taller de anticoagulaciÓn oral en …³n del tiempo de protrombina • tiempo que tarda en coagular...

TALLER DE ANTICOAGULACIÓN

ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

Rafael Alonso Roca

Centro de Salud de Griñón

Area 10 Madrid

Caso 1Mujer 81 años. Vive sola.A.P.: Osteoartrosis, intervenida de cataratas en 1994. No HTA, no diabetes, no cardiopatía.- Septiembre 96: disnea y palpitaciones. ECG: FA a 140 lat/min con sibilancias en la Ausc.P. Se envía a Urgencias.- Informe Urgencias: se digitaliza y se envía a domicilio con digoxina, AAS 300 y Ventolín inhalado.- 10 días después es visitada por cardiólogo, estáen ritmo sinusal, se decide no anticoagular (se mantiene AAS 300).

¿Qué opina sobre el tratamiento

antitrombótico pautado?

1) Se debería haber anticoagulado ya que tiene múltiples

factores de riesgo trombótico.

2) No se debe anticoagular por su edad avanzada.

3) La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo

trombótico por lo que se podría haber pautado

tratamiento anticoagulante.

¿A qué pacientes se debe anticoagular en FA?

FA con valvulopatía cardiaca: Riesgo de ictus mayor: anticoagular siempre

FA no reumática (sin valvulopatía):• Prevalencia: 1% (>20a) (JAMA 2001; 285: 2370-5)

• 5% en >60 años, 15% en >80 años.• España: 8,5% en >60 años, 16% en >85 años

(Cea-Calvo L et al, Rev Esp Card 2007)

Fibrilación auricular no reumáticaRevisiones sistemáticas Cochrane

Anticoagulantes vs antiagregantes en prevención secundaria (Saxena R, Koudstaal PJ, 2003)

Eventos ACO AAS

Ictus 5,6 10,84

Evento vascular 12,37 17,2

Hemorragias IC 0,59 0,29

Hemorragias EC 2,50 0,29

Eventos OR IC 95%

Ictus 0,49 0,33-0,72

Cualquier evento vascular

0,67 0,50-0,91

Hemorragia intracraneal

1,99 0,40-9,88

Hemorragia extracraneal

5,16 2,08-12,83


Anticoagulantes vs placebo en prevención primaria (Aguilar MI, Hart R, 2007)

Eventos ACO Placebo

Ictus isq 1,91 5,95

Ictus isq y hem 2,34 6,12

Todos ictus graves 1,56 3,36



Mortalidad 5,63 8,01

Eventos OR IC 95%

Ictus isquémico 0,34 0,23-0,52

Ictus isq y hem 0,39 0,26-0,59

Todos ictus graves

0,47 0,28-0,80


2,38 0,54-10,50


1,07 0,53-2,12

Mortalidad 0,69 0,50-0,94


Antiagregantes vs placebo en prevención primaria (Aguilar MI, Hart R, 2007)

Eventos AAS Placebo

Ictus isq 3,78 5,57






Eventos OR IC 95%



Todos ictus graves

0,86 0,50-1,49


1,32 0,22-7,80


1,14 0,44-2,98


Eventos AAS Placebo

Ictus isq 3,78 5,57






FA no reumática (sin valvulopatía)

• Riesgo de ictus en FA: 5-6% / año.

• Revisiones sistemáticas: Disminución del riesgo de ictus del 66% con TAO y del 25% con AAS


Anticoagulantes vs antiagregantes en prevención primaria (Aguilar MI, Hart R, Pearce LA 2007)

Eventos ACO AAS

Ictus isq 1,89 3,55




Ictus, IAM y muerte

vascular

4,95 6,57


Eventos OR IC 95%



Todos ictus graves

0,79 0,59-1,04


1,98 1,20-3,28

Ictus, IAM y muerte vascular 0,74

0,61-0,90


Fibrilación auricular no reumáticaMeta-análisis

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.

El incremento absoluto de hemorragia mayor extracraneal fue ≤ 0.3% anual

Comparación NNT prev primaria

NNT prevención secundaria

Warfarina vs placebo 40 14

Antiagregante vs placebo 111 34

Warfarina vs antiagregante 81 24

Fibrilación auricular no reumática¿puedo aplicarlo a mis pacientes?

Anticoagulantes (INR 2-3) vs antiagregantes (AAS 75 mg) en > 75 años en AP

(Mant J et al, BAFTA, Lancet, agosto 2007,11;370:49 3-503)

Eventos ACO AAS

Eventos vaculares 1,8 3,8

Ictus isq grave 1,57 3,48



Eventos OR IC 95%

Eventos vasculares

0,48 0,28-0,80

Hemorragias EC 0,87 0,43-1,73

Fibrilación auricular no reumática

Factores de riesgo trombótico:

• AIT, ACVA ó embolismo sistémico previo.• ICC reciente ó disfunción ventricular

moderada/severa.• Hipertensión arterial.• Edad > 75 años• Diabetes.


Estratificación del riesgo trombótico:• CHAD2: (JAMA 2001; 285: 2864-70)

• AIT, ACVA ó embolismo sistémico previo: 2.• ICC: 1• Hipertensión arterial: 1• Edad > 75 a: 1• Diabetes: 1

CH A D 2 Ic tu s

0 1 ,9 (1 ,2 -3 ,0 )

1 2 ,8 (2 ,0 -3 ,8 )

2 4 ,0 (3 ,1 -5 ,1 )

3 5 ,9 (4 ,6 -7 ,3 )

4 8 ,5 (6 ,3 -1 1 )

5 1 2 ,5 (8 ,2 -1 7 ,5

6 1 8 ,2 (1 0 ,5 -2 7 ,4 )

Recomendaciones ACC/AHA/ESC 2006

Recomendaciones ESC 2010

CHADS2

Congest heart failure (ICC)1

Hipertensión 1Age (edad >75 a) 1Diabetes 1Stroke (ictus) 2

CHA2DS2VASc

Congest heart failure (ICC)1

Hipertensión 1Age (edad >75 a) 2Diabetes 1Stroke (ictus) 2Vascular (IM, EAP) 1Age (edad 65-75) 1Mujer 1


INDIVIDUALIZAR:

• Presencia de factores de riesgo trombótico y magnitud del riesgo (1 o más FR).

• Presencia de riesgo hemorrágico.• Facilidad para el control del TAO. • Preferencias del paciente.


Factores de riesgo hemorrágico:Score HAS BLEDHipertensión 1Anormal función renal o hepática (1 punto cada una) Stroke (ictus) 1Bleeding (antecedentes de hemorragias) 1Labile INRs 1Elderly (edad >65 años) 1

Drugs (fármacos) o alcohol (1 punto cada una)

Máximo 9 puntos.


Facilidad para el control del TAO:• Valoración del cumplimiento estricto• Modificación frecuente de la dieta y de los

cuidadores (rotación de domicilios)• Presencia de polimedicación• Riesgos de traumatismos: barreras arqui-

tectónicas, cuidadores responsables.• Accesibilidad al control clínico y analítico

Otras indicaciones del TAO

• Prevención y tratamiento TEP-TVP• Prótesis valvulares mecánicas (2,5-3,5)*• Valvulopatías mitral (AI>55mm, FA o ictus) y

aórtica (FA o ictus)• Otras: MCP dilatada, algunos IAM,...• Si recurrencia*: subir a 2,5-3,5 o añadir

AAS.

* Alto riesgo trombótico

Caso 1Mujer 81 años. Vive sola.A.P.: Osteoartrosis, intervenida de cataratas en 1994. No HTA, no diabetes, no cardiopatía.- Septiembre 96: disnea y palpitaciones. ECG: FA a 140 lat/min con sibilancias en la Ausc.P. Se envía a Urgencias.- Informe Urgencias: se digitaliza y se envía a domicilio con digoxina, AAS 300 y Ventolín inhalado.- 10 días después es visitada por cardiólogo, estáen ritmo sinusal, se decide no anticoagular (se mantiene AAS 300).

Solución 1







trombótico por lo que se podría haber pautado

tratamiento anticoagulante.

Caso 1 (continuación)

Noviembre 1996:

Aviso urgente a domicilio: vómitos, inestabilidad y disartria. Expl. F.: Latido arrítmico a 110. Leve hemiparesia derecha.

Diagnóstico en hospital: ACVA vertebrobasilar.

Alta el 27-12-96 con anticoagulación oral: acenocumarol 1 mg ( 1 L,X,V, resto ½) DTS 5 mgSe deriva a su médico de familia para seguimiento del TAO

¿Qué opina sobre que el seguimiento del TAO

se lleve a cabo en AP?

1) La sobrecarga de trabajo del médico de AP lo hace

imposible.

2) Se debe hacer en AP por la mejor accesibilidad y el

manejo integral del paciente .

3) No es posible porque el médico de AP carece de

medios y de capacitación para ello.

SITUACIÓN ACTUAL

- Aumento de las indicaciones

- Pacientes de mayor edad

- Reactivos más sensibles. Estandarización

de los controles.

- Disminución de los niveles recomendados

- Desarrollo de la atención primaria

VENTAJAS DEL CONTROL EN A.P.

- Accesibilidad

- Atención integral y personalizada

- Educación sanitaria

- Costes

- Valoración de la indicación

DESVENTAJAS DEL CONTROL EN A.P.

- Poca experiencia

- Falta de formación específica

- Dificultades en la actualización- Manejo de las muestras

- Homologación del laboratorio

CONDICIONES PARA EL CONTROL DEL TAO EN AP

- Motivación

- Formación

- Organización - estructura

- Coordinación con Hematología

¿Realiza el seguimiento y dosificación

del TAO en su centro de trabajo?

1) A la mayoría de los pacientes anticoagulados.

2) Sólo a algunos pacientes.

3) No lo realizo.

Manejo práctico del TAO

CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES

• Variabilidad entre individuos

• Complicaciones graves

• Estrecho margen terapéutico

• Dosificación individual variable: Interacciones

medicamentosas, dieta

Mecanismo de acciónInhiben la síntesis de factores vit. K dependientes (II, VII,

IX y X y proteínas anticoagulantes C y S)

TF-VIIa

VII + Factor tisular (TF)

Factor X Factor Xa

Protrombina Trombina

Va, Ca

FibrinaFibrinógenoXIa

IX IXa

VIIIa

Polímeros

de fibrina

XIII

XIIIa

Mecanismo de acción

γγγγ-carboxiglutámico

Vit. K

Epóxido

Vit. K

reducida

Residuos

ac. glutámico

Los factores necesitan la γγγγ-carboxilación del ácido glutámico de sus regiones aminoterminales para unirse al calcio.

Vitamina K

Carboxilasa

Vitamina KEpóxidoReductasa

Vitamina KReductasa

ACO

Farmacocinética

• Absorción oral.• Pico máximo a las 3 h, semivida 8 h (acenocumarol) y 36 h (warfarina).

• El efecto anticoagulante comienza a las 24-48 h, y es total a los 5-7 días.

• Unión a proteínas plasmáticas.• Transformación en hígado a derivados sin efecto anticoagulante.

• Eliminación renal.

Necesidad de control analítico

• Respuesta individual a una misma dosis de ACO:• Diferencias en la absorción y aclaramiento metabólico• Diferencias en la respuesta hemostática

• Respuesta inestable (en el mismo individuo en el tº)• Factores farmacocinéticos (disfunción hepática y renal)• Dieta• Administración de fármacos• Otras: diarrea, fiebre, malnutrición, insuficiencia cardiaca,...

• Estrecho margen terapéutico• Factores externos: mal cumplimiento, mala comunicación,...

Estandarización del tiempo de protrombina

• Tiempo que tarda en coagular un plasma al que se añade tromboplastina cálcica.• Formas de expresión: segundos, porcentaje, ratio• Diferentes sensibilidades del reactivo a los factores de coagulación

producían resultados diferentes del test según el reactivo usado en cada laboratorio. ISI

Tº protrombina pacienteINR =

Tº protrombina control

1985: Se recomienda el sistema INR para la monitorización

del TAO

Organización en Atención Primaria

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN

• Pruebas analíticas

• Organización de la consulta

• Captación y derivación de pacientes


PRUEBAS ANALÍTICAS

• Extracción de muestras en A.P.

• Transporte al laboratorio de referencia

• Procesamiento de las muestras

• Envío de resultados al centro de salud


Noviembre 1996:

Aviso urgente a domicilio: vómitos, inestabilidad y disartria. Expl. F.: Latido arrítmico a 110. Leve hemiparesia derecha.

Diagnóstico en hospital: ACVA vertebrobasilar.

Alta el 27-12-96 con anticoagulación oral: acenocumarol 1 mg ( 1 L,X,V, resto ½) DTS 5 mgSe deriva a su médico de familia para seguimiento del TAO

Fecha INR DosisObservaciones

2-1-97 3,6

¿Qué pauta de acenocumarol le recomendarían?

1) Mantener dosis y control en 1 mes.

2) Bajar dosis semanal de 5 a 3,5 mg (1/2 comprimido de

Sintrom UNO diario) y control en 3 días.

3) Bajar dosis semanal de 5 a 4,5 mg ( 1 comprimido de

Sintrom UNO lunes y jueves y resto de días 1/2), y control

en 15 días.


DOSIFICACIÓN EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

o Decidir cambios en la dosis total semanal (DTS)

o Decidir fecha de próximo control

o (Medidas de corrección rápida)


INR en rango terapéutico

o Periodicidad: 4 semanas

o Continuar con la misma dosis total semanal

o No olvidar control en la semana siguiente al alta hospitalaria


INR fuera del rango terapéutico

o Periodicidad: adelantar próximo control

o Decidir si se modifica la dosis total semanal

o Pequeños cambios en la DTS pueden corregir el INR


EJEMPLO:

Paciente con DTS de acenocumarol 4mg

L M X J V S D

1/2 3/4 1/2 3/4 1/2 3/4 3/4 DTS: 18 mg

Llega con INR de 3,9. Para bajar la DTS un 5% (~1mg):

L M X J V S D

1/2 3/4 1/2 3/4 1/2 3/4 1/2 DTS: 17 mg

Manejo práctico del TAOSituación Actitud

INR entre 1.1 y 1.4 Aumentar la DTS un 10-20%, procurando subir ladosis el 1º día, y control 1 semana

INR entre 1.5 y 1.9 Aumentar la DTS un 5-10% y control en 2semanas

INR entre 3.1 y 4.9 Disminuir la DTS un 5-10% y control en 2semanas. Puede omitirse la dosis el 1º día

INR entre 5 y 8.9 Si no hay FR hemorrágico: no tomar ACO 1-2 díay reducir la DTS un 10-20%, y control en 2-5 díasSi hay FR hemorrágico: suspender 1ª dosis deACO y dar vitamina K oral 1-3 mg. Repetir controlen 1-2 días.

INR >9 sin sangradosignificativo

Suspender ACO y dar vitamina K oral 3-5 mg yhacer control diariamente. Puede repetirse dosisde vitamina K. Reiniciar ACO cuando INR<5

INR > 20 o sangrado Remitir a Hospital


2-1-97 3,6 Alta reciente. L y J 1, resto ½

(4,5 mg)

13-1-97

Solución 2



2) Bajar dosis semanal de 5 a 3,5 mg (1/2 comprimido de

Sintrom UNO diario) y control en 3 días.

3) Bajar dosis semanal de 5 a 4,5 mg ( 1 comprimido de

Sintrom UNO lunes y jueves y resto de días 1/2), y control

en 15 días.



(4,5 mg)

13-1-97 2,74


1) Mantener dosis y control en 8 semanas.

2) Mantener dosis y control en 2-4 semanas.

3) Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg ( 1 comprimido de

Sintrom UNO lunes y resto de días 1/2), y control en 15

días.



(4,5 mg)

13-1-97 2,74 Igual

10-2-97

Solución 3

¿Qué pauta de acenocumarol le

recomendarían?

1) Mantener dosis y control en 8 semanas.

2) Mantener dosis y control en 2-4 semanas.

3) Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg ( 1 comprimido de

Sintrom UNO lunes y resto de días 1/2), y control en 15

días.



(4,5 mg)

13-1-97 2,74 Igual

10-2-97 2,5 Igual

10-3-97 2,71 Igual

7-4-97 1,56

¿Qué actitud adoptaría respecto al control

anticoagulante?

1) Mantener dosis y control en 15 días.

2) Preguntar por las posibles causas y después tomar la

decisión sobre la dosis.

3) Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg ( 1 comprimido de

Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes y resto de días

1/2), y control en 15 días.


ANTES DE CAMBIAR LA DOSIS SEMANAL

Buscar causa:

- Olvido o duplicación de dosis

- Fármacos, “herbolario”, alcohol.

- Patología aguda o reagudización de procesos crónicos.

- Cambios en la dieta.

Valorar si es una causa transitoria (mantener dosis) o permanente (modificar dosis semanal)


Si no se encuentra causa:- Paciente previamente estable (3-4 controles anteriores

en rangos terapéuticos): mantener dosis semanal.

- Paciente inestable (alguno de los últimos 3-4 controles fuera de rango o inicio hace menos de 6 meses): modificar dosis semanal.

En todos los casos, adelantar el control (7-15 días)

Efecto de los cambios no antes de 5-7 días


INR inferior al rango terapéutico

o Indicaciones de bajo riesgo trombótico: subir la dosis el primer día.

o Indicaciones de alto riesgo trombótico: además, HBPM a dosis terapéuticas 2-3 días.

Solución 4


anticoagulante?


2) Preguntar por las posibles causas y después tomar la

decisión sobre la dosis.


Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes y resto de días

1/2), y control en 15 días.

Interrogar sobre posibles causas:

1) ¿Lo ha tomado correctamente? ¿Ha olvidado la toma algún

día en la última semana? NO

2) ¿Ha tomado algún medicamento nuevo en las últimas

semanas, o suspendido otro, por su cuenta o prescrito por

otro médico? NO ¿Algún producto de farmacia o de

herbolario? NO

3) ¿Ha cambiado su dieta habitual últimamente, con más

verduras? NO

4) ¿Tiene alguna enfermedad o síntoma en las últimas

semanas? NO



(4,5 mg)

13-1-97 2,74 Igual

10-2-97 2,5 Igual

10-3-97 2,71 Igual

7-4-97 1,56 No causa aparente

Una vez interrogado el paciente ¿Qué actitud adoptaría respecto al control anticoagulante?

1) Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg ( 1 comprimido de Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes, y resto de días 1/2), y control en 15 días. Puede subirse la dosis el primer día

2) Mantener dosis y control en 15 días. Puede subirse la dosis el primer día

3) Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg y control en 1 mes.

Solución 5

Una vez interrogado el paciente ¿Qué actitud

adoptaría respecto al control anticoagulante?


Sintrom UNO lunes, miércoles y viernes, y resto de días 1/2),

y control en 15 días. Puede subirse la dosis el primer día

2) Mantener dosis y control en 15 días. Puede subirse la dosis el

primer día

3) Subir dosis semanal de 4,5 a 5 mg y control en 1 mes.



(4,5 mg)

13-1-97 2,74 Igual

10-2-97 2,5 Igual

10-3-97 2,71 Igual

7-4-97 1,56 No causa aparente L,X,V 1, resto ½ (5)

21-4-97 2,46 Igual

12-5-97 3,84 Inestable L,J 1, resto ½

(4,5mg)

26-5-97 2,65 Igual

23-6-97 2,75 Igual

21-7-97 3,15 Mínimo descontrol Igual


4-8-97 2,43 Igual

2-9-97 2,89 Igual

7-10-97 7,89


1) ¿Lo ha tomado correctamente? ¿Ha repetido dos veces la

toma algún día? NO

2) ¿Ha tomado algún medicamento nuevo en las últimas

semanas, o suspendido otro, por su cuenta o prescrito por

otro médico? NO ¿Algún producto de farmacia o de

herbolario? NO

3) ¿Ha cambiado su dieta habitual últimamente, con menos

verduras? NO

4) ¿Tiene alguna enfermedad o síntoma en las últimas

semanas?


4-8-97 2,43 Igual

2-9-97 2,89 Igual

7-10-97 7,89 Mareos, poliuria.

Glucemia 250

Una vez pautado un tratamiento para la diabetes que ha debutado ¿Qué actitud adoptaría respecto al control anticoagulante?

1) Enviar urgentemente al hospital.

2) Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control en

1-2 días.

3) Disminuir la dosis semanal de 4,5 a 3,5 mg (1/2 comprimido

de Sintrom UNO diario) y control en 15 días.


4-8-97 2,43 Igual

2-9-97 2,89 Igual


Glucemia 250

1 mg Vit. K oral y

suspender 2 días

9-10-97

Solución 6

Una vez pautado un tratamiento para la diabetes

que ha debutado ¿Qué actitud adoptaría

respecto al control anticoagulante?

1) Enviar urgentemente al hospital.


1-2 días.

3) Disminuir la dosis semanal de 4,5 a 3,5 mg (1/2 comprimido

de Sintrom UNO diario) y control en 15 días.


4-8-97 2,43 Igual

2-9-97 2,89 Igual


Glucemia 250

1 mg Vit. K oral y

suspender 2 días

9-10-97 1,36 Consecuencia de la

vitamina K

L,J 1, resto ½

(4,5mg)

16-10-97 2,2 Igual

28-10-97 2,13 Igual

25-11-97 2,85 Igual

23-12-97 2,41 Igual

20-1-98 1,99 Mínimo descontrol Igual

10-2-98 2,25 Igual


10-3-98 2,47 Igual

14-4-98 2,41 Igual

19-5-98 3,91


1) ¿Lo ha tomado correctamente? ¿Ha repetido dos veces la toma algún día? NO

2) ¿Ha tomado algún medicamento nuevo en las últimas semanas, o ha suspendido otro por su cuenta o prescrito por otro médico? NO ¿Algún producto de farmacia o de herbolario? SI, tuve un catarro y tomé unas pastillas efervescentes

3) ¿Ha cambiado su dieta habitual últimamente, con menos verduras? NO

4) ¿Tiene alguna enfermedad o síntoma en las últimas semanas? El catarro.


anticoagulante?

1) Suspender anticatarral, bajar DTS de 4,5 a 4 mg y control en

15 días.

2) Suspender anticatarral, mantener dosis y control en 15 días.


1-2 días.


10-3-98 2,47 Igual

14-4-98 2,41 Igual

19-5-98 3,91 Catarro vías altas. Tomó

un anticatarral con AASIgual

2-6-98

Solución 7

¿Qué actitud adoptaría respecto al control anticoagulante?

1) Suspender anticatarral, bajar DTS de 4,5 a 4 mg y control en 15 días.

2) Suspender anticatarral, mantener dosis y control en 15 días.

3) Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control en 1-2 días.

INTERACCIONES

• Disminución absorción ACO: inhibición efecto• Malabsorción, laxantes, colestiramina, antiácidos, sucralfato

• Desplazamiento unión a proteínas: potencia efecto• AAS, etacrínico, AINEs, estrógenos, metronidazol, miconazol,

ADO, fenitoína, nalidíxico, quinolonas.

• Biodisponibilidad de Vit. K:• Dieta rica en vit. K: inhibe efecto.• Déficit vit. K: malnutrición, malabsorción, antibióticos, clofibrato

• Sinergismo acción ACO: potencia efecto. • Disminución síntesis o aumento catabolismo factores coagula-

ción: anabolizantes, cefazolina, danazol, hormonas tiroideas, hipertiroidismo, fiebre...

• Interferencia hemostasia: AAS, ticlopidina, dipiridamol

INTERACCIONES

• Metabolismo del ACO: citocromo P450. • Aceleración metabolismo ACO (inhiben): rifampicina,

barbitúricos, carbamacepina, griseofulvina, ACHO, corticoides, primidona, consumo crónico de alcohol.

• Bloqueo catabolismo ACO (potencian): eritromicina, Clotrimoxazol, fenitoína, tricíclicos, alopurinol, fenilbutazona, fluconazol, omeprazol, lovastatina, disulfiram, disfunción hepática...

• Mecanismo desconocido: potencian efecto• Amiodarona, quinidina, propafenona, fenotiacinas, isoniacida,

gemfibrozilo, Vitamina E.

• Mecanismo desconocido: disminuyen efecto• Clortalidona, espironolactona, gingseng.

INTERACCIONES

• Fárnacos con información contradictoria:• Metamizol, fluoxetina y otros, vacuna de la gripe, paracetamol

(dosis y tiempo dependiente), nabumetona, tramadol, otros macrólidos, otras estatinas.

• AlNEs: • Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno. No interaccionan, pero

evitarlos por riesgo de HDA.

• NORMAS GENERALES:• Tratamientos crónicos: monitorizar 5-7 días después. Si hay

interacción, ajustar y advertir si el especialista cesa el tto.• Tratamientos agudos: usar los recomendados.

DIETA

• Alimentos con vitamina K:• Elevada: espinaca, coliflor, col rizada, coles de Bruselas, alfalfa,

cilantro, amaranto, perejil, menta, piel de pepino, endibia, brócoli, grelos, alcachofa, ortigas, aguacate, algas marinas.

• Moderado: hoja verde de lechuga, judías verdes, guisantes, garbanzos, nabo, espárragos, zanahorias, apio, tomate verde, aceite de soja, piel de manzana y ciruela, pistacho, maíz, plátano, hígado y riñones.

• Patata, tomate rojo, cebolla, pimientos, setas, cacahuetes, pepino no tienen vitamina K.

• Hervirlas, congelarlas o el microondas no alteran su contenido en vitamina K

INTERACCIONES

• Medicinas alternativas:• Potencian: perlas de ajo, ginkgo biloba, salvia, matricaria,

papaya. • Inhiben: ginseng, té verde, hierba de San Juan, soja, coenzima

Q10.• No influyen: jalea real, jenjibre, manzanilla, valeriana.• No hay datos sobre la homeopatía.

• El estrés puede aumentar el INR• Las estaciones sólo influyen en cuanto a la relación con

la alimentación.


10-3-98 2,47 Igual

14-4-98 2,41 Igual



2-6-98 3,5 No causa aparente


anticoagulante?


2) Administrar vitamina K oral, no tomar Sintrom, y control

en 1-2 días.

3) Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg, dado que se mantiene

el INR elevado a pesar de suspender Couldina®, y control

en 15 días.

Solución 8


anticoagulante?



1-2 días.

3) Bajar dosis semanal de 4,5 a 4 mg, dado que se mantiene el

INR elevado a pesar de suspender anticatarral, y control en

15 días.


10-3-98 2,47 Igual

14-4-98 2,41 Igual



2-6-98 3,5 No causa aparente L 1, resto ½ (4mg)

16-6-98 2,2 Igual

7-7-98 2,3 Igual

11-8-98 2,6 Igual

15-9-98 2,5 Igual

20-10-98 3,4

Si tras interrogar sobre posibles causas no se

detecta causa ¿Qué actitud adoptaría




3) Bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y control en 15 días.

Solución 9

Si tras interrogar sobre posibles causas no se

detecta causa ¿Qué actitud adoptaría




3) Bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y control en 15 días.

Las dos respuestas serían correctas, aunque me decantaría

por la 2 por la estabilidad previa de los controles.


10-3-98 2,47 Igual

14-4-98 2,41 Igual




16-6-98 2,2 Igual

7-7-98 2,3 Igual

11-8-98 2,6 Igual

15-9-98 2,5 Igual

20-10-98 3,4 No causa aparente Igual

10-11-98 6,4 Tendencia a aumentar

sin causa aparente


anticoagulante?

1) No tomar Sintrom hoy, mantener dosis semanal y control en

5-7 días.

2) Enviar a Urgencias del Hospital.

3) No tomar Sintrom hoy, bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y

control en 5-7 días. Se podría administrar vitamina K oral si

existe riesgo hemorrágico.

Solución 10


anticoagulante?

1) No tomar Sintrom hoy, mantener dosis semanal y control en

5-7 días.


3) No tomar Sintrom hoy, bajar dosis semanal de 4 a 3,5 mg y

control en 5-7 días. Se podría administrar vitamina K oral si

existe riesgo hemorrágico.


10-3-98 2,47 Igual

14-4-98 2,41 Igual

19-5-98 3,91 Catarro vías altas. Tomó un

anticatarral con AASIgual


16-6-98 2,2 Igual

7-7-98 2,3 Igual

11-8-98 2,6 Igual

15-9-98 2,5 Igual

20-10-98 3,4 No causa aparente Igual

10-11-98 6,4 Tendencia a aumentar

sin causa aparente

Hoy no. Después ½

diario (3,5mg)

17-11-98 2,1 Igual

OrganizaciOrganizaciOrganizaciOrganizacióóóónnnn enenenen AtenciAtenciAtenciAtencióóóónnnn PrimariaPrimariaPrimariaPrimaria

SISTEMAS DE SANGRE CAPILARVENTAJAS:

• Menor traumatismo en la extracción

• Resolución del control en una visita

• Accesibilidad de horario

• Mejor organización en AP: menos extracciones,

más concertada, resultados inmediatos.

¿Qué método utiliza para la determina-

ción del INR en su centro de trabajo?

1) Aparatos de determinación en sangre capilar.

2) Extracción de sangre venosa y traslado de

muestra al hospital.

3) No se realiza la determinación en el centro.

OrganizaciOrganizaciOrganizaciOrganizacióóóónnnn enenenen AtenciAtenciAtenciAtencióóóónnnn PrimariaPrimariaPrimariaPrimaria

ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

• Carga de trabajo: 10-35 pacientes.

• Utilización de protocolo en la Hª/informatizada.

• Visita concertada

• Hoja informatizada/tarjetas para el paciente


CAPTACIÓN DE PACIENTES

• Evitar traslados masivos.

• Oferta del servicio desde A.P.

• Apoyo desde el servicio hospitalario

• Implicación del médico de AP en las nuevas indicaciones.


DERIVACIÓN DE PACIENTESA la Unidad de Anticoagulación:• Inicio de tratamiento• Pacientes de difícil control• Cirugía, endoscopias• Gestantes• Resistencia a los ACO (> 8mg/día)• Alto riesgo hemorrágico.• Complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas a pesar de buen control.

• Dificultad para el médico de familia

A Urgencias:• Sospecha de hemorragia ó trombosis

COORDINACIÓN AP / HEMATOLOGÍA

- Protocolo conjunto.

- Control calidad determinación analítica.

- Criterios derivación entre niveles (70/30).

- Formación profesionales de AP.

- Posibilidad de sistemas informáticos compartidos entre los dos niveles.

- Posibilidad de comunicación directa.


Controles dentro de rango con dosis semanal de 3,5 mg hasta el 7-4-99 (INR 2,7)

1-5-99: Aviso urgente a domicilio: decaimiento y encamamiento progresivo los 3 últimos días. Refiere caída casual con golpe en la cabeza hace 3 días. Se objetiva hemiparesia izquierda por lo que se envía a hospital.

Hospital: el INR es de 2,8. EN TC, hematoma subdural, fue intervenida tras revertir la anticoagulación con PFC.

¿Qué opina sobre el tratamiento antitrombótico

a partir de este momento?

1) Se debe recomendar reiniciar la anticoagulación ya que el

riesgo trombótico (prevención secundaria) es superior al

riesgo hemorrágico.

2) Se debe disminuir el rango de anticoagulación para

conseguir un INR entre 1,5 y 2.

3) Se debe suspender el TAO por el riesgo hemorrágico e

iniciar AAS 300 mg.

Solución 11


a partir de este momento?

1) Se debe recomendar reiniciar la anticoagulación ya que el

riesgo trombótico (prevención secundaria) es superior al

riesgo hemorrágico.

2) Se debe disminuir el rango de anticoagulación para

conseguir un INR entre 1,5 y 2.

3) Se debe suspender el TAO por el riesgo hemorrágico e

iniciar AAS 300 mg.

Caso 1 (final)

La paciente fue dada de alta con Sintrom a dosis semanal de 3,5 mg.

Se trasladó a una residencia pública de la tercera edad un año después, donde vivió 3 años (coninuó anticoagulada) hasta su fallecimiento en 2003 por una neumonía a la edad de 87 años.

Caso 2Mujer 76 años.- HTA.- Diabetes tipo 2.- Cardiopatía isquémica- Fibrilación auricular crónica.- Valvulopatía mitroaórtica.- Insuficiencia cardiaca con FE 52%.- Tratamientos: mononitrato de isosorbide, furosemida, potasio, digoxina, lactulosa.- Anticoagulada desde hace 10 años. Actualmente con Sintrom UNO con DTS de 10,5 mg (2-1 alternos).


5-4-97 2,87 Igual, DTS 10,5

8-5-97 2,66 Igual

15-6-97 2,23 Igual

24-7-97 2,92 Igual

28-8-97 Ingresa el 23-8 con fiebre, disnea y derrame pleural.

Mantoux +. Alta 3-9 con cita en 1 mes para biopsia pleural.

Continúa con DTS 10,5

10-9-97 2,8 Cita el 3-10 para

biopsia

Situaciones especialesCirugía, procedimientos invasivos mínimos.Diferenciar:Alto riesgo trombótico:

- Prótesis valvulares.- Embolismo arterial reciente.- Embolismo en rango correcto.- TEV reciente ó de repetición.- Trombofilias hereditarias

Moderado riesgo: ictus previo

Bajo riesgo trombótico: el resto.

Situaciones especialesCirugía menor, endoscopias

Si warfarina, suspender 4 días antes. Iniciar HBPM 2 días antes

Día Bajo riesgo Alto riesgo

- 2 Suspender ACO.

Suspender ACO. Iniciar HBPM

- 1 Nada HBPM

0 Hacer INR previo Iniciar ACO tras la

intervención

Hacer INR previo HBPM + Iniciar ACO tras la

intervención + 1 ACO HBPM + ACO

+ 2 ACO Control INR y suspender HBPM si procede

Situaciones especialesExodoncias, abscesos, biopsias superficiales

Chest 2008: control INR previo. No suspender TAO, enjuagues con ácido tranexámico o epsilonaminocaproic o

Endodoncias, limpieza de boca: no suspenderACO, pero confirmar INR

Día Bajo riesgo Alto riesgo

- 2 ACO ACO

- 1 Confirmar INR. Reducir o suspender dosis.

Confirmar INR. Suspender ACO + HBPM

0 Iniciar ACO tras la intervención

HBPM + Iniciar ACO tras la intervención

+ 1 ACO HBPM + ACO

+ 2 ACO Control INR y suspender HBPM


5-4-97 2,87 Igual, DTS 10,5

8-5-97 2,66 Igual

15-6-97 2,23 Igual

24-7-97 2,92 Igual




10-9-97 2,8 Cita el 3-10 para

biopsia

Igual, suspender el

1 y el 2

3-10-97 1,2 Puede realizarse la

intervención

Reiniciar TAO tras

la biopsia

9-10-97 1,19 Decidieron iniciar tto

antiTBC tras la biopsia

INTERACCIONES

• Metabolismo del ACO: citocromo P450. • Aceleración metabolismo ACO (inhiben): rifampicina,

barbitúricos, carbamacepina, griseofulvina, ACHO, corticoides, primidona, consumo crónico de alcohol.

• Bloqueo catabolismo ACO (potencian): eritromicina, Clotrimoxazol, fenitoína, tricíclicos, alopurinol, fenilbutazona, fluconazol, omeprazol, lovastatina, disulfiram, disfunción hepática...

• Mecanismo desconocido: potencian efecto• Amiodarona, quinidina, propafenona, fenotiacinas, isoniacida,

gemfibrozilo, Vitamina E.

• Mecanismo desconocido: disminuyen efecto• Clortalidona, espironolactona, gingseng.


anticoagulante?

1) Aumentar dosis semanal de 10,5 a 12 mg (un 15%) y

control en 7 días.


3) Aumentar dosis semanal un 30-40%, ya que la

rifampicina inhibe el efecto anticoagulante en gran

medida, y control en 5-7 días.

Solución 12


anticoagulante?

1) Aumentar dosis semanal de 10,5 a 12 mg (un 15%) y

control en 7 días.


3) Aumentar dosis semanal un 30-40%, ya que la

rifampicina inhibe el efecto anticoagulante en gran

medida, y control en 5-7 días.


5-4-97 2,87 Igual, DTS 10,5

8-5-97 2,66 Igual

15-6-97 2,23 Igual

24-7-97 2,92 Igual




10-9-97 2,8 Cita el 3-10 para

biopsia

Igual, suspender el

1 y el 2

3-10-97 1,2 Puede realizarse la

intervención

Reiniciar TAO tras

la biopsia

9-10-97 1,19 Decidieron iniciar tto

antiTBC tras la biopsia2c/día (14 mg)

14-10-97 1,24 2-3 alternos (17,5)


20-10-97 1,5 3c/día (21 mg)

25-10-97 1,9 4 L y V, resto 3 (23)

31-10-97 2,2 Tiene cita 2-11 para

resultado de biopsia

El resultado de la biopsia podría influir en la decisión de

mantener tratamiento antituberculoso ¿Qué actitud

adoptaría respecto al TAO?

1) Mantener la dosis semanal y citar 5-7 días tras la cita del

hospital.

2) Mantener dosis semanal y citar en 1 mes.

3) Si se mantiene rifampicina, mantener dosis semanal y citar

en 1 mes. Si se suspende rifampicina bajar dosis semanal de

23 a 10,5 mg y citar en 7 días.

Solución 13El resultado de la biopsia podría influir en la decisión de

mantener tratamiento antituberculoso ¿Qué actitud

adoptaría respecto al TAO?

1) Mantener la dosis semanal y citar 5-7 días tras la cita del

hospital.

2) Mantener dosis semanal y citar en 1 mes.

3) Si se mantiene rifampicina, mantener dosis semanal y citar

en 1 mes. Si se suspende rifampicina bajar dosis semanal de

23 a 10,5 mg y citar en 7 días.


20-10-97 1,5 3c/día (21 mg)

25-10-97 1,9 4 L y V, resto 3 (23)

31-10-97 2,2 Tiene cita 2-11 para

resultado de biopsia

Igual. Si quitan

antitbc, 10,5 mg

8-11-97 2,3 Le quitaron antitbc,

volvió a 10,5Igual, 10,5

29-11-97 Ingreso en hospital el 24-11-97 por

insuficiencia cardiaca

Alta 15-12-97 con

DTS 10,5

20-12-97 2,21 Igual

8-1-98 2,63 Igual

9-2-98 2,35 Se mantiene con INR estables, empeorando de

su función cardiaca hasta su fallecimiento en

el hospital por edema agudo de pulmón

133

EDUCACIÓN SANITARIA (1)

COGNITIVO PERCEPTIVO- Qué es la coagulación y cómo actúan los

anticoagulantes.- Analizar y comprender la indicación por la que se le

ha puesto el TAO y su duración.- Conocer la dosis de anticoagulante y establecer un

horario estricto para su ingesta.- Comprender la necesidad del estricto cumplimiento.- Cómo se hace la monitorización del seguimiento con

el INR.- Expresar vivencias y experiencias con respecto al

TAO.

134


NUTRICIONAL- Importancia de los cambios en la dieta de los

alimentos con alto contenido en vitamina K

PERCEPCION DE LA SALUD- Conocer los factores que pueden interaccionar con el TAO

(cambios en la dieta, actividad física, enfermedades concomitantes).

- Efectos de la ingesta de alcohol.- Consultar ante el inicio o cese de cualquier medicación o

productos de herbolario.- Consultar antes de una intervención odontológica,

endoscopia u otra cirugía.- Llevar consigo la hoja o tarjeta con los resultados del INR

y la dosificación hasta el próximo control

135


ACTIVIDAD EJERCICIO- Evitar los deportes de contacto, en los que se pueda producir traumatismos.

- Identificar el riesgo de caídas y consultar ante hematomas, heridas o hemorragias.

ELIMINACIÓN- Consultar si sospecha de sangre en la orina o en las heces (hematuria, heces negras)

- Influencia de episodios de diarrea u otros trastornos del ritmo intestinal

136


ROL, RELACIONES- Explicar al cuidador si es éste el que se encarga

de la dosificación- Cambios de domicilio rotatorios

SEXUALIDAD- Evitar el embarazo.- Alteraciones en el patrón menstrual- Llevar consigo la hoja o tarjeta con los resultados

del INR y la dosificación hasta el próximo control.

Caso 3Mujer 82 años.

- Enfermedad de Parkinson.- Úlcera duodenal y hernia de hiato, actualmente inactivas.- Amputación traumática MID hace 40 años.- Insomnio, y ocasionalmente cuadros de ansiedad.- Ttos: Artane, Sumial, Noctamid y Deanxit. - Junio 2000: ingreso por FA con rv rápida. Alta con FAC, sin anticoagular ni antiagregar.





2) No se debe anticoagular por su edad avanzada y su

inmovilismo.


trombótico por lo que se podría haber pautado TAO,

o al menos AAS con protección gástrica.

Solución 14


pautado?




3) La edad mayor de 75 años es un factor de riesgo trombótico

por lo que se podría haber pautado TAO. En caso de no

hacerlo, al menos AAS con protección gástrica.


- Octubre 2000: refiere varios episodios de posibles AIT. Uno de ellos se objetiva en Urgencias y le pautan clopidogrel.



1) Se debería haber anticoagulado ya que se trata de

prevención secundaria.


3) Es correcto pautar el clopidogrel, ya que el TAO está

contraindicado por el inmovilismo, y el AAS por el

riesgo de HDA.

Solución 15



1) Se debería haber anticoagulado ya que se trata de

prevención secundaria.


3) Es correcto pautar el clopidrogel, ya que el TAO

está contraindicado por el inmovilismo, y el AAS

por el riesgo de HDA.


• Octubre 2000: refiere varios episodios de posibles AIT. Uno de ellos se objetiva en Urgencias y le pautan clopidrogel.

• Se decide anticoagular: prevención secundaria, accesibilidad al control, decisión del paciente.


INICIO DE TRATAMIENTO

o Dosis: 1-2 mg de acenocumarol

o Controles: cada 5-7 días hasta estabilidad


24-10-00 1, cef N Plaquetas normales Inicio Sintrom 4mg,

¼ día, el 29-10

31-10-00 1,3 Igual

6-11-00 1

¿Qué explicación puede tener este resultado?

1) El paciente necesita una dosis semanal muy superior.

Hay que aumentar la dosis al menos un 50% y control

en 3-4 días.

2) Puede existir una toma incorrecta. Insistir en que tome

correctamente la dosis inicial y control en 4-5 días.

3) La paciente tiene resistencia a los anticoagulantes

orales. Derivar a hematología.

Solución 16

¿Qué explicación puede tener este resultado?

1) El paciente necesita una dosis semanal muy superior.

Hay que aumentar la dosis al menos un 50% y control

en 3-4 días.

2) Puede existir una toma incorrecta. Insistir en que tome

correctamente la dosis inicial y control en 4-5 días.

3) La paciente tiene resistencia a los anticoagulantes

orales. Derivar a hematología.



¼ día, el 29-10

31-10-00 1,3 Igual

6-11-00 1 Muy raro, mala toma o

necesidad de más dosis½ ½

8-11-00 4,2 Dosis excesiva. El

control anterior fue por

mala toma


anticoagulante?

1) Pautar una dosis intermedia (1/4-1/2 alterno, dosis

semanal de 10,5 mg) y control en 5-7 días.

2) Volver a la dosis de ¼ diario, insistir en tomar

correctamente los comprimidos, y control en 5-7 días.

3) Dar vitamina K oral y derivar al hospital.



¼ día, el 29-10

31-10-00 1,3 Igual





mala toma

¼ ½ alterno.

Probable error,

mejor volver ¼ día

15-11-00

Solución 17¿Qué actitud adoptaría respecto al control

anticoagulante?

1) Pautar una dosis intermedia (1/4-1/2 alterno, dosis

semanal de 10,5 mg) y control en 5-7 días.

2) Volver a la dosis de ¼ diario, insistir en tomar

correctamente los comprimidos, y control en 5-7 días.

3) Dar vitamina K oral y derivar al hospital.



¼ día, el 29-10

31-10-00 1,3 Igual





mala toma

¼ ½ alterno.

Probable error,

mejor volver ¼ día

15-11-00 4,8 Hoy no tomar ¼ diario

22-11-00 6,2 Hoy no Se baja DTS 6 mg. Se cambia a

Sintrom UNO, ½ LyV, resto 1

29-11-00 2 Igual

13-12-00 2,3 Igual

Fecha INR Observaciones Dosis

27-6-01 2,8 Igual, 4,5 mg

25-7-01 Nueva cuidadora1,7 Igual

8-8-01 1,7 Dificultad para partir

Sintrom UNO

Se sube DTS a 5 mg

1 M,V,D, resto ½

22-8-01 4,8 Se decide cambiar a

warfarina

(Aldocumar® 1 mg)

Equiv. w/a = 10/4

DTS 10: 2 L,J,D,

resto 1

29-8-01 1,7 Dosis insuficiente DTS 11: 2 L,X,V,D

resto 1

12-9-01 2,5 Igual

26-9-01 2,9 Igual

17-10-01 2,6 Igual

20-11-01 2,5 Igual

FUTURO DEL TAOFUTURO DEL TAOFUTURO DEL TAOFUTURO DEL TAO

Nuevos anticoagulantes orales* Respuesta predecible y reproducible* No necesidad de monitorización

- Unidades de ACO, Servicios de AP* Mayor accesibilidad al tratamiento* Menor (o al menos igual) tasa de complicaciones

(sangrado)* Menor frecuencia de interacciones* Reversión del efecto (acción corta)* Eficacia similar (al menos) a los AVK

Nuevos anticoagulantes oralesInhibidores directos de la trombina

- Ximelagatran (Exanta®)

- Dabigatran (Pradaxa®)

Inhibidores directos del factor X

- Rivaroxaban (Xarelto®)

- Apixaban

- Edoxaban

Mecanismo de acciónInhibición directa

TF-VIIa

VII + Factor tisular (TF)

Factor X Factor Xa

Protrombina Trombina

Va, Ca

FibrinaFibrinógenoXIa

IX IXa

VIIIa

Polímeros

de fibrina

XIII

XIII

a

RE-LY…un estudio

con impacto.

Ensayos clínicos publicados o en desarrollo

XIMELAGATRAN:

-Fue aprobado para prevención primaria cirugía mayor

ortopédica (Estudio METRO)

- Tratamiento de la ETV (Ensayos THRIVE). JAMA 2005; 293: 681-9

- Fibrilación auricular no valvular (Ensayos SPORTIF). JAMA

2005; 293: 690-8: Resultados “no inferiores” a warfarina en FANR, pero 6% de casos con aumento 3 veces transaminasas y 2 casos de muerte por insuficiencia hepática .

-Estudio Coste efectividad: JAMA 2005; 293: 699-706.

-En 2006 ASTRA renuncia a comercializar ximelagatran

debido a la toxicidad hepática


DABIGATRAN:

-Ya aprobado para prevención primaria cirugía mayor

ortopédica (Estudios REMODEL, RE-NOVATE y RE-

MOBILIZE vs enoxaparina) Lancet 2007, 370: 949-56)

- Tratamiento de la ETV (Ensayo RE-COVER vs warfarina).

NEJM 2009; 361: 2342-52. Prevención secundaria: RE-MEDY y RE-

SONATE

- Fibrilación auricular no valvular (Ensayo RE-LY). NEJM 2009; 361:

1139.

Ensayo clínico RE-LY: 18.114 pacientes. Dabigatran 150mg/12 h o 110 mg/12h frente a warfarina(2-3). Resultados sep 09 (NEJM 2009; 361:1139)

Dabig. 150

Dabig. 110

Warfarina

Ictus y emb.

1,11 1,53 1,69

Ictus isq 0,92 1,34 1,20

Hem. IC 0,30 0,23 0,74

Hem. Mayor 3,11 2,71 3,36

IAM 0,74 0,72 0,54

Mortalidad 3,64 3,75 4,13

OR 110 OR 150

0,91 0,66

1,11 0,76

0,31 0,40

0,80 0,93

1,35 1,38

0,91 0,88

Eventos ACO AAS

Ictus y emb.

2,59 4,36

Ictus isq 1,89 3,55


Hem mayor 1,90 1,36

IAM 1,06 0,98


Ensayo clínico RE-LY: 18.114 pacientes. Dabigatran 150mg/12 h o 110 mg/12h

frente a warfarina (2-3). (NEJM 2009; 361:1139)

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

Dab. 150 Dab. 110 Warfarina

Dispepsia 11,8 11,3 5,8

Elev. transas 1,9 2,1 2,2

Hem. menores 14,84 13,16 16,37

Tasa de 1a abandonos 2a

1621

1521

1017

Efectos secundarios

Dabig. 150

Dabig. 110

Warfarina

Hem. IC 0,30 0,23 0,74

Hem. Mayor 3,11 2,71 3,36

Hem. menores 14,84 13,16 16,37

Elev. transas 1,9 2,1 2,2

Efectividad

¿Cuál será el cumplimiento de tratamiento en condiciones reales?

(ECA “demasiado” controlados)

No monitorización

Tasa de abandonos mayor.

EC sólo realizado para FA: con al menos uno de los siguientes: ictus

previo, IC (FE<40%, o síntomas) o >75 años. Si 65-74 años, HTA,

diabetes o coronariopatía. Excluidos: valvulopatía, ictus severo

reciente, acl cr<30, embarazo, hepatopatía activa, riesgo

hemorrágico.

(ECA “demasiado” restringidos)

- No evidencia en otras indicaciones de TAO (prótesis valvulares,

valvulopatías,…) (ECA “demasiado” selectos)

SEGURIDAD

Desconocimiento efectos secundarios poco frecuentes

(ECA “demasiado” reducidos)

Desconocimiento efectos secundarios a largo plazo

(ECA “demasiado” breves)

No existe antídoto en caso de sobredosificación o hemorragia

¿Interacciones?: inducción-inhibición glicoproteína P

(amiodarona, verapamilo, quinidina)

1 único ensayo clínico frente a 60 años de experiencia, revisiones

sistemáticas,…

La novedad es un riesgo en sí misma

Coste

Todavía no hay estudios coste/efectividad.

Antecedente de estudio ximelagatran vs warfarina:

(Gage et al, JAMA 2005) 116000$/QUALY. Para

<50000$/QUALY, precio <1100$/año.

Precio dabigatran 110mg, 1900€ año


RIVAROXABAN:

-Ya aprobado para prevención primaria ETV cirugía mayor

ortopédica (Estudios RECORD vs enoxaparina) NEJM 2008;

358:2776-86 y 2765-75. Lancet 2008; 372: 29-37

- Prevención primaria ETV patología médica (Ensayo

MAGELLAN)

- Tratamiento de la ETV (ensayos EINSTEIN)

- Fibrilación auricular no valvular (Ensayo ROCKET).


APIXABAN:

- Prevención primaria cirugía mayor ortopédica (Ensayo

ADVANCE vs enoxaparina).

- Prevención primaria patología médica (Ensayo ADOPT)

- Tratamiento de la ETV (Ensayo CV-185-056)

- Fibrilación auricular no valvular (Ensayo ARISTOTLE vs

warfarina y AVERROES vs AAS).

Ensayo clínico AVERROES: 5.600 pacientes. Apixaban 5mg/12 h frente a AAS (75-300 mg).

En pacientes con CI a TAO

Apixaban AAS

Ictus y emb. 1,7 4

Hem. IC 0,2 0,2

Hem. Mayor 1,5 1,2

Mortalidad

OR

0,43

1,15

1,26

Implicaciones en práctica clínica

- Se debe continuar anticoagulando con antivitK a aquellos pacientes en los que está indicado.

- Existirá una alternativa en FA y TVP cuando se desestima el ACO (1/3 de los pacientes).- Acceso limitado a la monitorización (centro sanitario, profesionales)

- Problemas de interacciones, mal control- Riesgo hemorrágico

- Seguridad a largo plazo (farmacovigilancia)- ¿Qué dosis y en qué pacientes?- Pacientes con insuficiencia renal- Otras indicaciones de TAO (valvulopatías)- Estudios de coste/efectividad

Futuros análisis

Muchas gracias

taller de anticoagulaciÓn oral en …³n del tiempo de protrombina • tiempo que tarda en coagular...

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