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Tamizaje del sobrepeso y la obesidad
Dra. Mary Vinocour FornieriEndocrinóloga
www.ampmd.com
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Algunos datos epidemiológicos
• Desde la década de los 80, la obesidad ha aumentado más del doble en el mundo.
• Para 2014, más de 1900 millones (39%) de adultos ≥18 años tenían sobrepeso; de esos, 600 millones (13%) eran obesos.
• Para 2013, más de 42 millones de niños <5 años padecían sobrepeso.
OMS, Centro de prensa: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
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En la práctica
• El estándar médico para definir la obesidad es el índice de masa corporal (IMC)
IMC = peso (kg) / talla2 (m)
•Roth, R. Nutrition and diet therapy 10th ed. 2011.•http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html
IMC Clasificación
<18.5 Bajo peso
18.5 – 24.9 Normal
25.0 – 29.9 Sobrepeso
≥30.0 Obesidad **
** A partir de IMC >30, la obesidad se clasifica en grado I, grado II y grado III (mórbida), dependiendo del valor de IMC.
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Índice de masa corporal:
Consideraciones• El IMC no mide la grasa corporal (si bien tiende a
correlacionar bien con porcentajes de grasa bajos o elevados)
• Se usa para adultos de ≥20 años.
• El uso de IMC (y otros indicadores antropométricos) en población menor se hace por medio de tablas percentilares.
http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html
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Índice de masa corporal:
Consideraciones• En un mismo valor de IMC, las mujeres tienden a
tener un mayor porcentaje de grasa corporal que los hombres.
• En un mismo valor de IMC, los adultos mayores tienden a tener un mayor porcentaje de grasa corporal que adultos más jóvenes.
• Deportistas de alto rendimiento tienden a tener valores de IMC más elevados debido a una mayor proporción de masa muscular.
http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
BIOIMPEDANCIA
• Impedancia se define como la resistencia de un conductor al paso de una corriente eléctrica.
• Se realiza pasando una corriente eléctrica (imperceptible) a través del cuerpo.
• Análisis basado en el principio de que la corriente eléctrica fluye a diferentes velocidades a través del cuerpo dependiendo de la composición.
Nutrition Journal 2008, 7:26
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
BIOIMPEDANCIA
• El cuerpo está formado mayormente por agua con iones (agua intra- y extracelular), a través de la cual la electricidad fluye con facilidad.
• La grasa corporal presenta resistencia al flujo de electrones.
• Las diferencias en conductividad dan la composición corporal.
Nutrition Journal 2008, 7:26
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
BIOIMPEDANCIA
Consideraciones importantes:
• Mediciones muy sensibles a ser alteradas por factores externos: estado de hidratación, actividad física reciente, etnia, hora del día, ayuno, ciclo menstrual, limpieza del equipo (presencia de sudor o cremas para las palmas de manos o planta de los pies)
Nutrition Journal 2008, 7:26
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
BIOIMPEDANCIA
Consideraciones importantes:
• Ecuaciones etno-específicas. Entre diferentes poblaciones puede haber variaciones importantes.
• No aprobado para uso con embarazadas ni en pacientes con marcapasos.
Nutrition Journal 2008, 7:26
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
PLIEGUES CUTÁNEOS
• Valoración de los depósitos de grasa mediante la medición del pliegue de la piel en sitios específicos.
• Se utilizan cálipers ("plicómetro", "adipómetro") para medir el grosor del pliegue en mm.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México. Manual de antropometría. 2004.
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
PLIEGUES CUTÁNEOS
• Sitios de medición (pliegues): pectoral, tricipital, axilar, subescapular, suprailíaco, abdominal y muslo.
– ♂ = 0.27784 (X1) – 0.000053 (X1)2 + 0.12437 (X2) – 3.28791
– ♀ = 0.41563 (X1) – 0.00112(X1)2 + 0.03661(X2) – 4.03653
• X1 = sumatoria pliegues (♂ tórax, suprailiaco, abdomen, axilar y ♀ triceps, suprailiaco y abdomen)
• X2 = añosJACKSON & POLLOCK, 1978
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
PLIEGUES CUTÁNEOS
Williams, M. 2006. ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. American College of Sports Medicine.
Porcentaje de
grasa (♂)
Porcentaje de
grasa (♀)Interpretación
6 – 10 10 – 15 Excelente
11 – 14 16 – 19 Bueno
15 – 18 20 – 25 Aceptable
19 – 24 26 – 29 Alto
25 30 Muy alto
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
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Otras herramientas útiles para el tamizaje
PLIEGUES CUTÁNEOS
Consideraciones importantes:• Método validado con diferentes fórmulas según grupo
etáreo.
• Muy exacto pero más lento.
• Requiere mucha práctica para no incurrir en errores de medición (mediciones son en milímetros)
• Edemas y condiciones en la piel pueden afectar la medición.
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DIAGNOSTICO Y RIESGO
Clasificación del
PesoIMC (kg/m2)
Tipo de
Obesidad
H ≥90 cm
M ≥ 80 cm
Bajo peso < 18.5 --
Normal 18.5-24.9 --
Sobrepeso 25.0-29.9 en riesgo
Obesidad30.0-34.9
35.0-39.9
I
II
Riesgo
Riesgo
Obesidad
extrema 40 III Riesgo
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OBESIDAD ABDOMINAL VS PERIFERICA
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•Debe marcarse la distancia media entre la
cresta iliaca y el margen de la última costilla
• Se recomienda que el examinador se ponga
de pie al lado del paciente
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Tejido Adiposo Blanco
visceral subcutáneo
Mediastino
Mesentérico
Perigonadal
Perirrenal
Retroperitoneal
Reserva Energética
Protección mecánica
Aislamiento Térmico
Función Secretora
Ubicados debajo de la piel
Segmento inferior corporal:
Región femoral
Región glútea
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Fujimoto, et al. Obes Res. 1994;2:364-371.
Obesidad visceral moderada
con poco tejido subcutáneo
abdominal
Obesidad visceral severa
con poco
tejido subcutáneo
abdominal
Algunos pacientes tienen predominantemente Grasa Visceral
60% variabilidad de la Masa Grasa Intraabdominal
está determinada por factores genéticos
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ResistinaPG
Monobutyren
Angiotensinògeno
Agouti
ASP
AGF-1
Apo E
Otross
AdiponectinaLeptina
Fac. Complemento
TGF-ß
Adipsin
IL-6+ß R
TNFalfa
PAI 1
Factor Tisular
Esteroides
Adipo Q
TEJIDO ADIPOSO
COMO UN ORGANO
ENDOCRINO
Obesity Mattew,2001,4:16-19Cancelo R et al,Diabetes 2005;54 2277-86
Inervación SNS
Lipólisis/antilipólisis
Insulina (lipogénico y antilipólisis)
Péptido natiurético (lipolítico)
Macrofágos y otras cél
del estroma vascular:
Resistina,TNF alfa, MCP-1
interleukinas
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Tejido graso visceral
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Factor Diferencia
regional
Leptina (Proteina y RNAm) Sc > visceral
Diferenciación preadipocitaria
pot TZD´S
Sc > visceral
Expresión de proteina IRS-1 Sc > visceral
Proteina IRS-1 Sc > visceral
Efecto antilipolitico de
insulina
Sc > visceral
Inhibición de AMPc por
agonista adrenérgico alfa
Sc > visceral
Afinidad del receptor de
insulina
Sc > visceral
Diferencias entren las propiedades bioquimicas del tejido adiposo visceral y el subcutaneo
Factor Diferencia
regional
Actividad de 11ß-HSD Sc < visceral
Afinidad de receptores
adrenérgicos ß1 y ß2
Sc < visceral
Incremento en LPL inducido
por dexametazona
Sc < visceral
Receptor de insulina Sc < visceral
Respuesta Lipolitica a
catecolaminas
Sc < visceral
RNAm del receptor de
glucocorticoides
Sc < visceral
RNAm de clAP2 Sc < visceral
RNAm del receptor de
andrógenos
Sc < visceral
Proteina PAI-1 Sc < visceral
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Acidos grasos libres y obesidad visceral
Parte superior del
cuerpo/obesidad viseral
Resistencia a
La insulina
Acidos grasos
libres
Vascular
Aumento constricción
Disminuye relajación
Pancreas
Aumenta secreción de insulina 1 fase
luego reducción de la secreción
de insulina
Hígado
Aumenta la liberacion de glucosa
Músculo
Resistencia de insulina
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Disfunción endotelial
Aumento de lagrasaintra
abdominal
PAI-1
Apo B
Insulina Glucosa
Liver TG
Després et al. Ann Endocrinol 2001;61 (suppl 1):31-8 Adapted
IL-6 Adiponectina TNFa
Acidos grasos libres
Atherosclerotic plaque
Músculoesquelético
resistenciaInsulina
Exceso de adiposidad intra-
abdominal y sd metabólico
Pancreas
Aumenta secreción de insulina 1 fase
luego reducción de la secreción
de insulina
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IRS
GLUT4mRNA
PKC
GLUT4
Fosforilación de tirosina
ATP
Translocación
Receptor de
insulina
Célula
Glucosa
AG-Acyl-CoAAGL
p110 p85
Efectos de los ácidos grasos libres en el metabolismo de la glucosa
Serina FosforilaciónFosfoinositol–3 cinasa
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INDICE DE HOMA-RI
Insulina ayunas (u/ml) x glicemia ayunas (m g /d l) /18
22.5
Haffner S M; Diebetes Care 1997, 20: 1087-1092.
Nl:2,1-2,7RI:3,9
IG:4,3-5.2DM:8,3-9,5
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El cuarteto de la muerte
DislipidemiaHipertensión HiperglicemiaObesidad central
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Nuevos Criterios propuestos de SM
(IDF 2005) (IDF, OMS, NCEP)
● Circunferencia abdominal (local)
≥ 80 cm y ≥ 90 cm
+ 2 de los siguientes componentes:
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o en tto
• HDL ‹ 40 mg/dl en o en tto
• ‹ 50 mg/dl en o en tto
• TA ≥ 130 / 85 mmHg o en tto
• GA ≥ 100 mg /dl ( se sugiere 2 h post carga) o diagnóstico previo de DM
The IDF Epidemiology Task Force Consensus Group:
Lancet 2005; 366:1059-62IDF 2005
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MARCADORES DE RESISTENCIAA LA INSULINA
HIPERTRIGLICERIDEMIADISMINUCION HDL
FACTOR GENETICO