8/12/2019 TACO FIN

1/5

ANTICOAGULANTE Y CIRUGAEn los ltimos aos las indicaciones de la terapia anticoagulante oral (TACO) han aumentado, por

lo cual se supone que un nmero elevado de pacientes reciben este tipo de tratamiento, de

forma.1

La accin en trminos generales que tiene un anticoagulante es inhibir la cascada de coagulacin

de manera directa o por medio de protenas que alteran el funcionamiento de la cascada. Es por

ello que cuando estos pacientes deben someterse a una intervencin quirrgica u otro

procedimiento invasivo, se plantea la disyuntiva de bien retirar el tratamiento, con el posible

incremento de presentar una complicacin (), o bien mantenerlo, lo que con lleva a un aumento

del riesgo de presentar alguna complicacin hemorrgica ()2

1. Paciente anticoagulado, accin frente a una intervencin quirrgica

En toda ciruga existen complicaciones, pero en este tipo de pacientes hay que tener mayor

resguardo, debido a que poseen poca capacidad coagulante, es por ello que el manejo

perioperatorio de estos pacientes es muy relevante la suspensin de TACO; pero durante este

periodo el paciente posee un alto riesgo de experimentar un evento trombotico arterio y/o

venoso. Por este motivo se debe valorar al paciente de manera individual para minimizar el

tiempo en que se encuentre sin la debida proteccin antiagregante.

Las cirugas pueden ser programas o de urgencia, dependiendo de cul sea en carcter de laintervencin, van a ser las medidas que el equipo tratante va a tener que adoptar con estospacientes.

Para el caso que el paciente tenga una intervencin quirrgica programadase deber suspenderel TACO 3 das, si se trata de acenocumarol, o 5 das, si es warfarina, antes de la intervencin.Una vez que el paciente es internado en el centro asistencial se le otorgaran dosis profilcticas,estndar o alta, segn el riesgo trombotico que tenga, de heparina. Este procedimiento debe sercon suficiente antelacin para permitir que se realice la ciruga previamente programada.Se mantendr la heparina a dosis profilcticas durante un mnimo de 24 horas, luego se pasara adosis moderadas. Si no hubo complicaciones hemorrgicas significativas, se mantendr una dosismoderada durante 5 das.Una vez que el paciente reciba tratamiento con heparina dosis moderadas se podr iniciar elTACO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor INR se halle en el margenteraputico.

1Anticoagulates y Antiagregantes en ciruga Mantener o suspender?.INFAC [en lnea]2009.pp1

2Anticoagulates y Antiagregantes en ciruga Mantener o suspender?.INFAC [en lnea]2009.pp1

8/12/2019 TACO FIN

2/5

Universidad de los Andes. Escuela de Enfermera Top

1

Tabla 1.Duracin de anticoagulantes en el organismo

Anticoagulante DuracinAcenocumarol 8-11 horas

Warfarina 36-42 horas

En cambio si el paciente precisa una intervencin de urgencia, no se puede esperar ms de tresdas, por lo que se realizara una correccin del defecto hemosttico; mediante transfusin deplasma fresco congelado, de 10 a 30 mL/Kg, segn el valor del INR.Dados los potenciales riesgos que conlleva la administracin de hemoderivados; si la intervencinse puede posponer 6 a 8 horas, se recomienda la administracin de vitamina K1; el cual debe serde un mnimo de 10 mg por va endovenosa; y comprobar, pasado ese tiempo, que el INR seamenor de 1,6. Cabe mencionar que la administracin de esta vitamina producir resistencia alTACO alrededor de 4 a 7 das; lo cual generar en el paciente mayor tolerancia al TACO,necesitando dosis ms altas.

2. Complicaciones

Dentro de las complicaciones que puede experimentar este tipo de pacientes, que tiene una alta

tasa de incidencia, sino son tratadas de manera adecuada las medidas peri y post operatorias, en

donde encontramos:

El riesgo embolico, est ntimamente relacionado con la patologa de base delpaciente y la presencia de comorbilidades; ste se clasifica en riesgo alto, moderado y

bajo (Tabla 2).

Cuando el riesgo puede ser aparentemente bajo (0,046% por da sin anticoagulacinen pacientes con prtesis mecnicas en posicin artica o mitral y 1% en pacientes).

8/12/2019 TACO FIN

3/5

Universidad de los Andes. Escuela de Enfermera Top

2

Tabla 2. Riesgo de sangrado de acuerdo con el tipo de ciruga

El riesgo de sangradose divide en alto, medio y bajo de acuerdo con el procedimientoa realizar:

El alto riesgo se considera en cirugas que involucren espacios cerrados, por ej. el sistema nervioso

central, o zonas con gran cantidad de vasos sanguneos y dificultad para realizar hemostasia

El riesgo medio se considera a zonas en las cuales se produzca sangrado excesivamente alto

durante el procedimiento, pero que la posibilidad de hemostasia sea adecuada.

El riesgo bajo se considera en procedimientos que casi no sangran, tales como procedimientosoftalmolgicos, que incluyen la cmara anterior del ojo, los odontolgicos y dermatolgicos

8/12/2019 TACO FIN

4/5

Universidad de los Andes. Escuela de Enfermera Top

3

Tabla 3. Riesgo de fenmenos embolicos en pacientes que reciben TAC con cumadinicos de

acuerdo con la patologa de base

3. Terapia puente

La terapia puente es utilizada en pacientes que tiene un alto riesgo embolico, esta se define comouso de anticoagulantes parenterales antes del procedimiento quirrgico, lo cual permitirsuspender los anticoagulantes orales y, en teora, brindar una proteccin adicional con la ventajade poder suspenderlos horas antes del procedimiento y por lo tanto no interferir con lahemostasia.Se realiza con:

1. HBPM que tienen una vida media larga, lo que permite su administracin por vasubcutnea cada doce horas. Adicionalmente, sus caractersticas farmacocinticaspermiten asegurar una anticoagulacin correcta sin necesidad de monitorizacin

2. O Heparina no fraccionada cuenta con una vida media corta y eliminacin medianteestearasas sricas, que da mayor seguridad en los pacientes con insuficiencia renal. su usorequiere monitoreo frecuente de la actividad anticoagulante (mediante medicin detiempo parcial de tromboplastina) y un ajuste de la dosis de acuerdo con los resultados.

Pasos de la terapia:1) Se espera a que el INR est por debajo del rango teraputico2) Se inicia una heparina de bajo peso molecular o la infusin de heparina no fraccionada3) La ltima dosis se suministra 24 horas antes del procedimiento quirrgico con el fin de

disminuir el riesgo de sangrado (en quienes se inici manejo con heparina no fraccionadacomo terapia puente, sta debe suspenderse cuatro horas antes del procedimiento)

8/12/2019 TACO FIN

5/5

Universidad de los Andes. Escuela de Enfermera Top

4

4. Reinicio de la anticoagulacin

Se establece mediante la evaluacin de cada caso, de forma individual.

Riesgo de sangrado Reinicio de la anticoagulacin

Bajo 24 hrs. Despus del procedimiento

Despus de cirugas mayores 48 a 72 horasAltsimo riesgo Ms de 72 horas

En pacientes con riesgo embolico alto (que se beneficiara del reinicio temprano deanticoagulantes) se sugiere reiniciar heparina no fraccionada debido a su vida media corta y a laposibilidad de revertir rpidamente su efecto.La Warfarina puede reiniciarse el mismo das del procedimiento debido a que tomaaproximadamente cuatro das en lograr niveles de anticoagulacin.

5. Bibliografa (segn norma Vancouver)

Anticoagulantes y antiagregantes en ciruga Mantener o suspender?. INFAC [en lnea] 2009. [16de maro de 2014]; volumen 17(nmero 8)[6 paginas]. Disponible en:http://goo.gl/zwH5uJ

DIAZ DE VALDES, M. Gua de tratamiento anticoagulante oral Clnica Hospital del profesor.2009[16 de marzo de 2014][22 paginas].Disponible en:http://goo.gl/dLsZmDLLAU, Juan; FERRANDIS, Raquel; LPEZ, Cristina. Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del

paciente quirrgico anticoagulado. Ciruga Espaola[en lnea][16 de marzo de 2014];volumen

85[paginas 7-14] Disponible en:http://goo.gl/AonPGO

DIAZ, Juan; DUQUE, Mauricio; DUQUE, Laura; URIBE, William; MEDINA, Eduardo; MARN, Jorge.Tratamiento perioperatorio del paciente con antiagregacin o anticoagulacin. Revista

Colombiana de Cardiologa[en lnea][16 de marzo de 2014]; volumen 19(nmero 5). Disponibleen:http://goo.gl/1TqfsK

http://goo.gl/zwH5uJhttp://goo.gl/zwH5uJhttp://goo.gl/zwH5uJhttp://goo.gl/dLsZmDhttp://goo.gl/dLsZmDhttp://goo.gl/dLsZmDhttp://goo.gl/AonPGOhttp://goo.gl/AonPGOhttp://goo.gl/AonPGOhttp://goo.gl/1TqfsKhttp://goo.gl/1TqfsKhttp://goo.gl/1TqfsKhttp://goo.gl/1TqfsKhttp://goo.gl/AonPGOhttp://goo.gl/dLsZmDhttp://goo.gl/zwH5uJ