Terapia de la Conducta Cognitiva Estndar (clsica) Cognitiva Interpersonal Postracionalista

Paradigma Racionalista Racionalismo post positivista Constructivista Constructivista

Concepcin de ser humano

Pasivo. Procesador de informacin. Sujeto es un constructor activo de su

R.

Constructor de realidad en conjunto con el entorno. Sujeto y

R no son separables.

Modelo Ascendente

Conducta emocin pensamiento

Descendente (Sistema de creencias

emociones conductas realidad)

- -

Raz epistemolgica

Paradigma positivista Concepcin cientificisita o

paradigmtica (3ra persona) Racionalismo post positivista.

Paradigma constructivista. Concepcin hermenutica o comprensiva (1ra persona).

Paradigma constructivista.

Concepcin de mente

Procesadora de informacin Procesadora de informacin Constructora de significado Constructora de significado

Terapeuta Experto en aprendizaje y

directivo en sus intervenciones

Experto en su teora y cmo ensearla (psicoed.), en identificar pensamientos automticos y creencias.

Experto en sus propios procesos emocionales, en leerse a s mismo y sus sentimientos con sus pacientes.

-

Postulado central

Aplicacin sistemtica de la tcnica al paciente para reforzar/modificar una conducta.

Las personas tienen un esquema que funciona como filtro frente a sucesos de la realidad, por tanto no ven la realidad absoluta.

El ser humano se constituye dentro de una comunidad, por tanto el lugar donde se crea, manifiesta, y resuelve la patologa es en las relaciones interpersonales.

El ser humano construye la realidad en interaccin con otros, y forma una concepcin de s mismo por la interaccin constante entre la experiencia inmediata y su interpretacin. Esta manera de interpretar est determinado por el vnculo temprano (apego)

Meta /objetivo Afrontar.

Cambio conductual a corto plazo (15 sesiones aprox.)

Desarmar el funcionamiento disfuncional, restablecer un procesamiento cogn., trabajar las distorsiones, para cambiar el esquema y as la conducta del sujeto. Que el paciente se d cuenta de su esquema.

Flexibilizar el esquema cognitivo interpersonal para posibilitar nuevas interacciones que se orienten a mayor satisfaccin personal y coordinacin con otros. Romper entre el patrn emocional y la conducta. Que el paciente se d cuenta del rol que cumple en sus relaciones soc.

Que el paciente se entere de su OSP y que se mueva de manera ms flexible (por tanto ms sana) en torno a lo que significa.

Tcnicas Operativas Operativas Procedurales

Procedurales

Terapia de la Conducta Cognitiva Estndar (clsica) Interpersonal Postracionalista

Conceptos fundamentales

- Personalizacin: (Lazarus) ajuste que el terapeuta hace a la tcnica para adecuarla a cada paciente y su motivo de consulta. Si bien la tcnica est operacionalizada, debe aplicarse de manera idiosincrtica.

- Principios del aprendizaje. - Asociacin - Habituacin - Contracondicionamiento - Manejo de consecuencias - Wolpe: dos caones. En terapia la tcnica y la relacin teraputica van de la mano para obtener el xito.

- Esquemas: patrones de conocimiento estables que funcionan como filtro ante la R.

(ECS) - Triada Cognitiva (S mismo, mundo, futuro)

- Errores cognitivos (inferencia arbitraria; abstraccin selectiva; generalizacin excesiva; maxi y mini; personalizacin; pens. absolutista o dicotmico).

- Empirismo colaborativo

- Patrones vinculares prototpicos (apego)

- CCI: Ciclo Cognitivo Interpersonal (patrn emocional conducta propia conducta de los dems). Un patrn emocional especfico va a determinar la manera en la que el sujeto piensa sobre s mismo, por tanto va a determinar su conducta, la cual va a generar una reaccin de otros.

- Influjo interpersonal - Terapeuta experto en sus emociones.

- Self: Yo + Mi - Yo: experiencia inmediata,

factor emocional. - Mi: interpretacin de la

experiencia, factor racional. - Asimilacin: acto donde el sujeto transforma una parte del entorno para darle significado. Una info no procesable para el sujeto, la modifica para entenderla.

- Construccin tradica de la R: el sujeto no se enfrenta a la R directamente, sino que desde sus comienzos hay un tercero que interviene e interpreta la R para l (madre).

- Self transicional: los significados, y por tanto el Self, se transan y se construyen con la sociedad, por tanto son estructuras dinmicas.

- Patrones vinculares: entregan las herramientas para vivenciar la R.

- Organizacin de Significado Personal (OSP): las personas tenemos una tonalidad emotiva bsica y un tema principal en la coherencia sistmica que determina su estilo de interpretar la R.

- Fbica, Dpica, Depresiva y Obsesiva

Concepto de patologa

Error en el procesamiento de la informacin, lo que lleva a que el sujeto interprete de

manera errnea la R.

Esquemas rgidos. Tomar una creencia como R. Pensamientos sanos: multidimensional, relativo, variable, diagnstico conductual, reversible. Pensamientos patolgicos: no dimensional o global, absolutista y moralista, invariable, diag. basado en el carcter, irreversible.

Rigidizacin del esquema cognitivo interpersonal que no permiten una interaccin adecuada con los otros.

Las OSP no son entidades nosolgicas (no son patologas), pero pueden conducir a ellas si es que se instalan rgidamente en el funcionamiento de un sujeto.

Tcnica principal

- Afrontamiento - Auto-observacin - Lenguaje comn - Confrontacin con la

evidencia - Hacerle ver al paciente que

la respuesta no est entre las soluciones dicotmicas que suele tener en cuenta.

- Entrenamiento de habilidades sociales (asertividad).

- Exposicin progresiva (ansiosos)

- Modeling

- Psicoeducacin. - Diferenciar e identificar los

pensamientos y emociones que llevan al malestar.

- Identificar pensamientos automticos disfuncionales y su grado de activacin.

- Confrontar los esquemas con la R.

- Descentramiento: que el paciente logre ver el rol que cumple en sus relaciones interpersonales.

- Identificar marcadores interpersonales: dan info de una activacin emocional.

- Desmentido experiencial: terapeuta le desmiente una creencia del sujeto.

- Metacomunicacin: Retroalimentacin sobre las reacciones emocionales y conductas del paciente. El terapeuta le hace una hiptesis de cmo se comporta con otros basado en lo que l mismo siente con el paciente. Debe existir una alianza teraputica fuerte, una comprensin emptica, alto conocimiento personal (terapeuta), inmediatez emocional, SIEMPRE se dice en un lenguaje proposicional (hiptesis). Ligar lo sincrnico con lo diacrnico. Fases: despliegue; exploracin; aclaracin e interpretacin.

Armar la comprensin del paciente en torno a la emocin que crea el sntoma.

Trata principalmente

Fobias (ansiedades) y entrenamiento de habilidades

sociales (asertividad). Depresin.

Prctica clnica (multinivel)

Sintomatologa especfica. Estilos cognitivos (creencias, triada,

ECS, esquemas, pens. autom.) Influjo interpersonal del paciente.

Historia vincular

Ncleo de construccin de sentido personal

Explcitos, dichos por el paciente Tcitos, son inferidos por el terapeuta.

APORTES Y CRTICAS

Prctica Clnica

1. Entrevistas iniciales (2-3 sesiones):

Establecer vnculo con el paciente.

Explicar el encuadre de la terapia.

Clarificar uno o ms motivos de consulta. Pueden ser dichos por el paciente (qu espera de la terapia) como identificados por el terapeuta.

Identificar cmo funciona el paciente en distintas reas vitales. Ver los estilos del sujeto.

Sealar elementos crticos (mini-devoluciones).

2. Devolucin (1 sesin):

Explicar al paciente la hiptesis de funcionamiento multinivel que el terapeuta hizo. Qu entendi de lo que le est pasando.

Decirle las cosas al paciente y contarle cmo se va a intervenir en estas reas, (No guardarse cartas).

Le devuelve los 4 niveles de anlisis (multinivel).

Acordar reas de intervencin consensuadas.

Establecer metas especficas y visibles, medibles y concretas. (Operacionalizar las metas).

Acordar plazos aproximados de intervencin.

Recoger algo pendiente.

3. Intervencin especfica (de 15 a 230 sesiones, dependiendo de la patologa).

Aportes del modelo cognitivo en la clnica (multinivel) Crticas

- Permite un abordaje amplio con diversos dispositivos tericos. - Compromiso con la eficacia, comprender qu funciona, tener metas

claras. - nfasis en la relacin teraputica + la tcnica. - El terapeuta se responsabiliza por el tratamiento, tiene acountability. - Generacin de muchas estrategias de intervencin. - Intento por hacer de la prctica clnica un ejercicio claro, que el

paciente entienda. - Espritu de apertura a la integracin.

- Incompatibilidad epistemolgica confusin en la prctica. - Excesiva tecnologizacin. - Desinters por los procesos internos. - Se resuelve slo el sntoma.

PRCTICA CLNICA

Tcnicas Intervenciones Herramientas. Operativas:

- Propias de la terapia conductual y la cognitiva estndar.

- Objetivo: remisin sintomtica. (Sacar o disminuir emociones, cogniciones y conductas persistentes).

- Procedimientos rigurosos y estandarizados, definidos a priori en la literatura.

- Se constituyen en base a la gravedad del cuadro y las expectativas del paciente. Se usan principalmente cuando el cuadro es muy grave, porque son muy efectivos en la disminucin de la angustia del paciente.

- Anlisis funcional: operacionalizar el motivo de consulta: traducir el problema a categoras conductuales operativas y determinar las variables que las mantienen.

- Tipos de tcnicas: Condicionamiento clsico

(exposicin y desensibilizacin sistemtica).

Condicionamiento operante (aumentar conductas adecuadas: reforzamiento, moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc. y reducir conductas inadecuadas: extincin y castigo).

Modelamiento/Modeling (aprendizaje vicario)

Autocontrol (autorregistros, tcnicas cognitivas conductuales).

Procedurales: - Propias de la tradicin cognitivo

constructivista. - Objetivo: comprensin de los

procesos del sujeto, que el paciente entienda cules son sus conductas que lo llevaron al sntoma. Tiene por obj. ltimo la remisin sintomtica (consecuencia de la comprensin).

- Orientadas al insight. - Busca conocer cul es la

experiencia interna del sujeto, alude a la 1ra persona (criterio de subjetividad).

- En todos los modelos se puede encontrar una versin de este.

- Intenta abordar los elementos tcitos vinculados al sntoma.

- Tcnicas: Eje diacrnico: experiencias en

el tiempo. Mtodo auto-observacional (moviola, descentramiento)

Eje sincrnico: aqu y ahora, lo que el paciente siente en ese momento. Metacomunicacin (hacer explcito algo tcito).

- Acciones que hace el terapeuta a lo largo de una sesin.

- Se pueden clasificar segn:

Concreto / Abstracto

Alto / Bajo compromiso emocional

Sincrnico / Diacrnico - En orden de complejidad: Escucha: escuchar al paciente. Exploracin: indagar sobre un mbito

general del paciente. Preguntas que abran temas.

Aclaracin: comenzar a clarificar cul es el sentido con el que el paciente usa una categora especfica para una experiencia X. qu significa la categora para l.

Sealamiento: etiquetar un contenido del paciente. Destacar la importancia de algunos contenidos sobre otros.

Reflejo: repetir, parafrasear lo que dijo el paciente, para que se d cuenta de lo que est diciendo y cmo lo dice, clarificar el nfasis que le pone. Puede ser reflejo de contenido o de un estado emocional.

Bisociacin: conectar dos contenidos que tienen algn vnculo, pero que el paciente no lo ha conectado.

Confrontacin: cuando se da una disonancia entre contenidos entregados por el paciente, ponerlos frente a frente (aunque son incompatibles entre s). Requiere de un vnculo con el paciente.

Interpretacin: hacer una hiptesis de todo lo que el paciente ha dicho.

Estrategias adjuntas a la terapia para crear condiciones facilitadoras de tal. Son un complemento o potenciador del trabajo teraputico.

- Psicofarmacologa: entrega mayor efectividad a la terapia, en casos de trastornos de ansiedad, de nimo y personalidad.

- Estrategias psicodiagnsticas (test).

- Supervisin: ayuda a que el terapeuta se conecte con sus propios procesos en terapia, ayuda a ver los puntos ciegos, a armar una construccin del caso ms completa, flexible, etc.

Diferencias:

Objetivo especfico. Protocolo de intervencin. Privativas del modelo cognitivo.

Objetivo ms amplio.

Fbica Depresiva Dpica Obsesiva

Tonalidad emotiva

Miedo Pena y rabia Indefinida (vergenza, angustia). No definida (Vergenza, asco)

Necesidad antittica

Libertad vs proteccin (Soledad vs constriccin)

Pena (Desamparo) vs Rabia

Aprobacin de otros vs miedo a ser invadido por otros. (Bsqueda vs evitacin de la intimidad)

Todo vs Nada (Certidumbre vs incertidumbre)

Patrones vinculares

Limitacin o interferencia a la conducta de exploracin del nio por parte de los padres. Patrones de apego ansioso.

- Conducta sobreprotectora de los padres.

- Amenaza de prdida por parte de los padres.

*Sobreproteccin

Sentido de prdida a lo largo del ciclo vital de los padres.

- Prdida real o imaginada de los padres durante la infancia.

- Padres exigentes y poco apoyadores que llevan a que el nio sienta no haber lograd nunca un vnculo emocional seguro y estable con los padres. (Siempre trata de complacerlos, y aun as siente que es el menos querido).

- Inversin de la relacin padre-hijo: nio responsable por sus padres sin recibir feedback de logro.

*Prdida y separacin

Vnculo ambiguo y enmaraado entre el nio y su figura de apego. Patrones enmaraados:

- Padres perfectos que prefieren proyectar la imagen de familia feliz por sobre serlo.

- Baja diferenciacin interpersonal.

- Comunicacin disfrazada, ambigua y contradictoria.

- Madres que quieren ser perfectas, entonces cran a sus hijos por libro, sin conectarse con las necesidades que ste podra tener.

Relacin temprana poco clara entre hambre y necesidad. El individuo no puede leerse a s mismo. *Ambigedad y enmaraamiento.

1. Vnculo ambivalente: las actitudes de devocin y preocupacin de los padres esconden sentimientos de hostilidad y rechazo. 2. Predominio de comunicacin digital y analtica por sobre analgica e inmediata. Los padres no juegan con el nio, no le demuestran sus sentimientos, poca espontaneidad. (Aprende que la mejor manera de comunicar amor es con un comportamiento serio, pensativo y distante). 3. Medio de demandas irracionales para el nio. Se le ve como un adulto mini, entonces se le exige madurez y templanza, los padres controlan sus emociones y conductas utilizando los valores ticos y morales. Nada es provisto libremente; todo se debe ganar con esfuerzo; y el amor mismo se va entregando en la medida que se merece. *Ambivalente y doble vnculo

S mismo

Cuando est protegido se siente ahogado (constriccin) y cuando est solo se siente abandonado (desamparo). Autopercepcin valorada: l es un ser querible pero frgil. Autoestima conservada. Dispositivos de

Poco querible. Vivencia de soledad y abandono. Experiencias de fracaso y poco valor. Al vivir en carne propia el abandono, teme volver a sentirlo. Sendas evolutivas:

Difuso, extrema sensibilidad al juicio de los otros. La estabilidad del sentido de s mismo est dado por la obligacin de adherir a las expectativas del padre percibido como modelo a seguir (absoluto). Atribucin incierta de causalidad

Antittico y contradictorio. Me quieren y soy querible vs no me quieren y no soy querible. El sujeto debe elegir una de estas. Excluye cualquier sentimiento amenazante por ser incontrolable (por medio del control racional). Sobre reaccionan ante sentimientos

autoproteccin se activan ante amenazas de prdida de proteccin o de libertad. Yo ideal: fortaleza y control. Atribucin externa. Dificultades en el contacto emocional. Tcnicas:

- Tener back up en las relaciones

- Sentir control en las relaciones

*Agente controlador

- Activas: tratan de siempre hacer todo para satisfacer a los otros o por bienestar propio.

- Pasivas: desesperanza, no puede controlar ni hacer nada, el exterior es adverso.

*Yo negativo

con respecto a los propios sentimientos y estados internos. Sendas evolutivas: dependen de cundo el padre modelo se cae (decepcin de la figura vincular significativa) en intensidad, momento del ciclo vital y presencia o ausencia de tal figura.

- Activos - Pasivos - Activos/pasivos

*Borroso y oscilante

mnimos que pueden ser experimentados como muy intensos. Tendencia a fraccionar las experiencias, para perjudicar una visin global. La falta de espontaneidad se equilibra con una fluidez verbal y sentimientos de omnipotencia del pensamiento. El pensamiento es la nica posibilidad de construir un sentido de s mismo confiable y definido. *Antittico y oposicionista

Disfuncin (la patologa aparece cuando)

Cuando se dan situaciones reales o imaginarias de prdida de proteccin: miedos de soledad. Cambios en el balance de una relacin afectiva significativa: prdida de libertad.

Separacin o amenaza de ella, revelacin desagradable sobre alguien cercano que obliga a revalorizar la relacin, enfermedad mortal de alguien cercano, gran prdida material o amenaza de ella, cambio de casa o amenaza de ello. Crisis vitales.

Cambios en relacin interpersonal significativa. Nuevas demandas ambientales que producen confrontacin con una situacin nueva (desafo a su competencia personal). Intento constante de controlar, combatir y contrarrestar sentimientos de inefectividad. Anorexia (control mximo) y obesidad (desesperanza).

Fluctuacin en las tonalidades emotivas, en situaciones donde no tiene control:

- Problemas en una relacin significativa

- Embarazo y parto. - Separacin, prdida o

enfermedad de alguien cercano.

- Desilusin o fracaso en la vida profesional.

- Exceso de trabajo.

Estrategia de enfrentamiento

Control del Yo y relacin significativa

Autosuficiencia compulsiva Bsqueda de intimidad apoyadora con mnima autoexposicin

Bsqueda de certeza por duda sistemtica.

Implicancias clnicas de las OSP:

1. Permite acceso a la dimensin de sentido. Implica por tanto, una entrada a la comprensin de la construccin personal de la mismidad. (ser trabajlico puede ser

significado de distintas partes, dependiendo de la OSP que se tenga).

2. Instala la idea de una experiencia emocional estable la tonalidad emotiva bsica. El conocimiento de la realidad, y por tanto la experiencia, se arma desde una cierta

tonalidad emotiva, la cual puede estar determinada por un contexto emocional especfico.

3. Importancia de la forma en cmo se resuelve el apego. Forma en cmo se vinculan los sujetos segn sus particulares coherencias.

4. Observacin especfica respecto de eventos vitales y cmo se elaboran. Por ejemplo, en trminos de la actividad/pasividad del sujeto.

5. A partir de la nocin de OSP se observan ciertos elementos claves de la personalidad: sus dimensiones operativas. Desde los autores posteriores a Guidano (Gonzlvez)

proponen que las OSP no son patolgicas en s misma, pero depende de en qu polo se quedan, hay polos ms sanos que otros:

a. Concrecin (patolgico) /Abstraccin (sano) b. Inclusin/Exclusin. c. Flexibilidad/Rigidez. Etc.