MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

TDAH: Clínica CasosTDAH: Clínica. Casos.

Dra. Anna BielsaPaidopsiquiatría. Vall d’Hebrón

Servei de PsiquiatríaUAB

2007-2009

1º Caso (1)

• Carlos, Varón de nueve años• Malestar en clase• La maestra se queja de su conducta  por los • La maestra se queja de su conducta, por los problemas que crea

• Muy intranquilo, muy nervioso• Los compañeros no pueden estar atentos por su culpa

• No se mantiene en su sitio  no se mantiene sentadoNo se mantiene en su sitio, no se mantiene sentado• Se levanta continuamente• Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad• Habla cuando no corresponde con otros niños de la clase

• Les molesta y les distrae en sus trabajos

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Les molesta y les distrae en sus trabajos

1º Caso (2)

• Cuando la Srta. le reprende y Carlos se sienta, entonces:,– Mueve los pies– Palmotea, mueve las manos,– Tira las cosas al suelo– Parece como si no supiera lo que tiene que hacer a continuación

– De pronto puede hacer cosas rarísimas y sorprendentessorprendentes

– Últimamente se balanceo en la ventana de la clase, con gran riesgo y escándalo

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la clase, con gran riesgo y escándalo

1º Caso (3)• Según la madre:• Según la madre:

– Desde siempre la conducta de Carlos ha sido problemática, ya desde bebep , y

– A los tres años era un terremoto– Desde siempre ha dormido poco y ha sido siempre el primero en levantarsesiempre el primero en levantarse

– Se metía en todas partes, tocaba todo, hurgaba todo, buscaba todog ,

– En alguna ocasión había incluso salido de casa Frec entemente los padres encontraban – Frecuentemente los padres encontraban la sala de estar­comedor o la cocina desordenada o echa un desastre

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1º Caso (4)• Entre los cuatro y siete añosy

– En una ocasión abrió la puerta de casa y bajo a la calle

– Anduvo por una calle con bastante trafico, p ,hasta que por suerte, le recogió una persona que sabia quien era

– No se le acepto en el parvulario debido a su d t       t     d í  d t  conducta y se mantuvo en guardería durante 

un año muy problemático– En la actualidad esta en clase normal con asistencia pedagógica especialasistencia pedagógica especial

– En clase con los otros compañeros no es aceptado en el juego porque no espera su turno, es impacienteturno, es impaciente

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1º Caso (5)Carlos Presenta una capacidad cognitiva e intelectual igual que los otros niñosg qSu rendimiento es algo inferior a los demásSu nivel de atención es muy bajo, según el estudio psicométricopsicométricoNo se entretiene en la televisión ni muestra interés por elloN  l   t  l  j     i   t i  No le gustan los juegos que exigen concentracion o quietud o pacienciaNo es una persona popular entre sus compañerosPrefiere jugar fuera de casa, con actividades de movimientoLos juguetes están destrozados. No tiene orden

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j g

En resumen:

• No permanece sentado• Sube a lugares extrañosSube a lugares extraños• Le cuesta esperar su turno cuando juega con los compañerosjuega con los compañeros

–No es capaz de mantener la atención–No escucha lo que se le diceq–No le gusta lo que requiere paciencia o concentración

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paciencia o concentración

• Los síntomas están presentes en       l  l icasa y en el colegio

í d• Los síntomas se iniciaron antes de los siete años, ya que aparecieron incluso antes de los tres años

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2º Caso (1)• Enrique de 11 años de edadEnrique de 11 años de edad

– Presenta problemas desde el nacimiento según los padresNiño inmaduro con dificultades desde siempre – Niño inmaduro con dificultades desde siempre para hacer amigos

– Lo ven como un chico despistado y vagoN   i t    d i  l      l   t  l  – No acierta a decir lo que se le pregunta, lo adecuado

– El ultimo año escolar ha sido muy duro y desagradable para éldesagradable para él

– De pequeño necesito mucha atención puesto que no dormía y además lloraba muchoN   t    b b   i ú   bl– No presento como bebe ningún problema

– Su desarrollo fue completamente normal

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2º Caso (2)• En los primeros años del colegio p g• Tenia dificultad para ponerse en la fila junto con sus compañeros

• Se sentía atraído por ciertos juguetes en • Se sentía atraído por ciertos juguetes en particular, siempre quería los mismos juegos

• Le molestan los cambios: cambiar de sitio a la h  d     d  i it l   hhora de cenar puede irritarle mucho

• Los primeros años escolares fueron muy buenos en cuanto a sus calificaciones pero d é bdespués estas bajaron 

• Su padre cree que no se centra en los deberes, que pierde el tiempo y se ausenta “pensando en q p p y plas musarañas” o “se va por los cerros de Úbeda”

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2º Caso (3)• Su conducta ausente se hizo todavía mas evidente

C ando se integro a  n eq ipo de fútbol– Cuando se integro a un equipo de fútbol– Se perdía en el campo de juego, era menos maduro que sus compañerosMiraba poco a la gente– Miraba poco a la gente

– Era poco hábil en el trato con las demás personas– No entendía los chistes o las bromas con cierta maliciamalicia

– No se adaptaba al equipo – Inicia el curso con buenas notas pero a medida que el trabajo aumenta sus notas empeorantrabajo aumenta sus notas empeoran

– Durante las comidas tiene dificultades para seguir la conversación

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2º Caso (4)• En verano casi no tiene problemas es muy deportista y se dedica la mayor parte del tiempo a actividades al aire libre

• Pero en las excursiones solo ha conseguido hacer un amigo y en las acampadas difícilmente se adapta a las actividades de grupo

• El instructor decía que era inflexible, que decía tonterías y que no conseguía seguir las instrucciones que se le dabanE    d     d  10’ 15’    i  • Es capaz de estar sentado 10’­15’ pero necesita beber a menudo o ir al lavabo

• Le cuesta mucho concentrarse• Si se le esta encima es cumplidor y puede incluso llegar a ser brillante

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2º Caso (5)• La madre, audiologa de profesión, le llevo a reconocimiento

l bl h– El niño reconoce tener problemas para hacer amigos

– Le gustan las matemáticas y el idioma aunque no  b ill tes brillante

– Riñe a menudo con sus padres y le hacen llorar, sobre todo su padre

– Duerme y come bien– No tiene amigos y pasa los fines de semana solo– No sabe porque la gente no le aceptap q g p– Reconoce que le cuesta mantener la atención en lo que hace y que se despista durante las explicaciones del profesor

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p p

2º Caso (6)

• El Conners indica: • Que su nivel de atención es muy bajo• Que su nivel de atención es muy bajo• Se distrae con mucha facilidad “S ñ ”   t   b t  l     t  d l • “Sueña”, esta absorto, la mayor parte del tiempo No logra terminar nada de lo que empieza• No logra terminar nada de lo que empieza

• Alteración en la velocidad de integración y en la de procesamientoen la de procesamiento

• Bajo rendimiento en seguir ordenes verbales 

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verbales 

En Resumen:

• Tiene problemas para concentrarse y prestar atención desde que inicio la escuelap q

• No mantiene la atención suficiente tiempo• No acaba lo que ha empezadoq p• Se distrae con facilidad • Socialmente es una persona inmadura e incapaz de hacer amigos– Sus problemas sociales no son lo suficientemente intensos como para ser suficientemente intensos como para ser un trastorno generalizado del desarrollo

– No presenta una fobia social

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No presenta una fobia social

Evolución:

• Dos meses mas tarde al iniciar el curso escolar:• Con metilfenidato (Rubifen*) (atención a “ ” d ó )“Concerta” de reciente aparición).

• Mejoro de forma espectacular su rendimiento escolarescolar

• El Conners mejoro la puntuación correspondiente en la escala

• Mejoro la relación con los padres• Hizo dos amigos nuevosN  h   f t  i d bl  d  l   di ió• No hay efectos indeseables de la medicación– Su altura, peso, tensión arterial y pulso son correctos

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3º caso (1)L     j  d  35  ñ• Laura, una mujer de 35 años– Madre de tres hijos y dependienta de una tienda de ultramarinos

• Consulto por que: – su “cabeza no paraba” le resultaba difícil mantener la atención en una tarea y se distraía con facilidadatención en una tarea y se distraía con facilidad

• Se consideraba: – Desorganizada, inquieta, irritable y malhumorada– A veces pasaba algunos días con síntomas depresivos

• Tenia dificultades con – su pareja, con la que no conseguía resolver ningún su pareja, con la que no conseguía resolver ningún problema y 

– con sus dos hijos a los que consideraba hiperactivos

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3º caso (2)

• Ya en su infancia según datos aportados por su madre gracias a la escala de Conners– Presentaba un percentil de 95 en “hiperactividad”

• Laura solo recordaba vagamente la Laura solo recordaba vagamente la existencia de problemas relacionales – Y problemas disciplinarios en la escuela

• No se trato en su infancia – pero a los 20 y 23 años respectivamente acudió a un psicólogo por problemas de adaptación un psicólogo por problemas de adaptación 

• Hace dos años le prescribieron un fármaco antidepresivo sin eficacidad alguna

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p g

En resumen (1):

• La labilidad del humor, las alteraciones en las relaciones personales, la irritabilidad– Sugieren un trast. limite de la personalidad, pero le faltan otros í t  ( bl  D  id tid d   l i  síntomas (probl. De identidad, relaciones intensas e inestables, conductas suicidas, sentimientos crónicos de vacío))

• Presenta un problema “princeps” de incapacidad en centrar la atención

• Hay el antecedente en la infancia de su hiperactividad 

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En resumen (2):

• En la actualidad, presenta:p–Dificultades para mantener la atención–Dificultad en las tareas de tipo 

i tiorganizativo–DistractibilidadProblemas para controlar su – Problemas para controlar su temperamento 

– ImpulsividadImpulsividad– Labilidad afectiva

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Evolución

• Laura siguió un tratamiento con Metilfenidato(*Rubifen):M j     t ió   i ió– Mejoro su concentración, organización

– Se redujo su inquietud y su labilidad afectiva– Se redujo su impulsividad temperamentalSe edujo su pu s v dad te pe a e ta– Aumentó su capacidad de afrontar el estrés– Durante siete años no ha mostrado ninguna tolerancia al fármaco tolerancia al fármaco 

– Reinicio estudios y consiguió graduarse– Trabaja en la actualidad  de administrativaj– Ha mejorado la relación de pareja y con sus  hijos

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El comportamiento del niño es un problemaDisruptivo (I)

¿El comportamiento es disruptivo?

Evaluación de los

SI

Evaluación de los síntomas y diagnóstico

y

Evaluación de la intervención

y

intervención

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¿Qué tipos de síntomas están presentes?

Disruptivo (II)

Falta de atención y/o hiperactividad

Comportamiento antisocial, problemas de conducta

Conducta oposicionista

¿Son los síntomas clínicamente ¿Son los síntomas clínicamente significativos?significativos?gg

N0

Orientar

SI

¿Hay problemas comórbidos?

Educar

¿Hay problemas comórbidos?NO SI

Tratar el conjunto deTratar el conjunto de los síntomas

disruptivos específicos

Tratar cada problema comórbido

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Disruptivo (III)

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

¿Es un niño con ¿Están presentes ¿Es un niño¿Es un niño con falta de atención

y/o hiperactividad?

¿Están presentes los problemas de

conducta?

¿Es un niño oposicionista?

p

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Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

Disruptivo (IV)

¿Es un niño con falta de atención y/o hiperactividad?

si

Consultar a la

escuela

Entrenamiento a padres

Tratamiento farmacológico

Orientación conductual

Estimulantes

Medicación deEntrenamiento

familiar

Defensa

Medicación de 2ª línea

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Defensa

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

Disruptivo (V)

¿Están presentes los problemas de conducta?

SI

Edad de inicio Gravedad delinicio Gravedad del

comportamiento

Terapia familiarTerapia familiar

Terapia individual

Fracaso del tratamiento

Tratamiento farmacológico

externo

Facilitar tratamiento:i id i

farmacológico

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ingreso, residencias...

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicosDisruptivo (VI)

¿Es un niño oposicionista?p

SI

Entrenamiento a padres o terapia familiarp

Patrones familiares

Problemas de pareja

Psicopatología paterna

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El comportamiento del niño es un problemaDisruptivo (VII)

¿El comportamiento es disruptivo?SI

Q é á t¿Qué parámetros influyen en las

intervenciones?CARACTERISTICAS DEL NIÑO:• Cognitivas

HISTORIA FAMILIAR:• Psicopatología paterna• Patrones paternos

Historia familiar de• Neurológicas• Funcionamientoemocional

• Historia familiar de comportamiento disruptivo

Q é i i¿Qué motivaciones están presentes?¿Qué fuentes/restricciones

están presentes?

Niño objeto

Familia Escuelas Cohorte Sistemas sociales y de

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objeto sociales y de salud

Clínica TDAH, según DSM-IVTrastorno de la atención:

– No prestar la psuficiente atención a los detalles

– Incurrir en errores 

– Tener dificultades para organizar tareasIncurrir en errores 

por descuido– Tener dificultades para mantener la 

– Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le exigen un esfuerzo para mantener la 

atención – No escuchar

le exigen un esfuerzo mental

– Extravía objetos– No seguir instrucciones

– Se distrae fácilmente– Es descuidado

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Clinica TDAH, según DSM-IV (2)

• Hiperactividad:l

• Impulsividad:– Removerse en el asiento 

– Abandonar el asiento, levantarse sin motivo 

– Precipitar respuestas  Tener levantarse sin motivo 

– Correr o saltar excesivamente 

– Tener dificultades para guardar 

– Tener dificultades para jugar tranquilamente “E     h ” (  

turno – Entrometerse o inmiscuirse en – “Estar en marcha” (actuar 

como si tuviera un motor) – Hablar en exceso

inmiscuirse en las actividades de los demás

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Hablar en exceso

Clínica TDAH, según DSM-IV (3), g ( )

• Algunos síntomas suelen estar • Algunos síntomas suelen estar presentes antes de los siete años

• Las conductas que cumplen • Las conductas que cumplen criterios son–inconsistentes con el nivel –inconsistentes con el nivel evolutivo, 

–su capacidad intelectiva  y –su capacidad intelectiva, y –han persistido como mínimo en los últimos seis meses

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los últimos seis meses

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticosCriterios diagnósticosCriterios diagnósticos

• Debe haber deterioro  • No puede darse Debe haber deterioro funcional en dos situaciones o mas – con deterioro 

No puede darse – en un Trastorno Generalizado del Desarrollo, – con deterioro 

significativo de la actividad social, académica o laboral 

,– Esquizofrenia, – O en otro trastorno psicótico.académica o laboral  p

•A veces la conducta no se aprecia•A veces la conducta no se aprecia – Cuando hay una relación “uno a uno” o – si esta bajo un control muy estricto

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Formas clinicas descritasFormas clinicas descritas• Se divide en tres tipos

– Según presencia o ausencia de seis o mas – Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas en cada agrupación de síntomas:

A) Predominio B) predominio de de déficit de

atenciónhiperactividad-impulsividad

C) forma combinada, ambas agrupaciones

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de síntomas están presentes

Curso y pronostico...(1)..

• Entre el 30­80% de los niños con hiperactividad – presentan síntomas en la adolescenciapresentan síntomas en la adolescencia,– mas del 65% siguen en la edad adulta

• Es de mal pronostico: p– la desobediencia a los adultos, – la agresividad con hostilidad, – la conducta antisocial es rara si no ha habido problemas de comportamiento muy tempranos. E     bl i     b bl    d  – Es una poblacion con probable consumo de drogas, • si es asi fácilmente pasan al abuso

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si es asi fácilmente pasan al abuso

Curso y pronostico.....(2)Curso y pronostico.....(2)

• Predictores específicos de mal Predictores específicos de mal pronostico:– conducta negativista y agresiva hacia conducta negativista y agresiva hacia los adultos, 

–bajo CI, bajo CI, –mala relación con los compañeros. el trastorno negativista suele llevar a –el trastorno negativista suele llevar a un trastorno disocial

2007-2009

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?TDAH?

Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:

•• Preescolar (3Preescolar (3­­5 años)5 años)– Actividad permanenteActividad permanente– Agresivo (empuja o golpea a otros)– Osado de manera peligrosaOsado de manera peligrosa– Ruidoso, interrumpe– Rabietas excesivas– Curiosidad insaciable– Bajos niveles de cumplimiento

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j p

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

•• Infancia (6Infancia (6­­12 años)12 años)– Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea

– Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido

– Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos

– A menudo fuera de su asiento– Percibido como inmaduro

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¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

•• Adolescencia (13Adolescencia (13­­18 años)18 años)•• Adolescencia (13Adolescencia (13­­18 años)18 años)– Participa en comportamientos de riesgo (velocidad  drogas)(velocidad, drogas)

– Inquieto, más que hiperactivoMalas relaciones con iguales– Malas relaciones con iguales

– Baja autoestimaDific ltad con las fig ras de a toridad– Dificultad con las figuras de autoridad

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¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

•• Edad adultaEdad adulta– Desorganizado, falla para hacer planes– Olvidadizo, pierde cosas– Múltiples empleos y relaciones– Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia

– Labilidad del estado de ánimo y bruscos b d ólbrotes de cólera

– Inicia muchos proyectos finaliza pocos

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¿El diagnóstico implica siempre presencia de ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?

Sin embargo, si hay manifestaciones de(hiperactividad que resultan evidentes (al

menos el 50% de las personas con TDAHson hiperactivas)

La hiperactividad genuina

Es lo que mas conduce a suidentificación y tratamiento sobre todo

2007-2009

identificación y tratamiento, sobre todoen niños varones

¿El diagnóstico implica siempre presencia de ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?

Si no hay hiperactividadSi no hay hiperactividadNo Habrá....

Sujeto inquietoCamina de un lado a otroHabla de modo incesanteSuele perder el hilo de lo que dicep qSe mueve de manera constanteSuele estar fuera de su sillaMueve los dedos o los pies y golpea con ellos

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Mueve los dedos o los pies y golpea con ellosNo puede “desconectar” para dormir por la noche

¿Cuáles son las causas del TDAH?¿Cuáles son las causas del TDAH?

Se desconoce la causa exactaSe desconoce la causa exacta

Suele haber agrupamiento genético claro de casos en familias

Pero...

familiasLos estudios de adopción identifican mayor influencia en la genética que en el ambienteLos estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH)

Hoy...El único factor claramente demostrado es el tabaquismo

t d t l t ió ( i t di d l

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materno durante la gestación (seis estudios de gemelos muestran tasas de concordancia de 60%-80%)