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Unidad 1: introduccin al campo Salud / Salud Mental Conceptos de salud pblica y de salud mental.

Proceso salud enfermedad- atencin. Componentes objetivos y subjetivos. Determinantes de la salud.

Del biologismo y la mono causalidad a la introduccin de la complejidad.

Relacin entre contextualizaciones y las prcticas.

Historizacin de salud pblica, salud colectica y salud mental.

BIBLIOGRAFA; Obligatoria: - Granda, Edmundo; 2004 A qu llamamos Salud Colectiva Hoy? Universidad Nacional de Loja.

OPS. - Stolkiner, Alicia; 2003, Anlisis de la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud.

Ficha de Ctedra II Salud Pblica Salud Mental UBA. - Mazzfero, Vicente; 1999, Medicina y Salud Publica. El desarrollo de la salud publica en las

sociedades humanas. Bs. As. Editorial Eudeba. - Laurell, Asa. El estudio social del proceso social de salud enfermedad en Amrica Latina. - Salud y Sociedad. 2005 Posgrado en Salud Social y Comunitaria, Plan Federal de Salud.

Modulo I Unidad I Pg 20 a 52 - Salud y Sociedad. Curso en Salud Social y Comunitaria. 2010 Capacitacin en servicio para

trabajadores de la salud en el Primer nivel de atencin. -Yospe, J; Izaguirre, G. 1999. Salud Mental y Psicoanlisis. EUDEBA. Bs. As - Quiroga, Ana P. de. 2.008 Los criterios de Salud Mental Ficha de Maestra en Salud Mental.

UNER

A QUE LLAMAMOS SALUD COLECTIVA HOY? Edmundo Granda

Salud Pblica Convencional / Enfermologa Pblica Medicina clnica

Salud Pblica Alternativa / Salud Pblica Colectiva Medicina social Inicia con los avances y limitaciones de la salud pblica para luego abordar la salud colectiva. S.P. en Amrica Latina:

Presupuestos tericos y filosficos de la enfermedad. Salud Pblica Colectiva:

Presupuestos filosfico terico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la explicacin de la salud.

El mtodo positivista para explicar el riesgo de enfermar en la poblacin.

Reconocimiento del PODER DEL ESTADO como fuerza privilegiada para asegurar la prevencin de la enfermedad.

Para comprender la SPC hay que ver como la medicina clnica constituyo su medida, saber, tcnicas y mtodos sobre la enfermedad y muerte. (De ello ha dependido su xito). Principios del Siglo XX:

Ante el xito de la medicina clnica sobre la enfermedad individual.

Se consider la posibilidad de constituir una enfermologia social llamada SP. Sera capaz de dar cuenta de la enfermedad colectiva o pblica.

La SP se ocupara de las causas que se encuentras por fuera de la maquina corporal (no del cuerpo enfermo).

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MEDICINA CLINICA SALUD PUBLICA

Su fin: CURAR

Es una DISCIPLINA CIENTIFICA

Preocupacin: La enfermedad.

Medico: MAGO que explica y cura la enfermedad.

El problema es ms COMPLEJO.

Debe contestar a la pregunta: Dnde se encuentra el pensamiento y el bistur pblico para explicar el riesgo y prevenir la enfermedad y la muerte?

En la tecnologa positivista manejada por el ESTADO: MAGO

Vivimos 2 siglos con la idea de la RAZON: El Estado dara la solucin a todos los problemas (sociales, econmicos, polticos, etc). Cremos que la razn permitira establecer un contrato mediante el cual se organizara un ESTADO SOBERANO. Medicina Clnica: El saber del paciente no es parte del conocimiento clnico, su libre voluntad no juega en la curacin. Debe supeditarse a los dictmenes del mdico representante del conocimiento y medico cientfico. SP: la cultura, diversidades humanas no son tenidas en cuenta. El ESTADO disea y ejecuta las practicas necesarias para la prevencin. LABOR CIVILIZADORA poderes locales como irracionales. Los presupuestos funcionalistas ahorran a la SP la preocupacin por el sujeto individual o colectivo. Es suficiente interpretarlo como objeto que existe y se reproduce en funcin de la estructura o sistema social de la que es parte determinada y sobre el que puede hacer una aproximacin naturalista o positivista. Permite leer la realidad de esos objetos a traces de la razn tecnolgica o instrumental. No es necesario interpretar y comprender la ACCION SOCIAL de ah es licito que el estado intervenga desde afuera con tecnologa para lograr salud. El Salubrista: Agente del Estado de la tcnica: Interventor TECNICO-NORMATIVO. Durante su intervencin efectiviza el poder del Estado. Desde aqu: la SP pasa a ser una expresin de disciplina cientfica moderna. La enfermedad de la poblacin en objeto de la ciencia social posible de intervencin. Esta encomendado a:

1. Cuidar la salud del estado y de la ciencia tcnica. 2. Actuar sobre el riesgo de enfermar de la poblacin a su cargo. 3. Observar a la poblacin pero a travs de los cristales de la norma estatal. 4. Intervenir sobre la poblacin transformada en objeto.

Salud Alternativa:

Presupuesto filosfico-terico de salud y vida sin descuidar la prevencin de la enfermedad.

Mtodos que integran DISTINTAS METAFORAS capaces de dar cuenta de la accin social y las estructuras.

Prcticas sociales que integran distintos actores y poderes adems del poder del Estado. El accionar de los individuos, pblicos, movimientos sociales Globalizacin y Neoliberalismo.

Caractersticas:

Su necesidad de comprenderla histricamente.

De contextualizacin.

Forma de mirar, conocer y actuar alrededor del objeto-problema-salud-enfermedad-cuidado.

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SP CONVENCIONAL SP ALTERNATIVA

Mir a la poblacin como un objeto a ser intervenido por parte de la norma funcional y es positivista.

Requiere mirar como los sujetos crean o generan su salud en el diario vivir.

La SP est combinada para avanzar desde:

a) De la enfermedad y la muerte a la salud y la vida. b) De ver objetos a ver sujetos. c) De la funcin sanitarista del Estado a la comprensin de otras formas de accionar saludables.

Lugar del paciente en SPA:

No existen objetos con vida.

El vivir genera salud.

Las poblaciones producen su salud en su diario vivir. Concepto de Salud: Capacidad de regular por uno mismo la normalidad del buen funcionamiento corporal y psquico. Norma (biolgica, cultural, individual). La SPA comienza a preguntarse sobre cmo proceder para transformarse en intrprete de las especiales circunstancias de vida de la poblacin, donde se encuentra SALUD. Salubrista:

Dado: Como estructura en la que es posible encontrar recursos: fsicos, econmicos, ecolgicos. Tambin normas, leyes, reglamentos, reconocidas e institucionalizadas.

Dndose: Como autopoiesis vital, individual, y social como el producto del accionar de la gente, sus prcticas.

Salud Colectiva Hoy: Conjunto articulado de prcticas, tcnicas ideolgicas, polticas y econmicas desarrolladas en el mbito acadmico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en las instituciones de investigacin informadas por diferentes cortes de pensamiento resultantes de la adhesin o critica a los diversos proyectos de reforma en salud. Propuestas innovadoras. Anlisis de la definicin de Salud de la OMS/ Introduccin al tema de interdisciplina ALICIA STOLKINER

La OMS tuvo una fuerte presencia prcticamente desde la segunda guerra mundial hasta la dcada

del 80, que es reemplazado por el Banco Mundial. La OMS introduce la nocin de normalidad, indica que es saludable y que no lo es a nivel general,

pero esto es una idea controversial ya que no hay nada fijo, hay variaciones de los ambientes y por ende de los hombres.

Salud es el estado de completo bienestar fsico, psquico y social, y no solo la ausencia de

enfermedad. (OMS) 1946 Esta definicin ha sido severamente criticada, primero porque no se considera a la salud como un

proceso dinmico, donde intervienen mltiples factores. Adems, de que el completo bienestar no se puede lograr, ya que siempre hay algo que no est, es inherente a la condicin humana que haya un cierto malestar, necesario como para mantener el movimiento de la vida (lgica del Psicoanlisis de malestar en la cultura). La satisfaccin absoluta no existe, el ser humano por siempre va a tener un grado de insatisfaccin.

A veces, sentirse bien en una situacin deteriorarte no es indicador de salud, a veces el malestar es un indicador de salud.

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Por otro lado se destaca el aporte que hizo al no hablar solo de salud fsica, y abri el terreno al saber interdisciplinario, ya considera a la salud no solo como un fenmeno meramente somtico y psicolgico, sino que tambin social. Resaltando que es muy complicado ensear interdisciplina si no se est en la prctica de la misma. Trabajar interdisciplinariamente implica un proceso subjetivo de ruptura de las representaciones que uno tiene instaladas, es decir dar lugar al otro con sus propias representaciones y saberes, pero esto es solo posible en la prctica.

Esto da lugar a la superacin del paradigma biologisista para dar paso a un paradigma ms complejo. Es decir, ir llamando a diversas disciplinas para tratar de entender un fenmeno que era ms complejo. Tomar eso como problemas complejos y no recortarlos, ya que si se ocupa de lo suyo se hace un recorte disciplinario.

Van a entrar en las polticas de salud, la provisin de agua potable, las condiciones de vivienda digna, va a haber una articulacin entre polticas de salud y polticas de educacin, es decir que seala la funcin del estado y la sociedad en el cuidado colectivo de la salud.

Salud, actualmente, es considerado como un proceso, es un hecho social, producto de la circunstancia poltica, econmica, social, cultural que se da en una poblacin en un determinado tiempo y lugar. Refleja el grado de satisfaccin colectiva de las necesidades vitales de una poblacin. (Alimentacin, vivienda, educacin)

Medicina y salud publica El desarrollo de la salud publica en las sociedades humanas MAZZFERO La medicina estuvo bsicamente movida por la preocupacin del hombre por su propio cuerpo y su

valoracin de la enfermedad, la muerte y la salud. El hombre primitivo fue desarrollando la nocin de su propio ser en razn de su posibilidad para

sobrevivir, ya fuera luchando, buscando refugio, huyendo del peligro, para formar una familia, para integrarse a una actividad necesaria en el grupo. Cualquier limitacin fsica indicaba una amenaza a su integridad, a su posibilidad de mantenerse vivo.

Ante lo inexplicable el hombre buscaba una respuesta que facilitara la solucin del problema, en esa bsqueda probando llego a establecer la estructura dual del hombre: lo espiritual y lo material (la psique y el soma). Todo lo que se relaciona con cada uno debera tener algo de particular y diferente del otro, aunque pueden encontrarse reas comunes. La capacidad de acumular experiencias permiti distinguir los males transitorios de los males permanentes. De este modo se construy una estructura que facilita la clasificacin de situaciones y respuestas, pero estas estructuras han ido cambiando a lo largo del tiempo con el progreso de los conocimientos generales en determinadas reas, para poder encarar positivamente las responsabilidades de la vida intentando superar las dificultades de cada situacin.

Se puede decir, que se defina a la salud como la adaptacin del hombre al ambiente, y la enfermedad como la inadecuada adaptacin. Pero a esta definicin se le critica, que implica una concepcin esttica de la vida y de la salud misma, lo cual no es as, ya que vivimos en una constante interaccin con el ambiente recibiendo influencias favorables y desfavorables, y de esto depende la salud y la enfermedad. En esto se basa la definicin de la OMS, por eso es que una poltica de salud debe respetar las costumbres arraigadas en las poblaciones, sin dejar de convencer a sus miembros sobre el valor de los mtodos cientficos, dndole importancia a los derechos humanos bsicos.

Evolucin histrica de la medicina

Medicina primitiva: era de carcter mgico y religioso. La enfermedad se crea que era el resultado de la accin de malos espritus o por el castigo de haber pecado. Los mdicos eran sacerdotes, que era como el intermediario entre el enfermo y las fuerzas sobrenaturales. Todava esto coexiste con el pensamiento actual, por ejemplo los curanderos.

Medicina en Grecia: Se produjo un cambio en la visin del cosmos y del hombre, alejado de la magia y las supersticiones mtico-religiosas. Visin Racionalista y Naturalista. En un primer momento las causas de la salud y la enfermedad eran atribuidas a un desequilibrio, una desviacin de la norma y la cura era el retorno a la naturaleza. Los griegos reconocan en Asclepios al Dios de la salud. Admiraban la perfeccin y la salud, su ideal era el hombre bello resultado del armonioso equilibrio entre cuerpo y alma.

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Con la escuela de Hipcrates, la prctica de la medicina griega alcanza un carcter ms racional tcnico y los mdicos pasan a la categora de artesanos, su aprendizaje consista en la experiencia trasmitida por otro mdico, del cual era aprendiz. Un aspecto importante de la prctica era la importancia del pronstico que al cumplirse supona la confirmacin del mal que aquejaba al enfermo, y al mismo tiempo demostraba las bondades del doctor.

- Principios teraputicos:

1. Es preferible no hacer nada a empeorar la situacin. 2. Se debe ir a la causa de la dolencia. 3. Abstenerse a actuar ante enfermedades incurables, aceptando la inevitabilidad de los

procesos fisiolgicos.

Medicina en Roma: los ejrcitos romanos requeran gran cantidad de cirujanos. Roma alent a la inmigracin de mdicos griegos. La prctica se desarroll en la cuidad, y esto favoreci al mdico de la familia y aparecieron las sociedades mdicas, esto posibilito un gran desarrollo de la organizacin sanitaria. Como ser la distribucin gratuitita de agua para toda la cuidad, las cloacas, los baos pblicos entre otras cosas.

Medicina en la Edad Media y el Renacimiento: el cristianismo genero un cambio de la actitud de la medicina hacia el enfermo, el cuerpo era algo prohibido. La medicina pasa a tener un carcter divino, y estableci curar a los enfermos pobres gratuitamente y los mdicos eran monjes. Se crean en componentes mgicos, y preocuparse decididamente por el alma no favoreci al desarrollo de la higiene, en este sentido se produjo un retroceso.

Con el Renacimiento, la sociedad europea revive los ideales griegos dando lugar a la revaloracin del hombre y su personalidad. La tendencia a desarrollar la calidad mental del individuo prevaleci sobre el ideal griego de la higiene y las condiciones sanitarias continuaron siendo deficientes durante siglos.

Un hecho notable fue la creacin de la Escuela de Medicina de Salerno en el siglo X, que favoreci a que ms adelante se crearan las facultades de medicina. Y esto dio lugar a la elaboracin y difusin de los libros.

Medicina en los siglos XVIII y XIX: dos hechos trascendentales ocurrieron, primero la iniciacin de la medicina cientfica moderna con la aparicin de la anatoma patolgica, es decir, el aprendizaje de la vida a travs de los muertos. Y en segundo lugar el nacimiento de la dimensin colectiva de la medicina, como consecuencia del capitalismo que se desarrolla en Europa. Se habla por primera vez de medicina social y se lleva a cabo logros importantes en salud pblica, pasando a primer plano la idea de prevencin de enfermedades. La enfermedad seria causada por condiciones malas socialmente, y no respeta las condiciones econmicas y naturales.

Medicina preventiva en los siglos XX: considerada como el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental. Los adelantos en el campo de la investigacin y en el caso de las enfermedades trasmisibles, el desarrollo de las infecciones, la identificacin del agente causal, posibilitaron los medios e instrumentos para la prevencin de las enfermedades, lo cual condujo al desarrollo de la higiene moderna y el saneamiento.

- Al concebir a la enfermedad como la resultante de un proceso evolutivo, fue posible definir los niveles de prevencin:

Prevencin primaria: la enfermedad todava no aparece. Consiste en favorecer y mantener la situacin de salud en el individuo y en la poblacin. Son acciones de proteccin, destinadas a impedir la aparicin o a disminuir la probabilidad de enfermedad. Por ejemplo: vacunas, nutricin, atencin a embarazadas, saneamiento del ambiente.

Prevencin secundaria: cuando la enfermedad se desarrolla en el individuo y hacen acciones para recuperar la salud. Se tiende a interrumpir la progresin de la enfermedad, las complicaciones a travs de una deteccin precoz y un tratamiento adecuado. Por ejemplo: anlisis de sangre, controles anuales.

Prevencin terciaria: cuando la enfermedad ha dejado secuelas es necesario encarar acciones de rehabilitacin encaminadas a la reintegracin fsica, psquica y social de los pacientes. Por ejemplo: estrategias de insercin, de integracin social.

La medicina de la salud publica Al principio lo somtico poda identificarse con lo personal, lo individual, y lo que corresponda al

mundo de lo espiritual desconocido por las fuerzas que podan intervenir fue identificado por la vida en

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grupo. En muchos caso, lo particular poda afrontarse por medio de la medicina casera, solo en circunstancias especficas haba que recurrir al especialista, es decir, cuando las enfermedades tocaban los dos mundos se acuda a los sacerdotes, brujos o curanderos.

As va apareciendo la integracin cultural del poder poltico, del poder religioso y de la tcnica. Es que al tratar de afrontar una problemtica desconocida, se establece un ritual que despus se va a ir institucionalizando, hasta que se convierta en un sistema preventivo. Dentro de las diferentes culturas estos sistemas van ir tomando forma diferente segn los complejos culturales.

En la antigedad, los problemas ambientales y las acciones contra las epidemias ya eran funciones del gobierno. Durante la Edad Media, las acciones de salud fueron la importante funcin de la administracin local.

La preocupacin individual por los efectos de la enfermedad y la muerte se fue integrando mediante diversas formas y sistemas a una preocupacin colectiva, se pas de los niveles particulares a niveles pblicos.

La revolucin industrial influyo en la medicina, en relacin a la preocupacin de los problemas de salud que sufriran los trabajadores a consecuencia de los nuevos riesgos derivados de las condiciones de trabajo y de vida.

En 1842, el parlamento en Inglaterra, denuncio las condiciones de trabajo de los obreros estimando sus prdidas de produccin causada por enfermedad y muertes prematuras. Esta preocupacin por las consecuencias sociales de la enfermedad dio lugar al desarrollo conceptual del crculo vicioso entre enfermedad y pobreza. Al ao siguiente, se cre una comisin para estudiar las condiciones sanitarias de la poblacin y su consecuencia fue la primera ley de salud pblica de ese pas en 1848.

Aquel mismo ao en Alemania, se empez a considerar a la medicina actual como medicina social. Tambin en EEUU, en 1850 se organizaron juntas locales para organizar estadsticas de salubridad,

promover la enseanza de la medicina preventiva y fomentar la higiene escolar. Con el desarrollo de la teora infecciosa y la posibilidad de prevenir cobro importancia la medicina preventiva.

Medicina social: (Morris) ciencia que estudia las relaciones existentes entre la salud y la enfermedad

del ser humano, y sus condiciones sociales. Medicina social: (Ren Sand) parte de las ciencias sociales que estudia los factores mdicos que

hay en cuestiones sociales. Salud pblica: (Winslow) Es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y

promover la salud fsica y mental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad. La medicina, que se nutre de la biologa, prospera con el progreso de los conocimientos preventivos

y la incorporacin de las disciplinas sociales. La decidida preocupacin por los aspectos polticos, administrativos y econmicos da lugar al desarrollo de la salud pblica moderna.

En la Asamblea Mundial de la Salud en 1977, tuvo lugar la Declaracin de Alma Atta., que expreso la necesidad de que los gobiernos pretendieran salud para todos en el ao 2000, por medio de la estrategia de atencin primaria.

En 1980, muchos pases en desarrollo avanzaron para esa meta, en ese periodo se increment la prctica de la medicina en atencin primaria, as como la organizacin de hospitales y la atencin ambulatoria a cargo de mdicos y enfermeros. Esta prctica ha recibido el nombre de medicina comunitaria.

La carta de Ottawa para la promocin de la salud, en 1986, puso de manifiesto que es cada vez ms evidente que el desarrollo de condiciones de vida sana resulta esencial para cada una de las cuatro reas bsicas de la salud pblica:

-Mejorar el bienestar y la capacidad funcional -Prevenir las enfermedades y las lesiones -Tratar las enfermedades -Rehabilitar al discapacitado El desarrollo de las condiciones de vida pasa a constituir de esta manera el fundamento de la

estructura de salud pblica. Histricamente ha sido reconocida la influencia de las condiciones econmicas y sociales de la poblacin en la evolucin del estado de salud.

Enfermedad y pobreza

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Sndrome de la pobreza; cuando se habita en viviendas en malas condiciones de higiene, se trabaja en ambientes insalubres, se come mal, sin educacin, las enfermedades trasmisibles se difunden con facilidad en la poblacin.

El cuadro de actitudes de la pobreza constituyen los obstculos bsicos para incrementar la productividad y hacer posible el aumento de la riqueza y mejorar la situacin. Desde el punto de vista del sector salud, este esquema demuestra la imposibilidad de pasar de una medicina bsica curativa a una preventiva y de promocin de la salud, ya que los escasos recursos provenientes de una sociedad de tan baja productividad son consumidos completamente por la atencin medica de la poblacin enferma.

No pueden elaborar planes previniendo con vistas a su evolucin y a cambios en mediano y a largo

plazo. Estn obligados a hacerlo con urgencias propias del momento histrico que viven bajo las presiones de la realidad. En consecuencias con la enfermedad no se previene, no es posible evitarla, la poblacin cae enferma y como tal no tiene la suficiente capacidad creativa ni productiva como para posibilitar el funcionamiento de la economa y su crecimiento a fin de satisfacer las diversas necesidades, cerrando as el circulo vicioso que origina ms enfermedad y la consecuente incapacidad productiva.

Winslow sintetizo conceptualmente en un tringulo. Resulta muy difcil de romper la relacin si no se ataca por las tres caras. La experiencia seal que

un abordaje aislado del problema POBREZA- ENFERMEDAD no posibilita, por s solo, una ruptura en el crculo que permita alcanzar el desarrollo. No es posible lograrlo a travs del crecimiento econmico sin beneficio social, ni mediante la produccin de servicios para la atencin de la salud en un marco socio econmico que limite la atencin mdica. Por eso es que se debe dar una planificacin global, y supone la participacin simultnea y complementaria de los diversos sectores que componen la sociedad. Estos sectores poseen distintos campos de responsabilidad pero son interdependientes en funcin del desarrollo.

LAURELL, ASA La salud y los determinantes del Proceso Salud Enfermedad La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservacin y recuperacin aparece como una de las ms importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los individuos como de la sociedad misma. La salud no es un concepto univoco sino una construccin sociocultural relativa a cada momento histrico. Estas concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prcticas sociales, sanitarias y de los equipos de salud. Es necesario reconocer que:

Las prcticas de atencin de la salud se asistan consciente o inconsciente en determinados supuestos sobre que es la salud y suponen opciones acerca de los modos de recuperarla.

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Las formas de organizacin de las instituciones de salud reflejan una concepcin acerca de la salud y de sus formas de intervencin.

Toda prctica de salud produce efectos en la poblacin y en todos los individuos, algunos buscados, otros ni siquiera previstos o deseados.

Determinantes del Proceso Salud Enfermedad El proceso Salud Enfermedad La enfermedad considerada como la resultante de la colonizacin de un ser extrao en el cuerpo del individuo, con existencia real, con categora de ser, externa al organismo, que podra relatar su propia historia natural. La consecuencia debera ser la disminucin considerable de la morbi-mortalidad y la discapacidad producida por los accidentes de trnsito. Lo mismo sucedera si se diera ms importancia a los fenmenos psquicos y al sufrimiento mental. Todo esto proveera al ser humano no solo de mayor expectativa de vida sino de mejor calidad de la misma. De ello se desprende la necesidad de ampliar el campo de las practicas a otras esferas de conocimiento que puedan aportar al tema de la salud y el bienestar humano, a los fines de intentar romper al cepo que constituye el reduccionismo causa - efecto, en el cual a toda accin le corresponde una reaccin respuesta. El problema social de la salud del hombre no se puede reducirse por medio del anlisis simplista. La biologa ve solo algunos aspectos de la salud y de la enfermedad; el hombre tiene todas las posibilidades de darse los instrumentos para alcanzar un modo de vida saludable en bienestar. Desde el lugar de la prctica cientfica, en el anlisis interpretativo deberan confluir todos los rdenes del saber: el biolgico, el psicolgico y el social-cultural, para configurar un ngulo de observacin integral, total, dialectico y complejo. El campo complejo actual de los problemas de la salud humana en el cual se multiplican las esferas conflictivas del quehacer del hombre, constituye un desafo para los profesionales e investigadores de la salud y para los cientistas sociales, llamados a innovar en los conceptos y formas de abordaje de la prctica en salud. El esfuerzo social para alcanzar la salud no debe circunscribirse a la accin y vigilancia sistemtica (que consisten en prevenir o rechazar el agente agresor colonizado de cuerpo). Este conjunto de acciones individuales ha generado un campo de desigualdades sociales en las polticas pblicas. Una sociedad conflictuada, castigada por la inequidad en la cual promocionan hbitos dainos como el tabaco o el alcohol, se acepta la discriminacin. El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables biopsico socioculturales capaces de acompaar un estilo de vida saludable para el hombre. Es el modo de vida el determinante del bienestar humano. Una consecuencia importante de la concepcin biologista: la delimitacin de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados entre los que se produciran el fenmeno. En dicho medio externo acechara la enfermedad esperando el momento oportuno para el ataque. Descrita y entendida de este modo la enfermedad, entonces, la tarea de la medicina como mdico consiste en detectar a travs de indicadores precisos consignados en un atlas normativo, el momento que esta agresin se produce para combatirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la accin incursionista de la enfermedad. Estos indicadores de enfermedad en el organismo denominados SIGNOS y SINTOMAS, son el soporte de la identificacin del morbo, es as que el diagnostico deviene uno de los principales objetivos de la clnica. El otro soporte es el trauma, por el cual se ponen en marcha los mecanismos teraputicos que combatan a la enfermedad, alejndola del cuerpo agredido. Toda enfermedad infecciona resulta del proceso conflictivo entre el organismo agresor y el husped agredido (BIOLOGISTA). La conjugacin del agente causal -microbiano o fsico- no era suficiente para dar explicacin a todo ese acontecer humano, el individuo entendido nicamente como ser biolgico no daba satisfacciones a las nuevas preguntas. El problema de la enfermedad es un problema social inscrito en lo biolgico. El Medio Ambiente: un nuevo factor explicativo (triada)

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El medio ambiente, elemento que intervendra en la posibilidad de enfermar o no. De manera que ahora se trataba de una triada el agente agresor, el husped colonizado y el medio ambiente que contendra a ambos- mientras mantuviera sus tres componentes el estado de equilibrio el estado natural de salud. Premisas biolgicas que sostienen que:

1. El desequilibrio entre el agente causal y el husped humano produce la enfermedad. 2. La naturaleza y extensin del desequilibrio 3. Las caractersticas del agente agresor y el husped interactuantes dependen de la naturaleza del

ambiente fsico, social, econmico y biolgico. 4. La incorporacin de la causacin mltiples de todos los enfermos biolgicos constituye una visin

ms holstica de la enfermedad que supera al modelo monocausal. El agente con su presencia no provoca obligadamente la enfermedad si no concurren ciertas influencias sociales que facilitan el proceso.

Insuficiencia del Modelo. Criticas. La crtica a este modelo considera el factor social como un mero elemento ms, al que se le asigna igual importancia que al biolgico para provocar la enfermedad. El determinismo monocausal a una indefinida serie de factores que se mutualizan y diluyen, lo social pierde importancia por no conferrsele especificidad. La multicausalidad. Concepcin sumatoria e Insuficiente. Exclusin de factores. La influencia de las concepciones multicausales para explicar el porqu de la enfermedad en los seres vivos. Una de las razones de la crtica a esta concepcin reside en el hecho de que se consideran los factores actuantes en igualdad de derecho. Dada la modificacin de cualquiera de ellos, se desencadenara la enfermedad. Lo social y lo psquico, al quedar excluidos del plano analtico de estas teoras, no pueden jerarquizarse como factores subyacentes determinantes de los procesos de salud-enfermedad. La importancia de la organizacin social del hombre en donde se perfilan los caracteres sociales, econmicos ecolgicos, culturales, polticos, psquicos, que confieren identidad a la produccin social de situaciones de salud o enfermedad. Si bien la enfermedad, como la entiende el corpus epistmico biolgico, puede ser el resultado de un desequilibrio del organismo (de un rgano) que puede resultar del desencuentro de los factores que conforman la triada ecolgica o epidemiolgica, la salud est lejos de ubicarse como su antinomia, Es inaceptable reducir esta cuestin a los lmites del fenmeno biolgico referido exclusivamente al individuo. La estructura social, la situacin de una organizacin que puede satisfacer las necesidades bsicas, los aspectos culturales, las expectativas individuales, son algunos de los factores bsicos que intervienen y condicionan el bienestar del hombre. Los avances de la biologa sean vlidos y tiles, pero si creemos que son doblemente insuficientes para interpretar las necesidades de salud del hombre actual. El trabajo infantil y el empobrecimiento de los nios no son fenmenos exclusivamente urbanos. Algunas de las manifestaciones peores se encuentran en las zonas rurales, pero con el creciente hacinamiento en las villas miserias y el fenmeno cada vez ms extendido de los nios de la calle en muchas grandes

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ciudades. Los nios de las villas miserias son frecuentemente los ms expuestos a los azares de la pobreza urbana, las tasas de mortalidad y morbilidad entre ellos son tres o cuatro veces superiores a los que se registran como media en su grupo de edad. Aunque el ordinario la causa inmediata de la muerte de un nio es una enfermedad, las causas subyacentes tienden a ser sntomas de pobreza como la mal nutricin, la ignorancia de la higiene ms elemental, el analfabetismo y la falta de acceso a suministros de agua y saneamientos. Muchos de estos nios son actualmente arrojados a la calle. Abandonados por familias que no pueden garantizar equilibrios bsicos Impactos sobre la Familia El crecimiento de la pobreza tiene mltiples efectos destructores de las bases de la institucin familiar. Las carencias afectan a cada uno de los miembros de la familia debilitando sus posibilidades de constituir familias fuertes y slidas. Las mujeres son las victimas principales de los problemas sociales y culturales y de la carencia de desarrollo. En las situaciones de miserias, de pobreza y de desintegracin de las estructuras sociales, sacrifican su bienestar y en ocasiones su vida por mantener a su familia. La doble carga que se impone a la mujer al tener que ganar el sustento y a cuidar a sus hijos, la escasez de servicios de cuidado de la infancia, y las limitadas oportunidades econmicas de que dispone la mujer, estos son fenmenos que se han denominado LA FEMINIZACION DE LA POBREZA. Los impactos de la pobreza sobre los padres de hogar, la feminizacin de la pobreza, conducen a un severo proceso de destruccin de ncleos familiares.

SALUD Y SOCIEDAD POSGRADO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA UNIDAD 1. La salud y los determinantes del proceso salud enfermedad Toda prctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos. Determinantes del proceso salud enfermedad: son circunstancias sociales y econmicas

desfavorables que afectan a la salud a lo largo de la vida.

1. Infraestructura bsica del sector: poseer servicios de agua, luz, cloacas, tratamiento de basura.

2. Tipo de construccin de la vivienda: espacio fsico, tipo de materiales, distribucin de los miembros en el espacio.

3. Grupos familiares: como estn integrados. 4. Saneamiento: condiciones del espacio fsico dentro y fuera de la vivienda, lugares de

esparcimiento para nios. 5. Trabajo: como obtienen su sustento, en que trabajan y cuantos miembros. personas a cargo

de ancianos, discapacitados y nios. 6. Escolarizacin: el nivel de escolarizacin de los miembros de la familia. 7. Alimentacin: tipos de alimentos que consumen con mayor frecuencia y quienes. 8. Seguridad social: si cuentan con cobertura de seguridad social.

Alcances y limitaciones del modelo biolgico (proceso salud-enfermedad) Una de las limitaciones del modelo biologisista, es su reduccionismo a causa-efecto, ya que el

problema social de la salud del hombre no puede reducirse por medio del anlisis simplista. Identificaban a los agentes causales microbianos responsables del efecto-enfermedad. Una consecuencia de este modelo, es la delimitacin de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados, entre los que se producira el fenmeno. En dicho medio externo se producira la enfermedad.

Desde el lugar de la prctica cientfica en el anlisis interpretativo debera confluir todos los rdenes del saber: el biolgico, el psicolgico, y el sociocultural, para configurar un ngulo de integracin integral, total, complejo y dialctico.

El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables biopsico-sociocultural capaces de acompaar un estilo de vida saludable para el hombre. El modo de vida el determinante del bienestar humano.

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La biologa no era suficiente para dar explicacin a todo esto, se haca necesaria otra medicina: medicina social.

Se haca imprescindible la incorporacin de las ciencias sociales al campo explicativo y discursivo de la interpretacin de los problemas humanos.

El medio ambiente: un nuevo factor explicativo El discurso medico incorporo otro factor a los existentes; el medio ambiente. Se trata de una triada -el agente agresor, el husped colonizado (cuerpo), y el medio ambiente que

contendra a ambos- que mientras mantuviera sus tres componentes en estado de equilibrio garantizara el estado natural de salud, y el desbalance dara lugar a la enfermedad.

La crtica a este nuevo modelo es que se le da al factor social la misma importancia que a lo biolgico para provocar la enfermedad. Lo social pierde importancia por no conferrsele especificidad. Esto imposibilita una concepcin de enfermedad de carcter holstico.

Una crtica tica al orden mdico y su ejercicio de la autoridad intervencionista, ignora por lo general los derechos individuales de cada hombre sobre su persona.

Propuesta de un nuevo espacio para responder a las demandas de la sociedad contempornea El nuevo espacio que se propone puede generarse y debe ocuparse de los grandes problemas

sociales que estn demandando urgente solucin en nuestra sociedad (violencia social, suicidio, accidentes). El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la capacidad de resolver estas alternativas.

El campo de la salud deben darse a los componentes de biologa humana, medio ambiente y estilo de vida, un grado de importancia comprable al de la organizacin de la atencin de la salud. Cualquier problema de salud puede ser causado por uno de sus componentes o por la combinacin de los cuatro.

Impactos de la pobreza sobre la familia El crecimiento de la pobreza tiene mltiples efectos destructores de la fase de la familia. Las

carencias afectan a cada uno de sus miembros debilitando las posibilidades de construir familias fuertes y slidas, a menudo son obligados a que cada miembro trabaje y aporte con ingresos aunque sean escasos. En algunos casos a hasta los nios son explotados en mundo laboral.

YOSPE- IZAGUIRRE Salud mental: definiciones Los fundamentos de la salud mental, se desarrollaron en el mundo occidental. La idea de que la

ciencia iba a poder dar cuenta de todo y permitir al hombre gobernar sobre el mundo con criterio objetivo, encontr en su propio desarrollo lmites.

En el plano de la salud pblica predomino la idea de que los mtodos de tratamiento y diagnstico de la medicina desarrollada cientficamente eran aplicables automtica y universalmente, incluso con independencia de que los beneficiarios quieran o no aceptarla. Esta ideologa se sigue sosteniendo al decir que puede acomodarse a las diferentes culturas, de esta forma se ejerce violencia sobre las diferentes culturas aunque con los antroplogos como Levi Strauss esta ideologa se va desalentando. Cualquier programa de salud pblica, y por ende de salud mental tiene en cuenta esas diferencias, incorpora en sus prcticas las particularidades y diferencias de los pueblos sobre los cuales trabajan, sostiene la idea de que nadie es poseedor de la verdad universal.

En nuestro pas se introdujo el tratamiento de la locura bajo aquellos parmetros, en medio del auge de un pensamiento que sostena el crecimiento y el progreso imaginados como eternos. poca donde se construyeron los grandes hospitales y colonias psiquitricas.

Tras las influencias de diferentes disciplinas como ser el psicoanlisis, la sociologa, la matemtica, la estadstica, la antropologa, el derecho se fueron construyendo los fundamentos sobre los cuales se organiz la prctica interdisciplinaria de la salud mental. Esto nos permite ver que trabajar en planes de salud mental implica hacerlo sobre los individuos en relacin a su pertenencia a los grupos, es decir trabajar en el seno de las comunidades, dando lugar a ver la incidencia de tal o cual enfermedad en el conjunto de determinadas poblaciones.

Considerando a la salud pblica como las polticas tendientes a mantener y prevenir ese estado de salud mental de las poblaciones, o de restituirlo o rehabilitarlo en caso de su perdida. Es una prctica social, especialmente poltica sobre un terreno fundamentalmente subjetivo.

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El deslizamiento de desaparecer la expresin pblica, no es azaroso, ya que se trata de una prctica sobre la estructura subjetiva. Es evidente que las medidas sociales, polticas, institucionales, influyen de un modo u otro en las enfermedades mentales.

Alicia Stolkiner, seala que Salud Mental presenta una doble faz, por una parte alude a un estado o

situacin subjetiva de bienestar mental o psquico que suele definirse en relacin con su antagnica enfermedad. Desde otra perspectiva designa un rea dentro de la salud pblica, que reconocen como sujeto a comunidades y poblaciones.

Algunas aclaraciones sobre salud mental

1. La salud mental es una compleja y cambiante prctica sostenida desde diversas disciplinas insertadas en la salud pblica que es ms amplia.

2. Los criterios que definen los campos Salud Pblica Salud Mental se encuentran definidos por instituciones gubernamentales y no gubernamentales.

3. Se trata de una prctica social, especialmente poltica, por lo tanto las decisiones se toman en el marco propio de la accin poltica.

Es decir, la salud mental se da en el seno de la salud pblica, orientada por instituciones cuyas

decisiones se toman en el marco de lo poltico, que definen desde la perspectiva de quien realiza la planificacin de las acciones.

Debe entenderse por cuidados de la salud mental al conjunto de actividades basadas en un repertorio variado de conocimientos culturales y cientficos, a partir del entrecruzamiento de disciplinas y prcticas diversas a todos los campos de actividades humanas, que tienen como objetivo; fomentar, proteger, conservar, restablecer y rehabilitar la salud mental de las personas y grupos humanos.

La Salud Mental constituye uno de los elementos de la salud integral del sujeto o del grupo, junto con la salud fsica y la salud social. Desde el punto de vista de su objeto de estudio y aplicaciones, corresponde al entrecruzamiento de disciplinas y prcticas diversas vinculadas a todos los campos de la actividad humana y sus intenciones.

La salud mental como campo interdisciplinario, incluye:

Problemticas conceptuales y prcticas de la salud mental, de sus alteraciones y enfermedades.

Utilizacin y evaluacin de todo tipo de instituciones, su personal y sus integrantes.

Estudio de las necesidades y de los recursos para satisfacerlos.

Organizacin y planificacin de servicios y sistemas vinculados directa o indirectamente con la promocin y proteccin de la salud mental, con la prevencin de patologas, tratamientos adecuados y rehabilitaciones eficaces. Y la evaluacin de todas estas actividades.

LOS CRITERIOS DE SALUD MENTAL ANA QUIROGA Criterios de salud y enfermedad. Su rol en la vida social La reflexin sobre las condiciones de la salud mental y su rol en la vida social puede operar como

hilo conductor para penetrar ese campo complejo y difuso, que es tambin equivoco y confuso; a la vez impactado por los vertiginosos procesos de crisis y transformacin de la vida social, y su incidencia en la subjetividad.

Estas transformaciones y sus efectos subjetivos generan nuevos interrogantes y demandas, los que implican a sujetos, grupos y organizaciones, as como los referentes institucionales y los marcos tericos.

Estamos ante hechos que nos muestran la emergencia de nuevas formas de vinculacin, modalidades de significarse a s mismo y a los otros y tambin de nuevas patologas.

Afirma Pichon Riviere, que la elaboracin de un criterio de salud mental es el punto de partida y necesario para analizar y evaluar a las estructuras asistenciales y las situaciones institucionales como los puntos de urgencia en esas estructuras o situaciones.

Esta concepcin seria el encuadre o eje que le da coherencia a las polticas de salud mental. Define lo sano y lo enfermo, y tiene una vigencia normativa, es socializadora e incorporada como ley no escrita en cada experiencia social y vincular. Esto es igualmente valido para las tareas de prevencin y promocin.

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La salud mental como proceso y como representacin social, es un plano, una construccin social donde no solo participan el conjunto de organizaciones que se ligan a ella en forma explcita, aquellos que son definidos clsicamente como efectores de la salud mental. La salud mental es un hacer y deshacer que tiene por escenario la vida cotidiana, como conjunto de procesos, como relacin del sujeto consigo mismo y con el mundo.

Hay formas hegemnicas de interpretar la subjetividad y evaluar las conductas en el sujeto. Estas concepciones, presentes y actuantes en distintas instancias de la vida social, tienen alta eficacia en la construccin de la subjetividad, lo que hace a la identidad: la pertenencia social, familiar y grupal, y la autoestima.

Los criterios de salud y los procesos de conocimiento Los criterios de salud y enfermedad presentes y operantes en la vida cotidiana y habitualmente que

invisibilidades, no sometidos a problematizacin son elaboraciones colectivas, no necesariamente conscientes, con sustento en relaciones sociales fundantes. En tanto representaciones sociales, tambin tienen condiciones de produccin econmica, histricas y polticas, se elaboran desde una concepcin del hombre y desde un proyecto social. Por eso implican valores y normativas acerca de la subjetividad

Los criterios de salud desde la psicologa social pichoniana Se focaliza la relacin sujeto-mundo y se interroga tanto al sujeto como al orden socio histrico que

en sus distintas dimensiones institucionales y de representacin, organiza e interpreta su experiencia. Pichn Riviere identifica la salud mental como la adaptacin activa a la realidad, lo que implica

relacin con el mundo en trminos de aprendizaje, transformacin reciproca en funcin de necesidades. Sostiene que el sujeto es sano en tanto aprehende la realidad en una perspectiva integradora, y tiene capacidad para transformar esa realidad, transformndose a la vez el mismo. Esta activamente adaptado en la medida que mantiene ese interjuego dialctico con el medio.

Unidad 2: el campo de salud pblica

La estrategia de la APS.

Ejes de la promocin en salud: acciones polticas, comunitarias, educativas y de organizacin de los servicios de salud.

Efectos de la pobreza y las inequidades sobre la salud y la enfermedad.

Condiciones de la salud en la poblacin argentina. Principales indicadores.

Problemticas de salud mental

Salud mental en APS o APS en salud mental?

Rol del psiclogo en APS

Interdisciplina

BIBLIOGRAFA; Obligatoria: - Salud y Sociedad. 2005 Posgrado en Salud Social y Comunitaria, Plan Federal de Salud.

Modulo I. Unidad II Pg.55 a 87 - Stolkiner, Alicia; 2005; Interdisciplina y Salud Mental: IX Jornadas Nacionales de Salud Mental. I

Jornadas Provinciales de Psicologa, Salud Mental y Mundializacin: Estrategias posibles en la Argentina de hoy. 7 y 8 de Octubre. Misiones Argentina.

- Maceira, Daniel; 2007. Atencin Primaria en Salud Mental enfoque interdisciplinario. Introduccin, Captulo I y IV. Editorial Paids. Tramas sociales 44

- Saforcada, E; De Lellis, M. y Mozabancyk, 2010. Psicologa y Salud Pblica. Nuevos Aportes desde la Perspectiva del Factor Humano.Apartado 3. Captulo 7. El Sistema de los Servicios de Salud desde la Perspectiva de los Usuarios. Editorial Paids.

- Saforcada, E; De Lellis, Martn, 2.006. Polticas de Salud Mental o lo mental en las Polticas de Salud? En De Lellis y colaboradores. Psicologa y Polticas Pblicas de Salud Cap. 3

- Castell, R. 1997 La Dinmica de los procesos de marginalizacin: de la vulnerabilidad a la exclusin.

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SALUD Y SOCIEDAD POSGRADO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA Unidad 2: Equidad y tica en salud. Desigualdades e inequidades. La salud no es simplemente una norma biolgica, sino el producto de complejas valoraciones

sociales y biolgicas. La persona tiene control parcial sobre ellas (dietas, ejercicio, etc.), pero el contexto social influye fuertemente en esos comportamientos.

Desigualdades sociales Las desigualdades sociales, se expresan en el nivel de ingreso, el nivel de educacin, el grado de

precarizacin laboral y los distintos patrones de comportamiento demogrfico, variables que deben ser identificadas y medidas en toda aproximacin que se relacione con las condiciones de vida y de salud en los distintos grupos sociales.

Las desigualdades producidas por ingresos insuficientes dan lugar a diferencias injustas que se van profundizando con el tiempo, expandiendo sus efectos en las dimensiones sociales, como en la salud.

Quizs el aspecto ms evidente de las restricciones materiales que padece la poblacin pobre est relacionado con la vivienda y el acceso a la provisin de agua potable y a la red de cloacas. Otro aspecto lo constituye el nivel educativo, con importantes efectos en la salud

Inequidades en salud El aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones. La

formulacin de polticas en salud y en especial de reforma de los sistemas que apunten a reducir la inequidad es, el mayor de los desafos. Primero, remarcar que el aumento de la inequidad est relacionado con el aumento de la pobreza, y un condicionante es el aumento de la poblacin.

La poltica de salud se utiliza para alcanzar la equidad ya que es uno de los instrumentos ms poderosos para corregir las desigualdades en la distribucin de la renta que genera el mercado. La bsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los excluidos de la produccin y el consumo son muchos ms vulnerables a las enfermedades y a la muerte que quienes estn integrados en el mercado pero esto no es suficiente para resolver el problema de equidad anterior a la asistencia mdica.

Se proporciona un marco conceptual que permita analizar los factores asociados con las diferencias sociales y la inequidad en salud:

La estratificacin social, que determina las oportunidades en salud (acceso a un sistema de asistencia sanitaria).

La exposicin diferencial a factores de riesgo que se constituyen en amenazas para la salud, y que son evidentes en los estratos ms desfavorecidos.

La vulnerabilidad diferencial que permite comprender por qu el impacto sobre la salud de la exposicin a determinados factores de riesgo es dependiente de la existencia de otros factores de riesgo que le estn asociados.

El impacto diferencial que tiene las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos grupos sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la situacin social: en un principio por los crecientes recursos dedicados a la asistencia sanitaria y luego por la prdida de ingresos asociados con la enfermedad, lo que a su vez induce un empeoramiento de la propia salud.

Equidad en salud: Realidad y prospectiva Los principales factores asociados con la inequidad en salud: pobreza, marginacin, estratificacin

en el empleo, diferencias en el nivel educativo, gnero, el mbito de residencia, polticas sociales, entre otros.

El termino equidad en salud se vincula con valores ticos, tales como la justicia y la igualdad, y sintetiza los problemas fundamentales que dificulta una adecuada medicin del fenmeno.

Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. La calificacin de injusticia implica una valoracin de si las desigualdades son o no evitables, as como la aplicacin de conceptos ms complejos de justicia distributiva a salud.

Las oportunidades para gozar la buena salud son muy desiguales, tanto en pases pobres como en los ricos. Bajo las disparidades en salud, subyacen desequilibrios generados por la discriminacin y las diferencias de poder, este fenmeno en el contexto social influye en la salud de sus poblaciones.

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INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL ALICIA STOLKINER La interdisciplina nace de la dificultad de encasillar a los problemas, ya que no se presentan como

objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prcticas sociales inervadas de contradicciones con los cuerpos conceptuales diversos. Hablamos de un movimiento, en configuracin, a campos conceptuales articulados en prcticas sociales alrededor de situaciones problemticas.

Se produjeron simultneamente cambios en las formas de representarse la salud y la enfermedad, lo mental y el abordaje de sus patologas.

En la dcada del 80 ya era evidente que la comprensin y abordaje de los problemas de padecimiento subjetivo no era posible que sea abordable desde un campo disciplinario nico. La cada del paradigma hegemnico positivista y la crisis de las explicaciones mono causales, se contrapone a lo que requiere realmente el contexto donde la tendencia de la integracin debe darse por un trabajo contenido y constante, de cooperacin recurrente y grupal. Es un posicionamiento que obliga bsicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina.

Salud Mental: Necesidad de comprender la historicidad de la configuracin del mismo, sin reducir a la psiquiatra. El proceso de salud-enfermedad-atencin mostraba la imposibilidad de diferenciar las enfermedades mentales de las biolgicas, y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensin social en su anlisis. Queda as, incorporado en las prcticas integrales de salud la funcin del psiclogo en estas prcticas, siendo que no debiera ocuparse de los problemas o patologas mentales, sino de la dimensin subjetiva del proceso salud-enfermedad-atencin. La propuesta de la interdisciplina encontr resistencias notables de los profesionales.

El movimiento de los trabajadores de salud mental en la dcada del 60, inclua todas las profesiones y los psicoanalistas deban ocupar un lugar en esa apertura. Posteriormente, buena parte de esos actores de este proceso haban sido silenciados por la dictadura, y los servicios de salud mental haban sobrevivido en particular aislamiento. Al retomar la democracia, quedaba todava por romper el aislamiento y la invisibilidad de los actores y las teoras, el gobierno hace la entrada del discurso de la Atencin Primaria en Salud impulsada a trabajar desde una lgica no medicalizante e incorporar actores no convencionales en las prcticas.

Mientras que el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto de integracin, la dcada del 90 se caracteriz bsicamente por la desagregacin y fragmentacin institucional.

La resistencia terica ante lo interdisciplinario haba cedido para ser reemplazado por una mayor aceptacin en el discurso, acompaada de una baja capacidad de concretarlo en hechos. Si bien en ese periodo se careci de una poltica nacional de salud mental, algunas provincias (Rio Negro, y San Luis) desarrollaron propuestas alternativas al modelo asilar que indefectiblemente requeran de enfoques interdisciplinarios.

La crisis del 2001, conjugo el deterioro de las condiciones de vida de ms de la mitad de la poblacin, con una fuerte aparicin de nuevos actores y formas de participacin social ante la emergencia.

Ahora hay una mayor direccionalidad del estado y un retorno del discurso de la APS, en relacin a la salud mental se busca formas de asistencia y promocin en comunidad, se vuelve sobre los postulados de la atencin en equipos.

Los espacios posibles de articulacin interdisciplinaria Sobre lo interdisciplinario, se superpone con cierta yuxtaposicin de dos tipos de prctica:

Investigacin interdisciplinaria: el nfasis es la produccin de conocimientos. Requiere de un particular esfuerzo de articulacin entre cuerpos tericos, niveles de anlisis y entre dimensiones particulares.

Equipos interdisciplinarios asistenciales: hace nfasis en la accin, dentro de estos estn los equipos de servicios hospitalarios y aquellos que se desenvuelven en prcticas hospitalarias.

Interdisciplina o interprctica profesional El ncleo de las prcticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario, que se manifiesta con la

distribucin de funciones y la importancia relativa de cada saber que se define en relacin al problema y no por el peso o tradicin de cada profesin. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas segn la profesin.

No se debe confundir esto con la interconsulta.

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ATENCION PRIMARIA EN SALUD MENTAL: ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO DANIEL MACEIRA INTRODUCCION Garantizar el derecho a la salud es uno de los grandes desafos de la poltica pblica, requiere de

una estrategia comprehensiva de objetivos claros y herramientas con las que el Estado pueda regular y prestar una amplia gama de servicios. Esta estrategia influye directamente sobre la capacidad de las personas de trabajar y educarse, es necesario que la comunidad sea protagonista y no una simple usuaria.

Entendemos por APS a un modelo estratgico de salud basado en la prevencin, promocin y el tratamiento de la salud que incorpora a la poblacin usuaria como parte del proceso de retroalimentacin mediante prcticas participativas. Incluye la combinacin de aprendizaje interdisciplinarios de mdicos y trabajadores de la salud, socilogos, psiclogos, trabajadores sociales. Se ha demostrado que este enfoque puede garantizar mayor eficacia en los servicios, y poder resolver los problemas de salud existentes y afrontar los nuevos desafos y sobre todo mejorar la equidad.

La comunicacin en salud fue un papel importante en la difusin de conocimientos, en la modificacin o reforzamiento de conductas, valores y normas sociales y en el estmulo a procesos de cambio social que contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida.

CAPITULO 1: Estrategias comunicacionales en APS La declaracin de Alma Atta. A fines de los 70 permiti definir al concepto de APS, que intentaba

introducir una nueva tecnologa sanitaria, transformarla conducta de la poblacin frente a la salud mediante la participacin comunitaria, para que las comunidades pudieran identificar sus necesidades de salud y asumir la responsabilidad por su propio desarrollo sanitario.

Por otro lado la Carta de Ottawa para la promocin de salud (1986) considera la salud como el principal recurso para el desarrollo social, econmico y personal, y un elemento importante de la calidad de vida.

Segn la OMS las principales estrategias de la comunicacin social para la promocin de la salud es la creacin de un clima poltico y social que favorezcan los cambios deseados y la formulacin de polticas sociales sostenibles, agrupaciones comunitarias y sociales que estimulen a practicar acciones en pro de la salud y estrategias dirigidas a solucionar los problemas de determinadas comunidades. La propuesta de APS apunta a la integralidad de la salud para evitar efectos indeseables.

Se debe tener en cuenta que el programa se centra en una orientacin hacia distintos pblicos, estos pblicos surgen del proceso de interaccin mutuo con las personas y con organizaciones estatales y de la sociedad civil. Cada pblico tiene a su vez, intereses particulares en relacin al programa, se debe tener en cuenta poder generar una actitud favorable de los pblicos, considerndolos sujetos de opinin.

Los usuarios de los servicios de salud: Las acciones de comunicacin social dirigidas a los usuarios reales o potenciales de los servicios de salud apuntan a calificar esa demanda y a brindar herramientas para el ejercicio de derechos, partiendo del lenguaje cotidiano y concreto e introduciendo vocabulario cientfico de manera gradual.

La produccin de los mltiples materiales grficos ha ido evolucionando, se trata de mensajes creativos e innovadores, as tambin como los talleres participativos. Es necesario estar atentos a los procesos individuales que se puedan desencadenar al abordar temas movilizan ts.

Los equipos de salud: En este caso el objetivo es generar una masa crtica de profesionales para dar respuesta oportuna y adecuada a la demanda dentro de la red estatal de salud.

Los integrantes de los equipos de salud manifiestan diversos grados de inters, ya que los contenidos ofrecidos apuntan a dar respuesta a las dificultades que se registran a partir de la prctica cotidiana. Es as, que los aspectos relacionados con la calidad de atencin suelen recibir mayor atencin cuando se los aborda a travs del teatro, por otro lado en las capacitaciones tambin se les brinda herramientas para la consejera, otros canales utilizados son el correo electrnico y la difusin de videos.

CAPITULO 4: Atencin primaria en salud La desigualdad en la distribucin de la riqueza social, la pobreza, la precarizacin de las condiciones

de seguridad e identidad en las personas y los fenmenos consecuentes de desafiliacin complejizan la produccin de padecimiento en las dimensiones subjetivas del proceso salud enfermedad-atencin.

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Los costos sociales y econmicos de estos problemas altos, particularmente por que afectan a personas jvenes en edad productiva y porque la situacin suele implicar recursos y esfuerzos de las unidades familiares de forma prolongada. Sumado a que las personas que padecen problemas tradicionalmente abordados por la psiquiatra son vctimas de exclusin y de falta de garanta de derechos.

En los pases donde no se han implementados los procesos de reforma de los servicios de salud mental, la atencin suele tener consecuencias adversas producidas involuntariamente por la aplicacin de un tratamiento mdico, llegando a producir ms dao que la enfermedad (iatrognicas). Por estas razones las reformas son consideradas una necesidad.

Los lineamentos planteados en las transformaciones fueron:

Cierre progresivo de los hospitales psiquitricos

Desarrollo delos servicios comunitarios en salud mental

Disponibilidad de medicamentos psicotrpicos esenciales

Creacin de vnculos entre el sector de la salud y otros sectores

Garanta de accesibilidad y equidad Adems de plantearla defensa de los derechos de los pacientes y la disminucin del estigma de

exclusin. El desafo se da en como concretar, ya que requiere la ruptura de las prcticas institucionalizadas, cuyos actores tienden a mantenerlas en funcin de los intereses sectoriales.

La configuracin del campo de la salud mental: Del modelo asilar manicomial a las polticas en salud mental La psiquiatra nace como rama de la medicina a fin de responder a una demanda de los Estados

modernos, por lo que fue necesario definir un espacio material y simblico para alojar la locura y tutelar a quienes no podan ejercitar la libertad por hallarse alienado. La privacin de los derechos, en la institucin de la tutela, pas a ser encubierta por el supuesto cuidado o curacin, en esto se basa toda la poltica asistencialista, segn la cual los nios, los locos y tambin las mujeres sufran una minora social, no eran sujetos de derecho. En esta confluencia se consolida la institucin asilar-manicomial que ser el paradigma de la medicalizacin de la locura.

A principios de del siglo XX, este modelo comienza a ser cuestionado por el higienismo mental naciente, critico las condiciones del modelo asilar, pero no logro modificar los principios de privacin de derechos.

Recin en la segunda mitad del siglo XX, se inician los procesos de reforma psiquitrica en el marco de nacimiento de las polticas en salud mental.

A partir de la crisis de la dcada del 30, se dio un contexto de profundas transformaciones con el nacimiento de las polticas sociales universales, y en relacin a estas las polticas en salud mental. Esta nueva concepcin del Estado y de los derechos se refleja en la definicin de salud que anuncia la OMS en 1946, al proponer asumir la salud como un objeto complejo y como una responsabilidad social.

Varios fueron los factores que posibilitaron estas reformas:

La acelerada reconstruccin de los servicios de salud mental devastados tras las guerras, incorporando coberturas universales.

Revalorizan la defensa de los derechos humanos.

La entrada de la escena poltica de sectores populares.

El acelerado desarrollo de la psicofarmacologa. Las polticas en salud mental, emergentes en este periodo, proponiendo la desaparicin de la

internacin prolongada, promoviendo formas de asistencia centradas en la comunidad. Su meta era evitar los efectos adversos del confinamiento y entender la enfermedad en el contexto social de la persona, resguardando sus derechos.

En 1953 la OMS recomend la transformacin en comunidades teraputicas de todos los hospitales psiquitricos, adoptando el modelo propuesto por Inglaterra. En EEUU, tambin creci en psicoterapias y en comunidades teraputicas, cuando la ley Kennedy en 1963 llego, el terreno ya estaba abandonado. En Francia, a partir Sain-Alban se promulga la reforma sanitaria y la creacin del sector como nueva poltica en salud mental. En Italia el frente democrtico reconstruye la organizacin de la salud e instala las primeras comunidades teraputicas, y luego con Basaglia se da el cierre del Hospital y la actual ley de salud mental.

Las tendencias deseables en las propuestas de las reformas siquitricas fueron:

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Centrar la atencin en el concepto de padecimiento subjetivo y no en el de enfermedad mental.

Romper la representacin de peligrosidad asociado a la reclusin.

Proponer formas ambulatorias.

Trabajar sobre la produccin social de padecimiento subjetivo, en actividades de promocin.

Incorporar la conceptualizacin de ciudadana y de derechos como componente de la prctica curativa y preventiva.

Reconocer la complejidad y utilizar un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Los postulados de las nuevas polticas en salud mental confluyen con las propuestas de APS. Atencin primaria de la salud y salud mental Cuando en 1978 se anuncia la estrategia de APS en Alama Atta., los procesos de reformas

psiquitricas se encontraban en curso. En ese mismo ao en Italia se aprobaba la ley de salud mental, se su supriman las internaciones prolongadas y compulsivas, instalando formas descentralizadas y comunitarias de atencin y reinsercin de los pacientes.

Pero a mediados de los 70, haban comenzado las crisis que derivaran en las propuestas de transformacin, en una variacin del modelo de relacin entre Estado, mercado y sociedad civil. Los postulados hicieron especial nfasis en el planeamiento basado en la evaluacin costo efectividad y se introdujo el termino Atencin Primaria Selectiva se incorporaba como premisa la bondad del subsidio a la demanda en lugar de la oferta. De esta manera aun la asistencia esencial creaba la posibilidad de producir ganancia privada a partir de fondos sociales.

El nuevo planteamiento despojaba a la APS de sus conceptos claves al esconder la insistencia en el desarrollo social y econmico con equidad, al descartar la participacin de la comunidad en la planificacin.

La APS selectiva recibi apoyo financiero de los pases ms desarrollados y fue aceptada por los principales organismos financiadores internacionales. En el caso de los pases que cuenten con recursos financieros y voluntad polticas para ir las all de los servicios bsicos, tenan la posibilidad de incluir en ese paquete intervenciones de costo menor en el tratamiento medicamentoso de la esquizofrenia y la enfermedad maniaco depresiva.

Esta interpretacin de la APS como primer nivel esencial para las poblaciones desfavorecidas con prestaciones en bajo costo, fue considerada para algunos como medicina barata para pobres. En las polticas de salud mental impactaron estas ideas, y se propuso hacer recaer en las familias y en las comunidades una buena parte de las acciones que antes financiaba el estado con la externacin delos pacientes, pero no contemplaban los servicios ambulatorios para la contencin de la problemtica.

En 2005, la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de la atencin primaria: 1. APS SELECTIVA: como primer nivel bsico de atencin esencial 2. ATENCION PRIMARIA 3. APS INTEGRAL: como estrategia reordenadora del sistema de salud en enfoque

universalista. 4. ENFOQUE DE SALUD Y DERECHOS HUMANOS

La relacin de APS y salud mental reconoca dos enfoques posibles:

1. Incorporacin de salud mental en APS: acciones integrales, promocin de salud mental. 2. Aplicacin de los componentes de APS a la atencin en salud mental con eje de

desinstitucionalizacin

POLTICAS DE SALUD MENTAL, O LO MENTAL EN POLTICAS DE SALUD? SOFORCADA Y DE LLELIS Consideraciones generales bsicas A partir del romanticismo importantes autores comienzan a reflexionar sobre aquellos factores

histricos, sociales y polticos que permiten comprender los saberes y prcticas que resultan hegemnicos en determinados momentos del desarrollo histrico, relativizando la concepcin misma acerca de lo normal y lo patolgico.

En el siglo XX comenzaron a surgir las lneas de pensamiento que permitieron comprender la naturaleza sistmica de la vida y lo que ella involucra, se fue abandonando la fsica y ese lugar paso a ser

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ocupado por las ciencias de la vida: la biologa, la psicologa y la ecologa. Este proceso dio lugar a un nuevo paradigma.

Estas tres grandes corrientes de conceptualizacin e investigacin cientfica convergieron para dar origen a un nuevo paradigma, una forma de ver y comprender sistmica y holsticamente los fenmenos relacionados con la vida.

Si bien debe reconocerse una demora lgica en el trnsito entre las construcciones provenientes de las ciencias bsicas al terreno de las ciencias aplicadas, es innegable que el tiempo transcurrido sin resultados en el caso de las ciencias de la vida y su potencial aplicacin en el campo de la salud resulta un lapso exagerado, sobre todo cuando se tiene conciencia de que la ciencia debe colocarse al servicio de la humanidad y no al de sectores cuya motivacin principal es el acrecentamiento del poder o del lucro sectorial.

Varias consecuencias plantean las nuevas corrientes de conceptualizacin e investigacin en torno a las concepciones de salud y enfermedad, as como sobre lo normal y lo patolgico, ya que la concepcin popular nos indica que percibimos la salud cuando nos falta, la enfermedad se impone con toda su evidencia objetiva, ya que se ha pensado por siglos que la salud se trata de la ausencia de la enfermedad, ms que de un estado positivo de bienestar y adaptacin funcional al entorno.

La salud ha sido homologada, ms tardamente, con el concepto de bienestar en sus principales dimensiones, pero entendida de forma poco realista ya que el bienestar resulta una sensacin subjetiva de muy difcil traslacin a un plano objetivo. En algunas aproximaciones se alude a la dimensin subjetivo-corporal o a un concepto de bienestar que implica la conformidad entre los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, mientras que en otras se trata de introducir nociones relativas a los esfuerzos que adoptan la sociedad y el Estado para proteger y promover la salud de las comunidades.

Dado que los instrumentos tcnicos permiten lograr informacin acerca de lo que est presente en la comunidad (epidemiologia) en realidad dan cuenta acerca de cules son las enfermedades que sufren las personas ms que el estado de salud de las mismas, se presentan grandes dificultades para identificar las condiciones que estn asociadas al nivel de salud colectivo.

Caractersticas de la salud:

Fenmeno multidimensional. Que debe ser abordado desde un paradigma de la complejidad.

Fenmeno contextual de distintos niveles de complejidad y jerarqua.

Es relativa.

Est en continuo proceso. Salud y Salud Mental De acuerdo con la lgica de pensamiento y adelantarnos en el campo de la Salud y de la Salud

Publica se encuentran la especialidad que implica un tratamiento muy diferenciado que es la salud mental. Cuando en la poca de la Revolucin Francesa los mdicos Pinel y Esquirol llevan la locura del campo asilar al de la medicina creando hospitales especiales, brutalmente deshumanizados y de encierro total: manicomio y leprosorio.

La medicina se hizo cargo del tab que prevaleca en las sociedades occidentales frente a enfermedades que haban sido interpretadas sobrenaturalmente en la Edad Media. La salud mental llevo a pensar que la enfermedad mental es la manifestacin patolgica de un rgano o sistema. Ahora, si se

afirma que la salud mental se ocupa de enfermedades del sistema nervioso, surgiran problemas con los neurlogos y con los mismos especialistas en salud mental que su gran mayora rechazaran esta postulacin.

Se podra decir que en el proceso de salud no hay ninguna manifestacin que pueda ser NO mental en su etiologa, en su evolucin y en su desenlace.

La disociacin entre lo mental y lo corporal lleva adoptar una posicin que conduce a la fragmentacin de las acciones en salud y a sesgos burocrticos que terminan por retacear el campo de accin del psiclogo.

Los lineamientos programticos y tericos y tcnicos se planteaban la integracin de lo mental en las acciones generales de salud, as como la capacitacin de los agentes primarios de salud para acciones que incluyen lo mental, directa o indirectamente en todas las problemticas del rea, fundamentalmente con sentido protectivo, promocional y preventivo primario.

La medicina social y la psicologa de la salud abrieron el camino para pensar las problemticas sanitarias desde la perspectiva epistemologa de la complejidad (Morn).

Este modelo escoge todos los aportes que provienen de las ciencias sociales y las ciencias de la vida, a fin de ofrecer una respuesta satisfactoria a los complejsimos determinantes que obran sobre la

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salud y la enfermedad, entre los cuales se incluye la estructura simblica, las pautas culturales, las modalidades de organizacin social, el ambiente fsico, el equipamiento biolgico y la conducta individual, as como tambin la respuesta que ofrece el sistema de salud.

La psicologa debiera hallarse plenamente integrada, pero no a travs de dispositivos tales como al interconsulta sino formando parte estable, como psiclogos de la salud. Estos profesionales deberan formar parte de los tres subsistemas (pblico, privado y de seguridad social) y como deben participar en el trazado, ejecucin y evaluacin de las polticas de salud y de los diferentes programas a travs de los cuales los gobiernos aplican los dineros pblicos que disponen a la atencin de la enfermedad de la poblacin.

El concepto y la denominacin correcta no es la de Salud Mental, sino la concepcin de lo mental en la salud. Al formularlo de este modo se abren mayores posibilidades para detallar y fundamentar los espacios y problemticas del proceso de salud en lo que la psicologa puede y debe hacer los correspondientes aportes desde los marcos tericos que la constituyen.

En el diseo de las polticas de salud hallamos un problema similar cuando se configuran las polticas de salud mental. A menudo los programas asistenciales se organizan segn una lgica sectorial en la que prima una focalizacin en los destinatarios y el contenido de las acciones, diferenciando los programas de asistencia que trabajan sobre el campo de lo mental. Esta disociacin dificulta la articulacin de las prcticas que los profesionales desempean en cada una de las instituciones comprendidas en dichos programas y refuerza algunos de los sesgos propios de las polticas pblicas.

El campo de aplicacin de la psicologa de la salud Al profundizar la comprensin cientfica de lo mental en relacin con el proceso de salud y sus

emergentes, se hace evidente que el papel fundamental de la psicologa est en el terreno de la salud y no en el de la enfermedad; especficamente, est en el mbito de la proteccin y promocin de la salud. Es este campo las contribuciones de la psicologa resultan insustituibles, por la ndole misma de los problemas a los que se ve enfrentado el trabajo de quienes tratas de producir cambios en la subjetividad, los conocimientos, las creencias, las representaciones sociales y los comportamientos.

La degradacin de los ecosistemas humanos es una de las problemticas candentes a las que se halla enfrentada la humanidad, por tratarse de una cuestin que pone en riesgo a la sustentabilidad misma de la vida.

Si tenemos en cuenta que casi todo lo que ocurre en cuanto a problemas ambientales depende o es consecuencia del comportamiento humano y que los estilos de vida son sustancia psicosociocultural, se puede deducir que el peso ms importante de los determinantes de las condiciones de salud de los seres humanos son los factores de la naturaleza psicosocial y cultural.

Esto tambin hace evidente la importancia de pensar en trminos de lo mental en Salud y el rigor cientfico que implica esta formulacin, junto al hecho que permite ver con claridad las dos razones ms significativas por la que no prospera esta lnea de pensamiento en el mbito de la poltica y de las polticas pblicas:

Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el dualismo de raz cartesiana, como as tambin con el mecanicismo.

Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de prevencin y promocin de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma como objeto de estudio al individuo descontextualizado, entendido como reservorio de la enfermedad.

La psicologa est en condiciones de promover estudios y acciones que arrojan resultados positivos sobre las conductas de autocuidado, actividades de control peridico, identificacin de indicadores de alarma y anlisis de la demanda de los servicios de asistencia, as como aquellos que se orientan a promover la adhesin a las prescripciones de los facultativos mediante la cooperacin con el tratamiento, la adhesin a las practicas recomendadas y la participacin en los procesos de rehabilitacin. Pero su intervencin alcanza una dimensin sanitaria muy relevante cuando logra desempaar las conductas de cuidado y proteccin que adoptan cotidianamente aquellas personas que no son cubiertas por los sistemas de servicios de salud o no los usan, pero que tienen un importantsimo impacto sobre el bienestar colectivo. LA DINMICA DE LOS PROCESOS DE MARGINALIZACIN: DE LA VULNERABILIDAD A LA EXCLUSIN

Robert Castell

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Se intenta captar la marginalizacin como un proceso, y de comprender la situacin de esos individuos como el desenlace de una dinmica de exclusin que se manifiesta antes de que produzca esos efectos completamente de socializantes. La marginalidad profunda se presenta as al final de un recorrido.

I. Pobreza, deficiencia y dinmica de la marginalizacin. a) La aproximacin en trminos de pobreza: La indigencia econmica este en la base de la mayora, si no de todas las situaciones de

marginalidad profunda. Existen formas de pobreza, llamadas pobreza integrada. Se los considera autnomos y

autosuficientes y no ameritan medidas especiales que pudiesen constituir el equivalente a una poltica social en esas sociedades. Hay una indigencia integrada que no es marginalidad. En cambio los vagabundos, no son ni ms ni menos pobres, sufren un tratamiento muy diferente y son completamente marginados.

Es as como el nivel de recursos econmicos, cualquiera sea el grado o umbral que se le establezca, no es ms que un elemento para caracterizar las situaciones marginales.

b) La aproximacin clasificatoria de las categoras de dependientes La lgica de los servicios sociales procede de poblaciones-blancos hacindose un esfuerzo para

afectarlas de medios especficos que permitan hacerse cargo de ellas, a partir de constatar de que cada una plantea un problema especfico.

El modelo presente detrs de esta orientacin es la extensin y el refinamiento de lo que Goffman llama la relacin de servicio: poner en correspondencia a esos blancos poblacionales con competencias profesionales e instituciones especficas. Permiti el desarrollo de los servicios sociales.

Ninguno de los integrantes de esos grupos se instalan permanentemente en un estado, sino que circulan de uno a otro, hay inestabilidad, fluidez. Pero este desplazamiento puede acarrear un beneficio prctico, suscitando formas igualmente transversales de hacerse cargo de esas poblaciones marginadas.

II. Las cuatro zonas

Ubicar las situaciones marginales al final de un doble proceso de desenganche en relacin al trabajo y en relacin a la insercin laboral.

Tres valores en cada eje: En el trabajo: trabajo estable trabajo precario - no trabajo. En la insercin relacional: insercin relacional fuerte - fragilidad relacional aislamiento social. Acoplando esos valores de dos en dos se obtienen tres zonas, la zona de integracin (trabajo estable y fuerte inscripcin relacional, que a menudo van juntos), la zona de vulnerabilidad (trabajo precario y fragilidad de los soportes relacionales), y la zona de marginalidad, o zona de desafiliacin para marcar bien la amplitud del doble desenganche: ausencia de trabajo y aislamiento relacional.

- Zona integrada: Representada por el artesano regido por el sistema de las corporaciones o incluso por la mayora de las empleadas domsticas. Esos grupos gozan de gran seguridad en el empleo y estn insertos en redes de dependencias fuertes y coherentes. Sin embargo frecuentemente son pobres, pero no plantean un problema, excepto si se desenganchan y se deslizan hacia la zona de vulnerabilidad, es decir hacia la tercera zona.

- Zona de vulnerabilidad: Comprende a los pequeos trabajadores sin reservas econmicas (vendedores ambulantes) y a su salario precario de trabajadores intermitentes del campo o de la cuidad que no estn incluidos dentro del sistema corporativo. Su inestabilidad es crnica y siempre estn en peligro de caer en la tercera zona.

- Zona desafiliacin o marginalidad profunda: Personaje: vagabundo. No trabaja aunque podra ya que quizs no tenga ninguna discapacidad. Al mismo tiempo esta desvinculado de todo soporte relacional. Es el errante, el no reconocido por nadie y rechazado por todos. Sobre el caen medidas represivas crueles, desde el exilio hasta la muerte en casos extremos.

- Zona de asistencia: Esta cumple con una proteccin cercana sobre la base del domicilio de emergencia. As, incluso en el sector de gran pobreza o de indigencia existe un apoyo, el indigente incapaz de trabajar, mal que bien es asistido ya sea directamente por la comunidad (limosnas) o a travs de formas institucionales (hospitalizacin, distribucin regular de ayuda). Esas formas de asistencia pueden ser insuficientes, mal organizadas, incluso escandalosamente deficientes. Pero esto a pesar de todo es un objetivo reconocido, una preocupacin permanente para las diferentes instancias responsables (Iglesias, municipios, poder monrquico).

La marginalidad en nuestros das: a) El factor pobreza no es exclusivamente determinante. Por lo menos tres situaciones

aparecen como cualitativamente diferentes aunque todas estn caracterizadas por la pobreza: la pobreza

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integrada, que es una pobreza trabajadora; la indigencia integrada, que obtiene ayuda sobre la base de su insercin comunitaria; la indigencia desafiliada, marginalizada o excluida, que no encuentra lugar en el orden laboral ni por insercin en las redes comunitarias.

b) Las zonas no estn dadas de una vez para siempre, sus fronteras son cambiantes y de una a otra se operan pasajes incesantes. La zona de vulnerabilidad ocupa una posicin estratgica. Es un espacio social de inestabilidad, de turbulencias, poblado de individuos precarios en cuanto a su relacin con el trabajo y frgiles en su insercin laboral. De all el riesgo de caer en la tercera zona, que aparece como el fin del recorrido. Es la vulnerabilidad la que alimenta la marginalidad profunda o la desafiliacin.

III. Asistencia generalizada y marginalidad residual

Los estados europeos imponen el derecho a la ayuda, la asistencia hace un progreso considerable garantizando prestaciones uniformes y legalmente exigibles, pero la categora de beneficiarios era muy restringida y se volvi a la categorizacin.

La generalizacin de los seguros represento la solucin al problema que planteaba la indigencia no discapacitada. Los seguros, sin duda, han permitido controlar una parte importante de la zona de vulnerabilidad alimentada por la precariedad del trabajo. Derecho a la asistencia y ayuda social para las principales categoras de dependientes, seguros ligados al trabajo para la mayora de los dems, garantizaban una cobertura mxima contra la pobreza y las incertidumbres de la existencia social.

Los que quedaban fuera eran calificados de marginales, al ser incapaces de adaptarse a las exigencias de una sociedad moderna, o aquellos que no han podido o no han querido someterse a las presiones del desarrollo.

En este proceso se distinguen dos formas principales de marginalidad: - Marginalidad libre: caracterizado por su distancia en relacin al trabajo regular pero tambin en

relacin a las formas organizadas de la proteccin prxima representada por la asistencia. El marginal se organiza una existencia precaria en los intersticios de la vida social, no es realmente un asistido, en la medida en que solo tiene relaciones puntuales con los servicios de salud.

- El segundo grupo de marginales es substrado de la vida social ordinaria y se encuentra institucionalizado en espacios separados. La propensin de los servicios medios y sociales es la de caracterizar a esas poblaciones a partir de una deficiencia especifica. Se los provee de un status, establecido sobre la base de una deficiencia, les impone un rgimen especial y tratamiento fuera de lo comn.

IV. La reactivacin de la vulnerabilidad

Esta situacin es sin duda dominante en la actualidad. Hasta mediados de los 70 se hablaba fcilmente de exclusin para calificar las situaciones de no integracin social, pensadas como quedando fuera del desarrollo conjunto de las sociedades modernas.

Esos fenmenos de exclusin representaban entonces al mismo tiempo excepciones y arcasmos en relacin a los progresos de la modernidad. Uno poda acomodarse a ellos o indignarse, pero no cuestionaban la dinmica social general. Es el reflote de la vulnerabilidad, en tano conjuncin de la precarizacin del trabajo y de la agilizacin de los soportes relacionales. Ese desarrollo de una zona inestable, entre la integracin y la exclusin renueva, al menos parcialmente la problemtica de la marginalidad. En relacin al trabajo la vulnerabilidad pareca como dijimos estabilizada por la generalizacin de una situacin salarial slida, cuyas condiciones de posibilidades son el crecimiento econmico y el cuasi pleno empleo.

Esta situacin se ha deteriorado en estos 15 aos, no se trata solamente del aumento de la desocupacin sino tambin y quiz sobre todo, de la precarizacin del trabajo, desestabilizacin de una fraccin importante del mercado de empleo. Esta transformacin del mercado de trabajo en el sentido de su precarizacin se acompaa de un deterioro de los soportes sociales relacionales que aseguran una proteccin prxima. En efecto la insercin de un individuo depende al mismo tiempo de su insercin en la familia y en una red relacional ms amplia, es mas a mediados de los 60 podemos observar el debilitamiento de la familia, ndice de casamiento, de fecundidad, divorcio, y a la inversa, porcentaje de cohabitacin, fuera del matrimonio, de nacimientos ilegtimos, de familias mono parentales, producindose una frgil accin de su estructura: pudindose hablar de familias inseguras. Y esto tiene una gran influencia sobre las dependencias econmicas, aislamiento relacional y riesgo de desocupacin.

La precariedad del trabajo o la desocupacin y la debilidad de las redes relacionales estn a menudo asociadas y aumentan los riesgos de deslizamiento de la vulnerabilidad en la desafiliacin, es decir, el acoplamiento de prdida de trabajo aislamiento relacional. Tanto ms cuanto la fragilidad de la

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estructura familiar va frecuentemente aparejada a situaciones de deterioro de las redes de sociabilidad popular. Pero se sabe que el barrio popular muchas veces ha servido de red protectora tanto desde el punto de vista econmico como en relacin a los riesgos de socializacin acarreados por la pobreza. Por ejemplo: Las ciudades obreras.

Unidad 3: el sector salud y la salud mental Polticas en salud: relacin entre economa, estado, polticas sociales, polticas en salud y polticas

en salud mental.

Nacimiento del modelo asilar manicomial.

Movimientos de desinstitucionalizacin en otros pases y en argentina.

Instituciones de salud mental.

Derechos humanos y salud mental.

Salud mental comunitaria.

Ley de salud mental 26.657.

BIBLIOGRAFA; Obligatoria: - Galende, Emiliano; 1997; De un horizonte incierto: Psicoanlisis y Salud Mental en la sociedad

actual. Introduccin. Bs