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TC Y PELVIS FEMENINA

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................... 2

2. TC Y PATOLOGÍA URGENTE .................................................................. 2

2.1. PATOLOGÍAS TUBOOVÁRICAS ........................................................................................... 4 2.2. PATOLOGÍA UTERINA ..................................................................................................... 9 2.3. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA ............................................................................................. 10

3. TC Y PATOLOGÍA TUMORAL ................................................................. 3

3.1. PATOLOGÍA TUBOOVÁRICA ............................................................................................. 4 3.2. PATOLOGÍA UTERINA ..................................................................................................... 9

4. ESTUDIOS ANALÍTICOS ......................................................................... 4

5. TC Y PATOLOGÍA POSTOPERATORIA Y POSTOPERATORIA .................... 4

6. TC Y VALORACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS ....................................... 14

7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................... 14

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Autores : David Caldevilla Bernardo. Germán Maldonado Hermoso. 1. INTRODUCCIÓN La ecografía, por múltiples motivos, constituye la primera prueba de imagen a realizar en el estudio de la patología ginecológica. La resonancia magnética (RM) se ha perfilado como la prueba de imagen complementaría a la ecografía para caracterizar la patología pélvica en la mujer. Sus limitaciones más importantes son el elevado coste, la baja disponibilidad y el largo tiempo exploratorio. La ventaja de ambas pruebas, que no utilizan radiaciones ionizantes. La tomografía computarizada multidetector (TCMD), y su capacidad para realizar reconstrucciones multiplanares (axial, sagital, coronal o cortes oblicuos) también tiene su lugar en el diagnóstico, especialmente en evaluación de variantes anatómicas, patología urgente, tumoral, postoperatoria, como herramienta para el drenaje percutáneo de colecciones y abscesos, procedimientos intervencionistas diagánosticos o para la valoración de cuerpos extraños. Si bien, se está trabajando en la reducción de dosis de radiación, ésta técnica utiliza radiaciones ionizantes y tiene sus limitaciones en algunas pacientes como embarazadas así como mujeres jóvenes. La TCMD igualmente tiene su utilidad en la urgencia hospitalaria para el diagnóstico de patología no ginecológica en pacientes con dolor abdominal o pélvico no específico que, a veces, por su proximidad anatómica lo pudiera sugerir, como se resume en la tabla 1. Es importante conocer correctamente la anatomía pélvica, y las posibilidades de la TCMD para detectar ciertas variantes anatómicas como la valoración de un útero en anteversión o retroversión se realiza con facilidad con reconstrucciones sagitales. Las distintas estructuras pélvicas también pueden ser identificadas en función de su respuesta al contraste iodado. En la pared uterina permite identificar las tres capas: serosa, miometrio y endometrio. La mucosa vaginal se realza con contraste, mientras que su pared queda pobremente realzada. El epitelio cervical se realza con contraste mientras que el realce será moderado en la región externa. Las trompas de Falopio y los ovarios, se suelen reconocer con facilidad pacientes jóvenes, en mujeres de edad avanzada difícilmente se localizan en la TC.

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2. TC Y PATOLOGÍA URGENTE 2.1. Patología tuboovárica Rotura de quiste ovárico:

La mayoría suelen ser quistes foliculares o quistes del cuerpo lúteo que pueden ser causas de dolor peri-ovulatorio y ocasionalmente pueden causar un cuadro de abdomen agudo en mujeres jóvenes con hipotensión por hemoperitoneo Cuando esto sucede se observa líquido en la pelvis de alta atenuación. Estos quistes suelen presentarse como lesiones uniloculares de menos de 5 cm con baja densidad (12-45 unidades Hounsfield (UH). Cuando su contenido es hemático presentan alta atenuación (45-100UH). Si se complican, pueden presentar engrosamiento con realce de su pared tras administración de contraste.

Figura 1: hemoperitoneo secundario a rotura rotura de folículo ovárico Torsión anexial: Consiste en la rotación parcial o completa del pedículo vascular del ovario. En TCMD el ovario puede ser de tamaño normal o aumentado (a veces secundario a masas anexiales como quistes o teratomas). Si la torsión es completa se puede apreciar infarto ovárico hemorrágico con realce de contraste y aspecto de masa pélvica con componente hemorrágico en su interior, y engrosamiento de pared (>10mm) que puede asociarse a presencia de gas en caso de necrosis. El engrosamiento de la trompa de Falopio ipsilateral también es sugestiva de esta entidad.

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Enfermedad inflamatoria pélvica. Es un proceso infeccioso que afecta al tracto genital superior de etiología habitualmente polimicrobiana. Resulta de una infeccion vaginal o cervical ascendente. La infección progresa hacia endometrio y trompas causando endometritis y salpingitis y finalmente abscesos tubo-ováricos. La TC se suele utilizar como prueba de imagen tras la ecografía para evaluar complicaciones como abscesos. Los hallazgos habituales en TC incluyen: realce anormal de contraste en los ovarios con apariencia poliquística; realce y dilatación endocervical y de cavidad endometrial con líquido en su interior; desplazamiento anterior de mesosalpinx, piosalpinx con presencia de pus en trompas de Falopio y abscesos tuboováricos que en TC se ven como colecciones líquidas con paredes engrosadas y realce de contraste con septos internos. La presencia de gas es infrecuente pero específica de esta entidad. Ocasionalmente puede verse el mesosalpinx, alteración de la grasa periovárica, adenopatías adyacentes, obstrucción intestinal, ureterohidronefrosis, o peritonitis. Embarazo ectopico: El diagnóstico habitualmente se establece por ecografía o en la cirugía. Los hallazgos en TC incluyen el hemoperitoneo y masa quística en pelvis. Podría ser útil cuando el diagnóstico no es claro y buscar otras alternativas. 2.1. Patología uterina Habitualmente se asocia a cicatrices uterinas tras cesárea. Es una situación muy poco frecuente. Puede ser completa, con compromiso vital sin tratamiento o incompleta. La TCMD con sus reconstrucciones coronales o sagitales ayudarían a establecer un diagnóstico y valorar su extensión. Más excepcionalmente la rotura uterina puede encontrarse en el contexto de un proceso infeccioso. Figura 2. Reconstrucciones multiplanares de TC de endometritis purulenta con compromiso del miometrio, necrosis y perforación de su pared.

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Miomas y fibromas. Complicaciones: Los fibromas suelen ser hallazgos incidentales en pruebas de imagen. Los miomas son los tumores uterinos más frecuentes. Suelen ser asintomáticos pero ocasionalmente pueden sangrar, o asociarse a incontinencia urinaria, estreñimiento o dolor. Los hallazgos de TC incluyen aumento de tamaño uterino con contornos lobulados, deformidad de cavidad endometrial y masas focales. Su respuesta al contraste intravenoso es variable: iso, hiper o hipodensos. A veces se puede encontrar degeneración hialina (aspecto quístico y necrosis) o degeneración hemorrágica ó calcificaciones. Figura 3: Mioma uterino torsionado en corte sagitales y axiales

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Figura 4. Mioma uterino en fondo con componente necrótico, en paciente portadora de DIU Leiomiomatosis intravascular: Es un tumor benigno muscular variante del leiomioma que puede aparecer en mujeres con historia previa de histerectomía por leiomiomas. El tumor puede extenderse al interior de los vasos produciendo trombosis venosas. Es muy raro. 2.3. Patología uterina Para pacientes hemodinámicamente estables la TCMD es la prueba de imagen de elección para valoración de lesiones viscerales. En todos los casos debería utilizarse contraste intravenoso para valoración visceral y vascular. Las reconstrucciones multiplanares también permiten la valoración de estructuras óseas. Pese al riesgo de radiación y efecto del contraste en el embarazo, ante una paciente politraumatizada grave la TCMD sigue siendo la técnica de imagen de elección. En algunas ocasiones se desconoce que la paciente traumatizada está embarazada, sobre todo si es en fases iniciales. El útero gravídico aparecerá aumentado de tamaño con dilatación de cavidad endometrial.

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3. TC Y PATOLOGÍA TUMORAL

3.1. Patología tuboovárica Tumores ováricos: El 1-2% de estos tumores son malignos: carcinoma o sarcoma y pueden asociar ascitis, infiltración del omento o adenopatías retroperitoneales. El carcinoma de células escamosas es la variante más común y suele ocurrir a partir de la sexta década de la vida. La TCMD es el método de elección para estadiaje de carcinoma ovárico Permite identificar el tamaño, localización, implantes peritoneales, adenopatías, carcinomatosis peritoneal. Los hallazgos que indican malignidad en TC son: masa sólida o compleja mayor de 4 cm, con engrosamiento de paredes y septos (>3mm), con presencia de vasos en su interior y realce de contraste. El signo del pedículo vascular ovárico ha sido descrito para confirmar el origen ovárico; la presencia de una masa ovárica normalmente causa aumento de los vasos ováricos ipsilaterales, por lo que una asimetría de venas gonadales en una masa pélvica indica origen ovárico. En casos avanzados pueden infiltrar otros órganos pélvicos. En mujeres jóvenes los tumores ováricos suelen ser benignos. Hay que incluir el teratoma quístico maduro o el quiste dermoide como posibles diagnósticos. Los hallazgos en TCMD consistirían en masas quísticas con focos de densidad grasa y calcificaciones. Los nódulos de Rokitansky se presentan como cavidad quística con contenido de pelo, diente o hueso. El teratoma inmaduro es una masa sólida que presenta focos grasos y calcificaciones. Figura 5: carcinoma endometriode de ovario izquierdo, masa quística con polos sólidos.

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3.2. Patología uterina. Cáncer cervical y endometrial: La RM es de elección para su valoración y estadiaje. La TCMD y sus reconstrucciones multiplanares han conseguido mejorar mucho la sensibilidad y especificidad de esta técnica en el diagnóstico de esta entidad. Puede ser una alternativa para planificación quirúrgica o estadiaje de pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico. 4. TC Y PATOLOGIA POSTPARTO Y POSTOPERATORIA. También en esta situación la TCMD es de elección. Endometritis y complicaciones postcesárea: Tras una cesárea el útero se muestra aumentado de tamaño, con restos hemáticos endometriales, de aspecto hiperdenso, y presencia de líquido o gas. Ocasionalmente se pueden ver hematomas o seromas en el campo quirúrgico y a veces abscesos. La endometritis es la primera causa de fiebre postparto. En los casos más leves puede resultar indetectable. Conforme progresa, los hallazgos más característicos en TC son la presencia de líquido o gas en la cavidad endometrial.

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Trombosis de venas ováricas: La tromboflebitis séptica de venas ováricas es una complicación de la endometritis postparto o complicación de enfermedad inflamatoria pélvica, si bien puede aparecer tras tratamiento por quimioterapia, cirugía pélvica o trauma. Ante esta sospecha la TCMD también es la prueba de elección. Los hallazgos más característicos son a dilatación de los vasos con realce de contraste en sus paredes e hipodensidad central en relación con el trombo. Por extensión puede afectar a vena renal o vena cava inferior. Figura 6: varices pélvicas en reconstrucciones multiplanares 2D y3D Abscesos: Suelen aparecer tras cirugía pélvica. Son colecciones que suelen presentar realce periférico de contraste. La presencia de gas es muy específico. Otras complicaciones postoperatorias son la fascitis necrotizante y la fístula colovaginal. La TC no sólo permite establecer el diagnóstico sino que además constituye una herramienta de imagen muy útil para planificar el drenaje de estas colecciones. Figura 2. Figura 7. Drenaje percutáneo de gran absceso guiado por TC.

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5. TC Y VALORACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS. Si bien la TC no es la primera técnica de imagen para la valoración de cuerpos extraños pélvicos puede ser de ayuda para la identificación y localización de algunos de ellos como: Contracepción por método Essure. Clips de ligadura tubárica. Tampones vaginales. Dispositivos intrauterinos. Anillos y pesarios vaginales. Material quirúrgico y de embolización. Tabla 1. Utilidad de la TCMD para el diagnóstico de patología pélvica no ginecológica. Patología Hallazgos en TCMD Apendicitis Engrosamiento de pared apendicular con o sin coprolito.

A veces se asocia a flemón o absceso con líquido libre. Diverticulitis Cambios inflamatorios de la grasa peridiverticular.

Captación de contraste en el divertículo. Puede asociarse a abscesos, peritonitis, fístulas, uréterohidorneforsis, y obstrucción intestinal.

Enfermedad de Crohn Engrosamiento segmentario del intestino. Puede presentar el signo del halo graso. Se puede asociar a abscesos, perforación, fístula

Tumores digestivos Dependerá del tipo de tumor.

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6. BIBLIOGRAFÍA Cano Alonso R, Borruel Nacenta S, Diez Martínez P, Navallas Irujo M, Ibáñez Sanz L, Zabia Galíndez E. Role of multidetector CT in the management of acute female pelvic disease. Emerg Radiol 2009;16:453-472. Yitta S, Hecht EM, Slywotzky CM, Bennett GL. Added value of multiplanar reformation in the multidetector CT evaluation of the female pelvis: a pictorial review. Radiographics 2009;29:1987-2005. Siddall KA, Rubens DJ. Multidetector CT of the female pelvis. Radiol Clin N Am. 2005;1097-1118. Mausner EV, Yitta S, Slywotzky CM, Bennett GL. Commonly encountered foreign bodies and devices in the female pelvis: MDCT appearances. AJR 2011:196;w461-470.