taller nacional de preparación antipandémica de los servicios de salud dr. oscar j mújica; hdm/cd...

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud

Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD

Lima; PERUMayo 17-18, 2007

Impacto Potencial de laInfluenza Pandémica

sobre la ausencia de certeza absoluta…sobre la ausencia de certeza absoluta…

Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Aquello que no esté rodeado de incertidumbre

no puede ser verdad

Richard Feynmann

La duda no será una condición placentera,

pero la certeza es absurda

Renee Voltaire

la gripe aviar H5N1 es una enfermedad real y la gripe aviar H5N1 es una enfermedad real y seriaseria

congestión y cianosis lesiones hemorrágicas periféricas


la influenza pandémica es una enfermedad real y la influenza pandémica es una enfermedad real y seria seria

DIA 5 DIA 7 DIA 10Hien TT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188


la “visitación” pandémica ya ha ocurrido la “visitación” pandémica ya ha ocurrido históricamente históricamente

A(H1N1)1918 “Spanish” flu

muertes: 40-100 millones

A(H2N2)

1957 “Asian” flumuertes: 2-5 millones

A(H3N2)1968 “Hong Kong” flu

muertes: 1-4 millones


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

DIA

CASOS

primer caso

detección de brote & respuestadetección de brote & respuesta


detección/reporte

confirmaciónlaboratorio respuesta

oportunidad para control

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

DIA

CASOS

oportunidad para control

primer caso

detecciónreporte

confirmaciónlaboratorio respuesta

detección oportuna de brote & respuestadetección oportuna de brote & respuesta


cómo puede empezar la pandemia entre cómo puede empezar la pandemia entre nosotros…nosotros…

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c


potencial de diseminación epidémicapotencial de diseminación epidémica

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

caso

s

1 2 3 4 5

tiempo

¿Qué tendría que pasar en el tiempo 4 para que el daño siga siendo un problema de salud pública?

Básicamente, tendría que generarse, en la población, un número igual de casos incidentes (nuevos) por unidad de tiempo…

Es decir, la ‘consigna’ de cada caso nuevo en el tiempo t es “contagiar a uno” hasta el tiempo t+1


k . β . D = 1

eficiencia de transmisión

tasa de contacto

infeccioso

duración de infectividad

R0 =

potencial de diseminación epidémicapotencial de diseminación epidémica


R0 = número básico de reproducción de una epidemia

componentes del Rcomponentes del R00: dinámica de propagación: dinámica de propagación

duración de infecciosidad (D, días)

2

3

65

4

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

eficiencia de transmisión (B)

tasa

de c

onta

ctos

infe

ccio

sos

(núm

ero

/sem

ana)


escenarios de propagación epidémicaescenarios de propagación epidémica

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

tiempo

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

tiempo

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

tiempo

R0 > 1

propagación epidémica

R0 = 1

equilibrio epidémico

R0 < 1

agotamiento epidémico




CDC Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the US.February 2007

efecto de Refecto de Roo en las curvas epidémicas en las curvas epidémicas

Targeted

Layered

Containment

historia natural de la influenza pandémica…historia natural de la influenza pandémica…


dos parámetros para un modelo simple…dos parámetros para un modelo simple…

Modelo simple de propagación de la influenza pandémica:

asumamos una tasa básica de reproducción (Ro) = 1.5

asumamos un tiempo de generación media = 3.0

y repetimos …

A B C

1

díanúmero de

casos nuevos

total acumulado

2 0 1 13 3 2 34 6 2 55 9 3 86 12 5 137 15 8 218 18 11 329 21 17 49

multiplicamos éste número por 1.5 …

ponemos la respuesta en la celda de abajo …

cada 3 días se

generan nuevos casos…


propagación según el modelo simple…propagación según el modelo simple…

0

50

100

150

200

250

300

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33

días

caso

s


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

consigna epidemiológica para la contenciónconsigna epidemiológica para la contención

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

…es imperativo reducir rápidamente R0


= 1

equipo de protección personal

medidas de distancia

social

k . β . D

eficiencia de transmisión

tasa de contacto

infeccioso

duración de infectividad

tratamiento antiviral

R0 =

correlato de intervencionescorrelato de intervencionespara la contención pandémicapara la contención pandémica



influenza pandémica: potencial de contencióninfluenza pandémica: potencial de contención

duración de infecciosidad (D, días)

2

3

65

4

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

eficiencia de transmisión (B)

tasa

de c

onta

ctos

infe

ccio

sos

(núm

ero

/sem

ana)

Longini IM et al; Science 2005:309

TAV: tratamiento antiviral

Pv: pre-vacunación

QpAV: quimioprofilaxis antiviral

QtA: cuarentena & aislamiento

2

1

0

3

R0TAV1.6

QtA + Pv + QpAV

2.4

Pv + QpAV2.1


contención pandémica: evidencia de contención pandémica: evidencia de modelamientomodelamiento

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c


Longini I et al; Science 2005;309:1083-7


GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini I et al; Science 2005;309:1083-7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c



Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts or 90% of an entire locality provides effective containment if Ro<1.4 and antivirals started within 14 days after first case

Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts PLUS 70% household quarantine provides effective containment if Ro=2.4 and antivirals started within 14 days after first case

Longini I et al; Science 2005;309:1083-7


supuestos de Longini para contener un virus emergente en Tailandia rural



supuestos de Ferguson para contener un virus emergente en Tailandia rural

Ferguson N et al; Nature 2005;437:209-14

Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5

Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5

Containment predicted (or at least delay spread by a month or more) if <200 cases

Supresión*

R0 = 0.67

progresión = 1:2:4:3:2

Exponenciación

R0 = 2.0

progresión = 1:2:4:8:16

cortesía Dr. M. Cetron, CDC


distanciamiento social: efecto en la dinámica distanciamiento social: efecto en la dinámica pandémicapandémica

*50% de la tercera y cuarta generación

escuelas básicas

http://buildingsdatabook.eren.doe.gov/docs/7.4.4.xls

2.5 metroshospitales

<1 metro4 metrosoficinas

densidad social escuela/trabajodensidad social escuela/trabajo


5.5 metrosviviendas

espaciamiento de personas: viviendaespaciamiento de personas: vivienda

*Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home


espaciamiento de personas: si las casas fueran espaciamiento de personas: si las casas fueran escuelasescuelas


*Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home

niños/adolescentes 29%

adultos 59%

ancianos 12%

demografía

Glass, RJ, et al. Local mitigation strategies for pandemic influenza. NISAC, SAND Number: 2005-7955J

Sitio probable de transmisión

a niño a adolescente a adulto a anciano Totalde

de niño 21.4 3.0 17.4 1.6 43.4

de adolescente 2.4 10.4 8.5 0.7 21.9

de adulto 4.6 3.1 22.4 1.8 31.8

de anciano 0.2 0.1 0.8 1.7 2.8

Total a 28.6 16.6 49.0 5.7


quién infecta a quién…quién infecta a quién…

vivienda

trabajo

escuela

efecto de las intervenciones no-efecto de las intervenciones no-farmacéuticasfarmacéuticas

1. retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote

#1

casosx día

tiempo

brote pandémico:sin intervención

brote pandémico:con intervención


2. reducir la carga pico sobre los recursos e infraestructura de salud3. disminuir el total de casos y los impactos sobre la salud

#2

#3

la consigna epidemiológica del Plan la consigna epidemiológica del Plan AntiPandémico…AntiPandémico…

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

0

10

20

30

40

50

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70

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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

t

c

…hace falta tener una idea racional de la magnitud potencial de la contingencia pandémica…


talleres OPS de evaluación de impacto pandémicotalleres OPS de evaluación de impacto pandémico

estimar la carga de enfermedad atribuíble a la influenza pandémica; exceso de: muertes, hospitalizaciones y consultas ambulatorias

evaluar la capacidad de respuesta hospitalaria y de los servicios ambulatorios a la sobredemanda (surge capacity)

estimar la magnitud de la pérdida de días laborales

derivar estimados gruesos del impacto económico directo


FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLossFluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLoss


precedente histórico:las pandemias pasadas en perspectiva

pandemia de 1968 una mala temporada regular de influenza

pandemia de 1957 peor que una muy mala temporada de

influenza

pandemia de 1918 un evento no comparable desde la

“muerte negra” de la Edad Media


pandemia de influenza 1957: propagación pandemia de influenza 1957: propagación geográficageográfica

02/57

04/57

06/57

05/57

06/57

07/57

08/57

06/57

07/57

C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998


resource availability for influenza pandemic:Physicians: 30%

Registered nurses: 40%hospital beds: 25%

availability of morgue slots (as a % of the total number of hospital beds): 5% 10% in Northern Americaduration of (first) pandemic wave: 8 weeksestimated rate of outpatient visits: 20 flu patients/caretaker/day

average hospital stay (bed occupancy due to flu): 1 weeks

minimum most likely maximum

high 0.126 0.220 7.650non-high 0.014 0.024 0.125

high 0.100 2.910 5.720non-high 0.025 0.037 0.090

high 2.760 4.195 5.630non-high 0.280 0.420 0.540

high 2.100 2.900 9.000non-high 0.200 0.500 2.900

high 0.830 2.990 5.140non-high 0.180 1.465 2.750

high 4.000 8.500 13.000non-high 1.500 2.250 3.000

high 289.0 346.0 403.0non-high 165.0 197.5 230.0

high 70.0 109.5 149.0non-high 40.0 62.5 85.0

high 79.0 104.5 130.0non-high 45.0 59.5 74.0

Risk Distribution (rates per 1,000 pop)

age group risk1968 pandemic scenario

Mortality

0 - 19

19 - 64

65+

Hospitalization

0 - 19

19 - 64

65+

Outpatient Visits

0 - 19

19 - 64

65+

modelamiento con FluSoftware: datos & modelamiento con FluSoftware: datos & supuestossupuestos

default values: US national estimates; CDC's Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP

lowest 15medium 25highest 35

clinical attack rate (%)

default LAC0 - 14 6.4 11.215-64 14.4 18.065+ 40.0 45.0

agegroupHigh-Risk Prevalence


otros supuestos: tasas de empleo & cohabitación



?01/19

03/1804/18

06/18

05/18

06/18

06/18

?

C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998

pandemia de influenza 1918: propagación pandemia de influenza 1918: propagación geográficageográfica


1918 pandemic influenza case fatality rate

gender weighted average case fatality rates locales* 0 14 y.o. 15 64 y.o. 65+ y.o.

locales 1 1.3% 2.6% 4.4% locales 2 0.7% 1.3% 1.9% locales 3 0.9% 3.5% 6.4%

average 0.96% 2.46% 4.21%

Locales, all US: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco)

age group (years) distribution of cases

by age group (%)

0 14 años 47.6% 15 65 años 48.9%

65+ años 3.5%

Frost WH. Public Health Reports 1920;35:584-97



minimum most likely maximum

high 1.508 2.633 91.546non-high 0.168 0.287 1.496

high 0.886 25.780 50.675non-high 0.221 0.328 0.797

high 9.261 14.076 18.891non-high 0.940 1.409 1.812

Risk Distribution (rates per 1,000 pop)

age group risk1918 pandemic scenario

Hospitalization

0 - 19

19 - 64

65+

0-19 y.o. 11.9668119-64 y.o. 8.85917965+ y.o. 3.355454

1918 scaling factor

Los factores de escala se obtuvieron por comparación de las tasas de mortalidad calculadas, por grupos de edad, con las tasas de mortalidad estimadas para la población de EE.UU.



impacto pandémico estimado en el mundoimpacto pandémico estimado en el mundo

500 (23)1,253 (59)Ill, self care

Maximum (%)Minimum (%)

2,137 (100)2,136 (100)Totals

1,601 (75)875 (40)Very ill**

28.1 (1.3)6.4 (0.3)Seriously ill*

7.4 (0.3)2 (0.2)Deaths

Global totals (millions)Outcomes

500 (23)1,253 (59)Ill, self care

Maximum (%)Minimum (%)

2,137 (100)2,136 (100)Totals

1,601 (75)875 (40)Very ill**

28.1 (1.3)6.4 (0.3)Seriously ill*

7.4 (0.3)2 (0.2)Deaths

Global totals (millions)Outcomes

tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica (8 semanas)

* Idealmente, ser hospitalizado ** Idealmente, ver a un médico

Dr. M. Meltzer, CDC; personal communication


1.9 million209,000Deaths

742,50064,875Mechanical ventilation

1.485 million128,750ICU care

9.9 million865,000Hospitalization

45 million45 millionOutpatient medical care

90 million90 millionIllness

Severe (1918-like)

Moderate 1958/68-likeCharacteristic

1.9 million209,000Deaths

742,50064,875Mechanical ventilation

1.485 million128,750ICU care

9.9 million865,000Hospitalization

45 million45 millionOutpatient medical care

90 million90 millionIllness

Severe (1918-like)

Moderate 1958/68-likeCharacteristic

Source: U.S. Dept Health and Human Services Pandemic Influenza Plan: Part 1. Page 18.Available at: http://www.dhhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/part1.pdf

impacto pandémico estimado en Estados Unidosimpacto pandémico estimado en Estados Unidos




modelamiento FluSoftware – Talleres OPS/CDC de Impacto Pandémico Nov/Dic 2005

impacto pandémico estimado en Latinoaméricaimpacto pandémico estimado en Latinoamérica

1968 1918moderado severo

334,163 2,418,469[131,630 - 654,960] [627,367 - 5'401,035]

146,401 11'798,613[459,051 - 1'937,503] [3'189,747 - 16'418,254]

76,187,593 68'470,386[59'738,730 - 109'207,769] [58'114,124 - 92'227,761]

* carga de mortalidad media annual 'regular': 3'410,000 defunciones

consulta ambulatoria

escenario pandémico

impacto probable en salud

defunciones *

hospitalizaciones


pandemic scenario

health outcome range MexicoCentral

AmericaThe

CaribbeanAndean

AreaBrazil

Southern Cone

most likely 61,148 20,538 25,860 68,865 113,416 44,336minimum 22,721 7,454 11,048 25,367 44,075 20,965

maximum 122,131 43,207 49,136 138,721 220,044 81,721


maximum 362,724 130,059 144,357 412,889 648,852 238,622

most likely 14,552,192 5,503,786 5,479,122 16,717,177 25,202,794 8,732,522minimum 11,401,412 4,339,647 4,300,140 13,108,492 19,708,912 6,880,127

maximum 20,792,426 7,707,972 7,904,874 23,812,305 36,354,664 12,635,528


maximum 1,024,158 372,261 393,990 1,169,314 1,808,203 633,109

most likely 2,228,186 778,060 868,259 2,529,440 3,999,208 1,395,460minimum 595,520 213,389 238,688 677,652 1,067,437 397,061

maximum 3,122,762 1,152,739 1,190,685 3,573,889 5,472,072 1,906,107

most likely 13,094,642 4,911,408 4,990,981 15,060,771 22,594,485 7,818,098minimum 11,100,064 4,177,383 4,230,699 12,765,345 19,168,387 6,672,247

maximum 17,569,963 6,668,192 6,532,503 20,131,106 30,675,158 10,650,839

Disease Control & Prevention, DPC; PAHO/WHO, Washington DC 2005

deaths

hospitalizations

outpatient visits

deaths

hospitalizations

outpatient visits

1918

1968

impacto pandémico estimado en Latinoaméricaimpacto pandémico estimado en Latinoamérica



0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

1 8 15 22 29 36 43 50

Days of outbreak

Dai

ly #

of a

dmis

sion

s

América Latina & El Caribe:América Latina & El Caribe:distribución del exceso de admisiones hospitalariasdistribución del exceso de admisiones hospitalarias

(AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica)


América Latina & El Caribe:América Latina & El Caribe:impacto pandémico potencial sobre los servicios de impacto pandémico potencial sobre los servicios de

saludsalud(AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica)

1 2 3 4 5 6 7 8

weekly admissions 88,408 147,346 221,020 279,958 279,958 221,020 147,346 88,408

peak admissions/day 43,626 43,626

N° of influenza patients in hospital 40,138 66,897 100,345 127,104 129,608 108,611 81,515 52,813

% of hospital capacity needed 26% 43% 65% 82% 84% 70% 53% 34%

N° of influenza patients in ICU 13,261 28,123 43,187 57,046 61,737 60,057 47,722 32,952

% of ICU capacity needed 98% 209% 321% 423% 458% 446% 354% 245%

N° of influenza patients on ventilators 6,631 14,061 21,594 28,523 30,868 30,029 23,861 16,476

% usage of ventilator 344% 730% 1122% 1482% 1604% 1560% 1240% 856%

Hospital Admission

Hospital Capacity

ICU Capacity

Ventilator Capacity

weekPotential Impact on Hospital Surge Capacity


Work days lost; LAC scenario 196815% 25% 35%

most likely 309,023,424 515,039,041 721,054,657minimum 283,542,305 472,570,509 661,598,713maximum 344,182,797 573,637,995 803,093,194

Work days lost; LAC scenario 191815% 25% 35%

most likely 437,899,073 729,831,789 1,021,764,463minimum 339,780,057 566,299,961 792,820,047maximum 535,941,384 893,235,692 1,250,529,924

América Latina & el Caribe:América Latina & el Caribe:pérdida de días de trabajo por influenza pérdida de días de trabajo por influenza

pandémica ($ppp)pandémica ($ppp)


Costs of Work days lost ($ppp); LAC scenario 196815% 25% 35%

most likely 9,004,942,587 15,008,237,645 21,011,532,703minimum 8,262,422,778 13,770,704,630 19,278,986,482

maximum 10,029,486,711 16,715,811,186 23,402,135,660

Costs of Work days lost ($ppp); LAC scenario 191815% 25% 35%

most likely 12,760,378,982 21,267,298,343 29,774,216,459minimum 9,901,190,869 16,501,980,870 23,102,776,169

maximum 15,617,331,932 26,028,888,071 36,440,441,997

América Latina & el Caribe:América Latina & el Caribe:costos de la pérdida laboral por influenza costos de la pérdida laboral por influenza

pandémica ($ppp)pandémica ($ppp)


América Latina & el Caribe:América Latina & el Caribe:valor no-descontado de la pérdida de vidas valor no-descontado de la pérdida de vidas humanas por influenza pandémica ($ppp)humanas por influenza pandémica ($ppp)

scenario 15% 25% 35%

1968-like 5,013,896,236 8,356,485,392 11,699,074,5471918-like 39,386,141,711 65,643,564,602 91,900,987,220

los costos directos de hospitalización (UCI y no-UCI) y del exceso de consulta ambulatoria no han sido aún sumarizados..


índice de severidad pandémica…índice de severidad pandémica…


diseñado para permitir la estimación de la severidad de una pandemia en una población

las intervenciones de mitigación pueden ser acopladas a la severidad de la pandemia

usa la tasa de ataque y la tasa de letalidad como los guías críticos para categorizar la gravedad de una pandemia

1918



8Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Category 5

Category 4

Category 3

Category 2

Category 1


la UCI en los tiempos pandémicos: triagela UCI en los tiempos pandémicos: triage


Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81

Desarrollo de un protocolo de triage para cuidados intensivos durante una pandemia de influenza

Canadian Medical Association Journal – noviembre 21, 2006detalles disponibles en: www.cmaj.ca/content/cgi/full/175/11/1377/DC1




un grupo de expertos en cuidados intensivos, enfermedades infecciosas, ética médica, medicina militar, triage y manejo de desastres fue comisionado por el Comité de Preparación Antipandémica de la Provincia de Ontario, Canadá. (Dec 2004)

la revisión bibliográfica (MedLine 1966-2004), por internet y por red de contactos no identificó protocolos de triage.

desarrollan protocolo prototipo, validado por 55 intensivistas e incorporado al Plan Provincial de Salud, para ser aplicado en el triage de todo paciente siendo evaluado para acceso a una Unidad de Cuidado Intensivo (soporte ventilatorio).

el Protocolo de Ontario utiliza el puntaje de Evaluación de Falla Orgánica Secuencial (SOFA score) y tiene cuatro componentes principales:

1. criterios de inclusión;

2. criterios de exclusión;

3. cualificación mínima para sobrevivencia.

4. instrumento de priorización, con 4 códigos de triage.

se aplica a todo paciente, con o sin influenza pandémica, siendo evaluado para admisión a UCI.







detalles disponibles en: www.cmaj.ca/content/cgi/full/175/11/1377/DC1

acerca de las estimaciones…acerca de las estimaciones…

son PRELIMINARES

son ILUSTRATIVAS

NO SON PREDICCIONES de lo que inevitablemente ocurrirá

deben servir como AYUDA PARA LA PLANIFICACION de la Preparación y Respuesta Nacional ante la pandemia de influenza (que, sabemos, ocurrirá pero no cuándo, ni cómo, ni dónde...).


el modelo más certero…el modelo más certero…

tiempo (semanas)

impacto

carga pandémicacapacidad

hospitalariaeconómico & social

no preparados

preparados


Ver después no vale;

lo que vale es ver antes

…y estar preparados

José Martí

taller nacional de preparación antipandémica de los servicios de salud dr. oscar j mújica; hdm/cd...

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