tdah evaluación y comportamiento

8/19/2019 TDAH Evaluación y Comportamiento

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TDAHy trastornos del

comportamientoen la infancia y

la adolescenciaClínica, diagnóstico, evaluación

y tratamiento


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CONCEPCIÓN LÓPEZ SOLERPROFESORA TITULAR VINCULADA CLÍNICA DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA

EDICIONES PIRÁMIDE

TDAHy trastornos del comportamiento

en la infancia yla adolescenciaClínica, diagnóstico, evaluación

y tratamiento

AGUSTÍN ROMERO MEDINA

PROFESOR TITULAR DE PSICOLOGÍA BÁSICA DE LA UNIVERSIDAD DE MURCIA

Coordinadores


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COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director:

Francisco J. LabradorCatedrático de Modificación de Conductade la Universidad Complutense de Madrid

Edición en versión digital

©Concepción López Soler y Agustín Romero Medina (Coords.) 2014© Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 MadridTeléfono: 91 393 89 89www.edicionespiramide.esISBN digital: 978-84-368-3012-5

Está prohibida la reproducción total o parcialde este libro electrónico, su transmisión, sudescarga, su descompilación, su tratamientoinformático, su almacenamiento o introduc-ción en cualquier sistema de repositorio yrecuperación, en cualquier forma o por cual-quier medio, ya sea electrónico, mecánico,conocido o por inventar, sin el permiso expre-so escrito de los titulares del copyright.

mailto:[email protected]://www.edicionespiramide.es/mailto:[email protected]://www.edicionespiramide.es/


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© Ediciones Pirámide

Relación de autores

Concepción López SolerDoctora en Psicología. Especialista en Psicología Clí-nica. Profesora titular de la Universidad de Murcia,

Vinculada Clínica Hospital Universitario Virgen de laArrixaca, Servicio de Pediatría

Agustín Romero MedinaDoctor en Psicología. Profesor titular de la Universi-dad de Murcia

Mara Castro SáezDoctora en Psicología. Máster en Psicología Clínica.Profesora asociada de la Universidad de Murcia.Coordinadora de programas de la Asociación para el

Desarrollo de la Salud Mental en Infancia y JuventudQUIERO CRECER

Mavi Alcántara LópezDoctora en Psicología. Máster en Psicología ClínicaProfesora asociada de la Universidad de Murcia. Di

rectora de la Asociación para el Desarrollo de la SaludMental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

Ana Isabel BelchíPsicóloga Asociación para el Desarrollo de la SaluMental en Infancia y Juventud QUIERO CRECER

Visitación Fernández FernándezTécnico del Servicio de Instrumentación PsicológicaProfesora asociada de la Universidad de Murcia

María Guillermo Díaz

Psicopedagoga. Servicio Atención Temprana, Conse jería Educación. CC.AA. Región de Murcia


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Prólogo ......................................................................................................................... 1

PARTE PRIMERA Clínica del TDAH y de los trastornos del comportamiento

1. Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los trastornos de l comportamiento (Concepción López Soler,Mara Castro Sáez, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ...................... 2

1. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad ........................................ 2 1.1. Introducción ............................................................................................ 2 1.2. Trastorno por déficit de atención con (TDAH) o sin hiperactividad

(TDA) ...................................................................................................... 2 1.3. Características de la inatención ............................................................... 2 1.4. Características de la hiperactividad ......................................................... 2 1.5. Características de la impulsividad ........................................................... 2 1.6. Otras características ................................................................................ 2 2. Trastornos del comportamiento ....................................................................... 2 2.1. Introducción ............................................................................................ 2 2.2. Trastorno oposicionista desafiante o negativista desafiante (TOD, TND) . 2 2.3. Trastorno disocial (TD) o trastorno de conducta (TC) ........................... 2 3. ¿Son el TDAH, el TND y el TD trastornos psicopatológicos distintos o son

aspectos diferentes de un mismo trastorno general? ......................................... 3

2. Prevalencia/comorbilidad del TDAH (Concepción López Soler, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ......................................................................... 3

1. Prevalencia ........................................................................................................ 3 1.1. Prevalencia del TDAH ............................................................................ 3 1.2. Prevalencia de los trastornos del comportamiento .................................. 3 2. Comorbilidad ................................................................................................... 4 2.1. Comorbilidad con psicopatología externalizante e internalizante ........... 4 2.2. Comorbilidad con el uso de sustancias ................................................... 4 2.3. Comorbilidad según subtipos de TDAH ................................................. 4

Índice


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© Ediciones Pirámid

2.4. Comorbilidad según edad ....................................................................... 43 2.5. Comorbilidad y severidad del TDAH y del TD ...................................... 43 2.6. Comorbilidad con problemas de aprendizaje .......................................... 44

3. Características cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implica-

dos (Concepción López Soler, Mara Castro Sáez, Visitación Fernández y Agustín Romero Medina) ....................................................................................... 45

1. Caracterí sticas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad(TDAH) ............................................................................................................ 45

1.1. Deficiente aprendizaje del autocontrol .................................................... 45 1.2. Alteraciones en las funciones ejecutivas (FE) .......................................... 48 1.3. Problemas de autoestima y autoeficacia personal en TDAH ................... 53 2. Características del trastorno negativista desafiante (TND) y trastornos de

conducta (TC) .................................................................................................. 58 2.1. Rasgos de personalidad ........................................................................... 60 2.2. Búsqueda de sensaciones ......................................................................... 64 2.3. Inteligencia .............................................................................................. 65

2.4. Autoestima .............................................................................................. 66 2.5. Pensamiento abstracto versus concreto ................................................... 67 2.6. Percepción social y empatía .................................................................... 68 2.7. Locus de control ..................................................................................... 68 2.8. Autocontrol ............................................................................................. 69 2.9. Funciones ejecutivas (FE) ....................................................................... 69 3. Conclusiones ..................................................................................................... 70

4. Etiología (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Agustín Romero Medina y Ana Isabel Belchí) .................................................................................. 73

1. Etiología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ........ 73

1.1. Genética del TDAH ................................................................................ 74 1.2. Estudios de neuroimagen y neurotransmisores ....................................... 76 1.3. Neuroanatomía del TDAH ..................................................................... 77 1.4. Factores ambientales y psicosociales ....................................................... 78 1.5. Modelos psicológicos .............................................................................. 8 1.6. En conclusión: ¿etiología biológica y/o psicológica? ............................... 84 2. Etiología de los comportamientos perturbadores ............................................. 85 2.1. Enfoque neurofisiobiológico .................................................................... 85 2.2. Enfoque psicosociológico ........................................................................ 88 3. Conclusiones ..................................................................................................... 96

5. Diagnóstico clínico (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Visita-

ción Fernández y Agustín Romero Medina) ......................................................... 99 1. Diagnóstico clínico en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(TDAH) ............................................................................................................ 99 1.1. Criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR ................................................ 100 1.2. El TDAH en el DSM-5 ........................................................................... 10 1.3. Criterios diagnósticos en la CIE-10 ......................................................... 106 1.4. Comparación DSM y CIE ...................................................................... 107


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1.5. Consideraciones sobre el diagnóstico de TDAH ..................................... 10 1.6. El proceso diagnóstico del TDAH .......................................................... 10 1.7. Diagnóstico diferencial del TDAH y comorbilidad ................................ 11 1.8. Diagnóstico precoz .................................................................................. 11 1.9. Reflexión sobre el diagnóstico de TDAH ................................................ 11 2. Trastornos del comportamiento (TOD y TC) .................................................. 11 2.1. Criterios diagnósticos para el TOD (DSM-5) ......................................... 11 2.2. Criterios diagnósticos para el trastorno disocial (DSM-IV-TR), trastorno de conducta (DSM-5) ........................................................................ 12 2.3. Criterios diagnósticos para los trastornos disociales en la CIE-10 ......... 12 2.4. Consideraciones sobre los diagnósticos de los trastornos del comportamiento (TND y TD) ................................................................................ 12 2.5. Diagnóstico diferencial ............................................................................ 12 3. Conclusiones ..................................................................................................... 13

6. Evaluación psicológica (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López,Mara Castro Sáez, Ana Isabel Belchí y Agustín Romero Medina) ...................... 13

1. Evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ..... 13 1.1. Introducción ............................................................................................ 13 1.2. Entrevistas ............................................................................................... 13 1.3. Escalas de valoración .............................................................................. 14 1.4. Tests psicométricos y pruebas específicas para la evaluación .................. 14 1.5. Observaciones conductuales .................................................................... 15 1.6. Métodos mecánicos ................................................................................. 15 1.7. Resumen de técnicas de evaluación del TDAH ....................................... 15 2. Evaluación del trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y conducta delictiva ................................................................................................... 16 2.1. Entrevistas ............................................................................................... 16 2.2. Inventarios de conducta .......................................................................... 16

2.3. Observación directa ................................................................................. 16 2.4. Autoinformes .......................................................................................... 16 2.5. El juego y las técnicas proyectivas ........................................................... 16 2.6. Esquema-resumen de las técnicas de evaluación en el TCP .................... 16 3. Conclusiones ..................................................................................................... 16

7. Estado actual del tratamiento del TDAH y otros trastornos del comporta-miento (Concepción López Soler, Mavi Alcántara López, Ana Isabel Belchí y

Agustín Romero Medina) ....................................................................................... 17

1. Intervención en el contexto familiar y escolar .................................................. 17 1.1. Intervenciones en el contexto familiar ..................................................... 17

1.2. Intervenciones en el contexto educativo .................................................. 17 1.3. ¿Qué puede hacer un padre/una madre? .................................................. 17 2. Tratamiento psicológico del TDAH .................................................................. 17 2.1. Panorámica general ................................................................................. 17 2.2. Principales intervenciones en el tratamiento del TDAH y sus objetivos . 17 2.3. El enfoque psicoeducativo en el tratamiento del TDAH ......................... 17 2.4. Tratamientos multimodales ..................................................................... 18


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2.5. Aplicaciones de las nuevas tecnologías de la sociedad de la información(TIC) en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: aumen-tando la eficacia y adhesión en los tratamientos en infancia y adolescen-

cia ............................................................................................................ 185 3. Tratamiento psicológico de otros trastornos del comportamiento perturbador

(TC, TND y TD) .............................................................................................. 186 3.1. Panorámica general ................................................................................. 186 3.2. Principales intervenciones ....................................................................... 188 3.3. Programas de entrenamiento o escuelas para padres .............................. 188 3.4. Terapia multisistémica (TMS) ................................................................. 191 3.5. Eficacia de los tratamientos psicológicos en los trastornos del comportamiento perturbador según estudios metaanalíticos .............................. 192 4. Tratamiento cognitivo-conductual para padres y menores (PSICOHAEM- VAR) ................................................................................................................ 197 5. Tratamiento farmacológico del TDAH ............................................................. 200 5.1. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías dopaminérgicas .... 20 5.2. Fármacos que actúan preferentemente sobre las vías noradrenérgicas ... 204 5.3. Otros fármacos que se han utilizado en el tratamiento del TDAH ......... 205

5.4. Fármacos para el TDAH en fase de investigación .................................. 206 6. Tratamiento farmacológico de trastornos del comportamiento perturbador ... 206 7. Reflexiones finales ............................................................................................. 208

PARTE SEGUNDA Programa de intervención en padres y menores con TDAH y TC

(PSICOHAEM/VAR)

8. Programa de intervención con padres (bloque PSICOHAEM) (Concepción Ló- pez Soler, Agustín Romero Medina, Mara Castro Sáez y Mavi Alcántara López) .... 215

1. Acerca del programa de intervención completo PSICOHAEM/VAR .............. 215

2. Objetivos y aspectos psicoeducativos del programa PSICOHAEM con padresy madres ........................................................................................................... 217 3. Módulo psicoeducativo ..................................................................................... 217 Primera sesión con los padres. Presentación y objetivos ................................... 217 1-1. Presentación .............................................................................................. 219 1-2. Objetivo del tratamiento ............................................................................ 220 1-3. Módulo psicoeducativo: explicación/origen del trastorno ......................... 220 1-4. Expresión emocional ................................................................................. 222 1-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ..................................... 223 4. Habilidades de comunicación ........................................................................... 223 Sesión 2. Habilidades de comunicación ......................................................... 223 2-1. La importancia de manejar pautas de comunicación adecuadas ............... 223 2-2. Pautas para mejorar la comunicación padres-hijo ..................................... 224

2-3. Comunicación y ambiente familiar ............................................................ 225 2-4. Ejercicios de expresión emocional de los padres ....................................... 226 Sesión 3. Habilidad para escuchar ................................................................. 226 3-1. La importancia de que los padres escuchen a sus hijos ............................. 226 3-2. Aprender a escuchar y comprender ........................................................... 227 3-3. Cómo dar información sobre su mal comportamiento .............................. 227 3-4. Cómo pedir colaboración a los menores ................................................... 227


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3-5. Resolución de conflictos. Habilidad de negociación .................................. 22 3-6. Ejercicios prácticos de expresión emocional para los padres ..................... 22 3-7. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ..................................... 22 5. Pautas de crianza y establecimiento de límites (disciplina) ............................... 23 Sesión 4. Crianza y disciplina: límites razonables, respuestas oportunas ....... 23 4-1. Lo que hacen los menores y la reacción de los padres .............................. 23 4-2. Manejo de las consecuencias de lo que hace el/la menor .......................... 23 4-3. Ejercicios de expresión emocional para los padres .................................... 23 4-4. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ..................................... 23 Sesión 5. Los límites razonables: practicando con el refuerzo positivo y el

refuerzo negativo .............................................................................................. 23 5-1. Refuerzos positivos y negativos .............................................................. 23 Ejercicio 1 ......................................................................................................... 23 Ejercicio 2 ......................................................................................................... 23 Ejercicio 3 ......................................................................................................... 23 Ejercicio 4 ......................................................................................................... 23 Ejercicio 5 ......................................................................................................... 23 Ejercicio 6 ......................................................................................................... 23

Ejercicio 7 ......................................................................................................... 23 Ejercicio 8 ......................................................................................................... 23 5-2. Expresión emocional ................................................................................. 23 Sesión 6. Practicando el no refuerzo (extinción) ............................................ 23 6-1. Características de la técnica de no reforzamiento para la extinción de

conducta ........................................................................................................... 23 6-2. Contraindicaciones o cuándo no utilizar el no reforzamiento ................... 23 6-3. Cuándo utilizar preferentemente el no reforzamiento ............................... 23 6-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres .................................... 23 6-5. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ..................................... 23 Sesión 7. Más sobre reforzamiento de la conducta ........................................ 24 7-1. Padres e hijos se refuerzan mutuamente sus conductas ............................. 24 7-2. Estrategias para aplicar el refuerzo y el no refuerzo (extinción) ................ 24 7-3. Combinar refuerzo (de conductas positivas) y extinción (de conductas

perturbadoras) .................................................................................................. 24 7-4. El refuerzo diferencial de tasas bajas (RDB) ............................................. 24 7-5. Ejercicios de expresión emocional para los padres .................................... 24 7-6. Hoja resumen de recomendaciones de esta sesión ..................................... 24 Sesión 8. Técnicas aversivas para disminuir o eliminar las conductas disruptivas .................................................................................................................. 24 8-1. Técnicas aversivas: la sanción .................................................................... 24 8-2. Coste de respuesta ..................................................................................... 24 8-3. «Tiempo fuera» ......................................................................................... 24 8-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres .................................... 24 Sesión 9. Técnicas para eliminar o disminuir las conductas disruptivas: la

sobrecorrección ................................................................................................. 24 9-1. Qué es la sobrecorrección .......................................................................... 24 9-2. Aspectos positivos de la sobrecorrección ................................................... 24 9-3. Formas de aplicación ................................................................................. 24 9-4. Ejercicios de expresión emocional para los padres .................................... 24 6. Resultados y valoración en la intervención con padres y madres ..................... 24 Sesión 10. Resultados en la comunicación familiar ....................................... 24


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10-1. Objetivos de la sesión .............................................................................. 249 10-2. La comunicación en el entorno familiar .................................................. 249 10-3. Pautas para regular la comunicación padres-hijo durante la aplicación

del programa ..................................................................................................... 250 10-4. Aprender a escuchar durante la aplicación del programa ........................ 250 10-5. Repaso de las cuestiones de comunicación empleadas a lo largo del programa ................................................................................................................ 251 Sesión 11. Valoración del cambio .................................................................. 25

9. Programa de intervención con menores (bloque VAR) (Concepción LópezSoler, Mavi Alcántara López, Mara Castro Sáez, Agustín Romero Medina y

María Guillermo) ..................................................................................................... 253

1. Introducción ..................................................................................................... 253 2. Módulo de relajación con los niños ................................................................. 256 Sesión 1. Técnica de relajación en menores .................................................... 256 1-1. Reconocimiento de la tensión muscular .................................................... 256 1-2. Listado de situaciones que producen nerviosismo ..................................... 257

1-3. Técnica de relajación ................................................................................. 258 3. Módulo de manejo y mejora del autocontrol en los niños ............................... 26 Sesión 2. Las emociones ................................................................................ 26 2-1. Sesión de relajación ................................................................................... 26 2-2. Las emociones: qué son y cómo reacciona nuestro cuerpo ante ellas ........ 26 Sesión 3. Autorregulación emocional ............................................................. 263 3-1. Sesión de relajación ................................................................................... 263 3-2. Juego role-playing de emociones y sentimientos ........................................ 263 3-3. Así nos emocionamos... y así nos sentimos ............................................... 263 Sesión 4. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos ................................... 264 4-1. Relajación .................................................................................................. 264 4-2. Cuándo, cómo y por qué nos emocionamos ............................................. 264

4-3. Cuándo nos concentramos y atendemos .................................................... 265 4. Módulo de adquisición de valores prosociales (habilidades emocionales y sociales) en hijos/as .............................................................................................. 265 Sesión 5. Controlar la ira y expresar el enfado .............................................. 265 5-1. Relajación .................................................................................................. 265 5-2. Lectura cuento «Historia de una tortuga» ................................................ 265 5-3. Introducción: controla la ira, expresa el enfado ........................................ 266 Sesión 6. Solucionar conflictos ....................................................................... 267 6-1. Relajación .................................................................................................. 267 6-2. Lectura cuento «Tomás y el cuervo» (El niño agresivo) ............................ 267 6-3. Actividad. ¿Qué podemos hacer para solucionar conflictos? ..................... 270 Sesión 7. Mentiras .......................................................................................... 27 7-1. Relajación .................................................................................................. 271

7-2. Lectura cuento «La Torre de la Verdad» (La niña que miente) ................ 27 7-3. Actividad. Mentiras, ¿para qué? ................................................................ 273 Sesión 8. Más sobre las mentiras ................................................................... 274 8-1. Relajación .................................................................................................. 274 8-2. Actividad. Sobre las mentiras (continuación) ............................................ 274 Sesión 9. Habilidades sociales. Los elogios: darlos y recibirlos ...................... 274 9-1. Relajación .................................................................................................. 274


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9-2. Narración cuento «El Importante» (El niño que dice palabrotas) ............ 27 9-3. Habilidades sociales. Dar y recibir elogios ................................................ 27 Sesión 10. Habilidades sociales. Pedir favores ................................................ 27 10-1. Relajación ................................................................................................ 27 10-2. Habilidades sociales: «cómo pedir favores» ............................................. 27 Sesión 11. Confianza en sí mismo y automotivación ..................................... 27 11-1. Relajación ................................................................................................ 27 11-2. Actividad de atención con fichas ............................................................. 27 11-3. Canjeo de «estrellas» por refuerzos (juguetes) ......................................... 27 11-4. Confianza en ti mismo ............................................................................. 27 11-5. Automotivación ....................................................................................... 27 Sesión 12. Evaluación .................................................................................... 27 5. Notas finales ..................................................................................................... 27 5.1. Para el trabajo con emociones ................................................................ 27 5.2. Para el autocontrol y juego cooperativo .................................................. 27 5.3. Para la relajación .................................................................................... 27 5.4. Para la atención y memoria .................................................................... 28

Bibliografía ................................................................................................................... 28


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Prólogo

Escribir este libro ha sido una tarea larga ycomplicada. Su elaboración tiene dos etapas: lapráctica y la docencia clínica y la plasmación es-crita tanto de la parte teórica como del protoco-lo de intervención.

En la primera etapa, la coautora de este librotuvo la suerte de contar con la idea inicial y elinterés del profesor Francisco Javier Labrador,director del Máster de Psicología Clínica y de laSalud de la Universidad Complutense de Madrid(en el que participa), por elaborar un texto sobreel tratamiento del trastorno por déficit de aten-ción (TDAH) desde la experiencia clínica. Lafrecuencia de menores que presentan síntomas

de algunos de los trastornos del comportamientoperturbador es cada vez más alta, y, por tanto, elinterés en el tema incluye no sólo a profesionalessino también a padres, profesores y público engeneral. Esto hizo que nos planteáramos en laconsulta de Psicología Clínica Pediátrica del hos-pital la elaboración de un protocolo de trata-miento en formato grupal, a partir de las terapiasmás eficaces. Desarrollar el protocolo, entrenar alas terapeutas y aplicarlo fue más fácil que escri-bir el libro. Para hacer un protocolo de trata-

miento psicológico útil bastaba conocer algo dela investigación sobre el tema y tener experienciaclínica, lo primero para aprovechar lo ya proba-do con éxito y validado empíricamente, y la se-gunda, para decidir cómo aplicar el protocolo.En este aspecto es muy interesante, por lo repre-sentativo que es del quehacer clínico, el artículo

de corte constructivista de García y Orellana(2011) sobre la importancia de comprender loproblemas psicológicos desde una perspectivadaptativa y funcional, y no desde un modelo ddéficit, y la necesidad de una psicoterapia desdela concepción y aceptación del significado personal del comportamiento del menor y del contexto(padres, profesores, iguales), con el fin de encontrar posibilidades y alternativas de construcciónde la realidad personal.

La etapa de elaboración del libro ha sido mácompleja y, a veces, extenuante. Son tantos lotrabajos realizados sobre estos trastornos que resumir y analizar semejanzas y diferencias con

ceptuales y empíricas ha sido agotador. Ademástener en cuenta criterios científicos y exigenciade eficacia y eficiencia puede llegar a hacer quuna tarea de este tipo resulte casi inalcanzable.

La acumulación de datos teóricos y empíricodurante la última década basados en criteriodiagnósticos DSM-IV-TR, así como la publicación de la quinta edición del Manual estadísticde los trastornos mentales (DSM-5) en mayo d2013, que modifica el estatus del TDAH, incorporan nuevos elementos al análisis del trastorno

La nueva edición separa este trastorno de la categoría «trastornos del comportamiento perturbador», en la que se encuentra junto al trastornonegativista-desafiante (TND, oposicionismo desafiante, OD) y el trastorno disocial (TD, ahoratrastorno de conducta en el DSM-IV-TR), y loincorpora a los trastornos del neurodesarrollo


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junto a alteraciones intelectuales, trastornos delespectro autista (antes trastornos generalizadosdel desarrollo), del lenguaje, motores y del apren-dizaje; en una mezcla probablemente excesiva,aunque todos tengan que ver con el desarrollo

neuropsicológico y aparezcan en la infancia.Aun considerando que algunos casos TDAH sonsocialmente parecidos a algunos casos Asperger,y que es frecuente que menores con TDAH pre-senten trastornos del aprendizaje y, más frecuen-temente, de rendimientos, trastornos tambiénincluidos en la categoría de trastornos del neuro-desarrollo (DSM-5), desde un punto de vista clí-nico y desde la investigación sobre comorbilidadeste trastorno está muy cercano a los problemasde conducta.

Por ello hemos realizado la exposición de losdiferentes capítulos en dos partes: la primera so-bre TDAH, y la segunda, sobre «trastornos delcomportamiento perturbador». Es decir, segui-mos en este tema la conceptualización de la Or-ganización Mundial de la Salud, que aunque losconsidera dos categorías diagnósticas distintas,propone un subtipo hiperactivo-disocial que in-dica con claridad la fuerte relación entre ambostrastornos. En este sentido, aunque inicialmenteel libro era sobre TDAH, decidimos incluir elTND y el TD, ya que ni en la clínica ni en las

investigaciones es posible separar los síntomas deinatención, inquietud psicomotora e impulsivi-dad de los problemas de agresividad y acepta-ción de normas que caracterizan al resto de me-nores con problemas del comportamiento.

De hecho, el protocolo de tratamiento quepresentamos se desarrolló para atender de la for-ma más adecuada posible a menores en la consul-ta hospitalaria antes mencionada, remitidos porproblemas de conducta en general, es decir, consintomatología TDAH, TND y TD, que suponen

el mayor porcentaje de demanda clínica (Robles yRomero, 2011), ya que el 60% de los menores con

TDAH presenta comorbilidad con TND (Connor, Steeber y MarcBurnett, 2010), precursoresambos de TD. El sufrimiento que provoca en me-nores y sus familias, la falta de autorregulaciónla baja tolerancia a la frustración y la agresividad

justifican todos los esfuerzos que podamos hacedesde los servicios públicos para ayudar a mejorar la convivencia familiar y el futuro de niños yniñas con este tipo de problemas.

Con todo ello, el libro se ha estructurado endos grandes apartados: una primera parte conceptual y teórica sobre el TDAH y los trastornodel comportamiento perturbador en lo relativo adescripción clínica (capítulo 1), prevalencia/comorbilidad (capítulo 2), características cognitivoemocionales y procesos psicológicos implicado

(capítulo 3), etiología (capítulo 4), diagnósticoclínico (capítulo 5), evaluación (capítulo 6) y tratamiento (capítulo 7); y una segunda parte connuestra propuesta de intervención mediante eprograma PSICOHAEM/VAR, tanto en esubprograma para padres (PSICOHAEM), desarrollado en el capítulo 8, como en el subprograma para niños (VAR), en el capítulo 9.

Con mayor o menor éxito un grupo de compañeras y colegas en actividades clínicas, docentes e investigadoras hemos sumado esfuerzospara realizar el proyecto, además de otros cola

boradores que han leído los diferentes capítulosHa sido largo el camino iniciado en 2002, y e

proyecto ha estado cerca de no ver la luz, ya quecada parada en la tarea por diferentes problemaimplicaba la búsqueda y lectura de tal cantidadde trabajos publicados que frenaba de nuevo eavance. Agradecemos de todo corazón al profe-sor Labrador sus muestras de interés por el protocolo de tratamiento y esperamos que sirva deayuda a menores, a sus familias y a los profesionales que les tratan.

LOS AUTORES


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PARTE PRIMERA

Clínica del TDAH y de los trastornos

del comportamiento


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Descripción clínica: el trastorno por déficitde atención e hiperactividad y los trastornos

del comportamientoCONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER

MARA CASTRO SÁEZ ANA ISABEL BELCHÍ


1

1. EL TRASTORNO POR DÉFICITDE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

1.1. Introducción

La definición de trastorno por déficit de aten-ción, con o sin hiperactividad (TDA, TDAH),propuesta por la Asociación Americana de Psi-quiatría (American Psychiatric Association,APA) en su Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales (Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders, DSM) (APA, 1994) lodescribe como un trastorno caracterizado por al-teraciones de la atención, inquietud psicomotriz

y problemas de control de impulsos, formando elconjunto de síntomas de la tríada distraibilidad,hiperactividad e impulsividad (Vaquerizo-Madridy Cáceres-Marzal, 2006), con clara interferenciaen la vida (familiar, escolar y social) de la perso-na. El DSM-5 (2013) lo categoriza como un tras-torno del neurodesarrollo y mantiene los tresgrupos de síntomas. La desorganización constitu-ye también un elemento esencial de la estructuraclínica del TDAH, especialmente en adultos, ybien podría catalogarse como el cuarto dominio

clínico. Los síntomas deben aparecer antes de los7 años de edad, aunque ese criterio ha sido mo-dificado en la actual clasificación de la APA, quepermite establecer el diagnóstico de TDAH si lossíntomas aparecen antes de los 12 años.

El concepto básico es que el TDAH se carac-teriza por la dificultad de reprimir o inhibir

ciertos comportamientos mientras se realizantareas no interesantes o «fascinantes», en terminología de Barkley (2006). El problema se ponde manifiesto por una deficiencia en la capacidad para inhibir y supervisar al mismo tiempolas conductas y por la dificultad para poner freno a las distracciones (déficit de atención), a lopensamientos y actividad (impulsividad) y a lomovimientos y acción constantes (hiperactividad). Este modelo neuropsicológico sugiere quel déficit en la inhibición de las conductas es eproblema principal del TDAH. Se puede considerar que la integración de diversas funcionecomplementarias que implican un incremento

de la inhibición de necesidades o impulsos primarios, y cuya complejidad avanza a lo largodel desarrollo, está muy alterada en este trastorno.

A pesar de los cambios en la denominación yen los síntomas centrales del trastorno, los profesionales y la literatura de divulgación sobre eTDAH continúan describiéndolo en torno a tresíntomas principales: desatención, hiperactividae impulsividad . Escasas publicaciones se centranen las alteraciones de la atención en el TDAH sin

relacionarlas con el comportamiento hiperactive impulsivo. Por tanto, permanece como núcleobásico del trastorno el comportamiento perturbador, siendo menos probable que se reconozca unTDAH en las personas cuyas alteraciones significativas de la atención no se acompañen de síntomas hiperactivos-impulsivos.


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22 / Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos del comportamiento

© Ediciones Pirámid© Ediciones Pirámid

Cuando se esté considerando el diagnóstico delTDAH, también se deberá determinar si hay otrostrastornos psicopatológicos que afecten al niño/a yque pudieran ser responsables de los síntomas exis-tentes. Debido a que con frecuencia el TDAH se

presenta con trastornos del comportamiento per-turbador, es necesario que todos los niños y niñasque tengan síntomas de TDAH y comportamientoperturbador sean evaluados con el fin de explorarla posibilidad de que el trastorno de oposición de-safiante (TOD) (también trastorno negativista de-safiante, TND), el trastorno disocial (TD) o eltrastorno de conducta (TC) puedan estar presentesademás del TDAH. Este elevado grado de comor-bilidad entre TDAH y problemas de conductaplantea varias cuestiones conceptuales y operativasimportantes (Brown, 2003):

— ¿Son TDAH, TND o TOD y TD trastor-nos psicopatológicos diferentes o son as-pectos distintos de un mismo fenómenogeneral?

— ¿Por qué la comorbilidad con TND, TDy/o agresividad es tan común en menorescon TDAH?

— ¿Se necesitan tratamientos adicionales di-ferentes para los niños con TDAH y pro-blemas de conducta comórbidos?

En esta obra se irán tratando todas estas cues-tiones con la intención de revisar la compleja re-lación existente entre TDAH y problemas deconducta y desarrollar una estrategia para latoma de decisiones clínicas cuando se considereque ambos trastornos puedan ser simultáneos.

Por otra parte, es importante también delimi-tar y distinguir a menores que presentan déficitsen la regulación de la atención, los impulsos y laactividad motora (a pesar de esforzarse e intentar

regularlos seriamente) de aquellos que, a pesar depresentar conductas del mismo tipo, cuando es-tán en tareas que les motivan y con las condicio-nes ambientales normales, son capaces de mos-trar un comportamiento y rendimiento adecuados.En la actualidad, un exceso de permisividad hacialos/as menores está provocando falsos positivos:

su comportamiento coincide con la descripciónTDAH, pero no presentan fallos en procesosatencionales y de regulación de impulsos.

1.2. Trastorno por déficit de atención con(TDHA) o sin hiperactividad (TDA)

Los investigadores han constatado que los niños y niñas hiperactivos constituyen un grupoheterogéneo en el que no en todos los casos y deforma permanente están presentes todos los rasgos y síntomas que se describen como caracterís-ticos de este trastorno. En cambio, según Moreno(1999), lo que sí parece existir es un acuerdo ge-neralizado a la hora de describir las diferenciasentre el comportamiento propio del «trastornopor déficit de atención» (TDA) y el del «trastornopor déficit de atención con hiperactividad»(TDAH). La tabla 1.1 nos muestra el conjunto decaracterísticas conductuales del TDA, y la tabla1.2, del TDAH, ambos tomados de Rief (1999).

TABLA 1.1Características conductuales del trastorno

por déficit de atención sin hiperactividad (TDA)(Rief, 1999)

— El niño es distraído fácilmente por estímulosextraños. — Tiene dificultad para escuchar y seguir instruc-

ciones. — Le cuesta focalizar y sostener la atención. — Tiene dificultades para concentrarse y aplicar-

se a la tarea. — Su desempeño en el trabajo escolar es errático:

un día es capaz de realizar la tarea y al día si-guiente no; el niño es «consistentemente incon-sistente».

— Se desconecta; puede parecer que está «en laluna».

— Es desorganizado; pierde o no puede encontrarsus pertenencias (papeles, lápices, libros, etc.);los pupitres y aulas pueden parecer un área dedesastre total.

— Tiene pobres aptitudes para el estudio. — Le resulta difícil trabajar con independencia.


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Descripción clínica: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad / 23


1.3. Características de la inatención

Los niños y niñas con inatención tienen muchas

dificultades para realizar una misma actividad du-rante un período de tiempo largo. Se aburren ense-guida tras unos minutos haciendo la tarea, «se lesva el santo al cielo» y empiezan a pensar en otrascosas. El hecho de no fijarse bien hace que come-tan errores en materias que podrían dominar. Es-tos menores deben hacer un esfuerzo extra paraacabar tareas rutinarias y mantener cierta organi-zación en su vida. Si no se esfuerzan, entonces sedistraerán fácilmente con cualquier estímulo quese cruce en su camino, «se distraen con el vuelo de

una mosca». En ocasiones se plantean dudas sobresi estos niños/as poseen una deficiencia auditivaporque puede parecer que no escuchan. Frecuente-mente olvidan el material necesario para cada ta-rea y también pierden objetos personales (materialescolar, ropa, abono de transporte...) con muchafacilidad (Soutullo y Díez, 2007).

Siguiendo con la descripción clínica de estoautores, la inatención hace en estos menores qucualquier estímulo o situación que se les cruce po

el camino les haga perder el objetivo y olvidarse dlo que estaban haciendo, dejando las cosas a medias. Los padres dicen que «están en todo y noestán en nada», pues continuamente cambian sufoco de atención sin alcanzar nunca el objetivo final. Parece que sólo viven el presente inmediato no piensan la siguiente acción; hay que ir detrádiciéndoles cuál es el siguiente paso que tienen qudar. Darles dos órdenes seguidas es imposible, sles olvidan. Esto conlleva un rendimiento escolay en los juegos muy por debajo de su capacidad y

de lo normal para su edad, lo que produce impopularidad por parte de otros compañeros. Suelentener mala caligrafía y organizan mal el espacio enel papel, debido a que escriben rápido y sin fijarsebien (Moreno, 1999). Con frecuencia parece qutienen menos edad de la que realmente tienen, ypor ello son calificados como «inmaduros»

TABLA 1.2Características conductuales del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Rief, 1999)

— Alto nivel de actividad:

• El niño está en constante movimiento.

• A menudo agita manos o pies, se contorsiona, se cae de la silla.

• Encuentra objetos próximos para jugar con ellos o ponérselos en la boca.

• Deambula por el aula; le cuesta mucho permanecer en su sitio.

— Impulsividad y falta de autocontrol:

• Tiene estallidos verbales, a menudo inadecuados.

• No puede aguardar su turno.

• A menudo interrumpe a otros o se entromete en lo que hacen.

• A menudo habla en exceso. • Se crea problemas porque no puede pensar un instante antes de actuar (responde primero y piensa des-

pués). • A menudo se lanza a actividades físicamente peligrosas, sin considerar las consecuencias (por ejemplo,

salta desde un lugar alto, anda en bicicleta por la calle sin prestar atención), por lo cual se lastima confrecuencia.

— Tiene dificultad con las transiciones y el cambio de actividades. — Presenta una conducta agresiva, se sobreexcita con facilidad. — Es socialmente inmaduro. — Tiene baja autoestima y alta frustración.


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Los padres y profesores cuentan que los meno-res son incapaces de mantener la atención en losestudios, en un libro o en una película, pero sí soncapaces de estar más de media hora seguida ju-gando a un juego electrónico de videoconsola o de

ordenador. Esta circunstancia muy habitual sedebe a varios factores. En primer lugar, estos jue-gos están diseñados de tal forma que envían mu-chos mensajes en cortos períodos de tiempo conla finalidad de «enganchar» la atención de losusuarios, a la vez que proporcionan refuerzos in-mediatos. En segundo lugar, las personas conTDAH tienen dificultades principalmente en laatención sostenida, aquella que hay que mantenerdurante un período de tiempo largo en una tarearutinaria. Finalmente, la atención es variable encualquier persona, no sólo en las que padecenTDAH, y depende de la motivación que producecada tarea; es más difícil mantenerla en tareasaburridas, rutinarias, monótonas o repetitivas.

Por otra parte, el déficit de atención no es unacaracterística exclusiva de la hiperactividad,dado que pueden existir niños/as que en aparien-cia son tranquilos, sosegados pero que no pres-tan atención en clase y también tienen dificulta-des de aprendizaje, además de otro tipo deproblemas psicológicos (ansiedad, tristeza, etc.)y/o en sus relaciones con iguales, familiares y es-

colares. Aunque la relación entre hiperactividady déficit de atención no es unívoca ni exclusiva,sí parece evidente partiendo de la observacióndel comportamiento infantil en tareas que preci-san de persistencia y concentración. Además, lafalta de atención es más frecuente en casa entrelos niños y niñas hiperactivos que entre aquellosque forman grupos controles con trastornos psi-copatológicos (Moreno, 1999).

1.4. Características de la hiperactividad

La movilidad excesiva contrasta con rigidez yfalta de coordinación en sus movimientos, carac-terísticas que influyen en los frecuentes acciden-tes y caídas que sufren estos menores. Los pro-blemas de coordinación e inestabilidad motora

también afectan a la motilidad fina, pues presentan dificultades para realizar actividades que exigen coordinación manual, tales como, por ejemplo, abrocharse los botones o anudarse loszapatos (Moreno, 1999).

Los menores con hiperactividad están en movimiento constante, tienen muchas dificultadespara permanecer sentados durante períodos detiempo largos en situaciones que lo requieren (enclase, durante las comidas, en la iglesia, viendo latelevisión, etc.). Se levantan, se mueven sin sentido, les resulta imposible permanecer sentados yquietos durante una clase entera. En el aula sue-len molestar a los compañeros porque hablanmucho y cuando están sentados se mueven mucho en la silla, enredando con pies y manoscambiando de postura, tocándolo todo, y confrecuencia las cosas se les caen al suelo. Suelenhablar sin parar, son ruidosos, y cuando estánsentados dan golpecitos en la mesa, cantan o farfullan, y se considera que presentan tics con mayor frecuencia que otros menores. En los máspequeños es frecuente que los padres comentenque siempre tienen que estar pendientes para queno se suban o trepen a cualquier objeto o sitiospeligrosos; de hecho suelen tener más accidentesque otros menores de su edad. Cuando son másmayores, la hiperactividad tiende a disminuir

pero, aunque no se mueven tanto, dicen que sesienten inquietos o nerviosos por dentro. Los padres cuentan que estos niños mordisquean yrompen los lápices y bolígrafos, desarman las cosas que tienen piezas y pierden o estropean algu-nas y luego ya no pueden volver a armarlas (desarman un bolígrafo y pierden el muelle o loestiran); también muerden la ropa o arrancan lohilitos hasta destrozar parte de la prenda.

Esta actividad es excesiva e inapropiada en relación tanto con la edad como con la situación o

tarea. Por ejemplo, puede ser normal que unniño/a de 2 años trepe por las sillas en cualquiersituación, pero no que lo haga uno de 8 años. Obien puede ser normal que con 8 años salte porlas sillas cuando está, por ejemplo, en una fiestade cumpleaños y en un juego, pero no que lohaga en una consulta médica.


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Esta actividad excesiva dificulta su trabajo yel de los iguales en el colegio e interrumpe alprofesor/a, produciendo consecuencias socialesnegativas. Las madres dicen que no paran nunca,que son como un «rabo de lagartija», y como el

conejito al que nunca se le acaban las pilas(Soutullo y Díez, 2007).

1.5. Características de la impulsividad

En estos menores la impulsividad se pone demanifiesto por la incapacidad que muestran parainhibir las conductas que conllevan satisfaccióninmediata, es decir, son incapaces de retardar lagratificación o renunciar a algo fácil y agradablepresente, lo que indica escasa tolerancia a la frus-tración, deficiente control de los impulsos y pro-blemas de autorregulación. Es decir, les resultadifícil no hacer lo primero que les apetece o se lesocurre. No piensan en las consecuencias de susactos y directamente hacen o dicen lo primeroque piensan, lo que se les pasa por la cabeza.Consecuentemente, en clase responden sin pen-sar realmente lo que se les está preguntando, aveces incluso antes de que el profesor haya termi-nado de hacer la pregunta. Hacen comentariosinapropiados sin preocuparse por la reacción de

la otra persona; por ejemplo, en clase hacen co-mentarios inadecuados e inoportunos, del estilode «vaya tontería», en alto tras un comentariodel profesor, lo que les provoca múltiples y con-tinuas dificultades con los docentes. Los padrescomentan que cuando van con ellos por la calley se encuentran con otros adultos e intentanmantener una conversación, sus hijos con TDAHles interrumpen continuamente.

Las personas que presentan TDAH tienengraves problemas en analizar lo que piensan y en

valorar lo que se debe o no decir en función dela situación y de sus objetivos. Su estilo es decirlo primero que les viene a la cabeza sin que me-die una reflexión mínima. Antes de una acciónno valoran las posibilidades y las consecuenciasde cada posible respuesta, simplemente actúan yluego sufren las consecuencias. Sólo ven las con-

secuencias de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han hecho o dicho algo inapropiado. Sinembargo, a pesar de sufrir las consecuencias negativas una y otra vez, no aprenden, y en la siguiente ocasión se vuelven a dejar llevar por l

primera cosa que se les ocurre, reaccionando impulsivamente. Su impulsividad hace que les resulte muy difícil esperar su turno para hacer algo en juegos y otras situaciones, y por ello no son bienaceptados por los compañeros, e incluso suelenser rechazados. Este tipo de comportamiento genera un efecto de «bola de nieve» (Douglas y Peters, 1979), que dificulta cada vez más sus relaciones y afecta a su autoestima.

Todos los niños y niñas presentan estas características en los primeros años, y después en menos ocasiones, ya que los procesos de autorregulación van evolucionando a lo largo de lainfancia, pero aun así algunos de ellos no lo hacen al ritmo y en forma equivalente a la mayoríaafectando a todas las áreas de funcionamientoya que la autorregulación y la integración defunciones son fundamentales para conseguir unbuen rendimiento y adaptación. En este sentidose puede considerar que la hiperactividad es untrastorno del neurodesarrollo como propone eDSM-V.

1.6. Otras características

Las tres características principales de inatención, hiperactividad e impulsividad se acompañan de otros problemas menos específicos, perotambién importantes.

a) Dificultad para las relaciones con otrosniños y adultos

Su relación con los adultos se caracteriza podesinhibición, con lo cual suelen tener problemaen las relaciones sociales y pueden quedar aislados del grupo de iguales (Marsellach, 2005).

Las alteraciones de conducta tienen comoconsecuencia problemas de integración socialpor ejemplo, al interrumpir el juego de los com


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pañeros y molestarlos. Este hecho produce en losamigos un rechazo y les lleva a su aislamiento; deahí que parezcan independientes y poco socia-bles. Asimismo, otros aspectos ya mencionados(impulsividad, falta de atención e hiperactividad)

les dificulta formar parte de actividades y tareascolectivas que requieren ajuste a ciertas normas,como es el caso de los juegos cooperativos.

Debido a sus problemas de inatención y com-portamiento impulsivo, cometen fallos frecuentes(Bender, 1999; Milich, Loney y Landau, 1982) ypueden recibir retroalimentación negativa de pa-dres, maestros y compañeros. Igualmente, se handetectado problemas significativos con el recha-zo de los compañeros y falta de popularidad(Cantwell y Baker, 1991; Hinshaw y Melnik,1995; Mercer, 1997).

b) Bajo rendimiento escolar

Las dificultades en el aprendizaje (Moreno,1999) se concretan en aspectos perceptivo-cogni-tivos: mala memoria secuencial, déficit en activi-dades psicomotrices finas y gruesas, retrasos enel lenguaje, problemas para captar la informa-ción sensorial, organizarla, procesarla y poste-riormente expresarla. Estas limitaciones se tra-ducen en dificultades para resolver con éxito

tareas que exigen manejar conceptos e ideas abs-tractas. Éste es uno de los principales motivos deconsulta, por lo que puede considerarse a estapoblación en riesgo, y el pediatra o médico defamilia tiene una oportunidad de detección pre-coz de esta problemática en niños y niñas conestos problemas.

c ) Baja autoestima

El déficit de autoestima, la inestabilidad y la-

bilidad emocional tienen su explicación, en par-te, en los conflictos continuos con el medio socialy en sus experiencias de fracaso. Estos menorestienen una sensación crónica de fallar en todo, deno hacer nada bien, y están acostumbrados a re-cibir críticas constantes de padres y profesores, apesar de intentar hacer las cosas bien. Conside-

ran que son el objeto de esas críticas y quejas delos demás sin saber muy bien la razón; piensanque no gustan a los demás y no saben qué hacerpara resolver la situación; por ello su autoestimay autoeficacia son muy bajas (López-Soler y

Martínez, 1999).

d ) Problemas de comportamiento

Es frecuente que los problemas conductualesacompañen a la hiperactividad: el 80% de los niños hiperactivos presentan trastornos de conducta (Safer y Allen, 1976). A menudo plantean problemas de disciplina por incumplir o saltarse lasnormas establecidas (Moreno, 1999). Sobre todoestas dificultades aparecen en el colegio: moles-tan a sus compañeros, hablan sin permiso deprofesor, emiten sonidos desagradables y perturbadores e inician peleas. Los padres indican queson desobedientes y habitualmente comienzandiscusiones y peleas con los hermanos. Los tras-tornos que se presentan frecuentemente asociados con el TDAH son los trastornos del comportamiento perturbador (trastorno oposicionistadesafiante y trastorno disocial), trastornos deaprendizaje, ansiedad y depresión. En la tabla 1.3se resumen los principales síntomas primarios yasociados de la hiperactividad infantil (Moreno

1999).

TABLA 1.3Síntomas primarios y asociados de la

hiperactividad infantil (Moreno, 1999)

Síntomas primarios Síntomas asociados

— Actividad moto-ra excesiva.

— Déficit de aten-ción.

— Impulsividad.

— Trastornos de conduc-ta.

— Dificultades de apren-dizaje.

— Problemas de relaciónsocial.

— Bajo nivel de autoesti-ma.

— Alteraciones emociona-les.


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Sin embargo, en los niños/as o adolescentescon TDAH se pueden observar algunas ventajasy aspectos positivos ligados a dicho trastorno.Así, suelen entusiasmarse con facilidad, estánabiertos a nuevas ideas, a menudo son bromistas,

creativos y tienen mucha energía. Si reciben unaintervención adecuada y se rodean de personas yun entorno en el que se compense y se permitaequilibrar algunos de sus déficits, pueden sermuy productivos y demostrar una gran capaci-dad para trabajar, incluso a gran velocidad y ha-ciendo varias cosas a la vez.

2. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

2.1. Introducción

Entre los trastornos de comportamiento per-turbador (DSM-IV-TR), se encuentran dos tras-tornos similares: el trastorno de oposicionismodesafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD) otrastorno de conducta (TC) en el DSM-5. Entrelos síntomas comunes que aparecen en menoresque tienen estos trastornos se encuentran el desa-fío a las figuras de autoridad, los arrebatos de iray otras conductas antisociales como agredir,

mentir y robar. Se considera que la diferencia en-tre el trastorno oposicionista desafiante y el tras-torno de conducta está en la gravedad de los sín-tomas, y que pueden estar en continuidad amenudo con el progreso del TOD a TC a medidaque pasan los años (CHADD, 2005).

2.2. Trastorno oposicionista desafiante onegativista desafiante (TOD, TND)

El TOD es una forma moderadamente severade trastorno disruptivo que se refiere a un patrónrecurrente de conductas negativas, desafiantes,desobedientes y hostiles contra las figuras de au-toridad (CHADD, 2005).

Los menores que lo padecen son muy belige-rantes, tercos, discutidores, no aceptan órdenes,

tienen una actitud desafiante y hacen con frecuencia lo contrario de lo que se les manda, persin llegar a violaciones serias de los derechos dotros ni de las normas sociales que luego veremos en el trastorno de conducta. No ceden n

negocian con adultos y compañeros, ignoran órdenes, se muestran hostiles con ellos, hasta epunto de llegar a agredir verbalmente mediantinsultos, preferentemente en el ambiente familiay escolar, a las personas más conocidas y cercanas (DSM-IV-TR, 2003). En relación con esttipo de problema de no aceptación de normascon frecuencia este comportamiento oposicionista se mantiene aunque sea en perjuicio propio(prefieren salir perdiendo a ceder o pedir perdón). Estos niños y niñas tienen enfados explosivos, riñas frecuentes con adultos (no sólo confamiliares, también con profesores u otros adultos), desafían las reglas, molestan a los demáintencionadamente, culpan a los otros de suerrores, son muy sensibles a los comentarios ajenos y pueden ser muy resentidos, rencorosos yvengativos (Soutullo, 2004).

El tipo de comportamiento del trastorno negativista desafiante debe diferenciarse de síntomas similares presentes en el TDAH, en el quel niño/a no obedece porque no recuerda las órdenes recibidas, se despista, o está demasiado

hiperactivo para escuchar o terminar la tareaAlgunos de estos comportamientos oposicionistas o negativistas son normales en niños de 1,a 3 años.

Durante la etapa adolescente son normalemuchas de estas conductas, siendo frecuentes loroces más o menos intensos con los padres sobrla manera de vestir, la hora de volver a casa, loamigos con los que ir, e incluso sobre valoremorales o religiosos e ideas políticas. En los casos menos problemáticos, estas actitudes rebel

des tienen más que ver con la afirmación de suidentidad personal que con rasgos psicopatológicos.

En otros casos, también en la pubertad y adolescencia estos problemas oposicionistas estánmuy relacionados con el abuso de alcohol o drogas, principalmente marihuana. Los problema


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de respeto a las normas y a las figuras de autori-dad tienden a complicarse, con un rechazo a lasnormas de horarios, conductas y relaciones queintentan poner los padres, y una búsqueda deiguales con sus mismas actitudes o que le apoyen

incondicionalmente.En la tabla 1.4 aparece un resumen de las ca-racterísticas conductuales de este trastorno.

TABLA 1.4Características conductuales del trastornonegativista desafiante (CHADD, 2005)

— Pierde la paciencia con frecuencia. — Frecuentemente riñe con adultos. — Con frecuencia molesta intencionadamente a

otras personas. — Culpa con frecuencia a otros por los errores omala conducta propios.

— Es susceptible o se molesta fácilmente porotros.

— Se enoja y se resiente con frecuencia. — Es rencoroso y vengativo.

2.3. Trastorno disocial (TD) o trastorno deconducta (TC)

El TD es la forma más grave de los trastornosdel comportamiento, e incluye comportamientostales como agresión hacia personas o animales,destrucción de la propiedad u objetos, peleas, ra-bietas, mentiras, robos, escapadas de casa, asícomo llegar a ausentarse de la escuela (véase latabla 1.5).

TABLA 1.5Características conductuales del trastorno

de conducta (CHADD, 2005)

— Agrede a personas o animales. — Destruye objetos o propiedades. — Engaña o roba. — Realiza violaciones serias de las normas.

Kazdin y Buela-Casal (1999b) ponen de mani-fiesto que, entre los síntomas alternativos encontrados en niños y niñas antisociales, los relacionados con la hiperactividad son los identificadoscon más frecuencia (exceso de actividad motriz

agitación, impulsividad, falta de atención y mayor actividad en general). Menores y adolescentes que presentan los dos trastornos (TDAH yTD) suelen llevar vidas más difíciles y tener peores resultados que menores que sólo tienenTDAH.

Se han detectado como problemáticas otrasconductas en menores antisociales tales como alborotos, alardes (chulería) y culpar a los demásLa mayor parte padecen formas relativamentesuaves de comportamiento revoltoso comparadocon la agresión, el hurto, el vandalismo u otrasactuaciones que producen daños a personas o ala propiedad.

Los niños y adolescentes con TD tienden amostrar bajos resultados académicos (reflejándose en los niveles de sus logros, notas y áreas deestrategias específicas, en particular la lectura)Los profesores de estos menores frecuentementelos describen como sin interés ni entusiasmo enlos asuntos escolares y las metas académicas ydescuidados en sus tareas. Normalmente abandonan la escuela antes que sus compañeros de la

misma edad, estatus social y otras variables detipo psicológico. Las relaciones interpersonalenegativas tienden a correlacionarse en estos menores con la alta agresividad y otras conductasantisociales; son rechazados por sus compañeroy tienen pocas habilidades sociales.

Se ha verificado también que tales jóvenes sonineficaces socialmente en sus interacciones conuna serie de adultos (por ejemplo, padres, maes-tros y miembros de la comunidad). Específicamente, se inclinan menos a someterse a la auto-

ridad de los adultos, mostrar cortesía y responderde manera que se fomenten más interaccionespositivas (Kazdin y Buela-Casal, 1999b).

Siguiendo la línea de valoración de estos autores, entre las personas que presentan conductas antisociales encontramos no sólo conductaexternas sino también procesos atributivos cog


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nitivos. Los jóvenes antisociales son deficientesen las habilidades de resolución de problemasen las interacciones sociales. Por ejemplo, estos jóvenes son más propensos que sus compañerosa interpretar los gestos de los demás como hos-

tiles y son menos capaces de identificar las so-luciones a situaciones problemáticas interperso-nales y adoptar la perspectiva de los otros(Shirk, 1988).

Los adolescentes con TD incumplen de mane-ra reiterada normas sociales significativas, violanlos derechos de los demás y pueden llegar hastala delincuencia juvenil. Existen dos tipos: 1) losque ejecutan sus acciones en grupo o en cuadri-llas y 2) aquellos que actúan solos, de forma ais-lada. También se catalogan atendiendo al tipo deviolencia que ejercen, pudiendo tratarse de una«violencia predadora» (calculada y con una fina-lidad) o una «violencia afectiva» (impulsiva, noprogramada y reactiva ante una situación). Portanto, unos actúan con un propósito y una inten-cionalidad y otros se vuelven violentos impulsi-vamente ante una presunta «provocación» o unafrustración que no saben encauzar de forma ade-cuada.

Son jóvenes que practican una conducción temeraria, que crean dificultades serias a sus padres y maestros y en su contexto social y queentran en contacto con la policía y el sistema judicial a edades muy tempranas: entre un 2% y un

6% de estos/as jóvenes pueden sufrir este problema (Kazdin y Buela-Casal, 1999a), y los datoindican que es al menos tres veces más frecuenten chicos que en chicas (Graham, 1979).

La psicología evolutiva muestra la similitud entre conductas consideradas normales a determinadas edades y las que se entienden como trastornodel comportamiento infantil (Belmonte-Avilés2004). La persistencia de determinadas conductamás allá de la edad apropiada nos debe hacer sospechar de la existencia de trastornos del comportamiento perturbador. En otras ocasiones, la regresión a conductas ya superadas o la apariciónde conductas francamente anómalas nos marcarán más claramente el inicio de un TD. Actualmente se valora también como TD la gran incidencia y/o intensidad de determinadas conductasaunque estén dentro de la edad esperable de aparición. Un resumen de la sintomatología clínica dlos TD se encuentra en la siguiente tabla 1.6.

TABLA 1.6Clínica de los TD (adaptada de Belmonte-Avilés, 2004)

CONDUCTAS ALTERADAS

Sintomatología:

1. LOS COMPORTAMIENTOS AGRESIVOS. Son necesarios en la evolución del niño/a, el cual los utilizapara afirmarse frente al mundo. Su persistencia nos indica inseguridad emocional y dificultades de tempe-ramento para ser capaz de integrar y manejar emociones negativas, dando lugar a la aparición de actitudesde violencia, ira u oposición. La agresividad verbal y física de inusitada intensidad, su aparición precoz y eldifícil control evolutivo se han convertido en los protagonistas indeseables de los TC actuales.

1.1. Violencia

Se trata de comportamientos heteroagresivos físicos (morder, golpear...), normales en el niño/a de 1-4 años.

Su persistencia nos hará sospechar inmadurez mental, cognitiva, sensorial o emocional. También se observaen carencias afectivas y en un medio familiar muy estresante o violento. En la práctica clínica actual se estánviendo niños/as con actitudes violentas, que no cumplen las características clásicas y que se atribuyen a: exce-siva permisividad de inicio y /o falta de contención evolutiva ante estas conductas en el medio sociofamiliar;banalización de las señales de riesgo temperamentales y comportamentales, y, por último, la vivencia en unmundo estresante o violento. Se observa en diferentes ámbitos: frente a personas adultas (sobre todo padres yotras figuras de autoridad), entre los propios niños/as y frente al medio (animales y objetos).


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TABLA 1.6 (continuación)

1.2. Ira

Banal entre los 2-4 años, como expresión de la necesidad de independencia y afirmación del sí mismo. Supersistencia indica niños/as inmaduros cognitiva o emocionalmente con algún hándicap motor o del apren-

dizaje. También en épocas de transición como expresión de complejos de inferioridad. Se expresa en dife-rente gradación:

— Rabia: propias de niños/as pequeñitos ante la frustración. — Crisis de rabia: aparecen en niños/as impulsivos y lábiles emocionales, con características de inmediatez,

poca elaboración y recuerdo somero posterior. Incluyen las crisis emocionales de niños epilépticos y lascrisis clásticas de niños psicóticos.

— Crisis de cólera: expresión emocional más voluntaria y controlada, con gran agresividad verbal, injurias ycríticas con ánimo de herir.

1.3. La oposición

Con sentido de afirmación del sí mismo frente a los límites que otros intentan poner:

— Oposición activa: aparición del «no», a los 2-3 años. Su persistencia es o bien como reacción a pautas educa-tivas inadecuadas, cediendo con modificación del entorno o bien un indicio del inicio infantil del trastornoevolutivo.

— Oposición pasiva: en ella el niño /a se limita a no hacer lo que se le pide. Hay que valorar las estrategiaseducacionales y los cuadros de inhibición y/o humor depresivo.

2. LA MENTIRA. No se establece como tal antes de los 6-7 años; hasta esa edad existe un mundo entremez-clado magia-realidad, sin noción clara de la verdad.

2.1. Mentira utilitaria

Normal hasta dicha edad. Su persistencia puede ser una reacción a las circunstancias y ambiente educativo(falsificación de notas...) o bien expresión de un yo inmaduro, que no tolera la espera o la frustración. Se suele

asociar a otros TC y estar condicionada por éstos, ya que se utiliza para justificarlos.2.2. Mentira neurótica

Se utiliza para compensar sentimientos de inferioridad o insuficiencias de las que el niño/a es consciente. Sepresenta en diferentes formas: mitomanía, invento de un doble, acompañante de déficit mental, delirio delsueño. Dentro de este contexto se debe encuadrar la problemática de la veracidad del testimonio del niño/a.

3. EL ROBO. No se debe hablar de robo antes de los 6-7 años. Para el niño/a todo lo que necesita o cree ne-cesitar le pertenece en el momento en que lo desea. Ha representado de manera estable en el último siglo lainmensa mayoría de los actos delictivos infanto-juveniles, siendo acompañado o desplazado actualmentepor los actos de violencia polimorfos, gratuitos en muchas ocasiones. Sus características nos informansobre el significado psicopatológico, pues puede ser por necesidad, compulsional o como secuela de una

carencia afectiva precoz que no necesariamente conducirá a una psicopatía.A menudo es reflejo de caracteropatía y se asocia frecuentemente a otros TC. Se debe valorar:

a) Carácter de la persona robada: madre, personas conocidas, desconocidas.b) El objeto del robo: alimenticio, dinero, vehículos.c) Vivencia del niño ladrón: cleptomanía, hurto...d ) Destino del objeto robado: provecho, generosidad, perturbación afectiva de la niñez.


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TABLA 1.6 (continuación)

4. LAS FUGAS. Entendidas como el hecho de irse sin autorización y sin notificarlo del lugar donde ha deestar, a menudo sin meta precisa y durante horas o días enteros. No se puede hablar de fuga por debajo delos 6-7 años. Existen diferentes matices: a) fuga como huida; b) como ida o regreso a «lugar seguro o soña-

do»; c) por inseguridad afectiva; d ) disociación del hogar familiar; e) fugas escolares (absentismos y fobias); f ) fugas como expresión de trastorno mental.

5. COMPORTAMIENTOS SEXUALES

5.1. Normales: masturbación y curiosidad sexual.5.2. Psicopatológicos: 1. Masturbación compulsiva: frecuencia, intensidad, contexto inadecuado. 2. Ten-

dencias exhibicionistas. 3. Juegos sexuales inapropiados. 4. Relaciones sexuales precoces. 5. Comporta-mientos fetichistas.

5.3. Prostitución.

6. COMPORTAMIENTOS PERVERSOS

6.1. Perversiones. Comportamientos sexuales anómalos, que implican la «cosificación» del otro, como meroobjeto para la satisfacción sexual en un contexto de hostilidad o violencia.

6.2. Perversidad: Psicopatía. Intencionalidad de hacer daño a otro, de lo que se derivan una sensación placen-tera, con ausencia de culpa, y una cierta satisfacción por haber transgredido la norma y haber controladoal otro.

Se trataría de niños/as y /o adolescentes con emociones (empatía y afectos) anómalas que ostentan comporta-mientos tipo sadomasoquista (placer en hacer lo que disgusta al otro, con cierta satisfacción ante los castigosimpuestos). Agresores y transgresores de las normas sociales, son muy perturbadores para los demás, a los quepueden calumniar, asaltar, violentar, no librándose animales o el medio (piromanía, vandalismo).

ALTERACIONES INESPECÍFICAS

Se trata de aquellas alteraciones emocionales de la percepción y la psicomotricidad que están presentes enmúltiples TC evolutivos.

CONDUCTAS DELICTIVAS

1. Temperamento desde temprana edad especialmente irritable, negativo, impulsivo, acting precoz.2. Conductas antisociales precoces.3. Mucho más frecuentes que en los niños de su misma edad.4. Evolución mórbida precoz y mantenida en el tiempo.5. Entorno familiar permisivo frente a la agresividad y/o practicante de ésta.

CONDUCTAS DE CONSUMO DE SUSTANCIASFrecuente hallazgo clínico actual de la asociación del TC con el uso de sustancias, pudiéndose hablar de ado-lescentes y jóvenes que ya exhiben auténticas patologías duales. Aunque suelen ser más frecuentes en chicos,cada vez se detectan más en chicas. — Tabaquismo: esporádico a los 7 años y habitual a partir de los 12-13 años. — Cannabis: esporádico a los 12-13 años y habitual desde los 15 años. — Alcohol/pastillas: en «fin de semana» a los 13-14 años y habitual desde los 17 años. — Cocaína y otras: en «fin de semana» a los 16-17 años y habitual a los 18 años.


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Con respecto a si hay diferencias entre los/asmenores con trastorno por déficit de atención conhiperactividad con y sin agresión asociada, Mi-randa, en 1996, realizó una revisión sobre la lite-ratura existente y concluyó que hay un perfil dife-

rente para los dos grupos siguientes (resumido enLópez-López y López-Soler, 2008):

— Menores exclusivamente hiperactivos de co-mienzo en la edad escolar. Presentan proble-mas de atención, agitación y sobreactivi-dad, pero con los padres no se muestranmuy conflictivos. Sus padres se muestraninsatisfechos con su paternidad, a pesar deque creen que el problema de su hijo/a sedebe a causas externas. En cuanto a su ren-dimiento académico, tienen un mal pronós-tico, ya que presentan dificultades para per-manecer atentos pero no se ven envueltosen conductas que violan las normas de cla-se. Se les suele clasificar como estudiantescon problemas de aprendizaje.

— Menores con trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad agresivos. Son los que pre-sentan mayor sintomatología antes de su en-trada en la escuela. Sus relaciones en casason caóticas, y los padres atribuyen a los pro-pios menores la responsabilidad de su con-

ducta y no a factores externos; las relacionesfamiliares son más conflictivas y estos niños/as presentan más alteraciones psicopatológi-cas. En la escuela tienen grandes problemasde adaptación y, en general, bajo nivel de au-tocontrol. Realizan atribuciones más hostilesante situaciones ambiguas. Son los que pare-cen tener un pronóstico más adverso a cortoy largo plazos. Estos resultados, que están enrelación con los obtenidos por Biederman(1997) y Faraone y Biederman, Jettson y

Tsuang (1997), indican que estos menoresmuestran más agresividad física, mentiras yrobos, mayor rechazo de sus compañeros,tienen mayores niveles de psicopatología fa-miliar y parental y mayor adversidad socialque los niños que sólo tienen trastorno pordéficit de atención con hiperactividad.

3. ¿SON EL TDAH, EL TND Y EL TDTRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOSDISTINTOS O SON ASPECTOSDIFERENTES DE UN MISMOTRASTORNO GENERAL?

Esta pregunta ha sido muy debatida en la literatura durante más de veinte años con hallazgosque apoyan ambas posiciones (Hinshaw, 1987)El examen detallado de los criterios diagnósticode TDAH, TND y TD indica que hay muy pocasuperposición entre los síntomas que definen estos trastornos. Sin embargo, la aparición frecuente y simultánea en los menores de desaten-ción, hiperactividad, impulsividad, negativismobaja tolerancia a la frustración y agresividad su-

giere que estas áreas sintomáticas están relacio-nadas muy estrechamente, haciendo difícil responder a la pregunta.

En la práctica clínica lo más común es encon-trar menores que presentan comorbilidad sintomatológica; de hecho, la Organización Mundiade la Salud (OMS) propone en la Clasificacióninternacional de las enfermedades (CIE-10, 2003)el subtipo hipercinético disocial, como entidadnosológica independiente, en la que cabe distin-guir una conducta disocial temprana (antes de

los 12 años) y ya de adultos:

— Cuando el inicio de la conducta disocial etemprana (antes de los 12 años), se com-prueba que tienen peores relaciones concompañeros y con figuras de autoridadalto riesgo de formar un patrón de conducta antisocial y delictivo, y la patologíaasociada es frecuentemente más estresantey nociva a largo plazo; los antecedentesfamiliares del grupo con comorbilidad son

superiores significativamente respecto alos del grupo de trastorno por déficit deatención con hiperactividad no disocialen relación con el trastorno hiperactivo(Szatmari, Boyle y Oxford, 1993; SilbergMeyer, Rutter, Simonoff, Hewitt, Loeberet al., 1996).


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— Cuando son adultos, los jóvenes con estacomorbilidad presentan mayor frecuenciade trastorno de personalidad antisocial,arrestos, encarcelamientos y abuso de sus-tancias.

A pesar de que hay muchas superposiciones eimprecisiones diagnósticas, la investigación recien-te indica que el TDAH y los problemas del com-portamiento perturbador no representan variacio-nes de un solo tema, y la alta comorbilidad queexhiben ambos trastornos pone de manifiesto quetener uno de ellos es un factor de riesgo para de-sarrollar el otro, entre otros motivos porque fre-cuentemente comparten variables psicosocialesque favorecen su aparición y mantenimiento. Así,el TDAH está relacionado con un problema en elneurodesarrollo (DSM-5) de los procesos de auto-rregulación y con la habilidad de integrar proce-sos psicológicos de creciente complejidad durantela infancia (déficit de las funciones ejecutivas),mientras que en el TD están comprometidas lainteriorización de normas y la capacidad de sentirlas emociones ajenas y verse afectado por ellas(moralidad y empatía), aunque el resultado en elcomportamiento infantil sea parecido: rabietas,enfados, no hacer lo que se les pide, distraerse confacilidad, pelearse con iguales y adultos, etc.

Las dificultades en la diferenciación de estotrastornos se deben en gran medida a los instrumentos de evaluación y a los problemas para seleccionar grupos homogéneos que presenten bajacomorbilidad con el otro trastorno (López-Sole

y Martínez, 1999). La controversia sobre si la hiperactividad es un constructo con entidad propio si, en realidad, se trata de un conjunto de síntomas que forman parte de otras entidades psicopatológicas ha sido resuelta por un importantgrupo de autores que acreditan la asociación dTDAH con otros diagnósticos comórbidos, conindependencia sindrómica (Hinshaw, 1987; Kaliaperumal, Khalilian y Channabasavanna1994), considerando que son las propias características del TDAH las que incrementan la posibilidad de padecer otras alteraciones en el área dla salud mental (López-Villalobos, Serrano yDelgado, 2004). Los niños y niñas que presentanTDAH asociado con otros diagnósticos revistenuna mayor gravedad clínica, dado que ven afectadas en mayor medida las distintas áreas de suvida familiar, social y académica y siguen unaevolución más desfavorable que los niños que tienen TDAH sin comorbilidad, requiriendo unintervención terapéutica más compleja (Biederman et al., 1996; Michanie, 2000; Miranda, Pastor, Roselló y Mulas, 1996).


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Prevalencia/comorbilidad del TDAHCONCEPCIÓN LÓPEZ SOLER

ANA ISABEL BELCHÍ


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1. PREVALENCIA

1.1. Prevalencia del TDAH

a) Cifras generales de prevalencia

Según la Organización Mundial de la Salud(OMS, 1992), el TDAH afecta a un 8% de la po-blación infantil y a un 5% de la población adulta,aunque en la literatura existente se encuentran va-riaciones sobre las tasas de prevalencia del tras-torno. Así, alg

tdah evaluación y comportamiento

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