sumariohospitalsantalucia.com.ar/osl/osl21/osl1_2007.pdfconstituye el principal factor para el...

SU M A R I O

SECCIONES

MONOGRAFÍA

Desprendimiento de Retina SeudofáquicoSilvina A. Ortega

TRABAJO ORIGINAL

Cirugía Micrográfica de Mohs en Tumores PeriorbitariosMaría Cecilia Varela

MONOGRAFÍA

Retinitis por HIVLaura Estévez

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Editorial

Índice del volúmen V

Calendario

Normas de presentación

Imagen de la portada

Juan LecuonaPrincesita entre el corazón y el viento, 19994

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30

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HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA

CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

ARGENTINA

HospitalOftalmológicoSanta Lucía

Av. San Juan 2021 - Capital Federal

OOffttaallmmoollÛÛggiiccaa SSaannttaa LLuuccÌÌaaes una realización editorial

trimestral de:Buenos Aires, ArgentinaTelfax: (54-11) 4373-0751Tel.: (54-11) [email protected]@fibertel.com.ar

La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.Registro de la Propiedad Intelectual en trámite.ISSN 1666-1346

El volumen VI, Nº 1pertenece a los meses de enero, febrero y marzo de 2007

Dirección Editorial:Lic. Iris UribarriCoordinación y Diseño:Eugenia GranéDiagramación:Magdalena MoránPublicidad: Jessica Sánchez Voci

OSLCONSEJO EDITORIAL

Director Científico:Dr. Carlos Hugo Plotkin

Comité Científico de Redacción:Dra. Patricia AtenorDr. Oscar CroxattoDra. Mónica ChiocconiDr. Daniel GrigeraDr. Fernando PellegrinoDr. Jorge ValverdeDr. Daniel Vidal

Comité Científico Asesor:Dra. María AmuchásteguiDr. Daniel BenisekDr. Gustavo BodinoDra. Marta BouchezDr. Ricardo BrunziniDr. Antonio CarrizoDr. Rodolfo CasulloDr. Ricardo CorradiDr. Antonio FamigliettiDra. Susana GorositoDr. Patricio GrayebDra. Ester PalazzoDra. Mabel PepaDr. Jorge PorporatoDr. Juan RanieriDr. Pablo RiveraDr. Jorge SánchezDra. Elvira SenlleDr. Jorge SpadacciniDr. Eduardo TorresDra. Margarita Villada

Dirección: Av. San Juan 2021Tel.: (54-11) 4941-5555/[email protected]

HOSPITAL OFTALMOLÓGICO SANTA LUCÍA

Directora: Dra. Graciela ReybaudSubdirectores: Dr. Carlos Guisasola - Dra. Estela Fernández Rey

La terminación del año fue coronada por el extraordinario

éxito alcanzado por las becas que, junto con nuestro hospi-

tal, organizó la Sociedad Argentina de Oftalmología.

Muchas fueron las cartas enviadas por la gente joven del

interior, agradeciendo al personal médico y no médico, la

forma en que fueron atendidos, la generosidad con que se

les transmitió información y experiencia y, en fin, la buena

onda que prevaleció en su paso por esta casa. Realmente

fue una excelente noticia. Como se dijo siempre, es mejor,

más gratificante y más satisfactorio ser amable y solidario

con los demás. Esto sucedió con "desconocidos" colegas del

interior; también es muy importante que ocurra lo mismo

con los "conocidos", de siempre, los compañeros de toda la

vida y también con los pacientes.

La relación médico-paciente nunca fue un tema relevante

cuando estudiamos Medicina; sin embargo, debería adjudi-

cársele un lugar fundamental en la formación profesional,

y aquí, el rol intransferible que deben jugar los jefes de

servicios, los cuales, no sólo deben tener aptitud y actitud,

llámese capacidad de liderazgo, capacidad de transferir co-

Yerba Buena

Dr. Carlos H. Plotkin. Jefe Docencia e Investigación.

Hospital Oftalmológico Santa Lucía, Bs As, Argentina. [email protected]

EDITORIAL OftalmolÛgica Santa LucÌa, Vol. VI N∫ 1

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nocimientos, incentivo a los profesionales, sino también

velar por una adecuada atención al paciente quien quiere

y debe recibir correcta información y contención.

Dijimos capacidad de transferir conocimientos, también

responsabilidad del jefe de servicio, pero aquí es el médi-

co en período de formación quién debe tener interés de

aprender viendo y preguntando a través de la práctica dia-

ria o en forma sistemática a través de los cursos de actua-

lización y perfeccionamiento. Este año comenzaremos con

el curso de especialista instituido por la UBA dónde resi-

dentes y concurrentes estarán en inmejorables condiciones

para acceder al título universitario de especialista.

Serán sub-sedes de nuestro hospital, el Alemán, el Banca-

rio, el Durand, el Lagleyze, la Fundación Malbrán, la Fun-

dación Nano, el Piñeiro, el Posadas y el Rivadavia, los cua-

les coordinarán módulos del programa, teniendo una parti-

cipación activa en su desarrollo.

En el momento de escribir estas líneas recibimos la la-

mentable noticia del fallecimiento del Dr. Adolfo Gómez

Morales, un grande de la oftalmología argentina. No me ex-

tenderé hablando de sus méritos. Sólo diré que muchos de

los que transitamos aún esta casa y muchos de los que vi-

nieron a visitarlo del interior del país y del exterior apren-

dieron algo más que Neurooftalmología y Orbita. Adolfo

nos enseñó el camino y su trayectoria será recordada por

muchos años.

OftalmolÛgica Santa LucÌa, Vol. VI N∫ 1

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Desprendimiento de Retina Seudofáquico

MONOGRAFÍA

esumen

El desprendimiento de retina regmatógenorepresenta un importante problema luegode la cirugía de catarata, ya que aproxima-damente el 30% al 40% de los mismos ocu-rren luego de dicha cirugía(3-4-9).Se han identificado varios factores de riesgoen el desarrollo del desprendimiento de re-tina seudofáquico. Algunos son factores in-modificables, como el sexo, la edad del pa-ciente o el largo axil del ojo; mientras queotros son factores potencialmente modifi-cables, como la rotura capsular posteriordurante la cirugía o intervenciones como lacapsulotomía con Nd: Yag láser.En los desprendimientos de retina seudofá-quicos, la evaluación prequirúrgica y el tra-tamiento quirúrgico resultan más difícilesdebido a una visualización reducida de la pe-riferia en el fondo de ojo; a esto se suma quelos desprendimientos de retina en ojos seu-dofáquicos son más extensos y presentancompromiso macular más frecuentemente,por lo que los resultados quirúrgicos sonmás pobres que en ojos fáquicos, así como larecuperación visual (6).La técnica de Buckling Escleral (SB) y la Vi-trectomía por Pars Plana (VPP) son los pro-cedimientos quirúrgicos más utilizados.Los resultados publicados sugieren que laVPP ofrece ventajas potenciales sobre el SB

en el tratamiento del desprendimiento seu-dofáquico.

Introducción

El desprendimiento de retina (DR) pseudo-fáquico es el que se produce luego de unacirugía de catarata con colocación de LIOde cámara posterior, cámara anterior o fija-do al iris. Su incidencia varía entre 0.4 y3.6% (12). En comparación, la incidencia delDR fáquico es de 11 casos cada 10000 ha-bitantes por año (5). La capsulotomía con YAG láser eleva la in-cidencia al 4% (7-12).Estos desprendimientos se producen habi-tualmente por roturas retinales pequeñasmuy periféricas en la inserción posterior dela base del vítreo (desgarros yuxtabasales).Son más extensos que los DR fáquicos y to-man frecuentemente a la mácula. En gene-ral se localizan en los cuadrantes tempora-les superior e inferior y dado el anteceden-te quirúrgico pueden presentar una difícilvisualización de fondo de ojo debido a lapresencia de una pupila pequeña por sine-quias, tipo de LIO, descentración del mis-mo, presencia de restos corticales o cápsulaposterior opaca. Estos DR tienen mayorriesgo de proliferación vítreo retinal (PVR)que los fáquicos.El propósito del siguiente trabajo es realizar

Silvina A. [email protected]

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OSL (2007) VI, 1: 6 - 11©2007

una revisión del desprendimiento de retinaseudofáquico, su epidemiología, factores deriesgo y las ventajas y desventajas de los pro-cedimientos quirúrgicos vigentes.

Desarrollo

EEppiiddeemmiioollooggííaa

El desprendimiento regmatógeno de retinaes uno de los riesgos reconocidos de la ciru-gía de catarata. Se cree que el índice de des-prendimientos luego de la cirugía extracap-sular es menor que luego de la intracapsular,La proporción de desprendimiento de retinaregmatógeno es aproximadamente la mitadluego de la extracción extracapsular de cata-rata (0.3 % a 1.6 %) comparándolo con laextracción intracapsular (1.0% a 3.6%). Laincidencia de desprendimiento de retina des-pués de la facoemulsificación varía bastantedentro de un rango de 0% a 3,6% con unpromedio de 0,7 . Se estima que 94% de los desprendimientosque se producen durante el primer año derealizada la operación, son atribuibles a la in-tervención, pero la proporción se reducegradualmente en los años siguientes (1-5).Sin embargo, la extracción de la catarataconstituye el principal factor para el des-prendimiento de retina, con una probabili-dad acumulativa de desprendimiento del0.9% a 4 años luego de la cirugía y 1.3 % a10 años luego de la misma (1).Entre el 50% y 75 % de los desprendimien-tos de retina ocurren dentro del año de la ci-rugía de catarata, y a pesar de que la fre-cuencia disminuye después de 2 años, apro-ximadamente 25% de los desprendimientosocurren 3 años o después de la cirugía.El efecto de la cirugía probablemente nuncase pierde y el riesgo se estima que es 7.5 ve-ces mayor que en ojos fáquicos después de 6

años. La incidencia de desprendimientos a-tribuibles a la cirugía de catarata aumenta enla medida que aumenta la duración del pe-riodo de seguimiento (1-7).La extracción del cristalino se asocia con unincremento sustancial del riesgo de despren-dimiento de retina regmatógeno, sobre to-do en ojos miopes, cualquiera que sea la téc-nica de la extracción; no hay evidencia algu-na de que la implantación de una lente in-traocular altere la tasa de desprendimientos. No obstante, el mantenimiento de la cápsu-la cristaliniana intacta disminuye la inciden-cia de desprendimiento de retina, al menosen los primeros años posteriores a la inter-vención. Este hallazgo coincide con la ob-servación de que la capsulotomía quirúrgicao por láser Nd:YAG incrementa la tasa dedesprendimiento de retina. El aumento en la incidencia de desprendi-miento de retina tras la extracción de cata-ratas se debe sobre todo a cambios en el hu-mor vítreo que producen tracción vítreo re-tiniana. Lo más importante es el incremen-to de dehiscencia vítrea posterior. Esta seasocia con tracción en puntos visibles e in-visibles de adherencia vitreorretininana queacaban dando lugar a roturas. La tracción persistente sobre las roturas ylas corrientes de vítreo de baja viscosidadcontribuyen a separar la retina del epiteliopigmentario. La extracción de cataratas elimina o dismi-nuye el efecto estabilizador físico del cristali-no sobre el humor vítreo anterior, pero elloapenas se refleja en el número de roturas odesprendimiento de retina. Por el contrario,el desprendimiento de retina suele deberse adesprendimiento vítreo posterior, que es máshabitual en pacientes afáquicos y seudofá-quicos que en fáquicos de la misma edad.La licuefacción del humor vítreo que produ-ce desprendimiento del vítreo posterior se

Ediciones de La Guadalupe


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debe, probablemente, a una rápida perdidade ácido hialurónico, que disminuye la esta-bilidad del humor vítreo. El colapso de lacortical posterior vítrea se produce cuandose ha licuado al menos la mitad del vítreo.El desprendimiento de retina en ojos afáqui-cos y seudofáquicos suele deberse a peque-ñas roturas retinianas a lo largo del bordeposterior de la base vítrea. El desprendimiento suele ser extenso, congran incidencia de afectación macular. Estosojos presentan también una gran incidenciade signos preoperatorios de vitreorretinopa-tía proliferativa.

Factores de riesgo

CCaarraacctteerrííssttiiccaass pprreeeexxiisstteenntteess

Los ojos derechos tienen mayor tenden-cia que los izquierdos.

Sexo: los hombres sufren desprendimien-to de retina afáquico y seudofáquico conmás frecuencia que las mujeres.

Edad: los pacientes jóvenes presentanmayor riesgo, siendo éste 2- 3 veces supe-rior en menores de 60 años, comparándolocon pacientes de 80 años o más, debido aque el desprendimiento posterior de vítreoantes de la cirugía es menos probable enpacientes jóvenes. Se ha estimado que porcada año que aumenta la edad del paciente,disminuye en 0.94 el riesgo (1).Por otro lado, en los pacientes jóvenes esmás factible que se realice capsulotomía conNd Yag Laser, la cual se ha reportado queconstituye un factor de riesgo para el desa-rrollo de desprendimiento de retina en pa-cientes seudofáquicos (7). Longitud axial mayor a 23 mm: se ha es-

timado que por cada mm de incremento dellargo axil del ojo, el riesgo de desprendi-miento de retina aumenta 1.2 a 1.3 veces (1).

Antecendente de desprendimiento de reti-na en el otro ojo. Degeneracion lattice.

Trauma postquirúrgico.

CCoommpplliiccaacciioonneess ddee llaa cciirruuggííaa ddee ccaattaarraattaa

Constituyen el mayor riesgo para el desa-rrollo de desprendimiento de retina seudo-fáquico y su instalación precoz (1). Rotura de cápsula posterior: el riesgo lue-

go de una rotura de cápsula posterior com-parado con una cirugía no complicada au-menta de 10 a 20 veces de acuerdo a las dis-tintas series (1).

Dehiscencia zonularCapsulotomía con Nd YAG láser: el rol de

este procedimiento como factor predispo-nente para el desprendimiento de retina esdiscutido. Si bien algunos estudios han re-portado que incrementa el riesgo, otros hanreportado un efecto mínimo o ausente. Se haestimado que el riesgo de desprendimientode retina luego de la capsulotomía con YAGláser aumenta 3.8 a 4.9 veces y se ha asocia-do a pacientes jóvenes, miopía elevada sinimplante de LIO y sexo masculino (1). Se su-giere que el desprendimiento de retina lue-go de una capsulotomía con Nd Yag Láser sedebe a la rápida pérdida de ácido hialuróni-co tras la apertura de la cápsula, así como ala desestabilización inmediata de la infraes-tructura del ácido hialurónico del humor ví-treo producida por las ondas de choque delláser Nd Yag. Esto último puede contribuiral colapso del gel cuando ya existe una siné-resis importante o si la licuefacción progre-sa con rapidez.

Tratamiento

Uno de los desafíos en el manejo del des-

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prendimiento de retina pseudofáquico es ladificultad de visualización de la retina peri-férica. Los desgarros retinales no se puedenencontrar en el 9% al 20% de los casos y es-te puede ser un factor de riesgo para el fra-caso de la cirugía. Esto puede deberse a:

Mala dilatación pupilar.Miosis asociada con lentes fijadas al iris.Dificultad de visualización a través del

borde de la LIO.Remanentes corticales.Opacificación capsular.Aberraciones ópticas de la LIO.

La visualización tiende a ser más dificultosaen casos con LIO de cámara anterior y enLIOs fijadas al iris. En una serie, la visuali-zación incompleta de la ora serrata ocurrióen el 44% de ojos que presentaban LIOs fi-jadas al iris y en el 27 % de los que presen-taban LIOs de cámara anterior (10).

La localización de la LIO presenta proble-mas específicos durante el Buckling Esclera(SB). En el caso de LIOs de cámara anterior,se debe tener cuidado cuando la esclera sedeprime anteriormente, para no forzar laLIO dentro del ángulo, lo cual puede llevara sangrado. La movilidad de las LIOs fijadasal iris pueden conducir a daño corneal alproducirse el desplazamiento anterior deliris y de la LIO en el momento del drenajedel liquido subretinal si el ojo se vuelve hi-potónico. La inyección de gas intravítreopuede hacer que la burbuja desplace ante-riormente el iris y la LIO. Las LIOs de cá-mara posterior poseen muy pocos inconve-nientes, sin embargo, la tendencia hacia zo-nas ópticas pequeñas y la capsulorrexis pue-de comprometer la visualización.En desprendimientos de retina de mas de 3cuadrantes, la extensión del mismo afectasubstancialmente los resultados posquirúr-gicos en ojos pseudofáquicos más que enojos afáquicos (6-8).

El desarrollo de PVR se correlaciona clara-mente bien con la extensión del desprendi-miento de retina en ojos seudofáquicos, sien-do débil esta correlación en ojos afáquicos (6).

Procedimientos quirúrgicos

Diversos trabajos (2-3-4) se han publicado com-parando la cirugía convencional versus la vi-trectomía primaria para la reparación del DRpseudofáquico. Algunos de ellos, a saber:

Surgical Management of Pseudophakic Re-tinal Detachments: en éste metaanalisis (revi-sión de 29 estudios publicados entre los años1966-2004) se compara el éxito anatómico yfuncional obtenido con la Vitrectomia porPars Plana (VPP) vs Buckling Escleral (SB) enel manejo del desprendimiento de retina seu-dofáquico (2).Los resultados obtenidos fueron que:o La elección de la técnica quirúrgica es elpredictor más importante en el éxito anató-mico y visual.o La VPP y el método combinado (VPP+ SB)tienen una tasa de reaplicación más elevadaque el SB.o La VPP y el método combinado (VPP+SB)presentan una mejor AV final en compara-ción con el SB.o La tasa de efectividad anatómica es mayorcon el método combinado comparado conla VPP, pero la diferencia no es estadística-mente significativa.o Los predictores negativos fueron:1) desga-rros no detectados; 2) DR macular;3) pérdi-da de soporte capsular.Las conclusiones obtenidas del siguiente me-taanálisis son: superioridad de la VPP sobreel SB en cuanto a:- Mayor tasa de reaplicación- Mejor AV final.- Mejor localización de desgarros periféricos.


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- Mayor liberación de la tracción vítrea.- Ausencia de complicaciones debido al dre-naje externo del líquido subretinal.- Menor incidencia de pucker macular debi-do a remoción de células del EPR.

Primary pars plana vitrectomy versus escle-ral buckle surgery for the treatment of pseu-dophakic retinal detachment: en este estudiode diseño prospectivo, randomizado, se com-para el éxito anatómico y funcional del VPPvs SB en el DR regmatógeno seudofáquico (3).Se estudiaron 150 ojos, los cuales se dividie-ron en dos grupos según la técnica quirúrgi-ca elegida (75 ojos fueron intervenidos qui-rúrgicamente con SB;75 ojos con VPP); el se-guimiento postoperatorio fue de un año.Los resultados obtenidos fueron:o Mayor diagnóstico intraoperatorio de des-garros adicionales con VPP.o El tiempo medio de cirugía fue significati-vamente menor en VPP en comparacióncon SB.o En la primera intervención quirúrgica se lo-gra mayor aplicación de la retina con VPP.o La variación media del largo axil fue menorcon VPP.o La AV mejor corregida fue similar con am-bas técnicas.o La anestesia general requerida fue significa-tivamente menor en VPP.o Las complicaciones intraoperatorias fue-ron: en el SB, secundarias a drenaje transes-cleraL (hemorragia subretinal, pequeños des-garros coroideos); en la VPP los desgarrosiatrogénicos. Las conclusiones obtenidas fueron: la VPPofrece más ventajas que el SB en cuanto a :- Menor tiempo intraoperatorio- Diagnóstico preciso de los desgarros.- Mayor tasa de aplicación con una sola cirugía.- Sin cambios postquirúrgicos del largo axil.- La tasa de aplicación de la retina con múl-

tiples cirugías y la AV final al año, fue similarpara la VPP y el SB.

Anatomic and Visual Outcome of ScleralBuckling vs Primary Vitrectomy in Pseudo-phakic and Aphakic Retinal Detachment:ensayo clínico, multicéntrico, prospectivo,randomizado, en el cuál se comparan los re-sultados anatómicos, visuales y las complica-ciones del SB vs VPP en el manejo del DRseudofáquico y afáquico.Los participantes (225 ojos de 225 pacientes)se dividieron en dos grupos de acuerdo a latécnica quirúrgica (126 SB; 99 VPP).Los resultados obtenidos en el presente estu-dio fueron que:o No se encontraron diferencias estadística-mente significativas entre los dos grupos detratamiento con respecto a 1) cirugía;2) AVfinal;3) complicaciones.o La proliferación vitreoretiniana fue la prin-cipal causa de fracaso en los dos grupos.Por lo que la conclusión obtenida del mismoes que:- SB y VPP presentaron resultados compa-rables en el manejo del DR seudofáquico yafáquico.- La elección de la técnica quirúrgica depen-de de varios factores, como el costo de la ci-rugía, experiencia del cirujano, y la disponi-bilidad del instrumental adecuado.

Conclusión

El Buckling Escleral constituye un métodoquirúrgico estándar en el manejo del des-prendimiento de retina luego de la cirugíade catarata. No obstante, los resultados delSB en ojos afaquicos y seudofaquicos songeneralmente menos favorables que en ojosfáquicos.Los desgarros retinales no diagnosticadosson una importante causa de fracaso, debi-do al pequeño tamaño y la localización an-


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terior de los mismos, así como la visualiza-ción incompleta del fondo de ojo debido afibrosis capsular, remanentes corticales, po-bre dilatación capsular, opacidades vítreas yaberraciones ópticas propias de la LIO. Lautilización de la Vitrectomía por Pars Plana(VPP) en desprendimientos de retina seudo-fáquico ha ganado popularidad en los últi-mos diez años, siendo considerado comotratamiento de primera línea. Este procedi-miento puede ser utilizado sólo o en combi-nación con Buclkling Escleral. Las ventajas de la Vitrectomía por Pars Pla-na son la eliminación de la tracción vítrea yla mejor visualización microscópica de la re-tina periférica. Esto es muy importante enpacientes con seudofaquia ya que la evalua-ción preoperatoria es mas difícil que en pa-cientes fáquicos. Otras ventajas de este pro-cedimiento son la remoción de restos cap-sulares que permitan la mejor visualizaciónde desgarros retinales periféricos, así comocambios mínimos en el error refractivo. Laausencia de riesgo de desarrollo de catarataes otra razón por la cual los cirujanos tien-den a realizar una vitrectomía en pacientesafáquicos y seudofáquicos. Una desventajapotencial al utilizar este procedimiento qui-rúrgico es la necesidad de mantener la posi-ción postquirúrgica.Basándonos en la revisión de distintos artí-culos, se concluye que, actualmente la bi-bliografía respalda a la vitrectomía más queal buckling escleral, en el manejo del des-prendimiento de retina seudofáquico.

Bibliografía

1- Stephen J. Tuft , Darwin Minassian et al. RiskFactors for Retinal Detachment after CataractSurgery. Ophthalmology 2006;113:650-656.2- Adarsh V. Arya, John W. Emerson et al. Surgi-cal Management of Pseudophakic Retinal Detach-ments. A meta-analysis, Ophthalmology 2006;113:1724-1733.3-Periklis D. Brazitikos, Sofia Androudi et al. Pri-mary Pars Plana Vitrectomy versus Scleral Buclefor the treatment of Pseudophakic Retinal De-tachment. A randomized Clinical Trial, Retina25:957-964,2005.4-Hamid Ahmadieh, Siamak Moradian et al.Anatomic and Visual Outcomes of Scleral Buc-kling versus Primary Vitrectomy in Pseudopha-kic and Aphakic Retinal Detachment, Six-Monthfollow up results of a single operation, ReportN°1.Ophthalmology 2005;112:1421-1429.5-Matthew Russell, Brent Gaskin et al. Pseudo-phakic retinal detachment after phacoemulsifica-tion cataract surgery. Ten year retrospective re-view. J Cataract Refract Surg 2006;32:442-445.6- M. Halbertadt et al. Primary retinal reattach-ment surgery: anatomical and functional outco-me in phakic and pseudophakic eyes, Eye (2005)19,891-898.7- Didier H. Ducournau et al. Is PseudophakicRetinal Detachment a thing of the past in thePhacoemulsification Era? Ophthalmology, volu-me 111, number 6, June 2004.8- David T.L.Liu et al. Prognosis of pseudopha-kic retinal detachment, J Cataract Surg, vol 32,February 2006.


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TRABAJO ORIGINAL

Cirugía Micrográfica de Mohs en Tumores PeriorbitariosMaria Cecilia Varela

[email protected]

esumen

Los tumores cutáneos tienen como primeraopción terapéutica la extirpación quirúrgi-ca. Para la curación es necesaria la extirpa-ción completa. Existen en la actualidad va-rias técnicas para manejar las lesiones cutá-neas malignas perioculares. Una de ellas, laCirugía Micrográfica de Mohs, será tratadaen este trabajo.El objetivo de la Cirugía Micrográfica deMohs se basa en asegurar la remoción totaldel tumor minimizando la pérdida de tejidosano, esencial para la reconstrucción en lazona periorbitaria. Es un procedimiento dedos pasos que se realizan en un mismo día,bajo anestesia local. Comprende la remo-ción del tumor por pasos confirmando his-tológicamente por congelación, márgenessin compromiso. Esta técnica quirúrgica tiene el mayor índi-ce de curación para neoplasias primarias yrecidivadas en comparación con cualquierotro tipo de tratamiento. La Cirugía Micro-gráfica de Mohs es el tratamiento de elec-ción para tumores de piel en sitios críticos,tumores recurrentes o amplios, tumores ensitios previamente irradiados y tumores concaracterísticas histológicas agresivas. Alrededor de un 0,5% de la población pre-senta cáncer cutáneo. De todos los carcino-

mas cutáneos el 60% afectaran a la cara ycasi el 20% comprometerán los párpados.Los tumores cutáneos tienen como primeraopción terapéutica la extirpación quirúrgi-ca. Para la curación del tumor es necesariala extirpación completa. La resección qui-rúrgica es la técnica con mayor número decuraciones, pero ésta sólo se obtiene en el90% de los casos. Parece estar claro que larecidiva tumoral es debida a la extirpaciónincompleta del tumor.Existen en la actualidad varias técnicas paramanejar las lesiones cutáneas malignas pe-rioculares. Estas incluyen la escisión simple,escisión quirúrgica lamelar con mapeo sec-torial por congelación rápida, criocirugía,terapia radiante, inmunoterapia y la cirugíamicrográfica de Mohs, la cual trataré en es-te trabajo.En 1932, Frederick Mohs, siendo estudian-te de medicina en la Universidad de Wiscon-sin, describió una técnica única para la ex-tirpación de tumores cutáneos. La técnica tiene su origen cuando el Dr.Mohs descubrió que la inyección de cloru-ro de zinc en los tejidos causaba necrosispero simultáneamente fijaba el tejido man-teniendo su estructura microscópica.La pasta de zinc es cáustica para los tejidos

vivos y, aplicada sobre la superficie de re-sección, produce una esclerosis de los teji-

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dos que permite su extirpación, manipula-ción y tallado de secciones microscópicas.Desde el año 1953 Mohs modificó su técni-ca original ya que el cloruro de zinc era muyirritante y generaba mucho malestar en elpaciente, (especialmente cuando se tratabade áreas perioculares donde se generabanimportantes queratitis y conjuntivitis). Dejó de aplicar el cloruro de zinc cuando re-alizaba cirugía micrográfica de los párpados,usando tejido fresco para el control micros-cópico de los bordes 1. El margen de tejido fresco extirpado era fija-do ahora por congelación para ser procesadoen el laboratorio de anatomía patológica. El término "Quimiocirugía de Mohs" evolu-cionó entonces con este cambio a "Quimio-cirugía de Mohs modificada en tejido fres-co". Otros términos utilizados son: "CirugíaHistográfica guiada por microscopio" y "Es-cisión guiada por microscopía". El nombreoficial de esta técnica es Cirugía Micrográ-fica de Mohs (CMM). El objetivo de la Cirugía Micrográfica deMohs se basa en asegurar la remoción totaldel tumor minimizando la pérdida de teji-do sano.Esta monografía es un trabajo de revisión yrecopilación bibliográfica sobre la aplica-ción de esta técnica quirúrgica en pacientescon cáncer de piel periorbitario. Se realizará una descripción de la técnica,cuáles son sus indicaciones precisas, sus be-neficios y desventajas con respecto otro ti-po de cirugías y un análisis de los resultadossegún los distintos autores.

Técnica Quirurgica

El primer paso en la cirugía de tejido enfresco es reconocer los márgenes clínicos del

tumor y marcarlos con un marcador dermo-gráfico de violeta de genciana. Este paso debe ser realizado previo a la in-yección de anestesia para evitar la distorsiónde los tejidos.Se procede luego a la aplicación de anestesialocal. El anestésico standard utilizado es la li-docaina asociada con epinefrina. Para disminuir el malestar esto debe ser rea-lizado lentamente y para obtener el máximoefecto vasoconstrictor de la epinefrina con laconsecuente disminución del sangrado in-traoperatorio, se deben esperar por lo me-nos cinco minutos. Si el tumor palpebral compromete el bordepalpebral y/o la conjuntiva se sugiere colocaruna o dos gotas de solución de anestesia tó-pica en el ojo. Una vez lograda la anestesia, se realiza unaescisión grosera de la zona clínicamente ob-via del tumor. Esto puede ser realizado con un escalpelo ouna cureta. Si se utiliza el bisturí solo debeser removido lo clínicamente evidente. Con la cureta el tumor tendrá una consis-tencia friable y suave 2.

1 Mohs FE: Chemosurgery: Microscopically controlledsurgery for skin cancer: Past, present and future. J Der-matol Surg Oncol 1978; 4: 41-42.2 Imagenes extraida de: Stephen Bosniak,Principles andPractice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Sur-gery, Vol 1, Saunders Company.

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El siguiente paso consiste en realizar una in-cisión de la circunferencia completa de la le-sión (un milímetro por fuera del área y de unmilímetro aproximado de profundidad), an-gulando el bisturí a 30/45º del plano comopara obtener un segmento de tejido con for-ma de plato. La hemostasia de la zona se obtiene con cau-terio, químicamente con ácido tricloroaceti-co o cloruro de aluminio; ligaduras con su-tura, presión u otros métodos.El primer paso en relación al procesamientode la muestra es dibujar un mapa de la capaextraída que intentará ser una replica exactade la misma. Se divide la pieza en sectores más pequeñosque se numeran para identificación. Luego, cada pieza individual será codificada

a través de la tinción con tinturas de colorespermanentes para tejidos.Existen diferentes esquemas de coloraciónpero comparten una regla básica: cada piezadebe tener por lo menos dos colores en dosbordes distintos para realizar un mapeo pre-ciso del tumor en cada sector.Se transfieren las muestras al laboratoriodonde son procesadas. Se procede a la congelación y corte con mi-crotomo con un grosor de 7 a 10 µm. Las muestras son teñidas con hematoxilina& eosina y luego de ser evaluadas se envíanal cirujano de Mohs para revisión microscó-pica de los márgenes quirúrgicos. Queda claro entonces que este tipo de pro-cedimiento es llevado a cabo en dos lugaresdistintos, primero actúa el cirujano en el qui-rófano y luego se continúa en el laboratorio.Se estima que la duración del proceso com-pleto para una capa de tejido es de 15 a 20minutos. Se repite la extracción de tejido enlas zonas donde persiste área positiva para eltumor cuantas veces sea necesario hasta ob-tener resultados negativos.Las siguientes imágenes esquematizan algu-nos pasos de la cirugía descripta 3,4.


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Indicaciones

Luego de realizar la biopsia que confirme lapresencia de carcinoma el médico necesitaclasificar si está en presencia de un tumor dealto o bajo riesgo. Los tumores de bajo riesgopodrán ser tratados por técnicas como electrodisección, curetaje, criocirugía o escisión fusi-forme. Si se trata de un tumor de alto riesgode tipo basocelular o espinocelular que califi-quen para une cirugía micrográfica de Mohsse podrá dividir en distintas categorías 5. Los tumores con histología agresiva incluyena los carcinomas morfeiformes o esclerosan-tes y a los de formas multicéntricas; los pa-trones de crecimiento perineural y perivas-cular. Los pacientes inmunosuprimidos tien-den a desarrollar formas más agresivas de tu-mores con tasas de recurrencias mayores,particularmente los espinocelulares. Con respecto al tamaño algunos autores con-sideran que los tumores mayores a 2 cm de-bieran ser indicación de cirugía micrográficade Mohs.

3 Imagen extraida de: Stephen Bosniak,,Principles andPractice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Sur-gery, Vol 1,Saunders.C.4 Imagen extraida de: Bowen, M.D., G L. White, JR.,P.A.-C., M.S.P.H., PH.D., and J. W. Gerwels. M.D, Mo-hs Micrographic University Surgery, Utah School of Me-dicine, Salt Lake City, Utah, American Family Phisician,Sept 2005.


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Indicaciones para la Cirugía micrográfica de Mohs en Pacientes con Cáncer de alto riesgo

Localización anatómica de alto riesgo (párpados, nariz, oreja, labios genitales, dedos)

Tumores grandes

Tumores recurrentes luego de excisión o destrucción

Tumores en sitios previamente irradiados

Tumores con patrón histológico agresivo

Tumores en pacientes inmunosuprimidos

Tumores con márgenes clínicos poco claros o márgenes histológicamente positivosluego de la resección

Ventajas

Los tumores más frecuentes a nivel palpebralson el basocelular y el espinocelular. El carci-noma de células basales es el tumor más fre-cuente en la región periorbitaria, represen-tando el 95% de todos los tumores periocu-lares. La localización más frecuente de estostumores es en párpado inferior, que junto alcanto interno constituyen la localización del80% de los tumores periorbitarios. Esta téc-nica quirúrgica tiene el mayor índice de cu-ración para ambos tipos de neoplasias (pri-marios o recidivados) en comparación concualquier otro tipo de tratamiento. La tasade curación para el carcinoma basocelularprimario con la CMM es del 98%, mientrasque las tasas de la escisión primaria con már-genes de 4 mm y curetaje y disecación sondel 93% y 90%, respectivamente. La radio-terapia, 91% y la criocirugía 92% 7. Para loscarcinomas basocelulares recurrentes la dife-rencia en cuanto a tasa de curación es aúnmás dramática. La tasa de curación para laCMM es del 95% mientras que para la esci-

sión quirúrgica, curetaje y disecación, y tera-pia radiante, las tasas de curación son de83%, 90% y 60%, respectivamente. Las es-tadísticas son similares para el carcinoma es-pinocelular. La tasa de recurrencia para elcarcinoma espinocelular primario con lasdistintas modalidades es la siguiente: cureta-je y disecación 3,7%; cirugía 8,1%; radia-ción 10%; cirugía de Mohs 3,1%. Para elcarcinoma espinocelular recidivado la tasade recurrencia para la CMM es del 10%mientras que para el resto de las cirugías esdel 23%.

5 Bowen, M.D., G L. White, JR., P.A.-C., M.S.P.H., PH.D., and

J. W. Gerwels. M.D, Mohs Micrographic University Surgery,

Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah, American Fa-

mily Phisician, Sept 2005. Citando tabla de: National Compre-

hensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in onco-

logy: basal cell and squamous cell skin cancers. Version 1.2005.

Accessed online August 8, 2005, at: http://www.nccn.org/pro-

fessionals/physician_ gls/ PDF/ nmsc.pdf6 Dres. Aliseda D, Vázquez J, Idoate M .Cirugía micrográfica de

Mohs en tumores periorbitarios, Comunicación Solicitada, Ser-

vicios de Oftalmología. Dermatología y Anatomía patológica,

Clínica Universitaria de Navarra. España.7 Stephen Bosniak,,Principles and Practice of Ophthalmic Plastic

and Reconstructive Surgery, Vol 1, Saunders Company.


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8 Hornblast.A, Hanig.C; Oculoplastic, orbital, and reconstruc-

tive surgery vol.1 Eyelids, chapter 70, Williams and Willkins,

New York, 1988. 9 Bowen, M.D., G L. White, JR., P.A.-C., M.S.P.H., PH.D., and

J. W. Gerwels. M.D, Mohs Micrographic University Surgery,

Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah,American Family

Phisician,Sept 2005.10 Dres. Aliseda D, Vázquez J, Idoate M. Cirugía micrográfica de

Mohs en tumores periorbitarios, Comunicación Solicitada,Ser-

vicios de Oftalmología. Dermatología y Anatomía patológica.

Clínica Universitaria de Navarra. España

La técnica ha sido también utilizada conéxito para el carcinoma de glándula de Mei-bomio, hemangioendotelioma, fibrohistioci-toma maligno, lieomioma, dermatofibromaprotubuans y carcinoma adenoquístico 8. La cirugía micrográfica de Mohs asegura laconservación al máximo del tejido normalcon la extirpación completa de las lesionescancerosas. Se pueden tomar márgenes qui-rúrgicos extremadamente pequeños (gene-ralmente 1 mm). En el caso de los tumorespalpebrales esto es un dato crítico ya quehay muy poco tejido de por sí como para co-laborar con un flap. Realizando economíaen la resección de los tejidos sanos se facili-ta una reconstrucción que preserva al máxi-mo la función y el aspecto estético. SegúnHornblast y Hanig 8 desde que utilizan estetipo de técnica la naturaleza funcional y cos-mética de sus resultados ha mejorado nota-blemente ya que los defectos pueden ser re-sueltos con cierre primario, flaps locales oinjertos pequeños. También refieren que debido a que sus pa-cientes son manejados primero por un ciru-jano dermatólogo y luego por un cirujanooftalmólogo especialista en cirugía reparado-ra, generalmente hay un intervalo de 2-24horas entre la escisión completa y la cirugíareparadora. Durante este lapso de tiempo sepueden considerar las alternativas recons-tructivas por el cirujano y el staff para discu-tirlo con el paciente y su familia. La morbimortalidad de esta cirugía es muybaja incluso en pacientes seniles, con un malestado general o con patología de base. Ungran porcentaje de pacientes son "despoja-dos" de su tumor con la escisión de unas po-cas capas. Pueden saber que están curadosese mismo día. No tienen que esperar variosdías para el informe de anatomía patológica

que, de dar márgenes comprometidos, lossomete a un segundo procedimiento.La CMM puede utilizarse en tumores conafectación de diferentes estructuras anatómi-cas y de gran extensión que otras técnicas detratamiento no son capaces de curar.Para algunos autores el hecho de que sea elmismo profesional quien tenga la funcióndual de cirujano y patólogo aumenta la pre-cisión de la localización del tumor y la inter-pretación intraoperatoria de riesgo basadoen los subtipos histológicos encontrados du-rante la cirugía 9.La identificación histopatológica y la confir-mación inmediata de los bordes de resecciónpor secciones horizontales de la totalidad dela superficie de resección tumoral solo esaportada por la cirugía de Mohs. Las seccio-nes verticales son incapaces de determinar sise realiza la resección completa del tumor.La sección vertical es adecuada para tumoressólidos con crecimiento esférico. Sin embar-go, este tipo de crecimiento no se da en tu-mores cutáneos con localización periorbita-ria, porque la resistencia topográfica impideel desarrollo radial. La propia técnica de lassecciones verticales impide que se pueda des-cubrir expansiones arborescentes del tumoro la infiltración a través de planos profundos.Sólo el control sistemático de todos los bor-des de resección posibilita la detección de ex-tensiones arborescentes del tumor original 10.


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El factor económico no puede ser ignoradopero con la tasa de curación superior y otrosbeneficios la relación costo- beneficio resul-ta favorable. Los costos son de un 10 a 15%mayores por el tiempo extra de laboratorioe histotécnica 11. Una resección puede resul-tar muy cara por el número de muestras ge-neradas, y la prolongación en el tiempo dela resección completa. Con respecto a los tiempos, el método pue-de resultar muy tedioso por la gran cantidadde pasos que requiere con resección, marca-je, orientación, montaje, congelación, cortecon microtomo y revisión microscópica. En promedio el procedimiento demora treshoras. Sin embargo, algunos casos puedennecesitar un día entero o incluso más. Esto suele suceder con tumores más exten-sos que lo habitual. En estos casos se tornaen algo tedioso, prolongado y agotador parael paciente. Se realizan varias dosis de anestesia local sise extraen varias capas de tejido y esto pue-de generar cierta incomodidad. No se hanreportado casos de suspensión de tratamien-to debido a esto.Las desventajas de la cirugía de Mohs son su-peradas por el beneficio resultante que pro-duce; son bien asumidas tanto por el ciruja-no como por el paciente cuando se conocenlos altos índices de curación que se obtienen.

Limitaciones

La CMM esta indicada para el tratamientode tumores de piel que se propagan por ex-tensión directa. Si el tumor es tan invasivo en profundidadcomo para comprometer hueso y / o estruc-turas vitales se indicará un enfoque multi-disciplinario.

Los tumores sin contigüidad o con focosdesconectados pueden dar como resultadouna recidiva, se deberá asociar con otras te-rapias para reforzar la curación. Si la exten-sión del tumor es demasiado grande puedeno ser pasible de esta cirugía.

Conclusión

La cirugía micrográfica de Mohs es un acer-camiento a la remoción del cáncer de pielcuyo objetivo es alcanzar las tasas de cura-ción más altas minimizando el tamaño de laherida con su consecuente distorsión en lu-gares críticos como los márgenes periorbita-rios. La preservación del máximo de tejidosano es esencial para la reconstrucción enesta zona. Es un procedimiento de dos pasos que se re-alizan en un mismo día, bajo anestesia local. Comprende la remoción del tumor por pa-sos confirmando histológicamente por con-gelación márgenes sin compromiso. La cirugía micrográfica de Mohs es e trata-miento de elección para tumores de piel ensitios críticos, tumores recurrentes o am-plios, tumores en sitios previamente irradia-dos y tumores con características histológi-cas agresivas. Es interesante el hecho de que este tipo de ci-rugía es un trabajo en equipo: la remocióndel tumor es tarea de dermatólogos especia-lizados y el trabajo reconstructivo debe serrealizado por cirujanos oftalmólogos espe-cializados en oculoplástica. Con esta combinación se logra un mejor re-sultado funcional y cosmético sumado almayor porcentaje de curación.nes11 Hornblast. A, Hanig.C; Oculoplastic, orbital, and recons-

tructive surgery vol.1 Eyelids, chapter 70, page 646 ,Williams

and Willkins, New York, 1988.


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Bibliografía

1. Dres. Aliseda D, Vázquez J, Idoate M. Cirugía

micrográfica de Mohs en tumores periorbitarios,

Comunicación Solicitada., Servicios de Oftalmo-

logía. Dermatología y Anatomía patológica. Clí-

nica Universitaria de Navarra. España.

2. Mohs FE: Chemosurgery: Microscopically con-

trolled surgery for skin cancer: Past, present and

future. J Dermatol Surg Oncol 1978; 4: 41-42.

3. Tromovitch,Stegman, Microscopically contro-

lled excision of skin tumors: chemosusgery fresh

tissue technique. Arch dermatol 110:231-232,

1974

4. Bosniak, Stephen. Principles and Practice of

Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.

Philadelphia: Saunders, 1996, vol.1

5. Bowen, M.D., G L. White, JR., P.A.-C., M.S.

P.H., PH.D., and J. W. Gerwels. M.D, Mohs Mi-

crographic University Surgery, Utah School of

Medicine, Salt Lake City, Utah, American Family

Phisician, 72:845-8 Sept 2005.

6. Hornblass, A.; Hanig, C. Oculoplastic, orbi-

tal, and reconstructive surgery. New York: Wi-

lliams and Wilkins, 1988, vol. 1, capitulo 70.

7. Stewart,W. Surgery of the Eyelid, Orbit and

Lacrymal System. Alternative Treatments of pe-

riocular Neoplasms. San Francisco: American

Academy of Ophtalmology, 1994, vol. 2, p.

244-9

8. Stephenson, Charles. Ophthalmic Plastic, Re-

constructive, and Orbital Surgery. Boston: But-

terworth-Heineman, 1997, cap. 19, p. 273-280

9. Jeffrey Nerad,Cirugía oculoplástica, Los re-

quisitos en Oftalmología, Elsevier Science, Edi-

ciones Harcout, 2002,España 2001,España.


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MONOGRAFÍA

Retinitis por HIVLaura Estévez

esumen

En la actualidad se calcula que existan en elmundo aproximadamente 40 millones depersonas infectadas por HIV, el 90% de lascuales vive en países en vías de desarrollo.Ha sido reportado compromiso ocular enun 50-75% de los mismos, y en algunasoportunidades es este el que motiva la con-sulta por parte del paciente.Hay cuatro formas de compromiso ocularen pacientes con HIV: infecciones oportu-nistas, manifestaciones neurooftalmológi-cas, vasculitis y neoplasias poco comunes.A nivel del segmento posterior son mas fre-cuentes las "retinitis" que las "coroiditis", asi-mismo, en función del nivel de CD4 quepresente el paciente se podrán observar for-mas con mayor o menor inflamación.La infección ocular oportunista más fre-cuente en pacientes con HIV es causada porel citomegalovirus, que compromete apro-ximadamente al 37% de los mismos, y es laprimera enfermedad marcadora en el 1,8-3% de los casos. Es bilateral en el 35% delos casos y suele aparecer con conteos deCD4 menores a 50. Se describen tres formasde presentación de esta enfermedad de lascuales las mas frecuentes son la forma indo-lente o granular, menos severa, y la más gra-ve denominada fulminante.En pacientes con antecedente de retinitis

por CMV, que han aumentado sus valoresde CD4 por la terapia HAART, suele obser-varse un cuadro inflamatorio, causado porlinfocitos T que reaccionan contra antíge-nos del CMV presentes en la retina . Este fe-nómeno se denomina IRU ( inmune recupe-ration uveitis), y se caracteriza por una pa-nuveitis que puede asociarse a papilitis, ede-ma macular cistoide, pucker macular y cata-rata. Se trata con glucocorticoides.En pacientes HIV positivos también es fre-cuente la toxoplasmosis, que en estos casossuele ser bilateral y multifocal, y además seasocia con frecuencia a lesiones del SNC.

Introducción

El SIDA afecta alrededor de 40 millones depersonas en todo el mundo. El 90 por cien-to de las personas afectadas con SIDA vivenen países en desarrollo dónde la transmisióndel HIV es heterosexual y la tuberculosis esla infección oportunista más común y la prin-cipal causa de morbilidad y mortalidad.A pesar del amplio uso de la Terapia Antire-troviral Altamente Activa (HAART), el 50-75 por ciento de las personas infectadas pre-sentan manifestaciones oculares. El compromiso ocular del segmento poste-rior puede ser dividido en 4 categorías: vas-culopatía retinal, neoplasias poco comunes,alteraciones neurooftalmológicas y las infec-

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ciones oportunistas.La microvasculopatía es la manifestaciónmás común. Las infecciones oportunistas,particularmente, la retinitis por Citomega-lovirus y la necrosis retinal externa progre-siva, son las que probablemente resultaránen pérdida visual debida a la infección pro-piamente dicha o al desprendimiento de re-tina subsecuente.En el presente trabajo, me referiré a las di-ferentes causas de retinitis en el HIV/SIDA.En el mismo, haré mención de la retinitispor el virus HIV propiamente dicho que se manifiesta en los estadíos tempranos de laenfermedad. Luego desarrollaré las dos cau-sas más frecuentes de retinitis en el pacien-te HIV, en primer lugar Citomegalovirus, lainfección oportunista más frecuente y pri-mera enfermedad marcadora, en segundolugar toxoplasmosis, siendo la causa que lesigue en orden de frecuencia.Por último, citaré la Uveítis de Recupera-ción Inmune como causa de inflamación in-traocular no infecciosa que se desarrolla enpacientes con retinitis por CMV inactivaque han tenido una elevación sustancial enel conteo de los CD4 con HAART.

Desarrollo

Las infecciones oportunistas en el segmentoposterior son manifestaciones de enferme-dad diseminada en pacientes con SIDA. El tratamiento de la enfermedad ocular de-berá tener en cuenta la naturaleza sistémicade la infección. Por esta razón, en la mayo-ría de los casos, se prefiere tratamiento sis-témico.Las medicaciones antimicrobianas son inca-paces de erradicar completamente los pató-

genos oportunistas en pacientes inmuno-comprometidos. Por lo tanto, la estrategiadel tratamiento incluye dos fases, "induc-ción", una dosis alta inicial, seguida de"mantenimiento" una dosis menor del régi-men antimicrobiano designado para contro-lar la infección oportunista. Ambas fasesfueron designadas para minimizar la toxici-dad y el costo, y maximizar la calidad de vi-da minimizando la morbilidad potencial re-lacionada con las drogas.Las infecciones oportunistas del segmentoposterior progresan con un patrón de reti-nitis necrotizante o coroiditis unifocal omultifocal. Es más común la retinitis que lacoroiditis. La retinitis en ojos inflamadosusualmente ocurre en pacientes con CD4 al-tos y las causas más frecuentes son: Necro-sis Retinal Aguda, Toxoplasmosis, Sífilis o es-tadíos tardíos de Criptococosis. La retinitisen ojos tranquilos ocurre en pacientes conCD4 bajos y es debida a Citomegalovirus yNecrosis Retinal Externa Progresiva. Aun-que la retinitis por CMV es la causa más co-mún de retinitis necrotizante y de cegueraen pacientes con SIDA; la retinitis necroti-zante causada por diferentes microorganis-mos infecciosos podría ser clínicamente in-distinguible de la primera. La infección por el HIV causa inflamaciónintraocular, en ausencia de otros patógenos.La uveítis puede ser anterior, posterior oambas. La agudeza visual puede ser variabledependiendo del grado de reacción inflama-toria en humor acuoso y/o vítreo.En los estadíos tempranos del HIV/SIDA, enaquellos pacientes cuyo conteo de CD4 seamayor a 120 cel/ul, puede presentarse la re-tinitis por HIV, propiamente dicho.El HIV puede causar una retinitis multifocal


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periférica con exudados y hemorragias,vi-treítis leve y vasculitis retinal.A diferencia del CMV, las lesiones son esta-cionarias o progresan lentamente. La etiolo-gía es incierta pero se supone que es debidaa la propia infección por el HIV ya que eltratamiento con los agentes antiretroviralescausa la regresión de la misma, con buenpronóstico visual y los cultivos del vítreoson negativos para otros organismos dife-rentes del HIV. Es posible también, que se trate de una en-fermedad autoinmune no infecciosa relacio-nada a la alteración en la función inmunecausada por la infección del HIV.El diagnóstico se basa en la historia, la clíni-ca y la evolución del cuadro ocular.Los pacientes deben ser evaluados y descar-tar sífilis porque podría causar un cuadroclínico similar. Si la evaluación para sífilis esnegativa, podrían evitarse procedimientosdiagnósticos invasivos y el tratamiento condro-gas potencialmente tóxicas anti-CMV.Es muy posible que el HIV sea responsabledirectamente de la inflamación ocular, comohay clara evidencia de inflamación vascularinducida por HIV en otros tejidos como elSistema Nervioso Central.En cuanto a la retinitis por Citomegalovirus,es la causa más común de infección oportu-nista ocular en pacientes con SIDA. La fre-cuencia es del 37 por ciento. Se manifiestaen 1,8-3 por ciento de los casos como pri-mera enfermedad marcadora. Aunque la in-cidencia de la retinitis por CMV ha dismi-nuído y la pérdida de la agudeza visual porla infección y por el desprendimiento de re-tina ha decrecido un 30 por ciento desde eladvenimiento del HAART, sigue siendo laprincipal causa de morbilidad ocular.

Se calcula que el 35 por ciento de los pa-cientes, se presentan con enfermedad bilate-ral y alrededor de un 52 por ciento even-tualmente la desarrollarán.La retinitis por CMV ocurre casi exclusiva-mente en pacientes con conteos de CD4 in-feriores a 50 cel/ul. El diagnóstico no debeser excluído en pacientes que se encuentranbajo tratamiento con HAART.Hay dos formas clínicas de retinitis. La for-ma fulminante que se caracteriza por unanecrosis retinal confluente con hemorragias;en algunos casos puede haber papilitis aso-ciada. Los pacientes son concientes de la pér-dida del campo visual o de la agudeza visualy la presencia de escotomas.En cambio, la forma indolente es reconoci-da como una lesión granular en la retina pe-riférica, con o sin pequeñas hemorragiasasociadas. Los pacientes pueden ser asinto-máticos o referir flotadores vítreos.Una tercera presentación poco común es laangeítis.Como aproximadamente el 15 por cientode los pacientes con retinitis por CMV acti-va son asintomáticos, se recomienda realizarun exámen de oftalmoscopía binocular indi-recta cada 3 meses en pacientes con un con-teo de CD4 menor a 50 cel/ul.El tratamiento de la retinitis por CMV esindividual y depende de la localización de laretinitis activa y del estado inmunológicodel paciente. Si bien los agentes antiretrovi-rales del HAART (como única terapia) sinterapia adyuvante con agentes anti-CMVhan sido reportados en la regresión de pe-queñas áreas de retinitis periférica porCMV; no deberían ser usados como únicotratamiento ya que la respuesta de la retini-tis a los mismos puede ocurrir meses des-

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ción sustancial en el conteo de los CD4 conHAART.La recuperación inmune es el incrementode los linfocitos T CD4 mayor a 50 célulashasta 100 células o más. Puede ser confun-dida con una reactivación de la retinitis porCMV en el curso del tratamiento conHAART. La uveítis de recuperación inmuneha sido reconocida como una inflamaciónpotencialmente crónica y visualmente inca-pacitante que puede desarrollarse en meseso años después de la recuperación inmunecon HAART. Es la primer causa de nuevapérdida visual en pacientes con SIDA. La se-veridad de la inflamación está relacionadacon varios factores incluyendo el grado dereconstitución inmune, extensión de la reti-nitis, la cantidad intraocular de antígenosCMV, y el tratamiento previo.La inflamación observada en IRU (InmuneRecovery Uveitis) representa una activacióninmune persistente mediada por células Tcontra antígenos del CMV presentes en lasretinas con infección clínicamente inactiva.Estudios histopatológicos demuestran coroi-ditis granulomatosa con macrófagos y célu-las plasmáticas, pero no identifican antíge-nos del CMV, sugiriendo que el IRU estaríaperpetuado por una respuesta autoinmune.Ha sido diagnosticada en 16-63 por cientode los respondedores al HAART. El riesgo de padecer esta complicación es al-to en aquellos pacientes que presentan com-promiso retinal del 30 por ciento o más. Los hallazgos clínicos son: reacción infla-matoria en cámara anterior y/o vítreo, pa-nuveítis con hipopion, papilitis, edema ma-cular cistoideo, membrana epirretinal, cata-rata, síndrome de tracción vitreomacular,neovascularización de disco y proliferación

pués del inicio de la terapia con amenaza dela agudeza visual. Por lo antes expuesto, secombinan ambas terapias.El tratamiento consta de dos fases: induc-ción y mantenimiento. Los agentes antiCMV incluyen: ganciclovir y su prodrogavalganciclovir, foscarnet, cidofovir y fomi-virsen. En aquellos pacientes que el conteode CD4 responde al HAART, podrían tenerremisión de la retinitis por CMV debido a larecuperación del estado inmunológico y norequerirían continuar con el tratamientocon agentes anti-CMV mientras el conteo deCD4 permanezca elevado. La medicación anti-CMV podría ser discon-tinuada en respondedores selectivos alHAART. Sin embargo, en el caso que se des-arrolle resistencia al HAART, los pacientesdeben ser monitoreados exhaustivamentepor el riesgo de recurrencias y tratados in-me-diatamente cuándo las mismas sean re-conocidas clínicamente.En aquellos pacientes con buena respuesta alHAART, se puede discontinuar la terapia demantenimiento. La selección de los candida-tos apropiados para suspender el tratamien-to es importante. Los criterios son: pacientescon un conteo de CD4 mayor a 75-150 cel/ul por 3 meses, retinitis completamente in-activa, tratamiento prolongado con HAART,por lo menos, 18 meses; carga viral indetec-table y dos meses de tratamiento anti-CMV.Algunas complicaciones de la retinitis porCMV son: catarata, desprendimiento de reti-na, neovascularización de papila o retina yuveítis de recuperación inmune. La Uveítis de Recuperación Inmune es unainflamación intraocular no infecciosa que se desarrolla en pacientes con retinitis porCMV inactiva quiénes han tenido una eleva-

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vitreorretinal.El tratamiento con corticoides es efectivo enel control de la inflamación y en la mejoríade la agudeza visual en algunas casos. Loscorticoides no producen reactivación de laretinitis por CMV.Las indicaciones quirúrgicas son: síndromede tracción vitreomacular, membrana epi-rretinal, catarata y proliferación vitreoreti-nal. La Toxoplasmosis constituye la segundacausa más frecuente de retinitis en pacientes HIV/SIDA, luego del CMV.A diferencia de la toxoplasmosis en indivi-duos inmunocompetentes, la toxoplasmosis ocular en pacientes con SIDA es frecuente-mente bilateral, multifocal, y no está asocia-da a cicatrices coriorretinales, en la mayoríade los casos corresponde a una infección pri-maria más que a una reactivación. El 56 porciento de los pacientes que presentan toxo-plasmosis ocular tienen compromiso del sis-tema nervioso central. La examinación neurológica y los estudiospor imágenes se recomiendan en todos lospacientes con SIDA y toxoplasmosis ocularconcomitante.La toxoplasmosis puede causar varias ano-malías en pacientes con SIDA incluyendo iri-tis, vitreítis, coroiditis, retinitis miliar multi-focal o necrotizante difusa, papilitis, neuritisretrobulbar, o toxoplasmosis retinal externa.La retinitis por Toxoplasma puede parecersea la retinitis por CMV, sin embargo, la infla-mación intraocular es usualmente más seve-ra en la primera. La serología puede ser negativa.El tratamiento con las drogas antiparasita-rias clásicas (pirimetamina, clindamicina,Sulfonamidas) es exitoso en el control de latoxoplasmosis ocular en la mayoría de los

casos. La terapia consta de dos fases: induc-ción y mantenimiento. Aunque la iritis y lavitreítis pueden acompañar a la retinocoroi-ditis toxoplásmica, la examinación histopa-tológica demuestra pequeña inflamación re-tinal en áreas de necrosis retinal.Los corticoides sistémicos están contraindi-cados en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular porque los efectos inmunosupresorespueden promover la infección por el mismoy especialmente han sido asociados con eldesarrollo de CMV. La terapia de mantenimiento con agentesanti-toxoplasma se requiere para prevenir larecurrencia de la infección.Sin embargo, la toxicidad de la terapia a lar-go plazo incluye alergia y supresión de lamédula ósea especialmente con las sulfona-midas. Atovaquone ha sido propuesto comoalternativa para la terapia de mantenimien-to porque produce menos efectos adversos.

Discusión

En la actualidad existen en el mundo alre-dedor de cuarenta millones de infectadospor el virus de inmunodeficiencia humana(H.I.V), muchos de los cuales en algún mo-mento de la enfermedad tendrán compro-miso ocular. Es más, en un 2% aproximada-mente, será éste el que lleve al diagnósticode la enfermedad.La infección ocular más frecuente en estospacientes es la retinitis por citomegalovirus,que usualmente aparece cuando el recuentode CD4 es menor de 50/ul. Clásicamente sedescriben dos formas de retinitis por CMV:la indolente o granular y la fulminante. Eltratamiento de elección es el ganciclovir ad-ministrado por vía endovenosa.


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En pacientes con antecedentes de infecciónpor CMV y aumento en los niveles de CD4se puede observar la denominada I.R.U (u-veitis por recuperacion inmune) que es unapanuveítis causada por la inflamación quegenera la reacción de linfocitos T contra an-tígenos de CMV presentes en la retina trashaberse superado la fase activa de la infe-cción. Se trata con glucocorticoides.Otra infección común en estos pacientes esla toxoplasmosis , que tiene algunas dife-rencias en sus manifestaciones respecto delo que se observa en huéspedes inmuno-competentes, ya que suele ser la primoin-fección la que genera la retinitis, y además,suele ser bilateral y multifocal. Siempre quese sospeche toxoplasmosis ocular en un pa-ciente HIV positivo es importante descartarcompromiso cerebral concomitante.Por último me parece importante destacarque dado el aumento en la eficacia de lostratamientos actuales para combatir la in-fección por HIV, y en consecuencia la ma-yor sobrevida de los mismos es cada vezmas probable, en la práctica médica diaria,encontrarse con pacientes que presentenlos cuadros enumerados en la presente mo-nografía.

Conclusión

El HIV afecta en la actualidad a unas 40 mi-llones de personas, 90% de las cuales segúnse cree viven en países subdesarrollados, co-mo el nuestro. De estos, se cree que entreun 50-75% presentarán compromiso delglobo ocular en algún momento de la enfer-medad.Básicamente se describen cuatro formas deafectación ocular por HIV: manifestaciones

neurooftalmológicas, vasculitis, neoplasias einfecciones. Dentro de este último subgru-po, la más frecuente es aquella producidapor el citomegalovirus.Esta última suele manifestarse cuando losniveles de CD4 han descendido por debajode 50/ul y se presenta en tres formas: retini-tis indolente o granular, retinitis fulminantey angeítis. El tratamiento de la misma se lle-va a cabo con ganciclovir endovenoso aso-ciado a terapia HAART.En pacientes con infecciones por CMV yque han aumentado sus niveles de linfocitosT se ha observado una forma de uveítis de-nominada Uveítis por Recuperación Inmu-ne que se debe al ataque de linfocitos t con-tra antígenos de CMV que han quedado enla infección inicial por dicho virus.Por último, resta decir que también es muyfrecuente en estos pacientes la retinocoroi-ditis por toxoplasmosis, la cual a diferenciade lo que ocurre en huéspedes inmunocom-petentes suele ser bilateral y munltifocal y seasocia ademas a compromiso cerebral.

Bibliografía

1. Nussenblatt, R. Uveitis. Fundamentals and cli-

nical practice. Tercera edición.

2. Foster S. Diagnosis and Treatment of Uveitis.

3. Pepose, J. Ocular Infection and Immunity.

4. Couto C., Belfort R. Retinitis por CMV en pa-

cientes inmunocomprometidos con SIDA. Uveí-

tis: sinopsis diagnóstica y terapéutica. 1997.

5. Kanski, J. Oftalmología Clínica. Mosby Doy-

ma S.A. Quinta edición.

6. Farreras V., Rozman C. Medicina Interna. 14

edición. 2000

7. Vrabec TR. Posterior Segment Manifestations


OSL

26

of HIV/AIDS. Surv Ophthalmol 48 (2): 131-157

march-april 2004.

8. Pepose JS., Holland GN, Nestor MS: Acquired

immune deficiency syndrome: Pathogenic me-

chanisms of ocular disease. Ophthalmology 92:

472-84, 1985.

9. Berger BB, Freeman WR, Wiley CA: Miliary

toxoplasmic retinitis in acquired immunodefi-

ciency síndrome. Arch Ophthalmol 111: 373-6,

1993.

10. Biswas J, Kumar AA, Solomon S: Immune re-

covery vitritis presenting as panuveitis following

therapy with protease inhibitors. Indian J Oph-

thalmol 48:313-5, 2000.

11. Biswas J, Madhavan HN, George AE: Ocu-

lar lesions associated with HIV infection in India:

a series of 100 consecutive patients patients eva-

luated at a referral center. Am J Ophthalmol

129:9-15, 2000.

12. Brosgart CL, Louis TA, Hillman DW: A ran-

domized, placebo-contolled trial of the safety

and efficacy of oral ganciclovir for prophylaxis of

cytomegalovirus disease in HIV-infected indivi-

duals. AIDS 12: 269-77, 1998.

13. Cassoux N, Bodaghi B: Relapses of CMV re-

tinitis after 2 years of highly active antiretroviral

therapy. Br J Ophthalmol 84:1203, 2000.

14. Chakroun M, Meyohas MC, Pelosse B: Ocu-

lar toxoplasmosis in AIDS. Ann Med Interne

141:472-4, 1990.

15. Grossniklaus HE, Specht CS, Allaire G, Le-

avitt JA: Toxoplasma gondii retinochoroiditis

and optic neuritis in acquired immune deficiency

syndrome. Report of a case. Ophthalmology 97:

1342-6, 1990.

16. Tejada Palacios P., Sarmiento Torres B. Nue-

vas formas de retinitis no asociada a infecciones

oportunistas en SIDA pediátrico. Archivos de la

Sociedad Española de Oftalmología 3: marzo1999.


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OOSL OftalmolÛgica Santa LucÌa

PublicaciÛn CientÌfica delHospital OftalmolÛgico Santa LucÌa

Buenos Aires - Argentina

INDICE DEL VOLUMEN V

Año 2006

Editado por Ediciones de la Guadalupe

Nº 1 -Nº 2 -Nº 3 -Nº 4 -

pp 1-34

pp 35-86

pp 87-122

pp 123-158

corresponde a los meses de enero, febrero y marzo 2006

corresponde a los meses de abril, mayo y junio 2006

corresponde a los meses de julio, agosto y septiembre 2006

corresponde a los meses de octubre, noviembre y diciembre 2006


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- Nadie es profeta ...

- Breves y varias

- De los ojos y las miradas

- La Descripción Científica y el Caso Clínico

- Características Clínicas, Epidemiológicas y Bacteriológicas de

los Abscesos Corneales en el Hospital Santa Lucía.

Período marzo 2005 - febrero 2006

- Blefaroespasmo Esencial: Generalidades y Tratamiento

- La fuente de la vida

- Reparación del desprendimiento de la

Membreana de Descement

Editorial

Editorial

Editorial

Trabajo original

Trabajo original

Trabajo original

Actualización

Actualización

Pág.38

Pág. 90

Pág. 126

Pág. 12

Pág. 92

Pág. 138

Pág. 40

Pág. 113

- Implantes de Drenaje en Glaucoma

- Hidatidosis Orbitaria

- Complicaciones del LASIK

- Coriorretinopatía Central Serosa

- Anillos Intraestromales de Ferrara

- Epiteliopatía Pigmentaria Placoide Multifocal Posterior Aguda

- Agujero Macular

- Glaucoma de células fantasmas

- Autoinjerto conjuntival combinado con bajas dosis de Mitomicina

C para la prevención de recurrencias en pterigion primario

- Manejo del Desprendimiento de Retina Cuando no se Encuentra

el Desgarro Causal

- Comportamiento en Pacientes y Problemas en Pacientes que usan

Medicación Antiglaucomatosa

- Avastin en MNVC por DMAE

Monografía

Monografía

Monografía

Monografía

Monografía

Monografía

Revisión

Revisión

Comentario de

Abstract

Comentario de

Abstract

Comentario de

Artículo

Comentario de

Artículo

Pág. 4

Pág. 22

Pág. 45

Pág. 50

Pág. 92

Pág.128

Pág. 63

Pág. 105

Pág. 143

Pág. 144

Pág. 145

Pág. 32

Pág. 147

INDICE DE CONTENIDOS


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INDICE DE AUTORES

Aguaviva, Mónica 2006, 92

Artigas, Alejandro 2006, 4

Bolaños, Gustavo 2006, 147

Brochard, Alberto P., 2006, 113

Demonte, Cesar 2006, 96

Krochik, Vanesa 2006, 128

Lecay, Nora 2006, 40

Maldonado Duboski, Alicia 2006, 145

Moldes, Mariana 2006, 22

Ortega, Silvina 2006, 144

Paolini, Pablo A. 2006 63, 147

Parapugna Lucía 2006, 40

Perez, Fabián 2006, 96

Plotkin, Carlos H, 2006, 38,

90, 126

Pusterla, Juan 2006, 138

Sáenz Valiente, Agustín 2006, 147

Suárez Velázquez, María Fernanda 2006,

105, 143

Terán, Juan Martín 2006, 45

Uribarri, Iris 2006, 12

Vivone, María Constanza 2006 50


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XXVII CONGRESO DE LA ASOCIASIÓN

PANAMERICA DE OFTALMOLOGÍA

del 31 de Mayo al 3 de Junio de 2007

Cancún (México)Información: Servimed, S.A. de C.V.Barranca del Muerto No. 520, Col. Alpes. 01010,México D.F.Tel: (52-55) 9171-9570 Fax: (52-55) 5660-1903E-mail: [email protected]

MAYO - JUNIO 2007

MARZO 2007

6th INTERNACIONAL GLAUCOMA

SYMPOSIUM - I.G.S.del 28 al 31 de Marzo de 2007

AtenasInformación: Kenes International Global Congress Organizers and Association Management Services: 17 Rue du Cendrier, POBox 1726 CH-1211 Geneva 1, SwitzerlandTfno.: +41 22 908 0488/Fax: +41 22 732 2850E-mail: [email protected]

CALENDARIO OSL

CURSO SUPERIOR UNIVERSITARIO

EN GLAUCOMA 2007 del 13 de abril al 22 de junio de 2007

Departamento de Postgrado. Facultad de Medicina, Universidad Favaloro

Director: Dr. S. Fabián Lerner Coordinadoras: Dras. Nora Chiari y Delia Sívori

- Objetivos del Curso:La adquisición de conocimientos que permitandiagnosticar, evaluar y tratar los diferentes tiposde glaucoma. El curso brinda una completa pues-ta al día sobre conceptos básicos, métodos diag-nósticos, evaluación clínica, tratamiento médico ytratamiento quirúrgico de los glaucomas. Median-te un cupo limitado, se establece una adecuadarelación docente-alumno y se estimula el inter-

ABRIL 2007

cambio de puntos de vista.La diversidad de docentes y las mesas redondasaseguran la pluralidad de opiniones.

- Inicio de clases: 13 de abril de 2007- Duración del curso: 2 meses- Días y horarios: Viernes de 8.45 a 15 hs.

Vacantes limitadas por orden de inscripciónArancel:- Matrícula: $ 150- Cuota mensual: $ 375 (dos cuotas)

Informes e Inscripción:Solís 439 - Ciudad Autónoma de Buenos AiresLunes a Viernes de 09.00 a 19.00 hsTeléfonos: (011) 4378-1171 y 4378-1176 Fax: (011) 4378-1192Email: [email protected] www.favaloro.edu.ar


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XVIII CONGRESO ARGENTINO DE OFTALMOLOGÍA

“LA OFTALMOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA”del 18 al 22 de julio de 2007

Lugar: Buenos Aires, Argentina

Sede: Hotel Sheraton Grand Hotel

Comisión Directiva:

Presidente: Dr. Carlos Argento

Comite Ejecutivo: Dr. Norberto Amado,

Dr. Jorge Bar, Dr. Horacio Cortina,

Dr. Oscar Croxatto, Dr. Christian Dodds,

Dr. Oscar Donato, Dr. Roberto Ebner,

Dr. Ernesto Ferrer Abad, Dr. Alberto Frachia,

Dr. Guillermo Iribarren, Dr. Carlos Gallo,

Dr. Omar López Mato, Dr. Julio Manzitti,

Dr. Eduardo Mayorga Argañaraz, Dra. Ivonne

Mistelli, Dr. Daniel Perrone,

Dr. Gustavo Piantoni,

Dr.Carlos Plotkin, Dra. Isabel Roman,

Dr. Eduardo Soraide, Dr. Alberto Zambrano

Vicepresidente de Operaciones y Finanzas:

Dr. Julio Manzziti

Vicepresidente de Planeamiento y

Comunicaciones: Dr. Eduardo Mayorga Argañaraz

Invitados Extranjeros:

Abelenda Alvaro (Uruguay), Aguirre Pérez Gusta-

vo (Bolivia), Alió y Sanz Jorge (España), Ambrosio

Jr. Renato (Brasil), Asís Oscar (España), Augsbur-

ger James (Estados Unidos), Barbosa de Sousa

Luciene (Brasil), Barraquer Carmen (Colombia),

JULIO 2007

Barrett Graham (Australia), Bicas Harley E. A. (Bra-

sil), Carriazo César (Colombia), Centurión Virgilio

(Brasil),Chang Stanley (Estados Unidos), Chaves

Claudio (Brasil), Chayet Arturo (México), Cohen

John (Estados Unidos), Cortez H. Rafael T. (Vene-

zuela), Costa Vital P. (Brasil), France Leslie (Esta-

dos Unidos), France Thomas (Estados Unidos),

Garrity James (Estados Unidos), Gómez-Ulla

Francisco (España), Gündüz Kaan (Turquía), Iz-

quierdo Jr. Luis (Perú), Lavinsky Jaco (Brasil), Le-

mes Freitas Lincol (Brasil), Martínez Gil Walter

(Paraguay), Mazow Malcolm (Estados Unidos),

Murphee Linn (Estados Unidos), Pollard Zane

(Estados Unidos), Price Francis W. (Estados Uni-

dos), Savino Peter (Estados Unidos), Soler Fe-

rrandez Fernando (España), Souza Díaz Carlos

(Brasil), Suárez Cabrera Enrique (Venezuela),

Vargas José Manuel (Venezuela).

Actividades:

-Cursos

- Trabajos Libres

- Actividades Sociales

- Mesas Redondas

- Simposios

- Teleconferencias

- Otras

Para más información e inscripciones:

[email protected]

[email protected]

URL: http://www.oftalmologia2007.com.ar


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III SIMPOSIUM INTERNACIONAL

VITREO-RETINA 2007 14 Septiembre

Lugar: Golden Tulip Savoy Hotel

- Director:Dr. David Pelayes- Coordinador:Dr. Andrés Bastien-Comité CientíficoDres. Enrique Malbran, Gustavo Piantoni, Jorge Zarate- Comité Organizador:Sebatian Benavidez,

Daniel Colombero, Ruben Danza.

- Invitados Extranjeros:Alan Cruess (Canada)Goran Olivested (Suecia)Jorge Mitre (Brasil)Walter Takahasi (Brasil)Hugo Quiroz Mercado (Mexico)

Informes:Mail: [email protected]: 011-4813-1914 de lunes a viernes de 13 a 20 hs

SEPTIEMBRE 2007


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nes, discutir criterios o postular recomenda-ciones propias de la dinámica cotidiana denuestra labor profesional.

Editorialesos autores que de modo espontáneo des-een colaborar en esta Sección deberánacercar el texto a la Secretaría de Redac-

ción quien enconmienda a distintos profesiona-les en los sucesivos ejemplares, la posibilidad dela confección de estos artículos.

Artículos Especialesajo esta tipología se publicarán traba-jos de interés particular para la espe-cialización oftalmológica y que, por

sus características, no se adecuen a las tipo-logías de artículos conven-cionales de la disciplina. Enesta sección se incluye ladiscusión de los avances re-cientes en la especialidad.

Educación Continuadauesta al día de temasbásicos de interés gene-ral para el oftalmólogo

que se pueden desarrollarse alo largo de varios números.

¿Cuál es su diagnóstico?resentación breve de uncaso clínico problema yde su resolución. La

presentación en la Revista sehará en dos páginas indepen-

dientes: en una se presentarán nombres y di-rección profesional de los autores y el caso clí-nico acompañado de un máximo de 2 figuras, yen la otra (que se publicará en contraportada)se efectuarán los comentarios diagnósticos y te-rapéuticos pertinentes, acompañados o no defiguras y de hasta 5 citas bibliográficas. Se acep-tan aportaciones a esta sección. Los originalesdeben adecuarse al modelo de publicaciónmencionado. Extensión aconsejable de cada pá-gina hasta 800 palabras.

Reg l amen to de pub l i c a c i o ne s

anta Lucía Oftalmológica es una pu-blicación científica-institucional delHospital Nacional OftalmológicoSanta Lucía de la ciudad de Buenos

Aires, Argentina.Instrucciones Técnicas para la preparaciónde los trabajosOriginales

rabajos de investigación: Los diseños re-comendados son de tipo analítico en for-ma de encuestas transversales, estudio

de casos y controles, estudios de cohorte yensayos controlados. Se sugiere que la exten-sión del texto (sin incluir resumen, bibliogra-fía, tablas y pies de figuras) no supere un to-tal de 3.000 palabras. El núme-ro de citas bibliográficas ade-cuado no será mayor a 40 y seaceptarán hasta de 8 figuras,tablas o gráficos.

Casos Clínicosn la descripción de uno omás casos clínicos que su-pongan un aporte al co-

nocimiento de la enfermedad,la extensión aconsejable eshasta 2.000 palabras, el núme-ro de citas bibliográficas acon-sejable no será superior a 20 yse sugiere hasta un máximo de6 figuras o tablas.

Correo de Lectoresn esta sección se propone la discusiónde trabajos publicados y la aportaciónde observaciones o experiencias que

por sus características puedan ser resumidasen un breve texto. La extensión sugerida no será superior a las100 líneas. El texto puede o no estar acom-pañado de citas de citas bibliográficas, nosuperior a 5 y puede admitir una figura yuna tabla. Es, además, un espacio para acercar opinio-

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NORMAS

PARA LA

PRESENTACIÓN

DE TRABAJOS

Las páginas de la revistaestán cordialmente abiertas

para la publicación de trabajos de la especialidad

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Crítica de librosn esta Sección se publicarán recensionesde libros de interés para la especialidado novedades de próxima edición que se-

an de interés para los lectores. En el caso deque se envíe un libro a la Secretaría de Re-dacción, no implica que necesariamente seapublicada su crítica en el número en curso dela revista.

Otras seccionesodrán publicarse informes técnicos delas Secciones y Grupos de trabajo delHospital Santa Lucía así como el con-

tenido de sus reuniones.Otro tipo de trabajosrabajos libres o en posters: se sugiere una ex-tensión de hasta 400 palabras. Resúmenes detrabajos presentados en Congresos: podránpublicarse varios por ejemplar de la revista.

Presentación y estructura de los trabajosos trabajos editados son propiedad de Of-talmológica Santa Lucía y no podrán serreproducidos en parte o totalmente sin el

acuerdo editorial de la revista. Los artículos,escritos en español o en inglés, deben entre-garse en diskette, con su impreso correspon-diente y en procesador de textos Word. Loscomponentes serán ordenados en páginas se-paradas de la siguiente manera: página titular,resumen y palabras clave, texto, bibliografía,tablas y pies de figuras. Todas las páginas de-berán ser numeradas consecutivamente, co-menzando por la página titular.

Página titulara página titular deberá contener los da-tos siguientes:- Título del artículo no mayor a 12 pa-

labras.- Lista de autores en el mismo orden en elque deben aparecer en la publicación. Debecitarse nombre y apellido.- Nombre del centro de trabajo y direccióncompleta del mismo.Si el trabajo ha sido financiado debe incluir-

se el origen y numeración de dicha financiación.- Nombre, dirección, número de teléfono oe-mail al que debe dirigirse la co-rrespon-dencia con el autor.- Fecha de envío.

Resumena extensión del resumen no será superiora 300 palabras ni inferior a 150 palabras.El contenido del resumen deberá ser es-

tructurado en cuatro apartados diferentes quedeberán figurar titulados en el mismo: Obje-tivos, Métodos, Resultados, y Conclusiones.En cada uno de ellos se describirán, respecti-vamente, el problema motivo de la investiga-ción, la manera de llevar a cabo la misma, losresultados más destacados y las conclusionesque se deriven de los resultados.

Palabras clavesres a 6 palabras clave deberán ser in-cluidas al final de la página donde figu-re el resumen. Deberán usarse términos

mencionados en el Medical Subject Hea-dings del Index Medicus.- Inglés. Deberá incluirse una correcta tra-ducción al inglés de título, resumen y pala-bras clave.- Texto. Se recomienda la redacción del textoen impersonal. Conviene dividir los trabajos ensecciones. Los originales en: Introducción, Ma-terial o Pacientes y Métodos, Resultados y Dis-cusión. Las notas clínicas en: Introducción, Ob-servación clínica y Discusión. Se recomiendaque cada sección encabece páginas separadas.En general, es deseable el mínimo de abre-viaturas, aceptando los términos empleadosinternacionalmente. Las abreviaturas pococomunes deben ser definidas en el momentode su primera aparición. Se evitarán abrevia-turas en el título y en el resumen. Cuandoexistan tres o más abreviaturas se aconsejaque sean listadas en una tabla presentada enhoja aparte. Los autores pueden utilizar tantolas unidades métricas de medida como las uni-dades del Sistema Internacional (SI). Cuando se utilicen las unidades SI es conve-

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niente incluir las correspondientes unidadesmétricas inmediatamente después, en parénte-sis. Las drogas deben mencionarse por su nom-bre genérico. Los instrumentos utilizados pararealizar técnicas de laboratorio u otras debenser identificados, en paréntesis, por la marca asícomo por la dirección de sus fabricantes.

Bibliografíaas citas bibliográficas deben ser númera-das consecutivamente por orden de apa-rición en el texto, figurando el número

entre paréntesis.La referencia de artículos de revistas se hará enel orden siguiente: autores, empleando el o losapellidos seguido de la inicial del nombre,sin puntuación y separado cada autor poruna coma; el título completo del artículo enlengua original; el nombre de la revista se-gún abreviaturas del Index Medicus; año deaparición, volumen e indicación de la prime-ra y última página. Deben mencionarse todoslos autores cuando sean hasta 4 o menos;cuando sean 5 o más deben citarse los tresprimeros y añadir después las palabras "et al".Un estilo similar se empleará para las citas delos libros. A continuación se exponen tresejemplos:Artículo: Beltra Picó R., Mira Navarro J., Garra-mone G. Gastrosquisis. A propósito de cinco casos.An. Esp. Oftal. 1981; 14: 107-111.Libro: Fomon S. J. Infant Vision, 2ed. Filadel-fia/Londres/Toronto: WB Saunders; 1974.Capítulo de libro: Blines J. E. Deterioro de lavisión. En: Walker Smith J. A., Ha-milton J.R., Walker W. A. (eds.). Oftalmología pediá-trica. 2da. ed. Madrid. Ediciones Ergon;1996. p. 2537.No deben incluirse en la bibliografía citacio-nes del estilo de "comunicación personal","en preparación" o "sometido a publicación".Si se considera imprescindible citar dichomaterial debe mencionarse su origen en ellugar correspondiente del texto.Trabajos no publicados: (Salinas Pérez C. Estu-dio patogénico de la nefropatía. IgA. En prepa-ración). (Smith J. New agents for cancer che-

motherapy. Presentado en el Third Annual Me-eting of the American Cancer Society, 13 Junio1983, New York).

Tablaseben ser numeradas en caracteres ro-manos por orden de aparición en eltexto. Serán escritas a doble espacio, y

se remitirán en hojas separadas. Tendrán un tí-tulo en la parte superior que describa concisa-mente su contenido, de manera que la tabla seacomprensible por sí misma sin necesidad de le-er el texto del artículo. Si se utilizan abreviatu-ras deben explicarse al pie de la tabla.

Figurasanto se trate de gráficas, dibujos o foto-grafías, se numerarán en caracteres ára-bes por orden de aparición en el texto.

Deben entregarse en papel o en copia foto-gráfica nítida en blanco y negro (no diapositi-va) de un tamaño máximo de 15 por 20 cm.Los autores deberán tener en cuenta, para eltamaño de símbolos, letras, cifras, etc., quedespués de la reducción, si se precisa, debentener una dimensión de 3 milímetros. En eldorso de la figura deberá adherirse una eti-queta en que figuren: número de la figura,nombre del primer autor y orientación de lamisma (mediante una flecha, por ejemplo).Las figuras se entregarán en un sobre, sinmontar. Las microfotografías deben incluirescala e indicación de los aumentos. Si se re-producen fotografías de pacientes éstos nodeben ser identificados. Las figuras se acom-pañarán de una leyenda, escrita en hoja in-corporada al texto, que debe permitir enten-derla sin necesidad de leer el artículo.

Responsabilidades Éticasermisos para reproducir material ya pu-blicado. Los profesionales que deseen re-producir en la revista material (artícu-

los, textos, tablas o figuras) de otras publica-ciones deberán solicitar los oportunos permi-sos al autor como a la editorial que ha publi-cado dicho material.

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Autoría. En la lista de autores deben figuraraquellos profesionales que han contribuido in-telectualmente al desarrollo del trabajo. Ha-ber ayudado en la colección de datos o haberparticipado en alguna técnica no son por símismos criterios suficientes para figurar comoautor. En general, para figurar como autor sedeben cumplir los siguientes requisitos: 1.Haber participado en la concepción y reali-zación del trabajo que ha dado como resul-tado el artículo en cuestión. 2. Haber parti-cipado en la redacción del texto y en las posi-bles revisiones del mismo. 3. Haber aprobadola versión que finalmente va a ser publicada.La Secretaría de Redacción de Oftalmológi-ca Santa Lucía declina cualquier responsabi-lidad sobre posibles conflictos derivados dela autoría de los trabajos que se publican enla Revista.

Publicación previa. En el caso de que el artí-culo ya haya sido publicado, el autor o los au-tores, en carta de presentación deben hacerseconstar si: 1. Parte de los resultados han sidoya incluidos en otro artículo. 2. Una parte delos pacientes ha sido ya reportada en un tra-bajo anterior. 3. El texto o parte del texto hasido ya publicado o está en vías de publica-ción en actas de congreso, capítulo de libroetc. 4. Todo o parte del texto ha sido ya pu-blicado en otro idioma.Oftalmológica Santa Lucía acepta materialoriginal, pero considera la publicación de ma-terial en parte ya publicado si el nuevo textoaporta conclusiones diferentes sobre un tema.El autor debe ser consciente que no revelarque el material sometido a publicación ha si-do ya total o parcialmente publicado consti-tuye un quebranto de la ética científica.

Envío de originales y corrección de pruebasos trabajos en español o en inglés deben serremitidos al Director de la publicación. De-ben entregarse en diskette con su impreso

correspondiente y en procesador de palabrasWord. El envío se efectuará a Docencia e Inves-tigación, Hospital Oftalmológico Santa Lucía,2º piso, Av. San Juan 2021, (C1232AAC) Buenos Aires, Argentina; o por e-mail a: [email protected] y a [email protected] Comité de Redacción ser reserva el derecho derechazar los trabajos que no juzgue apropiadosasí como de proponer las modificaciones de losmismos en los casos que considere necesarios. Enla publicación de los textos la Dirección Editorialse reserva el derecho a la corrección ortográfica,sintáctica o de estilo según las normas de la Aca-demia Argentina de Letras para el correcto usodel idioma.

Periodicidad de la publicaciónsta revista aparece cuatro veces poraño.

Compruebe el contenido de su envíoarta con firma de todos los autores; dos co-pias completas del artículo; página titularincluyendo:

Título, lista de autores, nombre y dirección delcentro, financiación, teléfono, fax del autor y co-rreo electrónico, recuento de palabras, fecha deenvío; resumen en castellano (en hoja aparte); re-sumen en inglés (en hoja aparte); palabras claves(en castellano e inglés); texto; bibliografía (en ho-ja aparte); leyendas de las figuras (en hoja apar-te); tablas (en hoja aparte); figuras identificadas(tres unidades); carta de permiso si se reproducematerial; consentimiento informado para fotos.

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sumariohospitalsantalucia.com.ar/osl/osl21/osl1_2007.pdfconstituye el principal factor para el...

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