taquicardia supraventricular

INTRODUCCINLas alteraciones de la frecuencia cardaca tienen un

inters creciente por causas concretas que determinan unincremento real de su prevalencia, como son la cirugacardaca y sus secuelas, los productos quimioterpicosempleados en el tratamiento del cncer y los accidentestxicos. Han aparecido nuevas posibilidades de estudioy diagnstico a travs de tcnicas electrnicas (registroHolter, electrofisiologa intracavitaria), con lo que es posi-ble abordar su conocimiento y diagnstico. Tambin sehan desarrollado posibilidades teraputicas, farmacol-gicas (amiodarona, verapamil, flecainida, beta-blo-queantes), quirrgicas y de electrofisiologa intervencio-nista.

Adems es factible detectar y diagnosticar disritmiasfetales potencialmente graves. Las nuevas tecnologas, enparticular la ecocardiografa-doppler, permiten el diagns-tico de los diversos tipos, su frecuencia y caractersticas; ascomo la respuesta al tratamiento farmacolgico transpla-centario.

El cuadro clnico resultante puede ser grave y la situa-cin crtica, necesitando un diagnstico exacto y rpido. Losfrmacos suelen ser eficaces; pero en el caso de error diag-nstico o desconocimiento de interacciones, las consecuen-cias pueden ser fatales.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE UNA DISRITMIAEl protocolo contempla los siguientes aspectos.

1. Anamnesis. Conviene conocer las siguientes circunstan-cias: entidades sindrmicas, genticas, disritmias familia-res, alteraciones hidroelectrolticas, ingesta de frmacos.Los sntomas acompaantes dependen de la edad. Losms frecuentes son: mareos, palpitaciones, sincopes, pali-dez, dolor precordial, ansiedad y distrs en el lactante.

2. Exploracin clnica. Se pondr nfasis en las caracte-rsticas del latido cardaco y el pulso perifrico, pre-sencia de soplos, tonos anormales y cuanta de la pre-sin arterial.

3. Electrocardiograma (ECG). Ofrece la cuantificacin obje-tiva de la frecuencia cardaca y su variacin fisiolgicarespiratoria; irregularidad del ritmo y de la secuencia deactivacin aurculo-ventricular (P-QRS) y el carcter ais-lado o asociado de la disritmia.

4. Radiografa de trax. Importante para detectar posiblescardiopatas asociadas o cardiomegalia por insuficien-cia cardaca, como consecuencia de la disritmia.

5. Analtica. Algunas variables permiten detectar impli-caciones etiolgicas en ciertas alteraciones del ritmo,como sodio, potasio, magnesio as como efectos secun-darios de los frmacos, aminotransferasas, hormonastiroideas, urea, creatinina o niveles farmacolgicos.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 29

BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 29-34

Protocolos de Cardiologa

Taquiarritmias supraventriculares

J. ARDURA FERNNDEZ, J. ALDANA GMEZ*

Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario. Facultad de Medicina. Valladolid*Centro de Salud Segovia.

Correspondencia: Dr. Julio Ardura. Dpto. de Pediatra. Facultad de Medicina. Avda Ramn y Cajal, 7. 47005 Valladolid. Correo electrnico: [email protected]

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6. Electroencefalograma. Imprescindible cuando concu-rren sntomas neurolgicos.

7. Ecocardiograma. Clave para el diagnstico de cardio-patas (las ms vinculadas con disritmias: miocardio-patas, prolapso mitral, displasia arritmognica del ven-trculo derecho) as como para el estudio de la frecuen-cia y el ritmo fetal, a travs del abdomen materno.

8. Registro ambulatorio de Holter. Permite conocer cam-bios y circunstancias de la disritmia; pero raramente estaindicado en las taquicardias paroxsticas.

9. ECG de esfuerzo. til para evidenciar arritmias ocultasen reposo, estudio de la funcin y la enfermedad sinusal.

10. Electrofisiologa intracavitaria. Permite el registro delos tiempos de la activacin sinusal, auricular, His y ven-trculos y cabe la posibilidad de efectuar pruebas de pro-vocacin de estmulos y el registro de sus consecuencias.Es til para conocer el mecanismo, localizar focos y hacesanmalos, sentar indicaciones teraputicas y valorar losefectos de ciertos frmacos.De todas estas pruebas destaca el ECG. Su fundamen-

to es el registro del origen y la actividad elctrica del corazny su forma de propagacin a travs del mismo. Es decir, cmoy dnde se genera el impulso automtico y en qu circunstan-cias se propaga. Sus ventajas son: asequible, manejable,incruento, repetible, rpido y barato. Sus limitaciones: breveduracin, slo en vigilia, decbito y reposo. Puede hacer undiagnstico de forma sencilla y segura. A la hora de efectuarun registro deben de tenerse en cuenta una serie de condi-ciones tcnicas, y seguir luego una secuencia determinada enel anlisis del trazado. Conviene disponer de un trazado de15 derivaciones (6 frontales y 9 precordiales), simultneas de3 en 3, con fragmentos de al menos 60 cm. de longitud. En elanlisis conviene seguir siempre la misma secuencia. Fre-cuencia de las ondas auriculares (P) y ventriculares (QRS), surelacin y regularidad o ritmo. Medicin del eje elctrico deP y QRS y del tiempo o duracin de las ondas y espacios delciclo cardaco basal (P-QRS-T). Valoracin del voltaje, formay cambios de las ondas, incluida la repolarizacin (ST-T). Exis-ten datos tabulados como valores normales, as como sus lmi-tes en relacin a la edad y frecuencia cardaca.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSPV) La estimacin de su incidencia en los aos 60 era de

1/25.000 nios, pero ha experimentado un incremento con-

siderable, como consecuencia del crecimiento espectacularde la ciruga cardaca y de los medios para el estudio y diag-nstico de estos trastornos. Ocupa el segundo lugar de lasDRT, inmediatamente detrs de las extrasstoles.

Se trata de una taquicardia de mecanismo anormal, cuyoorigen es previo a la bifurcacin del haz de His y en la quegeneralmente el complejo QRS es fino (inferior a 90 mS).El matiz de mecanismo anormal (reentrada, foco automti-co, etc.) excluye de este grupo a la taquicardia sinusal. Aun-que el criterio de taquicardia se vincula a la frecuencia auri-cular (P) y no necesariamente a la ventricular (QRS), enmuchas ocasiones las ondas P no son visibles, estn bloque-adas, son retrgradas o asociadas respecto al QRS del elec-trocardiograma. Por ello, en la prctica, la sospecha de TSPVse basa en la frecuencia de complejos ventriculares finos.

Dado que las manifestaciones clnicas son comunes,las diferencias por el mecanismo desencadenante y el nivel(sinusal, auricular, nodal, por haz anmalo), ofrecen menorinters. Realmente, conocer los diferentes mecanismostiene inters, cuando los tipos resultantes responden adiferentes tratamientos. El mecanismo de reentrada se pro-duce por un estmulo que despolariza un tejido y vuelvea pasar reactivando la misma zona. El automtico consis-te en la repeticin de la despolarizacin celular con mayorvelocidad.

Manifestaciones clnicasEstn condicionadas por la edad. En los neonatos y lac-

tantes jvenes, las frecuencias en torno a 200/minuto danlugar por un lado a la llegada de menor cantidad de sangreal ventrculo (debido al acortamiento del tiempo diastli-co), causando bajo gasto; y por otro es motivo de conges-tin venosa, provocando en conjunto la situacin de insu-ficiencia cardaca (IC) en un plazo inferior a 24 horas. Porello esta DRT se expresa por el cortejo sintomtico corres-pondiente a la IC: palidez con acrocianosis, sudoracin, frial-dad, irritabilidad, disnea, oliguria, hepatomegalia y existeriesgo de muerte si no se controla en un breve plazo. Laimportancia de este cuadro se basa en que siendo la edadmedia de presentacin 3 aos, el 60% son menores de 4meses y cursan con IC el 25%. Aunque la mayor parte nopadece afectacin cardaca estructural, el 22% muestra unpatrn de preexcitacin en el ECG basal. En edades poste-riores, la tolerancia a la perturbacin hemodinmica es supe-

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rior y no suele ocurrir IC, manifestndose entonces por ansie-dad, palidez, vmitos, mareos, palpitaciones, cefaleas y opre-sin precordial. Si cede espontneamente, suele ir seguidade poliuria. Menos frecuentes son la prdida de concien-cia o los sncopes. En la etapa prenatal se manifiesta porhidrops como reflejo de fallo cardaco por la taquicardia sos-tenida.

DiagnsticoDebe sospecharse por la clnica y se confirma por el ECG,

que muestra QRS fino, con frecuencia en torno a 200L/minuto (Fig. 1, 2 y 3). El tipo exacto (auricular, juncional,por reentrada, etc.) requiere en general un estudio electro-fisiolgico, que permite establecer la respuesta al tratamientoy el pronstico. En neonatos y lactantes, la situacin de IC

hace pensar en CC, por lo que el diagnstico de DRT suelehacerse por el ECG, o una vez controlada la IC, al verificarla ausencia de signos de cardiopata. Con el ECG perifricoes posible diagnosticar la taquicardia juncional por foco ect-pico: los finos complejos ventriculares (QRS) son ms fre-cuentes y estn disociados de las ondas auriculares (P). Suinters estriba en la resistencia al tratamiento y en el ries-go de usar verapamil, que no es eficaz en la supresin de laDRT y adems disminuye la contractilidad, pudiendo lle-var a consecuencias funestas para el paciente. En ocasiones,se detecta conduccin aberrante por una rama del His, dandoorigen a QRS anchos (>90 mS); pero no es frecuente (10%)y debe sospecharse taquicardia ventricular. Para la orienta-cin diagnstica clnica, resulta til el sencillo algoritmo dela Tabla I.


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Figura 1. Cambio de ritmo sinusal (tres primeros ciclos cardacos: P-QRS-T a 115 L/min), a taquicardia (161 L/min) (flecha) en un regis-tro Holter ambulatorio.

Figura 2. Finalizacin de taquicardia paroxstica (215 L/min) (flecha) con transicin a ritmo sinusal inestable.


TratamientoCabe considerar:

1) Situaciones crticasEn situaciones crticas son prioritarios la cardioversin

elctrica y el tratamiento del shock. Como alternativa, lasmaniobras vagotnicas pueden yugular la crisis. En niosmayores de 3 aos, es til provocar nuseas por estimula-cin mecnica de la faringe mediante un depresor, provo-cacin de tos o maniobra de Valsalva. En nios pequeospuede conseguirse un efecto equivalente mediante infusinintraesofgica de agua helada o masaje con sonda rectal. Debeevitarse la compresin de globos oculares, por el riesgo debloqueo sbito prolongado y de desprendimiento de retina.

Adems de las medidas fsicas, algunas medidas farma-colgicas pueden ser de utilidad. Entre ellas la inyeccin deadenosina (0,03-0,25 mg/kg) (Fig. 3) o de ATP (0,05-0,1mg/kg) que produce un sbito bloqueo aurculoventricu-lar, interrumpiendo la transmisin latido/latido. El bloqueo

es transitorio (mximo 10 segundos) y no tiene riesgo depersistencia, debido al rpido metabolismo del ATP. En laduda diagnstica o ante taquicardia con QRS ancho, debi-do a su origen ventricular o por aberrancia en la conduc-cin supraventricular, es preferible el choque de corrientecontinua (DC) en forma de 0,5 Julios/kg.

La digoxina intravenosa a dosis ligeramente superio-res a las usadas en la IC, ofrece la ventaja de ser efectiva,tanto para el control de la DRT, como para el de la IC. Larespuesta es ms lenta y puede tardar entre 4 y 8 horas enmanifestar su efecto. No debe usarse en casos con WPW. Laamiodarona parece muy eficaz por va intravenosa lenta,a dosis de 5-10 mg/kg, pero es prudente reservarla parasituaciones crticas y resistentes. El verapamilo por va intra-venosa, en inyeccin lenta, a dosis de 0,1-0,2 mg/kg, sinpasar de una dosis total de 2 mg, puede interrumpir la cri-sis en 30 segundos. Si no hay respuesta, se puede intentaruna segunda dosis al cabo de 5 minutos. Como precaucio-nes, nunca debe usarse antes de transcurridas 48 horas de

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Figura 3. Finalizacin de taquicardia con 5-AMP-fosfato (estriadin), visible en el registro superior lado izquierdo. Cambio de la fre-cuencia de ondas R, con fase intermedia de ondas P bloqueadas (flechas verticales). En la parte final del registro inferior, se reanudaespontneamente la taquicardia, despus de extrasstoles previas.


la supresin de betabloqueadores, ni en menores de 1 ao,ni en casos de taquicardia por foco ectpico, preexcitacin(WPW) o con QRS ancho. Debe tenerse a mano una solu-cin de cloruro clcico o derivados de isoproterenol, para elsupuesto de que aparezcan efectos hemodinmicos adver-sos, bradicardia grave o bloqueo a-v avanzado. Algunos cl-nicos consideran que la inyeccin de gluconato clcico al10% previene los efectos negativos del verapamil, sin inter-ferir el efecto antiarrtmico. Algunos autores tambin reco-miendan flecainida y betabloqueantes como frmacos de 2lnea.

La introduccin de un catter-electrodo auricular, consobreestimulacin a la frecuencia de la taquicardia, o conextraestmulos acoplados, produce despolarizacin sbitade todas las clulas, permitiendo el reinicio del marcapasossinusal. Como alternativa incruenta, la estimulacin eso-fgica con sonda-electrodo produce resultados equivalen-tes por la proximidad del esfago y la aurcula; pero tieneefectos secundarios (espasmos esofgicos dolorosos) y nodebe emplearse en recin nacidos y lactantes

2) Cuadros agudos no crticosPueden usarse las medidas precedentes o tomar un com-

ps de espera con frmacos tradicionales. La indicacin

es especfica para la digoxina a las dosis especificadas. Sino hay respuesta pasar a la asociacin de betabloqueantes(propranolol), comenzando por 2 mg/kg y subiendo pau-latinamente hasta 12 mg/kg si fuera necesario. Esta aso-ciacin (digoxina-betabloqueantes) ha sido muy til, inclu-so en sndromes de preexcitacin, en los que a, diferenciadel adulto, es raro que se desencadenen episodios de taqui-cardia ventricular. Pero digoxina y verapamil estn con-traindicados en taquicardias con QRS ancho y no son reco-mendables en WPW con carcter general. En la taquicar-dia no paroxstica, funcional, del postoperatorio, la induc-cin de hipotermia por mtodos fsicos, hace disminuir lafrecuencia cardaca y el automatismo. En el feto con IC,hidrops fetalis o taquicardia sostenida, hay indicacin paraadministrar a la madre digoxina, verapamil o flecainida; ysi la gestacin alcanza las 36 semanas esta indicada la con-clusin del embarazo.

3) Formas recurrentes y rebeldesRequieren una teraputica mantenida o profilaxis. Se

han mostrado tiles por va oral, la digoxina, betablo-queantes, la asociacin de ambos, el verapamil y la amio-darona. Pero en ocasiones recidivan al suspenderlos o inclu-so durante el tratamiento por fracaso del mismo, por lo quese han desarrollado experiencias de accin directa sobre elsistema de conduccin especfica, con estudio electrofisio-lgico intracavitario y aplicacin de radiofrecuencia por vade cateterismo que alcanza xito en el 90% de los casos. Final-mente, queda como recurso la ciruga, raramente utilizadatras el advenimiento de la radiofrecuencia. La amiodaronaes uno de los productos ms eficaces al respecto, pero susefectos sobre el crecimiento cuestionan su uso prolonga-do. Menor es la experiencia con propafenona y flecainidaque pueden inducir efectos proarrtmicos. La valoracin dela eficacia teraputica debe hacerse con registros continuospor sistema Holter durante 24-72 horas.

TAQUICARDIA SINUSALSe diferencia de la TSPV, en que raramente excede los

200/minuto, muestra variacin en los intervalos RR, expe-rimenta enlentecimiento gradual con la estimulacin vagal,el comienzo y final son progresivos y no sbitos y la ondaP no muestra variaciones de eje. Debe indagarse la causabasal (fiebre, hipertiroidismo, hipoglucemia, anemia, infec-


J. ARDURA FERNNDEZ, J. ALDANA GMEZ

TABLA I. APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE UNA DISRITMIA.

Sntomas:PalpitacionesMareos. SncopesPolipnea. Taquicardia. Hepatomegalia (recin nacidos y lactantes)

RadiologaI C/T: 1) Rango normal: Sin repercusin clnica

2) Aumentado: Insuficiencia cardaca potencial

ElectrocardiogramaFrecuencia del QRS:

1) aumentada: Taquicardia2) disminuida: Bloqueo

Duracin QRS:< 100 mS: Supraventricular> 100 mS: Ventricular / Supraventricular + bloqueo rama

I C/T: ndice cardiotorcico; QRS: ondas del complejo ventricular delECG; mS: milisegundos


cin, etc.), para, tratndola, controlar y suprimir la DRT. Sloen raros casos de grave afectacin, puede estar indicada laconversin elctrica y para algunos el tratamiento tempo-ral con digoxina.

FLUTTER AURICULAREs una entidad rara que suele presentarse en perodo

neonatal o tras ciruga de la aurcula. La morfologa del ECGes caracterstica en forma de dientes de sierra y la sinto-matologa se solapa con la referida para la TSPV. El pro-nstico depende de la asociacin o no de cardiopata es-tructural, siendo mejor en el segundo supuesto. El tra-tamiento de eleccin es la digoxina, teniendo cabida la con-versin elctrica en los casos crticos.

PRONSTICO Una vez tratada y controlada, la taquicardia supra-

ventricular puede recidivar hasta en el 85% de los casos,pero con el tiempo no persisten ms del 56%. Los tipos rela-cionados con haces anmalos y sndromes de preexcitacin(22%), aumentan los intervalos de recurrencia con la edady son raros despus de los 8 aos. La respuesta a las medi-das teraputicas suele ser positiva inicialmente, pero algu-nos tipos se muestran resistentes o recurren con frecuen-cia. Entre ellos los vinculados al mecanismo de reentradapor haz anmalo, tipo sndrome de preexcitacin de Lown-Gannon-Levine, as como la taquicardia auricular y la jun-cional ectpica por foco automtico; y los casos con iniciode la taquicardia a mayor edad. El riesgo de muerte en una

crisis de taquicardia, debe ser considerado en los niosde corta edad.

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