícil considerar las conse-cuencias de su conducta antes de actuar. Existen consecuencias sociales obvias cuando losindividuos se presentan de esta manera y puede parecer que carecen de consideración hacialos sentimientos y las necesidades de los demás. Las consecuencias de su impulsividad pare-cen agravarse en la adultez, ya que el control deficiente de impulsos, junto con un “malgenio”, puede llevar a una conducta antisocial, una conducta violenta o agresiva o ambas, amultas por exceso de velocidad, violencia vial, accidentes de tránsito y actos criminales. Enmuchos aspectos, el TDAH puede considerarse como un trastorno en potencia amenazan-te para la vida, como resultado de una conducta violenta hacia los demás, de lesiones acci-dentales (p. ej., accidentes de tránsito) y de un daño deliberado hacia uno mismo.

El capítulo 7 introduce técnicas de automonitoreo para identificar las situaciones en lasque los pacientes son vulnerables al responder de forma impulsiva, y determinar las estra-tegias de autodisciplina que pueden aplicar en estas circunstancias. Se presentan técnicas de“detenerse a pensar” para maximizar el autocontrol, como el entrenamiento autoinstruc-cional, el uso de auto-enunciados y las dramatizaciones que incluyen la consideración deconsecuencias sociales y personales de la conducta.

La hiperactividad es el síntoma que, como se reporta con más frecuencia, disminuyecon el tiempo a medida de que el TDAH progresa en la vida. Hacia la edad adulta, la hipe-ractividad se ha reducido de manera considerable y se percibe objetiva y subjetivamentecomo un sentimiento objetivo o subjetivo de inquietud. Al parecer, a los pacientes les dis-gusta permanecer sentados y relajados. Weiss et al. (1999) han sugerido que la inquietud

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puede ser intencional y adaptativa para los adultos con TDAH por tener una función moti-vadora, es decir, podría motivar la habilidad de lograr más tareas de mayor complejidad física.Sin embargo, los sentimientos de inquietud interna también pueden conducir a problemasen las relaciones, ya que los amigos y la familia pueden sentirse exhaustos ante la incapaci-dad del paciente para relajarse. En el capítulo 7 presentamos métodos para estructurar yorganizar el día de manera que el paciente se anticipe y esté preparado para las dificultadesde la hiperactividad.

Problemas comórbidos y asociados

Existen varias características adicionales del TDAH en los adultos que a menudo se pre-sentan junto con los síntomas principales, pero que no son necesarios para el diagnóstico(p. ej., Nadeau, 1995; Ratey et al., 1992; Weiss & Hechtman, 1993; Wender, 2000; Young,2000). A menudo, es posible considerar que son consecuencias de los síntomas principalesdel TDAH y se les describe como las características secundarias o secuelas sociales y emo-cionales del TDAH en la adultez (Young, ob. cit.). Estas secuelas incluyen: discapacidad delas habilidades sociales y relaciones interpersonales deficientes; ansiedad; labilidad aními-ca, en especial frustración y control insuficiente de la ira; un sentimiento de fracaso y bajaautoestima; trastornos del sueño y abuso de sustancias. Por lo tanto, hemos creado estrategiasde tratamiento que puedan aplicarse para abordar las áreas de dificultad comórbida. Sinembargo, el problema de la baja autoestima es tan común y debilitante para las personascon TDAH que lo hemos incluido como una amenaza común que aparece de maneraimplícita en cada uno de los módulos del Programa Young-Bramham.

Relaciones socialesLa disrupción de las relaciones interpersonales está bien documentada en la literatura sobreel TDAH. Es posible que los pacientes hayan experimentado toda una vida de interaccionesadversas con otras personas y falta de oportunidades para desarrollar habilidades socialesefectivas. Los demás pueden malinterpretar los síntomas principales del TDAH, por ejemplo,la dificultad para sostener una conversación puede considerarse como una falta de interéso comportamiento inconstante. La impulsividad puede aparecer como un impedimentopara la interacción social recíproca. Algunos pacientes reportan una consciencia permanen-te de que son “diferentes” de los demás de alguna manera, lo cual los conduce a sentirserechazados y al aislamiento social (Young et al., inédito).

Es importante que los pacientes entiendan la relación entre los síntomas y los problemasen las relaciones interpersonales. En el capítulo 8, enfatizamos una necesidad de desarro-llar capacidades y actitudes positivas encaminadas a optimizar las habilidades sociales.Introducimos técnicas para mejorar las macrohabilidades, por ejemplo, para aumentar laautoconciencia, desarrollar la habilidad para adoptar la perspectiva de otra persona y per-cibir con exactitud las emociones de los demás. Esto se logra al desarrollar microhabilida-des, por ejemplo, la evaluación de expresiones faciales, la postura, la cualidad de la voz, losgestos, la comunicación no verbal, la comunicación verbal, las habilidades conversaciona-les y las habilidades para escuchar. Un dilema social decisivo para las personas con TDAHes si deben revelarle a los demás que tienen ese trastorno, además de enfrentan un rechazo,percibido o real, así que exploramos este tema a detalle.


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AnsiedadDebido a un historial de problemas académicos, fracaso escolar y dificultades en las rela-ciones interpersonales, los problemas de ansiedad generalizada se presentan con frecuenciaen los adultos con TDAH. También es posible que se desarrolle una ansiedad social, ya queuna de las fuentes de ansiedad más comunes que nuestros pacientes reportan se da cuandose encuentran en situaciones grupales (ya sea en contextos desconocidos o íntimos). Debidoa su incertidumbre en esos contextos, tienen problemas para adherirse a las normas socia-les o para inhibir las conductas inapropiadas o ambos. Algunos pacientes tienen tan pocaconfianza en esas situaciones que las evitan por completo. Esto parece paradójico en vistade su presentación, a menudo gregaria, pero pueden estar usando este hecho para enmas-carar la ansiedad y falta de confianza subyacentes.

En el capítulo 9, esbozamos cómo las técnicas convencionales de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) pueden aplicarse y adaptarse para los pacientes con TDAH, con el finde maximizar los resultados exitosos. Para abordar la ansiedad social y la evitación, expli-camos de qué manera modificar la conducta en distintas situaciones sociales, como controlarel impulso de sobrecompensar los sentimientos de inadecuación mediante una conducta de“hacerse el tonto” y de búsqueda de atención. También mostramos métodos para reinter-pretar las reacciones/respuestas comunes ante la ansiedad, por medio de evaluar pensa-mientos, sentimientos, conductas y reacciones corporales. Una versión del modelo cognitivoconductual del pánico de Clark (1986) se presenta con las estrategias de enfrentamientoapropiadas para la intervención. Se revisan y diseñan ejercicios de relajación y respiraciónpara usarlos en distintos contextos. Sugerimos formas para superar la evitación y aumentarla confianza gracias a la aplicación de técnicas de exposición gradual, desensibilización sis-temática y experimentos conductuales. También esbozamos métodos para evaluar el éxito.

Frustración e iraEs probable que las personas con TDAH experimenten ira tanto de rasgo como de estado.La ira-rasgo puede expresarse por medio de sentimientos de insatisfacción generales e irri-tabilidad hacia los amigos, la familia, los empleados y los terapeutas, en especial si creenque se les malinterpreta o se les evalúa de forma negativa. Los individuos sintomáticos pue-den tener una predisposición particular a manifestar un temperamento explosivo y a expre-sar sus sentimientos en arranques emocionales. Los pacientes pueden haber desarrolladoformas maladaptativas para enfrentar sus sentimientos de frustración e irritación. Es másprobable que la ira se externe a que se suprima internamente, tal vez debido a un controldeficiente de los impulsos, a la labilidad emocional y a un bajo umbral de aburrimiento.Esta conducta puede llevar a resultados negativos como crisis en las relaciones, pérdida delempleo y problemas con las autoridades. Es posible que los demás la perciban como unrasgo de carácter negativo; tal vez se piense que los pacientes son impredecibles y, en algu-nos casos, incluso peligrosos.

Para efectuar el cambio, el paciente necesita entender la función de la ira. Las razonespara enojarse a menudo se deben a un deseo no satisfecho por una gratificación inmediatay esto puede aumentar a causa de sentimientos de frustración e inquietud interna, los cuales,entonces, se expresan de forma inapropiada e impulsiva. El capítulo 10 examina las etapasde la ira desde una perspectiva cognitivo conductual y se enfoca, en especial, en enseñar alindividuo a reconocer los indicios físicos de la ira y a aprender cuándo y cómo interrumpir

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los procesos relacionados con ella. Además, brindamos a los pacientes maneras para mane-jar los insultos y la crítica, como sesiones para ayudar al paciente a reconocer la diferenciaentre los insultos y la crítica, a apreciar la crítica constructiva y a aprender a aceptar la crí-tica de manera apropiada.

Estado anímico bajo y depresiónAlgunas personas con TDAH pueden estar predispuestas a experimentar síntomas depresi-vos causados por su historial de sucesos negativos y de baja autoestima, como fracaso aca-démico, dificultades en las relaciones y conflictos financieros. Sus problemas cognitivospueden aumentar el desarrollo de la depresión. Debido a que muchos individuos conTDAH carecen de la habilidad para planear, no poseen la motivación suficiente para iniciarproyectos y tienen problemas para concluir las tareas. Esto significa que pueden carecer dela oportunidad de experimentar un sentimiento de logro y dominio, y cuando las cosassalen mal, se precipitan a la depresión. Es necesario tomar en serio la depresión en las per-sonas con TDAH, debido a su falta de control conductual, lo cual puede hacer que actúensiguiendo una idea o un impulso de causarse daño. Una vez medicados, estos pacientespueden desarrollar un mejor insight de sus problemas del pasado, pero pueden cavilar más,por ejemplo, con menos distracción, sobre fracasos del pasado y relaciones interpersonalesmaladaptativas con personas importantes en sus vidas. Su riesgo de deprimirse puedeaumentar poco después del diagnóstico y del tratamiento (Young, Bramham, et al., inédi-to). Por ello, los terapeutas necesitan estar al tanto del grave riesgo de daño hacia ellos mis-mos y de suicidio de esta población, a causa de un control deficiente de impulsos.

El capítulo 11 enfatiza la necesidad de evaluar los riesgos además de la necesidad deun monitoreo regular del estado anímico bajo y el impacto de la medicación en el controlde los impulsos.

En dicho apartado, hemos adaptado en modelo cognitivo conductual de depresión deBeck (1976) para incorporar el pensamiento negativo y los errores de pensamiento comu-nes a las personas con TDAH. Proporcionamos sugerencias de cómo romper el ciclo nega-tivo e introducir las técnicas para desafiar sus pensamientos automáticos negativos, reducirel diálogo interno que perpetúa el estado anímico bajo y desarrollar autoenunciados positi-vos de acuerdo con las fortalezas del TDAH.

Trastornos del sueñoLas personas con TDAH a menudo se quejan por tener trastornos del sueño cuando se pre-sentan a consulta. Es posible explicar algunos problemas de este tipo por medio de los sín-tomas principales del TDAH, ya que un sentimiento incesante de inquietud interna puedeevitar que las personas logren dormir. Otros trastornos del sueño pueden ser más similaresa la alteración asociada con los trastornos afectivos, como desvelarse cuando se está de-primido. Los trastornos del sueño también pueden relacionarse con la medicación para eltratamiento del TDAH, en particular tras una abstinencia de medicamentos estimulantes,vacaciones farmacológicas o cambios en la dosis.

En el capítulo 12 revisamos la función del sueño, describimos sus distintas etapas yconsideramos cómo los síntomas principales del TDAH pueden exacerbar los trastornos delsueño, como el hiperinsomnio y el insomnio. Detallamos el manejo de los trastornos del sueñoy esbozamos programas de higiene del sueño y técnicas de relajación adaptadas para losindividuos con TDAH.


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Abuso de sustancias Las personas con TDAH pueden verse involucradas en el consumo de sustancias por mediode dos mecanismos. El control deficiente de impulsos puede conducir a un aumento en lasconductas de riesgo, a la experimentación con las drogas y a una subsiguiente adicción.Una segunda forma tiene lugar cuando los individuos con TDAH no diagnosticado o tra-tado consumen sustancias ilícitas para automedicarse. En estas circunstancias, por razonesfarmacológicas, es probable que el fármaco elegido tenga una base de anfetaminas, aunquelos adultos con TDAH también consumen alcohol y marihuana, porque, afirman, inducenuna sensación de calma y relajación. El capítulo 13 describe las diferentes categorías deabuso de sustancias y su relación con el TDAH. Se aborda la dependencia psicológica alsugerir técnicas de entrevista motivacional para incentivar al paciente a que se involucre enun proceso de cambio. Presentamos el círculo vicioso del abuso de sustancias y discutimoslas creencias disfuncionales que pudieron haberse desarrollado en los adultos con TDAHen torno al abuso de sustancias. El capítulo también esboza técnicas para construir la auto-confianza y para enfrentar los deseos e impulsos de consumo por medio de aplicar técnicasde distracción, programación de actividades y apoyo motivador.

Preparación para el futuro

Muchas personas con TDAH tienen ideas negativas acerca de sí mismos y expectativas defracaso, por lo que resulta útil explorar la manera en que las expectativas del sí mismo in-fluyen en los resultados futuros. Así, en el transcurso del Programa Young-Bramham y, enparticular, en nuestra conclusión del capítulo 14, se discuten la influencia de las profecíasineluctables sobre la autoestima. Se enfatizan, además, los aspectos creativos, resilentes yflexibles de la personalidad con TDAH y se explica cómo los pacientes pudieron aplicar conéxito estas características para alcanzar sus metas personales. Mediante la revaloración delas capacidades personales y de la aplicación de técnicas y habilidades desarrolladas a lolargo del Programa Young-Bramham, es posible alentar a las personas con TDAH para quedesarrollen un sentido de autoeficacia y propósito.

Es importante transmitir cómo las personas con TDAH pueden aplicar las característi-cas de forma adaptativa para lograr el éxito en los desafíos cotidianos, así como para trabajaren planes a mediano y largo plazo. A menos de que esta perspectiva se incluya en las sesio-nes, es posible que resulte difícil para el terapeuta fomentar la participación y el desarrollode una alianza terapéutica. Por ello, el último módulo resume las técnicas presentadas enmódulos anteriores con miras a determinar o reiterar o ambas los que han sido de prove-cho para el paciente. El módulo sigue a una aproximación de la prevención de la recaída apartir de la cual se desarrolla un plan para identificar y manejar las situaciones de riesgo;esto con el fin de apoyar al individuo y tener a qué recurrir cuando los pacientes se sientanvulnerables y sean más propensos a reincidir en los viejos hábitos. La identificación de losperiodos de vulnerabilidad y un plan de manejo prepararán al paciente para su eventuali-dad y aumentarán la probabilidad de que responda al aplicar estrategias de enfrentamientoútiles y evitar patrones de respuesta impulsivos o disfuncionales. Es importante que estosplanes de prevención de la recaída incluyan varias opciones que puedan aplicarse adecua-damente en una amplia gama de situaciones, por ejemplo, técnicas cognitivas, evitación de

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situaciones/personas problemáticas, búsqueda del apoyo de la familia/amigos, búsquedade ayuda profesional.

CONCLUSIONES

La intervención principal para el TDAH es el tratamiento con medicación y se ha demos-trado fiablemente que esto reduce los síntomas para muchos individuos con el trastorno.Sin embargo, la reducción de los síntomas es sólo uno de los objetivos del tratamiento delos adultos con TDAH, quienes han acumulado una serie de dificultades concurrentes.Nuestros pacientes en el Servicio Nacional para Adultos con TDAH en Reino Unido mues-tran una actitud positiva hacia el tratamiento farmacológico, el cual, dicen, les da un sentidode “normalidad” y los ayuda a alcanzar su potencial (Young, Bramham et al., inédito). Sinembargo, el nivel de satisfacción es variable y los pacientes han afirmado que los medica-mentos no resuelven todas sus dificultades. Además, ya que los efectos de la medicacióndesaparecen, el rápido surgimiento de los síntomas hace que los pacientes se den cuenta deque esto no es una “cura milagrosa” para sus problemas. El tratamiento con medicaciónparece ayudar a que los pacientes distingan entre los problemas que están íntimamente aso-ciados con sus síntomas y los que están menos influenciados por la presencia de éstos. Ellosignifica que los pacientes adquieren una motivación personal para involucrarse en un pro-ceso de cambio, en especial con respecto a los problemas, a los síntomas o ambos que con-sideran resistentes al tratamiento con medicación.

Es claro que la intervención psicológica es relevante para las personas a quienes se lesha diagnosticado TDAH en la edad adulta; tiene la finalidad de facilitar su adaptación altrastorno, así como su aceptación. Estos individuos, y quienes tuvieron la suerte de recibirdiagnóstico y tratamiento en la infancia, también requieren intervenciones psicológicas quelos ayuden a enfrentar las exigencias psicológicas, sociales y ocupacionales que deben cum-plir como adultos. El Programa Young-Bramham proporciona estrategias de tratamientopara abordar estas necesidades por medio de técnicas, basadas en la psicoeducación, parainvolucrar al paciente en un proceso de aprendizaje; entrevistas motivacionales para impul-sar el cambio; remediación cognitiva y tratamientos cognitivo conductuales para enseñarestrategias de enfrentamiento, y desarrollar habilidades.


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ICapítulo 2

EVALUACIÓN DEL TDAH EN LOS ADULTOS

Aunque ahora se reconoce que el TDAH es un trastorno que se presenta en la vida adulta,muchos médicos no tienen la confianza suficiente para diagnosticarlo. La tesis central alrealizar la evaluación es que los adultos con TDAH habrán tenido síntomas desde la niñez.Por lo tanto, cuando se realice una evaluación de TDAH en la vida adulta, hay dos preguntasfundamentales que se deben responder:

1. ¿El paciente tuvo TDAH cuando niño?2. Si fue así, ¿a qué grado el paciente todavía presenta los síntomas?

Este capitulo proporciona una guía para que los terapeutas recopilen suficiente informacióncon el fin de contestar estas preguntas y hacer una evaluación integral. Se presentan lossistemas de clasificación de diagnósticos y la manifestación de los síntomas en los adultos,junto con la consideración de las características adicionales típicas. Se discuten las enfer-medades comórbidas comúnmente asociadas con el trastorno, además de los diagnósticosdiferenciales. También se revisan las fortalezas y las limitaciones con respecto a las fuentesde información, como la entrevista clínica estructurada, la evaluación neuropsicológica, lasescalas de clasificación y documentación corroborativa.

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DEL TDAH

Hay tres síntomas reconocidos del TDAH —inatención, hiperactividad e impulsividad— ydos clasificaciones diagnósticas formales en las cuales basarse, el Diagnostic and StatisticalManual (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) y la Clasificación EstadísticaInternacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) (Orga-nización mundial de la Salud, 1992). Es probable que los diferentes índices de prevalencia

reciban la influencia, por lo menos en parte, de la adopción de estos diferentes sistemas declasificación. Se requieren 18 elementos para hacer un diagnóstico de TDAH. Estos ele-mentos son los mismos en el CIE-10 que en DSM-IV. Ambos sistemas de clasificacióndemandan que los síntomas sean maladaptativos, no coincidan con el nivel del desarrolloy hayan estado presentes en los últimos seis meses. En conjunto, debe haber evidencias cla-ras de una discapacidad clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico uocupacional; esto es, que sea generalizada en distintos ambientes. Sin embargo, el CIE-10adopta una definición más estricta de “síndrome hipercinético” que el DSM-IV, y requiereque los tres síntomas estén presentes de manera independiente.

Los estudios longitudinales de seguimiento han establecido que aproximadamente uncuarto de los niños a quienes se les da seguimiento hasta los primeros años de la edad adul-ta continuarán cumpliendo los criterios del TDAH (Mannuzza et al., 1993; Taylor et al.,1996). Sin embargo, la naturaleza heterogénea y la trayectoria del síndrome del TDAHimplican que la experiencia del trastorno y la respuesta al tratamiento son diferentes paracada individuo. Los síntomas no disminuyen de manera conveniente ni uniforme; algunospacientes conservarán un control de impulsos predominantemente deficiente y otros uncontrol atencional deficiente. Aunque es posible que la hiperactividad motora no se encuen-tre en los adultos, esto puede adquirir una forma diferente y presentarse como un sentimientode inquietud interna. Los niños con TDAH luchan en ambientes coercitivos en los que tie-nen que conformarse y quedarse quietos, ya sea por el ambiente educativo (p. ej., asistir aclases en la escuela) o por un contexto social (p. ej., ver una película en el cine). No obstan-te, sería poco común evaluar a un adulto para determinar si tiene o no TDAH, por ejem-plo, que se levanta de la silla, rueda por el piso, pica la cerradura del escritorio, juega conlos interruptores de luz y pone todos los papeles en el escritorio en completo desorden. Loque resulta más probable es que los adultos hablen de sus sentimientos de inquietud inter-na, actividad mental incesante o ambos.

Por lo tanto, aunque la clasificación del CIE-10 puede ser útil para el diagnóstico de losniños con TDAH, no lo es tanto para los síntomas de los adultos. El seguimiento longitu-dinal de niños tanto normales como hiperactivos sugiere que la probabilidad de concentraciónmejore con la edad y los niveles de actividad disminuyan (Biggs, 1995; Fischer et al., 1993;Taylor, ob. cit.). Marsh y Williams (2004) encontraron que los problemas de hiperactividad-impulsividad disminuyeron más rápido con la edad que los problemas de atención.

Por estas razones, los criterios del DSM-IV son más flexibles y con mejor capacidad deadaptarse a los síntomas residuales a medida que remiten. Usando estos criterios, el TDAHpuede ser diagnosticado como tres diferentes tipologías que se muestran en el cuadro 2-1.


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Cuadro 2-1. Clasificación de lo síntomas del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH

Tipo con inatención predominante Seis de los nueve síntomas de inatención marcados como “frecuen-temente”

Tipo predominantemente Seis de los nueve síntomas de hiperactividad/impulsividad marca-hiperactivo-impulsivo dos como “frecuentemente”

Tipo combinado Seis de los nueve síntomas de distracción marcados como “frecuen-temente” y seis de los nueve síntomas de hiperactividad/impulsi-vidad marcados como “frecuentemente”

El tipo combinado de TDAH representa la forma más grave, y el tipo de inatenciónpredominante o el tipo impulsivo predominantemente hiperactivo pueden explicar la hete-rogeneidad o los síntomas remitentes. Además, hay una categoría para los trastornos consíntomas prominentes de inatención o hiperactividad-impulsividad que no cumplen con losestrictos criterios anteriores, conocido como “TDAH no especificado de otra manera”.

Por lo tanto, cuando se apliquen los criterios del DSM-IV, una evaluación del TDAHnecesita asegurar que seis de los nueve síntomas de inatención se presentan “con frecuen-cia”, y/o seis de los nueves síntomas de hiperactividad/impulsividad se presentan “con fre-cuencia”. Es posible evaluarlos por medio de una lista de control de síntomas en un formatode entrevista semi estructurado (véase cuadro 2-2, el cual muestra la forma en que debecompletarse la lista para un paciente con síntomas de inatención predominante). Se reco-mienda que cada autocalificación positiva sea avalada por un asesor sobre la base de uncuestionamiento suplementario u otra información (p. ej. documentación independiente oinformación de diferentes fuentes). El sitio web de apoyo incluye dos versiones del cuadro2-2: una para que el paciente la complete (cuadro 2-2a) y otra que usará el terapeuta paraindicar los puntajes y lineamientos para el diagnóstico (cuadro 2-2b).

Sin embargo, sigue habiendo varias dificultades con los criterios del DSM-IV. Al exa-minar los criterios anteriores, se puede ver que hay un problema inmediato cuando se diag-nostica el trastorno en adultos, ya que existe una ponderación desigual entre los síntomasde impulsividad y los de hiperactividad. Si es más probable conservar los síntomas impul-sivos que los síntomas hiperactivos en los primeros años de la adultez, entonces es claro quelos individuos no logran cumplir estos estrictos criterios. Téngase en mente también que lospacientes podrían no tener estos problemas “con frecuencia” o todo el tiempo. Los adultos,a diferencia de los niños, pueden tener más control sobre sus impulsos al ser capaces de ele-gir sobre su entorno. Pueden seleccionar su ambiente de trabajo, por ejemplo, manejarcamiones de carga a grandes distancias podría ser un trabajo más atractivo que un trabajode oficina de 09:00 a 17:00 horas. Otros tal vez prefieran ser autoempleados. Las profesio-nes relacionadas con la tecnología de la información parecen ser las preferidas quizá por-que esto satisface una sed de gratificación inmediata, ya que el trabajo con computadorasda a los individuos la oportunidad de realizar múltiples tareas en muchas ventanas diferen-tes, etc. Por lo tanto, a pesar de que dichos adultos bien podrían ser sintomáticos, tal vez sussíntomas no impidan su funcionamiento.

Aunque no es formalmente parte de los criterios diagnósticos, hay otras dificultadesque se presentan en los adultos con TDAH, tales como procrastinación, baja tolerancia a lafrustración, labilidad anímica, baja autoestima, desorganización, problemas de actitud,desinhibición y actividad mental incesante. Las formas en que estos problemas suelen pre-sentarse en los adultos con TDAH aparecen en el cuadro 2-3.

El estudio de seguimiento longitudinal canadiense realizado por Weiss et al., (1985)descubrió que dos tercios de los niños hiperactivos conservaron, por lo menos, un síntomadiscapacitante del TDAH en los primeros años de la adultez. ¿Qué significa esto para elindividuo? ¿Significa que ya no tiene TDAH y por lo tanto no se le dará acceso al tratamientoa pesar de conservar un síntoma que podría causarle problemas de ajuste significativos? Laprevalencia del TDAH disminuye con la edad. No obstante, la impulsividad, la desorgani-zación, los problemas de concentración y una capacidad deficiente de planeación puedenseguir siendo síntomas disruptivos y, para los individuos que actualmente tienen síntomas

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Cuadro 2-2. Lista de control del DSM-IV de síntomas para el terapeuta

Nunca Algunas Frecuen-veces temente

En los últimos seis meses, piensa que usted: 0 1 2¿No pudo poner atención a los detalles o cometió errores por descuido �en el estudio, trabajo u otras actividades?¿Tuvo dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de �recreo?¿No escuchó cuando se le hablaba directamente? �

¿No siguió instrucciones y no terminó los estudios, tareas o deberes en �el lugar de trabajo (no por conducta oposicional o incapacidad de entender las instrucciones)?¿Tuvo dificultad para organizar tareas y actividades? �

¿Evitó, le disgustó o se resistió a participar en tareas que requieren un �esfuerzo mental sostenido (p. ej., estudiar, tarea, actividades de recreo)?¿Perder cosas necesarias para las tareas o actividades (p. ej., plumas, �libros, herramientas, papeles de estudio)?¿Se distrajo fácilmente por sucesos o estímulos externos? �

¿Se mostró olvidadizo en las actividades diarias? �

1 ¿Cumple con los criterios de distracción? (p. ej., seis o más ítems marcados Sí/Nocomo “frecuentemente”)¿Ha movido las manos o los pies de forma inquieta o se ha retorcido en �el asiento?¿Se levantó de su asiento en situaciones en las que se esperaba que �permaneciera sentado (p. ej., en clases, en la iglesia, en el cine)?¿Experimentó sentimientos de inquietud, en especial en situaciones en �las que no era apropiado?¿Tuvo problemas para participar en actividades recreativas en silencio? �

¿Se sintió “en movimiento” o como si fuera impulsado por un motor? �

¿Habló en exceso? �

¿Contestó de forma abrupta antes de que se terminara la pregunta? �

¿Tuvo dificultades para esperar su turno? �

¿Interrumpió o se interpuso a otros (p. ej., meterse en conversaciones)? �

2 ¿Cumple con los criterios de hiperactividad/impulsividad? (p. ej., seis o más Sí/Noítems marcados cómo “frecuentemente”)

A 1 o 2 (o ambos se marcaron con sí) �

B ¿Hubo síntomas de hiperactividad-impulsividad o inatención antes de �los siete años de edad?

C ¿Algunas discapacidades a causa de los síntomas se presentan en dos o �más contextos (p. ej., en el contexto educativo, laboral, doméstico)?

D ¿Hay pruebas claras de una discapacidad clínicamente significativa en �el funcionamiento social, académico u ocupacional?

E Los síntomas no aparecen exclusivamente durante el desarrollo de �enfermedades psiquiátricas graves (p. ej., esquizofrenia) y no se relacionan con ningún otro trastorno mental (p. ej., trastornos del estado de ánimo, trastorno por ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de personalidad)?

que ya no cumplen con todos los criterios, “en remisión parcial” deben especificarse. Sinembargo, no hay un lineamiento diagnóstico formal para ayudar a identificar a este impor-tante grupo, el cual, como resultado, podría encontrar impedimentos para tener acceso alos servicios apropiados. Los estudios genéticos apoyan la idea de que el TDAH represen-ta un rasgo dimensional más que una categoría patológica (Levy et al., 1997) y los criteriosdel DSM-IV podrían aplicarse de esta forma por medio asignar los siguientes puntajes a lasrespuestas:

0 = nunca1 = algunas veces2 = frecuentemente

Un puntaje de 17 en la lista de control del DSM-IV de los síntomas representan una desvia-ción estándar por arriba del puntaje promedio obtenido en un grupo de control normal(Young, 1999); esto es, corresponde al percentil 84. Así, usando este método, es posibleidentificar a los individuos que no cumplen con el diagnóstico categórico que se emplea confrecuencia, y que están en una remisión parcial de sus síntomas (véase la sección siete delcuadro 2-2).

DIAGNOSIS DIFERENCIAL Y COMORBIDAD

Sólo un profesional con experiencia en diagnóstico diferencial de trastornos psiquiátricosde los adultos, por ejemplo los psiquiatras, neurólogos o psicólogos clínicos, debe realizarla evaluación clínica de los adultos con TDAH. Se recomienda una evaluación multidisci-plinaria. Es importante que los profesionales recuerden que podría parecer que los adultoscon otros problemas psiquiátricos tienen síntomas de TDAH. Muchos trastornos psiquiá-tricos comparten una dificultad con el control atencional, pero esto por lo general se exclu-ye de un diagnóstico alterno cuando involucra una patología muy grave. Un control deimpulsos deficiente suele asociarse con trastornos de conducta y conductas antisociales.Podría parecer que los trastornos de conducta socializados del inicio de la adolescencia ola hipomanía son similares a nivel superficial. El criterio de edad es crucial para distinguirel TDAH de otras enfermedades que se desarrollan después, por lo que se debe tener cui-dado al diagnosticar los subtipos (ya sea de inatención predominante o de hiperactividad-impulsividad predominante) o, a menos que dicho cuidado se tome para excluir la existencia


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Cuadro 2-2. (continuación)

3 Combinado (A-E y los ítems 1y 2 se marcaron con sí) Sí / No4 Tipo con inatención predominante (A-E y el ítem 1 se marcó con sí) Sí / No5 Tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo (A-E y el ítem 2 se marcó con sí) Sí / No6 Puntaje total obtenido para los síntomas aplicando las calificaciones de 0 = nunca, 1 = algunas veces, 26

2 = frecuentemente7 ¿En remisión parcial de los síntomas? Si (3), (4) y (5) anteriores se marcaron con “no” y si el Sí / No

puntaje obtenido para (6) es de 17 o más N/A


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Cuadro 2-3. Características sintomáticas del TDAH en la adultez

Procrastinación Los individuos con TDAH no posponen las cosas por horas o días, sino por semanas omeses. Tienen grandes cantidades de proyectos a medio empezar pero no los terminan.Pueden llegar a endeudarse porque no pagan las cuentas a tiempo o no cumplen conlas fechas límite. Si cumplen el plazo, es solamente porque se colmó de información enel último minuto o se desveló por hacerlo. Siempre llegan tarde y tienen muchas excu-sas del porqué no fueron capaces de terminar una tarea a tiempo

Baja tolerancia a En apariencia, son irritables o “quisquillosos”. Con frecuencia son impacientes y se eno-la frustración jan con rapidez, en especial cuando los otros no parecen entenderlos o seguir lo que

están diciendo

Labilidad anímica Los estados de ánimo pueden cambiar rápidamente y tal vez sin detonantes aparentes. Estos síntomas podrían diagnosticarse erróneamente como trastorno bipolar, pero la diferencia es que, para el TDAH, la labilidad sucede en cuestión de horas mientras que en los casos de trastorno bipolar sucedería en semanas

Baja autoestima Los individuos que tiene un historial de fallas (las cuales podrían percibirse cómo no finalizar proyectos). Comúnmente sienten que están rindiendo menos de lo esperado de acuerdo con su potencial y la búsqueda constante de tranquilidad y aprobación. Son muy sensibles a la crítica y motivados a buscar el reconocimiento y aprobación social. Al mismo tiempo, frecuentemente tienen un sentido de autoeficacia y resiliencia, la cual los lleva a una búsqueda constante de nuevas oportunidades y éxito. Su naturaleza empresarial podría parecer incompatible con una falta de auto estima

Desorganización Suele presentarse como una planeación y secuenciación deficientes. Podrían tener difi-cultad para organizar y priorizar la información, así como para imponer orden y estruc-tura en su mundo. Esto puede aplicar a tareas particulares, por ejemplo, quehaceres del hogar que dan como resultado desorden y caos en su ambiente de vida, o más funcio-nal, por ejemplo, llegar tarde al trabajo, tomarse mucho tiempo en preparar la comida. Este problema puede presentarse como una falta de coordinación y una tendencia a adoptar una aproximación fortuita y caótica a las tareas

Problemas de Los individuos pueden parecer irritables y oposicionales, discuten por el simple hecho actitud de discutir. Podrían buscar excitación y estímulo de esta manera, por lo que parecen ser

“individuos difíciles” que no toman la crítica de buena manera. Podrían ser malos tra-bajadores, que no aceptan la estructura jerárquica. Los problemas de actitud podrían provocar peleas con amigos y colegas. Podrían cambiar de trabajo con mucha frecuencia

Desinhibición Esto podría expresarse como conductas desinhibidas tanto verbales como físicas. Tal vez los individuos no sean capaces de inhibir el impulso de hablar y decir lo primero que les venga a la mente, lo cual ocasiona que sean hirientes e insensibles hacia los demás. Su impropiedad tal vez podría meterlos en problema en sus relaciones interper-sonales con amigos, colegas y con la ley. Podrían ser incapaces de inhibir el impulso de expresar enojo físicamente, ya sea golpeando a otros y/o destruyendo objetos. Es pro-bable que la actitud antisocial sea oportunista y no planeada. Si se sienten deprimidos, un control de impulsos deficiente puede ser un riesgo para actuar una ideación suicida

Conducta de Una necesidad de una alta estimulación y de gratificación inmediata llevará a los indi-búsqueda de viduos a involucrarse en conductas de riesgo. Esto puede expresarse como una ansie-sensaciones dad obsesiva por explorar nuevas ideas y tener nuevas experiencias. La búsqueda de

esparcimiento puede contener un sentido de peligro e imprudencia, por ejemplo, mon-tañismo, salto de bungee. Los individuos podrían intensificar de forma deliberada la excitación incrementando las probabilidades o los riesgos. Tienden a vivir la vida en exceso y al extremo. Este síntoma podría expresarse en una conducta de consumo de drogas ilegales; podrían ser propensos a accidentes y/o involucrarse prácticas sexuales de riesgo

Actividad mental Los individuos dirán que su cerebro trabaja con mucha velocidad y que sus ideas cam-bian rápidamente. Son incapaces de dar seguimiento a estos pensamientos o escribirlos, ya que podrían sentirse totalmente abrumados y exhaustos por esta experiencia. Otras personas se presentan con la capacidad de relajarse y parecen calmados, pero siguen reportando pensamientos a gran velocidad. Si un paciente se presenta con pensamien-tos/ideas acelerados a diferencia de un cúmulo de pensamientos/ideas entonces po-dríamos considerar que la hipermanía es el principal problema

de otras condiciones, podría haber un mayor índice de diagnósticos falsos positivos (Weisset al., 1999).

Hay una comorbidad considerable con el TDAH en la infancia, como el trastorno deconducta, el trastorno desafiante oposicional, el trastorno de ansiedad, el trastorno depresi-vo, el trastorno generalizado del desarrollo, el síndrome de Tourette y el abuso de sustancias.También es común que se reporte los retrasos en el desarrollo del lenguaje, el aprendizajey motores. En la vida adulta, los problemas comórbidos incluyen los trastornos de persona-lidad (en particular la antisocial), el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo y, enmenor grado, trastornos psicóticos. Los adultos con enfermedades mentales graves, comola esquizofrenia o discapacidades del aprendizaje graves, con frecuencia tienen problemascon los niveles de atención y de actividad, aunque estos trastornos no sean más frecuentesen las personas con TDAH que en la población normal (Manuzza et al., 1998).

Una evaluación competente del TDAH en los adultos requiere un registro detalladoque incluya un historial de desarrollo mucho más minucioso que el que se hace como partede una entrevista psiquiátrica general y convencional para adultos. Cuando se considera siun diagnóstico es diferencial o comórbido, es útil tener en mente la edad de inicio. Losniños con TDAH a menudo tienen problemas comórbidos, ya sea ansiedad, depresión, labi-lidad emocional o abuso de sustancias. Sin embargo, es probable que el inicio de la mayo-ría de estas dificultades haya sido posterior al TDAH.

Por lo tanto, para resumir, cuando se evalúa a un adulto con TDAH se necesita tenerla siguiente lista de control en mente:

1. Obtenga un historial integral de la infancia en particular con respecto a la presenciade los síntomas del TDAH.

2. Evalúe la presencia de síntomas actuales del TDAH.3. Demuestre que estos síntomas están causando al individuo una discapacidad signi-

ficativa en su vida diaria (p. ej., relaciones, trabajo, ajuste emocional).4. Evalúe para establecer diagnósticos diferenciales —evalúe para determinar la exis-

tencia de enfermedades comórbidas—. Bien podría ser que la(s) condición(es)comórbida(s) afecte(n) más la vida del individuo que el TDAH y, como tal, este seríael objetivo primario del tratamiento.

La persistencia del síndrome del TDAH, más allá de la infancia y la complejidad de su eva-luación como un trastorno de la edad adulta, da pie a la necesidad de desarrollar proce-dimientos de evaluación fiables y válidos en la adolescencia y en la adultez. Esto se veobstaculizado por los criterios diagnósticos que no explican la heterogeneidad, la remisiónde los síntomas en la vida adulta o ambos. También es importante tamizar para encontrarproblemas comórbidos y descartar los diagnósticos diferenciales. En el caso de síntomascomórbidos graves, como el abuso de sustancias, sería importante tratarlos antes de la re-evaluación formal.

FUENTES DE LOS REPORTES

Los estudios sugieren que los niños con TDAH no son informantes confiables de los sínto-mas del TDAH (Danckaerts et al., 1998; Smith et al., 2000), y se ha demostrado que los


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padres son informantes más confiables que sus hijos adultos al predecir la respuesta al tra-tamiento (Wender et al., 1981). Sin embargo, los estudios en la edad adulta también hanreportado que los adultos con TDAH son capaces de proporcionar descripciones confiablesy válidas de los síntomas del TDAH (Murphy & Schachar, 2000; Young & Gudjonsson,2005). Así, la confiabilidad y validez en el reporte de los síntomas del TDAH por parte delos pacientes adultos y sus padres podrían depender del contexto de lo que se reporta y sise refiere a una evaluación prospectiva o retrospectiva. Por ejemplo, un padre podría sabermenos acerca de la gravedad y la frecuencia de los síntomas del TDAH que experimenta unhijo adulto que podría trabajar y vivir independientemente. La información por parte de lospadres podría no ser muy confiable para la conducta antisocial (Young, 2004; Young &Gudjonsson, ob. cit; Young & Gudjonsson, en prensa).

Podría resultar útil alentar al paciente a pensar acerca de sus experiencias pasadas deuna manera estructurada e identificar los vacíos importantes en su conocimiento con res-pecto a su historial. En tales casos, el terapeuta podría proporcionar el ejercicio 2-1 (es-bozado en el sitio web de apoyo), el cual intenta facilitar la obtención de un historial dedesarrollo.

Los terapeutas necesitan tener cuidado al enfrentar una sintomatología del TDAH“auto-diagnosticada” (en particular porque lo pacientes podrían acudir a un profesional pordecisión propia anticipándose a que se les recete un medicamento que podrían consumir enexceso). Aunque la “primera cuestión” identificada antes con respecto a si el paciente teníaTDAH de niño requiere una evaluación de un historial de hiperactividad en la infancia, estopodría no ser fácil de conocer en retrospectiva o la confiabilidad podría ser cuestionable oambas. Se ha encontrado que los recuerdos de los pacientes muestran una concordanciainsuficiente con los recuerdos de los padres, aunque los últimos parecen ser un mejor pro-nosticador de la respuesta al tratamiento (Wender et al., 1981). Para hacer un diagnósticocon confianza, siempre que sea posible, es necesario que una evaluación incluya informa-ción de distintas fuentes, como las mediciones psicométricas.

Hay pocas mediciones validadas apropiadas para los adultos que distinguen el TDAHadulto de otros trastornos. Esto es un marcado contraste con respecto al TDAH en la infan-cia, cuando es posible implementar muchas mediciones bien validadas de la atención y dela impulsividad, así como tener acceso a otros informantes además del paciente que podríandar información histórica confiable y observaciones conductuales. Los padres y maestrospodrían ser fuentes útiles de información para los adolescentes, pero tal vez los terapeutasnecesiten recurrir a otras fuentes, como la pareja (Young, 2004) o dar más peso a otras fuen-tes, como las mediciones observacionales, cognitivas o neuropsicológicas. Las discapacidadescognitivas pueden evaluarse a través de mediciones neuropsicológicas, y las discapacidades demoderadas a graves tendrán una influencia negativa sobre el funcionamiento académico ysocial del individuo.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Se ha documentado que diferentes áreas de la disfunción neuropsicológica se asocian conel TDAH en la infancia (p. ej., Barkley, 1998). No obstante, hay una relativa escasez de lite-ratura con respecto al perfil neuropsicológico del trastorno en la vida adulta. Los estudios


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que han intentado investigar las diferentes funciones cognitivas casi siempre incluyen sólotamaños pequeños de muestras con una capacidad limitada para detectar incluso los tama-ños del efecto moderados y proporcionan poca información acerca de la forma en que lospacientes con este trastorno podrían diferir de los pacientes clínicamente similares pero sinTDAH, como quienes padecen trastornos por ansiedad. Los investigadores también suelencentrarse en emplear tareas experimentales basadas en el laboratorio más que en pruebasestandarizadas, las cuales están disponibles.

Sin embargo, cuando se evalúa a un individuo para determinar si tiene TDAH en laedad adulta es importante efectuar una evaluación neuropsicológica por tres razones.Primero, podría contribuir a la evaluación diagnóstica de los adultos con TDAH, puestoque suelen manifestar discapacidades en las áreas de la función cognitiva. Aun así, una eva-luación neuropsicológica nunca debe usarse solamente para determinar un diagnóstico,como generalmente se acepta que ninguna prueba individual o una batería de pruebas tienenespecificidad suficiente para diagnosticar el TDAH de manera fiable (Barkley, ob. cit.). Noobstante, una evaluación neuropsicológica puede usarse para apoyar un diagnóstico juntocon la información obtenida en torno a la infancia, así como con las fuentes actuales rela-cionadas a la conducta y una entrevista clínica integral.

La segunda razón para realizar una evaluación neuropsicológica es que puede usarsepara excluir otros diagnósticos, como las discapacidades del aprendizaje o la lesión cerebraldifusa que conduce a una discapacidad general, más que dificultades especificas atenciona-les y/o de control de impulsos. En tercer lugar, puede usarse para proporcionar una expec-tativa funcional o hipótesis con respecto a la habilidad del paciente para desempeñarse enlas áreas de la vida diaria, por ejemplo, logros académicos, actividades ocupacionales odomésticas, a partir de las cuales podrían identificarse las discrepancias.

Al llevar a cabo una evaluación neuropsicológica del TDAH en los adultos es necesa-rio evaluar las siguientes áreas del funcionamiento cognitivo: inteligencia; atención; funcio-nes ejecutivas, como la respuesta a la inhibición; las habilidades de planeación; la memoriaoperativa y la velocidad de procesamiento. La observación conductual es un aspecto extre-madamente importante de la evaluación pero que podría pasarse por alto. Las característicasconductuales comunes de una evaluación de un adulto con TDAH incluyen la inatención(p. ej., repetición de instrucciones, distracción, soñar despierto), la hiperactividad (p. ej.,impaciencia, inquietud, golpetear con los pies, agitar la pierna, jugar con papel) y la impul-sividad (p. ej., dar vuelta a las páginas de un examen antes de lo indicado, hacer preguntaso dar respuestas irrelevantes de forma abrupta, cambios rápidos en el tema de conversa-ción). El deterioro en el desempeño puede explicarse por la incapacidad del paciente paramantener la atención, como lo demuestran las quejas acerca de la duración de la evalua-ción, las peticiones de salir de la habitación para tomar descansos (para fumar, tomar caféo ir al baño) y una renuencia general a realizar tareas.

Inteligencia

Se pueden usar pruebas de funcionamiento intelectual tanto como una medida de referen-cia a partir de la cual se predice un nivel calculado de funcionamiento de un paciente enotras áreas o como herramientas discriminatorias; esto es, para identificar a los pacientesque podrían tener TDAH.


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Las predicciones intelectuales de referencia podrían hacerse a partir de tareas que no sebasen totalmente en las funciones cognitivas casi siempre discapacitadas en el TDAH. Porejemplo, subpruebas de amplitud de dígitos y de aritmética de la Escala Wechsler deInteligencia para Adultos (WAIS-III) (Wechsler, 1997a) se basan en las funciones atencio-nales y ejecutivas mientras que las tareas de comprensión verbal, como las de vocabularioe información, podrían ser mejores indicadores del potencial intelectual. Las tareas no ver-bales, como la Prueba Breve de Inteligencia de Kaufman (Kaufman & Kaufman, 1990) y lasubprueba de Razonamiento de Matriz del WAIS-III (Wechsler, ob. cit.), no tienen límitede tiempo y poseen la ventaja de ser culturalmente menos específicas que la mayoría de lastareas neuropsicológicas. También son menos sensibles a los efectos del aprovechamientoacadémicos y a problemas como las inasistencias injustificadas. Por lo tanto, si un niño conTDAH abandona la escuela debido a dificultades atencionales o problemas de conducta, esmenos probable que realizar tareas intelectuales subestime su IQ debido a la falta de expo-sición a materiales similares. Sin embargo, las observaciones conductuales durante estastareas a veces pueden indicar un desempeño insuficiente a causa de estilos de respuestaimpulsivos o adoptar una aproximación de “adivinar por equivocación” o conjeturar cuán-do el paciente ha perdido la concentración.

Ciertas tareas verbales también podrían usarse para calcular la línea basal del funcio-namiento intelectual. Las tareas de lectura se usan con frecuencia en la neuropsicología clí-nica para predecir el funcionamiento intelectual premórbido, por ejemplo, la National AdultReading Test (Prueba Nacional de Lectura para Adultos) (Nelson, 1992; Nelson & Willison,1991) y la Prueba de Lectura para Adultos de Wechsler (WTAR) (Wechsler, 2001). Estaspruebas a menudo se usan para evaluar el deterioro intelectual, ya que las habilidades delectura son relativamente resistentes a muchas formas de daño cerebral, enfermedades otrastornos mentales y, por lo tanto, podría emplearse para calcular un nivel general previode habilidad (también llamado nivel de funcionamiento premórbido o “anterior”). Sinembargo, para los adultos con TDAH, la investigación de la función intelectual premorbi-da no es particularmente relevante puesto que el objetivo del terapeuta no es identificar eldeterioro intelectual. El propósito de una evaluación intelectual es determinar las discre-pancias entre las áreas de funcionamiento cognitivo, por ejemplo, las discapacidades espe-cíficas de atención, en comparación con los niveles promedio de inteligencia. Las pruebasde lectura pueden usarse para hacer esto, aunque se tienen dos limitaciones importantes.Primero, la lectura es una habilidad que casi siempre se adquiere en la escuela primaria yen los primeros años de la secundaria; en esas etapas se ubican las edades en las cuales losniños con TDAH podrían mostrar alguna dificultad particular para permanecer sentados yaprender, debido a la hiperactividad y a la poca atención. Por lo tanto, podría privárseles dela oportunidad de sentarse en silencio con los adultos para aprender habilidades de lecturade manera apropiada. La segunda limitación es que hay una alta comorbidad del TDAHcon la dislexia (p. ej., Semrud-Clikeman et al., 1992) y, por lo tanto, la habilidad de lecturade un adulto puede estar comprometida por razones debidas a una dificultad de aprendiza-je especifica más que a un funcionamiento intelectual general reducido.

Un método alternativo para calcular el funcionamiento intelectual verbal con el fin deproporcionar una evaluación intelectual de referencia se da mediante el uso de la subprue-ba de Vocabulario de la WAIS-III o de la Escala Abreviada de Inteligencia de Wechsler(WASI) (Wechsler, 1999). Esto reduce los problemas antes descritos que se asocian con las


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pruebas de lectura y la dislexia, pues se le pide al individuo que dé significados de palabrasy no que lea la palabra. Sin embargo, la discontinuidad educativa y la falta de exposición amateriales escritos también podrían limitar el conocimiento del paciente de los significadosde las palabras, aunque esta tarea, de cierto modo, depende menos del logro académico quela habilidad de lectura, ya que los pacientes pueden estar expuestos a las palabras auricu-larmente en contextos en los que han sido capaces de abstraer un significado.

Las mediciones intelectuales que, como se ha demostrado, discriminan el TDAH en losadultos de los controles normales incluyen las subpruebas de las escalas de Wechsler:Codificación Dígito-Símbolo, Aritmética, Diseño de Bloques; Amplitud de dígitos (Herveyet al., 2004; Quinlan, 2001). Esto puede ser el resultado de que dichas tareas se basan en lashabilidades de la memoria operativa y de velocidad de procesamiento. Hasta ahora no seha publicado ninguna investigación con respecto a los índices de Memoria Operativa(WMI) y de Velocidad de Procesamiento (PSI) de la WAIS-III (Wechsler, 1997a), pero esprobable que éstos sean más sensibles a los síntomas del TDAH en comparación con otrosíndices.

Aparte de examinar el desempeño intelectual formal y la comparación de los puntajesde la subprueba, es importante tener en mente que los individuos con TDAH tienen menosposibilidades de alcanzar su potencial intelectual. Por lo tanto, es útil comparar los logrosocupacionales y académicos con las expectativas de la familia y los logros de los familiares.Por ejemplo, es común encontrar a un joven de inteligencia promedio trabajando en unafábrica como empleado subcalificado o realizando valores manuales, pero cuyos familiaresestán en la universidad o en trabajos especializados o profesionales.

Atención

La atención afecta todos los aspectos de las pruebas, ya que la habilidad de enfocarse encualquier tarea requiere funciones atencionales. Por lo tanto, podría decirse que una aten-ción deficiente tal vez contamine todos los resultados de las pruebas, incluso para las prue-bas que no están diseñadas específicamente para evaluar el funcionamiento atencional(p. ej., los puntajes de IQ podrían reducirse). Por lo tanto, es aconsejable evaluar la aten-ción de manera independiente usando mediciones apropiadas.

Las funciones atencionales pueden dividirse en diferentes áreas. Las cuatro áreas másreconocidas son: la atención selectiva; la atención dividida; la alternancia de la atención yla atención sostenida.

1. La atención selectiva es la habilidad de enfocar la atención en una fuente de estímu-lo y filtrar los estímulos distractores irrelevantes.

2. La atención divida es la habilidad de prestar atención a dos o más estímulos simul-táneamente.

3. La alternancia de la atención es la habilidad de cambiar la atención entre dos o másfuentes de información.

4. La atención sostenida es la habilidad de mantener la atención por un largo periodo,con sólo una frecuencia limitada de refuerzo.

Las pruebas que evalúan la atención selectiva incluyen la Prueba de Cancelación de Letras(p. ej., Lezak et al., 2004) (véase la figura 2-1), la Prueba del Trazo (Trail Making Test)


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(Reitan, 1958; Spreen & Strauss, 1998) y las Tareas de Stroop (Stroop, 1935; Trenerry et al.,1989). Se ha demostrado que el control atencional se basa en ciertas subpruebas de laPrueba de Atención Diaria (Robertson et al., 1994), como las tareas Map Search (Búsquedaen Mapas) y Telephone Search (Búsqueda Telefónica). Por lo general, un paciente con TDAHpasará por pruebas de atención selectiva, completará las tareas rápidamente pero cometeráerrores al perder de vista los ítems objetivo. Sin embargo, conforme maduran, parece quelos individuos aprenden de las experiencias pasadas y reconocen que al precipitarse en lastareas son propensos a cometer errores y, por lo tanto, aplicarán una estrategia para reali-zar la tarea con una lentitud extrema con miras a asegurarse de hacerlo con exactitud.

La atención dividida se puede evaluar por la TEA: la tarea de Telephone Search WhilstCounting (Búsqueda Telefónica Mientras se Cuenta) (Robertson et al., ob. cit.). En ella, se lepide al paciente que escuche y cuente una serie de tonos en series reproducidos en una gra-badora. El decremento de la tarea dual, (p. ej., el deterioro en el desempeño cuando serequiere hacer dos tareas simultáneamente) es una medición de atención dividida.

Hay muchas mediciones neuropsicológicas para la alternancia de la atención. La máspopular es la parte B de la Prueba del Trazo (Reitan, 1958; Spreen & Strauss, 1998), la cualrequiere alternar la atención entre secuencias numéricas y alfabéticas. Otras pruebas dealternancia de la atención incluyen la subprueba Elevador Visual de la batería de la Pruebade Atención Diaria (Robertson et al., ob. cit.), la cual ofrece mediciones tanto de velocidadcomo de exactitud. Las pruebas de laboratorio de la alternancia de la atención se puedenencontrar en la batería CANTAB, como el cambio intradimensional-extradimensional(cambio ID-ED), aunque esta tarea también es una prueba de aprendizaje de reglas y flexi-bilidad mental (MacLean et al., 2004). Los pacientes con TDAH son propensos a tener índi-ces de error más altos en esas tareas, aunque no se ha determinado que esto sea confiable(Hervey et al., ob. cit.).

La atención sostenida puede evaluarse usando diferentes versiones de la Prueba deRendimiento Continuo (p. ej., Lezak et al., 2004). Implica prestar atención a un estímulocomputarizado que se presenta a un ritmo lento con una frecuencia baja de objetivos. Unpaciente con TDAH normalmente podría perder la concentración al principio de la tarea y, porlo tanto, perder de vista muchos objetivos. Una tarea atencional sostenida ecológicamenteválida es la subprueba de Lotería de la Prueba de Atención Diaria (Robertson et al., ob. cit.),la cual requiere escuchar números objetivo de lotería en un periodo de 10 minutos. Sinembargo, ésta tiene relativamente pocos ítems objetivo de elementos y por ello puede sermenos sensible a los déficits.


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InstruccionesEn esta página, usted verá líneas de letras. Quiero que examine estas letras y ponga una diagonal entodas las letras “e”. Trabaje lo más rápido posible pero sin omitir ninguna “e”.

Ejemplo1. plmkoijuhubgyvftgbhfdcdscczvatwabfhsyxmjewqpoiuytredfrtgvcxzswqaszxcfrtgvbjrmc

2. plokmjiikmchtsgbxvzfatagsfxcsdweqwqsaczdsewfcvctdhnvjlkomjhdngtsgbcvpoiuytlmikm

Figura 2-1. Prueba de cancelación de letras.

Inhibición de la respuesta y funcionamiento ejecutivo

La inhibición de la respuesta es una función ejecutiva o un proceso cognitivo de orden supe-rior, la cual participa cuando las situaciones requieren control voluntario sobre las respuestas,con frecuencia, cuando hay un cambio de contexto. Las tareas que evalúan la inhibición dela respuesta para los niños incluyen tareas de inhibición go-no-go y stop, pero se ha demos-trado que éstas son menos sensibles en el TDAH adulto (Lovejoy et al., 1999). Una tareaque ha demostrado sus capacidades de discriminación entre los individuos con TDAH y lospacientes control es la prueba Emparejamiento de Figuras Familiares (Cairnes &Cammock, 1978; Young & Gudjonsson, 2005; Young et al., 2000). Esta tarea requiere iden-tificar un objetivo entre cinco ítems distractores. Una respuesta típica del TDAH implicapuntos por rapidez en la respuesta, aunque hay un mayor número de errores en compara-ción con los sujetos control. Otras tareas de inhibición de la respuesta incluyen la pruebade Stroop (Tenerry et al., 1989), en la cual la versión de color-palabra requiere inhibir la res-puesta predominante de leer el nombre del color en lugar de identificar el color de la tinta.Un estudio realizado por Young, Morris, Bramham y Tyson (en prensa) mostró que huboun déficit en la inhibición de la respuesta incluso cuando se controlaba la velocidad paranombrar el color; esto es, la resta del tiempo en que se efectuó la tarea básica de lectura depalabras que se basa en la atención selectiva.

La atención y la inhibición de la respuesta son dos aspectos de una constelación másgeneralizada de síntomas que manifiestan los pacientes con TDAH que forman un síndro-me disejecutivo. Tal vez esto no resulte sorprendente en vista de la gran cantidad de litera-tura en la que se implica que la corteza prefrontal en los estudios de neuroimagen es muchomás pequeña y menos activa para los individuos con TDAH que para los controles empa-rejados (p. ej., Rubia et al., 1999; Rubia et al., 2000).

Se ha identificado una disfunción ejecutiva más allá del núcleo de los déficits cognitivosprincipales en el TDAH por medio de tareas que evalúan la producción verbal espontánea(pruebas FAS/COWAT, p. ej., Lovejoy et al., ob. cit.) y la flexibilidad cognitiva (p. ej., laPrueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin; Milner, 1963). En un estudio de Younget al., (2006), se usó una versión computarizada de la prueba de la Torre de Londres parainvestigar tanto la planeación como la resolución de problemas en un grupo de adultos conTDAH. Se encontró que los sujetos control incrementaron su tiempo de planeación comouna función de la dificultad de la tarea, mientras que el grupo con TDAH usó el mismotiempo de planeación a pesar de la dificultad. En cambio, el grupo con TDAH aumentósu tiempo para completar la resolución de problemas en proporción a la dificultad, mien-tras que los controles no siguieron el mismo patrón. Se concluyó que los adultos normalesplanean y piensan la solución para la tarea antes de comenzar, mientras que los pacientescon TDAH pensaron durante la tarea. Es obvio que este estilo de desempeño tiene impli-caciones importantes para un grupo de pacientes que son propensos a distraerse durante laplaneación cotidiana “en el momento”.

Encontramos que la Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo es menos sen-sible al TDAH adulto que las pruebas neuropsicológicas más tradicionales de funcio-namiento ejecutivo, aunque podría proporcionar más detalles cualitativos valiosos. Porejemplo, algunos pacientes podrían tener dificultades para desarrollar una estrategia de bús-queda en la subprueba de la Búsqueda de Claves. Otros podrían ser incapaces de planear la


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ruta de la subprueba del Mapa del Zoológico o secuenciar y organizar su tiempo para lasubprueba de Seis Elementos Modificados. Otra vez, las observaciones conductuales sonparticularmente cruciales en la evaluación del funcionamiento ejecutivo.

Memoria

Diversos estudios han investigado el funcionamiento de la memoria en los adultos conTDAH, tal vez porque el olvido o “perder el contacto” de los pensamientos es una de lasdificultades experimentadas en la vida diaria que se reportan con más frecuencia en estegrupo de pacientes. Sin embargo, las mediciones de los déficits de la memoria parecenvariar en función de las pruebas que las miden. Ha habido descubrimientos constantes delas dificultades con la memoria operativa, del modo en que las miden las tareas como lassubpruebas de Amplitud de dígitos o de Series espaciales de la Escala de Memoria deWechsler, tercera edición (WMS-III) (Wechsler, 1997b). Se han reportado déficits en lamemoria a corto plazo, por ejemplo, al usar las subpruebas de Recuerdo de Figuras yMemoria Lógica. No obstante, la naturaleza de la discapacidad no es clara, ya que es posibleque la retención se vea afectada por la atención deficiente en el registro de la informaciónmás que por un almacenamiento disfuncional como tal. Además, los estudios (p. ej.Dowson et al., 2004; Young et al., 2006) han mostrado que los déficits en la memoria ope-rativa a corto plazo también están presentes en los adultos con TDAH.

También se ha demostrado que los adultos con TDAH tienen un desempeño deficien-te en las pruebas de aprendizaje verbal (Hervey et al., ob. cit.). Una vez más, esto podríadeberse en parte a la atención deficiente y por lo tanto fallas en la codificación inicial.Además, se ha demostrado que los adultos con TDAH presentan una habilidad reducidapara usar la estrategia óptima de organización de su aprendizaje de acuerdo con los grupossemánticos y, en cambio, tratan de aprender listas de acuerdo con agrupaciones seriales;esto es, no agrupan la lista en categorías como fruta, vegetales, etc., sino que aprenden lalista justo en la forma como se les leyó.

Velocidad de procesamiento

Los estudios de las diferencias en el procesamiento y los puntajes de velocidad motora entrelos adultos con TDAH y los controles saludables reportan tamaños del efecto más pequeñosque los que se observan en otras áreas cognitivas. Sin embargo, parece haber una fuerte rela-ción entre el tiempo de respuesta y las exigencias de procesamiento cognitivo, por lo que siel procesamiento cognitivo coexiste con la actividad motora, hay un incremento relativo enel tiempo de respuesta. Las pruebas que pueden usarse para evaluar la velocidad de proce-samiento incluyen las subpruebas de Procesamiento de Información de la Adult Memory andInformation Processing Battery (Batería de la Memoria Adulta y Procesamiento de laInformación) (AMIPB) (Coughlan & Hollows, 1985) y las subpruebas de la WAIS-III(Wechsler, 1997a) que se basan el Índice de Velocidad de Procesamiento (p. ej.,Codificación de Dígito-Símbolo; Búsqueda de Símbolo).

Las diferencias en la velocidad motora podría no ser significativas para algunos estu-dios, aunque cuando éstas se ha controlado, entonces la discapacidad sigue siendo visibleen otras áreas (p. ej., Young Morris et al., en prensa; Young, Morris, Toone & Tyson, 2006).


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Limitación en la evaluación neuropsicológica

La investigación clínica ha mostrado que, mientras que los puntajes anormales son buenospronosticadores del TDAH, los puntajes normales son malos vaticinadores de la ausenciade TDAH; es decir, hay un incremento en los errores falsos negativos. Esto sugiere que esposible que un paciente reciba un diagnóstico de TDAH ya que no hubo resultados de dis-capacidad en la prueba.

Una limitación importante en el uso de la evaluación neuropsicológica con propósitosde diagnóstico o para evaluar la habilidad funcional es el contexto artificial de una sesióntípica de prueba. Las evaluaciones normalmente se llevan a cabo de manera individual enun ambiente silencioso con distracciones limitadas. Sin embargo, las situaciones en las quelos síntomas del TDAH podrían suponer la mayoría de las dificultades para el paciente sonaquellas en las que hay exigencias múltiples contrarias que requieren la priorización y laplaneación en el contexto de muchas distracciones. En el ambiente clínico, el examinadoractúa efectivamente como los lóbulos frontales del paciente al organizar la secuencia de laspruebas, lo cual minimiza la distracción. La importancia de una evaluación de algunamanera obliga al paciente a permanecer sentado y motivado para tener un desempeño ópti-mo. Se ha demostrado que este último aspecto es importante en el TDAH infantil, en el quela disfunción cognitiva está mediada por la motivación; esto es, los niños con TDAH fue-ron capaces de realizar una tarea dentro de los límites normales cuando se los motivó conrecompensas, pero no podían hacerlo si no había un refuerzo. Por lo tanto, es probable quela presencia del examinador brinde cierta forma de refuerzo, y así inducirá la motivación.Es posible que más pruebas neuropsicológicas ecológicamente válidas proporcionen unaevaluación más realista del verdadero nivel de funcionamiento atencional y ejecutivo, y estotambién puede darle al individuo la oportunidad de demostrar estrategias adaptativas quepodría emplear para superar las dificultades.

En cambio, los pacientes que no tienen TDAH también pueden manifestar discapaci-dades en las pruebas de atención, memoria operativa y función ejecutiva. Por ejemplo, laPrueba de Stroop ha resultado ser sensible a la depresión (Katz et al., 1998). Se ha demos-trado que los trastornos del estado de ánimo, como la ansiedad y la depresión, están aso-ciados con un funcionamiento atencional deficiente, lo cual podría contaminar los resultadosen otras pruebas, como las evaluaciones de la memoria (p. ej., Elliot, 2002). Por desgracia,estos trastornos podrían estar disfrazados de TDAH adulto debido a sus síntomas atencio-nales similares o podrían coexistir con el trastorno. Por lo tanto, es crucial que se obtengaun historial tan detallado como sea posible con respecto a la periodicidad y la longevidadde todos los síntomas cognitivos.

ESCALAS DE CALIFICACIÓN

La evaluación de los síntomas conductuales puede realizarse al usar varias escalas de cali-ficación estandarizadas para determinar el grado al que difieren de la conducta acepta-da. Las ventajas de usar escalas de calificación consisten en ofrecer un método para unaaproximación constante hacia la evaluación y que pueden usarse para monitorear de formacuantitativa el avance del trastorno y la respuesta al tratamiento. Las escalas de calificación


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también pueden usarse como una medición de tamiz ya que, si las calificaciones retrospec-tivas de los síntomas del TDAH en la infancia son bajas, es poco probable que un individuotenga TDAH en la adultez. Sin embargo, es importante enfatizar que los puntajes por enci-ma de un puntaje umbral en una escala de calificación no constituyen un diagnóstico, perosí puede proporcionar apoyo para la información clínica sobre los síntomas.

Es recomendable usar las escalas de calificación para obtener información de la con-ducta tanto en la infancia como en la actualidad por parte de los pacientes y de alguien quelos haya conocido cuando eran niños. Muchas mediciones del TDAH en la infancia y laadultez están disponibles con este propósito y pueden seleccionarse de acuerdo con su velo-cidad y amplitud. La escala más directa es la lista de control de síntomas del DSM-IV(véase cuadro 2-2), en la que se pide a los pacientes que califiquen cada síntoma de acuerdocon su frecuencia del 0 = nunca al 1 = a veces y 2 = frecuentemente. Un puntaje de 17 omás es un indicador de síntomas moderados del TDAH (Young, 1999). Tanto los pacientescomo su informante (p. ej., uno de los padres) pueden realizarlo para los síntomas actualesy de la infancia con el fin de determinar la presencia y magnitud de las dificultades. Noobstante, esta escala no permite la evaluación de conductas que por lo general se asociancon, pero que no forman parte de, los criterios de diagnóstico del TDAH, como la labilidademocional.

Escalas de calificación del TDAH infantil

Las mediciones infantiles integrales y bien establecidas incluyen las Escalas de CalificaciónConners—Revisadas, disponibles en formatos cortos y largos para padres y maestros(Conners, 2000). El formato largo incluye la evaluación de las subescalas de síntomas delDSM-IV y de los trastornos comórbidos. El formato corto puede calificarse de acuerdo conun conteo de síntomas o en comparación con las normas. El Índice Global de Conners brin-da además información relacionada con los factores de inquietud e impulsividad y de lalabilidad emocional en la infancia.

La Escala de Calificación de Wender-Utha (Ward et al., 1993) es una escala de califica-ción retrospectiva con un subconjunto de 25 ítems que se califican en una escala del cero alcuatro. Se ha demostrado su validez para diferenciar a los adultos con TDAH de los que nolo tienen y de quienes tienen una psicopatología más ambigua (Ward et al., ob. cit.). Sinembargo, esto no se ha estandarizado en una población británica, y su redacción puedetener un sesgo estadounidense.

Escalas de calificación del TDAH adulto

Una Escala de Calificación del TDAH Adulto de Conners (CAARS) (Conners et al., 1998)puede evaluarse mediante un autoinforme y por medio de un observador de forma paralela.Las versiones más largas tienen 66 ítems, las cuales forman nueve subescalas de conductasproblema. Las versiones cortas tienen 26 ítems con subescalas abreviadas y por ello puedenusarse con propósitos de tamiz.

Aunque las Escalas de Trastorno por Déficit de Atención de Brown (BADDS) (Brown,1996) no evalúan a profundidad el control de impulsos y la hiperactividad, sí son particu-larmente útiles para evaluar los déficits de funcionamiento ejecutivo que se asocian con el


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TDAH en sus versiones de la infancia y la adultez. Es posible identificar las calificacionesde seis áreas de funciones: 1) organización, procrastinación y activación del trabajo; 2) con-centración, mantenimiento y cambio de atención a las tareas; 3) regulación del estado dealterta, mantener el esfuerzo y velocidad de procesamiento; 4) manejo de la frustración ymodulación de las emociones; 5) utilización de la memoria operativa y tener acceso a losrecuerdos, y 6) monitoreo y acción de autorregulación.

Limitaciones de las escalas de calificación

Existen desventajas al usar las escalas de calificación; las más obvias son que las preguntasse contestan de manera subjetiva. Ya que muchos pacientes que se presentan a una evalua-ción para el TDAH están motivados a recibir un diagnóstico (Van der Linden et al., 2000),es posible que los sesgos que sobreestiman los síntomas puedan aparecer. En cambio, lospacientes que han sido alentados a asistir a la clínica por sus padres u otras personas deci-sivas pueden tener sólo una idea limitada de sus problemas. Por lo tanto, es recomendableque se obtenga calificaciones corroborativas siempre que sea posible. Éste es el caso par-ticular para las calificaciones retrospectivas sobre la conducta infantil puesto que los repor-tes pueden no ser fiables (p. ej. Mannuzza et al., 2002) aunque otros estudios han mostradouna mayor fiabilidad (p. ej., Murphy & Schachar, 2000).

CONCLUSIONES

La evaluación del TDAH en la edad adulta requiere considerar un amplio rango de fuentesde información para hacer un diagnóstico. La existencia del trastorno en la infancia es nece-saria para que diagnosticar el TDAH a un adulto; por lo tanto, es necesario determinar lapresencia de síntomas que cumplan con los criterios de diagnóstico dentro de las áreas deinatención y/o hiperactividad/impulsividad, tanto en la infancia como en la actualidad. Yaque las dificultades atencionales y de control de impulsos son comunes en otros trastornospsiquiátricos, se debe aplicar una consideración cuidadosa a los diagnósticos diferencialesy comórbidos. Es posible obtener la información requerida a partir de varias fuentes subje-tivas y objetivas, las cuales varían de acuerdo con la sensibilidad y la fiabilidad. Las fuentessubjetivas incluyen la entrevista y las escalas de calificación con el paciente y los informan-tes, como los padres, para conocer el historial de la infancia, o a la pareja para conocer lasdificultades actuales. Las fuentes más objetivas que considerar incluyen los informes esco-lares y los documentos actuales en relación con el funcionamiento, además de las evalua-ciones neuropsicológicas formales. El cuadro 2-4 en el sitio web de apoyo brinda una Listade Evaluación, la cual resume la información que se recopilará con el propósit de llevar acabo una evaluación integral del TDAH en la adultez.


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ICapítulo 3

TRATAMIENTO DEL TDAH

Existe un amplio rango de aproximaciones clínicas para trabajar con los adultos que pade-cen TDAH. En este capítulo se revisarán las diferentes terapias recomendadas para el tra-tamiento del TDAH y se esbozan los principios del Programa Young-Bramham, el cual sebasa en paradigmas terapéuticos cognitivo-conductuales, psicoeducativos y de entrevistamotivacional.

Como en el caso del manejo del TDAH en la infancia, la farmacoterapia ocupa unlugar esencial en el tratamiento del TDAH. Cuando toma los medicamentos adecuados, unindividuo está mejor preparado para someterse a un tratamiento psicológico, ya que puedeestar más concentrado, menos distraído, inquieto o ambos. Para el TDAH en la infancia,no se ha demostrado que la combinación de tratamientos farmacológicos y conductualessea más eficaz que los medicamentos por sí solos (MTA Cooperative Group, 1999), pero esmenos probable que esto suceda en el tratamiento del TDAH en la adolescencia y la edadadulta (Wilens et al., 1999). A pesar de que la medicación ayuda a disminuir los síntomasprincipales del TDAH, es posible abordar con éxito los problemas psiquiátricos comórbi-dos adicionales, los problemas psicosociales y los déficits en las habilidades que se handesarrollado en toda una vida con TDAH por medio de las intervenciones psicológicas quese presentan en el Programa Young-Bramham.

MEDICACIÓN

Los medicamentos estimulantes (casi siempre metilfenidato o dexanfetamina) constituyenel apoyo principal del tratamiento durante el curso del TDAH (Spencer et al., 1996). Sinembargo, la eficacia es heterogénea, pues su índice de éxito va de 25 a 78% (Spencer et al.,1995). De este modo, algunas personas obtienen menos beneficios de los medicamentosque otras.

La medicación puede prepararse en formas de liberación inmediata (p. ej., Ritalin) y deliberación lenta (p. ej., Concerta). Las formas de liberación inmediata actúan en un perio-do de 20 a 30 minutos, alcanzan su nivel más alto luego de aproximadamente una a doshoras y desaparecen después de tres o cuatro horas. Algunos pacientes reportan un efectode “rebote”, cuando se sienten más irritables y experimentan síntomas más pronunciadosa medida de que los efectos de los medicamentos disminuyen. Las preparaciones de libera-ción lenta pueden ser provechosas, ya que reducen la necesidad de que el paciente recuer-de tomar los medicamentos y se ha reportado que tienen una acción más suave, aunquealgunos pacientes siguen experimentando un rebote. El cuadro 3-1 presenta consejos demedicación, los cuales también aparecen en el sitio web de apoyo en un formato que puedeusarse como folleto.

Otros medicamentos estimulantes no cerebrales también pueden servir, aunque algu-nos estudios comparan directamente sus efectos con aquellos de los medicamentos estimu-lantes. Los medicamentos antidepresivos, como la desipramina y la venlafaxina, pueden serefectivos y, más recientemente, se ha comercializado la atomoxetina como una alternativaa los estimulantes. Dichas preparaciones pueden ser preferibles para los pacientes condepresión comórbida o para los que presentan reacciones adversas a los estimulantes.

Los efectos secundarios que se reportan con más frecuencia son insomnio, náuseas,dolores de cabeza, pérdida de peso y ansiedad. Los efectos secundarios menos comunes sonla psicosis y los tics. La caída de cabello se ha reportado en muy pocos casos. Algunas delas técnicas presentadas en el Programa Young-Bramham ayudarán a los pacientes paramanejar los efectos secundarios de los medicamentos (véase cuadro 3-2). Sin embargo, esnecesario consultar al médico sobre cualquier efecto secundario antes de intentar cualquie-ra de las técnicas descritas.


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Cuadro 3-1. Consejos de medicación

1. Las preparaciones de liberación lenta reducen la necesidad de que el paciente recuerde tomar los me-dicamentos con tanta frecuencia como las preparaciones de liberación inmediata

2. Decida el mejor momento para tomar tabletas con el fin de optimizar el sueño —los medicamentos ayudan a dormir a algunas personas, pero pueden causarles insomnio a otras y por lo tanto la última dosis debe ingerirse a media tarde—

3. Programe un recordatorio para tomar los medicamentos en teléfonos celulares o relojes; o bien, esta-blezca señales en otros momentos del día, por ejemplo, cuando comiencen ciertos programas de tele-visión o a la hora de la comida. Es importante tomar los medicamentos con regularidad

4. Organice bien las prescripciones repetidas antes de que se terminen los medicamentos. Esto es posi-ble si se planea varias citas por adelantado con el paciente

5. Las “vacaciones farmacológicas” planeadas son una buena idea, de vez en cuando, con el fin de esta-blecer el grado al que los síntomas siguen siendo problemáticos. Sin embargo, es necesario planearlas con cuidado y no sólo tomarlas cuando los medicamentos se terminen

6. Aliente a los pacientes para que no consideren que los medicamentos son una “píldora mágica” sino una de muchas estrategias para mejorar su funcionamiento

7. Al principio, los pacientes que responden bien a los medicamentos pueden deprimirse después de un tiempo de tratamiento. Esto puede deberse a que el mejoramiento de su funcionamiento cognitivo les permite reflexionar y, por lo tanto, puede aumentar el estado anímico bajo al pensar acerca de los arre-pentimientos en su vida pasada y presente. Es necesario mencionar esta posibilidad cuando los pacientes inicien el tratamiento

EL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM

Hemos realizado entrevistas a profundidad con nuestros pacientes para conocer sus creen-cias y sentimientos en torno a recibir un diagnóstico y a someterse a un tratamiento demedicación (Young, Bramham et al., inédito). A partir de estas entrevistas, han surgido trestemas:

1. Revisión del pasado — sentirse diferente de los demás. Los pacientes reportaron que siem-pre se habían sentido distintos a sus pares y familiares. Los comparaban de maneradesfavorable con sus hermanos y, con frecuencia, les decían que eran estúpidos,perezosos o destructivos. Esto provocó que algunos individuos internalizaran laretroalimentación negativa, lo que a su vez tuvo un impacto perjudicial en su auto-estima. No obstante, otros individuos dicen ser relativamente resistentes a la críticade los demás. Esto puede deberse, en parte, al papel protectivo de su inatención eimpulsividad, lo cual les impidió reflexionar sobre sus dificultades. Negaron tener lahabilidad de concentrarse en un problema durante el tiempo suficiente como paraque se vuelva angustiante o problemático. Además, algunos individuos afirmanrepasar su propia infancia cuando observan a sus hijos con TDAH y reflexionansobre cómo el trastorno los afectó en su juventud.

2. Impacto emocional del diagnóstico. Cuando se les diagnosticó TDAH, los pacientes sin-tieron, con frecuencia, alivio y regocijo, ya que había una explicación para sus difi-cultades. Esto precedió un inmediato disturbio y confusión, puesto que trataron dedar sentido a sus experiencias pasadas en relación con el diagnóstico. Empezaron aconsiderar lo que podría haber sido, cómo sus vidas pudieron mejorar si su trastornose hubiera diagnosticado y hubieran recibido tratamiento antes. Por ejemplo, habríanpodido tener éxito académico en vez de experimentar problemas de concentraciónen la clase, lo cual impidió que obtuvieran las calificaciones correspondientes a supotencial. También se sintieron molestos por no haber recibido el apoyo y la guíaadecuada durante su infancia y adolescencia. Los pacientes sintieron tristeza y arre-pentimiento por haber esperado siempre el fracaso. Hubo un periodo de adaptacióndurante el cual se dieron cuenta de que podían tener un trastorno crónico de por

Tratamiento del TDAH

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Cuadro 3-2. Métodos para contrarrestar los efectos secundarios de los medicamentos

Efectos secundarios Recomendaciones

Insomnio Véase capítulo 12 sobre la higiene del sueño

Náuseas Para reducirla, tome los medicamentos con las comidas

Dolor de cabeza Técnicas de relajación (véase capítulo 9) y medicamentos analgésicos

Pérdida de peso Tome los medicamentos con la comida o enseguida de los alimentos

Ansiedad/nerviosismo Psicoeducación. Véase capítulo 9 sobre la ansiedad

Síntomas psicóticos, Suspenda los medicamentos inmediatamente y consulte a su médicop. ej. paranoia, alucinaciones

Tics Suspenda los medicamentos inmediatamente y consulte a su médico

vida y esto provocó cierta ansiedad. Sin embargo, en las últimas etapas de la adap-tación, los individuos llegaron a aceptar el diagnóstico y la necesidad de tomarmedicamentos.

3. Consideraciones del futuro. Los pacientes fueron capaces de reconocer cómo los medi-camentos habían mejorado su motivación y habilidad para funcionar en sus vidasdiarias, en particular con respecto a sus relaciones interpersonales. También les per-mitió reconocer la diferencia entre sus síntomas cuando habían consumido medica-mentos y cuando el efecto de éstos desaparecía. Sin embargo, fueron conscientes deque todas sus dificultades no se desvanecían con el tratamiento farmacológico y queciertos problemas requerían que ellos hicieran cambios en sus conductas. Esta dis-tinción fue importante para que los pacientes distinguieran las características de supropia presentación. A algunos les preocupó que otros pensaran que usaban elTDAH como una excusa para todos sus problemas y, por lo tanto, fue útil para ellosel entender lo que era posible atribuir al trastorno y lo que no. También hubo preo-cupación por el estigma ligado al TDAH y esto influyó para que revelaran o no eldiagnóstico.

Estos descubrimientos pusieron de manifiesto la importancia del tratamiento psicológicoen tres áreas. En primer lugar es necesario ayudar a los pacientes mediante el proceso deadaptación y a entender el pasado. En segundo lugar, con el propósito de reducir la ansie-dad por el futuro, los terapeutas deben enfatizar las fortalezas y las características positivasde los pacientes que les permitirán realizar cambios en el futuro. Por último, es necesariodesarrollar habilidades, en particular en los terrenos que no mejoran con la medicaciónpara permitir que los individuos funcionen de manera más exitosa.

METAS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM

El Programa Young-Bramham promueve dos metas principales para el tratamiento psi-cológico:

1. Cambio del exterior hacia el interior: el propósito es ofrecer a los terapeutas maneras dealentar y ayudar al individuo a cambiar el entorno para optimizar su funcionamien-to personal, ocupacional y social.

2. Cambio del interior hacia el exterior: el propósito es ofrecer a los terapeutas maneras dealentar al individuo a desarrollar estrategias psicológicas para lograr un funciona-miento adaptativo en distintos entornos. Esto se logra al amalgamar los aspectos delos tratamientos psicológicos independientes basados en la evidencia, usando unparadigma cognitivo conductual, motivacional y psicoeducativo y aplicando técni-cas para satisfacer las necesidades de los adultos con TDAH.

Sin embargo, el estado neuropsicológico de los pacientes con TDAH no es exclusivo de estetrastorno. Ciertamente, los déficits de control atencional subyacen en muchas enfermeda-des psicológicas y ciertos módulos del Programa Young-Bramham pueden ser útiles en tér-minos más generales para los individuos con déficits cognitivos de su tipo (p. ej., quienes


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sufren un traumatismo craneoencefálico, esquizofrenia y discapacidades de aprendizajeleves, etc.). Los objetivos del Programa Young-Bramham son:

1. Proporcionar información sobre el TDAH.2. Proporcionar estrategias psicológicas para enfrentar los síntomas y los problemas

asociados.

Si el programa se administra en un formato de grupo, entonces un tercer objetivo sería:

1. Que los adultos con TDAH conozcan a otros con dificultades y experiencias similares.

El Programa Young-Bramham se basa en tres técnicas psicológicas principales: la TerapiaCognitivo Conductual, la Psicoeducación y la Entrevista Motivacional. Su objetivo espermitir que el individuo desarrolle autoeficacia y la confianza en que el cambio es posi-ble, desarrollar estrategias para efectuar cambios positivos en sus vidas y enfrentar los desa-fíos. Esto implica educar acerca del trastorno, adoptar técnicas psicoeducativas, superar laambivalencia sobre la base de un balance decisional en una entrevista motivacional, la rees-tructuración cognitiva y la reorganización del pasado a través de desafiar los pensamientosautomáticos negativos, el automonitoreo, el reconocimiento de errores al pensar y evaluarlas distorsiones y falsas atribuciones cognitivas. Siempre que sea posible, también seráimportante elicitar las creencias principales que los individuos tienen acerca de sí mismos,de otras personas y del mundo. Las técnicas conductuales, como la asignación de tareasgraduadas, el modelado y la dramatización se emplean para desarrollar y enseñar nuevashabilidades.

Describimos la manera de adaptar estas técnicas principales para las personas con défi-cits cognitivos de impulsividad e inatención, por ejemplo, al aplicar varias técnicas en lassesiones (cambio de temas, apoyos visuales, dramatizaciones, etc.) y al introducir pausasfrecuentes. En particular, los individuos con TDAH están motivados para satisfacer unanecesidad de gratificación inmediata, y es necesario que el tratamiento esté estructuradopara incluir sistemas regulares de recompensa demorada e inmediata. Se presentan herra-mientas específicas como hojas de trabajo, dramatizaciones y ejercicios como formas demantener la atención y la motivación y reducir la impulsividad. Una estructura aceleradaque incorpore varias técnicas cognitivo-conductuales (como los ejercicios prácticos) seráatractiva para los individuos con déficits cognitivos significativos, una alta intolerancia y unbajo umbral del aburrimiento.

ALIANZA TERAPÉUTICA Y PARTICIPACIÓN EN EL TRATAMIENTO

Una tesis central del programa terapéutico es la colaboración. Es vital involucrar y motivara un individuo por medio de establecer programas y metas de terapia juntos. Es probableque esta aproximación tenga validez aparente para los individuos que sientan ambigüedadhacia participar con un terapeuta. Es importante que el paciente confíe en el terapeuta yque perciba que éste entiende sus problemas y la prognosis del TDAH en la edad adulta.


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En la adultez, los individuos con TDAH a menudo han tenido varios encuentros conservicios educativos y de salud mental (Young et al., 2003). Sin embargo, por lo general nose les ha diagnosticado TDAH o el paciente pudo haber dado información contradictoria.Las personas a quienes se diagnostica por primera vez en la edad adulta pueden desconfiarde los servicios y sentir que reciben un trato injusto por parte de un sistema que no ha logra-do identificar sus problemas. Los pacientes con TDAH también pueden tener más dificul-tades para enfrentar la espera por una cita y frustrarse ante cualquier demora entes de laevaluación. Una vez diagnosticados, pueden sentir enojo y resentimiento porque su enfer-medad no haya sido identificada antes. Es importante que desarrollen confianza en quien,inicialmente, pueden pensar que es sólo otro terapeuta frente a ellos. Una relación decolaboración y apoyo es crucial para el éxito de la terapia para los adultos que tal vez tuvie-ron dificultades para establecer relaciones saludables a largo plazo y experimentaron recha-zo. Las relaciones anteriores pudieron haber sido intensas pero duraron muy poco.

Nadeau (1995) identifica varios papeles que el terapeuta debe desempeñar al tratar a unindividuo con TDAH:

1. Apoyo: esto implica apoyar al paciente para que deje de ser una víctima y se em-podere.

2. Intérprete: aquí el terapeuta debe facilitar la interpretación de la constelación de di-ficultades que constituyen el TDAH del individuo. Esta información puede comu-nicarse a quienes estén en contacto con el paciente para ayudarlos a entender eltrastorno.

3. Estructurador: con el fin de proporcionar una base para quien tenga dificultades deplaneación y organización, el terapeuta debe ser más activo y estructurador.

4. Educador: se puede educar a través de la lectura, la escritura compartida de notassobre la sesión o la discusión en el momento como parte del proceso terapéutico.

Proponemos un quinto papel adicional que tal vez sea el más importante:

5. Entrenador: la función predominante del terapeuta es, a través del descubrimientoguiado, ayudar al individuo a construir un puente entre su mundo interno y exter-no. El individuo necesita identificar y desarrollar estrategias de enfrentamiento apro-piadas para superar las situaciones difíciles y los obstáculos para progresar.

El desarrollo de una relación terapéutica exitosa es crucial, independientemente del mode-lo de tratamiento. Esto es esencial en las primeras etapas de la terapia, en particular si setrata del momento en el que el paciente está adaptándose al diagnóstico.

EL IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO

El tratamiento para los adultos empieza en el momento en que el terapeuta los diagnosti-ca. Luego del diagnóstico, encontramos que un adulto pasa por seis etapas: 1) alivio inicialy regocijo; 2) confusión y disturbio emocional; 3) ira; 4) tristeza y dolor; 5) ansiedad y, final-mente, 6) acomodación y aceptación (Young et al., inédito). De este modo, la forma en que


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se comunica el diagnóstico al paciente para que entienda el trastorno y para su adaptaciónfutura al diagnóstico es crucial. Nuestras investigaciones han apoyado esta propuesta, yaque encontramos que muchos individuos no absorben gran parte de la información cuan-do se les dan resultados positivos con respecto al diagnóstico. No es sino hasta una segun-da cita que los pacientes son capaces de procesar la experiencia de que se les diagnostiqueTDAH, asimilan información relevante y hacen preguntas. Así, la información factual res-pecto al diagnóstico y al tratamiento debe presentarse en forma escrita y reforzarse en unacita posterior.

Muchas personas sienten alivio cuando se les ha diagnosticado TDAH. Dicen quesiempre supieron que algo andaba mal y los tranquiliza saber que no es su culpa. Aunquelas personas ya habían pensado en el TDAH antes de recibir el diagnóstico, escuchar laspalabras “usted tiene TDAH” puede seguir siendo una conmoción que requiera adaptaciónemocional. Muchas personas responden que, después del diagnóstico, experimentan unareacción emocional, como sentimientos de arrepentimiento, culpa y tristeza, que son natu-rales y forman parte de un proceso de aceptación. Entonces intentan reestructurar sucesosdel pasado: ¿qué puede atribuirse al TDAH y qué no? ¿Cómo pudieron haber sido las cosas?Después del tratamiento con medicación reportan una sensación de cambio de identidad aldecir que se ven a sí mismos como más serios y menos “estrafalarios”.

Por lo tanto, es importante alentar al paciente para que hable con quienes lo conocenbien y esté seguro de que es el mismo de siempre. Además, ayudar a estas personas paraque se informen más acerca de su enfermedad les permitirá entenderse mejor y optimizarsus habilidades. Repasar las estrategias de enfrentamiento útiles les dará seguridad. Sinduda, ya habrán desarrollado muchas formas para ayudarse a sí mismos sin un input tera-péutico y esto debe ser explorado, ya que dará pistas sobre lo que servirá en el tratamientoy lo que no.

PSICOEDUCACIÓN

La psicoeducación debe aplicarse desde el principio del proceso de diagnóstico (Jackson &Farrugia, 1997). El propósito es promover el conocimiento acerca del trastorno, el signi-ficado del diagnóstico y el impacto que ha tenido en el individuo (Weiss et al., 1999). Laprimera parte del proceso de educación es proporcionar información fundamental acercadel TDAH, y sigue existiendo una cantidad sorprendente de información “laica” erróneaque es engañosa y confunde al paciente. Murphy (1998) sugiere que el terapeuta debe expli-car la razón por la que el individuo cumple los criterios para un diagnóstico de TDAH conel fin de enriquecer su comprensión del trastorno. La educación en torno a los métodos detratamiento es importante en esta etapa, ya que muchos individuos pueden tener precon-cepciones acerca del impacto del tratamiento estimulante y la utilidad de las aproximacio-nes psicológicas. Un folleto escrito es de mucha utilidad.

Después de las sesiones que promueven la psicoeducación, hemos descubierto que hayun cambio mayor hacia una definición biológica y una comprensión del trastorno. Porejemplo, un paciente que antes pensaba que el TDAH era “un trastorno de la personalidadque afecta tu rango de atención y procesos de pensamiento”, después de la psicoeducaciónlo describió como “una enfermedad que afecta la química cerebral y los mecanismos de


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contacto en el cerebro”. Además, luego de las sesiones de psicoeducación, los individuosreconocieron cómo los problemas emocionales y de autoestima también se relacionan conel trastorno principal, mientras que antes pensaban que el trastorno se restringía a los sín-tomas principales de inatención, hiperactividad e impulsividad.

Hemos examinado cómo los individuos tienden a pensar sobre el tratamiento para elTDAH y descubrimos cómo los individuos se enfocan de manera decisiva en la medicaciónpor ser el único tratamiento disponible. Por ejemplo, cuando preguntamos cómo se podíasuperar el TDAH, las respuestas fueron “drogas”, “medicamentos” y “la muerte”. Sinembargo, después de las sesiones de psicoeducación, los individuos tendieron a abarcar unmayor rango de posibilidades y a reconocer un modelo biospsicosocial, por ejemplo, “lamedicación, las estrategias psicológicas, los cambios ambientales en la casa/el trabajo detal modo que ya no afecte la vida”.

A través de un modelo de tratamiento basado en la psicoeducación, el terapeuta debeinformarle al individuo acerca de la etiología del TDAH, su prognosis, problemas comór-bidos, déficits cognitivos y su expresión en la vida diaria. También debe explicar los factoresasociados del síndrome del TDAH, como los déficits en las habilidades y la probabilidad deestrategias de enfrentamiento maladaptativas. No obstante, esto debe expresarse de mane-ra constructiva, con un énfasis en los objetivos del tratamiento.

Entender que sus problemas se originan en una base neuroevolutiva subyacente será unpaso importante para reparar la autoestima de las personas que por mucho tiempo han pen-sado que son estúpidas y/o que han sido clasificadas como tales o perezosas. Además, alreconocer y comprender sus limitaciones, los individuos pueden desarrollar expectativasrealistas de desempeño. Esto será especialmente importante cuando se aplique a la terapiapsicológica, por ejemplo, el ensayo de nuevas habilidades requiere repetición y paciencia.Estas son características improbables de los adultos que tienden a buscar la novedad y laestimulación. Reconocer que a veces el Programa Young-Bramham será un desafío, y pro-porcionar información acerca del trastorno, ayudará a los individuos a apreciar que elaprendizaje de nuevas estrategias requiere una práctica continua hasta que una nueva habi-lidad se vuelva automática y rutinaria. Por medio de realizar un trabajo conjunto, se debemotivar a los individuos a completar el Programa Young-Bramham para que no lo abando-nen a la mitad del camino.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Las técnicas de la entrevista motivacional, basadas en el modelo de Prochaska yDiClemente (1982), son útiles porque se basan en antecedentes teóricos en los que el cam-bio se considera un ciclo de etapas (véase figura 3-1). El modelo transaccional de cambioes un paradigma que concibe el cambio como un proceso dinámico en el que las primerasetapas requieren un mayor apoyo por parte de los demás (p. ej., terapeuta, familia) y, en eta-pas posteriores, el individuo adquiere autorefuerzo y autonomía. Es posible que las perso-nas con TDAH no confíen en la habilidad de efectuar un cambio, así que la ambivalenciay la resistencia a él pueden superarse si se introducen técnicas de entrevista motivacional enel tratamiento.


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La entrevista motivacional se centra en el paciente y, por ende, se enfoca en sus preo-cupaciones y perspectivas actuales. Es directiva, pues se dirige a resolver la ambivalenciamediante el refuerzo de la charla que implica un cambio y, por lo tanto, disminuye la resis-tencia. Más que dar a conocer un conjunto de técnicas, la entrevista motivacional es unmedio de comunicación que facilita el cambio. Miller & Rollinck (2002) afirman que exis-ten cuatro principios generales de la entrevista motivacional:

1. Expresar empatía; es decir, usar técnicas de escucha reflexiva para entender los senti-mientos del paciente y aceptarlos, mientras que se reconoce que la ambivalencia esnormal. Esto será particularmente importante en el tratamiento de adultos conTDAH, ya que ellos pueden sentirse reconvenidos o ridiculizados por los demás almomento de expresar cualquier interés en hacer cambios en sus vidas.

2. Desarrollar la discrepancia; es decir, motivar el cambio por medio de destacar la discre-pancia entre su conducta actual y sus metas o valores importantes. Por ejemplo, ayu-dar a un paciente a reconocer que su desorganización significa que tiene problemasocupacionales, como puede ser la incapacidad de obtener o conservar un empleo, locual, a su vez, afecta la percepción que tiene de su propio valor.

3. Trabajar la resistencia; esto es, no discutir con el paciente acerca del cambio y usar laresistencia como una señal para responder de manera distinta, pero introducir nue-vas perspectivas sin imponerlas. Esto es particularmente apropiado en el trabajo conlos pacientes que se vuelven defensivos o rivalizantes, ya que es menos desafiantepara ellos adoptar la perspectiva de un “espectador”.

4. Apoyar la autoeficacia; es decir, al comunicar la idea de que el terapeuta puede facili-tar el cambio pero no puede cambiar al paciente. El objetivo es promover la creen-cia del paciente en la posibilidad de efectuar el cambio y aumentar la confianza delpaciente en la capacidad de enfrentar obstáculos y lograr el éxito.


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PrecontemplaciónEl paciente no está considerando el cambio

ContemplaciónEl cambio se evalúa seriamente

PreparaciónPlaneación y compromiso con el cambio

AcciónRealizar un cambio conductual específico

MantenimientoTrabajar para mantener el cambio

Figura 3-1. Etapas del cambio.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)

Los adultos con TDAH presentan múltiples problemas e historias complejas. Sus fortalezaspodrían estar enterradas en una montaña de pensamientos y experiencias negativos. Porello, es importante identificar las metas del tratamiento. Éstas pueden ser:

• generales: p. ej., motivación para comprometerse con el tratamiento• modulares: p. ej., reducir la ansiedad social• específicas: p. ej., completar las tareas en casa.

Los individuos con TDAH requieren estructura en términos de organización personal, límitessociales y ayuda práctica para enfrentar los problemas cotidianos. Tienen mejores resulta-dos en un entorno en el que existen reglas y expectativas claras de conducta. Por lo tanto,una aproximación cognitivo-conductual resulta efectiva para los adultos con TDAH, ya seaque se aplique de manera individual o grupal, pues está estructurada y tiene una fuerte basede evidencias para los trastornos relacionados con el estado de ánimo. La terapia cognitivoconductual se ha empleado con éxito a este grupo de pacientes incluso con un contactomínimo (Stevenson et al., 2002; Wilens et al., 1999). La TCC enfatiza la acción como unmedio para abordar el cambio, de modo que los individuos que adoptan un papel de “recep-tor pasivo” carecen de posibilidades de tener éxito y requieren un tratamiento con entrevis-tas motivacionales más intensivo, como se describió.

Existen varios desafíos en la adaptación de la TCC para este grupo de pacientes. Éstosvan desde dificultades pragmáticas, por ejemplo, la resistencia a completar tareas “en casa”,hasta problemas genéricos, como los síntomas principales. En lo siguientes capítulos, sepresentan módulos específicos del Programa Young-Bramham y se esbozan las técnicas dela TCC, las cuales son útiles en el tratamiento de los adultos con TDAH. En términos másgenerales, el tratamiento cognitivo-conductual está encaminado a proporcionar una reme-diación cognitiva, una reestructuración cognitiva del pasado, estrategias de replanteamientocognitivo y razonamiento cognitivo, racionalización, desarrollo de estrategias compensato-rias internas y externas, además de que se basa en técnicas conductuales.

Estrategias de remediación cognitiva

Las estrategias de remediación cognitiva son un método importante para el tratamiento delos síntomas principales del TDAH adulto, ya que pueden usarse para mejorar la memoria,la atención y la organización en la vida diaria. Weinstein (1994) sugiere que son un com-plemento activo importante para otras intervenciones de tratamiento psicológico. Aprendera aplicar las estrategias que abordan y/o compensan directamente los síntomas principalespuede ayudar a los individuos a que sientan que tienen un mayor autocontrol y reduzcansus sentimientos de indefensión aprendida.

La evaluación neuropisoclógica de los pacientes es útil para establecer un perfil de for-talezas y debilidades cognitivas. Por ejemplo, los individuos que tienen déficits en la aten-ción selectiva se beneficiarán del aprendizaje de estrategias de mejoramiento atencional yde la memoria. Aprender a ignorar los distractores externos y a desarrollar técnicas de con-centración en las tareas será importante para los individuos que tienen problemas para


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mantener la atención. Otros pueden tener problemas con el control de los impulsos y tal vezrequieran input en esta área.

Reestructuración cognitiva del pasado

Los adultos con TDAH habrán experimentado un historial de fracasos en muchos aspectosde sus vidas. A menudo, les habrán transmitido el mensaje de que eran estúpidos, perezososy desmotivados. El efecto acumulativo de esto suele ser una baja autoestima y una creenciaen que la situación nunca cambiará (Murphy, 1998). Ayudar a que el paciente entienda queel TDAH tiene una base neurológica y que no es “un defecto de carácter o una debilidadmoral” debe empezar a darle a la persona cierta esperanza en el futuro (Murphy, 1995).

Cuando los individuos reciben el diagnóstico de TDAH por primera vez en la edadadulta, es posible que pasen por un periodo de ajuste para aceptar el diagnóstico y el impac-to del trastorno en sus vidas. Pueden reflexionar acerca de las experiencias del pasado ycavilar respecto a ellas desde una perspectiva diferente. Algunos individuos pueden sentiralivio de que haya una explicación para la forma en que los acontecimientos se desarrolla-ron, pero otros pueden sentir resentimiento y/o arrepentimiento ante la idea de que susituación pudo haber sido diferente. Hay un riesgo de que los individuos se depriman sireflexionan sobre los fracasos del pasado y las oportunidades perdidas. El terapeuta debereconocer los sentimientos de angustia y confusión y normalizar estos pensamientos y sen-timientos. El terapeuta debe entonces tratar de obtener ejemplos de aspectos positivos detener el trastorno y dirigir al individuo a aprender del pasado y a enfocarse en el futurode manera constructiva.

Reestructuración cognitiva y estrategias de razonamiento

Algunas personas con TDAH son creativas y no tienen problemas para aplicar las estrate-gias útiles de la TCC, como monitorear pensamientos, desafiar los pensamientos y las supo-siciones negativas y generar cogniciones alternas. Otros manifiestan dificultades específicasen el razonamiento abstracto. En este último caso, los pacientes requerirán más apoyo ypráctica para dominar las técnicas. En particular, la impulsividad puede impedir el desarro-llo de las estrategias de razonamiento, pues los pacientes no piensan durante el desarrollode la acción ni desarrollan una idea de manera secuencial, por ejemplo, lo que les causaproblemas para aplicar técnicas de toma de perspectiva social y/o para la resolución de pro-blemas interpersonales. Estos temas se abordan en el capítulo 8.

Racionalización

Los adultos con TDAH pueden concentrarse en exceso en pensamientos actuales, y por ellosu preocupación puede significar que tienen problemas para separarse de las cognicionesdistorsionadas con el fin de desafiarlas y reemplazarlas. Tal puede ser el caso especialmentedespués del tratamiento con medicamentos estimulantes, cuando los individuos (que tienenmenos probabilidades de distraerse) pueden preocuparse por creencias negativas mientrasreestructuran el pasado. Es importante instruir a los pacientes por medio de usar un marcode “descubrimiento guiado” para alentarlos a razonar de forma crítica, involucrarse en elpensamiento consecuencial y racionalizar las creencias.


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Desarrollo de estrategias compensatorias internas/externas

Ya que los adultos con TDAH habrán experimentado los síntomas del TDAH durante todasu vida, es posible que hayan desarrollado un extenso repertorio de estrategias compensa-torias, tanto adaptativas como maladaptativas. Las estrategias compensatorias se puedendividir en aquéllas que:

• Requieren un cambio desde el interior (estrategias internas como las técnicas de“detenerse y pensar”.

• Implican la adaptación al entorno para satisfacer al individuo (p. ej. estrategias exter-nas como eliminar los distractores potenciales).

Muchos problemas pueden solucionarse con una combinación de ambas aproximacionescompensatorias. Presentar las estrategias en este formato de dos líneas de actuación le daráal individuo la posibilidad de abordar problemas futuros por medio de buscar maneras delograr cambios en ellos mismos y cambiar los aspectos de su medio ambiente. Es importan-te enfatizar estos dos métodos por medio del Programa Young-Bramham ya que adoptaruna aproximación dual optimizará su éxito.

Técnicas conductuales

Al tratar a los pacientes con discapacidades del aprendizaje y TDAH, éstos necesitarán apo-yarse mucho más en las técnicas conductuales. Aunque gran parte del Programa Young-Bramham se apuntala en técnicas cognitivas, cambiar la conducta requiere el ensayo denuevas acciones que se modifican, al apoyar refuerzos positivos y negativos y técnicas de cas-tigo. Será necesario que el individuo observe y registre las conductas identificadas, y quemonitoree el cambio en las tareas en casa. Sin embargo, algunos adultos con TDAH pue-den tener dificultades para organizarse y seguir un Programa Conductual y hacer observa-ciones acerca de sí mismos. Del mismo modo, algunos adultos con TDAH pueden tenerproblemas para aplicar un sistema de recompensas de manera apropiada. La impulsividadsignificaría que buscan la recompensa aun si no tienen el derecho a ella o pueden frustrar-se con facilidad si sienten que se les ha privado de algo. Es importante que el terapeuta seaconsciente de que puede haber dificultades en el mantenimiento de un ProgramaConductual y que evite un refuerzo intermitente de conductas maladaptativas. Weiss et al.,(ob. cit.) sugiere que todas esas dificultades necesitan tenerse en cuenta al diseñar unprograma y discutirse a fondo con el individuo en cuestión. Los métodos respecto a la orga-nización del tiempo y la introducción de un sistema de recompensas en un horario o pro-grama semanal aparecen en el capítulo 5.

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM

El papel del terapeuta en las primeras etapas es explicar y aclarar las reglas y los límites tera-péuticos. Esto significa asegurar que el tratamiento sea un proceso de colaboración y des-plazar las luchas de poder potenciales. Muchos individuos con TDAH tienen problemas de


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personalidad, por ejemplo, pueden ser pedantes, retadores y rivalizantes en apariencia. Unatendencia a procrastinar será un impedimento particular para el progreso. Aunque muchospacientes con TDAH estarán motivados, interesados y creativos, es importante reconocerque otros serán terapéuticamente más exigentes.

Los problemas de concentración pueden significar que los individuos tienen problemaspara seguir una línea de pensamiento o para desarrollar un tema usando técnicas cogniti-vas. Pueden tener dificultades para obedecer los límites de tiempo y/o luchar por enfrentarla duración de una sesión de 50 minutos. Las adaptaciones al proceso terapéutico necesita-rán tomar en cuenta estos problemas por medio de presentar sesiones más cortas, recesosprogramados, cambios estructurados en el tema y/o variedad en los métodos de tratamien-to (p. ej., cambios entre los apoyos visuales, ejercicios de escritura y dramatizaciones den-tro de las sesiones).

La terapia cognitivo conductual suele tener un límite de tiempo, que va de 8 a 12 sesio-nes o a veces más. Sin embargo, los individuos con TDAH pueden requerir un tratamientoa largo plazo para abordar sus múltiples problemas. Se recomienda que las sesiones se rea-licen a una hora y un día específicos cada semana, pues establecer distintas horas para lascitas puede aumentar la probabilidad de inasistencia. No obstante, el terapeuta debe espe-rar que los pacientes lleguen tarde a las sesiones, pero no debe tratar de adecuar esto pro-longando la sesión. En cambio, es necesario identificar las técnicas que puedan evitarlo yestablecer tareas en casa para abordar este problema. Telefonear al paciente un día antes dela sesión puede mejorar la asistencia y el cumplimiento de los horarios o pedirle a aquél queidentifique a una persona o método (p. ej., alarma telefónica) que le sirva como recordato-rio. El terapeuta no debe instigar al paciente durante el desarrollo del tratamiento.

Como se dijo en el capítulo uno, el Programa Young-Bramham es modular, así que sepuede elegir temas específicos como resulte conveniente. Por otro lado, el terapeuta puedetrabajar con cada módulo hasta que se complete el Programa (véase capítulos 4 a 14 en elcuadro 1-1).

Si los módulos van a ser seleccionados, recomendamos que se elijan de manera conjun-ta de modo que el proceso habilite al paciente. A causa de los déficits atencionales y dememoria operativa se recomienda que las sesiones permitan un tiempo adicional para con-solidar la información y que se ensaye el nuevo material. Se recomienda dedicar tres o cuatrosesiones a cada módulo, aunque pueden ser más o menos, si se necesita. No obstante, debidoal deseo subyacente de gratificación inmediata, sugerimos que no se dediquen más de seissesiones en un módulo. Si el material no se cubre en su totalidad o necesita repetirse, suge-rimos que se vuelva a presentar en una etapa posterior y que se continúe con módulos alter-nativos para evitar el aburrimiento y la falta de participación. Debido al diseño modular delPrograma Young-Bramham, la adquisición de habilidades es acumulativa. Así, si unpaciente tiene problemas con un módulo presentado al principio del programa, éste puederevisarse en una etapa posterior cuando se el individuo haya adquirido nuevas habilidades;esto puede ayudar a que ese módulo sea más fácil de entender.

Terapia de grupo

El Programa Young-Bramham puede aplicarse en sesiones individuales o en formato degrupo. El trabajo en grupo proporciona normalización, entendimiento mutuo y apoyo de los


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pares; se considera que éstos son factores importantes, ya que los adultos con TDAH pue-den sentirse socialmente aislados e incomprendidos por los demás. Un foro grupal brindala oportunidad de conocer personas con problemas similares y compartir estrategias alcompartir sus pensamientos con otros adultos con TDAH (Hallowell, 1995). Además, pro-porciona oportunidades para adquirir y ensayar habilidades clave dentro de un ambiente deapoyo no crítico.

Hemos administrado con éxito los aspectos principales del Programa Young-Bramhamen un formato de “taller de fundamento grupal” de un día. En la terapia de grupo tradicional,los pacientes se reúnen cada semana durante una o dos horas durante un periodo estable-cido, pero hemos encontrado que un paradigma de taller también sirve para los individuoscon TDAH, ya que responden positivamente a la “inmediatez” de los talleres, por ejemplo,al presentar un tema por la mañana y un tema distinto por la tarde. También significa quees posible proporcionar tratamiento a los individuos que no son capaces de cumplir con reu-niones semanales. Sin embargo, al administrar el Programa Young-Bramham en un forma-to de taller intensivo, es esencial presentar técnicas y apoyos didácticos para cambiar elobjeto de la atención y mantener el interés y la motivación; por ejemplo, incluir dramatiza-ciones grupales, trabajo en parejas y/o grupos reducidos, discusiones grupales, etc. Re-comendamos que haya recesos frecuentes en los Talleres del Programa (p. ej., 10 minutoscada hora y media) y que se proporcionen, a los participantes, hojas detalladas que contenganejercicios para completar durante el taller y/o después, en casa, para reforzar las técnicaspresentadas.

Programa

Los programas son un método de proporcionar estructura en cada sesión y debe acordarsede manera conjunta. El terapeuta necesita adherirse con exactitud al programa y no distra-erse con las “crisis” que el paciente puede presentar semana a semana. Esto brindará unmodelo para los pacientes acerca de cómo enfrentar situaciones difíciles de forma racionaly no catastrófica. Por ejemplo, un problema que surja una semana puede ponerse en el pro-grama para la siguiente sesión; para entonces, puede ser que ya no se interprete como unadificultad.

Establecimiento de metas

El terapeuta debe introducir el concepto de aproximación modular al aclararle al pacienteque el tratamiento no puede abordar todo a la vez. Por mucho que el individuo quiera abordarmúltiples problemas en una sesión desorganizada, esto es inútil y puede causar un senti-miento de insatisfacción tanto en el terapeuta como en el paciente. Es necesario establecermetas específicas y claras en conjunto al inicio de la terapia, las cuales se dividirán con todocuidado en etapas. Es posible que se requiera que el cliente coopere con esta última tarea,ya que tal vez sea difícil que el paciente vea más allá de una meta predominante, como:“Deseo que los demás me quieran”, o “Quiero tener éxito”. Las metas tienen que revisarsecon regularidad con el fin de mantener la concentración y evitar la tentación de distraerse,por ejemplo, al tambalearse de una crisis a otra. La estructura modular del ProgramaYoung-Bramham será útil en este aspecto.


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Recompensas

Las recompensas son importantes para los individuos con TDAH, ya que les resulta difícildemorar la gratificación y tienden a optar por una recompensa más pequeña a corto plazomás que esperar por un refuerzo mayor a largo plazo. Esta característica del TDAH ne-cesita incorporarse al tratamiento de tal modo que los individuos reciban recompensascon regularidad por sus logros; de otra manera, podrían perder el interés en la terapia ydistraerse.

Tarea en casa

Las tareas en casa se establecen al final de cada sesión. Es importante que los pacientesaprendan a responsabilizarse de ensayar y refrendar, en un contexto aplicado, las técnicasaprendidas en las sesiones. Es necesario abordar la resistencia a las tareas en casa, identifi-car los obstáculos, anticiparlos y superarlos por medio de planear estrategias alternativas.

Terminación del tratamiento

Ya que el TDAH es un trastorno crónico, podría ser difícil identificar un punto para termi-nar la terapia. Por lo tanto, es importante especificar las metas tangibles al inicio de la tera-pia y revisar el progreso con regularidad. Sin embargo, puede ser necesario ofrecer mássesiones que las que otros pacientes requieren, ya que, tal vez, a un paciente le lleve mástiempo adquirir habilidades. Esto puede dar como resultado la dependencia en el terapeu-ta y el concepto de terminación debe introducirse al principio del tratamiento para evitaruna situación en la que el paciente se sienta aislado, abandonado y sin la confianza de apli-car la estructura y las técnicas aprendidas en el Programa. La transición del tratamiento ala autonomía necesita planearse con cuidado y ayuda, por ejemplo, al reducir la frecuenciade las sesiones y/o efectuar seguimientos breves y planeados en persona o por teléfono.

Prevención de la recaída

Los adultos con TDAH tienen el potencial de catastrofizar cuando enfrentan dificultadesen el futuro. Las técnicas de entrevista motivacional son, por lo tanto, útiles para rees-tructurar problemas como resbalones y recaídas momentáneas. Las sesiones de impulsopreviamente planeadas son una forma coherente de apoyar al paciente por medio de la ter-minación de la terapia y prevenir así la recaída. El tratamiento necesita incorporar un plande situaciones “de riesgo” y/o momentos en los que el paciente pueda sentirse vulnerable.Por medio de identificar esos momentos/situaciones el paciente puede considerar los me-canismos de enfrentamiento apropiados y evitar responder de manera impulsiva. Al prevery pensar en las consecuencias de la conducta establecida, el individuo puede aprender aevitar las situaciones desafiantes y/o enfrentarlas mejor cuando se tope con ellas. Losplanes de recaída necesitan ser multifacéticos; por ejemplo, deben incluir la búsqueda deapoyo y/o consejo social, aplicar técnicas cognitivas y evitar las situaciones/personas pro-blemáticas.


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CONCLUSIONES

El TDAH es un trastorno que presenta una sintomatología principal, problemas comórbi-dos y déficits en las habilidades. El tratamiento para los adultos con TDAH casi siempresigue una ruta farmacológica, la cual ayuda a aliviar los síntomas principales en los adul-tos con TDAH y da como resultado que los pacientes se encuentren en una mejor posturapara alcanzar el éxito en las intervenciones psicológicas. El Programa Young-Bramham,con su adquisición de habilidades acumulativas y modulares, brinda un tratamiento que vade acuerdo con las necesidades de los pacientes.

Este Programa proporciona un marco integrado para entender el TDAH, ajustarse a losdiagnósticos y desarrollar técnicas para enfrentar la sintomatología y los problemas asocia-dos por medio de: proporcionar información psicoeducativa, apoyarse en técnicas de entre-vista motivacional y el uso de la terapia cognitivo conductual. Los siguientes capítulosintroducen los módulos del Programa Young-Bramham y describe las técnicas de trata-miento detalladamente.


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I ISECCIÓN II

Síntomas principales

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I ICapítulo 4

INATENCIÓN Y PROBLEMAS DE MEMORIA

Este es el primero de cuatro capítulos de la sección que esboza los tratamientos para lossíntomas principales del TDAH. Comienza con el distintivo del TDAH: los problemasatencionales. Los siguientes capítulos de esta sección incluyen métodos para evaluar ytratar la administración del tiempo, resolución de problemas e impulsividad en los adultoscon TDAH.

Las personas con TDAH tienen discapacidades atencionales que pueden ponerlos endesventaja en una sociedad agitada con una alta exigencia de realización de tareas múlti-ples. La discapacidad atencional puede causar muchos problemas en el funcionamientocotidiano, dificultades para escuchar, incapacidad para terminar las tareas y distraerse confacilidad. Esto significa que completar las tareas de manera simultánea y en un estándaraceptable y satisfactorio es difícil para las personas con TDAH. La habilidad para prestaratención y concentrarse comprende varias etapas de variedad mental requerida para el fun-cionamiento adaptativo personal, social y ocupacional. El cerebro humano cuenta conmuchos sistemas atencionales que cumplen con distintas funciones en la conducta diaria,y la discapacidad en el componente ejecutivo central de la memoria operativa puede llevara la ineficiencia en la asignación de las fuentes atencionales (Baddeley, 1986; Baddeley &Wilson, 1988).

Este capítulo describirá las áreas de atención con más probabilidades de verse afecta-das por el TDAH, la relación entre la motivación y la atención, el impacto de la ansiedady del estrés sobre la atención, los métodos para enseñar a los individuos a reconocer las tare-as que tienden a ser problemáticas y estrategias para ayudar a los pacientes a enfrentarlasde manera más apropiada y adaptativa. Estas últimas incluyen formas en las que el pacien-te puede adaptar su entorno para minimizar la distracción y así maximizar su habilidadpara concentrarse, es decir, estrategias externas que implican la selección de los contextosmás apropiados en los que el paciente tiene más probabilidades de alcanzar el éxito.También se sugieren estrategias internas para mantener la atención y la motivación y la

forma en la que éstas pueden practicarse en las sesiones con el terapeuta. El capítulo des-cribe, además, cómo el TDAH afecta los procesos de memoria de un individuo y presentaestrategias que éste puede adaptar para alcanzar su potencial dentro de los límites de unambiente. También se esbozan técnicas específicas para mejorar la memoria, una vez más,por medio de aplicar estrategias tanto externas como internas.

ATENCIÓN Y CONTROL ATENCIONAL

La atención es el proceso que nos permite enfocarnos en características particulares denuestro medio ambiente, de tal modo que somos conscientes de ellas en un momento par-ticular. Los procesos de control de la atención determinan en un momento dado dóndepriorizar los esfuerzos y a qué estímulos prestar atención. Estos procesos de control son fun-ciones cognitivas complejas de “orden superior” que permiten que la atención sea selectivahacia un estímulo, se divida entre muchos estímulos y se cambie de un estímulo a otro. Dealguna forma, podría pensarse que las dificultades en el control atencional son la esencia delos déficits cognitivos que sustentan todos los aspectos de la discapacidad atencional en elTDAH. Si un individuo es incapaz de controlar lo que va a escuchar o mirar o en lo que vaa concentrarse, entonces ha perdido el control atencional y es posible que manifieste losproblemas que presentan las personas con TDAH. Norman & Shallice (1986) y Shallice &Burgess (1996) sugieren que el control atencional se logra mediante la organización de un“sistema atencional supervisor”, el cual es similar al concepto de Baddeley (ob. cit.) del eje-cutivo central (que se describe más adelante en este capítulo). Estos modelos proponen queel sistema atencional supervisor/ejecutivo central es una función cognitiva de “orden supe-rior” que determina qué estímulos se priorizan con respecto al foco de atención, en par-ticular en situaciones nuevas. Ciertas actividades presentar mayores exigencias para elsistema atencional supervisor que otras, por ejemplo, la planeación por adelantado, larespuesta a la retroalimentación y el automonitoreo. En cambio, los problemas dentro delsistema atencional supervisor/ejecutivo central pueden conducir a varios déficits atencio-nales y a la larga pueden afectar el funcionamiento de la memoria. Para las personas conTDAH, estos tipos de déficit atencional pueden subdividirse en cuatro áreas.

Áreas de la atención afectadas por el TDAH

Existen distintas áreas o tipos de atención, pero las cuatro principales son: atención selec-tiva, atención dividida, atención alternante y atención sostenida. En el cuadro 4-1 aparecenlos ejemplos de discapacidades atencionales en cada una de estas áreas de funcionamientoatencional. También se brinda una descripción de los distintos tipos de atención que puedenverse afectados por el trastorno en un formato de hoja suelta en el sitio web de apoyo, yaque, en nuestra experiencia, las personas con TDAH quieren desarrollar sus conocimientosy comprensión en torno a los procesos atencionales, y esto los ayudará a identificar, aplicaro adaptar estrategias para superar sus problemas, o ambas.

La atención selectiva implica la habilidad de enfocarse en una tarea específica. Porejemplo, ser capaz de leer mientras se viaja en el transporte público e ignorar otras distrac-ciones. Sin embargo, en algunas situaciones es necesario poder prestar atención a dos o más


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fuentes de información o “atención dividida”. Esta es una exigencia común de la vida dia-ria, por ejemplo, conversar mientras se conduce un auto. Una habilidad similar es la de la“atención alternante”, en la que se presentan exigencias contrarias en las funciones cogni-tivas, y es necesario cambiar la atención de una fuente a otra, por ejemplo, usar una recetapara cocinar un platillo.

Un ejemplo de los tipos de problemas atencionales que experimentan los pacientes conTDAH puede verse en su desempeño en la Prueba de Atención Cotidiana (Test of EverydayAttention) (Robertson et al., 1994). Como una medición de atención selectiva y dividida, sepide al participante que realice una tarea que requiera la identificación de estímulos enserie, en otras palabras, se les presenta una página de la Sección Amarilla y se les pide iden-tificar a los plomeros que estén marcados con dos cruces, una estrella, un círculo o un cua-drado. Entonces se les pide que realicen la misma tarea, pero esta vez se hace de manerasimultánea con una tarea igualmente importante de contar tonos grabados en una cinta deaudio. Para las personas sin TDAH, su velocidad y precisión al realizar la tarea original sereduce al realizar una segunda tarea. Sin embargo, los adultos con TDAH son propensos acometer cada vez más errores y se vuelven incapaces de hacer ambas tareas simultáneamen-te. Esto significa que a menudo dejan de hacer una tarea para concentrarse en la otra. Estatarea conduce a una velocidad subóptima. Para poner esto en el contexto de la vida diaria,esto significa que las personas con TDAH tienen mayor dificultad para realizar tareas múl-tiples. Para llevar a cabo una tarea de manera satisfactoria, y sin cometer errores, tienen queaplicar todos sus recursos para enfocarse en la tarea. Esto es difícil por tres razones:

1. Les es difícil mantener el grado de control atencional.2. Se distraen con facilidad de la tarea.3. Abandonan la tarea porque no están alcanzando su meta (es decir, falta de refuerzo

positivo).

Para los adultos con TDAH, las dificultades con la atención sostenida tal vez sean el pro-blema atencional más pronunciado y discapacitante, ya que los individuos suelen luchar

Inatención y problemas de memoria

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Cuadro 4-1. Ejemplo de discapacidades atencionales

Área de atención Problemas asociados

Selectiva Ser incapaz de ver los detallesSer “descuidado”Cometer errores al leer o llenar formasSaltarse líneas en cuestionarios

Dividida Ser incapaz de enfocarse en una conversación o tarea cuando hay ruido de fondo

Ser incapaz de hacer dos cosas a la vez en un estándar aceptable

Alternante Estancarse en un tema y no poder cambiar el cursoSiempre empezar tareas pero nunca terminarlas porque es difícil rea-

nudar una tarea original

Sostenida Perder la continuidad de una conversación, película, libro, etc.Distraerse a causa de los pensamientos propios (interna) o de algo más que suceda alrededor (externa)

para involucrarse en actividades extensas, sin importar si son repetitivas o tediosas. Si unatarea es larga y además tediosa, es posible que el paciente con TDAH abandone por com-pleto la tarea. Las labores que tenemos que hacer en nuestra vida diaria son por definiciónrutinarias y muchas son aburridas y repetitivas. No es posible tener una rutina diaria queesté constantemente llena de emoción y un alto grado de estimulación. Cuando las perso-nas con TDAH enfrentan tareas triviales responden con irritación, la cual es una fuente defrustración para el individuo con TDAH así como para quienes viven y trabajan con ellos.Estos sentimientos, junto con muchas tareas inconclusas, pueden dejar en el individuo unasensación de fracaso o baja autoestima. En cambio, cuando las actividades son particular-mente interesantes o motivantes e implican satisfacciones inmediatas, o ambas (como unaretroalimentación y un refuerzo rápidos que aparecen en muchos juegos de video popula-res), las personas con TDAH son capaces de concentrarse en términos generales. Dichaincongruencia puede ser difícil de entender para las personas que los rodean. Hemos oídomuchas quejas de las parejas acerca de labores domésticas del tipo “hágalo usted mismo”que quedan a medio terminar. Uno de los pacientes tenía un salón a medio pintar, una lava-dora a medio arreglar, el armazón de un guardarropa construido en la habitación y azulejospara el baño que había comprado seis meses antes pero que seguían apiladas en el piso delbaño. Puede resultar confuso observar que el individuo con TDAH puede ser competenteen un área (p. ej., navegar en Internet), pero ser incapaces de tener logros en otras áreas quese consideran más importantes (p. ej., escribir un CV). La principal diferencia entre las ta-reas es fluctuar los niveles de motivación, lo cual no siempre está bajo el control de la per-sona con TDAH.

Motivación y atención

Existen dos formas de motivación: motivación extrínseca y motivación intrínseca (Deci etal., 1999). Ambas pueden verse afectadas por el TDAH y pueden fluctuar considerablemen-te en cualquier momento dado:

1. La motivación extrínseca se refiere a recompensas o incentivos para las personas portener un buen desempeño o evitar las consecuencias negativas.

2. La motivación intrínseca está determinada por el interés en una actividad.

En relación con la motivación extrínseca, la persona debe tener ciertas expectativas de quepueden alcanzar las metas deseadas, de otro modo, se sentirán desmotivada independiente-mente de la recompensa o el incentivo. Sin embargo, las personas con TDAH a menudo sesienten desmotivadas porque han experimentado años de logros insuficientes. Cuando lamotivación cae, la atención y el esfuerzo también caen. Puede surgir una condición de inde-fensión aprendida. Un individuo puede cambiar la forma en la que ve una tarea y su habi-lidad para lograrla por medio de establecer metas claras y recompensar su atención haciala tarea con incentivos. Los sistemas de recompensa externa necesitan ser realistas, apropia-dos y realizables. El establecimiento de metas es una estrategia emocional que, como se hademostrado, aumenta el desempeño atencional cuando se establecen metas difíciles peroalcanzables (Deci et al., ob. cit.). Si las metas no se logran, el fracaso reforzará la indefen-sión aprendida y el paciente con TDAH “se desconectará”. Describimos las técnicas que


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ayudarán a establecer y a lograr las metas en el capítulo 5 (Administración del tiempo) y enel capítulo 6 (Resolución de problemas).

La retroalimentación es un componente crucial de la motivación intrínseca, ya queayuda a la persona a determinar la discrepancia entre el desempeño deseado y el real. Si unindividuo tiene una sensación de autoeficacia y cree que puede hacer algo, sentirá que tienecontrol. Una sensación de control mejorará su motivación y optimizará su atención haciala tarea. Sin embargo, si se considera que una tarea está fuera del control de una persona,ésta puede perder el interés y dejar de prestar atención. Esto significa que la tarea estaráinconclusa, lo cual reforzará una sensación de fracaso. Un bucle de retroalimentación nega-tiva podría desarrollarse a causa de fracasos repetidos e indefensión aprendida. En cambio,una sensación de autoeficacia se asociará con un desempeño exitoso y persistente.

Identificación de déficits atencionales y sus funciones

Las discapacidades atencionales asociadas con el TDAH afectan a diferentes personas dedistintas maneras. A continuación, se describen algunas de las dificultades atencionalesreportadas:

1. Pierden la continuidad de sus pensamientos. Esto es particularmente irritante si olvi-dan lo que quieren decir a la mitad de su discurso.

2. Cuando hay muchas personas alrededor o mucho ruido de fondo, les es difícil man-tener una conversación.

3. Les resulta difícil sostener una conversación a profundidad acerca de un solo tema.Otros pensamientos inundan su mente y no pueden suprimirlos. En las fiestas, lagente se molesta con ellos porque los ven como inconstantes mientras revolotean porel lugar, hablando con distintas personas o cambiando los temas de conversación.

4. Su mente vaga y se “desvían” o empiezan a soñar despiertos cuando ven televisión,leen un libro o estudian en clase.

5. Empiezan muchas tareas pero nunca las terminan. Se distraen con algo diferente.6. Tienen dificultades para realizar más de una tarea a la vez, como conducir un auto

mientras conversan con un pasajero.

Desde luego, hay diferencias individuales en todo lo que hacemos, y esto no es distinto entérminos de fortalezas y debilidades del control atencional. Por ejemplo, algunas personastienen más dificultades para mantener la atención, mientras que otros tienen más dificulta-des para dividir la atención. Distintas tareas presentan diferentes retos. Algunas personasdescubren que son más productivas con muchas actividades ininterrumpidas; es decir, sebrindan distracciones “constructivas” para reducir la posibilidad de aburrirse con una tareaprimaria. Otros descubren que esto obstaculiza su desempeño. Los procesos anímicos ymotivacionales también pueden afectar el desempeño. La meta del terapeuta es identificarlas áreas específicas de debilidad y ayudar al individuo a desarrollar estrategias compensa-torias para facilitar los logros. Es necesario enseñar al paciente a reconocer las tareas quepueden ser problemáticas y responder de manera apropiada y adaptativa. Se afectará estameta si existe un síntoma dominante del TDAH (p. ej., tipo inatención predominante o tipopredominantemente hiperactivo/impulsivo), lo que la persona quiere lograr y el apoyo con


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el que cuenta. En muchos aspectos, “es mejor prevenir que lamentar”, así que reconocer yprepararse para las tareas que pueden ser problemáticas es el primer paso importante paramejorar las dificultades atencionales. Una vez que se han detectado las tareas específicas,en las que el individuo tiene dificultades de control atencional, entonces es necesario iden-tificarlas para mejorarlas por medio de aplicar tanto estrategias externas como estrategiasinternas.

Las estrategias externas incluyen la adaptación del ambiente y las estrategias internascomprenden un proceso de automonitoreo.

Aplicación de estrategias externas para enfrentar los problemas atencionales

La distracción externa se refiere a toda la información sensorial externa (tanto auditivacomo visual) que se procesa a expensas de la tarea requerida. Reducir la distracción irrele-vante puede ayudar a que el individuo se enfoque en la materia de interés. La aplicación deestrategias externas requiere que el individuo efectúe adaptaciones en su medio ambientecon el fin de maximizar la probabilidad de que logren el éxito de manera óptima.Describimos esto a los pacientes como “hacer un cambio del exterior al interior”, así comoalgunas técnicas en el cuadro 4-2 que pueden discutirse en las sesiones. Es necesario alen-tar al paciente para que establezca “miniexperimentos” entre sesiones para examinar cuá-les técnicas son más apropiadas para ellos y cuáles funcionan mejor.

Existen muchas posibilidades y los mismos pacientes tienen muchas ideas para tratar oestablecer estrategias útiles. Al darle seguimiento a la eficacia de una estrategia es impor-tante determinar si el paciente la está aplicando correcta y adecuadamente. A veces las dis-tracciones son bienvenidas, en especial si el paciente está participando en una tarea tediosa.

Aplicación de estrategias internas para enfrentar los problemas atencionales

La aplicación de estrategias internas para optimizar el desempeño o cambiar “de adentrohacia fuera” requiere que el individuo aprenda a persistir en los esfuerzos y a suprimir lasnecesidades urgentes internas. Resulta importante alentar al paciente con el fin de quemaximice su habilidad para mantener la atención por medio de aumentar el interés y lamotivación. Es posible lograr esto si se establecen pequeñas metas alcanzables y se presen-ta un sistema de recompensas “inmediatas” o recesos o ambos regulares. Ciertamente, unadiferencia importante entre tratar a las personas con TDAH y a otros pacientes es la intro-ducción de sistemas de recompensa sistemática en el tratamiento, pues los individuos conTDAH son incapaces de demorar la gratificación y se oponen a la demora. Esto significaque favorecen pequeñas recompensas regulares a diferencia de obtener grandes recompen-sas que están diseminadas en un periodo más extenso. Sin embargo, es necesario alentar alpaciente para que se enfoque en completar una tarea en un periodo largo, así que se reco-mienda presentar muchas recompensas pequeñas “inmediatas” o regulares y una recom-pensa más grande para que se complete la meta o la tarea general. Además de establecerrecompensas por terminar la tarea, el hecho mismo de completarla es una recompensa, yaque le da al paciente una sensación de logro. El logro es un refuerzo muy fuerte.


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El cuadro 4-3 esboza varias sugerencias que pueden explorarse en las sesiones que per-miten ayudar al paciente a mejorar su control atencional. Éstas incluyen la introducción deun sistema de recompensas, la competencia con otros o con ellos mismos, la maximizaciónde la novedad, el arousal fisiológico, los desafíos cognitivos, la repetición, el establecimien-to de metas y la designación de recesos. Desde luego, no todas las estrategias serán apro-piadas para todos los pacientes y algunos se beneficiarán más con algunas que otros, así quese trata de discutir técnicas potenciales de beneficio en la sesión, establecer tareas paradeterminar lo que funciona por medio de investigar “miniexperimentos” y evaluar los resul-tados. El paciente desarrollará sus propias ideas y estrategias, y éstas serán un indicador útilde aquello que les sea más provechoso.


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Cuadro 4-2. Estrategias externas para mejorar el control atencional

Fuente de distracción Técnicas propuestas

Auditiva Escuchar música instrumental a volumen bajo puede ser útil para enmascarar otros ruidos más intermitentes. En general, se recomienda evitar la música con letra, ya que puede interferir con los pensamientos y conducir a más distrac-ciones

Aunque puede parecer embarazoso pedir a los demás que traten de reducir su ruido, esta estrategia puede practicarse en las sesiones. El paciente puede entonces desarrollar una forma de hacer esta petición que pudiera ser ofensi-va. A menudo, las personas se sienten aliviadas cuando el ambiente es más tranquilo, así que es posible que apoyen y aprecien sus esfuerzos

La sencilla estrategia de usar tapones en los oídos puede ser efectiva para blo-quear los ruidos, excepto los más altos, sin que el individuo necesite hacer su propia filtración

Las llamadas telefónicas pueden interrumpir la concentración y los resultados. Aunque admitimos que algunas llamadas pueden ser esenciales, éste no suele ser el caso de todas las llamadas. Los teléfonos pueden programarse a la moda-lidad de silencio, y los mensajes pueden revisarse en un momento convenien-te, a intervalos regulares o cuando la tarea se haya terminado

Si una tarea es portátil, puede ser útil que el paciente se aleje de un ambiente ruidoso, por ejemplo, en casa donde la televisión o la radio están a todo volu-men. Si no pueden encontrar una habitación más silenciosa en su casa, enton-ces podrían negociar con un amigo para usar una habitación silenciosa en algún otro lugar o trabajar en una biblioteca

Visual El material visual distractor, como un tablón de anuncios, imágenes, etc., deben colocarse fuera de la línea de visión cuando o donde un individuo trabaja

Ver a través de la ventana puede causar distracción incluso si no pasa nada en el exterior, ya que es una tentación para las personas con TDAH mirar hacia fuera y soñar despiertos. Sin embargo, mirar una pared puede conducir a una sensación de inquietud. A menudo, ver hacia una habitación puede proporcio-nar el mejor compromiso para limitar la distracción y reducir la inquietud

Usar colores brillantes para atraer la atención a la tarea puede ser útil. Por ejemplo, usar notas autoadheribles (post-it) y marcadores

Puede ser útil colocar una tarjeta clave (p. ej., una fotografía, un recorte de una revista, una nota) en lugares “de riesgo” para recordarle a la persona que debe prestar atención. Por ejemplo, se puede escribir “¡Deja de soñar! ¡Concéntrate!” en notas pegadas en la parte superior del monitor de una computadora

Distracción e inquietud

Un problema particular para las personas con TDAH es que se distraen de la tarea que rea-lizan. Les es difícil concentrarse en la tarea por dos razones:

1. Distracción externa: es decir, notan detalles irrelevantes (p. ej., ven por la ventana aalguien que pasa caminando).

2. Distracción interna: es decir, tener la necesidad urgente de hacer algo más estimu-lante (p. ej., conversar cuando se supone que se debe trabajar en silencio).


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Cuadro 4-3. Estrategias internas para mejorar el control atencional

Recompensa El desarrollo de un programa de incentivos y recompensas es una prioridad. Debe introducirse cuando se establezcan metas pequeñas así como grandes, ya que apro-vecha la necesidad de las personas con TDAH por gratificación inmediata. Las res-puestas pueden ser actividades simples, como tener un descanso para tomar té o dar la vuelta por el vecindario

Competencia Es posible alentar a las personas con TDAH para que aumenten su interés y estimu-lación en una actividad por medio de introducir un elemento competitivo (p. ej., veamos si esto puede terminarse en una hora) o incorporar un interés preexistente(p. ej., si a un paciente le gusta trabajar con computadoras, aliéntelo a pagar sus cuentas por Internet)

Novedad Las personas con TDAH pueden estar más motivadas en una situación nueva, así que debe alentárselas a aprovechas el “factor novedad” por medio de aceptar nuevas tareas a cambio de las viejas y menos interesantes (p. ej., adoptar nuevos roles con entusiasmo)

Chasquido Alentar a los clientes a usar una banda elástica alrededor de la muñeca. Ésta puede hacerse chasquear con el fin de reorientar la atención en los momentos en los que se ha desviado y aumentar el nivel general de alerta

Desafíos cognitivos Desarrollar estrategias para enfrentar los momentos en los que un paciente pierde la continuidad de sus ideas, por ejemplo, no deben sentir vergüenza de decirle a otra persona “Lo siento, pero he olvidado lo que iba a decir”. Esto puede ensayarse en una dramatización. Los pensamientos disfuncionales acerca de lo que significa per-der la atención y cómo los demás pueden percibir esto puede desafiarse de manera cognitiva en las sesiones

Repetición En los casos en los que el paciente tiene dificultades para seguir y retener la informa-ción (p. ej., cuando reciben instrucciones), es necesario alentarlos a que pidan que se les repita. Esto también puede ensayarse en las dramatizaciones de tal modo que el paciente supere los sentimientos de vergüenza y/o humillación

Establecimiento Ayudar al paciente a establecer metas alcanzables y a evitar metas intangibles de metas generales que puedan ser difíciles de operacionalizar. Es necesario alentarlo para que

reflexione sobre cómo se siente terminar una tarea y obtener una sensación de logro. Pueden incorporarse los principios de placer y dominio (véase el capítulo 11, sobre el estado anímico bajo)

Recesos Es importante interrumpir las actividades. El paciente debe entrenarse a sí mismo a asignar recesos obligatorios en las tareas, en especial cuando son triviales o tediosas. El paciente además debe asignar recesos inmediatamente después de un “periodo de riesgo” en el que puede perder la concentración o el interés, por ejemplo, si se pue-den concentrar por 30 minutos, deben tener un receso después de 25 minutos

La sobreactividad motora con frecuencia es un síntoma discapacitante en la infancia, perolo es menos en la edad adulta. No hemos conocido a muchos adultos con TDAH quecorran por todo el consultorio, brinquen por las ventanas, trepen árboles o vayan en patine-ta por el corredor del hospital. Aunque los adultos con TDAH hayan desarrollado un mejorcontrol sobre su conducta hiperactiva, a menudo reportan un sentimiento de inquietud“interna”. Para algunas personas es casi imposible permanecer sentados o tienen una sen-sación de “estar impulsados por un motor”. Sin embargo, en la adultez, la forma máscomún para expresar la inquietud es por medio de caminar de un lado a otro, golpetear conlos dedos, mover los pies de manera inquieta, cambiar de postura, juguetear con las cosas,balancearse, tararear y hablar en exceso o todo ello. Tales dificultades suelen confundirse odiagnosticarse erróneamente como una ansiedad generalizada o una depresión maníaca.

Es necesario alentar a los pacientes para que aprovechen esta energía por medio de rea-lizar tareas que impliquen esfuerzo. De ser apropiado, esto puede introducirse como partedel sistema de recompensas, de manera que el día se organice para incluir periodos regularespara que puedan moverse y se disipe la inquietud y energía contenidas. Al mismo tiempo,resulta útil identificar las situaciones que el paciente encuentra más relajantes y apacibles,y estructurar éstas en su día como parte de un programa de actividades (véase capítulo 5sobre la Administración del Tiempo). Dichos momentos pueden ser organizados en unhorario útil después de completar tareas que representan un reto cognitivo y son emocio-nalmente exigentes.

Ansiedad, estrés y atención

El control atencional disminuye cuando una persona está fatigada, estresada, preocupadao ambas. Si la persona se automonitorea y piensa: “No puedo hacerlo, fracasaré”, entonceses probable que su habilidad atencional tenga una discapacidad mayor debido a las exigen-cias contrarias de preocuparse acerca de qué tan bien lo harán y su desempeño real en latarea. La discapacidad entonces se exacerba y se vuelve una función del estrés y de la ansie-dad. El círculo vicioso y la profecía ineluctable del estrés y la ansiedad aparecen en la figu-ra 4-1 con un ejemplo de alguien que se pone ansioso en una situación social (también enel sitio web de apoyo en formato de folleto). Cuando esto ocurre, los pacientes tienen unalto grado de distracción. Es lo sumamente difícil para ellos estar motivados y concentrar-se en las tareas, pero si sienten una ansiedad aguda acerca de su desempeño o pierden suconfianza para hacerlo bien, o ambos se desmotivarán aún más, tendrán muchas tareasinconclusas (tanto importante como menos importantes) y se sentirán aun más estresadosy angustiados. El capítulo 9 esboza características especiales de las personas con TDAH quetienen ansiedad comórbida y las técnicas para ayudarlos.

PROBLEMAS DE MEMORIA

Los problemas de memoria están presentes en muchos trastornos psiquiátricos, con y sinuna base orgánica. En las personas con TDAH, los problemas de memoria suelen asociar-se con sus problemas atencionales. Los problemas de memoria también son el problema


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más obvio para la persona misma y para quienes la rodean, ya que con frecuencia unamemoria deficiente es más obvia que una atención deficiente.

Problemas comunes de la memoria en el TDAH

Los tipos de problemas de memoria que reportan los individuos con TDAH incluyen:

1. Perder cosas, por ejemplo, olvidar dónde dejaron sus lentes o sus llaves.2. Olvidar las citas, fechas límite y actividades que necesitan hacerse en el futuro, como

olvidar pagar la renta.3. “Perder el tiempo”, es decir, no prestar atención al paso del tiempo o tener un senti-

do distorsionado del mismo, lo cual ocasiona que lleguen tarde y no sepan cuántotiempo ha pasado.

4. Olvidar instrucciones; si alguien trata de explicar cómo realizar una tarea, debehacerlo más despacio y repetirlo varias veces.

5. Procesos mentales, por ejemplo, aritmética mental.


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I I Ansiedad

Ansiedad

Estoy muy nervioso. Perderé la continuidad de mis pensamientos

Distracción externa del otro lado de la habitación

Discapacidad atencional Discapacidad atencional

Distracción interna de pensamientos ansiosos

No puedo recordar lo que estaba diciendo

Figura 4-1. La espiral de la ansiedad y el control atencional.

Tales problemas surgen a causa de las alteraciones en los procesos de la memoria en tressistemas importantes de ésta que aparecen en la figura 4-2: memoria inmediata (p. ej., unalmacenamiento muy breve para todas las sensaciones); memoria a corto plazo/operativa(p. ej., almacenamiento temporal en el que es posible manipular la información), y memo-ria a largo plazo (p. ej., almacenamiento por periodos más extensos).

Los déficits de la memoria a corto plazo así como los de la memoria a largo plazo pue-den encontrarse en los pacientes con TDAH, aunque los déficits de la “memoria operativa”o memoria a corto plazo se identifican con mayor frecuencia (Malean et al., 2004a; Younget al., 2006). Una representación figurativa de los procesos de la memoria se presenta en elsitio web de apoyo, la cual puede usarse en las sesiones para explicar los problemas que laspersonas con TDAH experimentan frecuentemente, con el fin de ayudar a los pacientes aentender sus dificultades.

Memoria inmediata

La memoria inmediata suele considerarse como una memoria “sensorial”, ya que brindaun almacenamiento breve para todos los sentidos, como la vista, el oído, el olfato, las emo-ciones, el tacto y el gusto. Es como un bloc de notas o una foto instantánea de información,que se sobrescribe rápido por nuevas sensaciones que llegan. Algunas personas con TDAHpueden tener dificultades particulares si su memoria inmediata se sobrecarga con demasia-da estimulación proveniente de fuentes distintas, y esto las conduce a distraerse con muchafacilidad. También es probable que los procesos atencionales determinen la cualidad de lainformación que entra a la memoria inmediata. Cuando la información en la memoriainmediata necesita usarse, entonces se transfiere a la memoria “a corto plazo” u “operati-va”, en donde puede repasarse o manipularse.


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Vision

Sonidos

Olores

Tacto

Gusto

Emociones

Expulsar

Memoria inmediata

Memoria a corto plazo

Memoria alargo plazo

Expulsar

Figura 4-2. Sistemas de la memoria. Adaptado y reproducido con autorización de Head Injury© Trevor Powell, 2004, peechmark Publishing Ltd, Milton Keynes.

Memoria a corto plazo/memoria operativa

Después de que la información se recibe en el sistema de la memoria inmediata, entoncesse mantiene durante un periodo breve en un sistema de memoria “a corto plazo” u “opera-tiva”. Este es un almacenamiento temporal para la información, como una cinta de audioo video regrabable, antes de que entre a la memoria a largo plazo o sea “expulsada” yentonces se vuelva irrecuperable. Se ha demostrado que la memoria operativa se encuentradeteriorada en las personas con TDAH, quizá por una atención deficiente o una interferen-cia a causa de la distracción. La figura 4-3 muestra los tres componentes que constituyen lamemoria operativa (Baddeley, ob. cit.).

El ejecutivo central determina a qué información sensorial se le presta atención o propor-ciona un sistema de control atencional, como ya se mencionó, tanto para los subsistemasde la memoria operativa como para otras funciones cognitivas. Éste puede verse especial-mente afectado en el TDAH a causa de la propensión a la distracción. El bucle fonológico esun sistema de memoria auditiva que almacena un patrimonio de información de pocossegundos, como una audiocinta corta circular. Es posible repasar la información almacena-da en la cinta después de que se ha grabado o bien borrarla para sobrescribirla con nuevainformación. La agenda visoespacial es un análogo visual y puede asemejarse a un juguete lla-mado etch a sketch (o “pantalla mágica”), en el que las imágenes pueden almacenarse y des-pués borrarse por otra información. En el TDAH es posible que la información no entre enla memoria operativa de forma adecuada y que la misma longitud de material no puedaalmacenarse igual que para las personas sin TDAH. Además, los problemas con el “ejecu-tivo central” pueden conducir a dificultades para prestar atención al material apropiado conel fin de que la memoria operativa lo procese.

Memoria a largo plazo

La información se transfiere de la memoria operativa a la memoria a largo plazo, la cualexamina, de manera más bien confusa, toda la información, desde sólo unos cuantos minu-tos a años de haber ocurrido un suceso. Existen tres etapas de este sistema de memoria:codificación, almacenamiento y recuperación. La codificación implica registrar y procesar lainformación, y depende, en grado sumo, de los procesos atencionales y, por lo tanto, puedeverse afectada en las personas con TDAH. El almacenamiento de la información aprendi-da está afectado por un amplio rango de factores que interfieren con el funcionamiento


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Bucle fonológico

Control atencional

Agenda atencional Ejecutivo central

Figura 4-3. Modelo de la memoria operativa. De Baddeley (1986) Working Memory. laren-don/Oxford University Press.

cerebral y se manifiesta mediante el olvido. La recuperación de la información almacena-da implica el recuerdo explícito o el conocimiento implícito que se revela en el desempeñoposterior.


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Cuadro 4-4. Estrategias externas para mejorar la memoria

Diario Un diario es útil para los planes a corto plazo. Un diario de “una página al día” es más útil, ya que las citas pueden registrarse así como notas adicionales. Por ejemplo, tareas que completar, elementos necesarios, etc. Tener esta información en formato de un día sirve como una clave y un recordatorio de las tareas (o pasos) que necesitan llevarse a cabo para lograr metas a largo plazo

Calendario semanal Un calendario semanal permite que los familiares escriban recordatorios e instruccio-nes que puedan ayudar al individuo. Por ejemplo, para una fiesta de cumpleaños familiar, otro miembro de la familia puede crear un plan de acción que divida las res-ponsabilidades por medio de anotar “reservar un taxi”, “comprar un pastel”, “hacer reservaciones en el restaurante”, etc. También es útil para la persona con TDAH ver cómo se integran sus actividades con las de su familia

Agenda de pared Ésta puede usarse para los planes a largo plazo y a futuro, p. ej., para marcar las vaca-anual ciones escolares, las vacaciones familiares, los cumpleaños y aniversarios

Grabadora/ Éstos pueden usarse para hacer listas y recordatorios verbales para la información dictáfono portátil que puede olvidarse con facilidad. Para algunas personas es útil llevar un dictáfo-

no con ellos para poder registrar con rapidez ideas y recordatorias. Las listas de tareas o recordatorios pueden entonces revisarse de manera sistemática en un momento posterior

Contestadora Algunos sistemas telefónicos, incluso los teléfonos celulares, dan la oportunidad de telefónica que los individuos se dejen mensajes en la contestadora. Esto puede ayudar a redu-

cir la necesidad de recordar información en el futuro.

Listas Sería útil fomentar en la persona con TDAH el hábito de hacer listas. Éstas incluirán listas diarias de “cosas por hacer”, listas de compras y de labores domésticas. Organizar las ideas en listas y categorías también puede ayudar a alguien con TDAH a desarrollar una sensación de control. Marcar los elementos que se han completado sirve como retroalimentación y puede ser una motivación hacia el refuerzo positivo

Tarjetas de ayuda Formas resumidas de información como las “tarjetas de ayuda” pueden servir para las actividades que no se realizan regularmente, como programar la videograbadora o archivar formatos de devolución de impuestos

Relojes Los relojes pueden colocarse en lugares obvios, incluso en cada habitación de la casa, para recordarle a la persona con TDAH del paso del tiempo. Los relojes con campa-nas y los relojes de pulsera con sonido de alarma pueden usarse para recordar la hora a alguien cuando se distrae

Alarmas y/o Éstos pueden servir como recordatorios en distintos momentos, desde una alarma -recordatorios cada tres horas para tomar medicamentos hasta programar un recordatorio anual computarizados para recordarle a un individuo el cumpleaños de un amigo

Organizadores Los organizadores personales y los teléfonos celulares pueden realizar muchas de las personales y tareas anteriores. Sin embargo, si sus funciones organizacionales son nuevas para el teléfonos paciente, entonces éstas deben introducirse y desarrollarse gradualmente en una ruti-celulares na, con metas establecidas y acordadas con el terapeuta para asegurarse de que esto

no es sino otra estrategia que se ha empezado y abandonado de forma inmediata. El objetivo es que estos elementos sean funcionales y no distractores. El organizador sólo debe tenerse en ciertos lugares y respaldarse, ya que puede ser aún más disca-pacitante para una persona con TDAH perder el organizador y/o sistema de memo-ria en el organizador

La recuperación puede depender de estrategias para tener acceso a la información,como tratar de reconstruir nuestros pasos con el fin de encontrar un objeto perdido. En elTDAH, este proceso puede ser más fortuito sin una estrategia. La recuperación tambiénpuede verse afectada por la forma en que la información se ha codificado. Por ejemplo, seha demostrado que los pacientes con TDAH manifiestan dificultades para organizar lainformación en la etapa de codificación, como organizar material en categorías y, por lotanto, tienen dificultades resultantes para una recuperación óptima.

Aplicación de estrategias externas para mejorar la memoria

Existen varias estrategias que el paciente puede adaptar para tratar de ayudarlos a mejorarsu memoria. Por lo general, aquéllas incluyen la introducción de apoyos externos, es decir,usan sistemas de apoyo para minimizar los problemas que surgen de la memoria deficiente,como el uso de diarios, agendas, etc., y estrategias específicas que se enlistan en el cuadro4-4. Los organizadores electrónicos son invaluables. Sin embargo, ya que nos dirigimoscada vez más hacia una avanzada tecnología de la información, es importante que lospacientes se aseguren de que los organizadores electrónicos sean servidores del individuo yno que se conviertan en su amo y proporcionen una oportunidad para la distracción y lapérdida de tiempo. Además, también hay estrategias internas que pueden aplicarse y, para


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Cuadro 4-5. Estrategias internas para mejorar la memoria

Repetición y ensayo Repetir y practicar para recordar la información, por ejemplo, mediante el monólo-go, puede mejorar la posibilidad de que la información sea procesada con éxito por la memoria operativa y después sea codificada para el recuerdo a largo plazo

Creación de una clave Asociar una tarea verbal con una imagen visual puede mejorar la retención verbal, ya visual que permite codificar la información de forma tanto visual como verbal. Esto mejora

el rastreo de la memoria y aumenta la posibilidad de recuperación posterior. Cuanto más extraña y exagerada sea la imagen, será más fácil recordarla. Por ejemplo, si se quiere recordar la cuenta del agua, ¡piense en agua blanca que corre hacia el banco!

Mnemotecnia Aprender claves o mnemotecnia puede ser un método útil de condensar información para recordarla posteriormente y puede parecer menos abrumadora para alguien con TDAH. A.L.T.O.= Avena, leche, tomates y ostras

Recuperación Las investigaciones sobre la memoria han demostrado que aumentar de manera gra-espaciada dual el intervalo entre las ocasiones de recuperación incrementa la posibilidad de que

se recupere en el futuro y, así, mejora el almacenamiento por medio del refuerzo de un rastreo de la memoria (Ebbinghaus, 1885). La información debe practicarse con espacios cada vez más prolongados, por ejemplo, cinco minutos, 30 minutos, una hora, al día siguiente, etc. Realizar este ejercicio durante una sesión y más allá puede permitir que alguien con TDAH mejore su autoeficacia

Resolución de Un buen método para encontrar los objetos perdidos o mal colocados es reconstruye problemas mentalmente los pasos de forma sistemática. Esto puede hacerse al formularle al

paciente una secuencia de preguntas como “¿cuándo tuve mis llaves por última vez?” “¿A dónde me dirigí cuando entré?” o “¿A dónde pondría esa llave ahora?

Mantener la calma Un alto arousal emocional y sentimientos de estrés pueden interferir tanto con la atención como con el funcionamiento de la memoria. Por lo tanto, es importante alen-tar al paciente a que reduzca la ansiedad y el enojo antes de intentar recordar. Véase los capítulos 9 y 10 para estrategias específicas, como las técnicas de relajación

obtener óptimos resultados, es necesario alentar al paciente a que desarrolle métodos tantointernos como externos para mejorar la memoria. Como ya se mencionó, con el propósitode desarrollar el control atencional, el terapeuta debe investigar lo que el paciente ha apli-cado con éxito en el pasado, identificar nuevas posibilidades, establecer tareas en casa paraevaluar su eficacia y revisar con el paciente las mejores técnicas y las más apropiadas.

Aplicación de estrategias internas para mejorar la memoria

Aparte de la plétora de estrategias externas, las estrategias internas de la memoria tambiénpueden usarse junto con las estrategias de memoria externas con el fin de mejorar los pro-cesos de codificación y recuperación de la memoria. Las estrategias específicas se esbozanen el cuadro 4-5. Si el paciente desarrolla estrategias internas para mejorar su memoria,entonces esto mejorará su confianza y autoeficacia, más que depender por completo en losapoyos externos.

CONCLUSIONES

Las dificultades atencionales y de la memoria son déficits cognitivos comunes para los adul-tos con TDAH. Sin embargo, existe mucha variación en las dificultades que surgen a causade la variación individual en el trastorno, los factores motivacionales y el arousal. Además,los factores ambientales también ocupan un lugar importante en el control atencional. Estecapítulo ha explicado las formas en las que la atención se afecta en el TDAH. Es importan-te que los pacientes desarrollen una conciencia de las situaciones en las que su atención sedeteriora. Una vez que éstas se han reconocido y establecido, la persona puede entoncesdesarrollar estrategias para mejorar el control atencional y reducir los distractores tantointernos como externos. Los déficits atencionales también pueden afectar el funcionamien-to de la memoria y las estrategias internas/externas pueden adoptarse para mejorarla. Enel tratamiento, el terapeuta, por lo tanto, adopta una aproximación de dos líneas para supe-rar los problemas atencionales y de la memoria, por medio de introducir la noción de “cam-bio del exterior al interior” y de “cambio del interior al exterior”.


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I ICapítulo 5

ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO

La “administración del tiempo” es el talón de Aquiles de los adultos con TDAH. Es másdifícil para la gente con TDAH que para los demás administrar el tiempo debido a que susproblemas atencionales los inducen a una falta de concentración en la tarea en cuestión. Sedistraen más fácil con otras actividades en apariencia más importantes o interesantes. Lapriorización posee una dificultad particular debido a que la gente con TDAH tiende a pasarde una tarea a otra, independientemente de su importancia. Con frecuencia, tienen muchosproyectos constantes, todos en diferentes etapas de conclusión. Las personas con TDAHson muy espontáneas e inician muchos proyectos con buenas intenciones, pero su estilo per-sonal desorganizado y caótico significa que no los llevarán a cabo. A menudo, existen difi-cultades para cumplir plazos y mantener el interés para terminar un trabajo. Esto puede serun problema en particular para las tareas más triviales, que son necesarias, pero aburridas.Debido a su inhabilidad para organizar el tiempo de forma efectiva y la tendencia de caerdentro de las “trampas de pérdida de tiempo” son considerados como “empresarios sinéxito”. Una analogía es que las personas con TDAH tratan de mantener muchas pelotas enel aire al mismo tiempo pero terminan tirando la mayoría.

La gente con TDAH obtiene más logros cuando se les organiza una estructura tempo-ral. Su dificultad es establecerla y administrarla para sí mismos. Por lo tanto, la meta de lassesiones de administración del tiempo es entrenar al individuo para que estructure su tiem-po apropiadamente, priorice tareas y se recompense a sí mismo por el éxito. El “éxito” sevuelve un refuerzo positivo de logros. La mejor manera de hacer esto es mediante una apro-ximación metódica y asegurarse de que el paciente se adhiera a ella. Este capítulo esbozalos métodos para enseñar a los pacientes a estructurar su tiempo y ayudarlos a sentir queestán tomando el control de sus vidas. Esto refuerza un sentido de propósito y deseo delogro. El capítulo también proporciona métodos para reconceptuar el tiempo y establecerun plan de horarios. También se discuten los obstáculos potenciales para el éxito, como las“trampas de la pérdida de tiempo”.

RECONCEPTUACIÓN DEL TIEMPO

Podría parecer que el tiempo siempre está en contra de las personas con TDAH. Puede serque transcurra con demasiada lentitud cuando se sienten aburridos y frustrados, o desapa-recer con rapidez cuando concentran su interés en algo interesante o que les brinda una gra-tificación inmediata. El tiempo pasa rápido cuando su atención se desliza, esto significa quese distraen con facilidad y podrían comenzar a soñar despiertos. El resultado final es que amenudo llegan tarde, no logran o no completan las tareas y pierden oportunidades. Por lotanto, es importante que el terapeuta establezca un concepto compartido con el pacienteacerca de cómo percibe el tiempo. El tiempo debería ser visto cómo un “recurso”, el cualse aplica para lograr metas establecidas. El tiempo es una herramienta. Si los pacientesestán satisfechos o felices con la forma en que emplean su tiempo y lo que logran en él,entonces esto reforzará la necesidad de una estructura. Por lo tanto, es importante alentara los pacientes a encontrar algo que disfruten en cualquier cosa que hagan. Esto podríaimplicar que “el tiempo se libere” para integrar actividades placenteras y tareas triviales.

El cuadro 5-1 esboza una medición: la Evaluación de la Administración del Tiempo, lacual presenta un ejemplo de la percepción de un paciente de su administración del tiempopor medio de medir la frecuencia con la que experimenta problemas con esa administra-ción. En el caso que se muestra, el individuo estaba particularmente preocupado por susproblemas de memoria. Esta medición puede repetirse en diferentes etapas durante el tra-tamiento para evaluar el cambio en las habilidades del paciente para administrar el tiempoy causar alguna mejoría. En el cuadro, los puntajes van desde “0”, que representa la ausenciade problemas, hasta el “4”, que representa experimentar problemas con una alta frecuen-cia. Sin embargo, los puntajes numéricos que se muestra en el cuadro 5-1 no se presentanen el cuestionario administrado al paciente. No obstante, el sistema de calificación ilustra-do en el cuadro 5-1 puede aplicarse para medir la dificultad base, así como el progreso enel tratamiento. (Nótese que los puntajes en los ítems 4, 5, 6 y 9 están invertidos). Por lotanto, una reducción del puntaje total indica una mejoría.

Además de la evaluación de la administración del tiempo esbozada en el cuadro ante-rior sería útil determinar cómo la persona emplea su tiempo en realidad antes de quecomience a aprender las estrategias de administración del tiempo. Esto se logra siguiendoun diario de actividades en el que se registra lo hecho día a día durante una semana (véaseel cuadro 5-2). Esto debe introducirse pidiéndole al paciente que describa en la sesión lo que hahecho en el pasado reciente, por ejemplo, en los dos últimos días. Entones se le pide quecomplete el resto de la semana anterior a la siguiente sesión y que lo lleve a la siguiente cita.Esto ayudará a determinar qué proporción de su tiempo se empela de forma útil y construc-tiva en tareas, así como a destacar los momentos problema en los que el paciente se encuentravulnerable a las trampas de pérdida de tiempo, por ejemplo, al leer correo basura, platicarpor mucho tiempo por el teléfono, buscar cosas extraviadas, perder el tren, navegar enInternet. La hora en la que el paciente suele tomar sus medicamentos también debe regis-trarse, pues es importante establecer la relación entre tomar los medicamentos y su efectosobre la concentración; esto es, la habilidad de concentrarse y los periodos de tiempo “per-dido” o desperdiciado. El cuadro 5-2 muestra el diario de actividades completo de David,un pintor decorador, que estuvo tomando medicamentos estimulantes de liberación lentapor la mañana.


74

I I

El diario de actividades guiará al terapeuta con respecto a la forma en que el pacienteemplea su tiempo en realidad y esto debe usarse como una base para la discusión. El pa-ciente podría sorprenderse al ver cuánto tiempo emplea en actividades ajenas a la tarea. Esfácil olvidar cuánto tiempo se emplea en leer el correo basura, buscar cosas extraviadas, per-der el tren, etc. Al examinar su diario de actividades, David pudo ver que su organizacióndel tiempo era más bien caótica. Él no había sido puntual ni confiable en su asistencia altrabajo y cuando recibía críticas por ello, había reaccionado de manera impulsiva saliendodel lugar y perdiendo dinero. Se dio cuenta de que se distraía por largos periodos y noempleaba el tiempo eficientemente. Pasaba largos periodos en el bar, llegaba tarde a casa yno dormía lo suficiente. Su organización de comidas era fortuita y solía ayunar por largosperiodos. Con respecto a los horarios de medicación, David se dio cuenta de que la frecuen-cia con la que tomaba sus medicamentos era más bien irregular. Esto significaba que lashoras óptimas para que David se concentrara variaban de un día a otro. La ocasión en quese salió de su trabajo enojado, había olvidado tomar sus medicamentos.

PLANES DE ORGANIZACIÓN DE TIEMPO

Para administrar el tiempo de manera más efectiva, es necesario ayudar al paciente a quelo planee por adelantado y elabore un método de organización. Esto implica seguir los seispasos que se esbozan en el cuadro 5-3.

Se debe alentar al paciente para que determine metas establecidas dentro de cierto perio-do. En la sesión, debe enlistar las actividades que necesite realizar en la semana, así como lasque le gustaría hacer. El siguiente paso es priorizar las tareas. Es probable que, al principio,priorizar las actividades requiera la ayuda de un terapeuta, hasta que el paciente desarrolle omejore estas habilidades. Esto se puede lograr pidiéndole al paciente que asigne un califi-cación de importancia, por ejemplo qué tan vital es pagar una cuenta esta semana del 0,“para nada”, al 4, “esencial”. Después el paciente debe calcular la cantidad de tiempo que setomará en cada tarea. Esto podría ser cuestión de un poco de práctica, ya que el paciente yel terapeuta necesitarán determinar juntos si quien está siendo tratado tiene una tendencia

Administración del tiempo

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I I

Cuadro 5-1. Evaluación de la administración del tiempo

Con qué frecuencia Nunca Casi A veces Con nunca frecuencia Siempre

1. ¿Hace planes para su tiempo? 4 3 2 1 02. ¿Escribe sus planes? 4 3 2 1 03. ¿Termina todo lo que ha planeado para el día? 4 3 2 1 04. ¿Algunas tareas aparentemente urgentes lo 0 1 2 3 4

interrumpen?5. ¿Deja cosas sin terminar? 0 1 2 3 46. ¿Olvida lo que supuestamente tenía que hacer? 0 1 2 3 47. ¿Llega a tiempo y preparado a sus citas? 4 3 2 1 08. ¿Apenas sabe qué hora es? 4 3 2 1 09. ¿Siente que ha desperdiciado su tiempo? 0 1 2 3 4

Puntaje final = 26


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constante a sobreestimar o subestimar el tiempo. En esta etapa, esta persona debe estar listapara crear un horario de tareas a completar en cierto tiempo. Cuando se haga un plan deorganización de tiempo, será importante explorar “planes de contingencia”, pues algunastareas importantes podrían sobrepasar el límite. Un paso final es incorporar un sistema derecompensas para cuando el paciente complete con éxito fragmentos de tiempo. Esto podríatomar un descanso de una tarea desafiante o cambiar a una tarea que se disfrute más y cuyaprioridad sea menor, por un tiempo establecido. Así, hay seis etapas para diseñar y lograrun plan de organización de tiempo efectivo y estas técnicas se describen más detalladamen-te en las siguientes secciones.

Paso 1: Establecer metas

El terapeuta debe alentar al paciente a establecer y revisar las metas de manera rutinaria,pues esto ayudará al segundo a lograr lo que quiere hacer en la vida. Los pacientes debenconsiderar sus metas a gran escala y a largo plazo. Éstas incluyen propósitos en su carreraprofesional, educación, familia, finanzas, condición física y satisfacción. Sin embargo, elpaciente debe aprender a dividir estas metas generales en “minimetas” más pequeñas y másfáciles de lograr que representen un trampolín para alcanzar el objetivo general (véase figu-ra 5-1). Esto proporcionará enfoque y motivación a corto plazo, además de alentar alpaciente a tener los ojos puestos en la perspectiva a largo plazo. Es importante enfocarse entareas específicas, pues esto ayudará al paciente a organizar sus recursos. Por ejemplo, la figu-ra 5-1 describe a David, el pintor y decorador, que deseaba reemplazar su camioneta.

Una vez que las metas y los pasos se han establecido, es necesario alentar a paciente ahacer un plan de organización de tiempo para la semana con el fin de coordinar el logro de losprimeros pasos. En este momento, el enfoque se concentra en las etapas y trabaja desdeabajo hacia arriba.

David quería reemplazar la camioneta que usaba para trabajar. Antes, él habría ido allote de autos y comprado una, a crédito, al día siguiente. Sin embargo, era consciente deque esta conducta impulsiva lo habría llevado a gastar mucho más a largo plazo. Por lotanto, necesitaba calcular una estrategia financiera que le permitiera ahorrar. También nece-sitaba determinar cuánto dinero podría obtener con la venta de su vieja camioneta.Finalmente, en lugar de comprar la primera camioneta que vio, necesitó tomarse un pocomás de tiempo para buscar opciones y encontrar una buena oferta.

Es importante que las tareas se definan de forma precisa, de tal modo que sea clarocuando se logren. Por ejemplo, “ahorrar $1000” se puede medir, pero es menos obvio cuan-do se haya logrado “gastar menos”. Cuando sea posible, las tareas deben estar relacionadas


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I I

Cuadro 5-3. Seis pasos para hacer un plan de organización de tiempo

1. Establecer metas2. Hacer listas3. Priorizar actividades4. Calcular el tiempo para completar las tareas5. Programar tareas6. Incorporar un sistema de recompensa

con el desempeño más que con los resultados, en particular para las actividades sobre lasque el paciente no tiene control absoluto. Por ejemplo, “encontrar cinco camionetas posi-bles para escoger” es una meta preferible (y más fácil de lograr) que “comprar una camio-neta”. Las tareas que parecen ser muy grandes o abrumadoras necesitan dividirse enmuchas etapas. Si aún parecen grandes, entonces hay que dividirlas más. La clave es lograrexpectativas realistas. Es más fácil y rápido lograr un pequeño paso que un gran paso.

Paso 2: Hacer listas

Después, el paciente y el terapeuta deben hacer una lista integral de lo que es necesariolograr, por ejemplo, la siguiente semana. Esto debe incluir todos los componentes esboza-dos en el cuadro 5-4.

Sin embargo, aunque los pacientes piensen que son capaces de recordar la lista, quizáno será así. Es necesario escribir las listas siempre que sea posible para no dedicar energíamental valiosa a repasar y recordar las tareas. Esto en sí mismo pude ser una distracción.Segundo, es mucho más eficaz hacer un documento escrito con el que el paciente se “com-prometa”. Esto es mucho más motivador, pues el individuo tratado puede usarlo tanto dentrode las sesiones como por su cuenta fuera de éstas.

Es muy importante incluir en la lista actividades que el paciente disfrute. ¡Éstas nonecesitan ser obligaciones! Listar tareas triviales o poco interesantes que tienen que realizar-se será aburrido y desagradable. El paciente no estaría motivado y no cumpliría su objetivogeneral.

Redactar una “lista de cosas por hacer” tiene el propósito adicional de inducir un sen-tido de control y satisfacción, ya que las actividades están coordinadas en un solo lugar.


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I I

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VENDER LA CAMIONETA VIEJA

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Calcular presupuesto para los siguientes

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Calcular los ingresos

Anunciar en el periódico local

Visitar los lotes de autos

y negociar precios

Encontrar qué camioneta vale la pena

en los lotes de autos

Revisar los anuncios para buscar

la mejor oferta

Figura 5-1. Ejemplo de la división de metas en pasos.

Esto evita una sensación de estar abrumado o de que hay exigencias interminables sobre loque el paciente hace con su tiempo. También es particularmente útil para dedicarse a varioscompromisos juntos. Al imponer estructura y orden, el paciente puede asociar tareas demanera lógica, ver cómo contribuyen a una meta central e integrarlas en las actividadesdeseadas. Esto reducirá los sentimientos de pánico y ansiedad.

Por ejemplo, si el objetivo es solicitar un empleo, los pasos podarían incluir:

1. Lunes, ir a la oficina de empleo.2. Martes, obtener solicitudes de empleo relevantes por teléfono o por escrito.3. Miércoles, llenar las solicitudes de empleo con detalles personales.4. Jueves, llenar las solicitudes de empleo con el historial de puestos anteriores.5. Viernes, llenar las solicitudes de empleo con las razones del porqué quiere el traba-

jo respectivo.6. Sábado, pedirle a un amigo o familiar que vea las solicitudes de empleo y les dé

retroalimentación. Encontrar un sobre y una estampilla.7. Domingo, hacer cambios en las solicitudes de empleo, releerlas y enviarlas.

Paso 3: Priorizar actividades

Es poco probable que todo en una “lista de deseos” integral de actividades se logre en eltiempo asignado. Por lo tanto, es importante priorizar, ya que es muy fácil dedicar muchotiempo a un pequeño trabajo que en realidad no ayuda al paciente a avanzar hacia una metao afecta su calidad de vida. Priorizar implica que el paciente haga las siguientes cuatropreguntas:

1. ¿Qué se debe hacer esta semana?2. ¿Qué es lo que puede esperar y por cuánto tiempo?3. ¿Qué es lo que quiero hacer esta semana?4. ¿Qué pasaría si no lo hago?

Usar una escala de Likert ayudará al paciente a determinar la importancia de las tareas(véase a continuación). Para cada tarea el paciente debe evaluar qué tan vital es lograr estatarea dentro del periodo establecido (p. ej., día, semana, mes). Por ejemplo, si la meta delpaciente es conseguir un trabajo tan pronto como sea posible porque está desempleado,deberían hacerse las preguntas mostradas en la figura 5-2.

Para los pacientes que consideren que la escala de Likert carece de sensibilidad al ayu-dar a identificar las prioridades sutiles, podría resultarles más útil asignar una calificación


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I I

Cuadro 5-4. Componentes de la lista

1. Cosas que el paciente necesita hacer para lograr el/los paso/s en los que se está enfocando2. Cosas que el paciente realmente quiere hacer3. Cosas que tiene que hacer4. Cosas que podría hacer si tuviera tiempo5. Cosas que odia hacer pero son necesarias en algún momento cercano

porcentual (de 0%, “para nada”, a 100%, “esencial”). Hemos incluido ambos métodos demedición en el sitio web de apoyo.

Las características identificadas y aprendidas del diario de actividades en el cuado 5-2obtenido al comienzo de estas sesiones y antes de la intervención deberían tenerse enmente. Esto dará pistas esenciales sobre cómo los pacientes se aplican de forma natural, esdecir, el mejor momento del día para realizar el trabajo que requiera periodos de concen-tración, actividad física y descanso. También indicará los posibles distractores y obstáculospara alcanzar las metas. Más vale prevenir que lamentar, así que las sesiones deben estardedicadas a prepararse para los distractores y obstáculos y a desarrollar un con el fin depara evadir las tentaciones. Una vez que los elementos se han priorizado, deben clasificar-se en orden de importancia. Estas actividades pueden programarse, entonces, para losmomentos en los que el individuo sea capaz de tener un desempeño óptimo. Por ejemplo,David tomó sus medicamentos a media mañana, lo que significa que podría concentrarsemejor en la mitad del día.

Aprender a priorizar es una habilidad que el paciente necesita desarrollar. Debe sermodelada y practicada en las sesiones, por ejemplo, al usar una agenda y priorizar el trabajoen curso. Los pacientes podrían rehusarse a priorizar tareas y considerar que esta actividades una pérdida de tiempo, así como preferir enfrentar las situaciones conforme se van pre-sentando. Es necesario reconocer y hablar de esta reticencia o falta de control de impulsosen las sesiones. No es sino hasta que el paciente se involucra en el proceso cuando aprendeque implicarse en algo similar lleva tiempo, pero es un buen uso del mismo. Cumple conuna función valiosa y conduce a resultados positivos. Como todas las habilidades nuevas,el proceso necesita practicarse hasta que se vuelva un hábito.

Por ejemplo, tome el caso de David. En el plazo inmediato, él necesitó encontrar unnuevo empleo. Además, pensó que si aprendía habilidades de enyesado, esto mejoraría supotencial para obtener empleos regulares como pintor y decorador. También disfrutabajugar futbol e ir al bar con sus amigos. Los medicamentos de David para el TDAH se es-taban agotando. Antes de dejar su trabajo, había intentado vender su vieja camioneta ycomprar una nueva, pero, como estaba desempleado, sus prioridades cambiaron. Antes de


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Figura 5-2. Métodos para priorizar.

involucrarse en el proceso de priorización, David estaba dispuesto a seguir adelante y aobtener un préstamo con miras a comprar una camioneta que vio un día que pasó por unlote de autos. Sin embargo, se generó una lista de metas y prioridades en la sesión usandolas técnicas descritas y quedó claro que ahora eso era una prioridad relativamente baja.Teniendo en cuenta sus nuevas metas de obtener un trabajo y aprender enyesado, Davidcalificó la importancia de las tareas por lograr y determinó su lista de tareas prioritariascomo se muestra en el cuadro 5-5.

Las prioridades son factores dinámicos, por lo que es importante permitir a los pacien-tes que las revisen de una forma regular y planeada. Si una lista de tareas prioritarias no serevisa con frecuencia, entonces el paciente podría perder el tiempo en tareas que ya se ha-bían reemplazado por actividades más importantes. También podrán distraerse y perder devista sus prioridades principales.

Paso 4: Calcular el tiempo para terminar las tareas

A continuación, el paciente debe calcular cuánto tiempo piensa que le llevará realizar cadatarea. En el caso de David, su prioridad más urgente implicaba incorporar diferentes pasosa su programa para solicitar que su médico renovara su prescripción de medicamentos dela siguiente manera:

1. Hablar por teléfono a la recepcionista del médico y hacer la solicitud2. Manejar al consultorio del médico y estacionarse3. Esperar en la recepción4. Manejar a casa5. Cinco minutos6. 20 minutos7. 10 minutos8. 15 minutos


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Cuadro 5-5. Lista de tareas prioritarias

Solicitar una nueva receta a su médico 4Determinar y organizar la situación financiera 4Ir a la oficina de empleo 4Terminar las solicitudes de trabajo 4Encontrar listas de cursos de la universidad local 3Inscribirse en un curso 3Jugar fútbol el sábad 3Ir al bar después del fútbol 2Comprar una camioneta nueva 1Jugar fútbol el domingo 0

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Menos importante Más importante

Cuando estaba haciendo su plan de organización, David también necesitó programar eltiempo para circunstancias “impredecibles”, como mucho tráfico, dificultad para encontrarestacionamiento, llegar tarde y que el consultorio estuviera cerrado. Es mejor sobreestimary tener éxito que subestimar y fracasar.

La percepción del tiempo puede ser deformada por los adultos con TDAH (Young etal., 2000). El tiempo suele pasar muy rápido para una persona con TDAH, por ejemplo: 10minutos pueden parecer dos, entonces, resulta difícil programar un plan de organizaciónque refleje con exactitud todo lo que se tiene que hacer en un tiempo limitado. Es casi segu-ro que esto garantizará el fracaso, lo cual dejará al paciente angustiado y desinteresado,desencantado y desesperado ante una tarea inconclusa y sin motivación para recomenzarlootro día. Para evitar este refuerzo negativo es muy importante calcular con precisión cuán-to tiempo llevará completar la tarea. Primero, la percepción general del paciente con respectoal tiempo puede determinarse pidiéndole que complete una serie de ejercicios, como los es-bozados en el cuadro 5-6. Estos ilustran la forma en que David los completó. Claro, estosejercicios podrían modificarse conforme sea necesario, ya que es importante que sean re-levantes para el estilo de vida de cada paciente. David calculó cuánto tiempo le tomaríaterminar una tarea y después cronometró el tiempo para ver qué tan exacto había sido sucálculo (como una tarea para casa). Este experimento conductual puede extenderse si elpaciente mide el tiempo en que otras personas realizan ciertas tareas.

Este ejercicio ayudará al paciente a darse cuenta del grado en que constantementedistorsiona los periodos y descubre cuánto tiempo llevan las actividades regulares en reali-dad, como comprar, planchar, etc. Es importante identificar el rasgo general del paciente alcalcular el tiempo (p. ej., si tiende a sobreestimar o subestimar: esto último es más probable),de tal modo que puedan efectuarse los ajustes apropiados al plan de organización tiempo.

Sin embargo, cuando se construye un plan de esta naturaleza, es obvio que algunastareas serán nuevas, en cuyo caso los pacientes siempre deben estar motivados a asignartiempo adicional para completarlas. Los espacios vacíos no programados en el horario, porejemplo, el “tiempo libre”, se consideran recompensas adicionales por haber terminado lastareas con éxito.

Paso 5: Planificación de tareas

Hacia esta etapa, los pasos o tareas se han identificado con el fin de lograr las metas, se ha de-terminado una lista para integrarlas con tareas para la semana, se ha priorizado y calculado


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Cuadro 5-6. Ejercicio de cálculo de tiempo

Actividad: cuánto tiempo le lleva… Tiempo calculado de David Tiempo real de David

Tomar una ducha y secarse 2 min 8 minVestirse por la mañana 3 min 5 minPreparar una taza de té 1 min 3 minIr con el estilista/peluquero 20 min 30 minHacer las compras de la semana 30 min 1 horaCambiar la ropa de cama 5 min 15 minLimpiar el piso de la cocina 5 min 15 minLeer el periódico 20 min 40 min

el tiempo para completarlas. La siguiente etapa es secuenciar las tareas o actividades pormedio de establecer y organizar un plan de organización de tiempo. Irónicamente, resultacrucial programar el tiempo para crear un plan y organizar el tiempo. Dependiendo de lapreferencia individual, las tareas prioritarias podrían organizarse de acuerdo con las incli-naciones particulares. Algunas personas prefieren hacer primero la peor tarea para desha-cerse de ella, otros preferirían tomarse las cosas con calma. La hora del día también podríaser un determinante. Muchas personas tienen sueño postprandial, por lo tanto es aconseja-ble que no se programe una actividad que requiera un esfuerzo mental particular duranteeste periodo. El diario de actividades cotidianas previo al tratamiento será útil en relacióncon esto. Es necesario advertir los regímenes de medicación del individuo, ya que unabuena hora para programar las tareas que requieren concentración podría estar dentro delas horas siguientes a la medicación. Además, cuando se programe el plan de organizaciónde tiempo, es importante balancear el día con actividades placenteras y no placenteras.

Será difícil programar algunas actividades con exactitud (en particular aquellas queresulten nuevas y cuyo tiempo de finalización sea difícil de calcular). Es necesario progra-mar “tiempos de contingencia” para las tareas que exceden los límites o para las tareasimprevistas que surgen a lo largo del día o ambas. Sin embargo, cuando suceden, es impor-tante distinguir entre un “elemento inesperado” genuino que es una prioridad y una ideaque viene a la mente y que funciona como un distractor de una tarea trivial. Se debe discu-tir acerca de los distractores irrelevantes en las sesiones, de modo que el paciente puedareconocerlos, cuando surjan, y rechazarlos por ser trampas de pérdida de tiempo que repre-sentan obstáculos para que alcance su(s) meta(s) semanal(es). Sin embargo, las ideas e ini-ciativas no deben descartarse sino posponerlas temporalmente al tomarlas en cuenta paraprogramarlas en un grupo de actividades futuras o a un plan de organización de tiempo oambas. La creatividad no es un recurso que deba reprimirse.

El cuadro 5-7 muestra un plan de organización de tiempo diseñado en una sesión conDavid. Las metas específicas de este paciente para la semana fueron organizar sus finanzas,conseguir un empleo, obtener una prescripción renovada e inscribirse en un curso de en-yesado. En la semana, David también quiso jugar futbol el sábado, visitar a sus padres yexaminar el costo de reemplazar su camioneta.

Entonces, David generó un plan de actividades diarias semanal (véase el cuadro 5-8)para programar su tiempo de modo que pudiera completar todas sus tareas prioritariasesenciales, así como las actividades de prioridad más baja que quería lograr. Por lo tanto, estepaciente programó su semana con miras a cumplir sus metas objetivo y sus metas deseadas,por ejemplo, jugar futbol y explorar la posibilidad de comprar una camioneta nueva. Lasmetas deseadas pueden incorporarse en un sistema de recompensas para recompensar ellogro de manera positiva.

Paso 6: Incorporar un sistema y recompensar

Los recesos planeados y las recompensas son una parte vital de la administración del tiempopara las personas con TDAH y es muy probable que sean omitidos al programar un plan deorganización de tiempo. Es crucial planear recesos y recompensas con tanto cuidado comose planea el tiempo para las tareas, ya que dan la oportunidad de relajarse y refrescarse para


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Cuadro 5-7. Plan de organización de tiempo

Establecer metas Organizar finanzasConseguir empleoRenovar la prescripción del médicoInscribirse en un curso de enyesado

Hacer listas Calcular el presupuesto para los siguientes tres mesesPagar las cuentas más importantesVisitar al gerente del bancoAveriguar el precio de una camioneta viejaVisitar lotes de autos para ver las camionetasIr a la oficina de empleoBuscar en el periódico ofertas de empleoHablarle a un viejo amigo que tal vez tenga trabajoLlenar las solicitudes de trabajoPedirle a la hermana que revise las solicitudes de trabajoIr al correo a comprar estampillasHacer una cita con el médicoIr con el médico a recoger la prescripciónIr a la farmaciaAveriguar sobre los cursos de enyesadoInscribirse a un curso de enyesadoVisitar a mamá y papáJugar fútbolSalir con amigos

Priorizar actividades Calcular el presupuesto para los siguientes tres meses 4Pagar las cuentas más importantes 4Ir a la oficina de empleo 4Hacer una cita con el médico 4Buscar en el periódico ofertas de empleo 4Hablarle a un viejo amigo que tal vez tenga trabajo 3Llenar las solicitudes de empleo 3Pedir a la hermana que revise las solicitudes de empleo 3Ir al correo a comprar estampillas 3Ir con el médico a recoger la prescripción 3Ir a la farmacia 3Visitar al gerente del banco 3Averiguar acerca de los cursos de enyesado 3Inscribirse a un curso de enyesado 3Visitar a mamá y papá 2Jugar fútbol 2Averiguar el precio de una camioneta vieja 1Salir con amigos 1Visitar lotes de autos para ver las camionetas 1

Calcular el tiempo Calcular el presupuesto para los siguientes tres meses 3 hpara completar Pagar las cuentas más importantes 3 htareas Visitar al gerente del banco 1 h

Averiguar el precio de una camioneta vieja 5-6 hVisitar los lotes de autos para ver las camionetas 4 hIr a la oficina de empleo 4 hBuscar en el periódico ofertas de empleo 6 hHablarle a un viejo amigo que tal vez tenga trabajo 30 minCompletar las solicitudes de trabajo 5 hPedirle a la hermana que revise las solicitudes de empleo 2 hIr al correo a comprar estampillas 30 minHacer una cita con el médico 5 min

reenfocar la atención. Una función adicional es que brindan al paciente un refuerzo positi-vo al involucrarse en una actividad placentera. Un problema común para la personas conTDAH es que no toman suficientes descansos programados, en especial cuando las tareasson interesantes, lo cual hace que se fatiguen. La atención declina cuando la gente se cansa, ytareas nuevas y frívolas podrían parecer más atractivas y recompensantes. En tales circuns-tancias, la gente con TDAH frecuentemente se enfoca en la tarea distractora, lo cual causaque se vuelva imposible regresar a la tarea (ahora aburrida) original.

Es necesario evaluar por cuánto tiempo el paciente puede concentrarse, lo cual variaráde acuerdo con las diferencias individuales. Como una norma general, los recesos deberíanprogramarse por lo menos cada hora, pero esto necesita examinarse, evaluarse y ajustarsesegún sea necesario. Es mejor para los pacientes tomar un receso en un momento “muyemocionante” a la mitad de la tarea, puesto que esto aumenta el interés y la motivacióny hace más fácil regresar a la tarea después.

Una “recompensa” podría involucrar simplemente un descanso para platicar con uncolega o pasear por la oficina (por tiendas locales o ir a caminar) por cinco minutos. Elpunto es que el individuo debe estar “alejado de la tarea”. Las recompensas más tangiblespodrían ser prepararse una taza de té o café, galletas de chocolate, ver televisión, telefoneara un amigo, ir de compras, etc. La recompensa debe ser deseada y disfrutada o se vuelve unestímulo aversivo que se querrá evadir, por lo tanto tendría un efecto contraindicativo. Laspersonas con TDAH requieren recompensas inmediatas a corto plazo en lugar de esperaruna recompensa grande luego de completar un proyecto largo. Por ejemplo, algunos prefe-rirían recompensarse a sí mismos con pizza sobrante en lugar de celebrar la finalización delproyecto saliendo a un gran restaurante. Una vez que las pequeñas recompensas se hanincorporado en el plan de organización de tiempo, entonces es posible introducir un siste-ma por medio del cual las pequeñas recompensas cuenten para obtener una recompensamayor a largo plazo. Por lo tanto, el paciente necesita aprender a organizar un sistemamediante el que muchas pequeñas recompensas cuenten para obtener otra, más grande, alargo plazo, por ejemplo: la finalización de todas las tareas durante el día (incluidas las tareasde recompensa placenteras) da como resultado una recompensa “más grande” esa tarde,como darse una hora “autoindulgente”.

En las sesiones, David identificó que sus recompensas a corto plazo eran telefonear aun amigo, organizar una tarde para salir, descansos para tomar café y escuchar música. Sus re-compensas a largo plazo fueron ver camionetas y jugar futbol. Por lo tanto, organizó susdías de modo que obtuviera recompensas a corto plazo regulares y recompensas a largoplazo más intermitentes cuando hubiese logrado ciertas tareas clave.


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Cuadro 5-7. (continuación)

Ir con el médico a recoger la prescripción 45 minIr a la farmacia 5 minAveriguar acerca de los cursos de enyesado 1 hInscribirse a un curso de enyesado 1 hVisitar a mamá y papá 3 hJugar fútbol 3 hSalir con amigos 5 h

REVISIÓN Y EVALUACIÓN

Es imperativo que las sesiones incluyan revisiones regulares del progreso y una evaluacióndel éxito. Esto puede lograrse por medio de readministrar el diario de actividades cotidia-nas, el ejercicio de cálculo de tiempo y revisar el progreso alcanzado para conseguir lasmetas. Es importante dar a los clientes una retroalimentación positiva para alentarlosy mejorar la autoeficacia y la confianza. Es necesario alentar a los pacientes para que serecompensen a sí mismos tachando las tareas de sus listas, puesto que esto brinda un sis-tema de refuerzo visual adicional.

TRAMPAS DE PÉRDIDA DE TIEMPO

Hay muchas trampas de pérdida de tiempo en las que el paciente podría caer; éstas inclu-yen la alternación/desviación de la atención, involucrarse en una conducta de búsqueda desensaciones, procrastinación y la “falsa ocupación”.

1. Alternación de la atención

Las trampas de pérdida de tiempo no son excusas para evitar finalizar ciertas tareas. Éstastambién podrían deberse a una pérdida momentánea de concentración o distracción, locual causa que el individuo pierda el enfoque y se preocupe, ya sea de forma externa (p. ej.,con una tarea diferente) o interna (p. ej., soñar despierto). Con frecuencia, esto causa quelos adultos con TDAH salten de una tarea a otra antes de que hayan terminado la actual ysignifica que se necesitará más tiempo para completarlas todas. Podría ser que la tarea nose vuelva a retomar y se deje inconclusa. Las tareas incompletas permanecerán en la mentedel paciente y pueden causar sentimientos de enojo, ansiedad y frustración. Por esta razón,es probable que interfieran con su concentración en la tarea nueva.

Para evitar este conjunto disfuncional, cuando los individuos tengan pensamientos oideas intrusivos deben ser alentados a notarlos de tal forma que pudieran regresar a ellosmás tarde y no actuar de inmediato y aventurarse en un nuevo conjunto de actividades. Porlo general, la idea puede esperar y acomodarse en programaciones futuras.

2. Aversión al retraso

Como se menciono antes, y con respecto a la alternación de la atención y la distractibili-dad, tenemos la cuestión de la aversión al retraso (p. ej., Sonunga-Barke et al., 1992). Se hademostrado que la gente con TDAH tiene dificultades para retrasar la gratificación y asícumplir una meta a largo plazo. Esto significa que es más probable que opten por recom-pensas a corto plazo, a veces más pequeñas, y que estén motivados a esperar una re-compensa a largo plazo. Estos sesgos sistemáticos en la relación entre el valor y el tiempode la recompensa pueden conducir a dificultades para administrar el tiempo, pues el indi-viduo se ve tentado con facilidad a desviarse de su plan original ante la atracción de unarecompensa inmediata, aunque a expensas de lograr metas a largo plazo. Por esta razón,


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las personas con TDAH podrían ser más propensas a darse por vencidas en una tarea, comofinalizar un trabajo más largo que lleva 10 horas por el que recibirán £100 y distraerse poruna recompensa mucho más inmediata, como que recibir £10 por tres horas de trabajo activo.

Para superar la aversión al retraso, el terapeuta necesita determinar si la recompensa esmotivadora, así como ser proporcional a la cantidad de tiempo empleado para la tarea. Porejemplo, necesita revisar si un receso para tomar café es una recompensa apropiada parauna hora de trabajo y si es lo suficientemente motivadora como para que el paciente conti-núe trabajando por el resto del día. Para algunos individuos, un receso para tomar cafépodría ser una excusa para alejarse de la tarea al distraerse. La recompensa de dar un paseocorto podría motivarlos mejor.

3. Conducta de búsqueda de sensaciones

Algunos pacientes se quejan que programar las actividades causa un día carente de espon-taneidad y emoción. En tales casos, hay una necesidad aún mayor de planear recesos cons-tructivos (ya sea para las recompensas planeadas o como tiempo libre para las actividades“espontáneas”) en el plan de organización de tiempo. Las metas son los sirvientes de lospacientes, no sus amos. Por lo tanto, las recompensas deben cumplir las necesidades físicasy psicológicas del individuo. Esto significa incorporar recompensas prosociales predetermi-nadas, excepcionalmente creativas y estimulantes en el plan de organización de tiempo.Esto no debe ser motivo de preocupación puesto que el paciente, por lo general, determinalas recompensas con relativa facilidad. Las recompensas a largo plazo de este tipo podríanincluir deportes de competencia o actividades de aventura constructivas o ambos (p. ej.,salto en bungee, carreras de karts, visitar ferias divertidas).

4. ProcrastinaciónLas personas con TDAH son adeptas a la procrastinación. Son expertas en racionalizar cre-encias disfuncionales, intelectualizar y jugar al “abogado del diablo”. Esto, con frecuencia,cumple con un papel funcional puesto que desperdicia tiempo y sirve para evadir una tareano deseada. Sin embargo, también podría deberse a la falta de confianza, porque los indi-viduos se han establecido un estándar demasiado alto o porque han sido poco realistas encuanto a lo que pueden lograr. Éste resulta un problema particular para los individuos per-feccionistas que nunca pueden lograr sus propias expectativas. En tales casos, la toma deperspectiva puede ayudar, ya que los individuos rara vez esperan que los demás satisfaganlos mismos estándares que se aplican a sí mismos. Los individuos necesitan “perdonarse”y reconocer que al establecer estándares rigurosos para sus logros se preparan a sí mismospara el fracaso. La evasión de tareas rutinarias (aunque con frecuencia necesarias) tambiénpuede volverse un problema, pues éstas se perciben como aburridas. El paciente debe con-siderar si las tareas fastidiosas, en apariencia insuperables, necesitan hacerse de una sola vez osi es posible dividirlas en partes más pequeñas para hacerlas algo menos que una obligación.

5. Falsa ocupación

Una de las principales trampas de pérdida de tiempo es lo que se conoce como “falsa ocu-pación”. Esto sucede cuando una persona va de un lado a otro, casi siempre pareciendo


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muy ocupada (y preocupada) cuando, de hecho, dicha “persona ocupada” está desperdi-ciando mucho tiempo al involucrarse en actividades no constructivas. El día entero puedeestar lleno de pláticas frente a la máquina de café, llamadas telefónicas, navegar en Internet,responder correo basura, ver escaparates, etc. La falsa ocupación puede determinarse alexaminar el diario de actividades cotidianas registrado antes de las intervenciones de admi-nistración del tiempo esbozadas en este capítulo. Esto necesita abordarse y discutirse en lassesiones y es necesario acordar un “plan de prevención de la recaída” para evitar caer enesta trampa por medio de reconocer cuando el paciente se involucre en estas conductas y alas (dis)funciones que cumplen.

ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO EN LA PRÁCTICA/REGISTRO DEL TIEMPO

Algunos de nuestros pacientes describen cómo, incluso cuando han hecho cuidadosamen-te sus planes con respecto a lo que intentar realizar por un día, siguen teniendo grandes difi-cultades para lograr esto, ya que olvidan lo que deberían hacer y terminan por llegar tardea las citas y olvidar las tareas. Algunos individuos sobrecompensan y llegan innecesaria-mente temprano a los acontecimientos importantes para estar seguros de que no se los per-derán. En tales casos, es inevitable que pierdan tiempo esperando la cita, que podría haberseusado de forma más productiva.

Estos problemas con la administración del tiempo se deben a las dificultades de lamemoria prospectiva, esto es, la habilidad de recordar hacer algo en el futuro. Esto puedeser considerado como un déficit en el funcionamiento ejecutivo, ya que está muy ligado conla habilidad de planear, la cual, como se ha demostrado, está afectada en los adultos conTDAH (p. ej., Young et al., inédito). Una vez que se ha hecho un plan mental, ciertos pun-tos en el tiempo son “etiquetados” o marcados por un proceso de funcionamiento ejecuti-vo, como que la persona reciba una alerta justo en el momento preciso en el que deberíarealizar cierta actividad, como retirar la leche hirviendo del fuego (p. ej., Burgess et al.,2000). Para las personas con TDAH podría parecer que este “sistema de alerta” funcionade forma subóptima, porque reciben un recordatorio en el momento equivocado en el quese supone que deberían estar haciendo algo, lo que entonces se vuelve una distracción o noreciben un recordatorio interno hasta que es muy tarde y ya han dejado pasar el aconte-cimiento.

El mejor método que le permite a la gente con TDAH medir el tiempo es recurrir aayudas externas como relojes de alarma, relojes digitales, alarmas de teléfonos celulares,etc. Estas alarmas pueden programarse a una hora regular cada día, por ejemplo, la nocheanterior, e integrarse en una rutina. Algunos sistemas de organización personales o teléfo-nos celulares pueden programarse para emitir tonos diferentes de acuerdo con la actividad.Debe alentarse a los pacientes no sólo a que programen una alarma para el comienzo de unevento, como el inicio de una clase de manejo a las 13:00 horas, sino a que calculen tam-bién el tiempo que necesitan para comenzar a prepararse para la clase, por ejemplo, empe-zar a arreglar el bolso a las 12:00, tomar el autobús a las 12:30, etc. Dicho “sistema de alertatemprana” también podría mejorar la atención, pues incrementa el arousal, que es un sistemainterrelacionado (véase el capítulo 4).


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REGISTRO DEL TIEMPO

Con frecuencia, las personas con TDAH desarrollan un sentido de “indefensión aprendi-da” con respecto a su registro de tiempo, ya que suponen que siempre llegarán tarde y quelos otros esperan muy poco de ellos. Un método motivador para mejorar el registro deltiempo es pedirle al individuo que califique la importancia de la puntualidad y evalúeel impacto de su retraso en diferentes situaciones. En el cuadro 5-9 aparece el ejemplo deChloe, una madre de dos niños que también tienen TDAH (se incluye una forma en blan-co en el sitio web de apoyo para usarse en las sesiones).

Al realizar la evaluación en el cuadro 5-9, Chloe pudo determinar cuáles acontecimien-tos fueron cruciales para que llegara a tiempo y así evitar perjudicar a sus hijos y dañar sureputación. Antes, había restado importancia a las implicaciones de llegar tarde y supusoque los demás sólo pensarían que era “atolondrada”. Sin embargo, estuvo más motivada apriorizar acontecimientos y llegar a tiempo cuando había pensado en las consecuencias desu poca puntualidad.


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Cuadro 5-9. Evaluación de la importancia de la puntualidad

Situación Importancia de la Efecto/resultado potencial de llegar tardepuntualidad (0 – 10)

Llegar tarde al trabajo 8 Parece poco profesional. La gente podría pensar que no estoy comprometida, otra persona me tendra que cubrir hasta que llegue. Tendría más trabajo ter-minado y no me quedaría más tarde

Llegar tarde a la junta 9 Perderme de escuchar lo que los maestros recomien-de padres dan. Los maestros tal vez supongan que soy una mala

madre. Podría afectar la educación de los hijos

Llegar tarde a recoger a 7 Los niños podrían preocuparse innecesariamente por-los niños a la escuela que no llego. Los niños también necesitan una rutina.

Las otras madres tal vez piensen que soy descuidada

Llegar tarde a la cita 4 Tal vez retrase cada cita que sigue después de mí. No con el estilista me atenderían y tendría que hacer otra cita

Llegar tarde a la comida 2 La comida se podría arruinar. No es justo para mi a la casa de mis padres mamá que le gusta ser organizada cuando comemos.

Tal vez se enoje. Tal vez se preocupen porque piensen que he tenido un accidente automovilístico en el camino

Llegar tarde a la cita con Tal vez pierda la cita y tenga que esperar hasta queel médico para una termine la cirugía. Otra persona más enferma podríaprescripción renovada esperar menos tiempo al final porque todas las citas

se retrasarán. Tal vez no tenga la prescripción, así que se terminará la medicina y entonces seré menos capaz de administrar mi tiempo

Llegar tarde a ver a un Mi amigo se sentirá ansioso o avergonzado por estaramigo para tomar esperando solo. Parecería que dejé plantado a mialgo amigo. Estoy desperdiciando su tiempo. Mi amigo tal

vez esté de mal humor para cuando llegue. Podría arruinar la noche

CONCLUSIONES

El tiempo pasa rápido para las personas con TDAH, lo que ocasiona que tengan dificulta-des al calcularlo. Esto, a menudo, significa que lleguen tarde a las citas y no logren sus obje-tivos y metas.

Si se anima a los individuos con TDAH a que hagan un plan de organización de tiempode pasos progresivos hacia el establecimiento de metas, aprenderán qué se siente finalizar ycompletar las tareas. Esto, en sí mismo, es un refuerzo positivo pero, además, se debe incor-porar un sistema de recompensas en el proceso del plan de organización del tiempo.

Las actividades que representan una pérdida de tiempo atrapan al individuo y lo invo-lucran en actividades distractoras que funcionan como obstáculos para el éxito. El apegar-se a un plan de administración de tiempo puede verse obstaculizado aún más por causa delas dificultades del registro del tiempo y de la impuntualidad. Al desarrollar estrategiasexternas para compensar los problemas de memoria prospectiva y al examinar las conse-cuencias de las demoras con más detalles, el individuo puede aprender a mejorar su regis-tro de tiempo.

Para el terapeuta, la meta es ayudar al individuo a aprender que la vida no es una carrerade obstáculos; hay que enseñarle al paciente a seguir su camino por un sendero de dificul-tades y desafíos que está destinado a encontrar. Aparte de la administración


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I ICapítulo 6

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Las personas con TDAH tienen dificultades para resolver problemas por muchas razones.Pueden responder de forma impulsiva, en vez de pensar en una solución y sus resultadospotenciales. Pueden preocuparse sin necesidad por cuestiones menores y más inmediatas ypierden de vista el panorama completo; en otras palabras: “los árboles no las dejan ver elbosque”. Esto significa que puede ser difícil para ellos generar opciones de soluciones. Laexperiencia del pasado indica que tienden a enfocarse en resultados negativos, ya que es loque esperan. Sin embargo, aprender a adoptar una aproximación metodológica hacia laresolución de problemas hace posible alcanzar más resultados óptimos.

Un problema puede definirse como cualquier situación de vida o tarea que requierecambiar o resolver algo para permitir que la persona funcione de forma adaptativa. El pro-blema puede ser explícito (p. ej., necesitar adaptación) o intrínseco (p. ej., sentirse pocoatractivo). Los obstáculos como la ambigüedad, la novedad, los conflictos de interés o lafalta de recursos pueden impedir que una respuesta o solución inmediata sea efectiva. Aveces, las personas pueden empezar a notar que hay un problema sólo cuando no han alcan-zado la meta deseada en repetidas ocasiones, por ejemplo, conseguir empleo.

Una solución es una respuesta o patrón de respuestas cognitivas o conductuales quesurge a través de un proceso donde ésta es el resultado final (D’Zurilla & Nezu, 1999).Obtenida la solución, debe aplicarse al problema y, por último, es necesario evaluar el nivelde éxito de la misma para alcanzar las metas establecidas.

Para los individuos con TDAH, las habilidades de solución de problemas a menudo seven afectadas por las dificultades en el funcionamiento ejecutivo, por ejemplo, dificultadesal organizar y secuenciar la información, una dificultad para inhibir una respuesta domi-nante o ambas. De este modo, sus habilidades de solución de problemas están obstaculizadaspor discapacidades cognitivas esenciales, como los déficits en la inhibición de la respuesta,la memoria operativa y la atención. Es importante evaluar los estilos de enfrentamiento delpaciente, tanto adaptativos como maladaptativos, ya que éstos determinarán las técnicas

apropiadas de solución de problemas, las trabas que habrá al implementarlas y su éxitopotencial. Este capítulo examina las dificultades en la solución de problemas que las perso-nas con TDAH reportan constantemente, lo que se sabe acerca de su funcionamiento adap-tativo y los mecanismos de enfrentamiento, así como las etapas involucradas en la soluciónexitosa de problemas.

DIFICULTADES EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Se han investigado los déficits específicos en la solución de problemas con mediciones neu-ropsicológicas para establecer su base cognitiva en el TDAH (p. ej., las tareas de la Torre deHanoi y de la Torre de Londres) (Riccio et al., 2004; Young et al., inédito). Existen variasáreas de dificultad relevantes, como la inhibición de la respuesta, la memoria operativa y laatención.

Las fallas en el control inhibitorio al enfrentar un problema pueden conducir a que losadultos con TDAH respondan antes de generar la solución óptima. Una dificultad en retra-sar la gratificación también puede ocasionar que los adultos con TDAH opten por un“atajo”, es decir, una solución que dé una recompensa inmediata, en vez de implementaruna solución a largo plazo que requiera esperar y un esfuerzo mayor pero con una recom-pensa más grande. Young et al. (ob. cit.) exploraron estos conceptos usando la tarea de laTorre de Londres Computarizada Tridimensional, en la que los “discos” y las “barras” sepresentan en la pantalla de una computadora. Se pide al participante que resuelva proble-mas con distintos grados de dificultad al reacomodar un conjunto de discos para relacionar-los con una distribución meta. Se encontró que las personas con TDAH no incrementaronsu tiempo de planeación y fueron menos precisos conforme aumentó la dificultad de latarea. La imposibilidad de incrementar el tiempo de planeación ante un creciente grado dedificultad se asoció con niveles elevados de impulsividad. Esto sugiere que una discapaci-dad en la inhibición de la respuesta o una tendencia a actuar con una menor reflexión pre-via pueden llevar al fracaso de la solución de problemas.

Las dificultades de la memoria operativa y las discapacidades atencionales puedenafectar la solución de problemas en varias etapas para los individuos con TDAH. Es posi-ble que haya dificultades para generar soluciones, ya que el individuo puede tender a per-der de vista las ideas sugeridas con anterioridad y distraerse. Puede ser difícil para él teneren mente las ventajas y desventajas de las soluciones con el fin de ponderar cuál tiene másposibilidades de éxito. Además, las discapacidades de la memoria operativa pueden causardificultades para los individuos con TDAH al implementar las soluciones, puesto que pue-den dejar pasar los complementos cruciales o confundir una secuencia de hechos. Por ejem-plo, al solucionar el problema de renovar una licencia de conducir, es posible que vayan ala oficina de correos sin organizar los papeles y que se encuentren con que han olvidado undocumento importante.

Young et al. (2006) utilizaron una medición ecológicamente válida de la memoriaoperativa espacial que incluyó una tarea de golf simulada computarizada: “El GolfEjecutivo” (Morris et al., 1988). Esto requiere que el participante prediga en qué hoyo el“golfista” meterá la pelota. El participante recibe retroalimentación acerca de si su selec-ción fue correcta o no. El objetivo es evitar regresar a los hoyos que ya fueron seleccionados.


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Es posible mejorar el desempeño si el participante desarrolla una secuencia de búsqueda,aunque los participantes con TDAH tendieron a no adoptar ninguna estrategia, lo cual diocomo resultado un desempeño con deficiencias significativas. Además, el déficit se hizomás evidente con la dificultad de la tarea, es decir, cuando tenían que procesar un conjun-to más grande de hoyos en su memoria operativa espacial.

Es necesario tener en mente estas dificultades cognitivas específicas al desarrollar unaintervención de solución de problemas para un paciente con TDAH. Sus fortalezas y debili-dades pueden guiar al terapeuta con respecto a las áreas que pueden requerir más atención.Por ejemplo, para los individuos más impulsivos, puede ser necesario enfocarse en estrategiasque incluyan la generación de soluciones múltiples con el fin de evitar que se abalancenhacia la primera idea que llegue a su mente para resolver la situación. Por otro lado, las per-sonas con dificultades de inatención pueden requerir más ayuda para crear estrategias conmiras a llevar a cabo las soluciones, sin desviarse de su curso planeado y deseado.

ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMIENTO EN LOS ADULTOS CON TDAH

Se ha demostrado que los adultos con TDAH emplean estrategias de enfrentamiento mala-daptativas, como la confrontación, escape-evitación y una solución de problemas menosplaneada que los individuos sin este problema (Young, 2005). Dicho estudio también des-cubrió que la habilidad cognitiva de los adultos con TDAH determina la forma en queenfrentaban las situaciones estresantes. Ciertamente, las discapacidades en el funciona-miento ejecutivo pueden conducir a que un individuo no tenga flexibilidad en sus habilidadespara tener acceso a utilizar un repertorio de estrategias de enfrentamiento apropiadas. Porejemplo, las dificultades con el control de los impulsos pueden provocar que los pacientesenfrenten los problemas respondiendo rápidamente y sin pensar; esto puede significar quereaccionan de forma agresiva o defensiva. Es posible que les sea difícil emplear estrategiasenfocadas en los problemas si se sienten emocionalmente abrumados por la ira y la ansie-dad, lo cual, a su vez, los impulsa a volcar sus sentimientos. Por otra parte, debido a lasexperiencias adversas previas y a las dificultades atencionales, algunos individuos conTDAH pueden responder al estrés o a los problemas no reconociendo el conflicto o evitan-do a toda costa enfrentarlo.

Las estrategias de enfrentamiento que emplean los adultos con TDAH también puedenverse afectadas por una falta de relaciones íntimas y confiables, ya que el apoyo socialpuede actuar como un amortiguador para el estrés. Las relaciones interpersonales cercanasy solidarias brindan la oportunidad de consultar los problemas, obtener consejos útiles,beneficiarse de la experiencia de los demás y aprender del modelado de mecanismos deenfrentamiento que han tenido éxito o que han fracasado. Sin embargo, las “palabras de sa-biduría” y la observación de un funcionamiento adaptativo puede ser menos accesible paralos individuos que experimentan múltiples relaciones interpersonales a corto plazo, lesresulta difícil conservar sus relaciones con conocidos o viejos amigos y pueden tener rela-ciones tirantes con sus familiares.

El estilo de funcionamiento adaptativo del individuo determinará el resultado de unasolución de problemas, en otras palabras, su éxito y viabilidad. Un estilo de enfrentamientofuncional proporciona el contexto para la generación e implementación de soluciones ópti-

Solución de problemas

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mas. Un estilo de enfrentamiento disfuncional puede afectar de forma negativa la cualidade idoneidad de las soluciones generadas y puede conducir a tomar decisiones inapropiadas.De acuerdo con el modelo de enfrentamiento de Lazarus y Folkman (1984), el estrés depen-de de la apreciación cognitiva que una persona hace de una situación y sus percepciones de losrecursos que posee para enfrentarla. Sugieren que es posible atenuar los sentimientos deestrés por medio de un enfrentamiento enfocado en la emoción y de una solución instru-mental de problemas. El enfrentamiento enfocado en la emoción se usa cuando el objetivoes controlar las emociones que se generan por una situación, por ejemplo, una muerte en lafamilia o el fin de una relación. La solución de problemas se usa como una estrategia deenfrentamiento general en situaciones que se perciben como fáciles de cambiar o controlar.La solución de problemas puede afectar el sentido de control de una persona y cambiar suapreciación negativa de las situaciones. Una respuesta funcional al estrés incluye la habili-dad de usar el enfrentamiento enfocado en las emociones y en la solución de problemas enlas situaciones apropiadas.

Existen situaciones de género en que posiblemente se empleen las estrategias de enfren-tamiento enfocado en las emociones y enfocado en las soluciones. Las mujeres tienen másprobabilidades de involucrarse en el enfrentamiento enfocado en las emociones, mientrasque los hombres tienen más probabilidades de usar el enfrentamiento enfocado en la solu-ción de problemas. No obstante, cuando las personas tienen TDAH, parece que éstas sonlas áreas exactas en las que tanto los hombres como las mujeres necesitan más ayuda. Lasmujeres con TDAH suelen tener dificultades relacionadas con las emociones, como ansie-dad y labilidad emocional, lo que puede afectar su habilidad para enfrentar situacionesestresantes. Además, se ha demostrado que las adolescentes tienen menos probabilidadesde confiar en los pares y de recurrir al apoyo social, lo cual es un recurso común empleadopor los jóvenes (Young et al., 2005b). Por otro lado, los hombres con TDAH tienden más aexternalizar su angustia y a responder impulsivamente con conductas agresivas o antisocia-les, más que a involucrarse en la solución adaptativa de problemas. Por estas razones, resul-ta importante iniciar un tratamiento con psicoeducación relacionado con el momento enque cada tipo de enfrentamiento pudiera ser más apropiado y llevar esto a cabo enseñandohabilidades y técnicas efectivas.

Si un paciente se encuentra en una situación que está más allá de su control (y el tera-peuta necesita revisar si su percepción es propensa a una distorsión cognitiva, como catas-trofizar el problema), entonces las estrategias enfocadas en las emociones pueden ser másapropiadas para ayudar a que el paciente controle sus sentimientos. Tales estrategias puedenser una simple orientación o compartir un problema con un amigo, pero se pueden extendera estrategias enfocadas en el estado de ánimo como las que se presentan en los capítulos 9(Ansiedad), 10 (Frustración y enojo) y 11 (Estado anímico bajo). No obstante, es posibleabordar las situaciones que están dentro del control del individuo por medio del modelo delas cinco etapas para la solución de problemas que aparece a continuación.

CINCO PASOS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Tanto los hombres como las mujeres pueden beneficiarse si aprenden a aplicar un métodoinstrumental y estructurado de analizar y resolver sus problemas. Esto requiere adoptar unproceso de cinco etapas:


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Etapa 1: Identificar y definir el problema

Los problemas pueden acechar a los individuos con TDAH o suceder de forma inesperada.Pueden ser obstáculos externos para una meta que surge como parte de un proceso natural(p. ej., no poder comprar materiales para completar una tarea porque están agotados); pue-den ser el resultado de acciones tanto positivas como negativas (p. ej., un colega se ausen-tará por enfermedad y el paciente tiene que hacer su trabajo) o de la interferencia de losdemás; también pueden ser acciones autogeneradas y construirse por la culpa (p. ej., “mijefe me odia”, “estoy solo en las fiestas”). Las áreas comunes de problemas para las perso-nas con TDAH aparecen en el cuadro 6-1.

Sin embargo, el paciente puede necesitar cierto impulso y ayuda para dilucidar poco apoco el problema en cuestión. Esto se puede lograr si se formulan cuatro preguntas princi-pales para determinar si el individuo tiene un problema “solucionable” o preocupaciones yansiedades más generales. Estas preguntas se incluyen en un formato de ejercicio en el sitioweb de apoyo (ejercicio 6-1).

Las preguntas ayudarán a determinar si el problema en realidad necesita abordarse. Siel problema se deriva más de la actitud general de un paciente o de su estilo ansioso de res-puesta, entonces las técnicas esbozadas en el capítulo 9 sobre el enfrentamiento de la ansie-dad serán de gran utilidad.

1. ¿Por qué es un problema?2. ¿Cómo afecta al paciente?3. ¿La situación tiene potencial de cambio?4. ¿Qué pasaría si no se resuelve?

Por ejemplo, tómese el caso de Alex, un paciente con TDAH. Alex empezó una nueva rela-ción y no sabía si decirle a su novia, Joanne, que tenía TDAH.


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Cuadro 6-1. Áreas comunes de problemas en el TDAH

En el trabajo Bajo rendimiento en el trabajo, no se es considerado para un ascenso, no se cumple con los objetivos de ventas

En el transporte Perder trenes, autobuses, llegar tarde, pagar impuestos, asegurar y organizar la inspección técnica para un auto

Financieros Deudas por no pagar las cuentas a tiempo, gastar de forma impulsiva

Por falta de apoyo Obtener el apoyo adecuado, por ejemplo: establecer arreglos para el cuidado de los niños, no tener acceso a los beneficios apropiados

Con las labores domésticas Tareas de bricolaje incompletas, posponer la limpieza y la lavandería

En las relaciones Dificultades para hacer o conservar las relaciones, discutir con los amigos

Por autoestima baja Sentirse un fracaso, esperar el fracaso

Con el sueño Inquietud, insomnio, dificultad para levantarse a tiempo

Desorganización Desorganización del tiempo, trampas de pérdida de tiempo, ausencia de un horario estructurado, balance trabajo-ocio deficiente

Abuso de sustancias Adicciones a las drogas y al alcohol, consumo de sustancias como una estrate-gia de enfrentamiento maladaptativa

Problemas con la policía Crímenes oportunistas, arranques agresivos, daño a propiedad ajena

1. ¿Por qué era un problema? Alex tenía que tomar medicamentos con frecuencia cuan-do estaba con Joanne y lo hacía en secreto. Si estaban juntos cuando el efecto de susmedicamentos desaparecía, Alex a veces se sentía un poco molesto e irritable.

2. ¿Cómo afectó al paciente? Alex se preocupaba por cómo reaccionaría Joanne si se ente-raba. Él no quería mentirle porque le preocupaba que ella pensara que estaba loco oque se sintiera incómoda porque él tomaba medicamentos.

3. ¿La situación tenía potencial de cambio? Si Joanne se enteraba de que Alex tenía TDAHy no era un problema para ella, él se sentiría muy aliviado. Alex pensaba que ten-drían cimientos más firmes y honestos sobre los cuales construir su relación. La des-ventaja era que podían terminar si Joanne no lo aceptaba.

4. ¿Qué habría pasado si el problema no se resolvía? La relación no tendría bases abiertas nihonestas. Si Joanne se enteraba por alguien más, podría enojarse con Alex y sentirque no podía confiar en él.

Este ejemplo ilustra que los problemas pueden ser complejos. No son simples ni fáciles deresolver. ¡Si lo fueran, no serían un conflicto! Así, parte del proceso de solución de proble-mas es la investigación. Saber tanto como sea posible acerca del problema y cómo ha sur-gido, brindará al paciente los conocimientos para encontrar la solución apropiada, así comola autoconfianza para implementarlo. Esto implica no sólo recopilar datos relacionadoscon la tarea misma sino también examinar la información personal, por ejemplo, lasautoexpectativas y exigencias. Por ello, si una persona establece metas poco realistas e inal-canzables, entonces el problema no es la incapacidad para alcanzar las metas establecidas,sino la incapacidad para reconocer de forma realista sus capacidades y habilidades, susproblemas de administración del tiempo, su actitud perfeccionista, etc.

Se pueden formular tres preguntas para ayudar al paciente a entender el problema:

1. ¿Cuál es el problema o la situación?2. ¿Qué quiero?3. ¿Cuáles son los obstáculos para entender lo que quiero?

Un ejemplo aparece en el cuadro 6-2, el cual demuestra cómo al adoptar esta metodologíasistemática, los problemas se pueden definir con mayor claridad y son más fáciles de enten-der. En el sitio web de apoyo aparece una versión en blanco.

Etapa 2: Generar soluciones

La mejor manera de generar soluciones es hacer una lluvia de ideas de todas las formasposibles de resolver el problema. Hay tres reglas básicas para generar soluciones alternati-vas por medio de la lluvia de ideas (D’Zurilla & Nezu, ob. cit.):

1. La cantidad lleva a la calidad, es decir, cuantas más soluciones se produzcan, habrámás ideas de buena calidad.

2. Aplazamiento del juicio, es decir, la persona necesita esperar a elegir una soluciónpara generar soluciones de mejor calidad en esta etapa.


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3. Variedad, es decir, cuanto mayor sea el rango de soluciones, habrá más posibilida-des de que se genere una buena solución. Pensar de forma más parcial puede impe-dir que la persona elija una aproximación probada pero poco exitosa.

Así, es necesario alentar al paciente a producir ideas que incluyan soluciones extremas quevan de lo sublime a lo ridículo. La figura 6-1 muestra las soluciones que Alex generócuando hizo su lluvia de ideas acerca de si decirle o no a su novia que él tenía TDAH. Unobstáculo común para generar soluciones creativas son los “hábitos” (Parnes et al., 1977).Dichos hábitos obstaculizan la solución de problemas al causar que los pacientes respon-dan automáticamente y en una forma a la que se han acostumbrado. Los individuos conTDAH bien pueden tener una historia de respuestas habituales e impulsivas que provocanel desarrollo de “hábitos maladaptativos”, los cuales se vuelven estrategias de enfrentamiento maladaptativas. Por ejemplo, un paciente puede responder de forma habitual auna situación que se percibe como amenazante de algún modo al manifestarse con violen-cia repentina y no poder abordar el problema.

Siempre que Alex se preparaba para decirle a su novia que tenía TDAH, se ponía ansio-so y empezaba una discusión que lo distraía de seguir con su intención de revelar su condi-ción de TDAH. Es posible identificar esos hábitos de manera conjunta en las sesiones, demodo que el paciente pueda reconocerlos cuando ocurran y se resista al impulso de respon-der automáticamente en un patrón predeterminado de pensamiento y conducta.

Uno de los métodos más útiles para resolver los problemas que a menudo los adultoscon TDAH pasan por alto es revisar las soluciones previas que han aplicado a problemassimilares. Es necesario alentar al paciente para que piense acerca de la forma en la que sueleenfrentar los problemas y lo que ha funcionado (o lo que no ha funcionado) en el pasado.También deben evaluar los métodos gracias a los que han evitado con éxito los problemasen el pasado. Esto requerirá involucrar al paciente en un análisis de los procesos previos detoma de decisiones (costo-beneficio). Se debe motivar a los individuos a que piensen no sólo


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Cuadro 6-2. Cómo entender el problema

Lista de problemas

No sé si decirle a Suelo llegar tarde Me notificaron que Discutí con unmi novia del TDAH al trabajo tengo que mudarme amigo

1. ¿Cuál es el pro- Revelarlo o no Casi siempre Tengo un mes para Mi amigo dejó deblema/situación? 20-30 minutos encontrar otro hablarme desde

tarde lugar dónde vivir que revelé su secreto

2. ¿Qué quiero? Que ella sepa y se A tiempo o Encontrar aloja- Tener contacto sienta cómoda/ 10 minutos antes miento en las pró- con mi amigo otra acepte mi ximas dos vezdiagnóstico semanas

3. ¿Cuáles son los Encontrar el mo- Dificultad para Salir de fin de se- Orgulloobstáculos para mento exacto y la levantarme mana la próxima Miedo al rechazoobtener lo que forma correcta de temprano semanaquiero? decirlo. Ella podría Retraso del Aumento del pago

rechazarme transporte Preocupación por tener que vivir con extraños

acerca de qué y quién ayudó en el pasado, sino también a recordar qué empeoró las cosas.Necesitan identificar el proceso, cómo llegaron a esa decisión y si esto tuvo un resulta-do negativo o positivo. También podrían buscar el consejo de alguien que los haya conocidocuando se encontraron en una situación similar en el pasado y que pueda ser más objetivocon respecto a lo que funcionó y lo que no fue muy útil.

Por ejemplo, se le pidió a Alex que considerara lo que había ocurrido en el pasadocuando les dijo a sus amigos y amigas que tiene TDAH. Cuando le dijo a su primera noviay a sus amigos, en el bar, se rieron y le dieron las gracias por comunicárselos. Su mejoramigo le preguntó si había algo que él pudiera hacer para ayudarlo. Su amigo le hizomuchas preguntas acerca del trastorno. Semanas después él y su novia terminaron, ya queella tenía que viajar. La madre de Alex le dijo a la familia que él tenía TDAH; al parecer,algunos de ellos no entendieron la naturaleza del trastorno. Una tía le envío una tarjeta quedecía: “Alíviate pronto”. A partir de esta experiencia, Alex decidió que sería mejor si éldaba su propia explicación.

Etapa 3: Evaluar soluciones

Hasta el momento, el paciente ha identificado y definido sus problemas; además, ha gene-rado múltiples soluciones alternas. Una vez que se han producido ciertas soluciones, es


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Decirle que tengo unaenfermedad terminal, después decirle que sólo es TDAH, ¡así que no es tan malo!

Pedirle a alguienmás que le diga

¡Decirle que estoy loco!

Ver si ella puede adivinar

No contestarsus llamadas

PROBLEMA: decirle a Joanne que tengo TDAH

Irme con sumejor amiga

No decirle

Cambiarme el nombre por

TDAH

Dejar mis tabletas a la vista para que

ella lo deduzca Irme del paísHacer bromas

de eso

Sentarnos y decirle con prudencia

Figura 6-1. Ejemplo de lluvia de ideas de soluciones.

necesario evaluarlas de acuerdo con el grado de satisfacción que el individuo siente con elresultado de cada una de ellas. Se recomiendan varios métodos para ayudar con este pro-ceso, como evaluar el esfuerzo, examinar las alternativas, practicar las soluciones, partici-par en dramatizaciones y desafiar las distorsiones cognitivas.

Evaluación del esfuerzoLas personas con TDAH pueden evitar una solución de problemas adaptativa cuando elesfuerzo implicado en llevar a cabo una solución se percibe como demasiado grande. Undeseo por gratificación inmediata significa que un atajo podría ser una mayor recompensaque la alternativa de hacer un esfuerzo mayor para alcanzar una meta más grande. Las téc-nicas de la entrevista motivacional ayudarán al individuo a enfocarse en la meta o tarea quedebe lograr y los motivará a dedicarse a la tarea y lograrla, evitando los distractores.

Por ejemplo, para que Alex alcanzara una relación exitosa, necesitaba hacer un esfuer-zo con el fin de planear cómo explicarle a Joanne que tenía TDAH. El atajo alterno, queno requería externo, era no decirle y continuar la relación sobre la base de la deshonesti-dad. Esta última opción podría haber brindado un alivio inmediato para la ansiedad que sedespertaba en Alex cada vez que contemplaba revelar su estado a Joanne, pero el problemaseguía sin resolverse. Ciertamente, incluso pudo haber empeorado si, por decir, Joannehubiera observado a Alex tomando tabletas a escondidas y entonces hubiera terminado larelación por suponer que él consumía drogas ilícitas. Alex examinó su motivación paracambiar la situación y lograr una mejor relación si hablaba de su disposición para involu-crarse en el cambio al formular su posición en el modelo de Etapas de Cambio (Prochaska& DiClemente, 1982). Alex identificó que había estado oscilando entre el estado de precon-templación y el de contemplación. Su ambivalencia se expresó en sus intentos por encon-trar un “punto medio” al argumentar que debía esperar a decirle a Joanne de su TDAH(“Lo haré la próxima semana”). En el caso de Alex, esto fue una táctica de demora, la cualse cuestionó en las sesiones. Sin embargo, en algunos casos sería prudente alentar a lospacientes a que eviten la revelación prematura en las relaciones nuevas o en las menos cer-canas (p. ej., conocidos, colegas). Se trata de hacer lo correcto para el paciente y conseguirel balance adecuado. Lo que inevitablemente implicará alentar al paciente a planear y pen-sar acerca de las consecuencias de sus acciones. Como terapeuta, la tarea primaria es ayu-dar al paciente a aprender a pensar antes de hablar y actuar de manera impulsiva. No esmuy probable que ventilar su historial de medicación en una fiesta sea muy útil para redu-cir el problema de Alex. Él determinó avanzar a una etapa de preparación por medio deexaminar las soluciones alternativas, practicar y dramatizar las soluciones privilegiadascomo preparación para la etapa de acción.

Examen de las alternativasLuego de eliminar todas las opciones ridículas y menos probables, al paciente le quedarándos o tres posibles soluciones “realistas”. Éstas suelen tener distintos cursos de acción.Entonces es el momento de elaborar una lista de “pros” y “contras” para cada una —amenudo las ventajas de una solución son las ventajas de otra—. Las ponderaciones puedenhacerse de acuerdo con la importancia de cada “pro” y “contra” para el paciente; pue-den depender de la probabilidad de lograr la meta, el bienestar emocional, el tiempo y elesfuerzo.


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Alex decidió que debía escoger entre decirle a Joanne (“sentarse y decirle con pruden-cia”) y no decirle, pero continuar su relación. Los pros y contras de que Alex le dijera aJoanne que tenía TDAH aparecen en el cuadro 6-3. Una versión en blanco se encuentra enel sitio web de apoyo para usarla con los pacientes.

A continuación, se le pidió a Alex que jerarquizara los cinco temas más importantesidentificados en la lista de pros y contras. Él escogió:

1. Le ayudaría a Joanne a entender por qué soy como soy (pro)2. Es honesto (pro)3. Podría asustarla (contra)4. Podría descubrirlo de todas formas, y podría enojarse porque no le dije (pro)5. Podría dejarme (contra)

Entonces, fue más claro para Alex que no sólo eligió más pros que contras en su lista deimportancia, sino también los clasificó en un orden más alto. Por lo tanto, decidió decirlea Joanne que tenía TDAH. La siguiente etapa para él era determinar con exactitud la mejorforma de llevarlo a cabo.

PrácticaPracticar es una forma efectiva de prepararse para una conversación o situación difícil. Sedebe conducir al paciente a un plano imaginario pidiéndole que visualice la situación an-ticipada y se vea actuando la solución elegida. Es posible orientar al paciente ante la si-tuación al indicarle que imagine y describa el entorno a detalle, por ejemplo, el color de lascortinas, el tipo de piso, el olor de la comida. Al principio, algunos pacientes pueden pre-sentar dificultades para involucrarse en un plano imaginario, pero esto se hará más fácil conla práctica. En esos casos, podría ser de utilidad que el analista identifique los escollos posi-bles para el éxito que no fueron inmediatamente obvios y que se determine en conjuntocómo éstos pueden superarse y manejarse de forma constructiva. El paciente también debeconsiderar cómo se siente durante el proceso y ante el resultado.

Por ejemplo, se le pidió a Alex que imaginara la situación con cuidado. Pensó que seríamejor decirle a Joanne en su casa, cuando estuvieran relajados viendo televisión. Sin


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Cuadro 6-3. Ejemplo de una lista de pros y contras

Pros de decirle Contras de decirle

Es honesto Tal vez no le importe

Podría asustarse Podría abandonarme

Podría descubrirlo de todas No quiero preocuparlaformas, y podría enojarse porque no le dije

Le ayudaría a entender por qué La relación podría terminarsesoy como soy

Cuanto más tiempo deje pasar, Podría burlarse de mí y decirle a los demásserá más difícil decirle

embargo, cuando esto se practicó en el plano imaginario, Alex descubrió que la TV lo dis-traía. Alex entonces decidió decirle a Joanne en la cocina mientras tomaban una taza decafé. Alex practicó lo que le diría a Joanne y, al usar esta técnica, sintió más confianza ensu habilidad para llevar a cabo la tarea con éxito y alcanzar el resultado que él deseaba.

Antes de trabajar en un plano imaginario, es importante determinar un estado imagi-nario calmado y feliz con el que el paciente se relacione de manera positiva. El pacientepuede angustiarse al trabajar en un plano imaginario y puede imaginar consecuencias alter-nas que podrían ser negativas. En ese caso, el paciente puede manifestarle sentimientos deangustia al terapeuta usando un código predeterminado (p. ej., levantar un dedo) y enton-ces el terapeuta dirigirá verbalmente al paciente para que imagine una escena tranquila yneutral y se enfoque en ejercicios de respiración.

Dramatización de toma de perspectivaLa siguiente etapa requirió que Alex dramatizara el escenario con su terapeuta. Un méto-do de dramatización es especialmente útil para practicar la solución de problemas que invo-lucra a otras personas, como dar una noticia en el trabajo o terminar una relación. En elcaso de Alex, la dramatización se invirtió, de manera que el terapeuta fingió ser Alex (elpaciente) y Alex desempeño el papel de su novia Joanne (la persona que recibe la informa-ción). Esto ayudó a Alex a pensar en el posible impacto, sobre Joanne, de su solución delproblema y a arreglar sus planes de acuerdo con ello, como usar palabras más sensibles paraexplicar a su novia lo que es el TDAH y tener información escrita para darle con el fin deayudarla a disipar cualquier creencia común estereotipada e inexacta que pudiera tener.Alex fue capaz de pensar en las preguntas que Joanne podría preguntar (para las que enton-ces podría preparar respuestas y practicar ya sea en un plano imaginario o por medio dedramatizaciones adicionales en las sesiones).

Practicar esas situaciones de este modo hará que los individuos se sientan menos ner-viosos cuando la situación ocurra en realidad y se sentirán más preparados. Esto mejorarásu sentido de autoeficacia, así como su creencia de que los problemas pueden resolverse yque el cambio es posible.

Desafío de las distorsiones cognitivasEs probable que en cierta etapa, durante el tratamiento, el pensamiento distorsionado obs-taculice el proceso de solución de problemas, en particular cuando se privilegian lasrespuestas habituales maladaptativas (“no soy bueno para eso”, “fracasaré”, “soy estúpi-do”, “no me quieren”). El paciente necesita aprender cómo revisar sus ideas acerca de lasdistintas soluciones que sean productivas y viables. El pensamiento cognitivo distorsionadotal vez sabotee las soluciones útiles a favor de otras que aporten poco para resolver elproblema, y lo empeoren. En tales circunstancias, las soluciones con utilidad potencialpueden descartarse erróneamente a causa de un proceso de “pensamiento defectuoso” queprovoca:

• Una sobregeneralización, por ejemplo: “Todo lo que hago siempre sale mal, así que¿para qué me molesto en intentar?”

• Pensamiento extremo, por ejemplo: “Si no puedo hacerlo 100% bien, entonces notiene caso hacerlo


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• Sacar conclusiones precipitadas, por ejemplo: “Sólo hice lo que pude para completarla parte uno, así que nunca podré terminar la parte cuatro”

Alex tendía a sacar conclusiones precipitadas y a sobregeneralizar. De hecho, su primeranovia terminó su relación antes de irse a viajar por Europa con una amiga. Esto ocurrióinmediatamente después de que Alex le revelara que padecía TDAH. Pudo haber sido unmal momento para hacerlo. Alex se había formado la creencia de que sus futuras relacio-nes terminarían si les decía a sus amigos y novias que tenía TDAH. Se sentía muy ansiosopor eso. No obstante, Alex nunca había considerado posibilidades alternas, como que su exnovia quería viajar durante años, que lo había planeado durante mucho tiempo y que notenía nada que ver con el hecho de que él le revelara que tenía el trastorno. De hecho, Alexhabía ignorado las evidencias de lo contrario, ya que su ex novia le había dicho que queríaque fueran amigos. Ella se había mantenido en contacto y le había enviado postales devarios países. Además, Alex tendía a no enfocarse en el hecho de que sus amigos no habíanrespondido de igual manera. Seguía frecuentándolos en el bar y su mejor amigo había obte-nido un folleto informativo acerca del TDAH en los adultos.

Etapa 4: Implementar la solución elegida

El paciente debe estar motivado para efectuar el cambio y resolver los problemas, ademásde que habrá generado múltiples soluciones para su problema y habrá elegido las mejores.El paciente se habrá preparado por medio de practicar en las sesiones y de dramatizar losresultados posibles. La siguiente etapa es planear e implementar la solución. Una vez quese ha determinado y practicado la solución apropiada, se alienta al paciente para que laimplemente, asegurándose de evitar la procrastinación y las trampas de pérdida de tiempo.Por ejemplo, digamos que el problema es una deuda y que el objetivo es liquidar £200 delestado de cuenta de una tarjeta de crédito para fin de año. La solución implementada esahorrar £5 cada semana. Esto ilustra cómo los pasos para lograr el objetivo deben planear-se por medio de dividir la meta en pasos más pequeños y fáciles de lograr.

Sin embargo, el proceso suele ser más complejo, en especial cuando las dificultades desolución de problemas involucran las relaciones interpersonales. Esto requiere pensar en elmejor momento y situación para abordar el problema y, si es posible, “establecer el escena-rio”. Dependiendo del problema, los principios de administración de tiempo, también pue-den ser útiles si la resolución decisiva y el logro de las metas requieren que el individuo creepasos o tareas pequeñas y fáciles de llevar a cabo, con el fin de que lo conduzcan al éxito.Es necesario definir claramente las tareas y revisar que las metas sean realistas. En el casode Alex, se le motivó a determinar una tarde y un lugar específicos que fueran los más apro-piados para revelar su TDAH a su novia.

Etapa 5: Evaluar el éxito

Después de implementar una solución, el paciente debe evaluar su éxito. ¿Obtuvo el resul-tado deseado? ¡La retroalimentación positiva por parte del terapeuta es una recompensapoderosa! Es importante que el paciente esté orgulloso de sus logros y que se enfoque en


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los beneficios del éxito. Debe reflexionar sobre el impacto del éxito en su autoconfianza, ensu estado de ánimo y, también, en su comprensión del problema original (¿fue tan amena-zante como pensaba?). La retroalimentación positiva aumentará la posibilidad de que elpaciente se involucre en un proceso de solución de problemas sin demora en el futuro y lomotivará a perseguir otras metas.

Por ejemplo, Alex le dijo a su novia y ella se sintió complacida de que él confiara enella y le contara. Joanne le dijo a Alex que ella tenía diabetes y que tenía que inyectarseinsulina todos los días. Le preocupaba cómo decírselo. En el futuro, Alex adoptó un mode-lo similar de revelación ante sus amigos en el momento apropiado. Tanto Alex comoJoanne sintieron más confianza en su relación.

En el caso de un éxito parcial o un fracaso, el terapeuta debe evaluar de manera siste-mática todos los obstáculos y dificultades que surjan y recomenzar con el proceso de solu-ción de problemas para explorar una mejor manera de enfrentarlos. Algunas áreas paraexplorar son los sentimientos del paciente acerca de resoluciones exitosas, como temer a lasconsecuencias, la ansiedad ante el cambio o la incertidumbre. Tal vez el problema necesiteser reevaluado y resuelto de otra forma. Por ejemplo, si Alex no hubiera sido capaz dehablar del tema del TDAH con Joanne, el terapeuta podría examinar dónde yacía el obstá-culo. ¿Había una distracción externa que se lo impidiera (p. ej., otras personas a su alrede-dor) o Alex había estado pensando negativamente sobre su plan de solución?

Las recompensas son cruciales para alentar al paciente y brindarle motivación. El sis-tema de recompensas debe incluir a éstas por intentar la solución de problemas y unarecompensa más grande por resolver el problema con éxito. Alex y Joanne fueron a cenara un romántico restaurante.

REEVALUACIÓN POSITIVA

A pesar de los muchos escollos que experimentan los adultos con TDAH al resolver sus pro-blemas, se ha demostrado que reevalúan las situaciones estresantes de forma positiva(Young, 2005). Esto podría significar que son más resilientes a las desilusiones y más ca-paces de “recuperarse” de las dificultades. Se ha descubierto que este rasgo se asocia demanera positiva con la impulsividad. Esto tal vez indique que los individuos más impulsi-vos pueden ser menos propensos a hacer demasiado hincapié en sus dificultades e intentenseguir con su vida. Esto puede ser muy ventajoso y puede sustentar muchas de las caracte-rísticas de personalidad creativas y emprendedoras, así como los éxitos, de los individuoscon TDAH.

CONCLUSIONES

Las personas con TDAH a menudo se enfrentan con múltiples problemas que requierensolución. Su dificultad radica en afrontar los problemas de manera adaptativa y encontrarsoluciones apropiadas. Con frecuencia, las personas con TDAH responden a los problemasen sus vidas cotidianas de manera perjudicial, por ejemplo, al posponer objetivos, evitarsituaciones o personas, responder de manera irracional e impulsiva, etc. Es posible que esto


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se deba a déficits cognitivos y estilos de enfrentamiento maladaptativos que pueden obs-taculizar sus habilidades de solución de problemas. Cuando los pequeños problemasaumentan se vuelven grandes problemas. Las personas con TDAH responden de formamuy similar a los grandes problemas o acontecimientos de vida. Es en este punto que losproblemas psicológicos como la depresión y la ansiedad pueden desarrollarse cuandolos individuos se sienten abrumados por las situaciones problemáticas estresantes. Por lotanto, es importante que el individuo con TDAH aprenda a enfrentar y a resolver los pro-blemas oportuna y apropiadamente. Sin embargo, es importante reconocer que los indivi-duos con TDAH suelen tener una predisposición a reevaluar las situaciones estresantes deforma positiva, lo que puede ser un factor protectivo para la solución futura de problemasy para fortalecer su resiliencia.

Este capítulo ha revisado las principales etapas implicadas en la solución de problemas.Éstas requieren la identificación y la definición de los problemas, así como la generación desoluciones. La implementación de una solución siempre debe estar seguida del análisis y laevaluación del éxito, así como de recompensas al obtenerlo. Esto brinda un bucle de retro-alimentación constructiva que proporciona información acerca de las primeras etapas delproceso de solución de problemas en el futuro.


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I ICapítulo 7

IMPULSIVIDAD

La desinhibición conductual y la cognitiva son características del TDAH asociadas con lafalta de habilidad para controlar la conducta, el habla o ciertos procesos de pensamiento.Esto significa que es probable que personas con TDAH digan lo primero que les venga a lamente, como expresar sentimientos, ideas y opiniones, sin ponderar las consecuencias.También actúan sin considerar los resultados de su conducta. De cierta forma, no tienen un“freno” interno que les permita descartar las respuestas o conductas inapropiadas. Algunasveces esto se conoce como tener poca inhibición de la respuesta; esto es, son incapaces deinhibir una respuesta prepotente. Un control de impulsos deficiente puede causar proble-mas a los individuos con TDAH en sus interacciones sociales. Podrían hacer comentariosinapropiados y ofender a la gente sin darse cuenta. Sin embargo, en algunas circunstanciasla tendencia de actuar en la “euforia del momento” puede ser ventajosa, pues significa quelos individuos están dispuestos a correr riesgos que podrían dar resultado, mientras que al-guien sin TDAH podría ser más cauteloso y tal vez pierda oportunidades. La impulsividado la falta de inhibición también pueden conducir al incremento del pensamiento divergen-te o lateral, lo que permite que las personas con TDAH sean creativas. De hecho, haymuchos empresarios y celebridades exitosos en las industrias de las artes y la música quehan revelado su TDAH y atribuyen su éxito en parte a tener este trastorno.

No obstante, la tendencia a actuar y pensar de una forma impulsiva también puede aca-rrear grandes desventajas. La gente con TDAH tiende a no involucrarse en un proceso sis-temático de toma de decisiones o a no considerar perspectivas alternativas. La necesidad degratificación inmediata podría hacer que los individuos parezcan exigentes, agotadores eindiscretos, ya que podrían percibirse como una compañía antisocial e irritante. Tambiénpodrían parecer desconsiderados e inconstantes, pues pueden volverse impulsivamenteentusiastas por hacer algo pero después pierden el interés con mucha rapidez ante ello. Seles podría ver cómo individuos egocéntricos que no tienen consideración hacia los senti-mientos y necesidades de los demás. Es probable que esta presentación tenga consecuencias

sociales negativas que provoquen que los mismos pacientes se sientan incomprendidos y so-cialmente aislados.

Este capítulo examina la naturaleza del déficit que sustenta la conducta impulsiva enlos adultos con TDAH. Se discuten las explicaciones teóricas actuales junto con la descrip-ción de los típicos problemas de control de impulsos que podrían manifestarse. Se conside-ra la relevancia de la impulsividad para la conducta antisocial, delincuente y criminal, enparticular con respecto a la interacción del trastorno de conducta comórbido y el TDAH.Se brindan métodos para ayudar a los individuos a identificar las situaciones en las quepodrían ser vulnerables a responder de manera impulsiva y determinar estrategias apro-piadas de control y enfrentamiento. En este capítulo se presentan distintas estrategiascognitivo-conductuales de automonitoreo y de autocontrol. Éstas incluyen técnicas paramejorar el control, como el uso del monólogo interior, la distracción y el entrenamientoautoinstruccional.

EXPLICACIONES TEÓRICAS

Existen dos explicaciones opuestas de por qué surge la impulsividad en el trastorno delTDAH. Una indica que hay un déficit importante del funcionamiento ejecutivo en losmecanismos de control inhibitorios (p. ej., Barkley & Biederman, 1997), como los mecanis-mos que detienen a una persona para que no cruce corriendo un camino concurrido o impi-den que alguien haga un comentario indiscreto. La probabilidad de una inhibición exitosaparece relacionares directamente con la longitud de los intervalos de “detención”, es decir,cuando los individuos con TDAH están bajo presión para inhibir una respuesta en un lapsobreve, son más propensos a cometer errores. Sin embargo, si se les da más tiempo para inhi-bir la respuesta, son más precisos y, por lo tanto, menos “impulsivos”. Este concepto tienefuertes implicaciones para la intervención, puesto que los pacientes con TDAH debenaprender a programar el tiempo y estar motivados a “detenerse y pensar” para reducir losfracasos a causa de los errores impulsivos.

Una teoría alternativa es que la desinhibición o impulsividad asociada con el TDAH sedebe a la aversión a la demora (p. ej., Sonuga-Barke et al., 1992). De acuerdo con esta pers-pectiva, la conducta impulsiva se debe a una elección para evitar la demora, que resultaaversiva para las personas con TDAH. La teoría considera que la impulsividad se apoya enla preferencia por recompensas inmediatas y a corto plazo, así como en una inhabilidadpara demorar la gratificación a un plazo más largo. Esto significa que los individuos estánmás motivados a recibir una recompensa presente incluso si es menos valiosa que otrarecompensa a largo plazo. Esto tiene implicaciones para el funcionamiento cotidiano, en elque gran parte de nuestra conducta, en particular en la vida adulta, se rige por el principiode “las cosas buenas le llegan a aquellos que esperan”. Por ejemplo, para muchas personasel prospecto de un salario al final de la semana o del mes es suficiente para mantenerlas ade-cuadamente motivadas en el trabajo todos los días. Sin embargo, para alguien con TDAH,si se siente insatisfecho o irritable en el trabajo por alguna razón (p. ej., aburrido del trabajoo molesto con algún colega), podría inclinarse a renunciar a su empleo, pues piensa quela recompensa a corto plazo de escapar de la situación vale más la pena que la recompen-sa a largo plazo de recibir una paga. Desafortunadamente, debido al prospecto de una


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recompensa inmediata y la tentación, algunos individuos pueden sentirse atraídos haciauna conducta delincuente o criminal. Las implicaciones para las estrategias de tratamientoson trabajar con la necesidad de gratificación inmediata por medio de dividir las tareas enetapas más pequeñas y proporcionar metas a corto plazo que puedan ser recompensadas.

NATURALEZA DEL DÉFICIT

Hay muchas formas en las que la impulsividad se manifiesta en los adultos con TDAH.Puede parecer que son muy “listos”; esto es, los individuos tienden a responder antes de quelas instrucciones se terminen o antes de que hayan adquirido toda la información necesariapara la tarea. También hay dificultades cuando los adultos con TDAH “actúan sin pensar”o responden sin considerar primero todas las posibles opciones de la respuesta y sus impli-caciones. Por otro lado, una persona podría golpear verbal o físicamente a alguien que loshaya hecho enojar sin considerar las implicaciones sociales y legales. Se enfocan en las re-compensas a corto plazo a diferencia de las recompensas a largo plazo, por ejemplo: losestudiantes podrían tener dificultades para resistirse ante una recompensa que está fácil-mente disponible, como salir por la noche, lo cual podría impedir que alcanzaran las metasa largo plazo, como entregar sus trabajos escolares a tiempo.

La impulsividad puede conceptuarse de dos maneras: “impulsividad conductual” e“impulsividad cognitiva”. La impulsividad conductual se refiere a la incapacidad de inhibirlas acciones físicas o verbales debido a una respuesta prematura o demasiado rápida. Estose manifiesta como una incapacidad para resistirse a hacer o a decir cosas inapropiadas, porejemplo: los individuos con TDAH podrían golpear a alguien o algo en un arrebato de furiao hacer comentarios hirientes. La impulsividad conductual se asocia con la atracción exce-siva hacia la recompensa inmediata.

La impulsividad cognitiva se relaciona con una conducta desorganizada asociada conlos problemas de la función ejecutiva. Esto sustenta el olvido, la planeación deficiente y lamala administración del tiempo. Por ejemplo, los pacientes podrían evaluar erróneamenteuna situación o las intenciones de otros y tomar decisiones importantes de forma impulsi-va, con base en información inadecuada.

Las mediciones neuropsicológicas ayudan a distinguir entre los dos conceptos. Laimpulsividad conductual suele medirse usando tareas que evalúan la inhibición de la res-puesta, es decir, la habilidad de inhibir una respuesta notable cuando es inapropiada. Se hademostrado que la gente con TDAH presenta un desempeño deficiente en dichas tareas, porejemplo en las tareas stop y go-no-go (Rubia et al., 1998; Rubia et al., 1999, 2000). Las tareasstop, por lo general, involucran una respuesta de acuerdo con ciertas contingencias, porejemplo: presionar una tecla de la computadora en respuesta a la identificación de ítemsobjetivo señalados. Por lo tanto, se le pide al individuo que oprima un botón cada vez queve un objetivo en la pantalla. Sin embargo, en ocasiones el examinado recibe instruccionespara hacer lo contrario, en otras palabras: dejar de responder de esta forma (contener su res-puesta), y esto puede ser un reto para una persona con TDAH que es propensa a responderen la forma señalada y a cometer muchos errores. De igual forma, para las tareas go-no-go,por lo general se le pide al individuo que responda a ciertos objetivos (p. ej. go [“empieza”]),pero que no responda si éstos están precedidos o seguidos de otro objetivo no-go [“no

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proceder”). Por ejemplo, se le pide al individuo que presione un botón cada vez que vea elobjetivo en la pantalla, pero si el objetivo se presenta con una señal auditiva o visual (p. ej.,un sonido agudo o que el objetivo sea de diferente color), entonces se le pide que suspendasu respuesta. En tales casos, los individuos con TDAH tienen una dificultad particular paracoordinar su patrón de respuesta y cometen errores “de tiro” en el momento incorrecto(p. ej., tienen dificultad para contener su respuesta). No obstante, el desempeño podríamejorarse si se da más tiempo entre los estímulos, pues esto les da a los paciente más tiem-po para responder.

La impulsividad conductual también se evalúa usando una tarea llamada Prueba deEmparejamiento de Figuras Familiares (Cairnes & Cammock, 1978), la cual evalúa laimpulsividad contra la reflexividad en el estilo cognitivo. La prueba requiere identificarimágenes objetivo entre cinco distractores, tanto con velocidad como con certeza. Es simi-lar a jugar “encuentra la diferencia” entre imágenes. En comparación con las personas sinTDAH, los individuos con este trastorno tienden a responder con rapidez y a cometer unmayor número de errores por seleccionar las respuestas incorrectas. Esto significa que tien-den a privilegiar la velocidad sobre la certeza y a adoptar una aproximación de “ensayo yerror” hacia la solución de problemas.

La impulsividad cognitiva puede evaluarse neuropsicológicamente con distintos para-digmas de funcionamiento ejecutivo, así como con observaciones cuidadosas y reportesanecdóticos de la conducta. La habilidad para coordinar una serie de tareas y formar unaestrategia puede evaluarse por medio de la subprueba Seis Elementos Modificados de laEvaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (Wilson et al., 1996). Los individuos conTDAH son más propensos a romper las reglas al cambiar impulsivamente la tarea sin pla-near una secuencia. Otra prueba de la misma batería que puede usarse para evaluar lashabilidades de planeación es la tarea Mapa del Zoológico. Ella requiere que el individuoasimile información a partir de las reglas e instrucciones sobre cómo debe organizar unavisita al zoológico y formar un plan antes de trazar una ruta en un mapa. La gente conTDAH, por lo general, no se toma el tiempo para planear y comienza de manera impulsi-va la ruta sin formular una secuencia efectiva. Young et al., (inédito) también encontraronesta dificultad con la planeación en la que los participantes con TDAH tuvieron menos pro-babilidades de ajustar su tiempo de planeación de acuerdo con la dificultad de la tarea dela Torre de Londres, una prueba de solución de problemas.

Es importante tener en mente que, mientras los déficits de la impulsividad cognitivapueden manifestarse en las mediciones neuropsicológicas, es muy probable que sean extre-madamente debilitantes en la vida diaria. Por lo tanto, es muy importante preguntarle alpaciente con sumo cuidado cómo enfrenta tener que completar las labores y las tareas cadadía, en especial aquéllas que requieren un esfuerzo y concentración sostenidos o aquéllasen las cuales los pacientes no tienen interés o motivación para completarlas. Ciertamente,una ventaja de la Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (Wilson et al., ob. cit.)es que se trata de una batería ecológicamente válida de las pruebas de funcionamientoejecutivo que se traduce con una exactitud relativa de una habitación de pruebas artificiala la vida real. Sin embargo, algunos individuos siguen siendo capaces de actuar en un con-texto de evaluación; en otras palabras, de controlar su impulsividad cognitiva cuando sonforzados efectivamente a hacerlo, pero tienen una dificultad extrema para efectuar esto adiario.


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El cuadro 7-1 presenta un resumen de las conductas típicas de control de impulsos (yproblemas asociados) que la gente con TDAH o sus amigos y familiares suelen reportar.

El tema común para todas estas conductas es que dichos individuos no anticipan o con-sideran las consecuencias de sus acciones. No es que no adviertan la diferencia entre la con-ducta apropiada y la inapropiada o que una solución-respuesta a un problema sea mejor

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I ICuadro 7-1. Problemas típicos de control de impulsos que experimentan las personas con TDAH

“Ceguera” de las Para la gente con TDAH es difícil considerar las consecuencias de su conduc-consecuencias ta antes de actuar. Por ejemplo, la consecuencia social de decir una indiscre-

ción o interrumpir a la gente

Dificultad para esperar El TDAH puede afectar en gran medida la habilidad de alguien para formar-se o esperar su turno. Esto es particularmente notorio en las filas de las com-pras cuando hay una demora

Motivación por una La gente con TDAH es más propensa a optar por recompensas a corto plazo gratificación inmediata que requieran menos esfuerzo que trabajar por largos periodos y aplicar más

esfuerzo para una recompensa mayor

Tomar atajos Los individuos con TDAH destacan por tomar “atajos”, los cuales podrían provocar una menor exactitud o calidad del resultado

Conducta exigente Las personas con TDAH podrían parecer exigentes y egocéntricas si alguien más les impide obtener lo que quieren

Falta de insight Las situaciones en las que suele ser impulsivo podrían no ser inmediatamen-te obvias para alguien con TDAH

Movimientos abruptos Los movimientos motores pueden verse afectados por la impulsividad, como levantarse de repente de la silla o arrebatar objetos a otra persona

Imprudencia al conducir Conducir puede causar problemas para un individuo con TDAH que tenga dificultades para esperar el cambio de luces del semáforo o seguir paciente-mente a conductores más lentos. El poco control de impulsos al conducir puede ocasionar muchas violaciones de tránsito, como ir a exceso de veloci-dad, no obedecer los semáforos, aunque también podría ser más grave cuan-do se corren riesgos más grandes, como rebasar cuando es no es seguro hacerlo

Romper las reglas La impulsividad conductual con frecuencia se presenta como desobediencia o violación deliberada de las instrucciones

Imprudencia La impulsividad también pude manifestarse como imprudencia debido a la tendencia a engancharse en actividades peligrosas sin considerar las posibles consecuencias

Sacar conclusiones Sacar conclusiones precipitadas es un problema general para los individuos precipitadas con TDAH. Podría ser más probable que malinterpreten situaciones ambi-

guas, que hagan suposiciones basados en muy poca información y también que sean catastrofistas

Endeudamiento El gasto impulsivo puede llevar a los individuos a comprar cosas sin conside-rar si lo pueden solventar o si son necesarias

Conducta de búsqueda Una búsqueda de emociones y novedades puede surgir de una atracción exce-de la novedad siva hacia la recompensa inmediata

Ansiedad La ansiedad podría llevar a la evasión impulsiva de situaciones aversivas o dificultades de control de impulsos exacerbados

que la otra. La dificultad surge porque no piensan ni consideran todas las opciones. El pro-ceso de toma de decisiones podría deberse a un impulso, lo cual provoca una tendencia ahacer elecciones importantes con rapidez y sin una consideración o planeación cuidadosa(véase también el capítulo 6 acerca de la solución de problemas). Un modelo de terapia, porlo tanto, debe estar encaminado a enseñar habilidades de automonitoreo y autorregulación(p. ej., “detenerse y pensar”), entrenar al individuo para que considere las consecuencias de lasacciones y generar alternativas apropiadas y constructivas.

CONDUCTA ANTISOCIAL, DELINCUENTE Y CRIMINAL

El TDAH en la infancia a menudo se asocia con problemas de conducta y así como esheterogénea la trayectoria del desarrollo de la sintomatología del TDAH, también lo es latrayectoria del desarrollo de los niños con TDAH y Trastorno de Conducta. Moffitt (1993)planteó que hay dos categorías fundamentalmente divergentes de los adolescentes delin-cuentes. El grupo “limitado a la adolescencia” se caracteriza por la notable actividad crimi-nal que surge a principios o hacia la mitad de la adolescencia y presenta una conducta noagresiva que por lo general, desiste en la adolescencia tardía. El grupo antisocial “persistentea través de la vida” se caracteriza por una agresión abierta en la adolescencia, tipificada poruna marcada conducta desafiante y agresiva desde temprana edad. Moffitt sugiere que ladelincuencia de este grupo se asocia con déficits cognitivos y conductuales preexistentes,como la disfunción neuropsicológica, la discordia familiar y los déficits de atención/hipe-ractividad. De hecho, un estudio epidemiológico longitudinal de jóvenes hiperactivos hastalos primeros años de la edad adulta mostró que la hiperactividad era un factor de riesgo enlos hombres jóvenes para presentar problemas antisociales posteriores como la violencia,incluso después de que se tuviera en cuenta la coexistencia de problemas conductuales ini-ciales (Taylor et al., 1996). Esto podría reflejar que los niños crecen con una “doble dosis” deriesgo, caracterizado por problemas tanto cognitivos como conductuales. Sin duda, existenalgunas evidencias de que la co-ocurrencia del TDAH y el trastorno de conducta son unavariante clínicamente y genéticamente más grave de los trastornos independientes (Thaparet al., 2001).

Independientemente del riesgo adicional de TDAH, el examen de la “ruta de proble-mas conductuales” hacia las conductas criminales retrata un camino que suele comenzarcon el ausentismo, la intimidación, el vandalismo y la agresión verbal y física. Los proble-mas de conducta pueden aumentar en la adolescencia y volverse un problema de desafíooposicional, delincuencia juvenil y conducta criminal. Para los adultos con TDAH esta vía dedelincuencia podría complicarse aún más debido al desarrollo de problemas de personalidad.

Los déficits cognitivos de los jóvenes con TDAH, por lo tanto, puede llevarlos a avanzaren una trayectoria cada vez más antisocial. Los síntomas podrían disminuir demasiadotarde como para que los jóvenes escapen del adoctrinamiento en el grupo de pares y cultu-ra antisociales, o rompan a propósito con los patrones de conducta antisocial establecidos.Los archivos judiciales sugieren que el TDAH es un gran riesgo para el contacto juvenil conel sistema de justicia criminal (Satterfiled et al., 1994) y los estudios penitenciarios sugierenque cerca de dos tercios de los internos tuvieron TDAH en la infancia y más de 30% de elloscontinúa con la sintomatología en la vida adulta (Eyestone & Howell, 1994; Dalteg et al.,


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1999; Rasmussen et al., 2001; Retz et al., 2004; Rosler et al., 2004). Esta asociación podríaexplicarse por la inhibición deficiente de la respuesta en los individuos con TDAH, lo cualda como resultado la falta de autocontrol. Por lo tanto, es probable que la reincidencia seaalta y que su conducta criminal sea tipificada por la conducta impetuosa y de búsqueda denovedades, lo cual conduce a crímenes oportunistas por los que son arrestados.

Esos individuos requieren programas de tratamiento grupales especializados que seenfoquen en sus necesidades criminogénicas y en su temperamento inestable. Sin embargo,hay una falta de programas estructurados y manualizados disponibles para un grupo depacientes con TDAH. El R&R2 para Jóvenes y Adultos con TDAH (Young & Ross, 2007),que es una nueva edición del Programa de Razonamiento y Rehabilitación (Ross et al.,1986), está diseñado con el fin de producir programas que tengan una base evidencial parala reducción de la conducta antisocial de jóvenes, delincuentes juveniles y criminales adultos.El programa R&R2 para los Jóvenes y Adultos con TDAH no solamente enseña el controlde los síntomas o el desarrollo de habilidades y actitudes prosociales, sino que involucra elentrenamiento de los procesos cognitivos implicados en la solución de problemas. Este pro-grama grupal brinda la oportunidad de evaluar si un individuo tiene déficits de habilidadesespecíficos o necesidades que se beneficien de la atención individual, tales como las inter-venciones esbozadas en los módulos del Programa Young-Branham.

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Hasta el momento se han descrito los dos aspectos principales de la impulsividad: la impul-sividad cognitiva y conductual. Los pacientes se relacionarán fácilmente con la impulsividadconductual, pues perciben que esto es lo que impide su desempeño diario, como “dejar latarea” y nunca terminar nada; además, sacan conclusiones precipitadas erróneas y se enfa-dan. El terapeuta debe dirigir al paciente para que identifique situaciones específicas en lasque son propensos a responder de forma impulsiva. Esto no debería representar ningún pro-blema, pero si parece difícil, el paciente debe empezar considerando momentos o conduc-tas del pasado de las que se arrepienta en retrospectiva. En particular, debe identificar losproblemas que han ocurrido con regularidad, pues los mismos se pueden usar para moni-torear el progreso en el tratamiento. Mediante la discusión, la exploración y el cuestiona-miento socrático relacionados con estas situaciones (así como la observación de la conductadel paciente en las sesiones), pueden determinarse las conductas objetivo que son adecuadaspara el tratamiento. Sin embargo, así como con todas las mediciones conductuales, la con-ducta objetivo debe ser específica y estar claramente definida por el paciente y por el te-rapeuta. El paciente, un amigo de éste, la pareja o un familiar, pueden, entonces, medir lafrecuencia de la conducta objetivo en el transcurso de la sesión (p. ej., el número de inte-rrupciones) o fuera de ésta (p. ej., gritarles a los conductores mientras se maneja) o graciasuna medición objetivo (p. ej., un registro semanal de las compras).

El último objetivo es que el paciente asuma la responsabilidad de monitorear suspropias conductas impulsivas. Conforme los individuos desarrollan una mayor autoconscien-cia de su conducta, aprender a automonitorearse; esto podría funcionar como una reducciónde la estrategia. Es necesario discutir de manera conjunta las intervenciones específicas,

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implementar, revisar y evaluar estrategias seleccionadas. Este proceso se llama el métodoIMPULSE [acrónimo en inglés cuyo significado en español es “IMPULSO”] de auto-monitoreo y de regulación de un control de impulsos deficiente. El cuadro 7-2 describe elmétodo IMPULSE aplicado al problema que tuvo un paciente con compras impulsivas.Esto sucedía con tanta frecuencia que el paciente se estaba endeudando. Una versión delcuadro 7-2 adecuada para el uso en las sesiones aparece en la página web de apoyo. Unavez que los pacientes dominan con éxito el sistema IMPULSE, es necesario alentarlos a quelo apliquen a distintas conductas problema (como las que los demás identifican).

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO COGNITIVAS CONDUCTUALES

Aunque los planes de manejo conductual sirven para adaptar conductas especificas queocurren con frecuencia, el objetivo principal del tratamiento es que el individuo desarrolley mantenga un plan de manejo para que, con el tiempo, esto se vuelva más generalizado.El objetivo es que el paciente comience a enfrentar de manera más general la respuestaimpulsiva. Esto requiere técnicas de aprendizaje para monitorear y controlar la conductaimpulsiva. Hay muchas técnicas y todas alientan al paciente a “detenerse y pensar”; inclu-yen aprender a aplicar las estrategias cognitivas, como el monólogo interior, el entrena-miento autoinstruccional, la doble verificación y las técnicas de distracción. No todas lasestrategias serán de utilidad, pero es probable que algunos de estos métodos resulten bene-ficiosos para el paciente. Esto solamente puede determinarse si se intenta emplearlas y seevalúa el progreso.

Siempre que sea posible, la conducta apropiada debe modelarse. Además, algunos indi-viduos podrían beneficiarse si observan las grabaciones en las que ellos actúan, dramatiza-ciones que requieren que se comporten de una forma apropiada e inapropiada. Cuando lagrabación se reproduce es necesario alentar al paciente para que tome una perspectiva dife-rente de su conducta al imaginar a un amigo o familiar que los observa. ¿Qué pensarían?Por otro lado, se le podría pedir al paciente que imagine que está observando la conductade un amigo o de un familiar ¿Qué pensaría? ¿Verían la interacción de manera diferente?Las dramatizaciones son particularmente útiles para la toma de perspectiva, ya que estobrinda al individuo la oportunidad de considerar las consecuencias personales y sociales dela conducta.

Tenga cuidado con la evitación cognitiva, la cual puede presentarse como una falta demotivación. Bien podría ser inquietante para el individuo el desarrollar un mejor insight de supropia conducta y de su impacto sobre los demás. Esto podría causar que los pacientes evitenenfrentarse a los errores del pasado: recuerdos que han sido costosos financiera o emocio-nalmente y dolorosos. Si eso sucede, podría obstaculizar el progreso en el tratamiento. Enalgunos casos, los pacientes podrían intentar, de forma deliberada, sabotear el tratamientoal dejar de involucrarse (lo cual representa una “ganancia secundaria”, pues ofrece unarecompensa a corto plazo de retirarse de un tratamiento que les provoca ansiedad). Es pro-bable que resulte de utilidad ser sensibles ante los sentimientos del paciente y admitir sudificultad para adoptar una aproximación no crítica y abierta.


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Cuadro 7-2. Método IMPULSE para identificar y monitorear conductas

I: identificar la conducta. El paciente debe elegir la conducta objetivo. No toda la impulsividad es pro-Por ejemplo: blemática para el paciente. Es importante que identifique y se concentre en las

Gastos impulsivos en áreas que está motivado a cambiar. Por ejemplo, interrumpir a otros y notarjetas de crédito tomar turnos de forma apropiada en la conversación podría llevar a proble-

mas en las relaciones y al aislamiento

M: Conducta explícita. Desarrollar una definición clara del problema es crucial si el cambio va a ser Por ejemplo: medido de manera útil. Los objetivos vagos como “dejar de ser impulsivo”

Comprar discos compactos son difíciles de medir y difíciles de lograr. Es más sensato usar conductas ope-y ropa cuando el paciente racionalizadas como “manejar sobre el límite de velocidad” o “interrumpirno tiene dinero a otros”

P: Monitoreo de pares/ Es posible que el terapeuta monitoree ciertas conductas tales como las inte-pareja. Por ejemplo: rrupciones en la sesión terapéutica. Sin embargo, podría ser más difícil eva-

Facturas de tarjetas de luar otras conductas. Las cámaras de video podrían servir para monitorear crédito llevadas a la sesión. ciertas acciones. En algunas situaciones podría ser posible requerir la ayudaLa pareja puede monitorear de la pareja, de un amigo o de un miembro de la familia que pueda hacer unlas nuevas compras que se recuento de las conductas como cambiar el canal de televisión o quedarse sen-llevan a casa tado a la hora de la comida

U: entendimiento y Si el método IMPULSE ha sido monitoreado por una persona que no sea elautomonitoreo. paciente, la responsabilidad de monitorear debe, a continuación, pasarse al Por ejemplo: paciente. Podría ser útil comparar informes de conducta para revisar que el

Para todos los artículos paciente sea capaz de reconocer las conductas objetivo de forma apropiada.adquiridos, evaluar si El automonitoreo mismo puede funcionar como una intervención, puesfueron planeados y si el podría alentar al reconocimiento de los detonadores o de los antecedentes depaciente puede solventarlos la conducta

L: listar planes para Una vez que la conducta se ha monitoreado y se ha establecido un índice base,abordar el problema. el paciente y el terapeuta colaboran para formar un plan de intervenciónPor ejemplo: (véase la sección de estrategias a continuación)

Planear un presupuesto semanal

S: implementación El paciente aplica la estrategia acordadaestratégica. Por ejemplo:

Cumplir con el presupuesto

E: evaluación de la La evaluación del éxito de la estrategia se realiza con dos métodos: 1) se debeestrategia. invitar al paciente a que dé una retroalimentación acerca de la estrategia —loPor ejemplo: que ha sido útil/inútil, etc.— y 2) hay un periodo de monitoreo repetido para1. Obtener la retroalimenta- establecer la frecuencia de las conductas objetivo. Esto se compara con la

ción del paciente, en par- medición base originalticular con respecto a los momentos cuando se re-sistieron a la tentación

2. Contar el número de compras no planeadas

Monólogo interior

El monólogo interior es, en esencia, pensamiento proactivo. Hasta cierto punto, cada unose involucra en ese monólogo, algunas ocasiones en voz alta. La gente, a menudo, desarro-lla planes en sus cabezas para obtener distintos resultados situacionales y para practicar lasrespuestas potenciales. Se le puede enseñar al paciente a aplicar el monólogo interior comouna técnica cognitiva para interrumpir un proceso de pensamiento disfuncional automático,por ejemplo: diciendo palabras como “detente”, “control”, “mira antes de saltar”, “piensa antesde hablar”. Si el paciente se encuentra en un estado de alta excitación emocional, entoncesesto exacerbará los déficits cognitivos, lo cual provocará que se sientan abrumados y con-fundidos. Es probable que el monólogo interior, como “conserva la calma”, “puedo hacerlo”,al mismo tiempo que visualizar imágenes calmantes (predeterminadas), ayude al individuoa sentir que tiene más control. Las imágenes calmantes potenciales deben discutirse y prac-ticarse en las sesiones para que el paciente pueda desarrollar un repertorio de imágenes úti-les y apacibles a las que se pueda tener acceso y señalar cuando sea necesario (p. ej., unaplaya del Caribe, sentarse en la cima de una montaña, un jardín inglés, una puesta de sol).Una vez que el pensamiento se ha interrumpido de esta forma, el paciente debe ser alenta-do a que dé un paso atrás y tome una perspectiva diferente, como: “¿Hay alguna otra formaen la que pueda pensar sobre esto y resolver el problema?” “¿Qué sería lo que mi madre, mihermano o mis amigos dirían?”

El monólogo interno se debe adaptar a las necesidades del individuo al identificar quéresulta útil para el paciente. Esto debe lograrse de forma conjunta en las sesiones y exami-narse y evaluarse en los contextos de la “vida real”, como por medio de preparar “miniex-perimentos”. Una vez que se ha identificado un monólogo interior útil, éste debe practicarsecuando un individuo no está actuando por impulso, sino que lleva a cabo actividades coti-dianas que no requieren tomar decisiones. Por ejemplo, el monólogo interior puede ensa-yarse mientras se conduce en un camino despejado. Cuanta más experiencia adquiera elindividuo al usar el monólogo interior, habrá más probabilidades de que lo aplique al calordel momento.

Entrenamiento autoinstruccional

Un segundo paso hacia “sacar el calor de un impulso” es el entrenamiento autoinstruccio-nal. El monólogo interior interrumpe un proceso de pensamiento disfuncional, una vez quese ha logrado, el individuo debe aprender entonces a dirigirse hacia un pensamiento funcio-nal. El entrenamiento autoinstruccional ayuda al paciente a apartarse de una situación, eva-luarla desde diferentes perspectivas, valorar las respuestas y los resultados posibles, asícomo reevaluar y seleccionar una respuesta apropiada. Esto se logra por medio de enseñar-le a que se involucre en instrucciones con sentido y autodirigidas. Hasta que se acostumbraa este proceso, se debe decretar en voz alta en las sesiones. Por ejemplo, Julie, una pacien-te con TDAH, tiene dificultades para formarse en la fila del supermercado y pagar loscomestibles. Si la fila es muy larga, casi siempre se enoja, se inquieta y se sale de la tiendadejando sus compras. En este caso, el terapeuta y la paciente crearon el siguiente plan demanejo:


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1. Siempre que fue posible, Julie realizó las compras en periodos más tranquilos duran-te en día.

2. Cuando tenía que esperar y empezaba a sentirse inquieta e irritada y pensaba en salirde la tienda, Julie empleaba el monólogo interior y se decía a sí misma: “Detente”,“cálmate”.

3. Después, Julie evaluó sus opiniones en un proceso de pensamiento autodirigido, porejemplo: “Si salgo de la tienda no habré logrado mi meta de hacer las compras; esosignifica que tendré que buscar un momento para regresar a la tienda más tarde yhabré cambiado mis planes para esta noche; la tienda podrá estar ocupada despuésy tal vez no haga las compras hoy; se terminó el cereal, así que tendré que irme atrabajar sin desayunar. Si me quedo, puedo enfrentar los sentimientos de irritaciónsi ocupo mis pensamientos usando una técnica de distracción; haré mis compras ypuedo tener lo que quiero para desayunar; puedo ir con mis amigos esta noche”.

4. A continuación, Julie aplicó las técnicas de distracción seleccionadas (véase cuadro 7-4).5. Una vez que terminó las compras, Julie se recompensó a sí misma por haber logrado

su meta, por ejemplo: comió una barra de chocolate cuando se fue del supermercado.

El obstáculo más común para el éxito es el deseo y la motivación de una gratificación inme-diata del individuo con TDAH. Una recompensa inmediata o a corto plazo, como abando-nar la tienda y evitar los sentimientos de irritabilidad e inquietud, se prefiere en lugar de larecompensa a largo plazo de hacer las compras. Por lo tanto, el pensamiento consecuencial(p. ej., evaluar los resultados potenciales, sus méritos y desventajas) es un componenteimportante para cualquier plan de manejo. Es posible presentarle esto al paciente al impul-sarlo para que ensaye una estrategia en las sesiones llamadas CONTROL [acrónimo eninglés] (véase cuadro 7-3). El CONTROL es un proceso en el que el paciente se involucraen el monólogo interior, con el fin de parar el pensamiento disfuncional, al pronunciarenunciados o instrucciones autodirigidos y considerar opciones y alternativas.

El proceso de CONTROL se logra enseñando al paciente a que interrumpa sus pen-samientos disfuncionales (que lo impulsan a estar “desconectado”) y se involucre en unproceso de pensamiento secuencial en el cual utilice técnicas que le permitan disminuir laexcitación emocional, generar opciones alternativas y evaluar estas opciones antes de estarotra vez “conectado” para llevar a cabo una solución. El pensamiento consecuencial es unaherramienta especialmente poderosa si el paciente es capaz de escribir las ventajas ydesventajas de los resultados potenciales, aunque en algunas situaciones esto no sería posi-ble. Sin embargo, el aspecto más importante de esta técnica es que el paciente aprenda aintroducir un bucle de retroalimentación o circuito adicional en su proceso de pensamien-to, por ejemplo: la etapa de “desconexión”. Para facilitar la presentación del proceso deCONTROL al paciente podría dotársele de tarjetas con indicaciones para que las lleve ensu cartera o bolso y las use con el objetivo de recordar los componentes individuales del pro-ceso. Esta información se ha incluido en la página web de apoyo en un formato que sepuede usar con este propósito. El proceso CONTROL también aparece en la página web deapoyo en un formato para usarse en las sesiones, por lo que el paciente puede escribir yexaminar los métodos para interrumpir los pensamientos disfuncionales. Con la práctica,el paciente será capaz de involucrarse en este proceso con éxito, sin necesidad de recor-datorios.

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Doble verificación

Conforme las técnicas de monólogo interior y de entrenamiento instruccional se vuelvanun proceso más automático, se debe alentar al paciente a que incorpore un sistema de“doble verificación” de la información, supuestos, creencias, etc. Esto implica un procesode toma de decisiones por el cual es posible alentar a los pacientes a que hagan “dobles veri-ficaciones” o revisen las decisiones al formularse las cinco preguntas del cuadro 7-4.

Es importante que el individuo tenga en mente el objetivo o la meta que se ha de lo-grar. Por ejemplo: un problema común de las personas con TDAH es que hacen compras


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Cuadro 7-3. El proceso de CONTROL

C: control Para interrumpir un proceso de pensamiento disfuncional la persona debe decir (ya sea en voz alta o para sí misma): “CONTROL”, como una técnica para detener dicho pensamiento. Además, podría beneficiarse al apartarse temporalmente de la situación

O: procesamiento de El monólogo interior y las autoinstrucciones se aplican para anclar la atención “desconexión” en imágenes más calmadas y a un estado emocionalmente neutral

N: nuevas soluciones Se generan soluciones alternativas usando enunciados autodirigidos. Las téc-nicas de racionalización y de solución de problemas también serán útiles (véase capítulo 6)

T: soluciones de las Las soluciones pueden someterse a pruebas por medio de ensayos mentales y pruebas de predecir los resultados, por ejemplo: puedo 1) comprar una nueva televi-

sión ahora a crédito pero tendré menos dinero cada mes por un año, 2) aho-rrar para comprar la televisión y tenerla en seis meses, 3) comprar una más barata, etc.

R: reevaluación Una vez que se han considerado las opciones, se puede escoger la más factible revisando las metas del paciente

O: procesamiento de Cuando se ha tomado una decisión, ésta debe llevarse a cabo, por ejemplo: la “conexión” decisión está “conectada”. Determinar e incluir una recompensa por el com-

promiso exitoso con el proceso de CONTROL

L: búsqueda de beneficios Para obtener más refuerzos positivos para el proceso de CONTROL hay que evaluar el resultado por medio del examen de ventajas y resultados positivos

Cuadro 7-4. Preguntas de doble verificación

1. ¿Es esto lo que realmente quiero que suceda?2. ¿Por cuánto tiempo he querido hacer esto?3. ¿Qué pasará si hago esto?4. ¿Qué pasará si no hago esto?5. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo?

compulsivas. Esta inclinación no se beneficia con la práctica de las tiendas de alentar, acti-vamente, compras compulsivas al exhibir productos de “lujo” relativamente pequeños ybaratos cerca del área de las cajas registradoras. Sin embargo, numerosos pacientes hanhecho, además, compras relativamente grandes por impulso; muchas de ellas fueron erro-res costosos. No es raro que los adultos con TDAH reporten la presencia de varias prendasde vestir que no usan o que no les quedan bien y/o accesorios para bricolaje en sus casas.

Aprender a posponer la toma de decisiones aunque sea brevemente, es, por lo tanto, unbuen “escudo” para los adultos con TDAH. El tratamiento debe enfocarse en conseguir quela persona se “detenga y piense”. Los individuos deben practicar el sistema de “doble veri-ficación” ya delineado además, podría resultarles útil escribir estas preguntas en una tarje-ta pequeña que porten en su bolsa o cartera (las mismas aparecen en la página web deapoyo en un formato adecuado). El paciente también debe determinar un plan de manejoen las sesiones para que después puedan aplicarlo “en vivo”, por ejemplo: salir de la tiendasin comprar, dar una vuelta por cinco minutos y leer las preguntas en la tarjeta antes dedecidir si regresa a la tienda a hacer la compra o no. Es importante medir y evaluar el resul-tado para demostrar éxito. En este caso, mantener un registro de las compras y de las “casicompras” reforzará el éxito al destacar los ahorros potenciales gracias a estas últimas en unperiodo establecido.

Técnicas de distracción

Uno de los momentos más comunes en que las personas con TDAH expresan una conductaimpulsiva sucede en las situaciones que requieren que esperen o se formen en una fila. Unaaversión a la demora y la falta de tolerancia causa que los individuos se sientan aburridos,frustrados o irritados. Cada minuto parece como diez y estos pacientes, a menudo, privile-giarán la recompensa a corto plazo de darse por vencidos y salirse de la fila o decidirán noesperar y exigirán atención instantánea. El problema con el escenario anterior es que signi-fica que no lograrán su objetivo y las probabilidades de provocar una confrontación sonaltas. En tales situaciones, el individuo podría aplicar técnicas de distracción para desarro-llar un mejor autocontrol (al dejar de concentrarse en sus pensamientos y sentimientosnegativos acerca de la situación). Estas técnicas se pueden practicar antes de una circuns-tancia difícil que se anticipa o practica en la imaginación. En el cuadro 7-5 se esboza unaserie de técnicas de distracción que podrían ser útiles. Este cuadro también se encuentra enforma de folleto en el sitio web de apoyo.

Estrategias externas

Puede ser útil que el paciente invite a sus padres, a su pareja y/o amigos cercanos a queasistan a algunas de las sesiones (si es apropiado), pues esto brinda una oportunidad paraque observen las técnicas y las refuercen fuera de la sesión. Los amigos o familiares puedenapoyar al paciente al recordarle las técnicas aprendidas en la sesión, practicarlas y darleseñales cuando sea apropiado para que éstas se apliquen “en vivo”, por ejemplo: al indicar-le que se involucre en el proceso de CONTROL y/o monitoree el progreso y cambio en laconducta. La retroalimentación positiva de los demás también puede ser un componenteimportante de un “sistema de recompensas”, ya que los elogios reforzarán la conducta

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exitosa y/o apropiada. La conducta inapropiada o inaceptable nunca debe ser reforzada. Lasexcepciones o las concesiones, como “así es Steve, está un poco loco”, deben evitarse. Esmuy importante que la retroalimentación sea coherente y constructiva y que el individuono sienta que se critica a su persona.

CONCLUSIONES

Aprender a desarrollar un mejor control de impulsos requiere que se reconozcan las situa-ciones en las que una persona es vulnerable a actuar sin pensar, que se apliquen varias téc-nicas cognitivas conductuales para enfrentar la situación y que se obtenga y recompense unresultado exitoso. Cuando un proceso de pensamiento disfuncional se ha interrumpido, otrascreencias más positivas o neutrales se pueden seleccionar y revisar con miras a desarrollaruna visión más balanceada de una situación y los métodos potenciales para enfrentarse aella. Las situaciones se pueden ensayar para que el paciente se acostumbre a utilizar las téc-nicas de autocontrol y los resultados potenciales puedan evaluarse.


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Cuadro 7-5. Técnicas de distracción

Enfoque un objeto Enfóquese en un objeto y descríbalo a detalle

Enfoque una persona Vea a la persona que está antes que usted en la fila e imagine cómo se llama, dónde vive, qué tipo de personaje podría tener en una película, etc. (Cerciórese de no verla fijamente, pues esto puede percibirse como una con-frontación o provocación)

Consciencia sensorial Enfóquese en cada sentido en cuestión y haga una lista mental usando la visión, el oído, el gusto, el tacto y el olfato

Contar Tareas de conteo complicadas, tales como un conteo regresivo de 7 en 7, puede ser una buena distracción

Generación de palabras Trate de pensar en tantos animales/países/pueblos/nombres de chicas/nom-bres de chicos que comiencen con cada letra del alfabeto

Fantasías Imagine dónde le gustaría estar: una playa, las montañas, nadando…

Ganar la lotería ¿Cómo gastaría un millón de dólares?

Rompecabezas Crucigramas, sopa de letras, etc., pueden ayudar con la espera, aunque los problemas atencionales pueden causar la distracción

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Capítulo 8

RELACIONES SOCIALES

Es común que las personas con TDAH sientan que tienen dificultades en sus relacionesinterpersonales, ya sean amistosas, románticas, laborales o familiares. Negociar en las rela-ciones interpersonales puede ser igualmente difícil con las personas que conocen bien, conlos conocidos cercanos o con los extraños. La mayoría de los adolescentes forman y de-sarrollan relaciones sociales a partir de su entorno inmediato, como en la escuela o en launiversidad. Sin embargo, los jóvenes con TDAH tienden a establecer relaciones en suvecindario, por ejemplo: por medio de asociaciones de padres de familia o al “dar la vuel-ta” por las calles. Esto tal vez refleje la necesidad de los individuos de recurrir a redes socialesmás amplias, ya que en ocasiones hacen amistad con pares que han sido expulsados de laescuela o están desempleados (Young et al., 2005a).

Los niños con TDAH a menudo crecen pensando que los demás los malinterpretan oque de alguna forma son “diferentes” de otras personas. Sin importar cuánto lo intenten, lasrelaciones que entablan con otros tienden a deteriorarse y no se desarrollan como queríano esperaban. Los problemas de manejo de la ira y de control de impulsos pueden provocarque las personas con TDAH tengan relaciones volátiles, que se rompen con facilidad. Alfinal, dejan de intentar y carecen de la confianza para iniciar amistades y una conductasocial más general. La autoconsciencia de sus dificultades sociales causa angustia y, a veces,una actitud defensiva. A veces estos sentimientos se reflejan en los seres queridos, como lospadres y parejas. Ellos pueden responder de forma “antinatural” o intentar una sobrecom-pensación. Por ejemplo: con frecuencia, las personas con TDAH reportarán que sienten lanecesidad de “hacerse los payasos” en algunas situaciones sociales para disfrazar la ansie-dad o los problemas atencionales. Ser el centro de atención reduce la necesidad, en estaspersonas, de enfocar su atención en los demás. También pueden sentir que, al ser graciosasy divertidas, serán más atractivas para los otros. No obstante, a pesar de ser el “alma de lafiesta”, muchos individuos con TDAH reportan que se sienten muy aislados en términosgenerales. Les resulta difícil entablar relaciones significativas y duraderas debido a una baja

autoestima y a un historial de rechazos o desilusiones. Pueden pensar que los demás sonintolerantes hacia sus síntomas de TDAH. Algunos individuos podrían ser vulnerables a laexplotación por parte de los demás, debido a su motivación de ser aceptados y de con-graciarse en un grupo de pares. Pueden volverse parte de un “grupo de malhechores”, puescreerán que tener amigos malos es mejor que no tener ningún amigo. Otros pueden sentir-se alentados a involucrarse en conductas antisociales para el beneficio de los demás, porejemplo: al distribuir drogas o al robar tiendas. Las mujeres, en particular, pueden tratar decompensar al involucrarse en una conducta promiscua en un intento por desarrollar rela-ciones significativas. Algunas personas son vulnerables a un autodevelamiento inapropiadoen un intento por tener amistades “rápidas”. Tristemente, el deterioro de las relacionessociales es una experiencia que se aprende a temprana edad.

Es importante que los individuos con TDAH reconozcan que la forma en que se pre-sentan ante los demás puede influir en la manera en que éstos interactúan con ellos. Tieneque ver con el modo en que hablan y se expresan (comunicación verbal), su postura y accio-nes no verbales (lenguaje corporal) y la impresión general que dan de ellos mismos (expre-siones emocionales, características del TDAH). Esto requiere que se despierte la conscienciade su conducta social y se examine el efecto que algunas o todas estas conductas tienen alinfluir en la percepción de otras personas. Por ejemplo: alguien puede malinterpretar la ina-tención en el TDAH, ya que el individuo muestra poco interés en lo que escucha. Un indi-viduo con TDAH puede percibirse como inconstante, porque va de una persona a otra o deun tema de conversación a otro. Los demás pueden pensar que esto es falta de sinceridad.Debido a la impulsividad, los individuos con TDAH también pueden ser propensos a tomardecisiones instantáneas y a sacar conclusiones precipitadas. Esto quiere decir que podríanvalorar las cosas de acuerdo con impresiones e influencias estereotipadas. Por ejemplo: siun conocido va por el pasillo y no los reconoce, los individuos con TDAH pueden suponerinmediatamente que la persona los rechaza y se comporta en una forma que refleja esto, locual conduce entonces a una profecía ineluctable. Tal vez no consideren otras explicacio-nes de que la persona no los reconociera, por ejemplo que tuviera prisa o estuviera preocu-pada por un asunto urgente.

Las habilidades que se abordan en este capítulo se refieren a las conductas “apropiadas”según lo determinan las reglas y normas prosociales. Es necesario adaptarlas y seleccionar-las a manera de “escoger y combinar” de acuerdo con las necesidades del paciente. Sinembargo, vale la pena notar que distintas culturas tienen reglas sociales diferentes. Porejemplo: una conducta estridente y bulliciosa puede verse como un signo de ser sociable/amigable/feliz en algunas culturas, mientras que en otras puede parecer grosero e irritante.Por lo tanto, es necesario que el terapeuta considere los temas culturales. Del mismo modo, elpaciente debe pensar en las circunstancias sociales y en las perspectivas de quienes los ro-dean, ya que esto los guiará con respecto a cómo deben comportarse. Diferentes situacio-nes sociales tienen distintas expectativas con relación a la forma en que los individuosdeben presentarse. Por ejemplo: las exigencias sociales de una entrevista son muy distintasde los requisitos para estar con un grupo de amigos en una fiesta. Puede ser más difícil paralas personas con TDAH adaptarse a las exigencias sociales cambiantes de las situaciones ypueden basarse en un repertorio social que ha funcionado bien en un contexto, pero que estotalmente inadecuado o inapropiado en otro.

Es necesario estructurar las sesiones de tratamiento con el fin de que incluyan aspectosimportantes para el desarrollo tanto de microhabilidades como de macrohabilidades. Las


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primeras incluyen la adopción de técnicas de entrenamiento en habilidades sociales especí-ficas para impulsar habilidades como el contacto visual apropiado, el volumen y tono devoz y la postura corporal. Las macrohabilidades comprenden interacciones más complejas,como habilidades para hacer cumplidos, dar retroalimentación constructiva, esperar turnoo escuchar.

Este capítulo describe los métodos para ayudar a que el terapeuta facilite la identifica-ción de los déficits en las habilidades sociales en los adultos con TDAH, además de que seesbozan técnicas de mejoramiento. Las sesiones poseen un enfoque en el desarrollo de habi-lidades e incluyen aspectos de comunicación verbal (p. ej., habilidades de conversación y deescucha); comunicación no verbal (p. ej., lenguaje corporal, gestos y postura); reconoci-miento de emociones, así como modificación y regulación de la conducta social en distintoscontextos sociales (p. ej., en el trabajo, en las fiestas). El capítulo presta atención particularen las situaciones difíciles a las que el individuo puede enfrentarse. Esto incluye afrontar elrechazo, ya que muchos individuos con TDAH lo experimentan con mucha frecuencia. Loencuentran desde los primeros años en la escuela, cuando los niños reportan sentirse social-mente aislados y recuerdan los momentos en que jugaban solos en el patio de juegos, serlos últimos elegidos para las actividades en equipo, no tener a nadie con quién sentarse enlos viajes escolares y no ser invitados a las fiestas. Estas experiencias tempranas significanque a medida que crecen y pueden ejercer mayor elección y control sobre cómo y con quiénpasan su tiempo, pueden evitar las situaciones sociales. Sin embargo, estos individuos noson solitarios por naturaleza, ya que son entusiastas, sociables y amistosos. Así, la parado-ja consiste en que ellos desean y luchan por la aceptación social, pero se sienten ansiososcuando están inseguros o nerviosos por revelar su condición de TDAH en las nuevas rela-ciones. Este último punto es uno de los temas discutidos más acaloradamente que son obje-to de debate en nuestra clínica en las sesiones de tratamiento grupal.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS SOCIALES

Algunos pacientes pueden reportar que tienen “cientos” de buenos amigos, pero al cuestio-narlos con más detenimiento, resulta que sólo son conocidos casuales; estos “amigos” talvez tengan una perspectiva muy distinta de la relación. Es extremadamente importantesuperar la actitud defensiva y la vergüenza con respecto a las dificultades en las relacionessociales, ya que resulta obvio que es difícil que el terapeuta ayude a menos de que el pacien-te reconozca y acepte. De este modo, el primer paso para mejorar las relaciones sociales esmediante la autoevaluación y la identificación de las áreas objetivo para el tratamiento enlas que el paciente quiera basarse, con el fin de darle más confianza y dominio cuando inte-ractúe con los demás. El cuadro 8-1 presenta un cuestionario de habilidades sociales querespondió una persona que carecía de confianza para socializar en grupos grandes, comoen las fiestas. El cuestionario puede servir para una autoevaluación o ser contestado por losamigos/familiares. El objetivo es que los pacientes identifiquen sus áreas de debilidad quese volverán objetivos de tratamiento para el desarrollo de habilidades. Si el paciente obtie-ne un vasto número de respuestas “No sé”, entonces podría resultar útil que pidan a sufamilia y/o amigos que contesten un cuestionario. Sin embargo, las personas con TDAHpueden carecer de insight con respecto a sus propios problemas, en cuyo caso éste resulta un


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ejercicio útil con miras a que comparen su perspectiva con la de los demás. Las discrepan-cias pueden usarse como base para más discusiones y tratamientos para ayudar a los indi-viduos con TDAH a que desarrollen una interpretación más exacta de las intenciones y delas emociones que los demás señalan.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN VERBAL

La forma en que nos presentamos verbalmente (los aspectos de nuestra voz, habla y con-versación) indica a los demás qué tan agradable o fácil es interactuar con nosotros. Hablarmucho o muy poco puede dificultar que los demás nos escuchen o nos entiendan. A menu-do, las personas con TDAH interrumpen o se entrometen en la conversación de otras per-sonas. Pueden cambiar los temas de conversación o “salirse de la tangente” y es posible queesto haga difícil que el receptor entienda o siga lo que están diciendo. Con frecuencia, laspersonas que padecen TDAH reportan que sienten una actividad mental incesante, lo cualpuede ser agotador tanto para sí mismas como para los individuos con quienes se comuni-can. En particular, pueden emocionarse ante la novedad y una alta estimulación, y puedentener una tendencia a hablar rápidamente, demasiado fuerte y mucho, cuando se emocio-nan. En esos momentos, pueden experimentar un “cúmulo” de ideas y pensamientos, los


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Cuadro 8-1. Cuestionario de habilidades sociales

Qué tan bueno es usted para… Nunca Rara A veces Casi Siempre No sésoy vez soy soy siempre soy

bueno bueno bueno soy bueno bueno

1. Interactuar con los amigos �

2. Interactuar con los extraños �

3. Hablar con extraños en fiestas �

4. Ir a fiestas �

5. Encontrarse con un amigo en el bar �

6. Escuchar a las personas �

7. Iniciar la conversación �

8. Hacer preguntas �

9. Buscar respuestas �

10. Admitir que no entendió algo �

11. Mirar a las personas mientras habla con �ellas

12. No moverse nerviosamente �

13. Hablar con claridad �

14. Reconocer cómo se sienten los demás �

15. Explicarles a los demás su diagnóstico �de TDAH

cuales, aunque expresados con entusiasmo, son difíciles de seguir para el receptor. Éstepuede sentirse abrumado o aburrido si no comparte el mismo interés. Así, es importanteque los individuos con TDAH aumenten su consciencia de los momentos en los que hablancon demasiada rapidez y hacen que las personas con las que interactúan se sientan presio-nadas o apresuradas. En esos momentos, la respuesta del receptor puede ser retirarse.

Ritmo del discurso

Los pacientes pueden beneficiarse si usan el monólogo interior para alentarse a sí mismosa “desacelerar”. Al practicar esta habilidad, pueden parecer más calmados, más ecuánimes,seguros y en control cuando hablan con los demás. Estas personas también deben aprendera prestar atención a los cambios fisiológicos en su cuerpo, por ejemplo, conforme se emo-cionan y excitan por alguien, pueden sentir calor, o notar que su corazón late más rápida-mente. Identificar los cambios físicos puede permitirles considerar que tal vez estén hablandocon demasiada rapidez o con una pasión exagerada acerca de un tema. El ensayo es otrométodo útil para mejorar el ritmo y el volumen de la comunicación verbal y esto puedehacerse en un inicio al leer pasajes o repetir lo que el terapeuta dice. Después, el pacientedebe pasar a las situaciones de dramatización y resulta especialmente útil que esto se grabey sea discutido en las sesiones. Al oír la repetición de la grabación, el paciente se convierteen el observador o en el escucha en la interacción y tiene mejores posibilidades de tomaruna perspectiva alterna. El desempeño puede autocalificarse (o el informante puede califi-carlo) de acuerdo con cada una de las variables en los cuadros 8-2, 8-3 y 8-4 (véase tambiénel sitio web de apoyo).

Habilidades conversacionales

Las personas con TDAH tienden a dominar y monopolizar la conversación, sin preocupar-se mucho por tomar turnos o por el nivel de interés que el receptor tiene en el tema.


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Cuadro 8-2. Características del discurso en el TDAH y sugerencias para mejorarlo

Característica Característica del TDAH Vista por los demás Desarrollo de la habilidad

Ritmo Hablar con demasiada rapi- Personalidad intensa, alguien Desacelerar y tomar alientodez; los demás no pueden que es “difícil” entre oracionesseguir

Claridad Mascullar Falto de confianza Hablar con claridad, articular cada palabra

Entonación Hablar con una inflexión de Personalidad sobreexcitable, Bajar el tono de vozvoz alta irracional, dramática

Fluidez Distraerse y salirse por la Sin interés por los demás y Mantenerse al tanto y estruc-tangente falto de sinceridad turar lo que se dice

Volumen Hablar alto Agresivo e intimidante Bajarla a un volumen mo-derado

Cantidad Hablar demasiado Superficial y narcisista Ser más sucinto, aprender a resumir información o ir alpunto con más rapidez

También tienen problemas para prestar atención a los que los otros dicen, divagan y pier-den el hilo de la conversación. Esto puede llevarlos a entrometerse y hacer comentarios ina-propiados. Las conversaciones pueden parecer muy “parciales” y el paciente debe aprendera equilibrar las oportunidades para hablar y para escuchar. Hacerle preguntas a la otra per-sona indica un interés en ella, como en su vida o en lo que tiene que decir y contribuir auna conversación.

Grabar las sesiones y/o dramatizar las interacciones son técnicas útiles para demostrarlas habilidades apropiadas y las inapropiadas. Es necesario discutirlas desde la perspectiva


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Cuadro 8-3. Habilidades conversacionales

Característica Característica del TDAH Desarrollo de la habilidad

Turnarse No dar a la otra persona la oportunidad Permitir tiempos iguales para hablarde hablar

Interrupciones Irrumpir en la conversación Cronometrar el discurso apropiadamente, p. ej., esperar a que los otros terminen

Cuestionamiento Interrogar a los demás Hacer preguntas para estimular la con-múltiple versación

Latencia Detenerse hasta que alguien haga una Dar una respuesta pronta pregunta

Ser relevante Salirse del tema y confundir a las Seguir una conversación relevante y al personas punto

Contenido La conversación está motivada por el Hacerla interesante para los demás y así interesante interés del individuo con TDAH mantener su atención

Enmendar Ofenderse por errores, p. ej., si alguien Corregirlos cortésmentenos llama por el nombre equivocado

Sobreentusiasmo Dominar la conversación. No hacer Desarrollar habilidades de escucha. Hacerpreguntas o pedir la opinión de los preguntasdemás. Hablar de uno mismo todo el tiempo

Cuadro 8-4. Habilidades de escucha

Característica Característica del TDAH Desarrollo de la habilidad

Prestar atención No mantener el enfoque en lo que se dice Véase capítulo 4

Reconocimiento Parecer que no escucha Responder como si hubiera oído lo que sedijo, p. ej., “mmm”, “sí” o asentir con la cabeza

Responder No advertir la pregunta o decir “no sé” Reconocimiento, p. ej., asentir o decir “oh,cierto”. Compartir sus opiniones o dar respuestas de retroalimentación como “ah,¿en verdad?”

Autodevelamiento Miedo a que los demás se entrometan en Compartir información puede reconfortar apersonal su vida privada los demás

Reflexionar Olvidar lo que alguien dijo Repetir significa que hay más oportunida-des de recordar y hace que la otra personasienta que escuchamos lo que dice

de cada persona en la díada. Las mejorías en algunas área problema comunes esbozadas enel cuadro 8-3 pueden calificarse sobre una escala de Likert (véase el sitio web de apoyo), yasea por medio de una autoevaluación del progreso, autocalificaciones de las grabacionesobservadas o evaluaciones de los informantes con respecto al progreso.

Habilidades de escucha

Queda claro, a partir de lo anterior, que las habilidades de escucha son un gran problemapara las personas con TDAH y un objetivo principal en la intervención. Es posible que lospacientes no tengan habilidades de escucha adecuadas por dos razones. En primer lugar, noles dan a las otras personas la oportunidad de hablar, por lo que parece que no les intere-san sus puntos de vista. Esto sucede cuando se entusiasman demasiado (ya sea por ansie-dad o por entusiasmo) y están motivados a llenar el hueco con el habla o sus pensamientosse tambalean de forma incoherente y confusa. En segundo lugar, no prestan la atenciónadecuada a lo que la persona dice, tal vez porque los distrae el ruido o las actividades quesuceden a su alrededor o porque están enfocados en lo que van a decir a continuación (o talvez internamente distraídos por muchos pensamientos e ideas que surgen en su mente). Enel cuadro 8-4 se presentan habilidades de escucha específicas (véase el sitio web de apoyopara encontrar un formato adecuado para usarlo en las sesiones).

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN NO VERBALES

La comunicación no verbal puede expresar pensamientos e ideas sin usar el lenguaje habla-do. Una gran cantidad de información se transmite de manera no verbal. Un ejercicio útilconsiste en ver un programa de televisión sin sonido y preguntarle al paciente qué piensaque están diciendo y cómo se siente el emisor/receptor. Además, hay que pedir al pacienteque diga qué lo hace creer eso y guiarlo a pensar acerca de indicadores sutiles mediante ellenguaje corporal. Esto aumentará la consciencia de cómo los individuos se comunican deforma no verbal y cómo los ven los demás. Esto también mejorará su habilidad para “leer”correctamente las señales no verbales de la conducta.

Los síntomas mismos del TDAH pueden transmitir información imprecisa acerca delindividuo, por ejemplo: es posible interpretar los déficits atencionales como una falta deinterés. El golpeteo de un pie puede malinterpretarse como impaciencia y desconsideraciónmás que como un síntoma de inquietud del TDAH o ansiedad. Las interrupciones impul-sivas o los gestos pueden parecer descorteces o abruptos para los oyentes, quienes puedensentirse insultados.

Las señales no verbales cumplen con una función muy importante en la interacciónsocial y, si se explican las bases lógicas de ciertas señales no verbales a los pacientes, éstos sesentirán más inclinados a introducirlas con mayor frecuencia en sus interacciones sociales.

Establecer contacto visual

Esto les indica a los demás que se les está escuchando y que son interesantes. Los pacien-tes deben tratar de mirar a las personas a los ojos de forma intermitente, ya que si evitan el


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contacto visual se puede pensar que la conversación los aburre, que no les interesa y/o queno están escuchando. Mirar a las personas directamente a los ojos sin desviar la vista puedeinterpretarse como una agresión y/o intimidación.

Expresión facial

Las expresiones faciales indican nuestros sentimientos a los demás, como sonreír cuandoestamos felices, fruncimos el seño cuando estamos a disgusto. Algunas expresiones facialespueden evocar respuestas indeseables por parte de los otros, por ejemplo: no sonreír al salu-dar puede interpretarse como hostilidad. Puede resultar útil mirar fotografías de revistasjuntos y usar la lista de posibles sentimientos, que aparece en el cuadro 8-5, para ver quétanto el paciente y el terapeuta están de acuerdo con respecto a las expresiones faciales y surepresentación de los sentimientos de la persona en la imagen. Es posible representar lasemociones en una dramatización usando sólo expresiones faciales. Entonces, la introduc-ción subsiguiente de la postura y el lenguaje corporal en estas dramatizaciones ayudará alpaciente a construir un repertorio de señales sociales. El cuadro 8-5 (disponible en el sitioweb de apoyo) brinda una “lista de emociones” sugerida a partir de la cual el terapeuta y/oel paciente pueden seleccionar una emoción para actuar una situación o adivinar la emociónrepresentada (por ejemplo, el terapeuta puede representar que está comiendo en la drama-tización y actuar un sentimiento de satisfacción, y el paciente tiene que adivinar el senti-miento “satisfacción”).

Postura

La postura indica nuestra actitud, por ejemplo: una postura desgarbada puede interpretarsecomo pereza/desinterés. Una postura corporal erguida puede indicar que estamos prestandoatención. Las fotografías de revistas también pueden discutirse desde este punto de vista.

Movimientos corporales

Los movimientos corporales añaden énfasis a lo que se dice. Sin embargo, su uso excesivopuede molestar a los demás, como moverse inquietos y nerviosamente. Señalar a alguien


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Cuadro 8-5. Emociones y expresiones faciales

Emociones positivas Emociones negativas

Calmado DesilusionadoFeliz FrustradoEmocionado AvergonzadoSatisfecho AburridoRelajado InquietoSexy CansadoAmoroso TristeOrgulloso EnojadoAtento AsustadoImportante Confundido


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Sí No

Postura seguraPárese erguido, con la cabeza en alto

y confianza en sí mismo

Establezca contacto visualVea al otro a los ojos

con regularidad, no evite su mirada ni lo vea fijamente

Bla, blabla

Bla, blabla

VolumenGritar puede parecer agresivo, mascullar

puede ser muy pasivo, es importante encontrar un equilibrio

Espacio personalAsegúrese de no invadir el espacio personal o que la otra persona esté demasiado distante

Expresiones faciales y gestosNo moverse nerviosamente.

Use lenguaje corporal y gestos adecuados

VelocidadHablar con mucha rapidez

puede hacer que los otros se sientan agitados o perdidos. Hablar más despacio

puede ser más relajante para ambos

¡No olvidesonreír!

Figura 8-1. Cómo lograr una comunicación efectiva.

con el dedo puede percibirse como intimidante o provocativo. Asentir con la cabeza cuan-do alguien habla muestra que hemos entendido, que estamos de acuerdo con la otra personay que la comprendemos.

Proximidad física

La proximidad física indica familiaridad e intención. La distancia y el “espacio personal”serán distintos dependiendo de las personas, por ejemplo: nos acercamos más a un amigoque a un extraño. Los límites personales suelen verse invadidos cuando una persona secomporta de modo agresivo y provocativo.

La figura 8-1 resume algunos consejos útiles con respecto a qué hacer y qué no en lacomunicación social (en el sitio web de apoyo aparece la figura en formato de folleto).

RECONOCIMIENTO DE LAS EMOCIONES

Una evaluación errónea de las situaciones sociales puede ser el resultado de una interpre-tación incorrecta de las señales sociales. Estas habilidades básicas de percepción social soncruciales para reconocer e involucrarse en una conducta social apropiada. Es posible prac-ticarlas en una dramatización y modelar una respuesta pertinente. En particular, las perso-nas con TDAH pueden tener una menor capacidad para reconocer las señales emocionalesa causa de un control atencional deficiente. Esto significa que están en desventaja por unaincapacidad para adaptar su conducta de forma apropiada en respuesta al estado anímicode alguien más. La información social que se basa en señales verbales y no verbales requie-re lectura e integración constantes. Es importante que las respuestas se modifiquen deacuerdo con las señales cambiantes, y el reconocimiento de las emociones es un aspectoimportante del proceso. Para poder entender mejor a los demás, es necesario alentar a lospacientes con TDAH para que busquen “señales” o indicadores (algunos de los cuales pue-den ser sutiles) con respecto a cómo la persona podría sentirse, por ejemplo: cuál podría sersu estado de ánimo. Las señales emocionales pueden percibirse desde distintas fuentes y sepresentan en el sitio web de apoyo en un formato que puede usarse como un motivo de dis-cusión en el tratamiento, lo cual incluye las expresiones faciales, la postura, los gestos y lacalidad de la voz (véase el cuadro 8-6).

Expresión facial

La clave es enfocarse en los diferentes movimientos y patrones de las cejas, los ojos y la bocade una persona para obtener señales de cómo se siente. Es posible que algunos individuoscon TDAH confundan un rostro feliz, con los ojos ligeramente cerrados y mostrando losdientes, con un rostro enojado. También pueden ignorar las señales faciales a causa de unaatención deficiente y por ello no perciben el estado de ánimo alterado de alguien más.Algunos ejemplos de los estados emocionales típicos son:

1. Feliz = cejas neutrales, ojos ligeramente cerrados, boca alargada y comisuras haciaarriba


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Triste = cejas hacia abajo, ojos hacia abajo, comisuras de la boca hacia abajo

Enojado = cejas hacia abajo, ojos muy abiertos, boca tensa, fosas nasales que se dila-tan y contraen

Postura

La posición de distintas partes del cuerpo produce un patrón general, el cual puede transmi-tir emociones a los demás. Las personas con TDAH a menudo olvidan que su posturapuede leerse y se presentan con una postura ansiosa y tensa que puede anular todos susesfuerzos por entablar una conversación apropiada. También pueden malinterpretar que lasposturas de los otros son agresivas si alguien se para de forma asertiva. Algunos ejemplosde las expresiones de las emociones posturales son:

Feliz = manos en el aire, agitadas y extendidas: presentación “abierta”

Triste = cuerpo encorvado, cabeza hacia abajo: presentación “cerrada”

Enojado = puños hacia arriba y cerrados, inclinado hacia delante

Gestos

El patrón de movimiento de las manos, los brazos y los hombros de una persona puede revelarmucho de cómo se sienten. Ya que las personas con TDAH tienden a moverse nerviosa-


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Cuadro 8-6. Reconocimiento de las emociones

Expresión facial Feliz = cejas neutrales, ojos ligeramente cerrados, boca alargada y comisurashacia arriba

Triste = cejas hacia abajo, ojos hacia abajo, comisuras de la boca hacia abajo

Enojado = cejas hacia abajo, ojos muy abiertos, boca tensa, fosas nasales quese dilatan y contraen

Postura Feliz = manos en el aire, agitadas y extendidas: presentación “abierta”

Tristeza = cuerpo encorvado, cabeza hacia abajo: presentación “cerrada”

Enojado = puños hacia arriba y cerrados, inclinado hacia delante

Gestos Feliz = agitar los brazos de un lado a otro, dar palmadas

Triste = reservado, manos en las bolsas, hombros caídos

Enojado = puño que se agita, dedo que se agita y señala, patear

Calidad de la voz Feliz = inflexión de voz aguda, alta y variable, rápida

Triste = suave, lento y bajo

Enojado = alto, agudo y rudo

mente y a hacer movimientos rápidos, los demás pueden malinterpretarlo como amenazan-te o distractor. Además, moverse nerviosamente puede hacer que los otros se sientan irrita-bles y molestos, pues desearían que la persona dejara de moverse de forma inquieta y esopuede llevarlos a terminar la conversación pronto. Las personas con TDAH también pue-den percibir incorrectamente los gestos emocionales o pensar que los movimientos repenti-nos son perturbadores cuando han perdido la atención en una conversación, lo cual losimpulsa a reaccionar de manera inapropiada. Por ejemplo:

Feliz = agitar los brazos de un lado a otro, dar palmadas

Triste = reservado, manos en las bolsas, hombros caídos

Enojado = puño que se agita, dedo que se agita y señala, patear

Una forma divertida de aprender a mostrar y a leer la conducta social y las emociones esrepresentar sentimientos en las dramatizaciones durante la sesión. El paciente y el terapeu-ta se turnan para seleccionar las emociones enlistadas en el cuadro 8-5, y en lugar de sólobasarse en las expresiones faciales como ya se describió, el hablante y el observador tienenque adivinar la emoción expresada de acuerdo con los gestos.

Calidad de la voz

El patrón de tono, velocidad y volumen del discurso suele variar con las emociones. El estadoanímico de alguien puede ser evidente por la calidad de su voz sin que se reconozca el con-tenido. Si las personas con TDAH se distraen, su ruta de vuelta a la conversación puede serestablecer el tono del tema antes de interrumpir de manera inapropiada, por ejemplo: conun comentario animado e impertinente cuando alguien explica lo infeliz que es. Otrosejemplos de la forma en la que la calidad de la voz puede expresar emociones son:

Feliz = inflexión de voz aguda, alta y variable, rápida

Triste = suave, lento y bajo

Enojado = alto, agudo y rudo

Un ejercicio útil con los pacientes es ver videos de conducta social (las telenovelas son espe-cialmente buenas para este propósito) y analizar junto con ellos las emociones presentadas.Con un refuerzo positivo de los juicios del paciente se desarrollará una mayor confianzapara interpretar las situaciones sociales correctamente. También podría ser útil desarrollarel tema aún más al detener el video y discutir las consecuencias de la conducta/interacción;en otras palabras, cómo creen que la otra persona responderá. Esto alentará a la personacon TDAH a pensar en las consecuencias de la conducta y a considerar posibilidades alter-nas más que abalanzarse y tomar decisiones precipitadas o hacer suposiciones incorrectasde acuerdo con información inadecuada.


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MODIFICACIÓN Y REGULACIÓN DE LA CONDUCTA SOCIAL EN DIFERENTES CONTEXTOS

Hasta ahora, hemos discutido las técnicas de entrenamiento en habilidades sociales que elindividuo puede emplear para mejorar sus métodos verbales y no verbales de comunica-ción. Sin embargo, la interacción social es un proceso dinámico, que suele implicar cambiosrápidos en la evaluación de una situación y la habilidad para responder de forma apropiada.Una dificultad particular de los individuos con TDAH es la autorregulación. Esto significaque pueden no ser buenos para modificar su conducta en situaciones sociales complejas, asícomo tener problemas para determinar los cambios sutiles en la actitud de los demás.Responder a las exigencias variables en las situaciones sociales se vuelve un problema, yaque desarrollan una forma establecida de conducta, como ser joviales, lo cual funciona enun contexto pero tal vez no en otro. Entonces, podría resultar útil dramatizar las exigenciassociales cambiantes y buscar modificaciones en los patrones de conducta.

Las situaciones sociales que pueden ser problemáticas para las personas con TDAHincluyen hacer y conservar amigos, hablar con los miembros del sexo opuesto, no conocera muchas personas en una situación social, mantener conversaciones importantes y/o for-males, rechazar peticiones irracionales, enfrentar la crítica, disculparse y/o admitir erroresy revelar su condición de TDAH.

Hacer y conservar nuevos amigos

Aunque puede parecer que algunas personas con TDAH son el centro de atención y “elalma de la fiesta”, en realidad pueden carecer de relaciones significativas o amistades ver-daderas. Reconocer que las relaciones interpersonales requieren esfuerzo y contribucionesmutuas es un buen punto de partida. Sin embargo, para las personas con TDAH, es muchomás difícil mantener las amistades en la edad adulta que en la infancia. En la adultez exis-ten pocas oportunidades sociales “forzadas” que las experimentadas en la infancia, comolos momentos de juego en la escuela. Así, los niños con TDAH tienen, al menos, un con-junto de pares al cual recurrir para obtener refuerzo (tanto positivo como negativo) de susconductas sociales. Sin embargo, hacer y conservar amigos es un problema perpetuo. Estocausa que algunos adultos tengan una propensión a poner fin de forma impulsiva las rela-ciones en una etapa temprana, por ejemplo: cuando alguien los decepciona o cancela losplanes a último minuto. Por lo tanto, es importante reforzar la idea de que las relacionesrequieren persistencia y flexibilidad, pero los pacientes con TDAH necesitan aprender a leerlas situaciones sociales con exactitud. Los problemas atencionales pueden significar que losindividuos olvidan los planes o no se mantienen en contacto. Las estrategias de administra-ción de tiempo (véase capítulo 5) ayudarán a los individuos a hacer planes para ver a susamigos, a recordar las citas y las fechas importantes, como los cumpleaños. El teléfono y latecnología de la información se están volviendo cada vez más sofisticados para ayudarnosa planear y organizar nuestro tiempo, y es necesario alentar a los individuos para que incor-poren estrategias como los mensajes de texto y los correos electrónicos en su rutina diaria.


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Hablar con miembros del sexo opuesto/del mismo sexo

Los individuos con TDAH tienen un entusiasmo natural, pero esto puede hacer que seemocionen o que se muestren demasiado efusivos cuando conocen a alguien hacia quien sesienten atraídos. Esto puede percibirse como bullicio o “presunción”. Su frenesí puede lle-varlos a exceder los límites y a buscar relaciones sexuales más rápido de lo que la otra parteespera o acepta. Las dramatizaciones diseñadas para alentar al individuo a que note la con-ducta y el lenguaje corporal de la persona que le interesa, y después las reproduzca y lasrefleje, podrían ser un ejercicio útil para el paciente con TDAH. Esto le enseña a enfocar suatención y a inhibir sus respuestas y/o suposiciones impulsivas.

No conocer a muchas personas en una situación social

Aunque algunas personas experimentan cierta ansiedad al participar en situaciones socia-les en las que no conocen a nadie o a muy pocas personas, los individuos con TDAH amenudo sienten una ansiedad aguda por su habilidad de enfrentamiento en ese contextosocial. Esto se debe a que, con frecuencia, recibieron una retroalimentación negativa en elpasado cuando dijeron algo equivocado, atrajeron una atención indeseable hacia ellos, sesintieron tontos o percibieron la falta de interés o el rechazo de los demás (véase el capítu-lo 9 sobre la ansiedad delante de nosotros). Las situaciones sociales pueden ser intimidan-tes y es necesario ayudar al paciente al planear con cuidado y ensayar la conducta socialapropiada por adelantado. El terapeuta debe revisar las estrategias que han sido útiles parael paciente en el pasado, junto con las técnicas que han usado con éxito para resolver pro-blemas en sesiones previas que puedan adaptarse con este fin, por ejemplo: distraer o desa-fiar pensamientos negativos. En la sesión, las noticias de actualidad que son de interés parael paciente pueden practicarse en la conversación (p. ej., artículos de periódicos o revistas).Se debe guiar al paciente para que observe las reglas de interacción, como tomar turnos,postura corporal, etc. En la preparación de una situación social por adelantado, el pacientepuede elegir tres noticias actuales y/o elegir describir los detalles interesantes con respectoa un suceso personal reciente. Esto “equipará” al paciente con algo de qué hablar en casode que se preocupen por quedarse sin nada por decir y/o por decir algo inapropiado y pare-cer estúpidos. Aunque este trabajo preparatorio en las sesiones pueda aumentar la confian-za del paciente en los contextos sociales, debe recomendársele que no hable de sí mismotodo el tiempo o monopolice la conversación. Una técnica importante que hay que enseñar-le al paciente es hacer que otras personas hablen sobre sí mismas por medio de enseñarle ahacer preguntas y a escuchar las respuestas. La persona objetivo no debe sentirse interroga-da, sino que el individuo con quien está hablando está realmente interesado en lo que tieneque decir. Las dramatizaciones en las sesiones servirán para que el paciente encuentre elequilibrio correcto.

Mantener conversaciones importantes y/o formales

Las personas con TDAH a veces pueden parecer demasiado familiares debido a la falta deformalidad, a un control de impulsos deficiente y/o a la ansiedad. Es muy probable que los


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demás perciban que aquéllas no toman la situación o el asunto en serio. Por ejemplo: alinteractuar con la autoridad, como en una entrevista policiaca, es necesario hacer ver a laspersonas con TDAH que ser demasiado formal es mejor recibido que la informalidad. Usartítulos puede aumentar la sensación de respeto, así que se tiene que recomendar a lospacientes que no usen nombres de pila. En el lugar de trabajo, necesitan adaptar un nivelde profesionalismo al interactuar con los colegas y los jefes. El paciente tal vez necesitedesarrollar varias técnicas de manejo de las impresiones, como la forma de dirigirse a lasfiguras de autoridad (p. ej., la policía o supervisores); también debe hacerlo con el fin derevisar la aceptabilidad del uso del lenguaje coloquial o de malas palabras que empleacomúnmente, ya que algunas palabras son inadecuadas para las situaciones formales eincluso pueden ofender; y para cambiar el ritmo del discurso, pues las conversaciones seriase importantes suelen tener un ritmo más lento.

Uno de los “contextos formales” que se experimenta con más frecuencia es la entrevis-ta de trabajo. Las personas con TDAH a menudo están en desventaja en la entrevista porsus síntomas de TDAH, los cuales se exacerban en esta situación por la ansiedad y causanque se distraigan, no escuchen completamente las preguntas, den respuestas impulsivas y semuevan nerviosamente en su asiento. Resulta particularmente importante para las personascon TDAH que se preparen bien para esos momentos. El primer paso es crear una rutahacia el lugar de destino con un plan de administración de tiempo. ¡Llegar tarde, acalorado yruborizado no es un buen inicio y aumentará de manera innecesaria la ansiedad! Practicarla formulación de preguntas que se repetirán o parafrasearlas puede ser una habilidad útilpara desarrollar y ensayar en la terapia. La introducción de técnicas de manejo de la ansie-dad también pueden ayudar al empoderamiento del individuo (véase el capítulo 9 sobre laansiedad).

Rechazar peticiones irracionales

Con frecuencia, las personas con TDAH están motivadas a forjar relaciones interpersona-les por una necesidad de ser queridos, pues tienen dificultades para llevarse bien con losdemás por mucho tiempo. Esto significa que a veces pueden ceder a exigencias irracionalespor estar dispuestos a complacer a los demás. Algunos individuos pueden ser vulnerables ala explotación por parte de los demás. Esto significa que se presionan para cumplir con cier-tos papeles o funciones a un estándar que no pueden alcanzar y desilusionan a la personacon la que quieren congraciarse o que desean impresionar. Pueden comportarse de unaforma que lastime a las personas que los aman. El paciente necesita reconocer este patrónde interacción y resolverlo. Las sesiones que se enfocan en la toma de perspectiva social(por medio de desafiar los pensamientos y suposiciones negativas, identificar las suposicio-nes disfuncionales acerca de la debilidad y del fracaso, y actuar diferentes papeles de unadíada) y en las que se ensayan las situaciones en las que se reconocen los errores y se ofre-cen disculpas por ellos, prepararán al paciente a practicarlo “in vivo”. Tal vez se les pida aalgunos individuos que cumplan con peticiones ilegales, por ejemplo: robar objetos o distri-buir drogas. Pueden estar bajo la presión de sus pares para que corran riesgos y se involu-cren en una conducta peligrosa o temeraria, como conducir en estado de ebriedad. Desafiarlos pensamientos negativos sobre lo que significa ser un “renegado” puede ser un ejerci-cio útil.


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Las técnicas de asertividad, descritas en el capítulo 10, servirán a que el paciente mejo-re su habilidad para imponerse con seguridad, que reduzca los sentimientos de inadecua-ción y elija un camino de conducta prosocial. El terapeuta puede enseñarle al paciente aevaluar la factibilidad de las respuestas por medio de crear una lista de ventajas y desventajasde cumplir una petición. Se recomienda que en un principio éstas se plasmen por escrito.Desde luego, esto no es posible durante una interacción social y las estrategias para posponerlas decisiones deben representarse en una dramatización con el terapeuta; por ejemplo: sepuede ayudar al paciente mediante el ensayo de hacer comentarios como “OK. Lo pensaréy regreso” o “No puedo hablar de eso ahora porque tengo que irme, pero te llamaré después”.Una vez que el paciente se ha acostumbrado a aplicar la técnica, es necesario alentarlo paraque aprenda a aplicarla como un proceso cognitivo, de tal modo que pueda responder inme-diatamente. Sin embargo, la palabra escrita es poderosa y no debe subestimársele. Las deci-siones importantes siempre deben tomarse al escribir las ventajas y las desventajas de lasopciones. El paciente y el terapeuta pueden desarrollar estrategias para negarse a asumirresponsabilidades o exigencias adicionales por medio de dramatizar escenarios en los queel paciente practique decir “no” y negarse a cumplir una petición.

Enfrentar la crítica

Las personas con TDAH están acostumbradas a la crítica. Sus padres los critican en casa, susmaestros en la escuela y los orientadores en los contextos sociales. Por mencionar algunos, talvez los hayan tachado de obstinados, hiperactivos, rebeldes, destructivos, contrarios, agre-sivos, descorteces, desobedientes, inútiles o perezosos. Los adultos aprenden que la críticasiempre tiene que ser constructiva, pero esta técnica de pronunciar una crítica no siemprese aplica. Incluso, cuando es así, lo único que el niño o el joven con TDAH escucha es lacrítica. Los niños con TDAH han tratado de superarse, han intentado mejorar y complacera su madre, a su profesor u orientador, a sus vecinos y amigos, pero nunca sale bien. Susintenciones son buenas pero casi nunca se logran porque algo las obstaculiza o las desvíade su curso de acción. Pero sólo porque siempre se les ha criticado y están acostumbradosa ello, no significa que ya no los lastime. Con el paso del tiempo, los individuos aprendena erigir un “frente” que los protege de los ataques críticos. Esto puede percibirse como unafalta de interés en el impacto de su conducta o actitud en la familia o con los amigos.Cuantas más críticas reciban, más se protegen al hacer caso omiso de ellas. Esto significaque la retroalimentación útil puede ser ignorada. Los pacientes conocen la crítica, pues cre-cieron con ella. Lo que necesitan aprender es el ciclo de la negatividad esbozada anterior-mente y cómo la actitud negativa, que es su mecanismo de protección, brinda un bucle deretroalimentación que induce la conducta negativa y las actitudes críticas de los demás.Necesitan aprender a escuchar la parte “constructiva” de la retroalimentación, ya que éstapuede ofrecer una recomendación importante, y a ser menos hipersensibles ante sólo unaparte del mensaje. En el capítulo 10 sobre el manejo de la ira se esbozan técnicas específi-cas para enfrentar la crítica.

Disculparse y/o admitir errores

Decir “lo siento” es una habilidad difícil puesto que implica admitir un error. Esto hace quealgunas personas se sientan expuestas. De niños, los individuos con TDAH sentían, con fre-


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cuencia, que los culpaban o los responsabilizaban sin razón. A menudo se disculpan pordelitos menores que no han entendido por completo, por ejemplo: no pueden analizar elresultado de una situación dada y esto no les ha sido explicado explícitamente, como pormedio de atraer su atención hacia los peligros potenciales de jugar con cerillos, o jugar alcruzar la calle o las vías férreas. En la edad adulta, algunos individuos suelen ser pedantesy contenciosos. Están más motivados a explicar su punto y a “tener la razón” que a pensaren un tema desde una perspectiva diferente. No es posible tener la razón todo el tiempo yla habilidad de comprometerse es importante para negociar las relaciones interpersonales.El terapeuta debe ayudar al paciente a encontrar un común denominador y a comprome-terse, incluso si esto significa estar de acuerdo en que existe una diferencia de opinión. Sinembargo, ya que algunos adultos con TDAH tienen una actitud defensiva y son intoleran-tes hacia las actitudes que no son como las suyas, pueden comportarse de una manera quelastime a los demás. Esto significa que necesitan reconocer este patrón de interacción, reco-nocerlo y resolverlo. Las sesiones que se enfocan en la toma de perspectiva social (p. ej., aldesafiar los pensamientos y suposiciones negativas, lo cual puede identificar las suposicio-nes disfuncionales acerca de la debilidad y del fracaso, así como actuar los diferentes rolesde una díada), y en las que se ensayan las situaciones en las que se reconocen los errores yse ofrecen disculpas por ellos, prepararán al paciente a practicarlo “in vivo”. Tal vez se pre-senten posibilidades que puedan modelarse en las sesiones de tratamiento. Por citar uncaso, si un paciente olvida hacer su tarea y llega tarde a las sesiones, el terapeuta debe expre-sar sus propios pensamientos y sentimientos, por ejemplo, al decir que están molestos por-que el paciente haya llegado tarde a la sesión; que esto les hizo sentir que el tratamiento noes su principal prioridad. Si el paciente falta a una sesión, el terapeuta debe expresar unaprofunda preocupación por el bienestar del paciente, como puede ser la inquietud de queéste hubiera tenido un accidente. Es importante que el terapeuta exprese su preocupacióny/o angustia y entonces esboce explícitamente lo que el paciente pudo haber hecho parareducirla, como telefonear para avisar que llegarán tarde por causa del tránsito.

Revelación de la condición de TDAH

Uno de los problemas sociales que representan un reto importante para las personas conTDAH es revelar a sus conocidos, colegas, amigos y familiares, que tienen el trastorno. Sideciden hacer esta confesión, necesitan evaluar en qué etapa de su relación hacerlo y/o elmomento más apropiado. Éste resulta un tema muy importante para los adultos con TDAHy una gran fuente de ansiedad que se debate acaloradamente durante las sesiones de trata-miento grupal que tienen lugar en nuestro servicio. Por ello, se ha profundizado en estetema en el capítulo 6 acerca de las técnicas de resolución de problemas. Algunos individuossolucionan el problema al decírselo a todas las personas que conocen, sin importar el resul-tado anticipado. Otros son muy circunspectos y no se lo dicen ni siquiera a sus familiarescercanos.

Una preocupación principal parece estar relacionada con la ansiedad por la forma enque los demás responderán/reaccionarán si saben que tienen TDAH. Les preocupa un posi-ble estigma o una comprensión imprecisa del trastorno y piensan que esto los afectará en elfuturo, por ejemplo: al ser discriminados en el entorno laboral. Tal era la preocupaciónprincipal de un paciente que trabajaba como gerente en un supermercado y estaba aterrado


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de que su jefe descubriera que tenía TDAH y que tomaba medicamentos. Aunque sudesempeño laboral era bueno y había sido ascendido, pensó que esto impediría futurosascensos, pues lo percibirían como un individuo incapaz de enfrentar una mayor respon-sabilidad gerencial. A este paciente también le preocupaba que el personal a su cargo des-cubriera que tenía TDAH, ya que pensaba que lo ridiculizarían y lo definirían como un“chiflado” que necesitaba medicamentos psiquiátricos. Esto lo hacía sentir ansioso y estre-sado, pues fue difícil “esconder” el trastorno. El paciente sentía que no podía ser él mismoy se sentía aislado, lo que reforzaba sus sentimientos infantiles de incomprensión, soledady aislamiento de los demás.

Otras personas con TDAH responden de forma un tanto diferente. Actúan de formadiscriminada al ser demasiado abiertos con las personas que no conocen muy bien y al dar-les mucha información personal y detalles innecesarios sobre sí mismos, como su condiciónde TDAH. Esto hace que las personas se sientan incómodas y se retiren, lo cual las perso-nas con TDAH perciben como rechazo. Por otro lado, algunos individuos pueden aprove-charse del paciente con TDAH al ver sus inseguridades sociales como una oportunidadpara explotarlo (p. ej., alentarlos a involucrarse en actividades antisociales y criminales).

Los individuos con TDAH reportan que pasan mucho tiempo tratando de separar “loque soy yo” de “lo que es el TDAH”, pero muy pocos llegan a alguna conclusión. Lo másprobable es que este proceso ocurra después de un diagnóstico y un tratamiento con medi-cación. De hecho, este proceso puede volverse una fuente de angustia, ya que la gente sienteque su personalidad sólo se asocia con el TDAH y no les “pertenece” como individuos.Después del tratamiento, esta preocupación parece volverse más marcada y es útil mejorarla autoconsciencia por medio de esbozar una historia o descripción de “lo que soy comopersona”. Desde luego, esto incluirá características que se asocian por lo general al TDAH,pero también incluirá características específicas a cada caso que se relacionan personalmen-te con el individuo. Cuando se termine esta tarea, es necesario alentar al paciente a queincluya tantos aspectos positivos sobre sí mismo como sea posible. Después, debe imaginarque pasa seis meses en una isla desierta y considerar lo que otras personas (amigos, fami-lia, colegas, pareja) extrañarían de él o ella durante este periodo. Al aumentar la conscien-cia de sí mismo, tanto lo positivo como lo negativo, el paciente será más capaz de mejorarla forma en la que interactúa con otros. Esto significa que tendrá más seguridad acerca decómo explicarles a los demás su condición de TDAH, cómo los afecta personalmente, aquién le da explicaciones y cuándo.

Muchos miembros del público tienen ideas equivocadas acerca del TDAH. El pacien-te mismo suele ser la mejor fuente de información acerca de qué se siente tener TDAH. Unavez que el paciente ha decidido revelarle a alguien que tiene TDAH, podría ser útil que tam-bién le dé información por escrito sobre el TDAH y/o que le explique formas directas deayuda y/o cambios que se puedan hacer al entorno para optimizar el desempeño del mismopaciente. Por ejemplo: ser precisos y sucintos en sus instrucciones e interacciones, darlesretroalimentación (constructiva) si son demasiado entusiastas, si interrumpen a los demás,si se acercan demasiado, si hablan demasiado fuerte, etc. En vez de esperar que recuerdenmucha información, pueden escribirla, por ejemplo: tener una lista de “cosas por hacer”,listas de compras, etc. No obstante, algunas personas prefieren no revelar su TDAH a nadiey mantienen su diagnóstico en secreto. Buscar apoyo social es una estrategia de enfrenta-miento constructiva y si los individuos no desean “salir a la luz pública”, recurrir a los ser-


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vicios de apoyo para el TDAH puede serles útil. A menudo, estos grupos tienen salas dechat por Internet que son una fuente importante de información práctica y apoyo emocio-nal y a las que es posible ingresar de forma anónima.

Una vez que han revelado que tienen TDAH, algunas personas, sin duda, sentirán quehan sido juzgadas de algún modo y tal vez experimenten rechazo (real o percibido). Es posi-ble que esta percepción sea estable a pesar de que haya muchos factores que pudieron haberinfluido en el discurso. El terapeuta puede ayudar al paciente a examinar si se trata de unapercepción exacta y a determinar las suposiciones disfuncionales que surjan (o resulten) desus ideas.

CONCLUSIONES

Las dificultades en las relaciones sociales pueden ser el origen de muchos problemas aso-ciados con el TDAH, como la ansiedad, la depresión, una baja autoestima y el abuso desustancias. Además, estas dificultades comórbidas, junto con los síntomas principales delTDAH, pueden afectar la conducta social, mediante la inatención, el control de impulsosdeficiente y la inquietud o el nerviosismo. Un tema común para los individuos con TDAHes sentirse aislados e incomprendidos, a pesar de que, paradójicamente, a menudo parecengregarios y seguros de sí mismos en las situaciones sociales. Es posible mejorar la confian-za de los pacientes en sus habilidades sociales por medio de las técnicas de psicoeducaciónen torno a la comunicación verbal y no verbal. En este capítulo se han sugerido varios ejer-cicios para ayudar a los individuos a determinar sus propias fortalezas y debilidades socia-les, con estrategias para desarrollar tanto la autoconsciencia como el reconocimiento de lasintenciones sociales de los demás. En particular, este capítulo ha presentado técnicas paramejorar la habilidad para reconocer las emociones mediante el reconocimiento preciso delas expresiones faciales, la postura y los gestos. La naturaleza de las situaciones sociales, amenudo, es transitoria y variable y exige respuestas prontas, así como cambios rápidos enel discurso social. Se trata de un reto considerable para los individuos que han desarrolla-do un conjunto de repertorios sociales maladaptativos.


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Capítulo 9

ANSIEDAD

La ansiedad es un estado común en la población normal, pero su prevalencia aumenta enlos individuos con TDAH para quienes los índices de comorbilidad reportados son de alre-dedor de 25% (p. ej., Biederman et al., 1993). Sin embargo, estos índices sugieren que lamayoría de los adultos con TDAH no tienen problemas comórbidos de ansiedad, mas éstano es nuestra impresión clínica. Los estudios normalmente aplican límites rigurosos quecolocan a un individuo dentro o fuera de cierta categoría y sirven para asegurar que tengaun problema comórbido de ansiedad a un nivel de discapacidad funcional. Sin embargo,hay muchos pacientes que no pertenecen formalmente a una categoría de trastorno, aun-que presentan problemas de ansiedad que suelen originarse de experiencias del pasado, asícomo de una falta de seguridad, que podrían obstaculizar el progreso en el tratamiento.

Sería posible argumentar que los índices de comorbilidad del TDAH y la ansiedad soninstrumentos de una similitud entre los síntomas del TDAH y los síntomas de la ansiedad(p. ej., inquietud, inatención, energía mental incesante); sin embargo, se ha reportado unasuperposición de 25% tanto en la comunidad como en los estudios clínicos (Anderson et al.,1987; Biederman et al., 1991; Millstein et al., 1997), lo cual sugiere que es probable que losíndices de comorbilidad simplemente reflejen los síntomas que se “cuentan” dos veces enalrededor de un cuarto de los casos. En algunos de ellos, se ha reportado que la ansiedades un efecto secundario de los medicamentos estimulantes y, cuando parece que esto ocu-rre después del tratamiento, entonces podría ser útil recomendar una revisión psiquiátricay un posible cambio de medicación a un tratamiento no estimulante.

Se reporta que los factores de predisposición para el TDAH y la ansiedad comórbidosson complicaciones perinatales, como las dificultades en la última etapa del embarazo, pro-blemas en el parto y en el periodo neonatal, en particular en aquellos sin un historial fami-liar de TDAH (Sprich-Buchminster et al., 1993). Por lo tanto, muchos individuos llegan almundo con una predisposición a desarrollar ansiedad y estrategias disfuncionales deenfrentamiento. Por lo general, éstas se expresan luego de una desmoralización y crítica

persistentes por parte de los demás (tanto real como percibida), lo cual hace que los indivi-duos se pongan nerviosos al realizar tareas o ante situaciones nuevas. Las desventajas conrespecto al aprovechamiento académico, la experiencia del fracaso en el trabajo y las difi-cultades para llevarse bien con otros conducen a los adultos con TDAH a desarrollar“ansiedad anticipatoria” con relación a los sucesos en los que ya antes han experimentadodecepción y/o fracaso. Además de las preocupaciones por los sucesos futuros y el desem-peño interpersonal, la gente con ansiedad y TDAH también podría preocuparse por su con-ducta y/o desempeño en el pasado. En esos casos, los individuos podrían revivir experienciasnegativas, por ejemplo, cuando creen que han tenido un mal desempeño; cuando creen queotras personas han juzgado que están “por debajo del estándar” en comparación con lodemás, y momentos de vergüenza a causa de los errores de juicio y/o conducta inapropiada.

Para los adultos con TDAH es probable que la ansiedad se exprese de múltiples formas.Es factible que estas personas sufran de timidez y susceptibilidad marcadas ante la vergüenzao la humillación que se originan en la infancia (Keller et al., 1992). Para la mayoría de lagente con TDAH, la ansiedad comienza en la escuela como “ansiedad de ejecución”, porejemplo: cuando tienen que ponerse de pie en clase y leer en voz alta. Cometen errores yomiten palabras o incluso se saltan líneas completas. Sus compañeros los molestan o losintimidan, se ríen de ellos y les ponen sobrenombres. En tales situaciones, pueden alejarseo atacar de manera impulsiva. De cualquier modo, esto tiene consecuencias sociales nega-tivas y los niños con TDAH comienzan a perder la habilidad de interactuar con seguridadante sus pares. Algunos sobrecompensan tratando de complacer demasiado a otros o inti-midando a otros niños. Otros lo compensan “haciéndose los payasos”. Podrían buscaramistades en la escuela con niños fuera de su grupo de pares, en otras palabras, niños mayoreso menores que ellos o tal vez prefieran la compañía de los adultos. Con el paso del tiempo,las pequeñas ansiedades se vuelven ansiedades más grandes; esto se exacerba en especialconforme los niños progresan en los años escolares, hasta los primeros años de la edadadulta, cuando se encuentran con mayores exigencias académicas o sociales. Antes de saberdónde está, el niño con ansiedad y TDAH ha desarrollado una forma de interactuar con elmundo que se basa en la incertidumbre e inseguridad. La ansiedad se vuelve generalizada,lo que afecta sus creencias y confianza sobre si podrá lograr lo que intente hacer. Esto, confrecuencia, da como resultado una preocupación o un interés desmedido por su nivel decompetencia para cumplir diferentes papeles y áreas de funcionamiento.

En la sociedad de hoy, las personas se evalúan por su éxito, por el trabajo que tienen,la casa en la que viven, el auto que conducen. Estos iconos representan logros. Existenmuchas exigencias que satisfacer las cuales requieren la habilidad de realizar múltiples tare-as y asumir múltiples responsabilidades y roles. Madre, padre, esposa, esposo, hija, hijo,miembro de la congregación, líder juvenil, mentor, gerente, empleado, ejecutivo: hay quehacer malabares con estos roles y puede parecer que hubiera muchos platos en el aire quetienen que mantenerse girando. La sociedad es rápida y ocupada, y las personas con TDAHprivilegian la velocidad sobre la exactitud, así que cuando trabajan a un ritmo aceleradocometen errores y fracasan.

Sentirse ansioso hace que todo lo demás que uno tiene que pensar o hacer, sea más difí-cil. La ansiedad afecta los procesos cognitivos al afectar la valoración y la evaluación de lassituaciones, lo cual provoca un cambio a enfocarse internamente hacia un automonitoreoy una autorregulación exagerados.


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La ansiedad incrementa las dificultades atencionales y la impulsividad. Puede inhibirla habilidad para pensar de una forma racional. Por lo tanto, los individuos con TDAH, queya presentan vulnerabilidades cognitivas, se vuelven aún más vulnerables en una situaciónque provoque ansiedad al tener un desempeño menos competitivo. Una persona con untrastorno por ansiedad generalizada tiene una “doble dosis” de discapacidades cognitivasdebidas a los síntomas del TDAH que se vuelven mucho más pronunciados cuando, tal vez,necesite concentrarse todavía más.

Esto causa una dificultad con la evaluación neuropsicológica de los síntomas delTDAH (atención e impulsividad), ya que los pacientes pueden sentirse muy ansiosos en elambiente de pruebas. Para evaluar las diferencias individuales en las fortalezas y las debili-dades, muchas pruebas cognitivas comienzan con ítems muy sencillos y su dificultadaumenta de manera progresiva. Esto significa que un individuo alcanzará de forma cons-tante una etapa en la que será incapaz de responder una pregunta o resolver un problema oacertijo. Esto destaca sus dificultades y el procedimiento de prueba podría reforzar lascreencias subyacentes de que son “estúpidos” y/o les recuerde experiencias escolares nega-tivas. Si los individuos se ponen muy ansiosos, es posible que no obtengan buenos resulta-dos y se den por vencidos con facilidad en las tareas, lo cual provoca que no alcancen supotencial y que el examinador subestime su nivel de desempeño. Los niños con ansiedadcomórbida y TDAH han mostrado una mayor discapacidad en las tareas que imponen másexigencias en la memoria a corto plazo o la memoria operativa (Pliszka, 1989); es decir, lastareas que involucran tanto el procesamiento activo como el almacenamiento transitorio deinformación (Baddeley, 1986). Es posible que la ansiedad desvíe algunos recursos del pro-cesamiento y del almacenamiento dentro del sistema de la memoria operativa. Sin embar-go, también se ha sugerido que la ansiedad cumple con una función motivacional ya queincrementa la excitación, lo cual, a su vez, mejora el control atencional. Es probableque esto ocurra en las tareas que no requieren retener información (p. ej., procesamiento dela memoria) pero que requieren que el individuo inhiba una respuesta, por ejemplo: eldesempeño continuo o tareas de stop. En dichas tareas, los niños con TDAH y ansiedadcomórbida pueden obtener mejores resultados (Pliszka et al., 1993). Por desgracia, dichosestudios no se han llevado a cabo con adultos con TDAH y ansiedad comórbida.

Los trastornos por ansiedad se presentan de diferentes formas, por ejemplo: la ansie-dad generalizada, la fobia social, la fobia simple, la agorafobia, el trastorno por pánico, eltrastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. Nuestra impresiónclínica es que hay más probabilidades de que las personas con TDAH tengan ansiedadgeneralizada, aunque nuestros pacientes en la clínica también han reportado la fobia social,el trastorno por pánico y el trastorno obsesivo compulsivo. Por supuesto, éstas no son ca-tegorías que se excluyan mutuamente y los adultos con TDAH podrían tener problemasasociados con uno más de estos trastornos. Las dificultades podrían ser más prominentesde acuerdo con las exigencias sociales, académicas u ocupacionales y/o el curso de su vidaen ese momento. Por ejemplo, un individuo podría tener problemas de ansiedad generali-zada y fobia social dependiendo de la situación en curso y en momentos de mayor estréspodría además experimentar síntomas de pánico.

Una disposición de ansiedad general hacia todos y todo aquello que encuentren podríaenfocarse específicamente como una ansiedad social para las personas con TDAH. Sentirsediferente de sus pares lleva a algunos individuos a compararse regular y desfavorablemente

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con otros, lo que da como resultado que presten atención selectiva a sus propias caracterís-ticas negativas percibidas y las características positivas de otros. Con frecuencia, algunaspersonas podrían requerir seguridad en las situaciones sociales, por ejemplo: “¿Causé buenaimpresión? No fui indiscreto, ¿verdad?”. Se preocupan porque van a ser observados por losdemás en las reuniones sociales y se vuelven tímidos y torpes. Algunas personas tratan desobrecompensarlo haciéndose los tontos y siendo el “alma de la fiesta”. En tales casos, unobjetivo de los tratamientos para la ansiedad debe enfocarse no sólo en reducir las cogni-ciones, sentimientos y conductas ansiógenas, sino en calmar al individuo para que así noresponda de una manera demasiado excitada, atraiga una atención indebida hacia sí y secomporte de forma extravagante y/o inapropiada (algunas veces percibida como infantil).Esto no desanima la creatividad natural y el entusiasmo de la gente con TDAH, sino quealienta al individuo a comportarse con un mayor control y madurez.

El incremento de la prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en los indi-viduos con TDAH podrían mediarse por sus vínculos con el síndrome de Tourette (Pauls &Leckman, 1986), puesto que el índice del TDAH es mayor entre quienes tienen el síndromereferido y el índice de éste es elevado entre quienes padecen TDAH. También es probableque los síntomas del TOC empeoren las dificultades atencionales desviando los recursosfuncionales a los pensamientos obsesivos. Sin embargo, los síntomas que parecen estar aso-ciados con el TOC podrían ser estrategias desarrolladas por las personas con TDAH paracompensar un déficit de atención a través de revisar con regularidad los errores o las cosasque pudieran haber olvidado. Sin embargo, conforme una persona se vuelve cada vez másansiosa, esta conducta de revisión podría hacerse más ritualista y obsesiva. Los pacientespodrían avergonzarse por sus obsesiones privadas y/o compulsiones y esto podría causarque eviten mencionarlas a los terapeutas, particularmente durante la evaluación. Tal vezesperen que, con el tratamiento de su TDAH, sus síntomas del TOC también desaparezcan.Sobreenfocarse de modo obsesivo o perseverante puede llevar a la incapacidad de finalizartareas, debido a que es posible concentrarse en exceso en un aspecto menor de la misma.Algunos individuos con estas dificultades podrían preferir no realizar la tarea en lugar dearriesgarse a hacerla incorrectamente. Explorar y desafiar los pensamientos es una estrate-gia de tratamiento útil, además de la desensibilización sistemática para reducir las conduc-tas de revisión ritualistas.

Debido a la superposición entre los síntomas del TDAH y los de la ansiedad es impor-tante llevar a cabo una evaluación minuciosa e integral del problema relacionado con laansiedad y verificar la relación entre los pensamientos, las creencias, los sentimientos y lasconductas del individuo acerca de su habilidad para completar una tarea o para realizarlade manera competente en una situación. Al igual que en el tratamiento cognitivo conduc-tual común para la ansiedad, es importante proporcionar un componente psicoeducativo yesbozar el modelo de ansiedad y la relación entre las cogniciones y la conducta.

EVALUACIÓN

El sitio web de apoyo presenta un cuestionario, la Lista de Control de la Ansiedad, que ayu-dará al terapeuta a determinar y clasificar el tipo de problemas relacionados con la ansie-dad que el paciente ha experimentado en la última semana. Dicha lista se presenta en el


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cuadro 9-1 y se diseñó en correspondencia con los temas que regularmente discuten nues-tros pacientes en la clínica como fuentes de ansiedad (p. ej., ansiedad generalizada, ansie-dad social, pánico, problemas obsesivo-compulsivos), para ayudar al paciente y al terapeuta aidentificar los subtipos de problemas comórbidos de ansiedad. El cuadro 9-1 da un ejemplo

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Cuadro 9-1. Lista de control de la ansiedad

En la semana pasada, califique con qué frecuencia ha experimentando los siguientes síntomas:

Ansiedad generalizada

Me he preocupado por el dinero, p. ej., por si puedo pagar las cuentas, por �las deudas

Me he preocupado por no enfrentarme en el trabajo/escuela �

Me he preocupado por mi salud �

Me he preocupado por si las cosas llegan a salir mal en el futuro, �anticipando la decepción/el fracaso

Me he preocupado por no ser buen padre, empelado, hijo/hija �

Ansiedad social

Sentí vergüenza �

Evité los eventos sociales, p. ej., fiestas �

Evité las multitudes �

Me preocupó mi rendimiento �

Me preocupó conocer gente nueva �

Pánico

Sentí una constricción en el pecho �

Sentí las palpitaciones del corazón �

Pensé que tenía un ataque al corazón �

Me sentí mareado y me desmayé �

Sentí la sangre precipitarse a mi cabeza �

Trastorno obsesivo-compulsivo

Me sentí incómodo si la casa no estaba limpia y ordenada �

Necesité revisar todo muchas veces antes de que estuviera seguro de que �estaba bien

Tuve que hacer cosas rutinariamente, de otra manera me preocupaba �

Tuve pensamientos intrusivos �

Tendí a sobreenfocarme �

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de la Lista de Control de la Ansiedad completada por un paciente con ansiedad generalizadaque ha experimentado un ataque de pánico agudo al sentirse abrumado por la presión decumplir con una fecha límite en el trabajo. Por lo tanto, la Lista de Control de la Ansiedadofrece una guía útil para identificar si los problemas de ansiedad son generales o más espe-cíficos en cada paciente y formar una base para la discusión y exploración, esto con el finde que el terapeuta pueda adoptar una aproximación adaptativa hacia el tratamiento, asícomo planearlo y estructurarlo de manera conceptual, aunque debería tenerse en mente quelas categorías de la ansiedad no son mutuamente exclusivas.

La Lista de Control de la Ansiedad que aparece en la página web de apoyo excluye deli-beradamente los nombres de las categorías (p. ej., trastorno por ansiedad generalizada,ansiedad social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo) para que las respuestasdel paciente no presenten sesgos. Estas categorías se incluyen en el cuadro 9-1 solamentecon propósitos ilustrativos.

TRATAMIENTO

Hay dos diferencias primarias en el tratamiento para adultos con TDAH y ansiedad comór-bidas, en comparación con el tratamiento para adultos sin TDAH que tienen ansiedad:

1. Es importante reconocer la superposición en la ansiedad y los síntomas del TDAHe intentar desenredar aquellos síntomas que se abordan mejor por medio de las téc-nicas discutidas en las sesiones; esto con miras a relajar la tensión y reducir la impul-sividad (p. ej., en los capítulos 4 y 7).

2. Puesto que los adultos con TDAH tienen dificultades para retrasar la gratificación,es importante introducir un sistema de recompensas inmediatas para reforzar eléxito y los logros de manera positiva, con más frecuencia que la aplicada normal-mente.

El modelo TCC de tratamiento propuesto se adapta a partir de cuatro etapas fundamenta-les del proceso de tratamiento: la psicoeducación acerca del modelo de la ansiedad, desdeuna perspectiva cognitivo conductual; el aprendizaje para enfrentar los pensamientos nega-tivos; el desarrollo del autocontrol, y la conducta cambiante.

Psicoeducación

La psicoeducación es una parte importante para el proceso de tratamiento. Es importanteexplicar al paciente lo que le pasa cuando está ansioso o preocupado y aplicar esto a lasexperiencias que le provocan ansiedad. Esto incluye enseñarle cómo la ansiedad afecta suspensamientos, sentimientos y conductas, y dejarle en claro que hay una interrelación entreestos factores. Hasta cierto punto, esto también significa normalizar la ansiedad como unproceso funcional. Todos se sienten ansiosos o preocupados en algún momento de la vida.Es una reacción normal y saludable. La ansiedad o preocupación normalmente surgedurante los momentos de estrés o peligro. Permite prepararse para la lucha o fuga, en otraspalabras: si uno se queda o si escapa. Las personas entienden que si estuvieran dentro de


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una jaula con tigres entonces se sentirían ansiosos; esto causaría que tuvieran una conscien-cia agudizada del peligro latente y se prepararan para protegerse. La ansiedad causa que lossistemas del cuerpo se aceleren, lo que afecta emociones, pensamientos, sentimientos y con-ducta. La ansiedad es disfuncional si el proceso se activa cuando la persona no está en lajaula de los tigres, sino cuando no va a cumplir con la fecha límite, porque no ha termina-do una tarea o porque tiene que ir a la fiesta de cumpleaños de la hermana. Esta explica-ción suele tener una lógica perfecta para el paciente.

La página web de apoyo contiene una Tabla de Ansiedad llamada ¿Qué te pasa cuandoestás ansioso? Esto presenta al paciente los componentes centrales que desarrollan y mantie-nen la ansiedad, como pensamientos, sentimientos, reacciones físicas y conducta. Alentaral paciente para que complete la tabla y separe estos factores será de gran utilidad cuandose introduzca el modelo de ansiedad, ya que aquél será capaz de relacionarlo teóricamentecon su experiencia personal. En el cuadro 9-2 se presenta un ejemplo de una Tabla deAnsiedad completada para una persona con ansiedad por terminar un proyecto, a tiempo,para el trabajo. Se proporciona una copia en blanco en la página web de apoyo.

Explicar el modelo cognitivo conductual de la ansiedad (esto es: la interrelación entrepensamientos, sentimientos y conducta en el desarrollo con el mantenimiento de la ansie-dad), suele tener una lógica total para el paciente a un nivel intelectual. Por ejemplo: expli-car que sentirse ansioso por no cumplir con una fecha limite pendiente establecida por sugerente en el trabajo podría influir en los pensamientos (p. ej., pensar “soy inútil, nunca lohago bien, no me ascenderán”), lo cual podría llevar a reacciones físicas o nerviosismo (p. ej.,náuseas, resequedad en la boca, sentimientos de irritabilidad y surgimiento de pánico). Esto, ala vez, influye en la conducta (p. ej., dejar de intentar, dar excusas, evitar la situación y que-darse en casa).

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Cuadro 9-2. Tabla de la ansiedad: ¿Qué te pasa cuando estás ansioso?

Ideas Sentimientos

• No me puedo enfocar • Tengo miedo• Voy a perder la concentración • Siento pánico• Debe de haber algo muy malo en mí si no • Siento que he perdido el control

puedo hacer esto • Siento que el miedo me dominará• Todos me criticarán • Me siento nervioso e irritable• Me estoy volviendo loco • Me siento incómodo• No puedo manejar esto• Soy inútil

Reacciones físicas Conducta

• Más movimientos nerviosos • No querer salir• Manos sudorosas • Evito las situaciones sociales• Aumenta mi ritmo cardiaco • Doy excusas para no hacer las cosas• Palidezco conforme la sangre se precipita • Consumo tabaco, alcohol, drogas, comida

a órganos más importantes reconfortante, etc., para calmar los nervios• Tartamudeo • Sólo salgo cuando alguien más está ahí• Ritmo inquieto • Sobrecompenso siendo extrovertido y/o• “Mariposas” en el estómago abrumador

• Me hago el tonto o me comporto de formaimprudente

Aparte de aprender acerca de las interrelaciones entre pensamientos, sentimientos yconducta, el paciente también debe entender cómo estos factores son dinámicos y cómo tra-bajan juntos para causar un deterioro en el funcionamiento. Esto se vuelve un ciclo o unaespiral descendente negativa de una ansiedad mayor, en donde pensamientos, sentimientosy conductas se alimentan mutuamente conforme se vuelven más graves. La figura 9-1 ofre-ce una representación visual de la “espiral de la ansiedad” y también se incluye en el sitioweb de apoyo en un formato de folleto. La figura 9-2 muestra una “espiral de ansiedad conglobos de diálogo” completada; una versión en blanco de ésta se encuentra en el sitio webde apoyo, que puede completarse en las sesiones con el paciente.

La ansiedad se puede describir como una mesa de tres patas (véase la figura 9-3). Si unade las patas se estropea, entonces la mesa será inestable, se caerá y se eliminará. La ansie-dad exacerba los déficits cognitivos y si el paciente puede aprender a reducirla entonces esmás probable que enfrente ambientes y situaciones percibidos como causantes de ansiedad.Las “patas” de la tabla son pensamientos, sentimientos y conductas, y éstos se discutiránen las siguientes secciones. Se le debe advertir al individuo que se le van a enseñar formasde derribar cada una de estas patas, esto es: a usar un “ataque triple”.

Enfrentamiento con ideas negativas

La ansiedad está asociada con ideas negativas y desagradables, las cuales son automáticasy pasan por la mente, de pronto, en situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, si unindividuo se preocupa por lo que otras personas piensan de él, entonces podría sentirseansioso cuando está hablando con gente a quien desearía impresionar, pero no conoce bien.Esto podría significar que el individuo alterará su conducta para reducir los sentimientos deansiedad, como al no participar en la conversación para evitar que los demás lo evalúen.Las ideas comunes expresadas por los pacientes incluyen:

• Pensar que hay algo muy malo en ellos• Pensar que son tontos• Pensar que los demás los critican • Pensar que no están bien mentalmente• Pensar mal acerca de sí mismos• Menospreciarse • Pensar que son un fracaso

Los pacientes necesitan aprender cómo lo que piensan y creen afecta sus sentimientos yconducta. Por ejemplo: si una persona se despierta escuchando un fuerte golpe en la mitadde la noche y cree que se trata de un ladrón, podría sentir miedo y llamar a la policía. Sicree que se debe a que dejó la ventana abierta y que el viento ha derribado algo que produ-jo el ruido, podría sentirse menos asustada, ir, recoger el objeto y regresar a dormir. Por lotanto, las diferentes ideas en una misma situación conducen a experimentar diferentes sen-timientos y a realizar conductas diferentes.

Los pensamientos negativos que provocan ansiedad son difíciles de identificar porvarias razones. Son comunes y cruzan por la mente de forma inadvertida. Son automáticos,aparecen sin esfuerzo y algunos de ellos perpetúan la ansiedad aún más, por ejemplo:


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• “Me voy a poner en ridículo” (anticipación)• “Ya no puedo enfrentar esto más” (baja tolerancia a la frustración o no soportable)

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Escape Huida

Miedo, pánico

“Me siento terrible, tal vez

me voy a desmayar”

Los síntomas de la ansiedad se intensifican

“Tengo miedo.¿Qué pasaría si

pierdo el control?”

La reacción corporal aumenta

“Sólo puedohacerlo si me siento bien. Si me apresuro podría terminarlo”

Las reacciones de ansiedad en el cuerpo comienzan

“¿Cómo puedo enfrentar esta situación cuando sólo pensar en eso me molesta?”

Decepción Frustración

AlivioFigura 9-1. Espiral de la ansiedad.


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COMIENZO

Tengo que salir de aquí

CONDUCTA. PÁNICO, HUIDA, ESCAPE,

¡AYUDA!

¡ATAQUE DE PÁNICO!

SITUACIÓN“Estoy en una situación en la que suelo preocuparme y molestarme,

(p. ej., entrevista de trabajo, presentación con los colegas, socializar en una fiesta).”

Comienzan los primeros síntomas de ansiedad,

(p. ej., malestar estomacal, boca seca)

PENSAMIENTOS “Es justo como pensé, estoy comenzando

a sentirme ansioso. No seré capaz de hacer esto apropiadamente. La gente pensará

que soy tonto”

SENTIMIENTOS/SÍNTOMAS FÍSICOS

“Ay, me siento terrible ahora. Me siento enfermo, voy a desmayarme, a enfermarme,

voy a tener un ataque al corazón. Esto causará un escándalo”

PENSAMIENTOS “No puedo enfrentar nada

cuando estoy nerviosoNo sé que decir. Nunca

me sale bienMás síntomas de ansiedad, p. ej., palmas frías y húmedas, se acelera el corazón

Figura 9-2. Globo de diálogo de la espiral de ansiedad.

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PensamientosSentimientos Conducta

Figura 9-3. La mesa de tres patas de ansiedad.

• “No puedo respirar, me estoy ahogando” (interpretación equivocada de las reaccionescorporales)

• “Tengo que salir de aquí” (pensamientos de escape).

Una técnica común que ha dado resultado para ayudar a los pacientes a identificar los pen-samientos negativos es mantener un “diario de pensamientos”. Esto es un registro de lasituación en la que estaban, lo que pasaba por su mente en ese momento y cómo se sintie-ron. Entonces, estos sentimientos pueden calificarse de acuerdo con la magnitud en la quelos individuos creen en ellos. Se da un ejemplo en el cuadro 9-3 acerca de un individuo que hatenido dificultades en el trabajo, que se siente bajo presión del jefe para cumplir con la fechalímite y que también tiene una ansiedad social con respecto a socializar con sus colegas. Sebrinda una versión en blanco en el sitio web de apoyo.

Una vez que el individuo ha aprendido a aplicar las técnicas cognitivas para desafiarlos pensamientos negativos, el diario también se puede usar para registrar los desafíos y,entonces, volver a calificar cuánto cree en ellos. Al usar este método, el paciente será capazde evaluar el éxito de sus desafíos cognitivos y demostrar y despertar en su sistema de creen-cias. El cuadro 9-4 presenta un ejemplo de los desafíos negativos y una versión en blancode esto aparece en el sitio web de apoyo.

La figura 9-4 muestra las tres técnicas que se pueden usar para enfrentar los pensamien-tos negativos: 1) Desafiar los pensamientos negativos, martes 5; 2) sustituir los pensamientosnegativos con pensamientos más positivos, lunes 4, y 3) distraerse de los pensamien-tos negativos, miércoles 6. En la práctica, las técnicas aplicadas por el paciente dependeránmucho del contexto y de su preferencia personal. La figura 9-4 se incluye en el sitio web deapoyo en un formato de folleto.

En las sesiones, el terapeuta necesitará enseñar las técnicas, ensayarlas con el pacientey determinar qué funciona mejor y cuándo. Por ejemplo: los pensamientos reflexivos acer-ca del rendimiento futuro se enfrentarían mejor con los desafíos cognitivos; sustituir lospensamientos negativos con los pensamientos positivos podría ser útil para motivar al pa-ciente a terminar una tarea; distraerse de las cogniciones negativas podría ser más útil alenfrentar la ansiedad social. Por lo tanto, experimentar la ansiedad es un proceso y la efi-cacia de las técnicas variará dependiendo de en qué punto del proceso se apliquen. En

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Cuadro 9-3. Ejemplo de un diario de pensamientos

Hora y fecha Situación Sentimientos Pensamientos ¿Cuánto creo en esto?

Lunes 4, 8:15 am Prepararse para ir Me siento ner- No sobreviviré 40%a trabajar vioso y un poco esta semana

enfermo

Lunes 4, 10:15 am El jefe me pide Aterrado Me van a despedir 50%que lo vea en su oficina

Martes 5, 6:15 pm Ir al bar con los Me siento fuera No tengo nada 70%colegas de lugar que decir

Miércoles 6, La fecha límite Pánico completo No puedo hacer 50%12:00 pm es al final del día esto. Todo se

acabó


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cuadro 9-5 delinea algunas sugerencias para las técnicas que son apropiadas a las diferen-tes etapas de la ansiedad.

Desafío de los pensamientos negativosAsí como los pensamientos pueden incrementar la ansiedad y el estado anímico bajo, tam-bién pueden disminuirlos. Diferentes pensamientos en la misma situación hacen que lagente experimente distintos sentimientos y manifieste diferentes conductas. Esta habilidades difícil de perfeccionar. El terapeuta deber comenzar por explicarle al paciente que cuandose siente ansioso o angustiado, entonces es particularmente vulnerable a “los errores de pen-samiento”. Esto significa, en esencia, que el paciente está viendo el mundo a través de len-tes que distorsionan lo que ven. Los errores de pensamiento comunes para la gente conTDAH son que un individuo vuelve una catastrofe y/o saca conclusiones precipitadas (“esinútil, nunca funcionará y estaré arruinado, nadie me volverá a hablar otra vez”). El cua-dro 9-6 describe algunos errores de pensamiento comunes, que también aparecen en el sitioweb de apoyo en el cuadro 9-6a, junto con un ejercicio en un formato que puede darse alpaciente y usarse como base para la discusión. Las categorías más probables para los erro-res de pensamiento aparecen en el cuadro 9-6, pero nótese que las categorías de los errores

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Pensamientos desafiantes

Pensamientos superpuestosPensamientos

distractores

Figura 9-4. La mesa de tres patas de la ansiedad: enfrentamiento con los pensamientos nega-tivos.

Cuadro 9-5. Técnicas cognitivas y el proceso de la ansiedad

Comienzo de la ansiedad Identificar pensamientos negativos automáticosDesafíos cognitivosIdentificar los errores de pensamiento

Punto medio de la ansiedad Autoenunciados de enfrentamientoAutoinstruccionesTarjetas didácticas

Disminución de la ansiedad Técnicas de distracciónAutoelogioRecompensa

de pensamiento no son mutuamente exclusivas. Por lo general, al usar estos materiales y alver en retrospectiva los errores de pensamiento que han registrado en sus diarios de pensa-mientos, los pacientes reconocerán los errores de ese tipo que son comunes en ellos.

Para romper el ciclo, el paciente debe aprender a cambiar las viejas formas de pensar,esto significa desafiar sus pensamientos y suposiciones. Las suposiciones son enunciadosdel tipo “si… entonces…” como “si no hago este reporte a tiempo para la junta, entoncessoy un completo fracaso”.

Una manera de alentar al individuo a desafiar sus pensamientos es hacer que imagineque es un abogado experto que está “interrogando” un pensamiento. Por ejemplo: podríahacerse las siguientes preguntas:


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I I ICuadro 9-6. Errores de pensamiento

Deberes Definición

Errores de pensamiento El paciente ve todo en blanco y negro y no puede apreciar que hay un puntomedio o “zonas grises”, p. ej., “nunca me puedo concentrar en nada”

Todo o nada El paciente saca conclusiones precipitadas de acuerdo con un solo hecho. Amenudo supone que algo siempre sucederá aun cuando sólo ha sucedido enuna ocasión, p. ej., “lo voy a arruinar la próxima vez”

Sobregeneralizar El exagerar o sobreestimar la probabilidad de los eventos puede deberse a lacatastrofización. El paciente suele pensar que cualquier cosa que puede salirmal saldrá mal, p. ej., “por no haber pagado el recibo del gas a tiempo, me vana desalojar”

Catastrofizar El paciente se culpa por cualquier cosa desagradable. Cree que todo lo que lagente hace o dice es una reacción hacia ellos. Suponen que todo es su culpa, p.ej., “se fue de la habitación porque la molesté”

Personalizar Los aspectos positivos de una situación son ignorados o malinterpretados, porlo que tiende a ver el “lado oscuro” y es pesimista, p. ej., “en la evaluación demi trabajo, dijeron que necesitaba aprender una nueva habilidad, así que debode ser inútil en mi trabajo”

Enfoque negativo El paciente hace una interpretación negativa automática de los sucesos, inclu-so en ausencia de los hechos. Esto podría significar que tiende a predecir elfuturo o leer las mentes, cuando hay pocas evidencias para apoyar estas pre-dicciones, p. ej., “he sido muy lento, ella piensa que no puedo hacerlo”

Conclusiones precipitadas El paciente cree que no cumple con los estándares o expectativas, sin conside-rar si son razonables o realistas. Podría creer que siempre debe hacer todobien, p. ej., “siempre debo llegar a tiempo”

Ejercicio

¿Cuáles son los siguientes errores de pensamiento?1. “Lo hice mal. ¿Qué caso tiene hacerlo otra vez?”

Respuesta: Enfoque negativo2. “Se enojó porque se me salió un chisme. Soy una persona terrible.”

Respuesta: Sobregeneralizar3. “Debí haber terminado todo lo que planeé hacer.”

Respuesta: Deberes4. “Todo sale mal.”

Respuesta: Catastrofizar

1. ¿Qué evidencia tengo para pensar de esta forma?2. ¿Cuál es la evidencia a la que no puedo enfrentarme? Pensar en momentos que he

enfrentado con éxito en el pasado.3. ¿Estoy sobreestimando la probabilidad de que este hecho suceda?4. ¿Qué es lo peor que pude pasar?5. ¿Qué puedo hacer al respecto?

Estas preguntas se presentan en un formato de “folleto” en el sitio web de apoyo (véase elcuadro 9-6b), junto con el ejemplo de los desafíos cognitivos que pueden aplicarse paradesafiar los pensamientos negativos comunes mostrados en el cuadro 9-7.

Afortunadamente, la personalidad con TDAH parece estar predispuesta a involucrarseen un “proceso de desafío cognitivo”, pues los individuos con TDAH tienen una tendenciaa revalorar positivamente las situaciones estresantes (Young, 2005). Esto significa que bus-can reconstruir cognitivamente las situaciones y son receptivos a pensar en sus problemasde una forma diferente. Esta característica tal vez lleve a la gente con TDAH a enfrentardecepciones con la resiliencia y les da la determinación de intentarlo otra vez.

Una segunda forma de inducir a los pacientes para que desafíen los pensamientos esenseñarles a adoptar la perspectiva de otra persona. La toma de perspectiva social es unatécnica muy útil, ya que a menudo los pacientes esperan algo de sí mismos que no espera-

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Cuadro 9-7. Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos

Pensamientos negativos Ejemplos de desafíos cognitivos

Solamente no soy lo suficientemente No soy perfecto. Como todos, soy bueno en algunas cosas y no tanbueno bueno en otras

¿Tiene caso intentarlo? Si no lo intento, no lo sabré. El mismo hecho de intentar ampliará mi experiencia y habilidad. Nadie está esperando que lo haga ala perfección

¿Qué pasaría si cometo un error? Todos comenten errores. Es bueno cometer errores porque es la Sería terrible mejor forma de aprender

No tengo nada que decir. Estoy Tengo opiniones, pensamientos y sentimientos. Me gusta leer yaburrido salir. Tal vez necesite mejorar mi habilidad para expresarme.

Puedo practicar

Nadie me quiere Hay gente que me quiere. He tenido mejores relaciones en el pasa-do y las tendré en el futuro

Todos se la pasan mejor que yo; No estoy seguro de esto. Sólo porque parecen estar más ocupadosellos son felices no significa que estén más satisfechos

Sería mejor si me alejo de la gente, Si me alejo, no me doy una oportunidad. Tal vez estaré bien si porque no soy tan bueno en las puedo relajarmerelaciones

Podría desmoronarme emocionalmente Tengo una buena razón para estar molesto. La gente es más com-frente de los demás y sentirme prensible de lo que creo. No sería el fin del mundo. ¿Qué estáridículo mal con mostrar emociones?

Perdí la esperanza en todo. Dar un paso a la vez. Condenarme por completo no tiene sentido.Nunca me voy a decidir He superado problemas más difíciles que éste

rían de los demás. El terapeuta debe invitar al paciente a que imagine que un amigo acudea ellos con el mismo problema. ¿Qué le dirían? ¿Lo verían de la misma forma?, en otraspalabras, ¿creerían que no hay soluciones y que fracasarían? Las técnicas que buscan inter-pretaciones alternas o resultados alternos podrían funcionar, por ejemplo: reemplazar pen-samientos como “no puedo enfrentarlo”, por “es difícil, pero puedo hacerlo si doy un pasoa la vez”.

Superposición de los pensamientos positivosUn problema para las personas con TDAH es que no suelen tener una plétora de experiencias“exitosas” para contrabalancear las decepciones de la vida. Las escalas parecen inclinarseen su contra y cada idea que tienen o cada proyecto que comienzan se vuelve nada: nor-malmente porque los individuos con TDAH no se apegan a dichos planes, se distraen conalgo más que atraiga su interés y se dan por vencidos cuando las tareas se vuelven más difí-ciles o terminarlas lleva más tiempo de lo anticipado. Esto significa que sus pensamientosnegativos automáticos podrían tener alguna base evidencial y esto tal vez haga que desafiar-los como “errores de pensamiento” sea una tarea más difícil para el paciente. Una soluciónes sustituir las suposiciones y los pensamientos negativos por cogniciones y creencias posi-tivas, tales como hacer autoenunciados positivos y motivantes.

La identificación y el desafío de los pensamientos negativos es útil para reducir elcomienzo y la escalada de la ansiedad. Sin embargo, una vez que una persona se involucraen un ataque completo de ansiedad, no siempre es fácil para ella aplicar los desafíos cogni-tivos. En tales casos, es necesario alentar al paciente a que haga una lista de los desafíoscognitivos que le han resultado particularmente apropiados y eficaces y los ponga en peque-ñas “tarjetas didácticas” que guardará en su cartera o bolsa. Entonces, si se siente muyansioso y no puede involucrarse en un proceso de pensamiento alternativo, todo lo quetiene que recordar es ver la tarjeta, que lo empujará a participar en el proceso.

El sobreponer pensamientos positivos en lugar de desafiar pensamientos negativospodría ser una técnica más útil para los pacientes con TDAH por su resiliencia y tendenciaa no darse por vencidos. Esto podría ser una forma más “natural” para que enfrenten lospensamientos negativos, los identifiquen y los superpongan inmediatamente con un pensa-miento más positivo y motivador. Por ejemplo: si el paciente piensa “No puedo enfrentaresta situación, voy a perder el control”, que reemplace el pensamiento con “Puedo enfren-tarlo, estoy en control de esta situación”.

El “diálogo interno de enfrentamiento”, en forma de autoenunciados positivos, y darautoinstrucciones para hablarse a sí mismo durante el proceso de la ansiedad, podrían serestrategias útiles más accesibles para el individuo en la etapa de ansiedad avanzada. Sinembargo, reemplazar pensamientos negativos también es un proceso que requiere prácticay paciencia; con el tiempo se va facilitando conforme se vuelve tan automático como las“viejas formas” de pensar.

Hay muchos enunciados positivos diferentes que ayudarán a reemplazar los pensa-mientos negativos. Se muestran algunos ejemplos en el cuadro 9-8 (y también aparecen enla página web de apoyo en forma de folleto “tamaño cartera”); el paciente debe observarque algunos indican la aplicación de otras técnicas que ayudarán a “derribar” otras patasde la mesa de la ansiedad.


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Distracción de los pensamientos negativosOtra técnica cognitiva que podría aplicarse cuando el individuo se encuentre en medio deun sentimiento de ansiedad aguda, son las distracciones cognitivas. Esto implica enseñar alpaciente a distraerse de los pensamientos negativos y dañinos que incrementan la ansiedad.Para que funcione, esto debe incluir un proceso activo específico y dirigido, como practicararitmética mental o contar objetos, a diferencia de leer un periódico y relajarse. En este últimocaso, es probable que el paciente descubra que ha leído todo un artículo pero no ha asimi-lado ninguna información. El proceso activo podría ser cognitivo o físico. Si los pacientesse distraen del pensamiento negativo participando en periodos de actividad física intensa(p. ej., correr, deportes de equipo), es probable que esto no sólo reduzca el pensamientonegativo sino que alivie también los sentimientos de agitación e inquietud.

Control de los sentimientos de ansiedad

Para entender cómo nos afecta la ansiedad es necesario estar consciente de las sensacionesfísicas que produce. Éstas incluyen falta de aliento, náuseas, palpitaciones, mareo, sudoracióny dolores en el pecho. Los individuos con ansiedad extrema podrían creer, o haber creídoen el pasado, que hay algo muy malo con su salud. Por ejemplo: podrían haber interpreta-do estos síntomas físicos o señales como una insuficiencia coronaria y creer que tienen unataque al corazón. Los sentimientos que el paciente con TDAH suele expresar incluyen:

• Sentir miedo y pánico• Sentir que está perdiendo el control• Sentirse confundido y tener dificultad para enfocarse en una tarea o en pensamientos• “Inundación” de pensamientos e ideas• Energía mental incesante• Sentirse irritable y/o agresivo• Sentirse irritable y nervioso• Sentirse infeliz• Sentirse muy sensible y lábil

La figura 9-5 puede usarse para discutir las expresiones físicas comunes de la ansiedad. Unacopia aparece en la página web de apoyo y podría servir para que el individuo determinelos síntomas somáticos que ha experimentado y así autorregule estos signos tempranos deansiedad. Si el paciente puede identificar los indicadores tempranos de la ansiedad, puedeaplicar técnicas para manejar dicha ansiedad en una etapa temprana e incrementar la pro-babilidad de hacerlo con éxito.

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Cuadro 9-8. Autoenunciados positivos

La ansiedad no es dañina, es una respuesta humana normalPuedo enfrentar estos sentimientosNo hay necesidad de escapar o evitar esta situación, si continúo, la ansiedad disminuiráConforme me relaje la ansiedad comenzará a disminuirRelájate, respira suavemente y trata liberar ir la tensión

Las reacciones corporales ante la ansiedad pueden entenderse como un problema desalud física y no reconocerse como síntomas de un problema psicológico o trastorno sub-yacente. En algunos casos, la ansiedad aguda lleva a ataques de pánico; incluso algunospacientes han sido admitidos en el hospital en los departamentos de accidentes y urgencias,pues creen que están teniendo un ataque al corazón. Esto podría suceder en especial si losproblemas del paciente están asociados con el trabajo, el estrés y la ansiedad de ejecución(como no terminar las tareas a tiempo y no cumplir con las fechas límites). Las reaccionescorporales ante la ansiedad, o los síntomas somáticos, son relativamente fáciles de identifi-


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Cambios fisiológicos Síntomas resultantes

Cambios en la presiónarterial

La sangre de la pielse desvía a los órganos principales

El funcionamiento de los pulmones aumenta

El ritmo cardiaco aumenta

El sudor aumenta

El sistema digestivo se hace lento

El vello se eriza

Micción y defecación involuntaria

Los músculos se tensan listos para la acción

Desmayo y mareo

Palidez

Falta de aliento o sensación de ahogo

Palpitaciones

Sudor en manos o frente

Mariposas en el estómago y náuseas

Carne de gallina

Deseo frecuente de ir al baño

Temblores en las extremidades

Figura 9-5. Reacciones corporales ante la ansiedad.

car; es necesario enseñar a los pacientes a usar los indicadores somáticos para disparar eluso de opciones de tratamiento esbozados en este capítulo.

En el cuadro 9-9 se presenta un método para enfrentar estos sentimientos de pánico ytambién se incluye en el sitio web de apoyo.

Una técnica de tratamiento paradójico ayudará al paciente a aprender que puede con-trolar los sentimientos de pánico si aplica las técnicas para enfrentarlos de manera efectiva.Esto se logra al inducir la hiperventilación al pedirle al paciente que haga respiracionesrápidas y superficiales. Después de algunos minutos, el rostro del paciente se pondrá rojo,sentirá calor y se ruborizará; el corazón del paciente comenzará a palpitar y se sentirá ma-reado y sudoroso. Reconocerá estos síntomas como los que ha experimentado cuando seencuentra en un estado de pánico. Una vez que esto se ha logrado, es necesario revertir elestado por medio de pedirle al paciente que respire lenta y profundamente, que cierre losojos y se concentre en su respiración y en el aire que entra en sus pulmones. Entonces elterapeuta puede introducir un monólogo interno para calmarlo pidiéndole que se diga a símismo autoenunciados de enfrentamiento ya identificados en sesiones pasadas; además,puede señalar que si fue posible inducir ese estado a voluntad, entonces podrá reducirse, locual resulta una lección importante en el autocontrol.

Es útil que el paciente entienda cómo siente su cuerpo cuando está relajado, ya que estosignifica que desarrollará una mejor consciencia de los signos de la tensión (p. ej., que él yel terapeuta marcarán cambios en el cuerpo e indicarán la presencia de un problema quepueden tratar). Cuando alguien se encuentra en un estado de relajación, el cuerpo tiene unritmo cardiaco bajo, la respiración es lenta y regular y la tensión en los músculos es reduci-da. El paciente debe clamarse y su cuerpo debe sentirse “quieto” como si estuviera en mar-cha suavemente en lugar de sentirse acelerado y activo.

Controlar los “sentimientos” de ansiedad significa derribar una “pata” de la mesausando las técnicas que inducen una sensación de calma y bienestar (véase la figura 9-6).Esto puede lograrse por medio de las técnicas de relajación para reducir la tensión muscu-lar y crear un estado de clama física. Cuando los pacientes aprenden a manejar y a reducirlos sentimientos desagradables, pueden adaptar el método para que los ayude a sentirse másrelajados en una situación que provoca ansiedad. Eso significa que sentirán que ejercen unmayor control. Sin embargo, las técnicas de relajación necesitan practicarse hasta que sevuelven un proceso automático. Para hacer esto, el paciente necesita ensayar las técnicas derelajación por la mañana y por la tarde, de preferencia antes de ir a la cama. Se recomienda

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Cuadro 9-9. 10 reglas para enfrentar el pánico

1. Los sentimientos de pánico son exageraciones de la reacción normal del cuerpo al estrés.2. Son incómodas, pero no dañinas o peligrosas. Nada peor sucederá.3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizantes acerca de lo que va a pasar.4. Concéntrese en lo que realmente está sucediendo en su cuerpo, no en lo que tema que podría suceder.5. Espere a que pase el miedo. Acéptelo. No luche o escape de eso.6. Advierta que una vez que deje de tener pensamientos de miedo, éste comenzará a desvanecerse por sí

solo.7. El objetivo de la práctica es aprender a enfrentar el miedo, sin evitarlo. Ésta resulta una oportunidad para

lograr un progreso.8. Piense en el progreso que ha hecho. Está avanzando hacia el éxito.9. Cuando se sienta mejor, comience a planear qué hacer después.

10. Cuando esté listo, comience lentamente de una forma suave y relajada. No hay necesidad de esforzarseo apurarse.

que encuentre un espacio tranquilo, tal vez después de un baño caliente, para maximizar laeficacia de las técnicas. Gradualmente, las técnicas deben introducirse con mayor brevedaden momentos del día cuando el paciente se sienta ansioso, de ser necesario.

Existen diferentes tipos de ejercicios de relajación, de los cuales, los más útiles para lagente con TDAH son los de respiración y técnicas de relajación muscular progresiva. Sedebe presentar ambos al paciente en las sesiones y practicarse en casa. Al principio, la prác-tica debe establecerse como una tarea específica para realizarse en el hogar, pero la meta esque los pacientes hagan que la relajación sea parte de su rutina diaria. Las técnicas de rela-jación muscular progresiva son particularmente buenas para la relajación “preventiva”, conel fin de ayudar al paciente inducir y mantener una estructura mental relajada. Su aplica-ción también es útil en las situaciones que provocan ansiedad, pero pueden ser inapropiadasen ciertas situaciones, como las juntas de personal, pues los colegas podrían preguntarsequé están haciendo. Los ejercicios de respiración pueden aplicarse con más sutileza endichas situaciones y con la misma efectividad. Los ejercicios esbozados en este capítulotambién se presentan en el sitio web de apoyo para que el paciente practique fuera de lassesiones.

Estrategias de relajación: ejercicios de respiraciónEstos ejercicios pueden ayudar a realizar una respiración correcta. Para aprender la técni-ca, la práctica de la respiración necesita ocurrir al principio, cuando el paciente se sientarazonablemente calmado y relajado. El cuadro 9-10 presenta dos ejercicios que puedenusarse en las sesiones de tratamiento; además, en el sitio web de apoyo se da un folleto coninstrucciones para que el paciente las aplique en casa.

Se le debe recordar al individuo que está aprendiendo una habilidad nueva, por lo queal principio puede resultar extraño, o difícil, respirar de esta forma. Es importante continuarcon la práctica, a pesar de estos sentimientos, ya que gradualmente notarán una mejoría.

Estrategias de relajación: relajación muscular progresivaPor otro lado, el terapeuta puede ayudar al paciente a inducir un estado de relajación totalde mente y cuerpo al enseñarle técnicas de relajación muscular progresiva, técnicas de res-


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Relajación muscular progresiva

Relajación por respiración

Figura 9-6. La mesa de tres patas: control de los sentimientos de ansiedad.

piración e imágenes mentales. Las investigaciones han mostrado que, además de tratar laansiedad, las técnicas de relajación muscular progresiva reducen la tensión, los dolores decabeza y la migraña; disminuyen la presión arterial; alivian el dolor crónico y/o los sínto-mas menstruales, y mejoran el sueño (Roth & Fonagy, 1996).

El cuadro 9-11 (también publicado en el sitio web de apoyo) esboza las instruccionespara las técnicas de relajación muscular progresiva, las cuales requieren que el individuo seinvolucre en un conjunto de procesos de relajación muscular profunda, mientras se trabajamediante conjuntos musculares del cuerpo. El ejercicio puede completarse en 10 minutos oextenderse por mucho más tiempo.

El paciente puede recostarse en una cama o sentarse en una silla con respaldo recto.Podría comenzar con las técnicas de respiración aprendidas en los ejercicios del cuadro9-10, seguir con el procedimiento de Relajación Muscular Progresiva, después, incorporarla relajación mental, en la que debe enfocarse mentalmente en diferentes partes del cuerpoe imaginarlas “desenrolladas”. También puede usar imágenes visuales relajantes, por ejem-plo, que se encuentra en un lugar tranquilo. Los pacientes, a menudo, imaginan estar en unahermosa playa con arena blanca y palmeras. Se debe señalar al paciente que vea los colo-res, escuche el viento susurrar y vea el sol destellar en el agua.

Para los pacientes puede ser difícil, al principio, practicar la técnica de relajaciónmuscular progresiva por sí solos, pues tienen que aprender una secuencia y recordar quéhacer. Esto significa detenerse y comenzar, ya que tienen que leer las instrucciones, lo cualinterfiere con el proceso de relajación. Es extremadamente útil grabar una cinta con el pro-ceso en la sesión para que el paciente la guarde y la use en casa. Esto también significa quepuede adaptarse con fines personales, por ejemplo: introducir, al final, una imagen visualque se haya discutido y usado con éxito en las sesiones.

Cambio de conducta

La tercera pata de la mesa involucra el tratamiento de la evitación conductual (véase la figu-ra 9-7). La evitación tal vez sea la implicación conductual más grande y negativa de la

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Cuadro 9-10. Ejercicios de respiración

Ejercicio 11. Comience por recostarse tranquilamente sobre su espalda, ponga una mano sobre su estómago y la otra

en la parte superior del pecho.2. Respire suavemente. Dígase a usted mismo ADENTRO y AFUERA, suave y rítmicamente, haciendo siete

u ocho respiraciones por minuto. No mantenga la respiración por mucho tiempo, solamente despacioADENTRO y AFUERA. Concéntrese en la respiración que llena sus pulmones y en cómo sale de ellos.

3. Conforme exhale imagine que su cuerpo se relaja, más y más profundamente. Con cada exhalación, sucuerpo se esta hundiendo más y más dentro de un estado de relajación.

4. Practique esto por diez minutos todos los días y, una vez que se sienta cómodo y natural al respirar deesta forma, pase al Ejercicio 2.

Ejercicio 21. Repita los pasos del Ejercicio 1 pero, esta vez, sentado, hasta llegar a ponerse de pie. Por lo menos duran-

te tres semanas, trate de ser consciente de su respiración en diferentes momentos durante el día y corrí-jalo si es necesario.

ansiedad. Cuando nos sentimos ansiosos, tendemos a querer evitar lo que percibimos comoamenazas psicológicas. Nuestra respuesta natural es evitar las situaciones incómodas.

Sentimientos comunes expresados por nuestros pacientes incluyen:

• No querer salir• Distraerse, perder la concentración y alejarse de la tarea• Evitar situaciones sociales• Dar excusas para no hacer las cosas• No defenderse cuando deberían


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Cuadro 9-11. Relajación muscular progresiva

Para cada ejercicio, tense sus músculos por alrededor de cinco a siete segundos. Relájese por alrededor de 30 segundosentre cada ejercicio. Practique en un ambiente tranquilo y confortable mientras está sentado en una silla.

1. Apriete su puño derecho, después relaje2. Presione su codo derecho en la silla mientras que al mismo tiempo jala su brazo hacia su pecho. Después

relaje3. Apriete su puño izquierdo, después relaje4. Presione su codo izquierdo en la silla mientras que, al mismo tiempo, jala su brazo hacia su pecho.

Después relaje5. Arquee sus cejas tan alto como pueda, después relaje6. Entrecierre los ojos con fuerza mientras arruga la nariz, después relaje7. Presione los dientes con fuerza mientras jala las comisuras de su boca en una sonrisa exagerada. Después

relaje8. Con los dientes separados, presione los labios mientras presiona la lengua contra el paladar. Después

relaje9. Jale su barbilla hacia abajo como si tratara de tocarse el pecho mientras que, al mismo tiempo, jala su

cabeza hacia atrás. Después relaje10. Después de respirar profundamente, presione sus escápulas juntas por detrás como si tratara de que se

juntaran. Después relaje11. Después de respirar profundamente, tense con fuerza los músculos de su estómago (o tense los múscu-

los de su estomago hacia dentro o hacia fuera). Después relaje12. Presione sus talones en el suelo, después relaje13. Apunte los dedos de los pies hacia la cabeza, después relaje14. Apunte sus pies hacia abajo, mientras gira sus pies hacia adentro y flexiona sus dedos hacia abajo.

Después relaje

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Exposición graduada

Figura 9-7. La mesa de tres patas: cambio de conducta.

• Calmar sus nervios fumando, bebiendo alcohol, consumiendo drogas, comiendo• Salir sólo cuando hay alguien con ellos• Agotamiento, sobreactividad, energía “alta”• Preocupación por pensamientos, ideas e inquietudes

A corto plazo, la evitación es útil, pues es la forma más rápida para que los pacientes seprotejan y alivien la ansiedad. Sin embargo, desde luego que esto no es funcional, ya quesignifica que el paciente aprende a enfrentarse evitando las situaciones que provocan ansie-dad, como ir a trabajar, asistir a fiestas, terminar tareas importantes. Esto aumenta el círcu-lo vicioso de pensamientos negativos (véase la espiral de la ansiedad en la figura 9-1). Pordesgracia, esto se vuelve habitual y el paciente se involucra en un proceso de evasión cuandoenfrenta situaciones que provocan ansiedad, como pensar: “No puedo hacer esto; la últimavez que lo intenté no lo pude hacer y me di por vencido; me di por vencido y no lo hice.”Por lo tanto, este proceso cognitivo y conductual se refuerza a sí mismo. En lugar de enfren-tar y resolver el problema el paciente lo evita y hace que el problema sea más atemorizantepara enfrentarlo la próxima vez. El miedo lleva a la evasión, lo que lleva a más miedo, locual conduce a más evasión, y así sucesivamente. Cuanto más evada el paciente una situa-ción, la ansiedad empeora. Empeora gradualmente y la ansiedad se generaliza a otras si-tuaciones y circunstancias. Con el tiempo, la conducta de evitación reduce la confianza yla autoestima. La confianza se desarrolla mediante logros y una parte importante de manejarla ansiedad es comenzar a enfrentar los miedos y dejar de evitar las situaciones que provo-quen ansiedad. Esto es algo muy difícil de hacer, así que es importante que el paciente (y elterapeuta) no esperen mucho muy pronto, o que establezcan objetivos irreales. Saborearel éxito implicará que el terapeuta estructure un horario jerárquico de exposición graduadade tareas que se han vuelto desafiantes para el paciente. Usando esta aproximación, ésteaprenderá a planear una forma gradual de desarrollar confianza, así como de reintroduciractividades que ha evitado y llevarlas a cabo. El cuadro 9-12 describe un conjunto de etapascrecientes para que el paciente las siga, construya confianza y lleve a cabo las tareas. Estotambién se incluye en el sitio web de apoyo, en un formato de folleto para los pacientes.

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Cuadro 9-12. Superación de la evitación e incrementar la confianza

1. Haga una lista de las situaciones que evita debido a sus sentimientos2. Evalúe cada situación, usando una escala del 0 al 10 (0 = sin ansiedad, 10 = ansiedad grave)3. Enliste las situaciones en orden de dificultad; ponga la menos difícil al principio de la lista y la más difí-

cil al final4. Emprenda una acción: afronte cada situación en turno y comience con la menos difícil. Recompénsese por

finalizar cada etapa. Si finaliza la tarea más difícil en la lista será más fácil enfrentar otros miedos y ayu-dará a prepararse para la más difícil

5. Mantenga un registro de lo que pasa y del progreso que logre, p. ej., use un diario6. Evalúe cómo lo ha enfrentado. Felicítese a sí mismo por lo que ha logrado. Al principio, el aspecto más

importante de éxito será solamente “enfrentar” las situaciones. Poco a poco, usted será capaz de evaluarqué tan bien está manejando sus sentimientos

7. Recompénsese con pequeños premios por cada paso y un premio más grande por la finalización del pro-grama

8. Practique, SIGA PRACTICANDO, cuanto más afronte una situación será mejor y su confianza crecerámás. Si enfrentamos nuestros miedos paso a paso, gradualmente podemos recobrar la confianza y laautoestima

Recuerde: no espere demasiado muy pronto y siéntase orgulloso de cualquier progreso que logre

Por ejemplo, una de nuestros pacientes, Sarah, se sentía extremadamente ansiosa porir a las tiendas locales, pues en una ocasión había salido distraídamente del supermercado,con su canasta, sin pagar. Los guardias de seguridad la detuvieron y la llevaron para inte-rrogarla, pero no se presentaron cargos. Sarah se mostraba ansiosa ante la posibilidad deque la gente la reconociera y la avergonzara escoltándola fuera del local. Las situacionesque evitó son las que se muestran en el cuadro 9-13. Esta paciente calificó qué tan difícilpensaba que sería cada situación en una escala del 0 al 10 (véase el cuadro 9-14). Estassituaciones se reorganizaron por orden de dificultad como se muestra en el cuadro 9-15.(Las versiones en blanco de los cuadros 9-13, 9-14 y 9-15 se encuentran en el sitio web deapoyo).

Entonces Sarah y el terapeuta planearon cada paso de la jerarquía. Discutieron cuida-dosamente qué podría salir mal y qué hacer ante estas dificultades. Dramatizaron lo queSarah diría a los guardias de seguridad, si la detuvieran. Decidió que después de cada etapase recompensaría comiendo una barra de chocolate del quiosco de periódicos, un nuevoshampoo de la farmacia, un corte de cabello y un CD del supermercado. Los pacientes con


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Cuadro 9-13. Ejemplo de la etapa uno: lista de las situaciones que se evitan

1. Hacer una lista de cosas que evita por sus sentimientos:

Entrar al supermercado y pasar frente a los guardias de seguridadCaminar por el supermercado con una canastaPagar en la cajaIr a los quioscos de periódicos cercanosIr con la peinadora en el local siguientePasar frente al supermercadoIr a la farmacia

Cuadro 9-14. Ejemplo de la etapa dos: evaluación de la lista de situaciones evitadas (0 – 10)

2. Clasifique cada situación usando una escala del 0 al 10 (0 = sin ansiedad, 10 = ansiedad severa)

Entrar a un supermercado pasando frente a los guardias de seguridad 10(porque, tal vez, me detengan o llame la atención impulsivamente hacia mí)

Caminar por el supermercado con una canasta 8(porque me pueden localizar en cualquier momento)

Pagar a la cajera 9(porque tal vez ella me reconozca y le diga a las otras personas en la fila)

Ir al quiosco de periódicos cercano 2(porque les podrían haber dicho acerca de mí, pero conozco al tendero desde antes)

Ir al salón de belleza que está a lado 6(porque el personal del supermercado pudo haberme visto a través de la ventana)

Caminar y pasar por el supermercado 5(porque los guardias de seguridad podrían pensar que robé algo y seguirme)

Ir a la farmacia 3(porque tal vez tengan una lista de “se busca” para los ladrones potenciales de tiendas)

TDAH tienen una motivación particular para trabajar por recompensas a corto plazo y,aunque la reducción de la ansiedad en sí misma puede ser una recompensa interna, la moti-vación puede aumentar si además se usan recompensas externas. Sarah descubrió que pro-gresaba rápidamente y una vez que caminó hacia el supermercado, su ansiedad ya no eratan severa como lo había anticipado.

CONCLUSIONES

Muchos individuos con TDAH presentan ciertas dificultades de ansiedad, incluso si nocumplen con todos los criterios de un diagnóstico formal. La ansiedad puede desarrollarsede muchas maneras distintas conforme a las categorías principales del trastorno, como eltrastorno por pánico, la ansiedad social, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, podría haber cierta superposición en la fenomenología de los sín-tomas de la ansiedad y los síntomas principales del TDAH, como los sentimientos deinquietud y la distracción. Por consiguiente, es importante evaluar con cuidado dichas difi-cultades e intervenir como sea necesario usando las técnicas apropiadas. Se da una aproxi-mación de TCC, la cual comienza con una psicoeducación relativa al trastorno que empleala “analogía de la mesa de tres patas”. Para afrontar las dificultades de la ansiedad, elpaciente y el terapeuta pueden decidir “derribar” cada una de las patas (pensamientos, sen-timientos, conductas) en cuestión. Los pensamientos se abordan por medio de estrategiasde desafío y de superponer pensamientos positivos o desarrollar técnicas de distracción. Lossentimientos de ansiedad pueden modificarse mediante una gama de técnicas de relajación,y las conductas de evitación pueden beneficiarse al usar exposiciones graduadas. Aunquelos terapeutas que trabajan con los individuos que padecen trastornos por ansiedad cono-cen bien estas estrategias, se recomienda que se adapten para ajustarse a las idiosincrasiasde la gente con TDAH y los ejemplos que hay a lo largo del capítulo ilustran cómo esto sepuede lograr.

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Cuadro 9-15. Ejemplo de la etapa tres: lista de clasificación de las situaciones evitadas (0 al 10) y escoger los premios

3. Lista de situaciones en orden de dificultad: ponga la menos difícil al principio de la lista y la más difícil al final: Clasificación Recompensa

Ir al quiosco de periódicos cercano 2 ChocolateIr a la farmacia 3 ShampooPasar frente al supermercado 5 RevistaIr al salón de belleza de al lado 6 Corte de cabelloCaminar por el supermercado con una canasta 8 Un largo bañoPagarle a la cajera 9 PastelEntrar al supermercado y pasar frente a los guardias de seguridad 10 CD

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Capítulo 10

FRUSTRACIÓN Y ENOJO

Todos nos enojamos a veces, pues resulta una emoción natural. La mayoría de las personasse enojan cuando sienten que se comete alguna injusticia en su contra o que sus derechoshan sido violados. Sin embargo, debido a sus síntomas, los individuos con TDAH puedenestar predispuestos a tener un temperamento lábil o explosivo. Tal vez hayan desarrolladoformas maladaptativas para enfrentar los sentimientos de ira y los expresan de forma ina-propiada. Estas personas tienen más probabilidades de manifestar los sentimientos de enojohacia el exterior, que suprimirlos hacia el interior, debido a su incapacidad de inhibir unarespuesta y a su bajo umbral de irritabilidad y aburrimiento. No obstante, la negación de laira y la supresión de los sentimientos de enojo no son poco comunes, en especial en los indi-viduos dóciles. Cuando el enojo se expresa abiertamente, es probable que otras personas loperciban como un rasgo de carácter negativo y que consideren que la persona con TDAHes impredecible, a veces atemorizante y peligrosa. Tolerar la frustración puede ser difícilpara los individuos con TDAH y, en particular, pueden molestarse por su falta de logros ysu incapacidad para realizar tareas. También pueden molestarse con sus amigos y familia-res que, con buenas intenciones, empiezan a decirles qué hacer, les organizan la vida y sequejan de su falta de compromiso y de motivación. Esto se percibe como “fastidioso”. Escomún que se reporte un ciclo de negatividad entre los padres (especialmente las madres) ylos niños con TDAH (Barkley, 1998). Las investigaciones en torno al TDAH en la infanciahan mostrado que las interacciones negativas son procesos recíprocos, en los que este tras-torno afecta la manera en la que el niño responde a sus padres y, por lo tanto, la forma enla que los padres se comportan con sus hijos. Estos ciclos aprendidos de respuesta bien pue-den extenderse a las amistades cercanas y a las relaciones cercanas en la edad adulta. Laspersonas con TDAH pueden experimentar resentimientos hacia otros individuos que no tie-nen ese trastorno y que parecen tener menos dificultades y más éxito en la vida. Así, lasdificultades de manejo de la ira pueden conducir a varios resultados negativos, como la rup-tura de relaciones, el fin de un empleo y problemas con la policía.

No es raro que las personas con TDAH hayan acumulado sentimientos de ira hacia losservicios psiquiátricos. Con frecuencia, esto se expresa, luego del diagnóstico y del trata-miento, como una insatisfacción con los servicios por no cubrir sus necesidades.

Las personas con TDAH suelen tener un largo historial de presentaciones a los servi-cios psiquiátricos tanto para niños como para adultos (Young et al., 2003). Pueden sentirque los terapeutas no toman en serio sus problemas, además de percibir que sus compañe-ros y amigos los malinterpretan. Algunos pueden ser propensos a culpar a los demás por noidentificar el trastorno desde el principio y por no brindarles el apoyo adecuado. Puedensentirse frustrados y enojados si creen que han sido mal diagnosticados o clasificados, o maljuzgados. No será fácil para los individuos con este tipo de experiencias establecer unaalianza terapéutica. Los terapeutas necesitan ser conscientes de estos temas y tal vez nece-siten introducir técnicas de manejo de la ira en las primeras etapas de la terapia, con el finde desarrollar rapport y obtener confianza.

Este capítulo explica cómo, para entender su enojo, las personas con TDAH requiereneducarse con respecto a aquél como una emoción normal. Se revisan las razones del enojopara los individuos con TDAH como la necesidad de gratificación inmediata. Se discutenlas formas disfuncionales para manejar la ira que son comunes en el TDAH, como tenerdemasiado control y tener muy poco control. El tratamiento incluye la psicoeducación rela-tiva a las etapas de la ira de acuerdo con un modelo cognitivo conductual, y se enfoca, enparticular, en la observación de los signos físicos de la ira, como el lenguaje corporal. Seabordan las formas de enfrentar los insultos y la crítica, como reconocer las diferencias yapreciar la crítica constructiva. De igual modo, se describe cómo desarrollar una expresiónasertiva en el contexto de un control de impulsos deficiente y así reconocer la diferenciaentre la conducta agresiva y la conducta asertiva.

¿QUÉ ES EL ENOJO?

El enojo es una emoción normal que todos experimentamos. El objetivo del tratamiento,entonces, no es “detener” el enojo, sino mejorar su control y su uso de manera adaptativa.Puede ser muy útil para motivar el cambio. El enojo es una emoción saludable que permiteque los individuos resuelvan problemas, que impongan control y/o cambien una situación.Un segundo aspecto del enojo es que tiene una función de alerta. Señala un peligro poten-cial y protege del daño. No es raro que el enojo se detone en situaciones en las que otrasemociones se activan, como el miedo y la tristeza. Las situaciones en las que existe unainjusticia percibida o real pueden propiciar la ira y representa una respuesta adaptativahacia la insatisfacción con el entorno. El manejo de la ira consiste en identificar las formasefectivas para que el paciente muestre su descontento sin causar angustia a sí mismo o a losdemás.

Obviamente, existen muchas razones por las que las personas se enojan. Al parecer,muchos individuos con TDAH parecen compartir los siguientes temas:

1. Tomar las cosas personales. Las personas con TDAH pueden tener más probabilidadesde interpretar cualquier amenaza o culpa como una afrenta personal, y se enojancomo resultado de estos sentimientos. Por ejemplo, si un familiar ha colocado un


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objeto personal en un lugar equivocado y pregunta si otros familiares lo han visto ousado, las personas con TDAH pueden suponer que los están acusando de algo(tomarlo sin permiso, robarlo). Ya que la persona siente que los están culpando(injustificadamente) por algo, se siente molesta y enojada.

2. Perder el control de una situación. Si alguien con TDAH siente que no tiene éxito, tien-de a darse por vencido con facilidad. Para esa persona es mejor rendirse que esfor-zarse en una tarea, batallar solo con ella y sentirse desesperanzado y estúpido. Suincapacidad para obtener logros puede hacerlo sentir enojo por dentro y darse porvencido puede complicar la frustración. También puede hacer que otras personas semolesten con ella y la lleve la confrontación. Sentir enojo en esas circunstanciastiene una función secundaria, ya que una excitación emocional alta causa distrac-ción. El individuo se enfoca en sus sentimientos, lo que le permite escapar de o evi-tar la situación, como una tarea inconclusa.

3. Sentirse amenazados. Las situaciones en las que el individuo encuentra una amenazao un desafío directos pueden ser difíciles de manejar para todos. Sin embargo, losindividuos con TDAH son más propensos a catastrofizar y a reaccionar con exage-ración a la crítica, incluso si es constructiva, debido a su sentido aprendido de logrosinsuficientes. Si se encuentran en una situación provocativa cuando alguien los ame-drenta o intimida, pueden actuar por impulso y responder agresivamente sin pensaren las consecuencias de su conducta.

4. Conducta aprendida. Tal vez las personas con TDAH hayan desarrollado patrones derespuesta maladaptativos durante años de enfrentarse con la frustración y la ira.Puede ser que no estén especialmente enojados, pero se comportan de un modo quesugiere que sí lo están, porque así aprendieron a comportarse. Esto dará una im-presión errónea a otras personas que los perciben como “delicados” y demasiadosensibles.

5. Control de impulsos deficiente. Este síntoma principal puede conducir por sí solo a unaumento en los sentimientos de enojo, por lo que es más probable que un individuoactúe por enojo de forma agresiva o violenta hacia los demás, hacia sí mismos ohacia la propiedad privada. Así, es menos probable que estas personas se alejen deuna confrontación verbal grave y es más probable que respondan con agresión físi-ca. Esto significa que, tal vez, participen en muchas peleas o destruyan propiedadprivada. Algunos pueden lastimarse impulsivamente y consumir sustancias en exceso.

6. Experimentar resentimiento. Los sentimientos de enojo pueden acumularse poco apoco, en especial si la persona siente que los demás la juzgan o la estigmatizan.También puede experimentar resentimiento hacia quienes parecen tener una vidamás fácil.

7. Frustración con las dificultades atencionales. Puede ser obvio al evaluar a alguien conTDAH cuando se molesta consigo mismo por no ser capaz de enfocarse o mantenerla atención. Estas personas se molestan cuando cometen errores, olvidan instruccio-nes, o son lentas para terminar. Los adultos con TDAH tienen un insight de sus difi-cultades y se observa que, a menudo, dan una respuesta incorrecta y después secorrigen a sí mismos al darse cuenta de su error. Sin embargo, la ira puede compli-car los problemas atencionales, ya que los individuos pueden distraerse a causa desus pensamientos de enojo y perder la concentración en la tarea en cuestión.

Frustración y enojo

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8. Frustración por la falta de servicios. Es probable que los adultos con TDAH hayan teni-do experiencias con profesionales que descartan que ese trastorno sea clínicamenteválido y/o que les falten conocimientos o comprensión del mismo y sus necesidadesespeciales. Esto ocurre en los servicios educativos, sociales y de salud. A menudo, elindividuo se ha presentado a múltiples servicios tanto infantiles como para adultosy ha contado su historia una y otra vez. Esto podría ser un obstáculo que el terapeu-ta tiene que sortear y que puede entorpecer el proceso.

9. El enojo como mecanismo de evitación para procesar otras emociones. Es posible que se pre-fiera expresar sentimientos de ira sobre otras emociones, como la angustia y el llan-to, para evitar la expresión de lo que podría considerarse como emociones “másdébiles”. Es más probable que esto ocurra en los hombres con TDAH.

10. Estímulos para la emoción. Desplazarse a un estado de excitación alto ofrece un esta-do de alta estimulación y, para algunos individuos, emoción. Esto puede satisfacerun deseo de buscar “emociones” o “sensaciones” y disminuir los sentimientos deaburrimiento y de monotonía. Por ejemplo: una discusión agresiva muy melodramá-tica, gritar, gesticular, azotar puertas y golpear, puede proporcionar al individuo unacorriente de adrenalina. Esto actúa como un refuerzo positivo de la conducta, puesla corriente de adrenalina es la “recompensa”, lo cual incrementa las posibilidadesde que repita la conducta. El enojo también puede ser una recompensa si la perso-na enojada es capaz de evitar una situación incómoda o aburrida.

11. Una fuente de comunicación. Muchos individuos tienen habilidades sociales deficien-tes y presentan dificultades para comunicar y expresar sus pensamientos y senti-mientos. Esto puede deberse a un déficit específico de las habilidades y/o a una faltade confianza que se ha reforzado de forma negativa por un historial de interaccio-nes sociales disfuncionales con los pares y hermanos. Los individuos pueden respon-der con ira por dos razones: por evaluar erróneamente las situaciones sociales y lasintenciones de los demás y responder con agresividad (déficit en las habilidadessociales) y/o experimentar resentimiento o enojo hacia las personas con las que inte-ractúan en un mundo al que perciben como hostil y con prejuicios en su contra.

12. Establecimiento de superioridad. Las personas con TDAH suelen desarrollar una bajaautoestima y, tal vez, ésta se haya establecido desde los primeros años de la infan-cia. Se refuerza con los años y los fracasos se vuelven una profecía ineluctable. Paradefenderse de los sentimientos de vulnerabilidad y encubrirlos, pueden usar la agre-sión para transmitir el mensaje “soy mejor que tú”. Como el terapeuta se lo demos-trará al paciente en el tratamiento, simplemente involucrarse en este proceso (inclusosi los sentimientos de ira no están presentes en realidad) tendría un efecto iatrogénicoque daría como resultado un sentimiento “real” de enojo.

13. Violencia vial. Existen muchas oportunidades en las carreteras para que los conduc-tores acumulen sentimientos de ira: gente que maneja a exceso de velocidad, condemasiada lentitud, que cierra el paso, no hace indicaciones, no cede el paso, sedetiene abruptamente, enciende y apaga sus luces, toca sus cláxones o hace gestos.Conducir en vías concurridas y a horas pico es estresante, por decir lo menos, y essabido lo que se siente conducir cuando hay irritación y frustración. Sin embargo,hay un riesgo creciente de que las personas con TDAH experimenten violencia vialy también de que tengan accidentes viales (Barkley, 2002; Barkley et, al., 1993). Éstos


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ocurren porque los individuos conducen sin el cuidado y la atención debidos; pue-den distraerse al manejar si hablan con los pasajeros o por el paisaje; pueden condu-cir con imprudencia. Una posibilidad alterna o adicional es que se pongan tensos ensituaciones que son comunes a la mayoría de las personas, pero en las que no soncapaces de autorregular sus sentimientos de enojo e inhibir sus respuestas. Las per-sonas con TDAH, por lo tanto, tienen más probabilidades de actuar de manera pro-vocativa al conducir, a salir de sus autos durante la señales de alto y a amenazar aotros conductores.

MANEJO DISFUNCIONAL DE LA IRA

Hay dos formas principales en las que las personas con TDAH pueden manejar su ira ma-ladaptativamente. La primera es mediante el escalamiento de una situación al expresarabiertamente la agresión; la segunda es por medio de la supresión de los sentimientos deenojo.

Escalamiento

Es probable que una persona predispuesta al “escalamiento” exprese de manera explícitasus sentimientos de ira y se los haga saber a las personas que la rodean. Su umbral pararevelar la molestia es mucho más bajo y puede ser que tenga un temperamento lábil. Es pro-bable que esos individuos muestren síntomas impulsivos y su control conductual deficientey sus dificultades de regulación emocional provoquen que tengan más posibilidades de res-ponder explosivamente en situaciones estresantes y desafiantes. Por ejemplo, si alguien losempuja mientras están formados o si alguien hace algún comentario personal, es posibleque no inhiban el impulso a responder de forma agresiva, ya sea haciendo un comentarioverbal o por medio de una expresión no verbal (p. ej., mirar con furia o acercarse demasiadoa la persona). Esto puede conducir a un escalamiento sutil de la agresión o a un escalamientorápido, lo que depende de la gravedad de la respuesta, de la manera en que sus sentimien-tos se comunicaron y de la respuesta del receptor. Algunas personas obtienen una sensaciónde poder y emoción por medio de la provocación e intimidación deliberadas hacia otraspersonas, lo cual tiene una propiedad reforzadora al proporcionar una recompensa inme-diata. También puede ser funcional, ya que esto significa que los individuos evitan mostrarotras emociones, como su propio miedo y ansiedad y/o revelar sus sentimientos de vulne-rabilidad. También puede haber un refuerzo positivo por parte del receptor al retroceder.Aunque a menudo ésta puede ser una forma “normal” de responder a la amenaza y a laprovocación abiertas, la conducta se percibirá como sumisa y reforzará el hecho de que pue-den alcanzar ese estatus mediante la intimidación. Desde luego, el impacto a largo plazo deeste tipo de conducta incluye perder amistades, destruir objetos, lesiones físicas y obtenercondenas criminales.

Supresión

Este segundo tipo de ira es latente o suprimida. Cuando se les pregunta, los individuos conTDAH a menudo niegan sentir enojo y no aceptan las situaciones que los hacen sentirse


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enojados o molestos. Alguien con una disposición a suprimir sentimientos de ira los expre-sa de manera encubierta. Pueden ser pasivos-agresivos y dóciles. Posiblemente parezca queenfrenta bien las situaciones estresantes, pero acumula, todo el tiempo, resentimiento e ira.En todo caso, estos individuos pueden explotar de pronto, aunque el detonador parezca seralgo inocente. Los demás comentarán que su respuesta es desproporcionada en relacióncon el detonador. Pueden tener la reputación de ser impredecibles, un “irresponsable”. Otraforma en la que la ira suprimida puede liberarse sucede en las circunstancias en las que éstase ha desarrollado a partir de las experiencias que siguen sin resolverse, es decir, que no fue-ron enfrentadas en su momento. La ira que se ha contenido puede salir a la superficie ensituaciones sin una relación aparente y que le recuerdan al individuo una experiencia anteriory los sentimientos relacionados. De este modo, se trata de ira colocada en un lugar erróneoy puede causar una gran confusión a los demás. Con el fin de evitar la expresión inapropia-da de este tipo de ira, el paciente necesita desarrollar un concepto de las situaciones difícilesque ha experimentado en su vida, relacionarlas con sus sentimientos, aprender a expresar-se de forma apropiada y a seguir adelante.

TRATAMIENTO DE LA IRA

Al tratar a los individuos con problemas de ira, el terapeuta necesita comenzar con psicoe-ducación. Esto se logra en un marco de TCC en el que se enseña al individuo a reconocersentimientos de ira, respuestas fisiológicas, pensamientos y conductas. Entonces se leanima a determinar las etapas de la ira, los antecedentes, las conductas y las consecuenciasde la ira. Después, se presentan técnicas específicas de manejo de la ira, como las de dis-tracción, el monólogo interno y los métodos de relajación.

Psicoeducación

Reconocimiento de la ira. Así como con otras emociones, es posible conceptuar que la iratiene tres componentes que se interrelacionan: físico, cognitivo y conductual (véase la figu-ra 10-1, que también aparece en el sitio web de apoyo en formato de folleto). Los pacientesdeben pensar en la última vez que se enojaron. ¿En qué partes del cuerpo notaron cambioscuando lo hicieron? Esos cambios son resultado de un aumento de adrenalina, ya que elcuerpo se prepara para enfrentar la amenaza. Después de los síntomas físicos, aparecenpensamientos negativos y agresivos automáticamente y pueden servir para incrementar lossíntomas físicos de la ira. Los pensamientos negativos pueden ser “odio a este hombre”, “lovoy a matar”. Los pensamientos negativos pueden conducir a una conducta de ira, comoapretar los puños, ponerse en guardia, invadir el espacio personal, lo cual puede pasar inad-vertido para el individuo. Grabar en video las dramatizaciones puede ser un método útilpara identificar estas conductas que necesitan ser el punto focal de la intervención. Sinembargo, los pensamientos negativos ocurren con tanta rapidez cuando hay enojo que sóloes posible la identificación de los sentimientos o de las “reacciones viscerales” iniciales. Esnecesario alentar al paciente, en esas circunstancias, a detenerse y a no responder automáti-camente. El simple hecho de alentar al individuo a detenerse y a reflexionar; es decir, a


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hacer una pausa antes de actuar, puede ser suficiente para evitar el escalamiento de la ira yque no se convierta en violencia.

Lenguaje corporal

Se debe alentar a los pacientes para que presten particular atención al lenguaje corporal, yaque es un indicador importante y primario de la ira. Se les debe pedir que identifiquen lossignos físicos de la ira, tanto sus propios signos no verbales como los de otras personas. Silos individuos son más conscientes de sus propios signos de ira, también hay más posibili-dades de que los identifiquen en los demás. La identificación temprana de una situaciónque sale de control significa que el paciente tiene un periodo más largo para pensar deforma racional antes de que los altos niveles de excitación hagan que reaccione. Esto tam-bién brinda la oportunidad de introducir técnicas para manejar la situación y alejarse.

Tres etapas de la expresión de la ira

La ira puede entenderse como un proceso “ABC” de tres etapas, que incluye los antecedentes,la conducta durante (expresión) y las consecuencias de la ira. Por lo tanto, es útil establecer


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FÍSICOS• Aumento del ritmo cardíaco• Tensión • Sudoración• Aumento de la inflexión y el volumen de la voz

COGNITIVOS• Me estoy volviendo loco• Estoy furioso• ¡Lo voy a matar!• ¡Cómo se atreve!

CONDUCTUALES• Señalar con el dedo• Mirar fijamente• Acercarse• Vociferar

Figura 10-1. Aspectos físicos, cognitivos y conductuales de la ira.

un patrón personal o “heliografía” para la expresión de ira inapropiada. Para algunas per-sonas, más que comenzar con un examen de la conducta de ira del paciente, sería útil ymenos amenazante para ellas pensar en otras personas cuya ira hayan observado reciente-mente o, incluso, una confrontación por televisión. Siguiendo este ejemplo, pueden sentir-se más cómodos al hablar de las etapas de su propia ira.

1. Antecedentes A menudo existen detonadores comunes de la ira, como es el caso de estar con ciertas per-sonas en ciertos lugares (p. ej., celebraciones familiares, evaluaciones laborales). Es necesa-rio alentar a los pacientes a que busquen comunes denominadores en situaciones en las quese enojan. Entonces pueden desarrollar estrategias para evitar dichas situaciones o para pre-pararse con el fin de manejar las situaciones de manera más apropiada. Esto puede incluirla preparación de autoenunciados con miras a mantener la calma, practicar por adelantadolo que podrían decir y también determinar qué compromisos están dispuestos a hacer paradisipar la situación.

Por ejemplo: Jonathan, un programador de tecnologías de la información, descubrióque sus probabilidades de enojarse eran mayores cuando estaba concentrándose y alguienlo interrumpía en el trabajo. Tenía una tendencia a agredir verbalmente a las personas quelo molestaban. A menudo se arrepentía por ser grosero con sus colegas inmediatamentedespués, pasaba el resto del día preocupándose por lo que pensarían de él y no lograba ter-minar su trabajo. Gracias al uso de técnicas de solución de problemas, Jonathan desarrollóun sistema para comunicar a sus colegas que no lo molestaran en ciertos momentos y esta-ba dispuesto a actuar como help-desk a ciertas horas del día.

2. ConductaEl paciente debe aprender a reconocer sus signos físicos de ira y a desarrollar formas deconducta que le permitan mostrar su enojo de forma apropiada, de tal modo que no pierdael control. Las técnicas se discuten en la sección de manejo de la ira para abordar este tema.

Por citar un caso: Jonathan aprendió que un indicador temprano de su enojo era cuan-do se impacientaba con los acercamientos y las peticiones de los demás. A menudo, él eramuy solícito y se preocupaba por explicar un concepto. También notó que su rostro comen-zaba a sentirse caliente y en su mente empezaba a maldecir a las personas que le pedíanayuda. Al identificar estos indicadores, Jonathan pudo reconocer sus propios signos que leadvertían su enojo, evitar perder el control y molestar a sus colegas.

3. ConsecuenciasSe debe pedir al paciente que reflexione sobre cómo se comportó y enfrentó esta situación.Puede examinar las consecuencias tanto positivas como negativas. Por ejemplo: María solíaenojarse en los embotellamientos y, en lugar de esperar, respondía al transitar por caminosaledaños que, con frecuencia, no sabía a dónde conducían. Esto aliviaba sus sentimientosde tensión pero, a menudo, terminaba perdiéndose y tardaba más en llegar a su destino. Alregistrar el tiempo que le llevaba hacer ambos viajes (tomar opciones alternativas), durantedos semanas, María descubrió que en realidad ahorraba tiempo y llegaba a su destino mástemprano si seguía la ruta principal (a pesar de los embotellamientos), que si transitaba porotros caminos para evitar las filas. Las sesiones se enfocaron en establecer métodos para


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apoyar a María con el fin de que siguiera en la ruta principal, haciendo que las otras fueranmenos atractivas y encontrando una forma para ocupar el tiempo mientras se encontrabaen el atrapada en el tráfico (véanse las técnicas a continuación).

MANEJO DE LA IRA

No es fácil aprender a manejar los sentimientos de ira, en especial cuando los individuosestán predispuestos a responder de forma impulsiva, lo cual podría significar que tienenexplosiones iracundas y no pueden inhibirse de atacar. Una cosa es practicar las técnicas demanejo de la ira dentro de las sesiones y otra muy distinta es aplicarlas cuando el individuose molesta e irrita. Junto con un temperamento lábil, esto puede significar que los pacien-tes tienen una dificultad considerable con el control de la ira.

Es importante alejarse de la percepción según la cual la persona es el problema. Asícomo un individuo puede enojarse en su interior si piensa en situaciones y personas que lohan molestado en el pasado, es posible hacer que se sientan menos enojados. Se trata de unasunto de control de la ira y el paciente necesita sentirse con poder para hacerlo. Podría serútil demostrar realmente este proceso en las sesiones por medio de pedirle al paciente que“reviva” y describa un escenario causante de ira en un modo imaginario. Cuando comien-ce a enojarse, es necesario recordarle que él mismo ha inducido este sentimiento y que suestado físico y cognitivo ha sufrido algunos cambios fundamentales. El terapeuta debe seña-lar los cambios en el cuerpo, pedirle al paciente que escriba lo que le pasa (manos sudoro-sas, corazón palpitante, rostro que se siente caliente). También debe pedírsele al pacienteque se mire al espejo y describa lo que ve (rostro enrojecido, ceño fruncido).

Si el paciente no puede revivir una experiencia previa causante de ira o puede hacerlosin inducir síntomas físicos iracundos, entonces serviría dramatizar un escenario que seasignificativo y relevante para él. Por ejemplo: Mick se molestaba mucho con su compañerode casa, Dave, que constantemente “tomaba prestado” su reproductor de discos compactos(CD) para llevarlo al trabajo. Dave era mecánico de autos y su reproductor de CD se habíadescompuesto. En tres ocasiones, Dave había devuelto ese aparato con baterías bajas. Mickle había puesto baterías nuevas, pero Dave no hizo ningún comentario. A Mick le gustabaescuchar su reproductor de CD mientras se duchaba por la tarde, pues descubrió que loayudaba a relajarse y desconectarse. Mick estaba hartándose de la falta de consideración deDave y sentía que éste no lo tomaba en serio. En la sesión de tratamiento, el terapeuta inter-pretó el papel de Dave mientras que Mick se interpretó a sí mismo en una situación en laque se enfurecía en extremo con el primero y le decía que era desconsiderado y se apro-vechaba de él. El terapeuta intensificó la situación al gritarle a Mick diciéndole que eramezquino e infantil. El terapeuta usó un lenguaje corporal negativo, al acercarse a Mick yseñalarlo. Entonces, el terapeuta dijo “alto” y des-escaló la situación, recordándole a Mickque se trataba de una dramatización y que se encontraban en el consultorio. Pidió al pacien-te que dijera cómo se sentía, que pensara en su propia excitación fisiológica, se mirara alespejo y describiera lo que veía. Se le pidió que hablara de sus pensamientos, lo que pasa-ba por su mente mientras que el terapeuta le respondió con gritos. Se le pidió que pensaraen lo que podría hacer después. ¿Luchar o huir? Entonces se practicó en Mick una técnicade relajación que requería que imaginara una imagen tranquilizante y positiva (véase capí-tulo nueve).


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Al involucrarse en el proceso anterior, los pacientes pueden aprender a reconocer cómose comportan cuando sienten enojo y cómo otras personas perciben su lenguaje corporal. Sepuede examinar la dramatización o la “experiencia de recreación” cuadro por cuadro,como si viéramos un video y, paciente y terapeuta, pueden discutir los factores de escala-miento y des-escalamiento. Por ejemplo: ¿Cómo se sintió el paciente cuando el terapeuta loseñaló o se acercó a él? ¿Notaron cambios faciales y/o corporales en el terapeuta? Sinembargo, lo más importante es la lección de que si la ira se induce deliberadamente dentrode la sesión, entonces ésta se encuentra bajo el control del paciente quien, por lo tanto, tam-bién tiene la habilidad de controlarla fuera de la sesión.

Desde luego, el terapeuta necesita ejercitar su juicio antes de dramatizar escenarioscausantes de ira dentro de las sesiones. En algunos casos convendría acordar con el pacien-te que una tercera persona esté presente para que también participe en la dramatización.

Una vez que el individuo ha aprendido a reconocer sus sentimientos de ira, y que puedeejercer control sobre ellos, la siguiente etapa es enseñarle estrategias que lo ayuden a mane-jar sus sentimientos de ira. Existen tres técnicas básicas que pueden servir: la distracción, elmonólogo interno y la relajación.

Técnicas de distracción

Reconocer que una situación se intensifica y que se vuelve confrontacional a menudo sig-nifica que el individuo tiene una opción: elegir abandonar la situación al apartarse de lamisma. Si el individuo nota signos tempranos de ira entonces pueden distraerse alejándosede la situación y ocupándose en una tarea neutral no relacionada. Sin embargo, no ayudaalejarse de la situación y luego terminar hablándolo con mucha gente. Buscar apoyo socialy pedir a los amigos su opinión es diferente a quejarse con muchas personas y dirigir elenojo hacia ellas.

Por ejemplo: si Mick se hubiera involucrado en una discusión y quisiera golpear aDave, pero en lugar de eso se hubiera alejado, ésta sería una respuesta positiva. Sin embar-go, si después él hubiera telefoneado a todos sus amigos para despotricar contra Dave,habría continuado enojándose y angustiándose cada vez más. Pudo haber regresado yactuado de manera provocativa hacia Dave e intensificado la situación aún más. Además,pudo haber molestado e incomodado a sus amigos. Así, al alejarse, la atención debe des-viarse a una ocupación positiva o neutral y no a una que alimente la ira de las personas aúnmás o que se dirija a otros. Esto es destructivo, así que el terapeuta debe alentar al indivi-duo a que sea contractivo cuando se aparte de una situación causante de ira.

Esto ocurre, en especial, en los casos en que el individuo es incapaz de alejarse de lassituaciones indefinidamente, como en las laborales. Al distraerse de la situación, la respues-ta fisiológica disminuirá y la persona podrá pensar de forma más racional y calmada. Elpaciente entonces puede crear una respuesta constructiva y regresar a la situación en unmejor estado mental.

Monólogo interno

Un monólogo interno tranquilizante consiste en desarrollar la habilidad de hablar positiva-mente con nosotros mismos. Esto se logra por medio de diseñar, de manera conjunta, frases


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que el paciente puede decirse a sí mismo para ayudar a controlar los sentimientos de ira.Algunas personas llaman a esto “pensamiento positivo”, pero no sólo se trata de pensar, esun ensayo cognitivo deliberado de autoenunciados positivos que alientan y reafirman lahabilidad del individuo para superar la situación y ejercer el autocontrol. Para cada perso-na los enunciados serán diferentes, pero pueden incluir enunciados como “puedo superaresto”, “no voy a mostrarle a esta persona que estoy enojado”, “soy mejor que esto”. Loanterior puede practicarse al revivir la experiencia de enojo o al dramatizarla una vez máse incluir enunciados de monólogo interno tranquilizantes.

Cuando se trabaja en una modalidad imaginaria, el paciente debe pensar en una situa-ción pasada que lo haya hecho enojar y después imaginar que se habla y se alienta a símismo para enfrentar mejor la situación y así tener un final más positivo. El terapeutapuede señalar los enunciados para el monólogo interno, pero es necesario practicarlosvarias veces hasta que el paciente sea capaz de aplicar la técnica por sí solo. Es muy impor-tante que el individuo pueda imaginarse a sí mismo enfrentándose de manera constructiva conla situación, que imagine que controla sus sentimientos y determina un resultado positivo.

Relajación

Las técnicas de relajación se describen a detalle en el capítulo nueve, dedicado al manejode la ansiedad. Sine embargo, estas técnicas son muy útiles para enfrentar los sentimientostanto de ira como de ansiedad, ya que las técnicas hacen que el individuo se enfoque en símismo. Esto no sólo significa que el paciente aprende a regular su respiración, sino que seconcentra en su estado interno y se aparta de las preocupaciones externas. Varias culturasen todo el mundo lo han practicado durante muchos años en forma de meditación. Desdeluego, las técnicas de relajación no son muy útiles para controlar una respuesta reactiva anteuna situación provocativa por parte de una persona con un temperamento lábil in vivo. Sinembargo, estas técnicas ayudarán a que las personas controlen sus sentimientos del resenti-miento que bulle bajo la superficie y sean suprimidos. Al aplicar los ejercicios de respira-ción, inducir un estado de relajación, alternar la tensión y la relajación en los músculos delcuerpo y usar imágenes mentales tranquilizantes, el paciente puede manejar los sentimien-tos “generalizados” de ira, como el resentimiento y la insatisfacción, que están presentes lamayor parte del tiempo, pero de los cuales no está seguro por qué o de dónde vienen. Esnecesario alentar al individuo para que practique las técnicas de relajación con regularidady las haga parte de su rutina diaria/semanal, según sea necesario. Podría ser útil que elpaciente escuche música que le resulte particularmente tranquilizante.

Reestructurar la situación

El paciente aprenderá a reconocer los sentimientos de ira en sí mismo y en los demás, aidentificar los signos o detonadores que indican que un conflicto o una confrontación seestán saliendo de control, a imponer un autocontrol, a manejar los sentimientos de excita-ción y a manejar la situación. Una forma adicional de manejar el conflicto y la confrontaciónes enseñarle a que reduzca la posibilidad de que una situación difícil se vuelva amenazanteo provoque ira. Esto requiere una reestructuración cognitiva de una situación y controlar ala misma mediante la mejora del modo que el paciente emplea para comunicarse. Esto sig-


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nifica enseñarle al individuo a aplicar la “Fórmula del ADHD [Siglas en inglés paraTDAH]” (véase cuadro 10-1).

A = Aborde la situaciónEn primer lugar, el paciente debe establecer los hechos de la situación, mediante una sim-ple valoración del problema planteada con brevedad y neutralidad.

Mick: Dave, esta tarde, cuando devolviste mi reproductor de CD, las baterías esta-ban bajas.

D = Describa sus sentimientosEntonces el paciente describe cómo se siente. Una vez más, esto debe ser objetivo y elpaciente sólo debe usar enunciados del tipo “Me siento…”, más que enunciados del tipo“Me haces sentir…”, que pueden enojar y atribuir culpa.

Mick: Me siento muy enfadado por eso.

H = Ayúdelos a entenderLa tercera etapa consiste en que el paciente ayude a que la persona (objetivo) entiendacómo pueden mejorar la situación. Una vez más, esto se afirma explícitamente al propor-cionar un enunciado de la resolución o del resultado deseado. Esto constituye una etapamuy importante que a menudo se omite en un proceso de resolución. Es muy importantehacer saber a la persona objetivo qué es lo que se quiere, él o ella no puede “leer la mente”.

Mick: En el futuro apreciaría que reemplazaras las baterías cuando estén bajas.

D = Defina las consecuenciasPor último, el paciente define las consecuencias si la conducta especificada no se cumple.Una vez más, esto debe ser pragmático y explícito.

Mick: Si no estás de acuerdo, entonces en el futuro no te prestaré mi reproductorde CD.

Al adoptar la fórmula ADHD, Dave aprendió cómo se sentía Mick, por qué se sentía así,cómo podría arreglarse y que pasaría si no estaba de acuerdo. La explicación era sencillapero explícita. Dave había estado ocupado en el trabajo. Se había distraído mucho y suintención sí fue reemplazar las baterías, pero lo había olvidado. Dave se dio cuenta de que


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Cuadro 10-1. La fórmula ADHD

A Aborde la situación

D Describa sus sentimientos

H Ayúdelos a entender

D Defina las consecuencias

no había pensado en la situación desde la perspectiva de Mick ni se había dado cuenta deque esta conducta había causado rencor. La postura era clara y Dave aplacó la situacióninmediatamente al ofrecer disculpas y reemplazar las baterías. Mick obtuvo el resultado quequería, no se alteró al acumular resentimiento e ideas de que su amigo se estaba aprove-chando de él.

CÓMO ENFRENTAR LOS INSULTOS Y LA CRÍTICA

Las personas con TDAH son particularmente susceptibles a la ira después de recibir insul-tos y críticas. Esto es posible porque tienen más posibilidades de ser defensivos por haberrecibido un cúmulo de comentarios y retroalimentación críticos durante toda su vida ya seade parte de sus padres, maestros, amigos y hermanos y ahora desean proteger su autoesti-ma. También es más probable que respondan de forma impulsiva a la crítica sin escuchar ala persona y sin entender por completo lo que se ha dicho, sin valorar con exactitud la inten-ción de la otra persona y suponer una intención maliciosa. Sin embargo, si los pacientes soncapaces de aprender a distinguir entre los insultos y la crítica, tienen más posibilidades deresponder de manera apropiada a ambos tipos de enunciados.

Insultos

Un insulto es algo que se dice para causar molestia, mientras que una crítica es algo que sedice acerca de la conducta. Los insultos están diseñados inherentemente para hacer que unapersona se sienta mal y/o enojada. Con el fin de prepararse para afrontar los insultos, debepedirse al paciente que piense en el peor insulto que alguien le haya dicho y que lo hayahecho enojar. Se les debe preguntar lo siguiente:

• ¿Por qué hizo que se sintiera mal? (p. ej., fue amenazante para su familia, masculini-dad, etc.)

• ¿Qué tenía esa afirmación que lo molestó? (p. ej., ¿fue sólo lo que se dijo o la formaen la que se dijo también lo molestó? ¿Fue el tono de voz? ¿Fue el comportamiento dela persona? ¿Fue un lenguaje corporal específico?)

• ¿Por qué cree que la persona dijo esas cosas?

Al dar un paso atrás y ser capaz de revisar un insulto como un comentario con la intenciónde molestar, el paciente puede aprender por qué lo hizo enojar. Sin embargo, lo que es másimportante, podrán especular sobre a motivación detrás de comentario. Esto lo ayudará areacomodar la ira al entender que ésta es una emoción dentro de la otra persona que seexpresa de forma inapropiada y dura hacia los demás. Esto debe ayudar a los pacientes aver los insultos como lo que son y rechazarlos como una verdad acerca de ellos mismos. Siun paciente siente que lo están insultando, el monólogo interno en forma de enunciadostranquilizantes lo ayudará a controlar sus sentimientos y a controlar el impulso de replicaragresivamente, por ejemplo:


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• “Sé que sólo está diciendo eso para molestarme, no le daré el gusto.”• “¿Qué saben ellos de mi familia?”• “Sé que soy una persona decente, así que eso es lo que me importa.”

Críticas

La crítica es una forma necesaria y, a veces, útil de retroalimentación. Es mucho mejor sise presenta de forma constructiva. Sin embargo, recibirla puede ser difícil para cualquiera,en particular si se estructura negativamente. Un ejemplo de la diferencia entre la críticapositiva o constructiva y la crítica negativa aparece a continuación:

• Negativa: Éste es un informe muy difícil de leer. Está tan mal estructurado que es difí-cil seguir lo que tratas de decir. Necesitas aprender cómo estructurar informes o nuncalograrás explicar tu punto.

• Positiva: Has escrito un buen informe y haces muchos comentarios interesantes.Podría mejorar si lo estructuras más al usar subtítulos. Aquí hay un ejemplo de uninforme muy bueno que puede ayudarte si lo revisas.

Debido a su historia de fracasos y/o a que no alcanzaron su potencial, las personas conTDAH están acostumbradas a las críticas y, por desgracia, a los insultos. Esto significa queles resulta difícil aceptar la retroalimentación no positiva y las recompensas, porque sonhipersensibles ante la crítica percibida, incluso cuando ésta se pronuncia de manera sensi-ble y constructiva. Tan pronto como captan cualquier forma de retroalimentación crítica,se sienten amenazadas y se irritan y/o enojan. Esto significa que pueden hacer caso omisode lo que se dice o interpretar el comentario de un modo sobregeneralizado (a menudo sinescuchar o discutir el comentario en su totalidad y apropiadamente). Pueden responder ala crítica percibida en una de dos maneras, las cuales implican una reacción exagerada: alenojarse y tornarse agresivo o al sentirse lastimado y herido en exceso. En este último caso,puede internalizar el comentario como un defecto inmutable de la personalidad, en lugarde percibir que la crítica se relaciona con una conducta que puede cambiarse.

Para enfrentar la crítica, los individuos con TDAH necesitan escuchar con cuidado loque se les dice y asegurarse de que entienden por completo el problema. Los déficits aten-cionales pueden conducirlos a omitir la primera parte de un enunciado y sólo captar elfinal, lo que significa que su reacción se basará en información faltante y harán una valora-ción y una interpretación inexactas de lo que se ha dicho. La crítica constructiva, a menu-do, comienza con un comentario positivo y, si éste no se ha escuchado, hay más posibilidadesde que los pacientes interpreten el comentario o la retroalimentación como un insulto per-sonal. En este momento, ellos deben automonitorear sus sentimientos y ser más capaces dereconocer los signos de sentimientos crecientes de irritabilidad e ira que puedan detonaruna respuesta inapropiada y/o una de la que tal vez se arrepientan. Así, reconocerán los“signos de alerta” dentro de ellos mismos cuando reciban retroalimentación, comentariosy/o críticas que perciban como negativas y/o amenazantes. En este punto, necesitan inte-rrumpir el proceso de la ira por medio de pedirle a la persona que explique el problema ocomentario más detalladamente. Durante la repetición del comentario pueden oír las par-tes que antes omitieron. Desde luego, puede resultar claro que la persona estaba insultandopero, de la misma forma, puede aclararse que la persona que está criticando al paciente


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trata de ayudar al ofrecer buenos consejos y retroalimentación constructiva. Anime alpaciente a que los acepte con elegancia incluso si sigue levemente molesto e irritado. Lasdramatizaciones en las sesiones deben incluir una crítica constructiva a los demás (no darinformación de forma rápida y brusca) y también recibirla. Es importante dramatizarambos aspectos porque dar y recibir la crítica constructiva es un proceso mutuo, y entenderla dinámica de ambas partes ayudará al individuo a aceptar mejor la retroalimentación crí-tica en el futuro.

Hacer crítica constructiva significa expresar una crítica de forma útil, al enfatizar losaspectos positivos, ofrecer sugerencias para lograr mejorías y apoyar al individuo para queefectúe cambios y correcciones. Recibir crítica constructiva apropiadamente significa haceruna afirmación en la que se reconoce el problema, aclarar cualquier malentendido, esbozaruna idea y un plan compartidos para resolver el conflicto. En algunas circunstancias, puedeser apropiado disculparse por errores o fallas.

La figura 10-2 es un diagrama de flujo que resume las formas de enfrentar los insultosy la crítica. Aparece en el sitio web de apoyo en formato de folleto.

ASERTIVIDAD

Ya se ha sugerido que algunas personas con TDAH suprimen su ira. Pueden ser dóciles ensu comportamiento y seguir los deseos y/o sugerencias de los demás que normalmenterechazarían. Esto significa que con el tiempo podrían acumular fuertes resentimientos en


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Entender el problema¿Qué es lo que la persona trata de decir?

¿Cuál es la motivación de la persona?

¿Hay algo de verdad en eso?

Si SÍ

1. Reconozca la dificultad

2. Discúlpese si es necesario

3. Pida sugerencias sobre cómo mejorar

Si NO

1. ¿Es un insulto? En ese caso, use enunciados en un monólogo interno

2. Tome un instante para explicar su punto de vista

3. No regrese la crítica

Figura 10-2. Cómo enfrentar los insultos y la crítica.

su interior. Para estos individuos, sería útil aprender a ser más asertivos y a expresar sus pro-pios deseos y necesidades, más que seguir una actitud o conducta con la que están en desa-cuerdo y que más tarde los hará enojar.

Podría parecer extraño que las personas que tienen problemas de ira también puedentener dificultades para hacer valer sus derechos, pero ambas cosas no son incompatibles. Yaque su autoestima es baja, algunas personas tienen más probabilidades de aceptar una situa-ción que de quejarse o tratar de efectuar cambios. Su ira se acumula en su interior porquese sienten enojados consigo mismos por no defender sus derechos, y porque se sienten eno-jados con otras personas que, desde su punto de vista, se aprovechan de ellos. Estos sen-timientos aumentan poco a poco hasta que, en el caso de algunos individuos, explotan demanera impredecible.

Ser asertivo no es lo mismo que ser agresivo o pasivo. Las personas que son agresivastienden a ser demasiado enérgicas al comunicarse con los demás, mientras que quienes sonpasivos tienden a ser sumisos. Sus necesidades subyacentes no se satisfacen, lo que les causaresentimiento y/o ira. Un individuo asertivo es capaz de expresar cómo se siente de formadirecta y honesta sin lastimar o humillar a otros (como en la agresión) o sentirse lastimadoo humillado (como en la conducta pasiva).

El cuadro 10-2 proporciona una lista de atributos asertivos elaborada por un hombreque tenía dificultades para decirle a las personas lo que realmente quería y sentía. El cua-dro puede revisarse con el paciente para ayudarlo a identificar las fortalezas y debilidadesparticulares. La tabla puede usarse antes, durante y después del tratamiento con el fin demedir el progreso y los resultados. (Ésta aparece en el sitio web de apoyo en el cuadro 10-2apara la versión de autoinforme y en el cuadro 10-2b, que ofrece una versión para el in-formante.)

Al inicio, las sesiones de tratamiento deben ser psicoeducativas y permitir que el indi-viduo entienda la diferencia entre la asertividad y la agresión. La asertividad implica defenderderechos, al mismo tiempo que se mantiene la calma y la decencia. Requiere actuar segúnlo que más convenga pero sin inducir la ira o la agresión en los demás. Tanto la asertividadcomo la agresión pueden implicar sentir enojo, pero ser asertivo requiere la habilidad deexpresar la ira o la angustia sin lastimar o hacer enojar a los demás. Por ejemplo: alguienque es asertivo puede comunicar su enojo, pero sin amenazar a las otras personas o insul-tarlas o ser castigador y sarcástico. La forma de transmitir esto al paciente es por medio dealentarlo a que piense en el resultado que desea obtener y entender qué es lo que en reali-dad quiere conseguir en la interacción. Entonces, debe enseñársele la forma de conseguirlousando los pasos esbozados anteriormente en la fórmula ADHD, esto es: decirle a la per-sona cómo se siente, qué quiere y el resultado. Esto debe expresarse con calma y afirmarsede forma factual y explícita. Entonces, pídale al paciente que determine el resultado de nohacer valer sus derechos. Esto significa que es poco probable que consiga lo que en realidadquiere y no logre el resultado deseado.

La forma de expresión es importante. Es necesario alentar a los pacientes a que seexpresen usando la primera persona, porque los mensajes con el pronombre “Yo” son aser-tivos y comunican sentimientos, por ejemplo: “Yo estoy muy enojado en este momento”. Encambio, los mensajes con el pronombre “Tú” tienen más posibilidades de ser consideradoscomo agresivos y castigadores, por ejemplo: “Tú me haces enojar mucho”.

Es posible dramatizar el tono y la forma de expresión en las sesiones. El terapeuta tambiéndebe buscar oportunidades durante el tratamiento para reconocer y reforzar positivamente


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la conducta asertiva. En dichas situaciones, y en las dramatizaciones, la atención debe diri-girse a las características funcionales del discurso y del lenguaje corporal que enfaticen laaserción en vez de la agresión. Éstas son:

1. Dé un paso atrás: no se acerque demasiado, pues invadir el espacio personal del otropodría percibirse como amenazador e inducir una respuesta de “lucha o fuga”. Esprobable que esto intensifique una situación y maximice la posibilidad de que tengaun resultado negativo, ya que posiblemente el receptor responda con enojo, lo cual,a su vez, aumentará la ira del paciente.

2. Mantenga el contacto visual y una expresión facial firme: esto permite que la otrapersona vea que el paciente habla en serio. Ayude al paciente a practicar las expre-siones faciales y evite las “miradas amenazantes” al hacer que practiquen con unespejo. Ínstelos a que hagan esto en las sesiones y en casa.

3. Mantenga el volumen y el ritmo de la voz en un nivel constante: sin gritar ni susu-rrar. Subir el volumen y aumentar la velocidad del habla puede resultar amenazantepara la otra persona, lo cual incrementaría la posibilidad de que se enoje y la situa-ción se intensifique. Si la otra persona ya está molesta, usar un volumen normal devoz también puede ayudarlos a calmarse. En cambio, hablar en voz muy baja o nohablar, puede irritar a la otra persona por parecer “pasivos-agresivos” y/o le niegaal individuo la oportunidad de que lo escuchen y lo entiendan.

4. Use la fórmula ADHD descrita anteriormente.

CONCLUSIONES

Este capítulo ha destacado la naturaleza de la ira y sus funciones adaptativas. Ha identifi-cado la forma en que las personas con TDAH pueden responder ante la ira y cuáles son las


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Cuadro 10-2. Medición de la asertividad

Qué tan bien puede usted… Nunca Rara A veces Casi Siempre No sévez siempre

1. Defender sus derechos si siente que alguien �se aprovecha de usted

2. Hacer sugerencias alternas para las ideas �de los demás

3. Decir “No” a los demás �

4. Decirle a alguien que no está de acuerdo �con él

5. Resistir la presión de hacer algo que usted �no quiere

6. Pedir una explicación si algo no le queda �claro

7. Expresar sus sentimientos de insatisfacción �

8. Decirle a alguien que cometió un error �

9. Afrontar situaciones difíciles o desafiantes �

áreas sensibles para ellos. Las habilidades de manejo de la ira exigen la destreza de identi-ficar las señales iracundas dentro de un marco de TCC, así como despertar la conscienciade los antecedentes, conductas y consecuencias de ser irascible. El capítulo también discu-te la diferencia entre los insultos y la crítica, y presenta técnicas para enfrentar cada uno deellos. Por último, el tema de la asertividad, a diferencia de la agresión, se explora con estra-tegias para aumentar la conducta asertiva. Es importante que el terapeuta esté al tanto delas experiencias previas causantes de ira con otros servicios que pudieran bloquear la alian-za terapéutica. Además, también es necesario que el terapeuta asegure su propia seguridad alabordar los temas que podrían despertar la ira del paciente.


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Capítulo 11

ESTADO ANÍMICO BAJO Y DEPRESIÓN

La depresión es una enfermedad comórbida común en los adultos con TDAH. En las mues-tras clínicas de este trastorno, de 16 a 31% de los adultos tienen depresión mayor(Biederman et al., 1993; Murphy & Barkley, 1996). Además, de 19 a 37% de los adultos conTDAH tienen distimia, una forma de depresión leve pero persistente, cuya característicaprincipal es el estado anímico bajo. Por lo tanto, es muy probable que los pacientes conTDAH experimenten depresiones en el estado anímico y bien vale la pena explorar los sín-tomas relacionados para determinar la presencia del TDAH. También es útil establecer silos pacientes han experimentado tales depresiones en el pasado y, de ser así, enseñarles lastécnicas para evitar que su estado anímico descienda a una depresión más afianzada en elfuturo.

Las personas con depresión tienen síntomas de estado anímico bajo, pérdida de ener-gía y motivación, y un sentido de desesperanza por el futuro. Cuando estos síntomas soncomórbidos con el TDAH, el individuo también presenta síntomas adicionales, comomayores problemas de concentración y sentimientos de letargo. Aunque se siente inquietopor dentro, su falta de motivación y energía significa que su optimismo y creatividad natu-rales están atrapados en un ciclo negativo de reflexión depresiva.

En un estudio de individuos diagnosticados con TDAH por primera vez en la edadadulta, que compara la gravedad de la depresión en diferentes grupos de edad, (Bramhamet al., 2005b), se encontró una asociación positiva entre la edad y los índices de depresión.Esto significa que cuanto más tarde el diagnóstico, mayor es la gravedad de los síntomasdepresivos. Así, es necesario que los terapeutas sean sensibles ante la posibilidad de que sepresenten síntomas depresivos subyacentes en los adultos diagnosticados con TDAH, enespecial cuando este diagnóstico se hace en edad madura. Las investigaciones cualitativasenfocadas en la experiencia de obtener un diagnóstico de TDAH, así como en su tratamien-to, han encontrado una mayor probabilidad de que, después del diagnóstico, tratamiento ymejoría de los síntomas del TDAH, las personas con este trastorno se involucren en refle-xiones depresivas. Incluso, la depresión leve debe tomarse en serio y tratarse como una prio-

ridad, en particular debido a que los individuos con TDAH tienen más probabilidades deintentar suicidarse en el contexto de una enfermedad depresiva (Weiss et al., 1985). Si tie-nen pensamientos suicidas, pueden actuar su ideación impulsivamente.

Existen muchas explicaciones posibles de por qué los individuos con TDAH estén enmayor riesgo de depresión. Por ejemplo: es más probable que hayan experimentado situa-ciones adversas desde los primeros años de la infancia. No es fácil ser padre en el mejor delos casos, pero serlo de un niño con TDAH que desafía la autoridad, rompe las reglas y alte-ra una vida familiar estable, resulta difícil de manejar. Además, muchos padres tienenTDAH no diagnosticado, lo que significa que ellos mismos pueden ser desorganizados ycaóticos en su estilo de criar a sus hijos e incapaces de proporcionar la estructura y la esta-bilidad adecuadas para sus descendientes. Tanto en la escuela como en el hogar es proba-ble que un niño con TDAH haya sido criticado en exceso. Con frecuencia, no se reconocedesde el principio que un aprovechamiento académico bajo se relaciona con los síntomasdel TDAH, sino que otros lo consideran como “pereza”. Las dificultades en las relacionesparecen ser un problema constante; en la infancia, pudieron haber tenido dificultades paradesarrollar relaciones de apoyo y volverse poco populares con sus pares; en la adultez, tie-nen dificultades para mantener las amistades y carecen de relaciones cercanas. Puedentener una autoestima baja. No es de sorprenderse que estas experiencias predispongan a unindividuo a que se sienta triste y desarrolle depresión en algún momento de su vida.

Las personas con TDAH pueden descubrir que, junto con el estado anímico bajo, sesienten particularmente irritados e intolerantes. Es posible que asuman culpas motivadaspor las cosas hirientes que dicen y hacen, de manera impulsiva, a las personas que aman yque les interesan. Los déficits atencionales también pueden exacerbarse y llevar a la perso-na a tener menos posibilidades de terminar las tareas, lo que podría privarlas de experimen-tar una sensación de logro. Los pacientes pueden distraerse de actividades constructivas ypreocuparse por sus propios pensamientos automáticos negativos internos, lo cual caracte-riza a la depresión. Esto conduce a alteraciones del sueño con insomnio y desvelos. El con-flicto interno entre los sentimientos de inquietud y la falta de motivación pueden ser unafuente de incomodidad y de fatiga emocional. Ver el mundo a través de lentes oscuros yobservar la desesperanza alrededor conduce a algunas personas a enfrentar esa situaciónaumentando su ingesta de alcohol o consumir drogas. Dichos mecanismos de enfrenta-miento sólo sirven temporalmente. El alcohol “ahoga sus penas” y las drogas brindan unalivio breve (y tal vez una mejoría temporal de los síntomas, dependiendo de la sustanciautilizada). Sin embargo, la secuela a corto plazo es resaca y síntomas de abstinencia, comoel estado anímico bajo. A largo plazo, estas estrategias tienen el elevado precio de la depen-dencia psicológica y física. Estos temas se discuten en el capítulo 13.

La regulación en el estado de ánimo es un problema considerable para los adultos conTDAH y su capacidad para regularlo empeora cuando están deprimidos o en un estado aní-mico bajo, debido a un aumento en la labilidad emocional. Estos individuos pueden descu-brir que sienten temor rápidamente y sin una razón aparente. También es más probable quesean “susceptibles” o “irritables”. En los pacientes el estado anímico bajo a menudo semanifiesta como ira y los demás consideran que es mal genio. Esto podría reflejar una nece-sidad de ocultar sus sentimientos de desesperación y futilidad ante los demás.

La labilidad emocional ha sido mal diagnosticada en las personas con TDAH comotrastorno bipolar. La manía se caracteriza por la excitabilidad, hablar en demasía, pensa-


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mientos acelerados, euforia y una mayor energía. Los adultos con TDAH exhiben todosestos síntomas y, a veces, puede resultar difícil distinguir los trastornos fenomenológica-mente. Una manera para determinar las diferencias entre ellos consiste en establecer elritmo de inicio del estado de ánimo exaltado y su persistencia. Los cambios drásticos de eseestado en el TDAH pueden suceder y disiparse con mucha rapidez, por ejemplo, en una horao en un día, mientras que es más probable que los episodios maníacos tengan una etapaprodrómica, aumenten de forma gradual y sean más persistentes con el tiempo, como ensemanas o meses. La edad de inicio también es un indicador útil, ya que la mayoría de lasenfermedades bipolares no aparecen hasta la adolescencia tardía o la adultez temprana,mientras que el TDAH inicia en la infancia temprana. Es poco común que a un niño desiete años o menos se le diagnostique trastorno bipolar.

Cuando los terapeutas se encuentran frente a individuos que padecen TDAH y depre-sión grave, se recomienda que los traten con medicamentos antidepresivos e intervencionespsicológicas. Se ha demostrado que los psicoestimulantes tradicionales (p. ej., metilfenida-to) son benéficos para la depresión y, por lo tanto, pueden actuar como una intervencióndual. Sin embargo, un efecto secundario de este tratamiento es que puede inducir ansiedad(Vance et al., 1999). Se ha mostrado que los inhibidores de la recaptación de norepinefrina,como la atomoxetina, tratan el TDAH (Pliszka, 2003), pero también pueden usarse comoantidepresivos y ser un tratamiento de elección para los individuos con ambos diagnósticos.

Las sugerencias de tratamiento psicológico para las personas con TDAH y los proble-mas comórbidos del estado anímico se presentan en este capítulo. Un modelo cognitivo dela depresión puede adaptarse para los individuos con TDAH acompañado de una interven-ción que aborde los estilos de pensamiento depresivos y de TDAH. Este capítulo examina-rá los pensamientos negativos y los errores de pensamiento comunes de los adultos con eltrastorno referido. Se sugieren intervenciones cognitivas y conductuales que incluyan el de-safío de los pensamientos negativos y la programación de actividades.

MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN

El modelo cognitivo de la depresión de Beck (1976) puede adaptarse para describir la expe-riencia de los adultos con TDAH que exhiben síntomas depresivos. Es probable que estaspersonas sean capaces de dar muchos detalles acerca de múltiples experiencias de vida,tempranas y negativas. Por lo general, tienen un historial de críticas recibidas de padres ymaestros que les han dicho que son perezosos, estúpidos o incapaces de aprender. En com-paración con sus pares, incluso puede haber evidencias objetivas, por ejemplo: calificacionesen las pruebas, que pudieron haberlos hecho sentir menos capaces que los demás y llevar-los a internalizar la idea de su condición limitada. Debido a esta experiencia, típica de lainfancia con TDAH, los pacientes pueden haber generado esquemas de sí mismos que serelacionan con los sentimientos de inferioridad. En nuestra experiencia, un esquemacomún es que el individuo es “diferente” de los demás de cierta forma única y que los otrosson más capaces, exitosos, agradables, etc. Dichos esquemas llevan a la formación de supo-siciones disfuncionales que suelen ser enunciados del tipo “si…entonces”, y sirven paramantener un sentido de valor propio y de autoestima bajos. Por ejemplo: “Si no me hagoel payaso y entretengo a la gente, entonces no querrán pasar tiempo conmigo”; “si no con-

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sigo una nueva cuenta esta semana, mi jefe pensará que no soy bueno y me despedirá”.Estas suposiciones no están disponibles a un nivel consciente, pero pueden haber influidoen la manera en que los individuos que tienen TDAH interactúan con los demás y susexpectativas sobre ellos mismos. Éstas, poco realistas y demasiado elevadas, provocan quelos pacientes sean perfeccionistas y pedantes en sus intentos por lograrlas. Esto es estresan-te y, con el fin de reducir el estrés, algunas personas con TDAH eligen realizar actividadespoco exigentes en las que sus posibilidades de tener éxito son mayores. Sin embargo, en suinterior, saben que sus logros son insuficientes y que carecen de la confianza para esforzar-se y alcanzar su potencial, lo cual hace que se sientan infelices y profundamente insatisfe-chas. Para los demás, sus esquemas significan que aceptan la crítica de otros sin criterio ypueden enredarse en una relación abusiva.

Debido a sus síntomas de inatención e impulsividad, los individuos con TDAH tienenmás probabilidades de incurrir en situaciones de vida cruciales, como perder su empleo (yasea porque salieron del lugar por impulso o son despedidos), divorciarse o estar implicadoen accidentes, etc. Cuando dichos sucesos ocurren, esto precipita la activación de esquemasfuncionales previamente desarrollados y conduce a un aumento en los pensamientos auto-máticos negativos sobre sí mismos (figura 11-1 adaptada de Beck, ob. cit.; también en elsitio web de apoyo en un formato para usarlo en la sesión como figura 11-1a). A diferenciade la anterior, en esta etapa del proceso las suposiciones individuales son conscientes y laspersonas se sienten abrumadas por completo y metafóricamente golpeadas por ellas. Unaincapacidad de modular las cogniciones y emociones significa que el individuo puede desa-rrollar síntomas como: cambios drásticos lábiles de estado anímico bajo y enojo; desespe-ranza y una sensación de pérdida de control en el futuro; distracción y preocupación y unapérdida de los recursos creativos, del interés y de la energía, los cuales, en otro contexto,suelen estar a disposición. No es fácil que una persona con TDAH permanezca en unatarea, en el mejor de los casos, pero en especial, cuando sus pensamientos y sentimientosse vuelven “distractores internos” o un impedimento u obstáculo adicional por superar. Siel estado anímico bajo desciende en espiral aún más hacia la depresión, la persona puedeaislarse, volverse indecisa y darse totalmente por vencida. A su vez, esto confirmará unesquema subyacente y se activará las suposiciones disfuncionales que tiene acerca de símisma. Esto refuerza la conducta y mantiene a la persona envuelta en un círculo vicioso dedepresión.

Sin embargo, parece haber un aspecto positivo en la personalidad con TDAH quepuede evitar que los individuos caigan en la depresión clínica: la “resilencia” y la habilidadde reestructurar cognitivamente los problemas y las desilusiones sociales. De hecho, alentrevistar a los individuos con TDAH, parece que una característica común es su habili-dad para recuperarse e intentar otra vez. Esta labilidad en el ánimo significa que su estadoanímico está cambiando (a veces rápidamente) y estas fluctuaciones pueden impulsar sucreatividad y entusiasmo hacia la vida. Una explicación alternativa sería que tienen la inca-pacidad de resistir el impulso de darse otra oportunidad cuando los demás pueden concluirque no hay otra opción viable.

Los problemas atencionales también pueden alimentar la resilencia al limitar la habili-dad de razonar acerca de las implicaciones de las consecuencias negativas y predecir y anti-cipar los problemas futuros. Sin embargo, es necesario advertir que mientras en algunosindividuos esta característica puede servir como un factor protectivo, en otros podría pre-


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Experiencia tempranap. ej., comparación con los hermanos en la infancia

pocos logros educativoscrítica de los adultos importantes

conducta impulsiva

Esquemas/creencias incondicionales sobre sí mismosp. j. “Soy un perdedor”

“No soy bueno en nada”“Soy diferente de los demás”

Formación de suposiciones disfuncionales sobre sí mismop. j. “Si no triunfo siempre, entonces seré un fracaso”

“Si no hago nada realmente bien, entonces las personas pensarán que no soy bueno”“Si no intento encajar, entonces todos sabrán que soy diferente”

Incidente estresantep. j. reprobar exámenes

perder el empleoser rechazado en una relación

Suposiciones activadasp. j. “Fracasé otra vez”

“No soy tan bueno como los demás”“Los demás son mejores que yo”

Pensamientos automáticos negativosp. j. “Soy un fracaso”

“No valgo nada”“Nadie me quiere”“Es inútil intentar”

Motivacionalesenergía e interés reducidos

falta de entusiasmo y creatividad

El ciclo vicioso de los síntomas

Somáticoscansadodistraído

Conducta negativap. ej. aislamiento

evitación de actividadespérdida de motivación

Afectivostristezallanto

labilidad

Cognitivosdesesperanza

sesgos negativos

Figura 11-1. Modelo cognitivo de la depresión en el TDAH. Adaptado de Beck (1976).Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. International University Press.

disponer a la depresión, pues los conduce a experimentar un mayor número de sucesosnegativos o fracasos. Éstos podrían aumentar una masa crucial cuando la resilencia ya nopuede regresarlos a un estado positivo y se quedan con un legado de fracasos y resentimien-tos que parecen insuperables.

ESTILOS DE PENSAMIENTO NEGATIVO EN EL TDAH

Los estilos de pensamiento negativo se relacionan directamente con el estado de ánimo.Cuando éste fluctúa, como es común en las personas con TDAH, las cogniciones fluctúany esto puede causar que la persona sienta confusión, incertidumbre y angustia. Además, losindividuos con TDAH deprimidos tienen más posibilidades de ser más irascibles o irrita-bles, lo cual puede incrementar la frecuencia de los encuentros sociales negativos. Es posi-ble que esto conduzca a un aislamiento social para reducir los sentimientos de irritación alevitar a las personas o situaciones que, como los individuos lo perciben, harán que se sien-tan así. Sin embargo, esto puede significar que se conceptúan a ellos mismos como perso-nas “desagradables”. La “triada cognitiva” se enfoca en los aspectos negativos del self, delmundo y del futuro (Beck, ob. cit). Es fácil ver cómo esta postura puede desarrollarse cuan-do una persona tiene un esquema subyacente que indica que es estúpida e inútil (self), queotros piensan que son inútiles e irritables (el mundo), y que el mañana es sombrío e inmu-table (el futuro). Tal vez sea este último aspecto lo que evita que las personas con TDAHcedan por completo ante la depresión clínica, ya que fundamentalmente ven el mundocomo un desafío que puede cambiarse. Piensan que un mejor resultado es posible porquesienten que no han alcanzado su potencial por completo. Esto significa que tienen poten-cial, incluso si no lo aprecian en toda su extensión. Dichas creencias son el “alimento” delos desafíos cognitivos y del pensamiento alterno, lo cual puede lograrse al desarrollar elinterés y curiosidad natural de quienes tienen TDAH hacia las tareas nuevas. Sus talentosdeben identificarse y explotarse.

El estilo de pensamiento en el TDAH está impulsado por la velocidad, ya que las per-sonas que lo experimentan reaccionan involuntariamente de forma tanto conductual comocognitiva. Ellas describen que, con frecuencia, se distraen por causa de pensamientos que“vienen de la nada” y van de una idea a la siguiente cuando tratan de enfocarse en unacosa. Cuando estos pensamientos son negativos, son muy angustiantes. Los pensamientosnegativos se caracterizan por ser:

• Automáticos: simplemente aparecen en la cabeza y no se generan de manera consciente• Distorsionado: sólo consideran lo negativo• Inútiles: mantener el ciclo vicioso del estado anímico bajo• Plausibles: no se les cuestiona porque parecen “verdaderos”• Involuntarios: no suceden por elección y es difícil desactivarlos

Es más probable que los individuos con TDAH acepten la plausibilidad de los pensamien-tos automáticos negativos (PANs) porque tienen dificultades para pensar en las consecuen-cias y evaluar los pensamientos, de modo que, con frecuencia, aceptan erróneamente lospensamientos negativos como verdaderos. La psicoeducación con respecto a la naturaleza


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de los PANs es importante en cualquier terapia contra la depresión. No obstante, esto serámuy relevante para los individuos con TDAH, ya que su familiaridad con dichos pensa-mientos puede ser excepcionalmente fuerte. Quienes presentan un TDAH son apasionadasy cuando se sienten tristes experimentan una tristeza apasionada. No es fácil aprender aidentificar los PANs y esto requerirá práctica y guía en las sesiones.

A menudo, los pacientes con TDAH han estado buscando explicaciones de sus expe-riencias de vida negativas y sus problemas. El modelo cognitivo es algo que entienden yreconocen. Al ver el modelo esbozado en la figura 11-1 y completar las categorías con supropia experiencia, los pacientes darán pasos importantes para dotar de sentido a cualquierconfusión y agitación interna. Aunque parecería que el reconocimiento, el insight y la com-prensión de los problemas del pasado y las necesidades actuales son como “encender unaluz”, el problema permanece, por ejemplo: los sentimientos de inadecuación y ansiedad porpensar que no cumplirán con sus propias expectativas y con las de los demás. Estas preo-cupaciones sustentan las suposiciones y creencias principales sobre sí mismos según lascuales son seres humanos inferiores. Los errores de pensamiento también pueden relacio-narse con la tendencia de los adultos con TDAH a hacer atribuciones rápidas y erróneasdebido a su inhabilidad para “detenerse” e involucrarse en un proceso de pensamientosecuencial. Esta aproximación casual “al azar” hacia la vida significa que los adultos conTDAH no desarrollan la habilidad para razonar en un proceso racional por etapas. El errorde pensamiento más común para las personas con TDAH es la tendencia a sacar conclusio-nes precipitadas, lo cual se origina en su deficiente control de impulsos. Por ejemplo: Pete,un paciente con TDAH, pensaba que su supervisor lo detestaba. Un día se le pidió que fueraa hablar con éste, por lo que concluyó que iban a despedirlo de su empleo. Actuando segúnesta idea, se dirigió a la oficina general, le gritó a su supervisor, renunció y se marchó. Estosucedió en ausencia de información que sugiriera que iban a despedirlo. Después se enteróde que iban a ascenderlo. Los errores de pensamiento comunes a las personas con TDAHse presentan en el cuadro 11-1 (también en el sitio web de apoyo).

El terapeuta puede realizar un ejercicio junto (cuadro 11-2) con su paciente para ense-ñarle cómo identificar y evaluar los errores de pensamiento, antes de continuar alentándo-los, para que identifiquen los propios (es decir, sin el apoyo del terapeuta). Una versión enblanco se incluye en el sitio web de apoyo. Sin embargo, las categorías no son excluyentesy puede presentarse más de un error de pensamiento. En realidad no importa si el pacien-te identifica las categorías de forma correcta, el punto es: hacer que reconozca que estácometiendo errores de pensamiento. Si se detiene y evalúa sus pensamientos, tal vez nocometa los mismos errores.

CÓMO DESAFIAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS

Los individuos con TDAH necesitan más práctica y ensayo en desafiar los pensamientosnegativos debido a sus problemas atencionales y a sus dificultades para asimilar conceptos.También es más probable que se den por vencidos de forma impulsiva y decidan rápida-mente que no pueden hacerlo.

Por lo tanto, es crucial hacer que la tarea sea manejable. Los primeros fracasos reforza-rán el esquema negativo y conducirán a romper el compromiso. Es necesario hacer adapta-


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ciones para mejorar la posibilidad de que los pacientes completen los registros de los pen-samientos, por ejemplo: hacer que dejen un mensaje en la contestadora para grabar elpensamiento o registrarlo en un dispositivo de grabación (este último artículo suele estarincorporado en los teléfonos móviles, lo cual significa que puede ser un recurso de fácilacceso).

Así como los pensamientos pueden exacerbar el estado anímico bajo, también puedenexplotarse para mejorar los estados de ánimo. Explicar cómo es posible revertir la espiralviciosa puede ser una fuerte motivación y dar una sensación de esperanza. Reconocer quepensamientos negativos diferentes en la misma situación pueden conducir a la experiencia


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Cuadro 11-1. Errores de pensamiento típicos de las personas con TDAH

Tipo de error

Conclusiones precipitadas Interpretaciones negativas en ausencia de los hechosEjemplo: Predecir el futuro o leer la mente de alguien

Todo o nada Parece no haber punto medio y todo se clasifica como “blanco” o “negro”Ejemplo: No hay forma de que me concentre

Sobregeneralizar Sacar conclusiones extremas de un solo hechoEjemplo; Siempre me falta tacto y ofendo a las personas cuando les hablo

Catastrofizar Exagerar y sobreestimar los resultadosEjemplo: No cumplí con una fecha límite y por lo tanto me van a despedir

Personalizar Asumir la culpa por todo lo que sale mal o es desagradable, creyendo que todo lo que la gente hace o dice es una reacción personal hacia el paciente

Ejemplo: Todo es culpa mía

Enfoque negativo Ignorar o malinterpretar los aspectos positivos debido a una indefensión aprendida. Siempre suponer lo peor

Ejemplo: El vaso está medio vacío más que medio lleno

Deberes Una sensación de incapacidad para cumplir con los estándares o expectati-vas, sin considerar si son razonables o realistas

Ejemplo: Siempre debo hacerlo bien

Cuadro 11-2. Ejercicio de errores de pensamiento

¿Cuáles son los siguientes errores de pensamiento?

1. Lo hice mal y lo arruiné todo por completoRespuesta: Catastrofizar

2. La molesté al revelar un chisme. Soy una persona terribleRespuesta: Personalización

3. Debí haber terminado todo lo que planeé hacerRespuesta: Deberes

4. Todo sale malRespuesta: Todo o nada

5. No me dio la mano. Definitivamente no obtendré el trabajoRespuesta: Conclusiones precipitadas

6. No me regresó la llamada. Ninguna mujer me encuentra atractivoRespuesta: Sobregeneralizar

de sentimientos positivos y dar como resultado conductas positivas, puede mejorar el esta-do de ánimo. Esta habilidad es difícil de dominar, ya que el paciente debe aprender a impo-ner control sobre una labilidad que durante mucho tiempo creyó que no podía controlar.

Se debe alentar al individuo a que considere interpretaciones alternas o resultados alter-nos, por ejemplo: reemplazar los pensamientos del tipo “no puedo enfrentarlo” por “es difí-cil, pero puedo hacerlo, si voy paso a paso”. Sin embargo, es probable que sea difícil paralas personas con TDAH considerar alternativas a los pensamientos originales a causa de susproblemas de funcionamiento ejecutivo y a su relativa inflexibilidad. Esto resulta irónico,dado que suelen tener un fuerte talento creativo. El punto aquí es que tienen la habilidadpara generar muchas ideas originales, pero no lo hacen de forma espontánea, ya que se ape-gan con rigidez a un aspecto por algún tiempo y no consideran ideas ni soluciones alterna-tivas, o se dan por vencidos y pasan a un tema completamente diferente dejando una tareainconclusa o un problema sin resolver. Esta rigidez necesita superarse por medio de ense-ñarle al paciente a que se relaje y que deje fluir las nuevas ideas. Las técnicas de lluvia deideas son útiles y podrían incluir pedirle al paciente que:

1. Piense en muchas soluciones distintas al problema, incluso si son tontas.2. Descarte todas las soluciones que no sean pragmáticas.3. Considere el resultado de las soluciones restantes y califique qué tan útiles serían en

una escala del 0 = inútil, al 10 = muy útil: problema que puede resolverse.4. Seleccione una solución

Además de las técnicas de lluvia de ideas ya esbozadas (y que se presenta para el uso delpaciente en el sitio web de apoyo en el cuadro 11-2b), tal vez sea útil desarrollar en las sesio-nes, junto con el paciente, una serie de preguntas estándar que puedan hacerse con el fin deayudarse a desafiar la creencia de que no pueden enfrentar sus pensamientos negativos,generar pensamientos alternos o comenzar un proceso de pensamiento creativo (cuadro 11-3).El cuadro 11-5 proporciona ejemplos de cómo desafiar los pensamientos negativos de laspersonas con TDAH (ambos cuadros se presentan en el sitio web de apoyo).

Un aspecto positivo de trabajar con personas que presentan TDAH es que, una vez quehan procurado las habilidades de lluvia de ideas y toma de perspectiva, parecen desarrollarrápidamente estas habilidades y adoptarlas en su vida diaria. Lo que refleja el hecho de queestas técnicas aprovechan la creatividad y el ingenio de esos pacientes y, una vez que éstoshan aprendido la habilidad del pensamiento alterno, no tienen dificultades para aplicar elproceso. La clave está en detener su aceptación automática de un pensamiento o idea ori-ginal e involucrarse en un proceso de pensamiento consecuencial o alternativo. Tal vez elterapeuta tenga que animar al paciente muchas veces para que haga esto. Puede resultar útilalentarlo a que escriba las preguntas de estímulo esbozadas en el ejercicio en el cuadro 11-4 yllevarlas en una tarjeta (el sito web de apoyo contiene esta lista en un formato que puede


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Cuadro 11-3. Ejercicio: cómo desafiar los pensamientos negativos

1. ¿Cuáles son las evidencias de que usted no puede enfrentarlo? Escriba las veces en que lo ha enfrentadocon éxito en el pasado

2. Imagine que su amigo acude a usted con este problema, ¿qué le diría? ¿Lo vería de la misma manera, esdecir, creería que no hay soluciones?

3. ¿Qué sería lo peor que podría pasar? ¿Estoy sobreestimando la probabilidad de que esto suceda?

ser copiado con este propósito). En un nivel más fundamental, se podría alentar al pacien-te para que interrumpa sus respuestas automáticas por medio de vincular el proceso conuna imagen visual, por ejemplo: una nueva idea, destello rojo, signo de “alto”.

Una vez que se han determinado los pensamientos negativos y se ha puesto un alto alproceso de pensamiento, es posible ayudar al paciente al enseñarle a reemplazar el pensa-miento negativo con uno más positivo. Esto podría resultar tanto una motivación como unarespuesta. Sería útil elaborar una lista de pensamientos negativos y positivos posibles en unlado de la página y después una lista de autoenunciados positivos en el otro lado. Hay queasegurarse de que los ítems no son pensamientos abstractos “globales” o esquemas, sinoque se refieran a pensamientos relacionados con el momento. Con un impulso cuidadoso,el terapeuta puede asegurar que los pensamientos y resultados positivos sobrepasen losresultados negativos. Si la página se dobla de manera que sólo el lado positivo sea visible,se tiene una lista de enunciados positivos autogenerador que pueden servir para emplearseen el tratamiento. En el cuadro 11-5 se presentan ejemplos de pensamientos negativos ydesafíos cognitivos.

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

Como ya se dijo, los individuos con TDAH se sienten, a menudo, abrumados por lo queperciben como problemas insuperables y, por ende, se dan por vencidos muy pronto y conmucha facilidad. Puede ser difícil saber por dónde empezar, en especial si la motivación esbaja y la tarea no es de interés particular. Esto puede hacer que el paciente se sienta peor,porque tiene menos posibilidades de realizar las tareas y pierde la atención antes de termi-narlas. Cuando esto sucede, es necesario impulsar este sistema. La actividad hace que laspersonas se sientan mejor y estén más alertas, lo que motiva una mayor actividad; es decir:cuanto más hacen, más quieren hacer. Sin embargo, esto puede ser ilógico, ya que muchaspersonas no realizan actividades porque “no les da la gana”.

Es necesario alentar al paciente a que entienda la demora conducta-motivación, en laque empezar una actividad (incluso si en un principio no quiere hacerla) puede animarlo arealizarla. No obstante, un déficit de atención significa que las personas tienen dificultadespara concluir las tareas de por sí, sin mencionar cuando su estado anímico es bajo. Así, esnecesario dividir las tareas en etapas más pequeñas, para que el objetivo del paciente seaempezar en un punto predeterminado de una tarea y la termine. Al aprender a aplicar estametodología, los pacientes que se sienten desmotivados y con un estado anímico bajo puedendescubrir no sólo que sí logran su objetivo, sino también que con el paso del tiempo pue-den desarrollar motivación para completar muchas otras partes, si no es que la tarea en sutotalidad.


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Cuadro 11-4. Cómo reemplazar los pensamientos negativos

Ejercicio

Piense en un pensamiento negativo:“No puedo completar esta forma; es demasiado difícil y extensa”Ahora contrarreste con un autoenunciado positivo:“He podido terminar muchas más formas antes y algunas eran más extensas”

La primera tarea para el terapeuta es involucrar al paciente en un proceso de categori-zación de lo que tiene que hacer. Para ello, se elabora una lista de tareas que son obligato-rias, importantes, necesarias y, por último, deseables (cuadro 11-6, que también aparece enel sitio web de apoyo). Esto resultará intuitivamente interesante para el paciente, ya queverá desplegados frente a él un marco o un plan que estructura sus logros. Por lo general,las personas con TDAH son activas y por eso aceptan los programas y los planes de activi-dades. Sin embargo, debido a que los pacientes pueden ser caóticos y desorganizados en suaproximación general a la vida, usar dichos planes y esbozos sería inusual. Si han tratadode seguir técnicas similares y no lo han logrado, esto tal vez se deba a una o dos razones:(1) ya sea que no han dividido las tareas en pasos lo suficientemente pequeños, o bien, (2)porque no han incorporado un sistema de recompensas en su programa.

Por definición, una recompensa es algo que resulta placentero para el individuo y ele-vará su estado de ánimo. No obstante, si una persona es muy depresiva, su evitación de lastareas o su aislamiento social puede representar una “recompensa” para el individuo yreforzar su estado depresivo. En esos casos, el terapeuta debe guiar al paciente para que


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Cuadro 11-5. Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos

Pensamientos negativos Desafíos

No soy tan capaz como los demás No soy bueno en todo. Como todos, soy bueno en unas cosas, pero no lo soy tanto en otras

No hay forma de completar esa tarea. Si no intento, no lo sabré. Si la divido en secciones más pequeñas,¿Qué caso tiene intentar? podré terminarla. Intentarlo ampliará mi experiencia y habilida-

des. Nadie espera que lo haga todo de una vez

Estoy destinado a perder algo o Todos cometemos errores, incluso las personas sin TDAH. Sé a cometer un error cómo revisar si lo que hice no tiene equivocaciones y puedo

pedirle a otros que me ayuden. A veces es bueno cometer erro-res porque es la mejor forma de aprender

Termino diciendo tonterías y nadie Tengo opiniones, pensamientos y sentimientos. Para muchas per-quiere escucharme sonas es muy difícil hablar en público y yo puedo hacer que

se sientan a gusto. Puedo asegurarme de decir cosas que les interesen

Todos me odian y piensan que soy Hay personas que me quieren por lo que soy. Todos podemos voluble tener malos momentos

Las personas sin TDAH son más No estoy seguro de que sea así. Algunos pueden ser felices y otrosfelices que yo no. Sólo porque alguien simule mantener el control, no significa

que esté más satisfecho

Sería mejor si evitara a las personas, Si me alejo, no me doy la oportunidad. Hay muchas más ocasio-porque termino siendo grosero y nes en las que me llevo bien con las personas que ocasiones en ofendiéndolas que las ofendo

Mi estado de ánimo es tan cambiante; A veces es aceptable molestarse. Cuando veo que otros lloran, soypuedo empezar a llorar frente a comprensivo y no pienso mal de la persona. No sería el fin del todos mundo. ¿Qué hay de malo en mostrar emociones?

Perdí la esperanza en todo y siempre Hay muchas cosas que puedo hacer muy bien. He mejorado ha sido así. Toda mi vida he tratado mucho en muchas áreas de mi vida y este aspecto no es más de resolver mis problemas y eso no importanteme ha llevado a ninguna parte

seleccione recompensas que actúen como refuerzos positivos. Desde luego, las recompen-sas variarán de un individuo a otro. ¡Lo que es alimento para un hombre puede ser venenopara otro! Si el paciente se siente particularmente triste puede ser difícil pensar en cosas quele den placer, así que podría ser útil alentarlo a que piense qué le sugeriría a otra persona.Si le fuera difícil definir las recompensas que le gustaría obtener en ese momento, hay quepreguntarle por actividades y obsequios que solían resultarle placenteros. Es necesario, tam-bién, identificar las recompensas pequeñas y las grandes. Una recompensa sería darse unbaño, ver un programa de televisión, ir a nadar, al cine, al gimnasio, salir con un amigo, darun paseo, telefonear a un conocido, un trozo de pastel, escuchar música, tomar vacacio-nes… las posibilidades son ilimitadas.

Una vez que se han establecido las tareas y las recompensas se puede guiar al pacientepara que planee por medio de escribir un Plan de Actividades Diarias, en el que divida cadadía en horas (cuadro 5-2 en el sitio web de apoyo). Hay que alentarlo para que evite la ten-tación de hacer demasiado en una sola ocasión. Las actividades tienen que programarse enpequeñas cantidades para que se vuelvan manejables. Al inicio, la fase de planeación puedeparecer una tarea abrumadora para alguien con TDAH, así que es necesario alentar alpaciente a que se recompense a sí mismo una vez que se haya completado la planeación. Elprograma debe incluir descansos regulares, por ejemplo: hacer un alto para beber algo o darun paseo rápido. La duración de los descansos debe ser determinada por el rango de con-centración. Tal vez esto se determine mediante ensayos y errores; sin embargo, es necesa-rio asegurar que el programa no conste de demasiadas recompensas a cambio de muy pocoslogros. El resto del tiempo puede ocuparse, desde la mañana hasta la tarde, en las activida-des ya identificadas en la Lista de Tareas (cuadro 11-7, que también aparece en formato defolleto en el sitio web de apoyo). Las personas con TDAH tienen dificultades con la “grati-ficación demorada”, es decir, les resulta difícil esperar por la recompensa, así que no debenprogramarse periodos extensos entre recompensas. La realización de las tareas o la activi-dad estructurada tienen que asociarse con la recompensa, la cual puede consistir en perio-dos breves de relajación o una alta estimulación. Las recompensas que implican ciertaforma de actividad pueden ser particularmente estimulantes, como el ejercicio físico, ya queesto puede ayudar a disminuir los sentimientos de inquietud.

El objetivo es crear un sistema por medio del que se incorporen recompensas frecuen-tes para premiar la conclusión de las tareas pospuestas o aquellas que se han evitado. Las


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Cuadro 11-6. Cómo hacer una lista de tareas

1. Tareas que deben hacerseIr por los niños a la escuelaIr de comprasRenovar el pasaje del autobús

2. Tareas que el paciente quiere hacerVer una nueva película en el cineIr al peluqueroSalir con un amigo

3. RecompensasLeer revistasSalir a correrVer televisión

recompensas pueden relacionarse de acuerdo con la exigencia y la complejidad de la tarea,por ejemplo: si el paciente está trabajando en una tarea que requiere una gran cantidad dereflexión y una concentración sostenida (como completar un informe), entonces hay queprogramar descansos breves y frecuentes para beber y/o comer algo. Cuando se haya ter-minado el informe, por decir, al final del día, se puede programar una recompensa másgrande, como ir al cine o salir a correr. La meta es maximizar los niveles de actividad yaumentar el nivel de satisfacción, así como los sentimientos de logro.

Los pacientes deben recordar los pensamientos, sentimientos y el ciclo de conductamientras completan las tareas y aumentan la productividad. Al estar más activos, el ciclopuede revertirse al usar una conducta positiva para mejorar el estado de ánimo. Para elpaciente, esto también aumentará un sentido de control sobre su vida y lo que puede lograr.El objetivo es reducir una masa insuperable de tareas que no se han comenzado, o que estána medio terminar, a una lista manejable y priorizada: que se complete y tenga un fin. Unavez que las tareas se concluyan, hay que alentar al paciente para que tenga una imagenvisual de esto y aumente los sentimientos de satisfacción y logro al marcar los ítems en sulista o tacharlos. Un paciente nos dijo que solía usar un marcador para señalar las tareashechas, pues quería destacar sus logros. Dijo que era una recompensa el hecho mismo dever un bloque de tareas con tinta amarilla fluorescente.

Es importante revisar lo que se ha logrado al final de cada día y pensar en los días porvenir. Es necesario alentar al paciente para que se enfoque en lo que ha logrado hacer y que


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Cuadro 11-7. Ejemplo de una lista de tareas para la programación de actividades

Tareas que John debe hacer

Completar la forma de devolución de impuestosCortar el céspedComprar un regalo de cumpleaños para mi hijaComprar los víveres para la semanaLabores domésticasPreparar facturas y estados de cuenta para terminar el trabajoVisitar a un cliente potencial y preparar un cálculoTerminar el trabajo actual ajustando una fuente arquitectónicaIr al bancoRegresar una película al videoclub

Tareas que John quiere hacer

Ir al cineTerminar de leer el libroPreguntar cómo inscribirse al gimnasio localVisitar a un amigo en el hospitalIr al oculista por un examen de la vistaPreguntar cómo inscribirse en el próximo maratón

Recompensas

Salir a correrLeer el periódicoVer el futbol por televisiónVer una películaSalir con un amigo para tomar un tragoComprar comida para llevar


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no se castigue por lo que no hizo: después de todo, pudo quedarse en cama y no hacer nada.Será inevitable realizar algunos ajustes al plan, dependiendo de qué tan bien el individuohaya sobreestimado o subestimado el tiempo que necesita para completar sus tareas. Comoya se mencionó, en las etapas iniciales da mejores resultados el hecho de programar tareasmuy cortas en un periodo más largo, con el fin de maximizar la probabilidad de éxito. Sino se ha seguido el plan, entonces hay que identificar qué salió mal y en qué momento. Seráútil anotar esta información en el Plan de Actividades Diarias en el lugar apropiado. Podríaser, por ejemplo, que el paciente fue capaz de apegarse al plan por la mañana pero no des-pués del almuerzo, en cuyo caso en terapeuta debe adaptar el programa para empezar en latarde con una actividad “deseable” antes de pasar a otra de la lista de “lo que se debehacer”. Es importante incluir tareas que sean placenteras, y no sólo una lista de labores.

Un ejemplo de un plan de actividades diarias aparece en el cuadro 11-8 (véase la ver-sión en blanco para usarla en las sesiones en el cuadro 5-2 en el sitio web de apoyo). Se tratadel programa de una semana para un paciente, John, que es un jardinero paisajista inde-pendiente que vive solo.

Antes de que John hiciera su Plan de Actividades Diarias, tenía que dividir algunos delos ítems que deseaba realizar (cuadro 11-7). Por ejemplo, en la lista de “lo que debe hacer”,escribió “labores domésticas”. Lo que John tenía que hacer era aspirar, limpiar, lavar yplanchar. Estas tareas necesitan enlistarse por separado. Del mismo modo, algunas tareasrequerían que John hiciera llamadas telefónicas, por ejemplo: preguntar por el gimnasiolocal y el maratón, y preguntar por el costo de los materiales requeridos para su siguienteempleo.

John podía trabajar por un rango de dos horas antes de perder la concentración, así quesu Plan de Actividades Diarias se organizó en torno a este rango temporal para optimizarla realización de las tareas. En los descansos regulares designados, John almorzó o cenó odurante los descansos de 15 minutos tomaba una taza de té o café o daba un paseo. Amenudo se relajaba durante los descansos más largos y leía el periódico o veía algo por tele-visión.

Un ejemplo del programa de John aparece en el cuadro 11-8. El texto en negritas repre-senta los periodos de descanso y recompensas.

CONCLUSIONES

Este capítulo ha discutido las razones por las que muchos individuos con TDAH tambiénpueden experimentar un estado anímico bajo comórbido o depresión. Ha explorado elmodelo cognitivo tradicional para elucidar cómo las características particulares del TDAHpueden exacerbar el estado anímico bajo y/o la depresión típica. Podría haber un periodode riesgo potencial después del diagnóstico y el tratamiento de los síntomas del TDAHcuando el individuo parece involucrarse en reflexiones depresivas y análisis del pasado. Sepresentan ejemplos de patrones de pensamientos y errores de pensamiento junto con ejerci-cios para que el paciente y el terapeuta los realicen en las sesiones. Se explican, además, suge-rencias para la planeación de actividades con un énfasis particular en cómo las recompensasa corto plazo son cruciales para mantener la motivación en los individuos con TDAH de-primidos.


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Capítulo 12

PROBLEMAS DEL SUEÑO

Mucha gente que padece TDAH reporta tener problemas para conciliar y mantener elsueño, sin embargo, la naturaleza de la relación entre el TDAH y los trastornos del sueñono es clara. Tales trastornos, en sí mismos, pueden originar disfunción en la corteza pre-frontal y provocar síntomas como un rango de atención corto e impulsividad en la genteque no padece TDAH. De esta manera, es probable que los trastornos del sueño puedanexacerbar los déficits cognitivos existentes del TDAH. Las dificultades para conciliar ymantener el sueño pueden originarse por un trastorno comórbido que coincida con elTDAH, como la depresión, ansiedad, o el consumo indebido de alguna sustancia. Tambiénes posible experimentar algunos problemas de sueño como un síntoma del síndrome deTDAH, pues éste se caracteriza por una regulación deficiente en el sistema de excitación, locual causa dificultades atencionales e hiperactividad. Así, algunos individuos reportan sen-tirse demasiado inquietos para poder conciliar el sueño, ya que constantemente están “enmovimiento” y no pueden relajarse. Estos problemas de sueño pueden estar relacionadascon alteraciones en el sistema de excitación, así que la base neurobiológica del TDAH estambién responsable de producir alteraciones del sueño.

Algunas pruebas sugieren que existe una relación específica entre los problemas aten-cionales y los trastornos del sueño, debido a un vínculo cercano entre los sistemas cerebra-les involucrados en la regulación de los dominios del sueño/excitación y de los involucradosen la regulación de la atención y el afecto (Owens, 2005). El sueño (durante la noche) y laatención/vigilia (durante el día) pueden conceptuarse como extremos opuestos del mismocontinuum. La alteración en la atención y la vigilia durante el día pueden afectar el sueñodurante la noche y viceversa.

Es posible que un problema con la regulación de la excitación haga que los individuoscon TDAH no sean capaces de alcanzar tanto un estado de alerta completo como un sueñoprofundo, y que sólo les permita funcionar en grados de semivigilia durante el día y lanoche.

El nerviosismo es uno de los síntomas principales del TDAH y esto puede impedir quelos individuos se relajen y alcancen un nivel de sueño adecuado. Se ha demostrado que losniños con TDAH presentan un mayor nivel de actividad nocturna (medida por los movi-mientos de sus miembros superiores e inferiores durante la noche) que los niños sanos(Kkonofal et al., 2001). Sin embargo, no se ha demostrado que esta actividad afecte la con-tinuidad del sueño de una forma significativa; en otras palabras, esto no los hace despertar.No obstante, por lo general, los pacientes adultos han reportado experimentar problemascon la actividad mental incesante y esto bien puede persistir durante la noche e impedir queconcilien el sueño. Es posible que lo anterior tenga un efecto colateral en su habilidad paraactuar durante el día, cuando están más propensos a “soñar despiertos”, debido a la priva-ción del sueño. Además, los problemas de los individuos que padecen TDAH con la orga-nización y la priorización pueden provocar que traten de completar ciertas tareas a altashoras de la noche, lo cual interrumpe sus horas de sueño. Es posible que cuando vayan a lacama estén preocupados por las tareas que no terminaron. Una explicación adicional puedeser que los problemas de sueño se presenten como un efecto secundario de la medicaciónusada para tratar los síntomas del TDAH, pues tales medicamentos son, generalmente, esti-mulantes cerebrales que pueden causar que la persona tenga dificultades para conciliar elsueño.

Este capítulo describe los trastornos del sueño que comúnmente experimentan las per-sonas con TDAH, como el insomnio, la apnea del sueño, las pesadillas, la narcolepsia y elsíndrome de piernas inquietas. Con el fin de tratar los problemas del sueño, es necesariobrindar a los pacientes información psicoeducativa con respecto a los procesos y las funcio-nes del sueño, así como las maneras en las que éste puede alterarse. Las estrategias para elmonitoreo y el manejo de los problemas de sueño también se esbozan en este capítulo.Además, se considera la relación entre el estado de ánimo y el sueño, pues las alteracionesafectivas pueden alimentar las dificultades para conciliarlo y mantenerlo.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Muchos estudios con niños que padecen TDAH prueban que ellos, en comparación con losniños sin TDAH, tienen más probabilidades de sufrir insomnio, ronquidos y el síndrome depiernas inquietas, así como somnolencia durante el día (Owens, ob. cit.). Aún no es clarohasta qué punto estos problemas persisten durante la edad adulta, pues se han llevado acabo muy pocas investigaciones con respecto al tema. Esta sección describe cómo las difi-cultades del sueño pueden afectar a los adultos con TDAH y las características de cada unode los siguientes trastornos: insomnio, apnea, pesadillas, narcolepsia y el síndrome de pier-nas inquietas.

Insomnio

Los pacientes con TDAH suelen reportar problemas para conciliar y mantener el sueño quese pueden agrupar en una o más de las tres siguientes categorías (Brown & McMullen,2001):


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1. Dificultad para conciliar el sueño: no poder dormir y permanecer recostado, perodespierto, durante muchas horas.

2. No poder despertarse por la mañana: imposibilidad de encontrar el momento preci-so para levantarse de la cama.

3. Dificultad para permanecer alerta durante el día: sentirse adormilado, en particularcuando hay poca estimulación.

Muchos individuos con TDAH experimentan los tres problemas de sueño (conciliar elsueño, despertar y mantenerse alerta), porque éstos están interrelacionados. Los pacientestienen dificultades para conciliar el sueño, porque están completamente despiertos durantelas noches y tienden a realizar actividades estimulantes, como trabajar o socializar de mane-ra intensa. Les puede ser difícil conciliarlo, alcanzan a hacerlo caprichosamente con eltiempo y, entonces, les será difícil despertar al día siguiente, ya que siguen cansados. Debidoa que no han tenido el suficiente descanso durante la noche, se sienten somnolientos y lesresulta complicado mantenerse alerta durante el día. Sin embargo, en el transcurso de éste,tales individuos gradualmente se sienten más despiertos y están listos para realizar más acti-vidades. Los logros alcanzados por la tarde, cuando creen que están más alerta, parecenreforzar de manera negativa este horario. Con el tiempo, este ciclo de refuerzo negativo setransformará en un patrón disfuncional; en otras palabras, en un trastorno del sueño (figu-ra 12-1, que también se encuentra en el sitio web de apoyo, en un formato de folleto).

Las personas con TDAH a menudo reportan dificultades para conciliar y mantener elsueño. Sus problemas pueden incluir una o más de las siguientes características: demorapara conciliar el sueño, duración insuficiente del mismo, despertarse con frecuencia, des-pertarse temprano, finalmente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que se quejan deinsomnio sobreestimarán el tiempo que les tomará conciliar el sueño y subestimarán el lapsoen que han dormido realmente.

Problemas del sueño

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Dificultad para dormir

Dificultad para despertar

Dificultad para mantenerse alerta

Estar más despierto durante el día

Hiperactividad en la tarde

Figura 12-1. Ciclo del sueño disfuncional.

Algunas personas con TDAH pueden descubrir que, durante la tarde, se hallan másinquietos y, como resultado, al caer la noche, se involucran en actividades que son incom-patibles con el sueño, como los deportes, los juegos de computadoras, o navegar en inter-net. Para otras personas con ese trastorno, la hiperactividad durante el atardecer puede estarrelacionada con el hecho de que les resulta más fácil concentrarse en dicho horario, quizáporque el ambiente es más tranquilo y la oportunidad de distracción se minimiza, por ejem-plo: cuando los hijos se han ido a dormir. También algunas actividades vespertinas puedenvolverse necesarias para los individuos con TDAH, pues su tendencia a procrastinar duran-te el día significa que tienen que compensar el tiempo y terminar las tareas trabajando hastabien entrada la noche. Otros pacientes describen que, poco a poco, se sienten adormiladosdurante la mañana, pero su estado de alerta y su energía se incrementan a medida que avan-za el día. Por ejemplo: Jane, una estudiante universitaria, sentía que sólo tenía motivaciónpara realizar sus tareas justo un día antes de la fecha límite y usualmente se desvelaba paraterminar sus trabajos.

Los problemas para despertarse por la mañana a menudo se relacionan con el hechode no dormir a una hora temprana durante la noche. Para muchos individuos con TDAHresulta extremadamente difícil prepararse para dormir, hasta pasada la media noche, inclu-so cuando necesitan levantarse temprano para asistir al trabajo o a la escuela. Este proble-ma, por lo tanto, puede ser una acción demorada hacia un inicio tardío del sueño. Algunos“desvelados” pueden adaptar su horario a su ciclo de sueño-vigilia y tener la posibilidad deorganizarse para que su día comience más tarde si fuera necesario. Esto funcionará parti-cularmente para quienes trabajan por su cuenta, aunque podría alimentar una falta deestructura y causar más problemas con la administración del tiempo durante el día.Quienes no puedan ser tan flexibles, se hallarán a sí mismos tratando de funcionar auncuando hayan tenido pocas horas de sueño. Terminan por sentirse aturdidas e irritables, enparticular por la mañana. Esto puede conducir a una exacerbación de los déficits cogniti-vos relacionados con el TDAH, debido al cansancio. Por supuesto, los retrasos y la fatigainfluirán de manera negativa en el progreso del individuo en los estudios y el trabajo. Lostrastornos del sueño también pueden causar problemas para las familias, si las responsabi-lidades matutinas no se comparten de manera apropiada, por ejemplo: las parejas de lospacientes han reportado cierto resentimiento si tienen que despertar y alistar a los niñospara la escuela mientras la persona con TDAH continúa durmiendo toda la mañana. Porejemplo: James trabaja por su cuenta, se dedica a la instalación de alfombras y siemprehabía tenido problemas para levantarse temprano. Como consecuencia, a menudo progra-maba sus primeras citas a las 12 del día y para terminar sus tareas tenía que laborar hastalas ocho de la noche o más tarde. Esto significaba que pasaba muy poco tiempo con sushijos pequeños, pues casi siempre ya se habían dormido cuando él llegaba a casa, y él dor-mía mientras los niños se alistaban en la mañana. La mayor parte del cuidado de los hijosestaba a cargo de su pareja.

La mayoría de la gente con TDAH tiene dificultades para mantener la atención. Sinembargo, algunos pacientes también experimentan dificultades para sostener el nivel sufi-ciente de excitación o alerta, cuando no están realizando actividades estimulantes o una acti-vidad física. Pueden sentirse somnolientos y bostezar constantemente; quedarse dormidosen las clases o en las juntas, en algunos casos a pesar de haber dormido bien durante la


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noche. Una vez más, esto puede afectar su educación o carrera profesional, así como susrelaciones sociales. Por ejemplo: Simón se deprimió cuando su compañía se fue a la quie-bra. Pronto se terminó el dinero y estaba extremadamente preocupado por no saber sipodría esperar hasta el próximo cheque del seguro social. A menudo, permanecía despier-to durante la noche pensando en qué pasaría en el futuro. Como resultado, no podía dor-mir y durante el día se encontraba somnoliento y bostezando todo el tiempo. Logró muchasentrevistas, pero nunca le ofrecieron ningún puesto, pues le decían que lucía desinteresadoy aletargado.

Apnea del sueño

La apnea del sueño es un trastorno en el que la respiración se interrumpe mientras la per-sona duerme. Una forma común es la apnea obstructiva sueño; durante ella, la tráquea secolapsa al respirar, cuando los músculos se relajan durante el sueño. El cerebro respondedespertando a la persona para que la tráquea se abra, lo cual suele dar como resultado unronquido o un jadeo. Esto puede pasar cientos de veces en una sola noche. La apnea delsueño se asocia con la obesidad o con la pérdida del tono muscular y puede llegar a producirronquidos muy fuertes. A menudo, se asocia con la somnolencia excesiva durante el día, lafatiga, la atención alterada y, en particular, con el nivel de vigilancia (Mazza et al., 2005).

En un estudio realizado a niños con trastornos del sueño y/o TDAH, Chervin, Dillon,Bassetti, Ganoczy y Pituch (1997) encontraron que el ronquido habitual era más común enellos y que, en general, roncar se asociaba con niveles de inatención e hiperactividad másaltos. Los autores sugieren que los trastornos respiratorios relacionados con el sueño pue-den ser una causa de los síntomas del TDAH y que estos problemas podrían mejorar si eltrastorno del sueño recibe tratamiento. Se han reportado mejorías en los síntomas deTDAH en tres adultos que habían recibido tratamiento para su apnea del sueño (Naseem etal., 2001).

Pesadillas/terrores nocturnos

Los terrores nocturnos son versiones extremas y vívidas de las pesadillas. El durmienteexperimenta una sensación de peligros terribles y, tal vez, parezca estar angustiado tantofísica como vocalmente, al igual que si tratara de defenderse. Los terrores pueden diferir delas pesadillas debido a que es menos probable que la gente los recuerde. Esto puede resultarsumamente aterrador para el individuo, ya que podría despertar durante la noche con pal-pitaciones y otros síntomas similares a un ataque de pánico, y aun así no reconocer los deto-nadores. Esto puede llevarlo a una interpretación catastrófica en términos de su salud, porejemplo: tal vez piense que está sufriendo un ataque cardíaco. Se ha descubierto que, paralos niños, algunos medicamentos, en particular las preparaciones basadas en dexanfetami-nas, pueden incrementar la frecuencia de las pesadillas (Efron et al., 1997). En el caso de lospacientes adultos, las pesadillas tienden a ocurrir en el contexto de las ansiedades diurnas,cuando la angustia o las preocupaciones pueden afectar de manera adversa el sueño y elcontenido onírico.


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Narcolepsia

Las personas con narcolepsia pueden quedarse dormidas en cualquier momento del día,incluso si han tenido una cantidad normal de sueño nocturno. Los narcolépticos no pasanpor las cuatro primeras etapas de sueño, y van directamente al sueño MOR (el sueño MORse explica en la siguiente sección sobre la psicoeducación). Estos ataques duran desde algunossegundos hasta más de 20 minutos. Cuando las personas con narcolepsia despiertan, pue-den experimentar también catalepsia (pérdida de control muscular, durante situacionesmuy emotivas), alucinaciones y parálisis temporal.

Se ha demostrado que los adultos y los niños con TDAH se encuentran significativa-mente más adormilados durante el día. Sin embargo, no queda claro hasta qué punto losindividuos con TDAH sufren de una narcolepsia verdadera o si sus dificultades atenciona-les los conducen a la ensoñación y, posteriormente, a un estado semejante al sueño.

Síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno que causa sensaciones desagradablesen las piernas y los pies, como hormigueo, ardor y cosquilleo, así como una necesidad demoverlos para sentir alivio. El SPI puede llevar a mover las piernas constantemente duran-te el día y a despertar en repetidas ocasiones durante la noche. En un estudio llevado a cabocon adultos con SPI, Wagner, Walters y Fisher (2004) descubrieron que más de un cuartode los participantes presentaban síntomas de TDAH. No queda claro si la incomodidad quecausa el SPI conlleva a una baja calidad de sueño, lo cual por ende afecta la concentracióny la hiperactividad, o si, por otro lado, el SPI y el TDAH son parte de un complejo de sín-tomas con una deficiencia dopaminérgica que se presenta en ambos trastornos.

PSICOEDUCACIÓN

Es importante que los individuos entiendan el proceso y las funciones del sueño con el finde que identifiquen de dónde provienen sus problemas para dormir y, en consecuencia,sepan cómo resolverlos. El ciclo del sueño es un buen punto de partida, pues permite queel paciente reconozca que no sólo se trata de un simple estado constante, sino que atravie-sa varias fases y que, de hecho, a veces es normal despertar durante la noche. Revisar lasfunciones del sueño con un paciente puede ser un ejercicio útil para identificar cualquierconcepto erróneo acerca de lo que pasa si no se obtiene el suficiente sueño o si éste tieneuna baja calidad. Además, es necesario explicar al paciente las causas de los trastornos delsueño con el objetivo de que pueda reconocer rápidamente algún patrón en sus dificultadespara dormir, y le ayude a generar estrategias enfocadas a mejorar su sueño.

El ciclo del sueño

Para aliviar los trastornos del sueño, puede ser útil que la gente con TDAH entienda lascaracterísticas y los ciclos del sueño normal. Alguna vez se pensó que el sueño era un pro-


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ceso pasivo en el cual el cerebro “se desconectaba” y no pasaba nada. No obstante, hoy sesabe, y ha quedado establecido, que el sueño es un estado con un alto grado de actividad.Se da en ciclos, que se desplazan con rapidez hacia el sueño reparador profundo; despuésregresan y ascienden a un estado de vigilia y de nueva cuenta descienden. Se piensa que estepatrón cíclico existe por razones evolutivas, ya que puede ser peligroso, debido a una mayorvulnerabilidad, “desconectarse” por completo. El regreso intermitente a un estado del cuales fácil despertar cumple, por lo tanto, una función importante que permite que el indivi-duo entre en un estado de semivigilia del que puede despertar si percibe algún peligro.

Existen dos estados diferentes de sueño: el sueño no MOR y el MOR. MOR significamovimiento ocular rápido, puesto que los ojos se mueven rápidamente durante esta etapadel sueño, pero no así en el sueño no MOR. Durante el sueño, un individuo pasa por cua-tro fases de sueño no MOR y después regresa por ellas, en orden inverso, antes de entrar alsueño MOR (cuadro 12-1). Cada etapa puede caracterizarse por patrones diversos de acti-vidad cerebral, como lo muestran las mediciones de los registros de la EEG. El cuadro 12-1también se encuentra en el sitio web de apoyo en un formato de folleto para usarse en lassesiones.

El sueño no MOR está asociado con ondas electrofisiológicas más lentas que las queocurren durante el despertar; esto es, la actividad eléctrica del cerebro se vuelve menos pro-nunciada. Puesto que los músculos del cuerpo se relajan, la persona entra en un sueñoprofundo del cual es difícil despertar. Si alguien se despierta en ese momento, podría repor-tar imágenes visuales fragmentadas y/o estáticas. Es usual que durante el sueño no MORse presente el sonambulismo y los terrores nocturnos.

Después de la etapa cuatro, el durmiente regresa a través de las etapas tres y dos hastaque alcanza la uno, otra vez. Esta frase se conoce como “la fase uno emergente”, pero, máscomúnmente, se llama sueño MOR. Cuando el durmiente cambia del sueño no MOR alMOR, su respiración se vuelve más rápida, irregular y superficial; sus ojos se mueven con


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Cuadro 12-1. Etapas del sueño

Etapa Descripción

Etapa uno Esta etapa se caracteriza por la somnolencia y “el dormir a medias”, con un patrón de alerta moderada pero ondas cerebrales relajadas. Esto ocurre cuando se entra y sale del sueño por un lapso de entre cinco y 10 minutos, pero es posible despertar con facilidad

Etapa dos Las ondas cerebrales disminuyen de casi ocho, por segundo, a cinco, por segundo, y el movimiento ocular se detiene. El ritmo cardíaco también se desacelera y la temperatu-ra corporal desciende

Etapa tres Comienzan a aparecer ondas delta, extremadamente lentas, intercaladas con algunas ondas pequeñas más rápidas

Etapa cuatro Durante esta etapa, el cerebro produce casi exclusivamente ondas delta. Es muy difícil despertar a alguien durante las etapas tres y cuatro, que juntas constituyen lo que se denomina sueño profundo. No hay movimiento ocular ni actividad muscular

MOR El sueño MOR está asociado con ondas cerebrales más cortas. Esto ocurre después de que el durmiente ha regresado a través de una reversión de las etapas cuatro a la tres, a la dos, a la uno. En el sueño MOR, la respiración, las pulsaciones y los músculos ocu-lares, se mueven erráticamente; mientras que el resto de los músculos, además de los involucrados en la respiración y la circulación, se paralizan

rapidez en varías direcciones, y los músculos de las extremidades se paralizan temporal-mente. El ritmo cardíaco y la presión arterial aumentan. El sueño MOR también se asociacon ondas electrofisiológicas más cortas. El sistema respiratorio, el pulso y los músculosoculares se mueven erráticamente. Por otro lado, los músculos del resto del cuerpo, ademásde los involucrados en la respiración y la circulación, se paralizan. Un durmiente que des-pierta durante el sueño MOR tendrá 80% de posibilidades de recordar lo que soñó.

Estas etapas del sueño progresan en un ciclo que desciende a un sueño profundo, y seeleva a la etapa uno y hacia el sueño MOR. Entonces, el ciclo comienza otra vez y regresaa un sueño más profundo (figura 12-2, que también se proporciona en el sitio web de apoyoen formato de folleto para utilizarlo en la sesión).

Por lo general, los adultos atraviesan cuatro o cinco ciclos de sueño, cada uno de loscuales dura alrededor de 90 minutos. Cada ciclo se vuelve cada vez menos profundo, de talmanera que la mayor parte del sueño profundo de la etapa cuatro ocurre en la primeramitad de la noche. Casi 50% del tiempo total de sueño se ocupa en el sueño de la etapa dos,aproximadamente 20% en el sueño MOR y el 30% restante en las otras etapas. Sin embar-go, los bebés ocupan cerca de la mitad de su tiempo de sueño en el sueño MOR y, por loregular, duermen 16 horas al día. Los requerimientos del sueño disminuyen en la infancia,aunque los adolescentes aún necesitan más de nueve horas por noche. Esto se debe a quedurante este periodo se suscita un crecimiento considerable. La mayoría de los adultosnecesitan aproximadamente de siete a ocho horas de sueño por noche, aunque esto varía deun individuo a otro. La gente que duerme más o menos de esta cantidad de tiempo puedeencontrarse en mayor riesgo de contraer enfermedades, pues el sueño no puede llevar acabo sus funciones usuales, como la reparación del sistema inmunitario.


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Etapa 1

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Figura 12-2. El ciclo del sueño.

Funciones del sueño

El sueño ocupa una proporción significativa de nuestras vidas y aún no se sabe a cienciacierta por qué es tan necesario. Sus funciones pueden deducirse de lo que le sucede a unapersona que no ha dormido adecuadamente. La privación del sueño afecta al sistema ner-vioso, al inmunitario, la reparación y el crecimiento celular. Sin no dormimos, las neuronascarecen de energía o podrían contaminarse con los productos derivados de la actividadcelular normal. Necesitan del sueño para repararse y así tener un desempeño efectivodurante el día. Además, el sueño permite al cerebro codificar y almacenar informaciónnueva. El sueño profundo coincide con la liberación de la hormona del crecimiento en losniños y en los adultos jóvenes. Hay también un aumento en la producción y una descom-posición reducida de proteínas durante el sueño, las cuales fungen como los “ladrillos” delcuerpo que se necesitan para el crecimiento y la reparación celular. La privación del sueñopuede deteriorar el juicio, los tiempos de reacción (p. ej., en un simulador de manejo), ymagnificar los efectos del alcohol. En casos extremos, puede llevar a alucinaciones y cam-bios bruscos en el estado de ánimo.

El sueño puede tener una mayor importancia en el TDAH porque muchos individuostienen niveles elevados de actividad durante el día, y de ahí que tal vez requieran dormirmás que la gente que no padece TDAH para recobrar por completo la energía que gastarondurante el día.

Causas de los problemas de sueño

Muchos factores distintos pueden influir en el sueño, como los psicológicos, conductuales,ambientales o biológicos. Los factores psicológicos incluyen síntomas relacionados con elTDAH, como la inquietud y otros trastornos del estado de ánimo. Las dificultades conduc-tuales, en particular los patrones de sueño maladaptativos, pueden afectar el sueño duran-te la noche. Aunque a menudo resulta muy obvio, los detonadores externos del ambientepueden ser la causa de las dificultades del sueño, ya que despiertan al individuo. Los facto-res biológicos pueden tener una trascendencia especial para la gente con TDAH, pues nosólo sus medicamentos tienen la capacidad de influir en la calidad del sueño, sino que tam-bién otras características del estilo de vida pueden tener un papel destacado. Los diferentesfactores se explican en el cuadro 12-2 (que también se encuentra en el sitio web de apoyoen formato de folleto).

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

La intervención en los trastornos del sueño inicialmente requiere un monitoreo cercano delproblema para obtener una base desde la cual se medirá el cambio. Al hacer esto, debenconsiderarse los múltiples factores que afectan el sueño, como los niveles de actividad, ladieta, la cafeína, el alcohol, los medicamentos, etc. También es importante explorar a fondolas expectativas de sueño de la persona, por ejemplo, al determinar cuánto cree que necesi-ta y qué le pasaría si no lo logra. Gran parte de la literatura en torno al insomnio siguiere


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Cuadro 12-2. Factores que pueden afectar el sueño en los adultos con TDAH

Factores psicológicos/conductuales

Inquietud/actividad mental incesanteEste síntoma principal del TDAH puede afectar los patrones de sueño normales porque el individuo aún sesiente “en movimiento” a la hora de dormir y le es muy difícil estar quieto y relajarse

Preocupación específica por el sueñoLas preocupaciones por dormir lo suficiente o estar cansado por la mañana si no se logra dormir pueden afec-tar de forma adversa la probabilidad de conciliar el sueño

Actividades incompatibles con la hora de dormirJugar videojuegos en la cama puede hacer que el individuo esté más alerta y es más difícil que concilie elsueño. Trabajar en el dormitorio también puede tener un efecto similar, p. ej., distrae al individuo de la fun-ción de la habitación, que es dormir y descansar

Ansiedad crónica y/o depresiónCavilar sobre cuestiones como los sucesos del día o una autoestima baja, puede mantener a los individuos envela, ya que están más alerta debido a un aumento en la actividad mental

Alteración de los ciclos actividad-descansoLos patrones de sueño irregulares pueden ser el resultado de horarios irregulares para dormir y despertar.Para las personas con TDAH, esto puede ocurrir debido a una desorganización que causará que dejen lastareas para el último minuto y se desvelen para terminarlas. Otras influencias incluyen el cambio del turnonocturno por el matutino o la disitmia circadiana

Dormir demasiado durante el díaUn problema común para los individuos con TDAH consiste en no levantarse por la mañana y quedarse encama hasta la hora del almuerzo o más tarde. Esto afecta su habilidad para dormir por la noche. Del mismomodo, tomar siestas durante el día puede ser una solución a corto plazo, pero no facilita un buen sueño noc-turno

Pánicos nocturnosLas personas con TDAH suelen procrastinar y dejar las cosas hasta el último minuto. Esto puede causarlespánico durante la noche hacia la tarea que no han realizado para la fecha límite del día siguiente. Tambiénpueden optar por desvelarse trabajando en esa actividad o bien decidir no respetar la fecha límite, lo cualdespués podría afectar su sueño debido a preocupaciones o pesadillas

Factores ambientales

Estimulación sensorial impredecible (ruido, luz, etc.)Debido a su distracción, las personas con TDAH son más sensibles a los ruidos externos cuando están tratan-do de dormir, p. ej., las voces al otro lado de su ventana, el ruido del tráfico, el sonido al encender y apagarun interruptor fuera de su habitación o incluso si se han dormido con el televisor encendido

Señales significativasA causa de su distracción, los individuos con TDAH pueden ser más sensibles a las señales significativas pre-decibles, como la luz por la mañana o cuando sus hijos se despiertan. Los niños con TDAH tienen más pro-babilidades de presentar trastornos del sueño, lo cual afectará, obviamente, la calidad del sueño de suspadres

Estimulación sensorial intensaPor ejemplo: las temperaturas altas o bajas pueden afectar el sueño excesivamente, al igual que la humedad, etc.

Factores biológicos

Medicamentos estimulantesPara algunos adultos con TDAH, los medicamentos estimulantes cerebrales como el metilfenidato puedenaliviar los síntomas del TDAH y revertir la inquietud. Sin embargo, los medicamentos estimulantes tambiénpueden causar insomnio

que la gente con dificultades para conciliar y mantener el sueño espera dormir más de lonecesario; tal es el caso de suponer que si alguien no duerme durante un periodo de ochohoras, entonces no será capaz de realizar actividades al día siguiente. Las necesidades desueño varían entre los individuos y también se reducen con la edad. Puede ser que unpaciente de 40 años crea que debe dormir las mismas horas que cuando tenía 18 años. Elterapeuta, por lo tanto, puede educar al paciente con respecto a este tema y ayudarlo a esta-blecer su cantidad óptima de sueño.

Los métodos para manejar las dificultades que se tienen cuando se intenta conciliar ymantener el sueño pueden basarse, de manera práctica, en el monitoreo de los trastornosdel sueño y en el cambio de patrones conductuales y/o incluir un enfoque más cognitivo.Ésta segunda técnica es más efectiva si los factores anímicos influyen en la calidad. Ambasaproximaciones se describen en las siguientes secciones.

MONITOREO DE LAS DIFICULTADES DEL SUEÑO

La primera etapa en el tratamiento de los trastornos del sueño consiste en monitorear elsueño, cuidadosamente, con el fin de identificar las características que puedan contribuir a


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Cuadro 12-2. Continuación

Efectos secundarios de los medicamentos para problemas de salud y trastornos psiquiátricosOtros tratamientos, como los antidepresivos, pueden afectar el sueño

Ingesta excesiva de cafeínaAlgunos individuos con TDAH optan por consumir grandes cantidades de cafeína durante el día, ya sea paraautomedicar sus síntomas del TDAH o para mantenerse despiertos y más alerta. Ya que la cafeína tiene unavida media larga (es decir, permanece en el sistema por varias horas), la ingesta de esta sustancia por la tardeo por la noche puede alterar el sueño

Comidas pesadas poco antes de la hora de dormirLa digestión no conduce al sueño, ya que el cuerpo está más activo. Muchas personas con TDAH descubrenque olvidan comer durante el día, tal vez porque los medicamentos inhiben su apetito, y después están incre-íblemente hambrientos en la noche, justo antes de ir a la cama

Ejercicio físico vigoroso poco antes de ir a la camaDebido a su hiperactividad, algunas personas con TDAH descubren que al final del día necesitan “quemar”el exceso de energía, p. ej., saliendo a correr o jugando squash. Esa actividad física sirve para despertar elcuerpo y les dificulta aún más dormir de manera adecuada inmediatamente después. Sin embargo, el ejerci-cio en las primeras horas del día suele ser benéfico para conciliar el sueño

Problemas físicos de salud Los problemas comórbidos de salud, particularmente el dolor, pueden evitar que los individuos con TDAHconcilien el sueño, p. ej., podrían sufrir por dolores dentales crónicos debido a que no han organizado su vidalo suficiente para ir al dentista en varias semanas

Necesidad de orinarSi ingiere líquidos por la noche, el individuo se despertará con necesidad de orinar

Dificultades respiratoriasProblemas como la apnea obstructiva del sueño pueden conducir a un sueño alterado y a déficits cognitivos, loscuales pueden disfrazarse como síntomas del TDAH, o exacerbar las dificultades atencionales preexistentes

las dificultades del paciente al intentar conciliarlo. El diario de sueño que aparece en el cua-dro 12-3 (y también en el sitio web de apoyo en un formato para usarlo en la sesión) ofre-ce una estrategia para registrar esas características, a las que es necesario investigar antes dela intervención.

Irónicamente, el proceso de monitoreo puede exacerbar las dificultades del sueño, yaque son éstas el sujeto de estudio. Así, el proceso de monitoreo debe aplicarse por un perio-do de varios días o semanas con miras a obtener una línea base fiable. El cuadro 12-3 mues-tra el diario de sueño de Jane, una estudiante de los últimos años de universidad, con fechasde entrega para trabajos y exámenes pendientes. Ella tenía problemas para organizar su tra-bajo. Algunas noches trabajó hasta tarde y estaba muy ansiosa por pasar sus exámenes.

El diario de sueño registra información relacionada con 13 áreas de interés, como semuestra a continuación:

1. Dormir durante el día: El sueño extra durante el día puede afectar el sueño por lanoche y alterar los ritmos circadianos. Por eso, debe evitarse dormir siestas diurnassiempre que sea posible.

2. Ingesta de cafeína. La cafeína estimula el sistema nervioso central y conduce a unaumento en el ritmo cardiaco y del estado de alerta. Muchas personas que consu-men cafeína experimentan un aumento temporal de energía y una elevación en elestado de ánimo. La sensibilidad a la cafeína puede variar y depende, hasta ciertopunto, de la masa corporal (p. ej., una persona de baja estatura requeriría menoscafeína para producir el mismo efecto que una persona más alta). Sin embargo, lasensibilidad a esa sustancia se ve particularmente afectada por el consumo de la mis-ma, así que las personas que la beben con regularidad desarrollan una sensibilidadreducida a ella. Sin embargo, la cafeína tiene una vida media larga y permanece enel sistema de alguien hasta por 16 horas después de la ingesta, antes de que sea eli-minada en la orina. Por lo tanto, incluso beber una taza de café por la tarde puedeafectar los patrones de sueño más tarde, cuando los efectos notorios se hayan desva-necido. Las personas que han experimentado dificultades del sueño pueden aumentarsu ingesta de cafeína durante el día para mantenerse en alerta. Esto, a su vez, tieneun efecto demorado en su sueño.

3. Ingesta de alcohol. Aunque algunos individuos pueden tomar una copa para ayudarsea dormir, esto en realidad puede perpetuar las dificultades del sueño. Es posible queel alcohol lleve a la somnolencia, pero, paradójicamente, evita que el individuo entreen las etapas de sueño más profundas y reparadoras. Así, las personas que han esta-do ingiriendo alcohol y después duermen toda la noche pueden seguir quejándosede cansancio por la mañana, ya que, posiblemente, la mayor parte de su sueño hayaestado en las etapas uno y dos del sueño, en las que disminuye la velocidad de lasondas cerebrales, en vez de en las etapas tres y cuatro, más restauradoras (cuadro 12-1).

4. Ingesta de alimentos. Distintos tipos de alimentos pueden afectar el sueño de diferentesmaneras. Las comidas pesadas, que son ricas en proteínas o altas en azúcares, puedenconducir a un aumento en los niveles totales de alerta y activar el sistema digestivopor más tiempo. Sin embargo, la comida que es alta en carbohidratos pero baja enproteínas y en azúcares (p. ej., cereales, pasta) puede estimular la liberación de neu-rotransmisores, lo cual induce a la relajación, como la serotonina y la melatonina.


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5. Medicamentos. Tanto los medicamentos prescritos como los no prescritos puedentener efectos secundarios de dificultades del sueño. Los estimulantes cerebrales sonel tratamiento fundamental para el TDAH y funcionan en el sistema de activaciónreticular, el cual influye en el estado de excitación. A veces, las personas con TDAHdescubren que si han tomado sus medicamentos por la tarde o la noche, tienen difi-cultades para conciliar el sueño, tal vez porque el medicamento sigue actuando ensu nivel de excitación.

6. Estado afectivo. La felicidad, la emoción, la tristeza, el estrés y la ansiedad puedendesempeñar un papel importante para impedir el sueño. El individuo debe tratar deregistrar sus sentimientos y pensamientos para identificar aquello que podría man-tenerlo despierto, como preocupaciones recurrentes. Este tema se aborda más ade-lante en este capítulo.

7. Actividad antes de ir a la cama. El paciente debe evitar realizar actividades que contra-rrestan este proceso, como el ejercicio, el trabajo mental estimulante o las conversa-ciones que induzcan el estrés. Es probable que las personas con TDAH sean activasdurante el día, y la tarde no es la excepción. Si se ocupan realizando tareas de últi-mo minuto hasta poco antes de ir a la cama, pueden afectar su sueño. Es preferibleusar actividades para “desacelerarse”, como escuchar música relajante, tomar unabebida sin cafeína y leer una revista.

8. Hora de dormir. Es importante registrar los límites básicos del sueño, ya que un indi-viduo con TDAH puede carecer de una rutina y su hora de dormir puede variar deacuerdo con las actividades del día y si de pronto recuerdan hacer algo justo antesde ir a la cama. Tener una hora fija para dormir ayuda a inducir un patrón regularde sueño y puede reducir las dificultades para conciliarlo. Por ejemplo: si alguien nosuele irse a la cama sino hasta después de las 2 am, y después trata de “recuperar”algo de sueño al irse a dormir a las 9:30 am, puede tener dificultades para conciliarel sueño.

9. Hora en la que se concilió el sueño. Aunque sea difícil registrarlo directamente, las per-sonas tienen, por lo general, una sensación del momento aproximado en el que sedurmieron, debido a que no recuerdan haber visto el reloj después de cierta hora.

10. Horas en las que se despertó durante la noche. Las personas con TDAH pueden tener másprobabilidades de levantarse de la cama debido a sentimientos de inquietud e invo-lucrarse (de forma impulsiva) en actividades como ver el televisor y jugar juegos decomputadora. Éstos proporcionan estimulación y hacen más difícil que se regrese adormir de forma natural. Sin embargo, otras personas pueden permanecer despier-tas y tener pensamientos inquietos que les impiden volver a dormir.

11. Hora de despertarse por la mañana. Tal vez el individuo no tenga un patrón constantede cuándo dormir y cuándo despertar, así que esto puede hacer que duerma muchoo que despierte muy temprano. Despertarse demasiado temprano y permanecer des-pierto cavilando puede asociarse con el estado anímico bajo y la depresión. Sinembargo, a veces las personas sienten que si estuvieron despiertas gran parte de lanoche, estarán muy cansadas para levantarse por la mañana, así que se quedan encama.

12. Horas totales de sueño. Es una útil forma cuantitativa de medir cualquier mejoría (odeterioro) en el sueño. También le permitirá al terapeuta explorar expectativas del


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individuo con respecto al número de horas de sueño que, cree, debe tener por noche.Como ya se describió, a veces las expectativas pueden ser demasiado altas y ciertanormalización de lo que es usual ayudaría a que un paciente se dé cuenta de que talvez esté durmiendo demasiado.

13. Calidad del sueño. El paciente debe calificar la calidad del sueño de cada noche sobreuna escala de Likert del 0 (el peor sueño posible de una noche) al 10 (que le hagasentir totalmente relajado y renovado por la mañana). En esta área es en la quepuede presentarse la gran mayoría de las quejas de las personas. En cambio, es elárea en la que los pacientes tienen más probabilidades de ver mejorías durante laterapia.

El ejemplo que se presenta en el cuadro 12-3 ilustra cómo las siestas de Jane, durante el día,influyeron en la tardanza de su hora de dormir por la noche y la cantidad de tiempo quedurmió. El consumo de cafeína y de alcohol también afectó la hora en la que pudo conci-liar el sueño y la calidad del sueño que obtuvo. Por ejemplo: el viernes, cuando salió por lanoche a beber vino con sus amigos, sólo consiguió dormir tres horas con una calidad desueño muy deficiente. Comer a altas horas de la noche también pareció afectar su sueño.Sin embargo, hubo una fuerte relación entre su cantidad y calidad de sueño con su activi-dad antes de ir a dormir, como una preparación de último minuto de un trabajo escolar ylas ansiedades que esto le causó. La noche en que tuvo la mayor y la mejor calidad de sueñofue el jueves, cuando se fue a la cama temprano, aunque entonces durmió demasiado. Estomuestra cuán importante puede ser tener horarios regulares para ir a la cama y levantarsepor la mañana, de modo que se logre un ritmo para dormir y para despertar.

CÓMO MANEJAR LAS DIFICULTADES DEL SUEÑO

Si al paciente le lleva más de 30 minutos conciliar el sueño en la mayoría de las noches,entonces el primer paso es revisar sus rutinas para dormir. La “higiene del sueño” se refie-re a establecer factores ambientales y conductuales que propicien el sueño. Para las perso-nas con insomnio, la cama y sus alrededores pueden volverse una señal de incapacidad paraconciliar el sueño y de la preocupación y frustración asociadas con ese estado. Es posible“deshacer” esta asociación de tal modo que el cuerpo aprenda a dormir en la cama y a verel sueño como una recompensa.

Para lograrlo, es necesario suspender todas las actividades en el dormitorio, excepto elsueño y la intimidad. Debe evitarse el contacto visual o físico con la cama, excepto al ir adormir. Por ejemplo: hay actividades que no deben realizarse en la habitación, como traba-jar, leer, ver el televisor o jugar juegos de computadora. A veces, reorganizar el mobiliariopuede ayudar a crear una nueva condición que no esté asociada con el insomnio.

Paradójicamente, la mejor manera de manejar las dificultades del sueño, a menudo, eshacer ajustes durante el día a las actividades y al consumo de alimentos, cigarros y alcohol.Prepararse para ir a la cama también es crucial con el fin de que el individuo desarrolle unarutina, de tal forma que su cuerpo esté esperando el sueño a partir de señales regulares.Mientras está en la cama, el objetivo del paciente tiene que ser relajarse, incluso si estádespierto, y debe levantarse de la cama si se siente incómodo o incapaz de dormir. Las


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estrategias para señalar el momento para despertar pueden completar una intervención, yaque, en ocasiones, los individuos pueden sentirse ansiosos por ir a dormir y no despertar atiempo. El cuadro 12-4 brinda una selección de estrategias conductuales que pueden inten-tarse en los momentos apropiados. El sitio web de apoyo incluye una versión de las estra-tegias que podrían ser útiles para los pacientes.

Para mejorar el sueño de Jane, la universitaria (descrita en el cuadro 12-3), el terapeu-ta sugirió evitar dormir durante el día. Jane también desarrolló una rutina en la que nobebía ningún té o café después de las 4 pm, cenaba a las 7 pm, y no bebía alcohol durantela semana. A las 11 pm, se ponía su ropa de dormir, cepillaba sus dientes y se sentabadurante 30 minutos en la sala a escuchar música relajante y a leer una revista. Después, seiba a la cama a las 11:30 pm Durante las primeras noches, Jane descubrió que seguía sinpoder dormir, así que se le recomendó regresar a la sala y continuar leyendo, o sólo perma-necer sentada, antes de volver a la cama.

Programó su alarma a las 7:30 am., cada mañana y tomaba sus medicamentos y escu-chaba la radio antes de que una segunda alarma la levantara a las 8 am, cuando salía de lacama. El número total de horas que pasaba dormida aumentó de forma gradual de siete aocho horas más regulares por noche y su calidad de sueño mejoró. También reportó sentir-se menos preocupada por la cantidad de sueño que tenía, pues esto la había estado preocu-pando durante el día.

SUEÑO Y RUMINACIÓN

Irónicamente, las personas con TDAH suelen reportar que permanecen recostados y des-piertos, inquietos por no poder dormir. La preocupación y la ansiedad crónica pueden afec-tar la cantidad y la calidad del sueño en todas las etapas del proceso:

• Antes de dormir: los pensamientos de preocupación pueden causar y mantener elinsomnio.

• Durante el sueño: el estrés durante el día y la ansiedad crónica pueden asociarse condar vueltas en la cama o, incluso, tener pesadillas.

• Después de despertar: los pensamientos preocupantes y la ansiedad pueden ocurrirdespués de las pesadillas/terrores nocturnos e impedir el sueño. Además, cuando losindividuos con TDAH experimentan estado anímico bajo, su sueño puede verse afec-tado y conducir a una calidad reducida de sueño durante la noche y a un despertarprecoz. Sin embargo, también puede serles muy difícil despertarse y enfrentar el día.

Para los individuos con TDAH, la alteración en el estado de ánimo también podría exacer-barse a causa de una falta de sueño, de modo que la irritabilidad, los “nervios alterados” yla irascibilidad pueden causar problemas sociales. Estas dificultades pueden ser autoperpe-tuantes si los demás comienzan a responder de forma negativa hacia el individuo y provocarasí que éste tenga más sentimientos negativos con respecto a sí mismo. Las técnicas dehigiene del sueño descritas anteriormente pueden ser muy útiles para tratar el estado aní-mico bajo comórbido y la ansiedad.


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Cuadro 12-4. Estrategias conductuales del sueño

Durante el día

Evite tomar siestas y recostarseCuando el paciente se sienta cansado, puede sentirse tentado a tomar una siesta. Aunque esto es una solu-ción rápida con una ganancia a corto plazo (y, por lo tanto, atractiva para los individuos con TDAH), es pro-bable que altere el sueño durante la noche. Si el paciente está muy cansado durante el día, puede tomardescansos sin recostarse o tratar de distraerse involucrándose en una tarea más estimulante

Relájese leyendo/escuchando música, si es necesarioEn vez de dormir durante el día, se debe alentar al paciente a que lea o escuche música (pero no en el dormi-torio). Si realiza estas actividades cuando sienta cansancio, puede asociarlas condicionalmente con este sen-timiento, y así inducir este estado por la noche cuando el individuo necesita dormir

Haga una lista de actividades para el día siguienteEsto evita el ensayo mental por la noche, cuando el paciente trata de dormir pero también intenta no olvidarciertas cosas que necesita hacer al día siguiente

Comer y beberEl paciente debe evitar comidas pesadas justo antes de ir a la cama, ya que esto puede causar un mayor esta-do de alerta. Los alimentos condimentados y ácidos pueden causar indigestión, lo cual afectará el sueño. Sinembargo, los bocadillos ligeros altos en carbohidratos, pero bajos en azúcares, pueden ayudar antes de ir a lacama. Además, beber demasiados líquidos pocas horas antes de dormir puede originar que el sueño se veaalterado por una necesidad de ir al baño en la noche, así que los pacientes deben limitar su ingesta de líqui-dos en la segunda mitad de la tarde

FumarLa nicotina es un estimulante, que actúa de forma similar a la cafeína y los medicamentos estimulantes y porlo tanto debe evitarse antes de dormir. Por lo tanto, los fumadores pueden tener un sueño MOR reducido ytal vez sólo duerman ligeramente. Algunos fumadores consuetudinarios pueden despertarse pocas horasdespués de ir a dormir debido a la abstinencia de nicotina. Se recomienda que las personas eviten fumar sise despiertan por la noche

AlcoholLos efectos del alcohol en el sueño son contrarios a lo que se espera. Aunque esa sustancia puede hacer quelos bebedores se sientan somnolientos, en realidad impide que la gente logre un sueño MOR, así como dor-mir profundamente. El alcohol induce sólo un sueño ligero y, por lo tanto, los procesos restauradores nopueden ocurrir y los individuos pueden despertar con más facilidad. El consumo de alcohol debe evitarse omantenerse en un mínimo al tratar un trastorno del sueño

Antes de dormir

Mantenga un horario constante para dormirLas irregularidades en los horarios de sueño para las personas con TDAH a menudo están determinadas porlo que pasa a su alrededor, p. ej., empezar a ver una película a altas horas de la noche o recibir una invitaciónpara ir a beber unos tragos al final del día. Esto debe minimizarse en la medida de lo posible durante la inter-vención del sueño, ya que tener un horario constante para dormir permite que se desarrolle una rutina en laque el sueño se espera a ciertas horas

Cambie la hora de dormir a cuando normalmente concilia el sueñoPor ejemplo: si un paciente sólo tiene cuatro horas de sueño por noche, entonces sólo debe permitírsele cua-tro horas en la cama, pero esto puede aumentarse de forma gradual de 15 a 30 minutos por noche

Siga una rutinaUna hora o más antes de ir a la cama, el paciente debe permitir un periodo de “desaceleración” que puedeorganizarse dentro de una rutina, p. ej., leer revistas o libros agradables, escuchar música, tomar un baño

Prepárese para ir a la camaEsto debe hacerse antes de que el paciente se canse o comience la rutina de relajación para evitar que la cos-tumbre lo despierte, p. ej., cepillarse los dientes y lavarse o darse un baño puede despertar al individuo, puesestas actividades también se asocian con la mañana

En cuanto a los otros síntomas afectivos, un ciclo entre pensamientos, sentimientos yconductas puede mantener las dificultades del sueño. Por ejemplo: un paciente que no escapaz de dormir tal vez empiece a pensar que no podrá rendir al día siguiente, pero esto lospone más alerta e incluso le da menos posibilidades de dormir durante la noche.

Algunos ejemplos de los pensamientos, sentimientos y las conductas que median elinsomnio aparecen a continuación:

• Pensamientos:“Si no duermo siete u ocho horas, no he dormido lo suficiente”“Si no duermo, no podré levantarme”“No podré concentrarme mañana y olvidaré las cosas”“Recostarme con los ojos cerrados me ayuda a descansar más que estar sentado”

• Sentimientos:Ansiedad, frustración, preocupación

• Conductas:Incapaz de dormir


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Cuadro 12-4 . Continuación

Sólo vaya a la cama cuando esté cansadoEl objetivo es asociar el dormitorio con un inicio rápido del sueño

En la cama

Evite las actividades incompatibles con el sueñoPor ejemplo: debe evitarse ver TV o escuchar la radio, comer y leer en la cama. La cama debe asociarse conel sueño y la intimidad, y con nada más

No permanezca recostado y despierto por mucho tiempoSi el paciente no puede conciliar el sueño en 30 minutos, debe levantarse de la cama, irse a otra habitación ysólo regresar a la cama cuando esté listo para dormir. Debe asegurarse de que esa habitación no esté a unatemperatura notablemente diferente de la que hay en su dormitorio. Si regresa a la cama y aun así no puededormir, esta etapa debe repetirse. La meta es minimizar la cantidad de tiempo que se pasa en cama pensan-do en la falta de sueño

Despertar

Alarma regularSe debe alentar al paciente a que trate de despertar con una alarma y levantarse a la misma hora todos losdías, incluso los fines de semana

Dos relojes de alarmaPodría ser útil programar dos relojes de alarma. El paciente puede tomar sus medicamentos cuando la pri-mera alarma los despierte para mejorar su concentración y enfocarse en su rutina matutina. También debeprogramar un segundo reloj de alarma a la hora en que sus medicamentos deben empezar a actuar. El des-pertador debe colocarse a una distancia que requiera que el paciente se levante de la cama para apagarlo

Oculte el reloj de alarmaLa exposición a la luz brillante o a la luz solar poco después de despertar puede ayudar al paciente a desper-tar de forma natural y a sentirse más renovado por el sueño. Esto puede hacerse usando lámparas, que seenciendan automáticamente. Un compañero que se despierte más temprano que el individuo puede ayudaral correr completamente las cortinas, lo que puede estimular la regulación natural del cuerpo

Navegar en la redTomar una copa antes de dormirLevantarse y dar un paseoLevantarse y realizar actividades por si no se recuerda hacerlas al día siguienteLevantarse y buscar algo que se haya perdido.

Por ejemplo, la paciente Jane reportó que cuando se despertó en la mañana, ya había esta-do planeando cómo podía ajustar horas de sueño extra a su día para compensar el sueñoperdido durante la noche. Antes de irse a la cama, le preocupaba que tal vez no iba a poderdormir y entonces revisaba su reloj de alarma con frecuencia y calculaba el número máxi-mo de horas más que podría dormir antes de que tuviera que levantarse.Las estrategias conductuales para superar los trastornos del sueño se esbozaron anterior-mente en el cuadro 12-4. Si estos problemas se asocian con el pensamiento rumiativo,entonces también sería útil para el paciente involucrarse en las técnicas de reducción de laansiedad que aparecen en el capítulo nueve. También podrían tener un estado de ánimobajo y beneficiarse si se enfocan en el problema, como se sugiere en el capítulo 11. Sinembargo, también existen varias técnicas simples que pueden ser útiles al trabajar con lospacientes que tienen preocupaciones específicas por su habilidad para dormir, las cuales seconcentran en los pensamientos, sentimientos y conductas antes mencionadas (cuadro 12-5que también se presenta en el sitio web de apoyo).

CONCLUSIONES

Las técnicas ya descritas pueden ser útiles para las personas con TDAH, independiente-mente de si el sueño es su queja principal o si sus trastornos del mismo se asocian con otrossíntomas. Comprender la naturaleza de un trastorno del sueño y un monitoreo cuidadoso


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Cuadro 12-5. Estrategias de sueño relacionadas con el estado de ánimo

PensamientosDesigne una “hora de preocupación” antes de relajarse. Es posible escribir las preocupaciones de modo queno necesiten ensayarse o recordarse hasta el día siguiente. Un monólogo interno tranquilizante tambiénpodría servir si se ensayan enunciados como “pocas horas de sueño es mejor que no dormir nada”

SentimientosLas técnicas de relajación pueden ayudar a reducir los sentimientos ansiógenos. Por ejemplo, el pacientepodría imaginar que desconecta sus pensamientos o realiza una de varias técnicas simples:

1. Contar del 1 al 10 constantemente pero haciendo una pausa después de uno de los números, p. ej.1 (pausa) 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 1– 2 (pausa) 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

2. Relajación muscular progresiva 3. Respiración profunda4. Imágenes guiadas/distracción: imagine una escena placentera ¿qué puede ver?, ¿qué puede oír?, ¿qué

puede oler?, ¿qué puede sentir?

ConductaLas estrategias conductuales ya se esbozaron en el Cuadro 12-4. Si la ansiedad está impulsando la alteracióndel sueño, entonces los componentes de “pensamientos” y “sentimientos” también deben abordarse

de las dificultades usando un Diario del sueño proporcionará claves útiles sobre la mejorforma de intervenir. Es posible implementar las estrategias durante el día, antes de la horade ir a la cama, durante la noche y la mañana. A menudo, el paciente monitorea el cambiode forma espontánea y notará rápidamente cualquier mejoría en la calidad y la cantidad desueño. No obstante, también es útil repetir el ejercicio de monitoreo del sueño en el cuadro12-3, con el fin de demostrar objetivamente las mejorías y los cambios que las sustentan.


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Capítulo 13

ABUSO DE SUSTANCIAS

Cuando los terapeutas evalúen por primera vez a personas con TDAH, se recomienda quela evaluación incluya una investigación exhaustiva de un historial pasado y actual de abusode sustancias. En casos de abuso grave y/o dependencia de drogas, el paciente debe tratarseen el servicio apropiado (p. ej., servicio de rehabilitación de drogadictos) antes del trata-miento de su TDAH.

A menudo, las personas con TDAH experimentan diferentes rutas en el abuso de sus-tancias a las empleadas por otras personas. El consumo o el abuso de sustancias (comonicotina, alcohol, cannabis, anfetaminas y cocaína) son más comunes en los adolescentes yen los adultos con TDAH que en la población general, ya que, tal vez, hayan abusado delas sustancias para automedicarse. En tales casos, los adolescentes y los adultos jóvenesreportan un efecto contraproducente de ciertas sustancias que alteran su funcionamiento, porejemplo: al tomar anfetaminas pueden descubrir que no experimentan el mismo entusias-mo que otras personas y reportan que son más capaces de enfocarse y concentrarse. Puedenfumar un número considerablemente mayor de cigarrillos, pues la nicotina, al igual que lasanfetaminas, es un agonista de dopamina que induce la secreción de dopamina en el cere-bro. Esto puede tener un efecto similar a la medicación psicoestimulante y puede mejorarsus síntomas de TDAH. Otras sustancias, como el alcohol y el cannabis, no suelen tener elmismo refuerzo en términos de reducción de síntomas, pero los adultos con TDAH los con-sumen para apaciguar los sentimientos de inquietud y ayudarse a estar más tranquilos.

Cuando los profesionales de la salud tratan a pacientes con TDAH y con adicciones, amenudo expresan su preocupación acerca de la prescripción de medicina psicoestimulantepara tratar el TDAH. Esto causa ansiedad con respecto al potencial de abuso, por ejemplo:que aquella será tomada con irregularidad y en grandes dosis; que sea triturada, inhalada einyectada por la vía intravenosa debido a sus propiedades eufóricas; tomarla para que lospacientes se mantengan despiertos por largos períodos; ingerirla con el fin de perder peso o quese venda para las necesidades recreativas de otros. Aunque, desde luego, es difícil generalizar

y se debe tener precaución, los estudios han sugerido que el tratamiento con medicamentosestimulantes para el TDAH en la infancia no aumenta las probabilidades de que los jóve-nes abusen de sustancias posteriormente en su vida (Brasset-Grundy & Butler, 2004a;Wilens et al., 2003).

El abuso de sustancias rara vez ocurre aislado de otras dificultades o de estrés que afec-ten al individuo. La figura 13-1 muestra cuántas de las características que a menudo se aso-cian con el TDAH, y que se han discutido en capítulos anteriores, pueden desempeñar unpapel importante en el abuso de medicaciones.

Las personas que se vuelven adictas a sustancias se encuentran experimentando uncírculo vicioso en el que la labilidad emocional y/o el estado anímico bajo exacerban lossíntomas del TDAH y viceversa. Ambos problemas pueden incrementar de manera in-dependiente o acumulativa el riesgo de que una persona consuma sustancias para aliviar(temporalmente) sus síntomas y/o emociones fluctuantes. A su vez, y con un aumento enel consumo de sustancias, esto puede provocar problemas financieros y sociales, y/o com-plicaciones médicas. Tales problemas pueden abrumar a un individuo que no tiene necesa-riamente estrategias adaptativas de enfrentamiento, lo cual causará que se sienta ansiosoy/o con un estado de ánimo bajo. Este estado puede exacerbar los síntomas, ocasionandoque el individuo busque alivio para su malestar y que entre en el ciclo una vez más.

Este capítulo revisará cada sustancia de abuso potencial que las personas con TDAHpodrían preferir. Se introducirán formas en que el terapeuta puede apoyar y tratar de lamejor manera al paciente con TDAH que incurre en el abuso de sustancias, sobre la basede la psicoeducación y las técnicas de entrevista motivacional para alentar al individuo aque se involucre en un proceso de cambio. Se proponen técnicas psicológicas específicas de


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Ansiedad/Estado anímico bajo

Consumode sustancias

Problemas financieros,sociales, médicos

Empeoramiento de los síntomas

del TDAH

Figura 13-1. Contexto del abuso de sustancias para las personas con TDAH.

manejo para el tratamiento e inclusión en un plan de prevención de la recaída. Aquí no seperfila cabalmente un plan de tratamiento exhaustivo que se requeriría para individuos quetienen problemas de abuso de sustancias crónicos y a largo plazo, ya que esto requeriría unarehabilitación especializada. Sin embargo, el capítulo proporciona una breve intervencióncon el objetivo de motivar el cambio en los individuos que incurren en el consumo intermi-tente de drogas y de alcohol.

SUSTANCIAS QUE CONSUMEN LOS INDIVIDUOS CON TDAH

Nicotina

La nicotina se deriva principalmente de los cigarrillos y del tabaco, aunque algunos indivi-duos utilizan parches o gomas de mascar con nicotina cuando tratan de dejar de fumar.Muchas personas con TDAH fuman más de 20 cigarrillos al día y resulta extremadamentedifícil que lo dejen. La nicotina es una de las sustancias de abuso más adictivas. Es unadroga estimulante cerebral y, por ello, proporciona cierto efecto para reducir los síntomasdel TDAH por medio de su impacto en el sistema de dopamina. En individuos sin TDAHse ha demostrado que aumenta la atención sostenida, dividida y enfocada (Kassel, 1997).De hecho, hay investigaciones que sugieren que los parches de nicotina pueden ser un tra-tamiento efectivo para el TDAH sintomático (Levin et al., 1996). Los riesgos de salud quese sufren por las consecuencias a largo plazo de fumar ahora están bien establecidos en lainvestigación médica e incluyen el cáncer y las enfermedades del pulmón y cardíacas. Sinembargo, los fumadores con TDAH pueden estar expuestos a un riesgo mayor que sus paressin TDAH debido a sus problemas de inatención. Esto no se ve desde una perspectiva desalud, sino desde una perspectiva de riesgos. Por ejemplo: los pacientes con TDAH se dis-traen con facilidad o son olvidadizos; pueden no apagar por completo un cigarrillo o poner-lo cerca de material inflamable o dejar cerillos al alcance de niños pequeños y curiosos.

Alcohol

El alcohol es la droga de la que se abusa más comúnmente en el mundo y, aun así, con fre-cuencia no se le reconoce como una sustancia de abuso potencial, lo cual, tal vez, reflejesu aceptación social en muchas culturas. Sin embargo, el alcohol tiene un efecto sedante ylas personas con TDAH reportan consumir alcohol para calmarse, hecho que reduce lossentimientos de agitación e inquietud. En situaciones sociales, pueden consumir alcoholpara superar las inhibiciones o la ansiedad que surgen de un historial de errores sociales y/oun control deficiente de impulsos. No obstante, debido a este control deficiente de impul-sos, puede ser difícil para las personas con TDAH regular su ingesta de alcohol y, debido aello, tomar con rapidez y en exceso. Cuando se intoxican, será incluso menos probable queregulen su humor, lo que aumenta el riesgo de que se vuelvan imprudentes e incurran enuna conducta de riesgo, como conducir de manera peligrosa o cometer actos criminales.Aunque la sensación de intoxicación puede proporcionar recompensas iniciales en términos

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de un alivio de síntomas aparente, un efecto secundario contraproducente es que puede exacer-bar los déficits cognitivos subyacentes asociados con el TDAH. En un estudio de poblacióngeneral, el consumo consuetudinario de alcohol se ha asociado con una disfunción ejecuti-va, así como con un aprendizaje y una memoria a corto plazo deficientes, en particular enel terreno visual (Powell, 2004). Otros riesgos de salud incluyen insuficiencia hepática cró-nica, enfermedad renal y problemas gastrointestinales, además de una intoxicación alcohó-lica aguda que lleva a la muerte accidental.

Tranquilizantes

Al igual que con el alcohol, los tranquilizantes se consumen, a menudo, por sus efectossedantes para calmar al individuo. Las benzodiazepinas, que se prescriben para la ansiedad,están disponibles fácilmente en muchos hogares y se ha reportado que se abusa del Tama-zepam con mucha frecuencia. Los barbitúricos se consumen hoy en día en raras ocasionesen el Reino Unido. A los individuos con TDAH que tienen dificultades para dormir se lespueden prescribir medicamentos tranquilizantes, que son altamente adictivos (capítulo 12para el tratamiento psicológico con el objetivo de ayudar a reducir los problemas de sueño).

Solventes (p. ej., gas butano, líquido para encendedores, pegamento)

El consumo de solventes es más común en niños y adolescentes debido, tal vez, a su relati-va disponibilidad para estos grupos de edad (Uzun & Kendirli, 2005). Matsumoto, Kamijo,Yamaguchi, Iseki & Hirayasu (2005), encontraron que los adictos a los inhalantes tienenuna mayor incidencia de TDAH infantil que los adictos a la metanfetamina. Al principio,la inhalación despierta una reacción placentera, pero el consumo frecuente lleva a proble-mas tales como una mala coordinación, confusión y alucinaciones. Es más probable que losadolescentes que usan inhalantes desarrollen problemas de abuso de sustancias con el alco-hol y los opiáceos (Wu et al., 2005). Las implicaciones de salud a largo plazo incluyen laneurotoxicidad, además de alteraciones en el funcionamiento gastrointestinal, respiratorioy cardiovascular.

Cannabis

Si las personas jóvenes van a consumir drogas ilegales, el cannabis parece ser la droga ele-gida. Los informes anecdóticos de los pacientes sugieren que ellos empezaron a consumircannabis en la adolescencia y han continuado consumiéndolo a mediana edad y posterior-mente. Reportan que “suaviza” sus síntomas de TDAH, en particular los sentimientos deinquietud y la incapacidad para relajarse. Afirman sentir que el cannabis provoca una sen-sación de control y bienestar al fumarlo en pequeñas cantidades durante el día para reducirlos síntomas, aunque mantienen un grado adecuado de funcionamiento cotidiano. Estocontrasta con el abuso del alcohol, el cual puede perjudicar ese funcionamiento. La principaldesventaja del cannabis para las personas con TDAH es que exacerba los déficits cognitivos


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existentes asociados al trastorno, por ejemplo: tiene un efecto adverso sobre la atención, lamemoria operativa y la estimación temporal. El consumo excesivo puede inducir senti-mientos de paranoia y deterioro del estado mental.

Estimulantes (anfetaminas, cocaína, crack, etc.)

El consumo de psicoestimulantes en los individuos sin TDAH puede producir una eleva-ción del estado de ánimo y una sensación de incremento de energía con una reducción delapetito y el sueño. Sin embargo, las dosis más bajas pueden “normalizar” la conducta de laspersonas con TDAH, ya que este grupo de drogas afecta el sistema dopaminérgico, lo queconduce a una mejor atención y a una reducción en las dificultades del control de impul-sos. Algunos individuos con TDAH reportan haber consumido anfetaminas con regularidaddurante años antes de recibir su diagnóstico y un tratamiento prescrito con psicoestimulan-tes. No obstante, y a pesar de la enorme variabilidad en la calidad y pureza de la sustancia,las desventajas de la automedicación (ya sea consciente o inconscientemente) al consumirdrogas recreativas son que las altas dosis de estimulantes pueden hacer que las personas sesientan ansiosas o irritables. Además, los estimulantes ilícitos pueden ser altamente adicti-vos y los individuos pueden desarrollar una dependencia con mucha rapidez. La abstinen-cia y el ansia de consumo pueden llevar a cambios en su conducta, de manera que puedenpasar de parlanchines y demasiado amistosos a agitados e irritables. En algunos casos, lospacientes han informado estar profundamente preocupados por sentimientos de paranoia,por ejemplo, alucinaciones visuales o auditivas, en el contexto de un consumo consuetudi-nario de estimulantes. En tales casos, los individuos requerirán un monitoreo cuidadoso yregular si se les va a prescribir medicación psicoestimulante, de preferencia cuando esténhospitalizados.

Alucinógenos

Los alucinógenos incluyen el éxtasis y el LSD. Las personas con TDAH pueden consumirestas drogas en su búsqueda de estimulación y sensaciones. El éxtasis se asocia con una sen-sación de euforia, bienestar, incremento en la actividad, así como con una reducción de lanecesidad de sueño. La deshidratación es un efecto secundario muy común y es extrema-damente importante que los consumidores beban fluidos, como el agua, de manera cons-tante. Sin embargo, el éxtasis se consume comúnmente de manera recreativa en “antros” oclubes donde la ingesta de fluidos puede darse con alcohol en exceso. Las dosis altas pue-den originar psicosis paranoides, depresión, ansiedad e ideas suicidas. El éxtasis también seasocia con un rápido desarrollo de la tolerancia.

El LSD es otro alucinógeno. Esta droga crea el efecto de distorsión visual, alteracióndel sentido del tiempo e incremento en la sensibilidad a los colores y al sonido. Estas sen-saciones pueden ser atractivas para las personas con TDAH, cuya naturaleza es experimen-tal y no le temen a los riesgos. No obstante, los consumidores son muy sensibles a suambiente y una atmósfera amenazante puede producir un “mal viaje”. Los efectos adver-sos incluyen flashbacks [visiones retrospectivas] y ataques de pánico.

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Opiáceos (heroína, metadona, codeína, etc.)

Algunos adultos con TDAH han experimentado con drogas más duras como la heroína. Elconsumo regular de éstas da como resultado una alta tolerancia a los opiáceos que lleva ala dependencia y a la adicción. Los síntomas de abstinencia se presentan de ocho a 12 horasdespués de la última dosis, lo que provoca síntomas de ansia intensa por la droga, inquie-tud, irritabilidad, aumento en la actividad intestinal, náusea y vómito. La abstinencia y elansia, combinados con un temperamento impulsivo, pueden incrementar la posibilidad deque los individuos cometan robos y violencia oportunistas para costear su hábito. La pres-cripción de metadona oral es la aproximación más común hacia el manejo de la abstinenciade opiáceos. Si los individuos presentan este nivel de dependencia, entonces se recomiendaque la persona sea enviada a desintoxicación. Sólo después de que ésta se ha llevado a cabocon éxito y la persona ha estado libre de drogas por un período de al menos seis meses, sedebe comenzar un tratamiento psicológico para el TDAH. Antes de esto, sería difícil deter-minar si los síntomas se relacionan con el abuso de drogas o con el TDAH.

PSICOEDUCACIÓN

La psicoeducación es un componente vital del proceso de cambio. Es importante que lospacientes tomen decisiones informadas para así tener la capacidad de elegir. Esto lo lograel terapeuta al esbozar el modelo de las etapas del abuso de sustancias. Este aplica técnicaspara evaluar la posición del paciente dentro del modelo y evalúa el riesgo de su conducta.

Las Cinco Etapas del Consumo de Sustancias

El consumo de sustancias, por lo general, puede clasificarse en una de cinco etapas diferen-tes de consumo. Los individuos pueden consumir varias de ellas, cada una en diferentes eta-pas. El cuadro 13-1 muestra las diferentes etapas y describe la función o la motivación quecada una proporciona a un individuo con TDAH (también se incluye en el sitio web deapoyo en forma de folleto).


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Cuadro 13-1. Las cinco etapas del consumo de sustancias

Etapa de consumo Motivación para el consumo

1. Experimental Curiosidad; búsqueda de placer; correr riesgos; búsqueda de sensaciones; control de impulsos deficiente

2. Social Necesidad de ser apreciado; afectado por la influencia social de su grupo de pares; actitud social; depende de la disponibilidad

3. Instrumental Consumo con el propósito de crear ciertas conductas como buscar "un pasón " o para "enfrentar" el estrés y los sentimientos negativos

4. Habitual La "necesidad" de consumo se vuelve más regular y frecuente

5. Dependiente La sustancia se "necesita" de manera constante y el abuso se considera "normal" a pesar de sus consecuencias negativas

Una característica del TDAH es la conducta de búsqueda de sensaciones y una necesi-dad de estímulos. La primera etapa de la experimentación con drogas puede satisfacer estasnecesidades, ya que proporciona satisfacción personal en forma de emociones y entusias-mo. Por ejemplo: un paciente llamado Craig describió cómo empezó a abusar de los solventescuando escapaba de clases. Esto se originó en parte porque, al no asistir a la escuela, dispo-nía de más tiempo poco estructurado, se aburría y quería sensaciones y emociones fuertes.Pensó que podría lograr esto si experimentaba algo nuevo. Hizo amistad con un grupo deadolescentes que pasaba el tiempo en un parque local bebiendo alcohol e inhalando pega-mento. Él también empezó a robar artículos de las tiendas. Es improbable que las personascon TDAH consideren los riesgos que conlleva tomar una sustancia que altere la mente por-que ellos no piensan en las consecuencias potenciales. Además de dañar su salud, Craigcorrió el riesgo de ser detenido y procesado, pero él no consideró esa posibilidad.

Es posible que la segunda etapa del consumo de sustancias, la etapa social, sea parti-cularmente relevante para las personas con TDAH, ya que ellas pueden percibirla comouna manera de hacer amigos y aumentar su popularidad. El abuso de drogas puede ser unmedio de integración con sus pares y no resultarles un extraño. El individuo con TDAHpuede creer que si consume drogas será aceptado por su grupo de pares (incluso si es ungrupo anómalo de pares), que es una posición a la que había aspirado desde hacía muchotiempo. Por ejemplo: Craig se veía mayor que sus amigos y se las arreglaba para compraralcohol cuando tenía 15 años de edad. Por un corto tiempo descubrió que era muy popularcon sus nuevos aliados, quienes le pedían que comprara alcohol para ellos. Él creyó que eraaceptado socialmente y convivió con esas amistades en el parque bebiendo en exceso.Cuando sus nuevos amigos tuvieron la edad para comprar alcohol, ya no estaban interesa-dos en Craig.

Una vez que el individuo entra en la etapa instrumental, la droga proporciona un“refuerzo positivo”. Esto significa que la persona se siente recompensada por la experien-cia de tomar la droga y esto incrementa la probabilidad de que la tome de nuevo. Es el casode muchos jóvenes que toman éxtasis para permanecer despiertos y bailar toda la noche. Sela pasan bien y no se sienten cansados, así que la próxima vez que salgan de noche toma-rán esa sustancia nuevamente. Esto comienza a volverse un problema cuando la personacree que ya no puede divertirse ni disfrutar sin tomar la droga. Irónicamente, para indivi-duos con TDAH, el refuerzo positivo puede consistir en que son más capaces de concen-trarse y terminar las tareas. Sus habilidades sociales pueden mejorar, ya que se involucranmejor en situaciones sociales al resistir la necesidad de ir y venir cuando están con otras per-sonas o cambiar el tema de conversación con frecuencia. Por ejemplo: después de probarspeed (anfetaminas), Craig se sintió más seguro de sí mismo y se sintió más capaz de inte-ractuar socialmente. Creyó que era más ingenioso y que su relación con sus nuevos amigosera más significativa.

Sin embargo, cuando una persona siente la necesidad de consumir sustancias diaria-mente para cumplir sus funciones de rutina, pasa a la “etapa habitual”. Ésta puede ser unhábito costoso y, para algunos, ser el detonador que los involucre en una conducta criminalcon el fin de costear la adicción. Esto puede comenzar con poco y de una manera en queno siempre se consideraría “criminal”, como tomar dinero del bolso de su madre. No obs-tante, con el tiempo, estas conductas pueden aumentar e incluir delitos menores como asal-to o robo a tiendas. Cuando era joven, Craig solía dar excusas y posponía el pago de su

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renta para permitirse comprar más cannabis y speed, ya que creía que no podría funcionarsin ellas. Cuando las deudas se acumularon, pidió dinero prestado a sus amigos, a suspadres y su novia con la intención de devolvérselos en su siguiente día de pago, pero nuncapudo lograrlo.

El estado de “dependencia” surge cuando un individuo continúa consumiendo sustan-cias, a pesar de sus consecuencias negativas, y siente que no puede vivir sin ellas. Por ejem-plo: Craig encontró que no era capaz de levantarse por la mañana para ir a trabajar despuésde una noche de juerga y de consumo de múltiples sustancias. Evitaba ver a su novia, por-que ella se enojaba con él por desperdiciar su dinero y estar irritable.

El cuadro 13-2 proporciona una lista que permite que el terapeuta y el paciente identi-fiquen los problemas que éste puede experimentar debido al consumo de drogas. Los ítemsmarcados deben utilizarse como base para su posterior discusión y exploración en las sesio-nes. En el sitio web de apoyo se proporciona una copia en blanco para usarla en las sesiones.Con el tiempo, la tolerancia psicológica a las sustancias significa que el individuo debeaumentar su dosis para obtener el mismo efecto o estimulación. La dependencia se carac-teriza por un estado en que la droga/alcohol se vuelve una prioridad para el paciente y yano produce el efecto deseado, pero la abstinencia causa efectos indeseables. Los beneficiosa corto plazo (p. ej., la capacidad para concentrarse) son reemplazados por una necesidadde droga cada vez mayor.

La preferencia por una droga a menudo aumenta por el consumo de sustancias alternaso adicionales, como un “buscador” de alcohol que bebe cerveza fuerte con licor o el consu-mo de drogas múltiples. En tales circunstancias, el individuo se puede encontrar operandoen diferentes fases del ciclo (esbozadas en el cuadro 13-3) para sustancias diferentes. Así,cuando un paciente con TDAH está abusando de sustancias, es muy importante identificarcuáles consume, la etapa de consumo para cada sustancia, separar el propósito que tienecada una y las consecuencias del consumo. El cuadro 13-3 muestra un ejemplo de cómo elterapeuta y el paciente logran esto para identificar las áreas potenciales que requieren untratamiento intensivo (véase el sitio web de apoyo que contiene una copia adecuada parautilizarse en las sesiones).

Un ejercicio para ayudar al paciente a identificar tanto sus metas de mejora como susvulnerabilidades actuales es pedirle que imagine a una persona con una adicción a las dro-gas y que califique la conducta de la misma en las áreas de riesgo. Después debe imaginara un individuo sin adicciones y predecir su conducta en las mismas áreas. Véase el cuadro13-4 para un ejemplo del ejercicio que completó Craig (en el sitio web de apoyo aparece unaversión en blanco para utilizarla en las sesiones).

A él se le pidió que mirara las calificaciones de cada persona y pensara en lo que le dije-ron. Craig decidió que el mejor resultado fue para los no consumidores y esto le permitióreflexionar sobre su consumo de drogas y hacia dónde lo estaba llevando. Este proceso fueun factor esencial en su decisión de dejar de consumir drogas y hacer cambios en su vida.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Alentar a un individuo a hacer cambios importantes en su vida implica que él mismo reco-nozca que está insatisfecho con aspectos de su vida y que acepte que se pueden lograr posi-bilidades alternas. Para hacer esto, el terapeuta debe alentar al paciente a pensar en el cambio


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como un proceso. Esto puede compararse con un viaje que requiere organización y prepa-ración. En estas sesiones el paciente aprenderá acerca de las etapas del viaje, en otras pala-bras, las etapas del cambio y las razones para emprender el viaje. Se espera que reconozcaque su meta es lograr una mejor calidad de vida.

Cómo hacer un cambio

La disposición del individuo para afrontar sus adicciones dependerá de muchos factores,tanto ambientales (p. ej., que todos sus amigos consuman drogas; tener que pasar todos los

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Cuadro 13-2. Problemas asociados con el abuso de sustancias

Como resultado de tomar... usted: Circule S/N

Se involucra en una conducta verbalmente agresiva S/N

Se involucra en conductas físicamente agresivas o violentas S/N

A menudo se siente irritable S/N

A menudo se siente temperamental S/N

A menudo se siente frustrado S/N

Se siente deprimido/infeliz S/N

Se siente ansioso S/N

Se siente inadaptado S/N

Le falta autocontrol S/N

Tiene dificultades para comunicarse con las personas (p. ej., siente que la gente S/Nno lo entiende)

Discute con la gente S/N

No se cuida bien, p. ej., higiene personal, cuidado del aspecto personal S/N

Se involucra en conductas delictivas y/o criminales S/N

Tiene dificultades para estudiar o trabajar S/N

Tiene prácticas sexuales de riesgo S/N

Se hace daño (ideas o conducta) S/N

Tiene mayores problemas de concentración S/N

Tiene mayores problemas de memoria S/N

Le falta motivación para hacer algo S/N

No tiene apetito S/N

Tiene sentimientos de paranoia S/N

Tiene experiencias inusuales, p. ej., alucinaciones visuales, regresiones S/N

Se involucra en conductas imprudentes o de riesgo S/N

Experimenta problemas en su empleo S/N

Siente inseguridad S/N

No está satisfecho con su vida S/N

PUNTAJE TOTAL 15

días por un lugar donde los traficantes le ofrecen estupefacientes) como psicológicas (p. ej.,entender su problema; creer que puede funcionar adecuadamente sin la sustancia). Lasinvestigaciones han mostrado que las personas con problemas de abuso de sustancias puedenclasificarse en varios puntos en un “modelo transteórico de cambio” (Miller & Rollnick, 2002;Prochaska & DiClemente, 1982). En este modelo, los individuos pasan sistemáticamentepor una serie de cinco etapas, a medida de que resuelven sus problemas: precontemplación,contemplación, preparación, acción y mantenimiento.

La entrevista motivacional es una técnica basada en el modelo transteórico de cambio.Está diseñada para apoyar a los individuos a explorar y resolver la ambivalencia al cambio yes particularmente útil a las personas en la etapa de contemplación del cambio, en la que latarea del terapeuta es ayudar a “inclinar la balanza” de la ambivalencia para favorecer elcambio. La entrevista motivacional involucra al paciente en una conversación empática deapoyo, pero dirigida estratégicamente en torno a su abuso de sustancias, y ha recibidoapoyo empírico en el tratamiento del abuso de alcohol y drogas (Van Horn & Bux, 2001).

El cuadro 13-5 resume estas etapas, las cuales también se presentan en forma de folletoen el sitio web de apoyo. Es probable que el paciente reconozca las etapas, particularmenteen las que se “atora” durante el proceso y le impiden que siga adelante. Esto ayuda a deter-minar los obstáculos hacia el progreso.

Una alternativa a la etapa de mantenimiento es la recaída, cuando el individuo empie-za otro ciclo. La mayoría de las personas experimenta resbalones o recaídas y tienen quepasar por el ciclo de cambio otra vez antes de mantener el cambio con éxito.

Es importante recordar que estas etapas pueden ser “cíclicas”, así que el paciente osci-lará entre una etapa y otra (y esto puede suceder por algún tiempo). Por ejemplo: el pacien-te puede dar un paso atrás y vacilar entre etapas anteriores al involucrarse en una etapa de“acción”, para luego recaer y abusar de sustancias otra vez. Esto puede significar que vuel-ve a una etapa de preparación o, incluso, de contemplación, antes de avanzar en el ciclo.


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Cuadro 13-3. Sustancia, etapa y motivación

Sustancia Etapa de consumo Razón de consumo Consecuencia de consumo

Alcohol Habitual Sin ella no puedo en- Tengo resaca y mefrentar las situaciones siento desanimadosociales

Nicotina Dependiente Sin ella no me puedo Tengo dificultades concentrar respiratorias

Cannabis Habitual Tiene un efecto cal- Me siento tenso y mante. Me permite paranoicopasar el día

Cocaína Social Me vuelvo más diverti- Cada vez que la con-do y tengo más energía sumo necesito más

LSD Experimental Me gusta la sensación Tengo ataques dede tener un viaje. Es pánicoemocionante

Speed Instrumental Me tranquiliza Me siento nervioso cuando pasa el efecto

Ser capaz de detener el abuso de sustancias lleva tiempo, valor y motivación, antes de queuna persona pueda tener éxito. No es nada fácil y trabajar durante el proceso de etapasimplicará el apoyo y el estímulo de la familia y los amigos, así como del terapeuta.

Es importante introducir el concepto de cambio al paciente. Tal vez esto parezca obvio,pero para un individuo con una dependencia fisiológica y/o psicológica, además de un con-trol de impulsos deficiente, esto no puede parecer un fenómeno “obvio”. Para alentar el“cambio”, el paciente y el terapeuta necesitan identificar las metas futuras del primero, porejemplo: lo que desea y lo que planeará para lograrlo. En el capítulo 11, se introdujo laimportancia de dividir las metas en pasos alcanzables más pequeños como, en el caso deconseguir un empleo, comprar todos los días los periódicos con el fin de seguir un plan deacción, ir a un centro de trabajo, registrarse en agencias de colocación, informarse acerca

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Cuadro 13-4. Ejercicio de área de riesgo

Imagine que está observando a dos personas diferentes, uno es consumidor dependiente de sustancias y elotro es una persona normal que no consume sustancias: digamos que un hombre/mujer exitoso en unempleo de tiempo completo y con familia. ¿Cómo son? ¿Cuáles son sus probabilidades de tener los siguien-tes problemas? Califíquelos en una escala de 0 a 4.

0 1 2 3 4Ninguna Probabilidad alta

probabilidad

Consumidor No consumidorde sustancias

Se involucra en conductas verbalmente agresivas 3 1Se involucra en conductas físicamente agresivas o violentas 4 1A menudo se siente irritable 4 0A menudo se siente temperamental 4 1A menudo se siente frustrado 4 2Se siente deprimido/infeliz 4 0Se siente ansioso 3 1Se siente inadaptado 3 1Le falta autocontrol 4 0Tiene dificultades para comunicarse con las personas 3 0Discute con la gente 2 1No se cuida bien, p. ej., higiene personal, cuidado del aspecto 3 0

personalSe involucra en conductas delictivas y/o criminales 3 0Tiene dificultades para estudiar o trabajar 3 1Tiene prácticas sexuales de riesgo 3 1Se hace daño (ideas o conducta) 4 2Tiene mayores problemas de concentración 3 1Tiene mayores problemas de memoria 4 1Le falta motivación para hacer algo 4 0No tiene apetito 4 1Tiene sentimientos de paranoia 4 1Tiene experiencias inusuales, p. ej. alucinaciones visuales, 4 2

regresionesSe involucra en conductas imprudentes o de riesgo 4 1CALIFICACION TOTAL DE PROBLEMAS 81 19

Observe las calificaciones para cada persona. ¿Qué le dice esto? ¿Quién preferiría ser?

del trabajo voluntario, averiguar acerca de cursos de capacitación locales organizados porel centro de empleo o cursos de estudios superiores, etc. El paciente que abusa de sustan-cias no solamente debe determinar cómo motivarse y lograr estos pasos, sino también cómohacerlo sin consumir alcohol o drogas. A menudo, esto significa trabajar con el pacientepara mejorar su autoeficacia y elevar su autoestima. Esto implicará determinar las estruc-turas de apoyo social que rodean al individuo (como las que puedan ser indeseables y nega-tivas), los problemas que pueden encontrarse durante el logro de metas y cómo superarlos. Elcuadro 13-6 proporciona una estructura para ayudar al paciente a identificar las razonespara involucrarse en un proceso de cambio, quién tal vez que lo ayude, así como los obstá-culos potenciales. El cuadro muestra la información que Craig completó (en el sitio web deapoyo aparece el formato para utilizar en las sesiones).

Es necesario reconocer siempre que una de las razones principales para que los indivi-duos continúen consumiendo sustancias es que perciben en ellas cierta ventaja, a pesar de lasdesventajas. Miller & Rollnick (2002) subrayan que la naturaleza de la ambivalencia de unpaciente puede ser compleja y así comprender una serie de pros y contras para cada una delas opciones disponibles. De esta manera, para explorar la ambivalencia al cambio, se ledebe pedir al paciente que discuta los aspectos positivos y negativos de su abuso de sustan-cias y que genere una lista de ventajas y desventajas de continuar consumiendo sustancias.Por lo tanto, Craig llenó una “hoja de balance decisional” en una matriz de cuatro por cuatro(cuadro 13-7; en el sitio web de apoyo se proporciona una versión en blanco del mismo ejer-cicio), la cual comprende los costos y beneficios de continuar consumiendo drogas y de


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Cuadro 13-5. Cinco etapas de búsqueda de ayuda

Etapa uno: Etapa precontemplativa

La característica esencial de la etapa precontemplativa es que no se reconoce el problema de abuso de sus-tancias y el consumo se considera más importante que los problemas que causa. En esta etapa, los individuosno planean cambiar su comportamiento, ya que no aceptan que tienen un problema. Para las personas conTDAH puede ser difícil cambiar de una etapa precontemplativa a una contemplativa, pues esto implica unproceso de autoanálisis y, también, porque sus pensamientos están adelantados, así que no son capaces dedetenerse y considerar su situación o necesidades

Etapa dos: Etapa contemplativa

En esta etapa, el individuo empieza a reconocer que tiene un problema y considera hacer un cambio, peroencuentra razones para justificar el consumo y/o no se considera capaz de cambiar. Esta etapa se caracteri-za por la ambivalencia

Etapa tres: Etapa de determinación (conocida como la etapa de "preparación" o de "toma de decisiones")

El individuo toma la decisión de cambiar la conducta problema. En esta etapa, la persona tiene la intenciónde emprender acciones para detener el abuso de sustancias pero, tal vez, no esté seguro de cómo hacerlo

Etapa cuatro: Etapa de acción

En la etapa de acción, el individuo detendrá el abuso de sustancias y mostrará un cambio en su sistema decreencias con respecto al abuso de las mismas. Aquí empieza a modificar la conducta problema

Etapa cinco: Etapa de mantenimiento

Después de negociar con éxito la etapa de acción, los individuos pasan al mantenimiento o cambio sosteni-do durante el cual trabajan activamente para abstenerse de consumir sustancias durante un período de mesesy años

efectuar un cambio. Es imprescindible que el paciente piense con cuidado acerca del impac-to de la sustancia en su salud, en su funcionamiento personal, en sus relaciones interperso-nales, en su capacidad para estudiar o trabajar y en su conducta. De hecho, el terapeutadebe guiar al paciente y asegurarse de que reconoce que los costos, a menudo, sobrepasana los beneficios. En el ejemplo de Craig, con orientación, él generó muchas más razonespara detener el consumo de anfetaminas que para continuarlo. Aunque estas técnicas pue-den parecer un tanto repetitivas, cuando se introduce el concepto de cambio la repeticiónde las ventajas es un refuerzo positivo importante que debe emplearse en las sesiones.

Miller & Rollnick (ob. cit.) argumentan que no es una simple cuestión de la cantidadde factores positivos versus los factores negativos lo que influye en la motivación, sino laimportancia de cada uno de ellos. En algunos casos, el paciente insistirá en destacar las cua-lidades positivas de consumir una sustancia y se resistirá a reconocer las cualidades negati-vas. Esto puede dar como resultado que identifique tantas razones para consumirla como

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Cuadro 13-6. El problema de cambiar

¿Por qué quieres dejar de hacerlo? Quiero dejar de consumir porque:Consumir speed me hace sentir nervioso y desanimado. Ya no termino nada. Perdí mi trabajo

¿Qué es lo que quieres? Mis metas principales para hacer este cambio son:Me han desalojado de mi departamento y necesito encontrar otro para mejorar mi relación conSarah

¿Qué puedes hacer al respecto? Esto es lo que planeo hacer para lograr mis metas:Acción ¿Cuándo?Buscar en el periódico local Los juevesRegistrarse con los agentes de bienes raíces El sábadolocales

Concertar una cita especial con Sarah El sábadoNo ir donde los traficantes se reúnen Toda la semana

¿Quién te puede ayudar? Otras personas me podrían ayudar con el cambio:Persona Formas posiblesMamá Puede guardar mis muebles, darme alojamiento

por un corto tiempoSarah Hacer cosas juntos, lejos de los lugares

donde haya drogasSteve y Jan Pasar una tarde con los amigos de SarahDave Ir al gimnasio

¿Qué puede detenerte para tener éxito? Preveo obstáculos posibles para cambiar:Obstáculos posibles Cómo responder Ir a un club o a una fiesta donde haya Dejar el lugar. Decirle a Sarah o un amigo drogas cómo me siento

Que Sarah no confíe en mí Tranquilizarla lo mejor que pueda y alejarmede las drogas. Pedirle ayuda

Mal historial crediticio Ahorrar y ofrecer un pago anticipado en efectivo

Sabré que mi plan está funcionando cuando vea estos resultadosMe mudo a un nuevo departamentoNo debo rentas atrasadasAdministro mi dineroLa relación parece mejor con Sarah y nos vemos con más frecuencia

para no hacerlo. En esos casos se debe invitar al individuo a que sopese sus razones en tér-minos de importancia. Esto se ilustra en el cuadro 13-8, cuando se le pidió a Craig que asig-nara un puntaje de importancia (entre cero y cinco) a cada una de las ventajas y desventajasde continuar tomando anfetaminas (en el sitio web de apoyo aparece una versión en blan-co para utilizarla en las sesiones). Craig asignó un valor de importancia total de 15 puntosa los beneficios de tomar anfetaminas y un valor de importancia total de 25 a los costos.Calificó con un valor de 21 puntos a los beneficios de dejar las anfetaminas y uno de sólocuatro al costo de dejarlas. De esta manera, el resultado ilustró claramente que las desven-tajas sobrepasaron en mucho a las ventajas tanto en términos de cantidad de positivas comonegativas y su importancia ponderada.

ESTRATEGIAS DE MANEJO

Bellack y DiClemente (1999) recomiendan que una vez que el paciente esté en tratamientose le deben enseñar las habilidades necesarias para abstenerse y permanecer así. En estaetapa, las sesiones de terapia deben incluir habilidades conductuales para rechazar sustan-cias, enfatizando los elementos conductuales simples, como hacer contacto visual, no son-reír y decir “no” claramente. La dramatización ayuda en las sesiones de tratamiento, ya quese ha demostrado que el ensayo manifiesto de las habilidades, por lo general, aumenta losefectos del tratamiento (p. ej., Kazdin & Mascitelli, 1982). El objetivo es que el pacienteaprenda unas cuantas habilidades específicas que se pueden utilizar de manera automática,minimizando de esa manera la carga cognitiva por la toma de decisiones durante las inte-racciones estresantes.

Una vez que el paciente ha entrado en la etapa de acción, se le apoyará para manteneresta posición y desarrollar las habilidades para resistir la tentación. Esto implica que desa-rrolle la confianza para aplicar estrategias exitosas con el fin de superar el ansia física y la


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Cuadro 13-7. Hoja de balance decisional

Continuar el consumo de anfetaminas Hacer un cambio y dejar las anfetaminas

Beneficios Beneficios

Evita que beba Ahorraré dinero Me gusta Menos problemas con la policíaPierdo los estribos con menos frecuencia Seré capaz de concentrarmeMe siento relajado Influencia más positiva para mi hermanoTengo nuevos amigos con quienes las consumo Tendré más motivación

Costos Costos

Es difícil levantarme por la mañana para ir a Podría perder a mis amigos drogadictostrabajar

No me puedo concentrarMe siento tenso y ansiosoPienso que la gente me miraSarah dijo que me abandonaríaMi mamá no me deja quedarme con ella

psicológica. Esto se puede lograrse al emplear métodos como la distracción y las imágenes;al desafiar y controlar creencias disfuncionales; el llegar al autoempoderamiento por mediode la capacidad de adoptar el concepto de “elección”; aumentar la autoestima; emplear laaplicación de técnicas de autorrefuerzo; programar actividades y motivar el apoyo social,las recompensas y la retroalimentación positiva.

Control del ansia y los impulsos físicos

Un ansia de consumo sucede cuando alguien en realidad “quiere” algo y un impulso esdónde ese alguien “hace” algo. Por ejemplo: pueden suscitarse ansias por ciertos alimentosdebido a que queremos comerlos, pero podemos tener impulsos de comer ciertos alimen-tos porque sentimos que “debemos” comerlos. Las personas que tienen impulsos se sientenincómodas a menos de que mitiguen la sensación de querer algo. Las ansias y los impulsosfísicos están ligados al estado anímico negativo y/o a la baja autoestima. Es convenienteutilizar técnicas de distracción, como hablar con alguien o escuchar música. Los impulsospueden mitigarse si se reemplaza lo que se quiere con otra cosa que sea menos dañina. Tales el caso de la metadona que se suministra generalmente en lugar de la heroína en los pro-gramas de rehabilitación de drogodependencia; los parches de nicotina pueden ser un sus-tituto efectivo de los cigarrillos; mascar goma e ingerir bebidas gaseosas también puede ayudara aliviar los impulsos de abusar de las drogas y el alcohol. El paciente puede ya haber iden-

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Cuadro 13-8. Hoja de trabajo de ventajas/desventajas ponderadas

0 1 2 3 4 5Sin importancia Extremadamente

importante

Continuar tomando anfetaminas Hacer un cambio y dejar las anfetaminas

Beneficios Valor Beneficios Valor

Evita que beba 5 Ahorraré dinero 5Me gusta 5 Menos problemas con la policía 4Pierdo los estribos con menos frecuencia 3 Seré capaz de concentrarme 4Me siento relajado 1 Influencia más positiva para mi hermano 4Tengo nuevos amigos con quienes las Tendré más motivación 4

consumo 1

PUNTAJE PONDERADO TOTAL 15 PUNTAJE PONDERADO TOTAL 21

Costos Valor Costos Valor

Es difícil levantarme por la mañana 4 Podría perder a mis amigos drogadictos 4para ir a trabajar

No me puedo concentrar 4Me siento tenso y ansioso 5Pienso que la gente me mira 4Sarah dijo que me abandonaría 5Mi mamá no me deja quedarme con ella 3

PUNTAJE PONDERADO TOTAL 25 PUNTAJE PONDERADO TOTAL 4

tificado las técnicas que funcionan; el cuadro 13-9 muestra las técnicas de distracción yreemplazo que, como Craig lo identificó, funcionaron para él en el pasado. También aña-dió a la lista algunas técnicas posibles que podría intentar (véase el sitio web de apoyo parauna versión que puede utilizarse en las sesiones).

Las técnicas de distracción resumidas en el cuadro 13-10 pueden darle algunas ideas alpaciente para que intente llevaras a cabo. El sitio web de apoyo incluye este cuadro enforma de folleto y como tarjeta didáctica que el paciente puede guardar en su cartera y uti-lizarla para recordar una técnica que pueda aplicar cuando lo necesite. Por ejemplo, unmétodo cognitivo para ayudarle al paciente a sobrellevar el ansia de consumo es enseñarlea decirse a sí mismo “¡detente!”. Para ello, es necesario entrenarlo con miras a que empleeimágenes visuales e imagine una señal de alto o una pared de ladrillos. Entonces deberáenfocarse en su entorno y describir con detalle los artículos de la habitación. Una vez queesté menos tenso y más relajado, hay que alentarlo para que evoque una imagen en su cabe-za. Puede querer pensar en una imagen positiva, como es el caso de un lugar donde se hayasentido seguro y feliz alguna vez, como la playa, y enfocarse en pequeños detalles, tal vezel ruido de las gaviotas, el romper de las olas, la arena entre los dedos de los pies, etc. Porotro lado, puede querer utilizar una imagen negativa, por ejemplo: imaginar cómo sería per-der la casa, la familia, los amigos, la salud, lastimar a las personas que ama y hacer que seenojen con él, etc. También puede ayudar el remitirse al ejercicio del cuadro 13-4, en el cualel paciente imaginó a un consumidor de sustancias y comparó su vida con la de un no con-sumidor e incluir aspectos del ejercicio al modo imaginario.

Creencias disfuncionales

Las creencias disfuncionales y adictivas son de muy poca ayuda y contribuyen, en granmedida, a la generación de impulsos incontrolables con respecto a las sustancias. La figura13-2 demuestra la relación cíclica negativa entre tales pensamientos, ansias de consumo eimpulsos.

Esta figura se puede utilizar en el tratamiento con el paciente al pedirle que completelos pensamientos y conductas, como crea que es apropiado, utilizando la copia en blancoen el sitio web de apoyo. Esto identificará pensamientos y creencias que pueden desafiarsecognitivamente en puntos relevantes del proceso. Las creencias disfuncionales desempeñan unpapel importante en el mantenimiento del abuso de sustancias. Por ejemplo: Katherine, unapaciente, creía que ella sólo agradaba cuando era sociable e ingeniosa. Ella formó la creen-cia disfuncional de que beber alcohol la hacía más divertida. Esto reforzó el impulso debeber y creó una creencia adictiva de que el alcohol la hacía más agradable. La relación entre


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Cuadro 13-9. Técnicas de distracción y reemplazo

Sustancia: anfetaminas

Técnicas de distracción que le funcionan Técnicas de reemplazo para manejar los impulsos

Ir al gimnasio Tomar té con cafeína/café Tocar la guitarra Mascar una goma de nicotina Hablar con Sarah y pedirle ayuda Tomar una tableta de cafeínaIr a correr Tomar una bebida energética con glucosa

las creencias disfuncionales de Katherine y el comportamiento adictivo se muestran en lafigura 13-3. En el sitio web de apoyo se proporciona una versión en blanco para utilizarlaen las sesiones.

El cuadro 13-11 da ejemplos de otras creencias adictivas que los pacientes con TDAHreportan con frecuencia.

Elección y autoestima

Los individuos que han ido lejos en la jerarquía del abuso de sustancias pueden perder devista el concepto de elección y voluntad. A los pacientes se les debe pedir que recuerden lavez que eligieron no consumir esas sustancias y tuvieron un resultado y una autoestimapositivos. Después, deben describir cómo se sintieron. El terapeuta tiene que explorar lo quepueden hacer para ayudarse a volver a esta etapa de nuevo. Es necesario que se enfoquen

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Cuadro 13-10. Técnicas de distracción

Enfóquese en el ambiente exterior para distraer los pensamientos del ansia interna : concéntrese en los árbo-les, el césped, la gente, las tiendas, etc.

Ocúpese en alguna forma de actividad mental, p. ej., aritmética mental, crucigramas, lecturaHable con alguien que no tenga conexión con la sustanciaEjercicio físico, salga a dar un paseo, p. ej., dé una caminata vigorosa, visite a un amigo, dé un paseo en auto

para escapar del ansia de consumoRealice labores domésticas para mantenerse ocupadoDedique tiempo a juegos como baraja, juegos de computadora, juegos de mesa, etc.

Situación activadora

Sentirse triste, solo, inquieto

y aburrido

Creencia adictiva

“Si me fumo un cigarrillo

me sentiré mejor”

Pensamiento automático

“¿Por qué no? No puedo esperar, lo necesito ahora”

Ansias e impulsos

Creencias facilitadoras

(permiso) “Unas cuantas fumadas no harán daño”

Enfoque en estrategias

instrumentales (acción)

Buscar algo de cannabis

Control de impulsos deficiente

“Lo encontré, así que lo fumaré ahora”

Consumo continuo o recaída Fumarse

varios cigarrillos

Figura 13-2. Secuencia de pensamientos y creencias durante las ansias y los impulsos.

en las cualidades buenas tales como sentimientos, experiencias y conductas positivas quehan ocurrido durante su esfuerzo por dejar el abuso de sustancias. Esta técnica puede empo-derar a las personas con TDAH que se encuentran a merced de sus impulsos y que creenque su falta de autocontrol significa que no tienen elección. Esta creencia es un error depensamiento.

Técnicas de autorrefuerzo

Los carteles pueden ser recordatorios útiles de metas como reducir y dejar el consumo deuna sustancia. También es útil tener un cuadro de ventajas/desventajas en la pared o unalista de técnicas de distracción que el individuo puede utilizar como aviso cuando surja unimpulso o ansia de consumo. Una tarjeta ilustrativa, guardada en la cartera, por ejemplo,puede utilizarse para recordarle al individuo las ventajas de suspender el consumo de sus-tancias. El paciente debe llevar la tarjeta todo el tiempo y leerla cuando se sienta débil y


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Creencia disfuncional

“No soy agradable. A la gente sólo le

agrado si la entretengo”

Emoción Triste,

ansioso.

Creencia adictiva

“El alcohol me hará

más agradable”

Conducta adictiva

Beber más alcohol

Figura 13-3. Creencias disfuncionales que pueden mantener el abuso de sustancias.

Cuadro 13-11. Creencias adictivas

Consumir drogas... Ejemplo de creencia adictiva

Mejora la concentración No me puedo enfocar sin ellaReduce la inquietud interna No me puedo sentir tranquilo sin ellaMejora la confianza No puedo actuar sin ellaAumenta el funcionamiento social Seré ingenioso y pareceré aburrido sin ellaMejora la autoeficacia No puedo lograr nada sin ellaAumenta el placer y la emoción La vida es aburrida sin ellaAumenta la energía y la motivación Es lo único que me motivaMitiga el aburrimiento La situación no será tan mala si la tomo con

antelaciónMitiga la tensión, la ansiedad y la depresión No me las puedo arreglar sin ella: es lo único que

me hace sentir mejor conmigo mismoMantiene un equilibrio psicológico y emocional Perderé el control sin ellaMejora las habilidades sociales Me comunico mejor y me vuelvo más extrovertidoMitiga el ansia de consumo Si no se aplaca el ansia me pondré peorJustifica la dependencia Soy adicto, así que no tengo opción

vulnerable (cuadro 13-12). En el sitio web de apoyo se proporciona un ejemplo que sepuede utilizar para este propósito.

Puede ser útil hacer una lista al reverso de la tarjeta ilustrativa de cualquier estrategiay técnica de enfrentamiento, determinadas en el curso del tratamiento, que ayude al pacien-te a superar el “período de riesgo” cuando se sienta vulnerable.

Programación de actividades

La programación de actividades implica hacer un plan estructurado para eliminar períodosde riesgo cuando el paciente reconoce que puede ser vulnerable al abuso de sustancias y asíprestar atención particular a las veces en que es más probable que sea sensible al ansia deconsumo, a los impulsos y la abstinencia. Véanse los capítulos 4 y 11 para encontrar infor-mación adicional acerca de la programación de actividades.

Apoyo social

Es indispensable que el paciente no pase por esto solo. Es muy importante que tenga apoyoy que incluya la ayuda de amigos y familiares. También existen servicios de atención queproporcionan apoyo y/o un tratamiento más formal para ayudar a reducir las reaccionesemocionales excesivas, modificar el comportamiento de autoderrota y ayudar a cambiar lascreencias y actitudes con respecto a los aspectos más problemáticos del consumo de sustan-cias. Algunos son servicios locales de atención, que no necesitan cita previa, en los que elpaciente puede obtener apoyo y consejo confidencial. Otros ofrecen una rehabilitación másformal para adicciones. Sin embargo, el paciente requerirá apoyo continuo, no sólo fueradel tratamiento, sino también al seguir el procedimiento para prevenir recaídas. Los gruposde apoyo por Internet también se han convertido en una fuente importante de ese tipo.

Recompensas y retroalimentación positiva

Las recompensas son una parte muy importante de cualquier programa de tratamiento parapersonas con TDAH. Las recompensas inmediatas por el éxito incluyen darse una palma-da en la espalda, un cumplido y/o una recompensa más tangible para los períodos en losque han logrado reducir o rechazar el consumo de sustancias. El paciente debe informar aotros acerca de su progreso, de manera que ellos también puedan darle apoyo y aliento.Esto ayudará a impulsar su confianza y autoestima. Regalos, recompensas, preciarse ydecirle a otros lo bien que lo ha hecho, impulsará su confianza.

Abuso de sustancias

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Cuadro 13-12. Tarjetas ilustrativas de autorrefuerzo

Tengo más control sin ellaSoy menos agresivo sin ellaNo quiero lastimar a mi familia o a mis amigosMe veo más sano sin ellaNo la quiero: quiero parar AHORA.

CONCLUSIONES

El proceso de cambio requiere aceptación personal y una vez que ésta se ha logrado, la abs-tinencia y un estilo de vida más saludable se pueden mantener si se aplican técnicas espe-cíficas de tratamiento. El abuso de sustancias es complejo y los individuos con TDAH quepractican un consumo sostenido y prolongado en un nivel de dependencia requerirán inter-vención y rehabilitación especializadas. Este capítulo ha proporcionado una intervenciónmás breve y adecuada para los individuos que probablemente tengan un consumo prolon-gado, pero intermitente. Éstos serán aptos para un tratamiento que utilice la técnica deentrevista motivacional, esbozada en este capítulo, para quitarles la costumbre del consu-mo excesivo de drogas y alcohol como una muleta social, y/o el riesgo de dañar su saludcon fármacos no prescritos.


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SECCIÓN IV

El futuro

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Capítulo 14

PREPARÁNDOSE PARA EL FUTURO

Este es el último capítulo en el programa Young-Bramhan. Para cuando se haya llegado alos últimos módulos del tratamiento, el terapeuta deberá sentir que ha compartido un viajede autodesarrollo con el paciente. Dicho viaje pudo haber empezado con las palabras“usted padece TDAH”. Para el paciente, estas palabras no sólo fueron un diagnóstico, sinoel marco para comprenderse a sí mismo. Es muy probable que el paciente sienta que hanemprendido un proceso emocionalmente exigente que culmina en el autoajuste, la adapta-ción y, finalmente, en la aceptación de su condición.

Para el terapeuta, el transcurso del viaje ha requerido impartir nuevas técnicas psicoló-gicas para desarrollar o realzar las habilidades del paciente. El diseño modular del programaYoung-Bramham ha proporcionado la estructura para confeccionar la intervención psico-lógica de acuerdo con las necesidades del paciente. Esto comenzó en la Sección I de estelibro, la cual describe los antecedentes del programa y brinda consejos acerca del tratamien-to psicológico de los síntomas principales del TDAH, en otras palabras, la inatención y losproblemas de memoria, la administración del tiempo, las dificultades de solución de pro-blemas, así como del control de impulsos deficiente. Los módulos del tratamiento paramanejar estos problemas se esbozaron en la segunda Sección del libro. La Sección III ofre-ce módulos de tratamiento que proporcionan algunas intervenciones para las enfermedadescomórbidas y los problemas asociados que la gente con TDAH suele experimentar.

Este último módulo —Preparándose para el futuro— es muy importante, ya que exigeun cambio de la resolución de problemas basado en una posición más positiva que incluyala optimización de las fortalezas del paciente y sus futuras aplicaciones. Es importante teneren mente, no obstante, que la terminación de un tratamiento siempre es difícil. Esto es muycierto para los individuos con TDAH, pues a lo largo de su vida han estado contando suhistoria aunque sientan que nadie la escucha o muestra interés hacia ella. El terapeuta queha llevado a cabo el Programa Young- Bramham no sólo ha escuchado a su paciente, sinoque también le ha brindado un programa que se amolda a sus necesidades y a su desarro-

llo personal. Este nivel de apoyo o entendimiento puede ser nuevo para el paciente y, porello, la terminación de un tratamiento debe manejarse con cuidado.

Se sugiere que en las sesiones finales del tratamiento se ofrezca una revisión pragmáti-ca de lo que se ha aprendido, pero también que se reconozca y se procese el viaje emocio-nal que el paciente emprendió. Esto incluirá el hecho de reflexionar sobre el futuro, elevarla autoestima, revisar los logros y considerar cómo maximizar estas características en elfuturo para promover un funcionamiento mental sano, así como el éxito instrumental.

De acuerdo con el formato general de los módulos del Programa Young-Bramham, elúltimo de ellos comienza con un aspecto psicoeducativo en la forma de una discusión cen-trada en la progresión heterogénea del TDAH. Después sigue una disertación sobre lo queel paciente espera en el futuro y una revisión del progreso logrado hasta el momento. Elobjetivo es incrementar la conciencia de cómo el TDAH puede afectar a los individuos enlos años por venir, hacer planes para el futuro, así hallar como la mejor manera de enlistarel apoyo en futuros esfuerzos. Es importante enfatizar los aspectos positivos de padecerTDAH, como la creatividad y la resiliencia, y discutir cómo el paciente puede aplicar estascaracterísticas de manera adaptativa para alcanzar el éxito en los retos cotidianos, así comoen los planes a mediano y corto plazo. En particular, es importante considerar cómo lasexpectativas de sí mismo pueden influir en los resultados futuros y transformarse en profe-cías ineluctables. Muchas personas con TDAH tienen suposiciones negativas acerca de símismas y esperan el fracaso. Aun así, mediante la revaloración de sus capacidades, esos in-dividuos pueden motivarse para desarrollar un mayor sentido de autoeficacia y resolución.

De esta manera, las últimas sesiones del Programa Young-Bramham revisan el progresopotencial y las secuelas del TDAH; además, resumen los temas más sobresalientes que hansurgido durante el tratamiento. Las técnicas cognitivo-conductuales que han sido efectivasen módulos previos deberán ser enfatizadas y reforzadas. El incremento de la autoestima esun tema implícito en cada módulo del Programa Young Bramham, pero hacia la termina-ción del tratamiento esto se vuelve más explícito con la introducción de técnicas específicaspara enfocar la atención en los éxitos y logros del pasado, así como para aumentar la con-fianza en un desempeño y una autoeficacia futuros. Finalmente, el terapeuta debe involu-crar al paciente en un proceso de transferencia del apoyo emocional y práctico que ha sidoproporcionado en las sesiones del tratamiento a recursos externos. Esto pude incluir un lis-tado de la ayuda de amigos, familiares y, a veces, los servicios de otros profesionales.

Así, la terminación del tratamiento incluye un proceso tripartito:

1. Revisar el progreso del TDAH y de las expectativas del paciente con relación al futuro.2. Revisar los logros y éxitos pasados durante el tratamiento, con el objetivo de mejo-

rar la autoestima.3. Presentar métodos para obtener apoyo social, fuera del ambiente terapéutico.

EL PROGRESO DEL TDAH

Ciertos síntomas disminuyen en distintos niveles del TDAH. El desarrollo del trastornosuele incluir, en primer lugar, la disminución de la hiperactividad, seguido de la impulsivi-dad. La inatención parece ser el síntoma más prominente que se prolonga hasta la adultez


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(Bramham et al., 2005a). Sin embrago, aun cuando ya no presenten todos los síntomas o nocumplan con los criterios de diagnóstico, muchos pacientes permanecen parcialmente sin-tomáticos. Esto se conoce como “TDAH en remisión parcial” y, para algunos, los síntomaspueden continuar después de la madurez. De esta manera, algunos individuos requierentratamiento farmacológico si sus síntomas residuales continúan causándoles problemasfuncionales en algunos contextos o circunstancias.

Existen tres factores principales que determinan el grado el que los síntomas causaránproblemas funcionales:

1. El cambio biológico afecta los síntomas directamente, por ejemplo: la maduracióncerebral.

2. El cambio ambiental, por ejemplo: la habilidad de cambiar de su ambiente para quelos problemas que emergen de los síntomas se reduzcan.

3. Las estrategias de enfrentamiento psicológico, por ejemplo: que el individuo reconozcacómo los síntomas lo afectan y desarrolle técnicas internas para manejar sus propiossíntomas y problemas.

No hay mucho que el paciente pueda hacer con el fin de apresurar el cambio biológico. Losmedicamentos sirven para aliviar los síntomas, pero no tratan las causas subyacentes deéstos. Una analogía es que los anteojos nos ayudan a ver mejor, pero no cambian la vistaen general. De manera similar, se ha demostrado que los medicamentos mejoran la concen-tración y el control de los impulsos (en grados distintos), pero una vez que los efectos delmedicamento hayan pasado, hay un rebote de los síntomas. Sin embargo, existen métodosque uno puede aplicar para cambiar los factores ambientales y psicológicos; muchos deéstos se han introducido en los módulos del Programa Young-Bramham.

Aunque la mayoría de las personas experimentan una mejoría en algunos síntomas conla madurez, otras encuentran que, aunque sus síntomas de TDAH ya no les causen proble-mas, tienen dificultades debido a la “herencia” de ese trastorno. Por ejemplo: algunas personastienen problemas relacionados con el estado anímico debido a una baja autoestima. Quizásestas personas piensen que, a pesar de la mejoría de sus síntomas, permanecen atrapadosen un ciclo negativo de degradación y autoexpectativas bajas. En otras palabras, anticipanal fracaso. De hecho, a pesar de que el TDAH es un síndrome heterogéneo, muchos pacien-tes reportan que, constantemente, piensan que no están alcanzando su potencial. Sientenque se han decepcionado a sí mismos y/o que han decepcionado a sus seres queridos. Ennuestra sociedad orientada al logro, la baja autoestima y la autoeficacia deficiente obstacu-lizarán, sin lugar a dudas, la habilidad del individuo para alcanzar el éxito. En otras pala-bras, debido a que las personas con TDAH han intentado y fracasado en muchos proyectosen el pasado, pueden comenzar a perder la fe en ellas mimas y creer que definitivamentenunca tendrán éxito. En tales casos, el fracaso se refuerza en repetidas ocasiones por otrosfracasos. Los éxitos son, a menudo, minimizados, si acaso se reconocen, y las personas conTDAH ya no creen en sí mismas. Esto es un ciclo negativo en el que un individuo fracasaporque espera fracasar, y esto se convierte en una profecía ineluctable.

Las secuelas de un diagnóstico tardío en la edad adulta consisten en que el individuoha vivido y enfrentado (ya sea funcional o disfuncionalmente) sus síntomas y los problemasasociados a éstos por mucho tiempo. Así, es posible que los adultos que viven con TDAH

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tengan una gama diferente de problemas en comparación con quienes han recibido diag-nóstico y tratamiento desde la infancia. Aun cuando los síntomas remiten, el fracaso inter-nalizado y la indefensión aprendida pueden estar “arraigados” de manera interpersonal ysocial. La imputación errónea de las intenciones y la conducta de los demás, junto con lapropia conducta maladaptativa, puede volverse parte de un ciclo que difícilmente se rompe.Por lo general, no se ha considerado el proceso de ajuste psicosocial de “graduación” delTDAH infantil. Estos individuos suelen pensar que son “sobrevivientes” de un síndromeque les ha traído consecuencias personales, sociales y ocupacionales significativas. Esto seconoce anecdóticamente como la “resaca” del TDAH. Una vez que el individuo ya no seaformalmente clasificado como alguien que padece este trastorno, la familia y los amigospueden no mostrarse tan comprensivos y atribuir las dificultades actuales a problemas moti-vacionales y de actitud, sin considerar que esas dificultades se originan en una sensación deinseguridad y falta de confianza. Los graduados de TDAH a menudo necesitan ayuda pararevalorar su lugar en la vida, sus habilidades, capacidades y oportunidades. Una vez quehan identificado lo que quieren hacer, necesitarán motivación para poner un pie frente alotro y dar los primeros pasos hacia sus metas.

ELEVACIÓN DE LA AUTOESTIMA

Las personas con TDAH frecuentemente ingresan al tratamiento con una sensación cróni-ca de fracaso que surge de una incompatibilidad entre el logro real y el potencial, así comode la creencia de que tienen que trabajar más que otros para alcanzar el mismo resultado(Ramsey & Rostain, 2005). Pueden haber desarrollado un estilo de enfrentamiento que lashace reaccionar ante las situaciones difíciles con evitación o procrastinación y, a menudo,esperan que los problemas desaparezcan o que se resuelvan por sí solos. Al involucrarse enla terapia, esto pudo haber sido más obvio para ellos, así como ocasionar que obtuvieranun reconocimiento más completo de la gravedad de sus problemas y que se arrepintierande haber perdido oportunidades. Por lo tanto, resulta crucial que, al trabajar con un indivi-duo con TDAH, el terapeuta esté consciente de las vulnerabilidades en la autoestima.

Es probable que las suposiciones y las expectativas negativas sobre la habilidad paraalcanzar el éxito o simplemente enfrentarse a ciertas circunstancias provoquen que elpaciente evite algunas situaciones y ejercicios, en particular cuando percibe que éstos legeneran ansiedad o le son imposibles de manejar. Uno de los desafíos más difíciles queencaran las personas con TDAH (así como también los “graduados” de TDAH) es mejorarla autoestima, dado que las experiencias negativas de los adultos con este trastorno (ya seansintomáticos o no) han estado presentes por mucho tiempo y se encuentran muy arraiga-das. Esto puede sonar muy sombrío y, de hecho, el futuro no siempre será color de rosa paralas personas que siguen el tratamiento, ya que es probable que continúen hallando variosobstáculos sociales y personales. Irónicamente, la autoeficacia no parece ser problema y esmás probable que una creencia subyacente en su potencial (aunque no siempre lo alcancen)constituya la base del aspecto resiliente de su personalidad (figura 1-1).

Así, la experiencia de las personas con TDAH podría caracterizarse como “la buena, lamala y la fea”. Hasta ahora las experiencias “malas” y “feas” se han descrito a fondo, peroes esencial enfocarse en las características positivas del TDAH y en cómo éstas pueden


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IV

influir en los planes futuros del paciente con TDAH. De hecho, la gente con este trastornoposee muchas fortalezas para aprovechar. Suelen ser individuos creativos, artísticos, inge-niosos y entretenidos. La mejor manera de avanzar es establecer un área de especializaciónen la cual ellos puedan conseguir logros por medio recurrir a sus habilidades especializa-das. Esto se da, a menudo, en forma de aficiones creativas como el arte, el diseño y/o lamúsica, aunque también puede basarse en medios más prácticos, como las habilidadescomputacionales. Tales fortalezas del TDAH pueden considerarse como “islas de excelen-cia” que forman la base de un optimismo fundamental y una creencia en ellos mismos.Tales características son catalizadores esenciales en el proceso de resiliencia esbozado en elmodelo cognitivo-conductual del TDAH, presentado en el capítulo 1.

La resiliencia es el factor que ayuda a los individuos con TDAH a concentrarse. Dehecho, el lema o la regla de la gente que padece TDAH es: “Si en la primera no tienes éxito,trata y trata de nuevo”. Las personas que no tratan nunca tendrán la oportunidad de alcan-zar el éxito. Una profecía negativa ineluctable puede funcionar por un tiempo, mientras lavida parece ser mala y parece que nada sale bien, pero entonces aparece la resiliencia. Estopuede ocurrir debido a una obstinación rígida a negarse a caer en la desesperación y/o elfracaso. Por otra parte (y quizá sea lo más probable), esto puede ser el resultado de un pro-ceso de pensamiento alterno generado por una creatividad, optimismo e interés naturalesen oportunidades nuevas y desafiantes. La generación de múltiples soluciones y/o posibili-dades alternativas a un problema puede significar que un individuo tiene acceso a múltiplesoportunidades de éxito. Así, las personas con TDAH son verdaderos emprendedores de lavida, pero, con el fin de obtener éxito, deben encontrar una manera de definir sus propiasestructuras y fronteras.

El tema de la baja autoestima se ha discutido a fondo en el Programa Young-Bramhamy se ha enfatizado la importancia de la mejoría en la autoestima. Sin embrago, no se haincluido un módulo por separado para abordar este tema debido a que mejorar la autoesti-ma es tan importante que este concepto ha sido integrado en cada módulo del programa.Elevar la autoestima incluye una revisión de los logros del paciente a lo largo de su vida yatraer su atención a los logros alcanzados en el tratamiento, así como evaluar el progreso y eléxito. El viaje comenzará, no obstante, con la creencia de que ellos son capaces de lograrlo.Esto significa mejorar la autoeficacia.

Revisión de los logros en la vida

Con el fin de motivar al paciente con TDAH para que determine los objetivos y se esfuer-ce en alcanzar su potencial futuro, será necesario revisar los logros pasados y los éxitos quese han obtenido hasta el momento. Es importante destacar las fortalezas del individuo yenfatizar lo que hace bien. A menudo, la gente con TDAH está más familiarizada con susdebilidades y con lo que no hace muy bien. El ejercicio de “los diez logros principales” enel cuadro 14-1 puede utilizarse para llamar la atención de los pacientes hacia los logros pre-vios que los hagan sentir orgullosos. El que aquí se muestra corresponde a Rebecca, unapaciente de 32 años que tiene un hijo llamado Daniel a quien también se le diagnosticóTDAH. Este ejemplo se incluye en el sitio web de apoyo en un formato para usarlo en lassesiones.


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El paciente debe estar motivado a determinar sus metas para el futuro. El papeleo, amenudo, ofrece validación externa del éxito, así que los objetivos futuros para enrolarse oinvolucrarse en proyectos que proporcionarán un resultado tangible son muy útiles, puesbrindan un claro refuerzo positivo. En las sesiones, Rebecca redactó una lista de metas quedeseaba alcanzar en el futuro (véase cuadro 14-2). Este cuadro también aparece en el sitioweb de apoyo en un formato para usarlo en las sesiones.

Una vez que los objetivos de Rebecca fueron identificados, se le pidió que sugirieracómo iba a alcanzarlos, tomando en cuenta lo que había aprendido en el Programa Young-Bramham. Esto requirió considerar que podría ser necesario que cada meta se dividiera enpequeños pasos posibles de lograr, como se señaló ya en el capítulo 5, sobre la administra-ción del tiempo (figura 5-1). La figura 14-1 muestra la lista de los pasos que Rebecca deter-minó como necesarios para lograr tres de sus metas (véase figura 5-1 en el sitio web deapoyo).

Completar este ejercicio, “pasos hacia las metas”, ayudó a Rebecca a prepararse para laseparación del tratamiento, ya que cambió su enfoque de la terapia que la apoyaba para pla-near su tiempo y administrarlo hacia el automanejo y la planeación de sus metas futuras.Además, las sesiones le ofrecieron una perspectiva más amplia al darle una visión tanto delpasado como del futuro. Al revisar algunos logros anteriores, el terapeuta enfatizó lo bienque Rebecca se había enfrentado en el pasado, a pesar de sus muchas dificultades, y moti-vó sus futuros logro basados en lo que ella había aprendido en el curso del tratamiento. ARebecca también se le motivó para incluir recompensas por sus logros a nivel de “pasos”,con el fin de incentivar su progreso hacia las metas deseadas. En el caso de esta paciente,no transcurrió mucho tiempo para que las recompensas que se había dado en el pasado(como una taza de té y un pastelillo, darse tiempo libre o una caminata) se aplicaran con


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Cuadro 14-1 Diez logros principales

Ejercicio. Enliste sus 10 logros principales a la fecha

1. Tener a Daniel y educarlo siendo madre soltera2. Entrenarme como supervisora de jardín de niños 3. Ser reconocida en un periódico local como recaudadora de fondos4. Pasar el examen de manejo5. Comprar un carro6. Ganar el concurso de natación en la escuela7. Que mi trabajo artístico se haya presentado en una exhibición escolar8. Dejar de fumar9. Renovar la casa poco a poco10. Presentar exámenes en la escuela y certificarse

Cuadro 14-2 Metas futuras

Enliste cinco objetivos que desee alcanzar el próximo año

1. Convertirme en una profesora de jardín de niños calificada2. Asistir a clases de arte3. Comprar un auto nuevo4. Renovar la cocina5. Retomar las clases de natación y obtener un certificado de salvavidas

menos frecuencia en favor de recompensas más orientadas al proceso (como ir a nadar, buscarclases locales de arte). Estas últimas recompensas fueron un refuerzo mayor, pues contribu-yeron más para que alcanzara sus metas.

Revisión de estrategias de éxito

Durante el curso de la terapia, el paciente habrá probado varias estrategias con el fin demejorar los síntomas en diversos terrenos de funcionamiento. Estas estrategias se habránllevado a cabo con un amplio rango de grados de éxito. El terapeuta debe revisar las técni-cas que se han implementado durante el tratamiento y calificar su utilidad. Esto, porsupuesto, puede incluir estrategias que los pacientes hayan desarrollado y que hayan dadoresultados positivos o negativos. El ejercicio que aparece en el cuadro 14-3 está diseñadopara que tanto el terapeuta como el paciente recuerden las técnicas que se han probado y sifuncionaron o no. También le ofrece al paciente una lista de estrategias útiles, para que lasuse cuando la intervención haya terminado. Hay que asignar una calificación a estas estra-tegias del 0 (nada útiles) al 10 (extremadamente útiles). El cuadro 14-3 muestra la revisióngenerada por Graham, un paciente que tenía un TDAH tipo combinado y que presentabahabilidades deficientes de administración del tiempo, dificultades para controlar su tempe-


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Profesora de jardín de niños Clases de arte Cocina nueva

Organizar recolección de fondos

Organizar el cuidado después de las clases

Inscribirse en clases vespertinas

Revisar las exhibiciones durante la venta

Registrarse para un curso

de medio tiempo

Pedirle a una amiga que cuide a mi hijo

Contactar a alguien que coloque la cocina

Averiguar cuándo comienzan los cursos Leer revistas

Figura 14-1. Pasos hacia las metas.

ramento, consumo moderado de cannabis y trastornos del sueño. (El cuadro 14-3 tambiénaparece en el sitio web de apoyo).

Al trabajar con los módulos del Programa Young-Bramham fue posible que el terapeu-ta y Graham revisaran cuáles estrategias se habían usado para enfrentar cada una de susdificultades. Para Graham, el tratamiento comenzó con un enfoque en sus síntomas princi-pales, incluidas las dificultades de atención y memoria, su impulsividad y su deficienteadministración del tiempo. El paciente había descubierto que las técnicas prácticas y lasestrategias externas parecían ser más efectivas que usar estrategias internas, como la distrac-ción. Para las dificultades de manejo de la ira, la “fórmula ADHD” le resultó muy útil;mientras que aplicar el control de volumen a su voz había sido más difícil para él, aunquehabía mostrado una eficacia sorprendente en los ejercicios experimentales. Muchas estrategias


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Cuadro 14-3 Revisión de las estrategias de éxito

¿Qué tan útil es esta Para mejorar mi… Yo puedo… estrategia? 0-10

Atención Asegurarme de que la habitación esté en silencio 8Usar tapones para los oídos 6Desconectar el teléfono 4Usar tarjetas con indicaciones 5Tomar descansos regulares 7

Memoria Escribir una lista de cosas que necesito hacer 7Siempre guardar mi diario en el bolsillo 4Programar una alarma en mi celular para las citas 9

Administración del tiempo Dividir las actividades en pasos 6Hacer un plan diario de actividades 8Establecer las recompensas 5

Solución de problemas Módulo no administrado

Impulsividad Usar el método de CONTROL DE IMPULSOS 7Usar las preguntas de verificación 9Conteo regresivo 3

Relaciones sociales Módulo no administrado

Ansiedad Módulo no administrado

Ira Monitorear cómo me siento 4Usar la fórmula ADHD 8Escuchar la crítica 5Mantener un volumen de voz bajo 5

Estado anímico bajo Módulo no administrado

Sueño Dejar de dormir durante el día 5Regular la hora de dormir 8Dejar de ver televisión en la cama 8Hacer una lista de pendientes 4Programar dos alarmas 9Dejar las cortinas abiertas 7

Abuso de sustancias Usar hojas de balance decisional 7Usar técnicas de distracción y reemplazo 5Desafiar las creencias disfuncionales 6

conductuales habían sido efectivas para mejorar su sueño y una aproximación de entrevis-ta motivacional hacia su abuso de sustancias le había ayudado a reducir el consumo de can-nabis. Graham descubrió que redactar la lista le permitió revisar sistemáticamente lo quehabía logrado durante la terapia y, además, le proporcionó una lista de varias estrategiasque podría usar en el futuro. Al principio, los módulos que no se completaron se dejaron enblanco para este ejercicio, aunque, en el curso de la revisión, Graham encontró que habíaaspectos de aprendido que podía aplicar para hacer más mejoras generales tanto a nivelintrapersonal como interpersonal.

CÓMO OBTENER APOYO

Un problema a largo plazo para la gente con TDAH es que se ha enfrentado a numerosasdificultades para desarrollar y mantener relaciones. A estas personas les resulta difícil des-cifrar claves sutiles que les indican que deben modificar su conducta. Desafortunadamente,cuando se señalan las dificultades interpersonales, es probable que los individuos conTDAH las reciban de manera negativa, pues son susceptibles ante la crítica. Al involucrar-se en la terapia, un paciente puede encontrar por primera vez una relación en la cual sien-te que ha recibido ayuda constructiva. De esta manera, la autoestima puede fomentarse. Porlo tanto, es probable que terminar esta relación terapéutica sea difícil y conduzca a unadeflación inicial en la autoestima, acompañada de sentimientos de una incapacidad deenfrentamiento. De esta manera, es importante que se dedique tiempo a preparar al individuopara el final del tratamiento al crear un plan incluyente de “prevención de la recaída”, quedotará al paciente de varias opciones de enfrentamiento cuando la terapia haya concluido.Hasta ahora, esto se ha logrado por medio de revisar lo que ha funcionado durante la inter-vención, lo que ha facilitado el éxito para ellos en el pasado y enfatizar las característicaspositivas del TDAH. El paso final es discutir las formas de enlistar la ayuda y el apoyo porparte de la familia, los amigos y/u otros profesionales.

El apoyo de la familia y los amigos

A lo largo de este libro se ha enfatizado lo importante que resulta para los pacientes conTDAH recibir educación acerca de su trastorno y, por ende, conocer de antemano los desa-fíos personales que podrían enfrentar en consecuencia. La premisa subyacente para esto es“hombre prevenido es hombre precavido”, lo que significa que, al ser consciente y entendersus dificultades, el paciente está mejor preparado para anticipar las situaciones cuando talvez requieran ayuda o apoyo extra. Una razón paralela para la importancia de la psicoedu-cación es que el individuo esté preparado para educar a su familia y a sus amigos con res-pecto a cómo podría comportarse y reaccionar. Aunque el TDAH no debe ser una excusapara una conducta inapropiada, es útil que los familiares y amigos entiendan que, en oca-siones, tal conducta no se debe a una falta de interés en las relaciones por parte de los indi-viduos con TDAH.

Al identificar las formas específicas en las que la familia y los amigos pueden brindarayuda, y también al dar una explicación de por qué es probable que esto funcione, el indi-viduo con TDAH y la gente que lo apoya pueden beneficiarse mutuamente. Por ejemplo:


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antes de que se le diagnosticara TDAH, un paciente, Nick, recibía críticas frecuentes de supareja, ya que no la ayudaba a los quehaceres domésticos. Nick insistía en que no se trata-ba de pereza de su parte, sino que se debía a su falta de organización y, a menudo, le pedíaa su compañera que le hiciera una lista de tareas. Esta petición irritaba aún más a la mujer,pues sentía que él debía saber y reconocer lo que se necesitaba realizar en casa, sin quenadie tuviera que decirle. Después de que se le diagnosticara TDAH, Nick se volvió másconsciente de sus dificultades de inatención y, en consecuencia, de su necesidad de estruc-tura. Con esta explicación, su pareja pudo entender mejor el origen de los problemas deNick y comenzó a hacer listas de trabajos domésticos específicos para él. Los fines de sema-na, Nick revisaba su lista e iba tachando cada tarea conforme la realizaba. La casa lucíamás limpia y Nick tuvo menos peleas con su pareja.

No es raro que los amigos y la familia, que han conocido a la persona con TDAH poraños, sobrelleven algunos de los problemas de estas personas, aunque de mala gana. Sinembargo, no siempre resulta necesariamente útil hacer concesiones. La familia y los ami-gos están en una buena posición para ayudar al individuo con TDAH con el objetivo de queobserve la situación de una manera constructiva. Ellos pueden recordarle al paciente cómoenfrentaron juntos algún problema similar en el pasado y ayudarle a prepararse para el futu-ro, al hablar acerca de cómo podrían superarse y/o evitarse nuevos conflictos.

Un tema que los pacientes suelen mencionar es que no están seguros de hasta quépunto los demás aprecian el esfuerzo que realizan para intentar hacer lo correcto o compla-cerlos. Frecuentemente, a pesar de realizar un gran esfuerzo, el paciente no logra exacta-mente lo que esperaba. Lo que es peor: sus esfuerzos terminan causándole malestar yangustia. En tales circunstancias, el paciente se sentirá enojado (con él mismo y con losdemás) y con un estado anímico bajo, lo que, a su vez, puede conducirlo a más dificultadespara alcanzar el éxito. Si la familia y los amigos entienden que a las personas con TDAHno les causa placer llegar tarde, comportarse irresponsablemente o actuar de manera ina-propiada, entonces es probable que el paciente se sienta mucho mejor apoyado y con máscapacidades para enfrentar los desaires que recibirá, inevitablemente, de la gente que nocomprende su situación.

Siempre que sea posible, es importante que la familia y los amigos se embarquen en unprograma de un tratamiento, ya que ellos pueden ayudar al paciente a que extienda fuerade las sesiones lo que ha aprendido en la terapia. Ellos pueden continuar apoyándolo cuan-do la terapia haya terminado. Además, los familiares y amigos pueden ayudarlo a monito-rear los efectos del tratamiento y dar una retroalimentación positiva. Ésta formará parte deun “sistema de recompensas”, al ofrecer un refuerzo positivo. Por otro lado, pueden identi-ficar los momentos en que el paciente olvide tomar sus medicamentos y ayudar a que ésterecuerde que debe tomarlos.

Ayuda profesional

Para cuando la mayoría de los adultos buscan tratamiento, es muy poco probable que lossíntomas del TDAH sean su única razón que los lleve a solicitar ayuda. Mucha gente conTDAH tiene un historial de asistencia a más de un centro de salud, tanto en la infanciacomo en la edad adulta (Young et al., 2003), así que, tal vez, ya estén acostumbrados a unmodelo de búsqueda de ayuda para enfrentar sus problemas. Esto necesita cambiarse por


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un modelo que dependa menos de los servicios de salud mental y más de la autoayuda y/odel apoyo comunitario.

Por supuesto, podría ser necesario enviar a muchos individuos a un tratamiento másespecializado, como la desintoxicación o la rehabilitación de adicciones, o bien un régimenfarmacológico más complejo. Así, al prepararse para la terminación de la terapia, es reco-mendable que el terapeuta describa la variedad de servicios disponibles, los terrenos paraser enviado con otro especialista, y que establezca con claridad cómo se puede acceder aestos servicios. Las listas de espera son un punto vulnerable obvio para las personas conTDAH. Los pacientes necesitan reconocer que, aunque es clara la importancia que tienepara ellos saber cuáles son los tiempos de espera y divulgar sus preocupaciones o quejas siestán esperando más de los que desearían, su deseo por una gratificación inmediata puedecausar que parezcan irrazonables y/o rivalizantes. Además, responder a sus peticionespuede causar una mayor demora en la provisión del servicio.

También es posible que los individuos con TDAH tengan grandes expectativas de losresultados del tratamiento, pues esperan una panacea que requiera el mínimo esfuerzo, peroque les proporcione una gratificación inmediata. Cuando un tratamiento no satisface estasexpectativas, el individuo puede sentir que se ha convertido (una vez más) en una “víctima”de las deficiencias de las instituciones, y expresar sus sentimientos ya sea como una procras-tinación general o al pronunciar quejas explícitas acerca de los servicios o de la gente quelos proporciona. Dichas conductas funcionan como una proyección o una transferencia desus sentimientos subyacentes de ira, frustración y rechazo. Esta propensión debe contra-transferirse por medio de reconfortar a los pacientes acerca del futuro al prepararlos paraanticipar y enfrentar las dificultades y los retos. Si se desarrollan estas habilidades, se espe-ra que el paciente no antagonice con las personas que pueden estar mejor preparadas paraayudarlo.

Servicios de apoyo

Un componente importante de cualquier plan de prevención de la recaída es determinar lasfuentes disponibles de apoyo relevante (p. ej., apoyo al aprendizaje, orientación vocacional,servicios sociales, vivienda, etc.). Los pacientes con TDAH pueden tener dificultades parasaber por dónde comenzar a buscar información acerca de tales apoyos, así que el terapeu-ta necesitará preparar una lista de los recursos locales disponibles, como Internet, bibliote-cas, oficinas del concejo local, etc.

Los recursos que pueden beneficiar a los pacientes con TDAH que se encuentran estu-diando incluyen el apoyo al aprendizaje y la aplicación de tareas y exámenes. Esto puedeser particularmente relevante para los pacientes con dislexia comórbida. Algunas estructu-ras de apoyo similares pueden estar disponibles en las oficinas de las grandes organizacio-nes. Los pacientes con problemas laborales pueden aprovechar los servicios de orientaciónvocacional. En algunas sesiones, el terapeuta puede preparar al paciente para esto pormedio de la elaboración de una lista de lo que le gustó y lo que no le agradó de sus emple-os previos y determinar un repertorio de habilidades. Esto ayudará al paciente a reflexionarsobre lo que le gustaría hacer y en qué podría destacar.

Antes de intentar tener acceso a los servicios de apoyo locales, los pacientes necesitancomunicarse y averiguar los servicios que éstos ofrecen. Sin embargo, los individuos con


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TDAH pueden esperar respuestas inmediatas a sus peticiones y si esto no se cumple se irri-tarán y menospreciarán el servicio de apoyo que se les proporcione. Esto puede alimentarsus suposiciones disfuncionales negativas de que nadie se preocupa por ellos en realidad.Es probable que los pacientes dejen de buscar ayuda. En particular, los adultos con TDAHpueden enfurecerse por culpa de cierto tipo de servicios que no cuentan con informaciónsobre el trastorno. De esta manera, el terapeuta necesita revisar ciertas secciones del módu-lo de relaciones sociales y dramatizar las respuestas apropiadas a sus requerimientos deinformación que pueden irritarlos y/o causarles demoras prolongadas.

Grupos de apoyo

Actualmente hay varios tipos de grupos de apoyo para el TDAH, desde las reuniones delcontacto cara a cara, hasta las salas de chat y las redes de Internet. Obtener apoyo por partede otros que también padezcan el trastorno resulta benéfico por muchas razones; la másimportante y quizá la más obvia para unirse a un grupo de apoyo es tener acceso al apoyode los pares. La gente con TDAH es más susceptible a entender la experiencia de sus paresy descubre que ofrecer consejos a los demás le brinda tanto tranquilidad como empodera-miento. A menudo, para los individuos con TDAH es un alivio encontrar a otras personasque comparten historias y experiencias similares a las suyas. Puede ser útil también com-partir estrategias para enfrentar los síntomas de ese trastorno. Con frecuencia, la gente quelo padece ha desarrollado una sabiduría específica para sobrellevar sus dificultades y puedeofrecer consejos con respecto a sus estrategias compensatorias a los demás.

Algunas personas reportan sentirse nerviosas, en primer lugar, por unirse a un grupoque requiere un contacto personal. Les preocupa que no tengan nada que decir o que esténdemasiado apenados para hablar. Asimismo, pueden sentir temor de no ser capaces de con-centrarse. Sin embargo, al llevar el Programa Young-Braham en un formato de taller, estasaprehensiones parecen disiparse rápidamente cuando se encuentran con ideas y experien-cias compartidas. Un resultado es que los grupos, a menudo, se convierten en un apoyomutuo entre las sesiones y los miembros pueden intercambiar su información de contacto siasí lo desean. En algunos casos, algunos pacientes se han hecho amigos para darse apoyomutuo con más regularidad.

CONCLUSIONES

Este capítulo ha descrito el último módulo del Programa Young-Bramham. En estas sesio-nes, el paciente revisará el pasado y mirará hacia el futuro. Para quienes se encuentren enla remisión de los síntomas, el legado del TDAH puede durar más que el trastorno y mani-festarse como una baja autoestima y un fracaso anticipado. El Programa Young–Brahamha esbozado los módulos y las técnicas para abordar estos problemas. La efervescencianatural y la resistencia de los pacientes con TDAH enriquecerán de manera considerablelos esfuerzos del terapeuta. Es interesante tratar a las personas con TDAH, a pesar de sutendencia a procrastinar. Tienen un gran potencial para hacer cambios positivos y, cuandoesto ocurre, es una experiencia satisfactoria, tanto para el paciente como para el terapeuta.


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AAbuso de sustancias, 19, 225Actividad(es)

cotidianas, 76enlistar las, 75espontáneas, 90mental, 26priorizar, 75, 80programación de, 198

Administración del tiempo, 14Adolescencia, 5, 114Adultez, 5Adultos con TDAH, 97Agenda

de pared, 69visoespacial, 68

Agorafobia, 147Aislamiento social, 16Alcohol, 221, 225, 227Almacenamiento, 68Alteración de ciclos actividad-descanso,

214Alucinaciones, 210Alucinógenos, 229Amenaza, 173Amigos hacer y conservar nuevos, 137

Amistades verdaderas, 137Anfetaminas, 225, 229, 238Angustia, 7, 125Anormalidades de neurodesarrollo, 6Ansia, control del, 239Ansiedad, 7, 17, 57, 65, 87, 113, 145, 205,

229control de, 149

sentimientos de, 161de ejecución, 146enfrentamiento con ideas negativas, 152espiral de, 66, 153generalizada, 149mesa de tres patas de, 154proceso de la, 157reacciones corporales ante, 162social, 17, 149tabla de, 151

Ansiedad/nerviosismo, 41Antidepresivos, 191Antinatural, 125Apnea

del sueño, 206, 209obstructiva, 209

Apoyo, 44social, 243

cÍndice

NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras

http://booksmedicos.org

Aprendizajedificultades de, 7discapacidades del, 7

Áreas comunes de problemas en el TDAH,99

Asertividad, 185medición de, 187

Ataques de pánico, 229Atención, 31, 58, 147

alternación de la, 87alternante, 58, 59dividida, 58, 59selectiva, 31, 58sostenida, 31, 58

Atención/vigilia, 205Atomoxetina, 191Autoconsciencia, 125Autodevelamiento inapropiado, 126Autoeficacia, 47, 87Autoempoderamiento, 239Autoenunciados positivos, 161Autoestima, 19, 41, 126, 241

baja, 26, 190elevación de, 250

Autoindulgente, 86Automanejo, 252Autonomía, 46Autorrefuerzo, 46

tarjetas ilustrativas de, 243Aversión al retraso, 87Ayuda profesional, 256

BBaja

autoestima, 26tolerancia, 26

Batería de Memoria Adulta y Procesa-miento de Información, 34

Bucle fonológico, 68

CCafeína, 215Calendario semanal, 69

Cambiodel exterior hacia el interior, 42del interior hacia el exterior, 42etapas del, 47

Cannabis, 225, 228Cerebro humano, 57Chasquido, 64Ciclo

de negatividad, 171del sueño, 210

disfuncional, 207Cocaína, 225, 229Codeína, 230Codificación, 68Competencia, 64Comunicación

fuente de, 174no verbal, 16, 131verbal, 16, 126

Concentración, 15Conclusiones precipitadas, 106Conducta, 178

agresiva, 15antisocial, 6, 15, 114aprendida, 173asertiva, 187cambio de, 165criminal, 114de búsqueda, 113

de sensaciones, 90delincuente, 114desafiante, 8exigente, 113impetuosa, 115inaceptable, 122inapropiada, 122, 146maladaptativa, 250social, 125

en diferentes contextos sociales, 137modificación y regulación, 137

violenta, 15Confiabilidad, 28Confianza, 87, 167

incrementar la, 167Confrontación, 97


272

Consecuencias, 178Contacto visual, 131Contemplación, 47Contestadora, 69Continuum, 12, 205Control atencional, 58

espiral de la, 66estrategias internas para, 64

Conversacionesformales, 138importantes, 138

Crack, 229Creencias

adictivas, 242disfuncionales y adictivas, 240

Crítica, 183, 184cómo enfrentar la, 183constructiva, 184enfrentar la, 140negativa, 184positiva, 184

Cuestionario de habilidades sociales, 128

DDéficit

atencional, 61, 190cognitivo, 114

Depresión, 7, 18, 189, 205, 229mayor, 189

Desafíos cognitivos, 64, 159de pensamientos negativos, 157

Desempeño, deterioro en, 29Desilusiones, 126Desinhibición, 26

conductual, 109Desintoxicación, 230Desipramina, 40Desorganización, 26Desvelados, 208Deterioro intelectual, 30Dexanfetamina, 6, 39Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV),

21

Diagnósticoimpacto del, 44impacto emocional del, 41

Diario, 69de actividades cotidianas, 76de sueño, 216

Dictáfono, 9portátil, 69

Discalculia, 8Discapacidad(es)

atencional, 14, 57, 59, 61cognitivas, 147del aprendizaje, 7

graves, 27leves, 43

intelectuales, 8neuropsicológicas, 9

Discrepancia, 47Disculparse, 140Discurso

en el TDAH, 129ritmo del, 129

Dislexia, 8, 30Distimia, 189Distorsiones cognitivas, 105Distracción, 64, 180

constructiva, 61externa, 14, 64interna, 14, 64

Distractibilidad, 87Distractores internos, 192Droga, 46, 232Drogodependencia, 239

EEducación, 45Educador, 44Ejecutivo central, 68Ejercicio

de área de riesgo, 235de cálculo de tiempo, 83de respiración, 164físico vigoroso, 215

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Emociones, 132estímulos para, 174reconocimiento de, 133, 135

Empatía, 47Endeudamiento, 113Enfermedades mentales graves, 27Enfrentamiento

disfuncional, 98funcional, 97

Enojo, 87, 171, 172como mecanismo de evitación, 174

Entrenador, 44Entrenamiento autoinstruccional, 118Entrevista motivacional, 13, 43, 46, 232Errores

admitir, 140de pensamiento, 158, 195impulsivos, 110

Escalade calificación, 35

de Conners-Revisadas, 36de Wender-Utha, 36del TDAH adulto, 36del TDAH infantil, 36limitaciones, 37

de Likert, 80, 219de memoria de Wechsler, 34de trastorno por déficit de atención de

Brown, 36de Wechsler, 31

de Inteligencia para Adultos (WAIS-III), 30

Escalamiento, 175Escape-evitación, 97Esfuerzo, 103Espiral de ansiedad, 153Esquizofrenia, 27, 43Estado

afectivo, 218anímico,

bajo, 18, 189negativo, 239

de vigilia, 211Estimulación sensorial

impredecible, 214intensa, 214

Estimulantes, 229Estímulos para la emoción, 174Estrategias

compensatorias internas/externas, 50conductuales del sueño, 221de enfrentamiento, 97

maladaptativas, 97psicológico, 249

de éxito, 253de razonamiento, 49de relajación, 164de remediación cognitiva, 48externas, 121

Estrés, 57, 65postraumático, 147

Estructurador, 44Estúpidos, 147Etch a sketch, 68Euforia del momento, 109Evaluación

conductual del síndrome disejecutivo,33, 112

de la administración del tiempo, 74, 75de la puntualidad, 92del esfuerzo, 103del TDAH en adultos, 12, 21intelectual, 30neuropsicológica, 28

limitación en, 35Evitación, superación de, 167Examen de las alternativas, 103Excitación, 205Éxito, 73, 106

evaluar el, 106Expresión facial, 132, 133Éxtasis, 229

FFalsa ocupación, 90Farmacoterapia, 39Fatiga emocional, 190Flashbacks, 229Flexibilidad cognitiva, 33


274

Fobiasimple, 147social, 147

Fórmula del ADHD, 182Frustración, 17, 87, 171, 173

por dificultades atencionales, 173por falta de servicios, 174

Fuente de distracciónauditiva, 63visual, 63

Fumar, 221Funcionamiento

ejecutivo, 33premórbido, 30

GGasto impulsivo, 113Gemelos

idénticos, 5no idénticos, 5

Gestos, 135Grupos

antisociales, 114de apoyo, 258

Guía psicológica integral, 3

HHabilidades

conversacionales, 16, 129, 130de comunicación,

no verbales, 131verbal, 128

de conversación, 127de escucha, 127, 130de la memoria operativa, 31de lectura, 30de planeación, 29organizacionales caóticas, 14para escuchar, 16sociales, 127

cuestionario de, 128efectivas, 16

Hábitos, 101maladaptativos, 101

Heroína, 230Hiperactividad, 5, 15, 29Hoja de balance decisional, 236, 238Horario

de tareas, 78para dormir, 221

Humillación, 146

IIdeas

negativas, 19, 152suicidas, 229

Imagennegativa, 240positiva, 240

Imprudencia, 113Impulsividad, 5, 15, 29, 96, 109, 147

cognitiva, 111conductual, 111explicaciones teóricas, 110identificación del problema, 115naturaleza del déficit, 111

Impulsoscontrol de, 113deficiente, 173físicos, 239

Inatención, 13, 29problemas de, 57

Índice de Memoria Operativa, 31de TDAH, 5de Velocidad de Procesamiento, 34del TDAH, 148Global de Conners, 36

Informalidad, 139Inhibición de la respuesta, 33Inquietud, 64Insight, 18, 113, 195Insomnio, 41, 206Insultos, 183

cómo enfrentar los, 183

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Inteligencia, 29Intérprete, 44Ira, 17

aspectos físicos, cognitivos y conductua-les, 177

etapas de la expresión, 177manejo, 179

disfuncional, 175reconocimiento de, 176reestructurar la situación de, 181tratamiento, 176

Irritación, 194

LLabilidad

anímica, 16, 26emocional, 190

Lenguajecorporal, 126, 132, 177desarrollo del, 27

Lesión cerebral, 29Lista(s), 69

de control,de la ansiedad, 148del DSM-IV de síntomas para el tera-

peuta, 24de deseos, 80de tareas, 200

prioritarias, 82hacer, 79

Lluvia de ideas de soluciones, 102Logros en la vida, 251

MMacrohabilidades, 127Mapa del Zoológico, 112Medicación, 39Medicamentos, 46, 218

antidepresivos, 40estimulantes, 39, 145, 214

no cerebrales, 40métodos para contrarrestar efectos se-

cundarios, 41

Memoria, 13, 34a corto plazo, 67, 68, 147a largo plazo, 67, 68estrategias externas para mejorar, 69inmediata, 67, 68operativa, 29, 31, 67, 68, 96, 147problemas de, 57, 65sensorial, 67sistemas de la, 67

Mesa de tres patas de ansiedad, 154Metadona, 230Metas

división en pasos de, 79establecer, 78establecidas, 75establecimiento de, 52, 64futuras, 252pasos hacia las, 253

Metilfenidato, 6, 39, 191Método

IMPULSE, 116para identificar y monitorear conduc-

tas, 117para priorizar, 81

Microhabilidades, 16Miedo, 167Minimetas, 78Mnemotecnia, 70Modelo

biospsicosocial, 46cognitivo conductual del pánico, 17cognitivo de la depresión, 191cognitivo-conductual, 9de enfrentamiento de Lazarus y Folk-

man, 98de Etapas de Cambio, 103de la memoria operativa, 68

Monólogo interior, 118, 180doble verificación, 120

MOR (movimiento ocular rápido), 211Motivación, 60, 189

extrínseca, 60intrínseca, 60

Movimientos corporales, 132


276

NNarcolepsia, 206, 210Narcolépticos, 210National Adult Reading Test, 30Náuseas, 41Neuropsicología clínica, 30Nicotina, 221, 225, 227Niños

con TDAH, 3hiperactivos, 23

Norepinefrina, 191Novedad, 64

OOlvido, 14Ondas cerebrales, 211Opiáceos, 230Organizadores personales, 69

PPánico(s), 17, 149

ataques de, 229nocturnos, 214reglas para enfrentar, 163

Parálisis temporal, 210Parches de nicotina, 239Pasado

reestructuración cognitiva del, 49Pensamiento(s), 151

autodirigido, 119automáticos negativos, 194de escape, 155diario de, 155distorsionados, 194errores de, 158inútiles, 194involuntarios, 194negativos, 150, 159

cómo desafiar, 195distracción de, 161

plausibles, 194

positivos, 155, 181superposición de, 160

suicidas, 190Pereza, 190Perspectiva, 105Pesadillas, 206, 209Plan

de actividades diarias, 88, 200, 202de organización de tiempo, 75, 78, 85de prevención de la recaída, 91

Postura, 132, 135Práctica, 104Precontemplación, 47Preocupaciones, 15Problemas

asociados con TDAH, 16atencionales, 62

aplicación de estrategias externas, 62aplicación de estrategias internas, 62

cómo entender, 101comórbidos, 16de inatención, 13de memoria, 13, 65del sueño, 205en el TDAH, 99físicos de salud, 215identificar y definir, 99por abuso de sustancias, 233resolución de, 15sociales, 127solución de, 95

cinco pasos para, 98dificultades en, 96examen de alternativas, 103

Procesamiento, velocidad de, 34Proceso de CONTROL, 119, 120Procrastinación, 26, 90Programa, 52

Young-Bramham, 3, 41estructura, 50estructura y contenido, 11objetivos, 42preparándose para el futuro, 247sitio web de apoyo, 4

Programación de actividades, 198

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Proximidad física, 133Prueba

Breve de Inteligencia de Kaufman, 30de Atención,

Cotidiana, 59Diaria, 32

de cancelación de letras, 31, 33de Clasificación de Tarjetas de Wiscon-

sin, 33de Emparejamiento de Figuras Familia-

�res, 33, 112de la Torre de Londres, 33de Lectura para Adultos de Wechsler, 30de Rendimiento Continuo, 32de Stroop, 35del Trazo, 31Nacional de Lectura para Adultos, 30

Psicoeducación, 13, 41, 43, 45, 98, 150,176, 210, 230

Psicoestimulante, 225Psicosis paranoides, 229Puntualidad, 92

RRacionalización, 49Razonamiento, estrategias de, 49Recesos, 64Recompensas, 53, 64, 84, 243

deseadas, 86inmediatas, 86, 243placenteras, 86

Recuerdos imprecisos, 14Rechazos, 126Reestructuración cognitiva, 49

del pasado, 49Reevaluación positiva, 107Reglas para enfrentar el pánico, 163Relaciones

amistosas, 125familiares, 125interpersonales, 125

rechazar peticiones irracionales, 139laborales, 125

románticas, 125sociales, 16, 125

Relajación, 181muscular progresiva, 164, 166

Relojes, 69Remediación cognitiva, 48Repetición, 64Resentimiento, 173Resistencia, 47Resolución de problemas, 15Retraso

aversión al, 87mental, 7

Retroalimentación, 61, 142positiva, 243

Ritmo del discurso, 129Ruminación, 220

SSelf, 194Sensaciones, 90, 174Sentimientos, 151

de ansiedad, 161de inferioridad, 191de ira, 179de satisfacción, 132

Síndromede piernas inquietas, 206, 210de Tourette, 27, 148del TDAH, 22disejecutivo, 33, 112heterogéneo, 249hipercinético, 22

Sistemade excitación, 205de la memoria, 67de recompensas, 78IMPULSE, 116

Situación social, 138Sobreactividad motora, 65Sobrecompensación, 125Soluciones

elegidas, 106evaluar, 102


278

generar, 100implementar las, 106lluvia de ideas de, 102

Solventes, 228Somnolencia, 206Sonambulismo, 211Soñar despiertos, 206SPI (síndrome de piernas inquietas), 210Subprueba

de la Búsqueda de Claves, 33de la WAIS-III, 34de Lotería de la Prueba de Atención

Diaria, 32de Procesamiento de Información, 34de Razonamiento de Matriz del WAIS-

III, 30de Recuerdo de Figuras y Memoria

Lógica, 34del Mapa del Zoológico, 34

Sueño, 205apnea del, 209calidad del, 219causas de problemas de, 213cómo manejar las dificultades, 219diario de, 216disfuncional, 207escala de Likert del, 219estrategias conductuales del, 221etapas del, 211factores que afectan, 214funciones del, 213horas,

en la que se concilió el, 218totales de, 218

monitoreo de dificultades del, 215MOR, 210, 211no MOR, 211nocturno, 210preocupación específica por, 214profundo, 213reparador profundo, 211trastornos del, 206

Superioridad, 174Supresión, 175

Sustanciasabuso de, 19, 225

estrategias de manejo, 238etapas del consumo de, 230

TTabla de la ansiedad, 151Taller de fundamento grupal, 52Tareas

calcular el tiempo para terminar, 82de golf simulada computarizada, 96de Stroop, 32en casa, 53específicas, 78go-no-go, 111horario de, 78incompletas, 87Map Search, 32planificación de, 83prioritarias, 82rutinarias, 90stop, 111

Tarjetasde ayuda, 69ilustrativas de autorrefuerzo, 243

TCC (Terapia Cognitivo-Conductual), 17,48

TDAH (Trastorno por Déficit de Atencióncon Hiperactividad), 3, 5

Técnicas cognitivo-conductuales, 248conductuales, 50de asertividad, 140de autorrefuerzo, 242de distracción, 121, 180, 241

y reemplazo, 240de lluvia de ideas, 197de relajación, 181

Telephone Search, 32Temperamento impulsivo, 230Terapia

cognitivo-conductual, 13, 17, 43, 48, 51de grupo, 51

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Terrores nocturnos, 209Test of Everyday Attention, 59Tics, 41Tiempo

administración del, 14, 73, 91calcular la cantidad de, 75ejercicio de cálculo de, 83plan de organización de, 75, 78práctica/registro del, 91reconceptuación del, 74registro del, 92trampas de pérdida de, 73, 87

Timidez, 146TOC (trastorno obsesivo compulsivo), 148Toma de perspectiva, 105Torpes, 148Torre de Londres Computarizada Tridi-

mensional, 96Trampas de pérdida de tiempo, 87Tranquilizantes, 228Trastorno

bipolar, 27, 191de ansiedad, 27de conducta, 25, 114de personalidad, 27del sueño, 18, 205, 206depresivo, 27desafiante oposicional, 27generalizado del desarrollo, 27obsesivo compulsivo, 27, 147, 148, 149por ansiedad, 29, 147por estrés postraumático, 147por pánico, 147psicóticos, 27psiquiátrico, 25

Trastorno por Déficit de Atención con Hi-peractividad, 5

alianza terapéutica, 43apoyo de familia y amigos, 255áreas de la atención afectadas por, 58ayuda profesional, 256clasificación,

de síntomas del DSM-IV, 22diagnóstica, 21

cómo obtener apoyo, 255

comorbidad, 25comórbido, 9chicas con, 6diagnosis diferencial, 25diferencias de sexo y, 5en la adolescencia, 5en la adultez, características sintomáti-

cas, 26en la edad adulta, 5en la infancia, 5evaluación y tratamiento, 12fuentes de los reportes, 27grupos de apoyo, 258hombres con, 7impulsividad en, 15modelo cognitivo-conductual, 9niños con, 3participación en el tratamiento, 43pensamiento negativo en, 194personas con, 4prevención de la recaída, 53problemas comunes de memoria en, 66prognosis del, 43progreso del, 248revelación de la condición de, 141servicios de apoyo, 257síntomas principales, 13sintomatología auto-diagnosticada, 28terminación del tratamiento, 53tratamiento del, 39varones con, 7

Tratamiento del TDAH en adultos, 12Traumatismo craneoencefálico, 43

VVacaciones farmacológicas, 40Venlafaxina, 40Vergüenza, 146Violencia vial, 174Visiones retrospectivas, 229Vocabulario, 30Voz

calidad de, 136patrón de tono, velocidad y volumen, 136


280

Esta obra ha sido publicada porEditorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.

y se han terminado los trabajos de laprimera edición el 22 de octubre de 2008,

en los talleres de Servigraphics,Tomás Vázquez 152,

Col. Barrio San Pedro 08220

México, D.F.

1a edición, 2009

tdah_en_adultos_young.pdf

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