soporte vital y terapia intensiva.muerte...

Gherardi, Carlos

Soporte vital y terapia intensiva.Muerte intervenida

Vida y Ética. Año10, Nº 2, Diciembre 2009

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GHERARDI, Carlos, “Soporte vital y terapia intensiva. Muerte intervenida”, Vida y Ética, año 10, nº 2, Buenos Aires, (diciembre, 2009).http://bibliotecadigital.uca.edu.ar/repositorio/revistas/soporte-vital-muerte-intervenida.pdf

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INSTITUTO DE BIOÉTICA / UCA - VIDA Y ÉTICA AÑO 10 Nº 2 DICIEMBRE 2009 71

SOPORTE VITALY TERAPIA INTENSIVA.MUERTE INTERVENIDA

ARTÍCULOS

Dr. Carlos Gherardi. Doctor en Medicina. Ex Profesor regular de Medicina Interna de la

Facultad de Medicina (Universidad de BuenosAires)

. Consultor Honorario del Servicio de Terapia In-tensiva del Hospital de Clínicas

. Miembro del Comité de Bioética de la SociedadArgentina de Terapia Intensiva

. Director del Comité de Ética del Hospital deClínicas

Ciudad de Buenos Aires, viernes 18 de septiembre de 2009

Pa la bras cla ve· Muerte encefálica· Muerte intervenida· Decisiones al final de la vida

· Abstención y/o retirode soporte vital

· Terapia Intensiva

Key words· Brain death· Intervened death· End of life decisions· Withholding or withdrawal of life-sustaining treatment

· Critical Care

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RESUMEN

El concepto de muerte intervenida com-prende todas aquellas situaciones clíni-cas en las que la abstención o retiro dealgún método de soporte vital en eltranscurso de la asistencia médica sepropone como un límite en el trata-miento, quedando vinculado el mismocon la llegada de la muerte cardiorres-piratoria tradicional.La presencia de una tecnología médica(soporte vital) común en todos los casos,permite la consideración comprensiva detodo su conjunto. Finalmente, en todosellos la muerte se vincula a una acción uomisión de la tecnología médica. Unaevaluación común de estos casos no sólotiene una lógica derivada de la operati-vidad que hizo posible la existencia deestos pacientes sino que además pro-mueve la interpretación verdadera y co-rrecta de los hechos por parte de lasociedad. La reflexión sobre la muerteintervenida como un fenómeno emer-gente de nuestra cultura resulta impres-cindible para que la sociedad seinvolucre y participe en un tema que leincumbe en forma absoluta y exclusiva.

ABSTRACT

To decide on the death of a person onlife support includes all those clinicalsituations in which the withholding orwithdrawal of technological life supporttreatment constitutes a limit totherapeutic action associated to theoccurrence of traditional cardio-respiratory death. Presence of medicaltechnology (life support treatment)common to all cases, allows acomprehensive consideration of thewhole situation. Finally, in all thesecases, death is related to an action infavour or an omission (to act or torefrain from acting) of the use ofmedical technology. Commonevaluation of these cases is justified notonly because of the factual situationthat allows the existence of thesepatients but also because it stimulatesthe true and correct interpretation offacts on behalf of society. Reflection onassisted death as an emergingphenomenon of our culture ismandatory so that society may getinvolved in an issue of its absolute andexclusive interest.

INTRODUCCIÓN

Desde hace cuarenta años, el soportevital se constituyó en el eje de una nuevamodalidad asistencial llamada terapia ocuidado intensivo. Su existencia, quecomprende todo medio farmacológico,me cánico o electrónico que pueda susti-tuir las funciones vitales y prolongar, enprincipio indefinidamente, la llegada dela muerte en la enfermedad grave, con-dicionó la elección de distintas actitudessobre su abstención, aplicación o retirosegún las cir cunstancias clínicas del paciente.

Actualmente, el concepto de soportevital se ha extendido desde la primariaconcepción de incluir sólo a los de gransofisticación -como los respiradores me-cánicos, oxigenación extracorpórea o diá-lisis- hasta muchos otros como laterapéutica farmacológica vasopresora,quimioterapia, antibióticos o nutrición ehidratación parenteral que, aunque re-quieren menos instrumentación, partici-pan del mismo significado intencional deacción terapéutica en el paciente crítico.En realidad, la definición del HastingsCenter por la que se considera soportevital toda intervención médica, técnica,procedimiento o medicación que se admi-nistra a un pa ciente para retrasar el mo-mento de la muerte, esté dicho tra tamientodirigido o no a la enfermedad de base o alproceso biológico causal, sigue plenamentevigente.

Esta nueva circunstancia, presente en laasistencia médica habitual, generó la apa-rición de un vínculo real entre una indica-ción posible y la muerte, provocandoimportantes dilemas sobre cuál debía ser ladecisión, y cuándo y quién debía tomarla.

Finalmente, y como un resultado cir-cunstancial y no esperado de estos facto-res, aumentó sensiblemente el número depacientes con trastornos cognitivos comoresultado de la senectud (demencias dediversa etiología) o por influencia deeventos que, a través de mecanismos de-generativos, inflamatorios o vasculares,generaron encefalopatías productoras decomas prolongados, estados vegetativoscrónicos y diversos síndromes con estadode conciencia mínima.

El conjunto de estas situaciones permi-tió la aparición de una nueva clase de pa-cientes vulnerables que se incorporan a lasociedad como verdaderos emergentes delprogreso médico y en quienes la coexisten-cia de varias enfermedades crónicas afec-tan frecuentemente su auto-validez y, ennumerosos casos, un deterioro cognitivode diverso grado condiciona y limita se-veramente su inserción social.

En el mejor de los casos una serena se-nectud, aunque con enfermedades cróni-cas controladas, cierta fragilidad corporaly sin más trastorno cognitivo que el nor-mal para una avanzada edad, se insertacorrectamente en una sociedad que no

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siempre está preparada para recibirla.También, durante una descompensaciónen su estable estado de salud, una medi-cina prudente estará atenta para su aten-ción sin privarlo de todo lo necesario parasu resolución pero con el cuidado de nosometerlo a una invasividad tan frecuenteen los recursos hoy disponibles.

LA MUERTE ENCEFÁLICA. INFORME HARVARD

En 1968, todavía en los comienzos dela instalación generalizada de las salas deterapia intensiva como hoy las concebi-mos, y antes del establecimiento formalde la especialidad médica correspondien -te, se propuso una definición de muertepara ciertos pacientes que mostrabanevidencias claras de evolución hacia lairreversibilidad. Esta muerte, todavía lla-mada cerebral o encefálica, fue pro-puesta por un comité ad-hoc de laEscuela de Medicina de la Universidad de Harvard dirigido por Henry Beecher -hasta el momento coordinador de ungrupo que estudiaba las cuestiones éti-cas referidas a la experimentación enseres humanos- e integrado por diez mé-dicos con la asistencia de un abogado, unhistoriador y un teólogo, que trabajó ur-gido por el acelerado desarrollo de latrasplantología que en ese tiempo yahabía efectuado trasplantes de riñón, hí-gado, corazón y pulmón.

Luego de un breve tiempo de análisis elcomité de Harvard emite un informe en elcual aconseja una nueva definición demuerte basada en la irreversibilidad deldaño cerebral producido en ciertos pacien-tes en coma. El trabajo original de sólo cua-tro páginas, publicado en la Revista deMedicina Interna que edita la AsociaciónMédica Americana (JAMA), donde se pro-puso esta decisión, declara dos fundamen-tos centrales para su justificación: 1. lacarga que los pacientes con coma irrever-sible significan para el propio paciente y/opara otros (familia, hospitales, pacientes re-cuperables -por la falta de camas-) y 2. lacontroversia existente sobre el momentoen que era razonable efectuar la ablaciónde órganos para trasplantes.

No se trató de estudiar e indagar la vin-culación entre el soporte vital y la muertesino de declarar directamente como muer-tos a aquellos pacientes con determinadascaracterísticas en su cuadro clínico neuro-lógico. Este hecho debe ser calificado comotrascendental en sí mismo por su signifi-cado y por la marcación de un rumbo quepromovió consecuencias no resueltas en eldebate instalado en las décadas posterioressobre los límites en el tratamiento en el pa-ciente grave. La decisión propuesta plan-tea las siguientes reflexiones que surgendel mismo texto del informe:

La muerte como un diagnóstico: laaparición de la muerte como un diagnós-


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tico, sólo posible para expertos, constituyeuna novedad absoluta y es el resultado,como todos los diagnósticos en medicina,de un acuerdo convencional que se definepor la presencia de un conjunto de signosy/o síntomas en un paciente. Esta primermuerte tecnológica, así convenida, se ins-tala en el final de la vida por oposición ala muerte natural que era la única exis-tente durante toda la historia de la vidadel hombre.

La oportunidad de decidir la muertepor circunstancias ajenas al paciente:esta pareciera ser la primera reflexión deorden moral que sugiere el Informe Har-vard cuando se expresa que la urgente ne-cesidad de diagnosticar la muerteproviene de factores ajenos al pacientemismo y vinculados exclusivamente a ter-ceros: la carga asistencial y familiar y lanecesidad de normatizar la ablación deórganos para trasplante. La referencia delinforme a la carga sobre el paciente no secomprende en términos de dolor o sufri-miento porque se trata de pacientes conpérdida absoluta de su conciencia (coma).

El vínculo entre la tecnología y lamuerte: la visualización clínica de la irre-versibilidad del cuadro de coma y ciertascaracterísticas del cuadro neurológico y sumuerte próxima, aun con la aplicación detoda la tecnología, legitimaba el retiro delsoporte vital para precipitarla, o mejordicho permitirla, aunque para ello hubieraque acordar que la muerte ocurría antes

de la suspensión de la respiración mecá-nica y no después.

El momento de la muerte: se estable-ció que era necesario, por razones legalesde protección al médico, disponer de unanorma jurídica que legitimara legalmentela existencia de la muerte para permitir elretiro del respirador. También se acude ex-presamente a una referencia religiosa delpapa Pío XII -la única cita bibliográfica deltrabajo- en la que habló de los medios ex-traordinarios y, en relación a su uso, de laverificación de la muerte, pero no ofrecióprecisamente una nueva definición de lamisma, ajena al manejo de soporte vital.

El cambio del órgano que representala vida: esta definición de muerte cambióel concepto y el criterio sustentado hastaentonces sobre la misma, que se basabaen la completa interrupción del flujo san-guíneo (paro cardíaco o asistolia) y la ce-sación consecuente de las funcionesvitales (respiración, ruidos cardíacos,pulso, etc.). A partir de ese momento, elcorazón (en cuanto ausencia de latidocardíaco) ya no podía ser considerado elórgano central de la vida y la muerte. Lapresencia de un coma irreversible impulsóa elegir el cerebro como el órgano cuyodaño debía definir el final de la vida.

Estas reflexiones marcan al InformeHarvard como un hito en la historia de losconflictos que surgen en esta era tecnoló-gica de la medicina asistencial y cuyo es-



cenario fundamental fue la sala de terapiaintensiva que, con la instalación de sus so-portes vitales, permitió la existencia deestos pacientes. En la propuesta de lamuerte encefálica ya están contenidostodos los componentes de las aporías, pro-blemas y eufemismos que aparecen desdeentonces cuando se examina el vínculo dela muerte con el soporte vital.

TERAPIA INTENSIVA

La medicina crítica, también llamada te-rapia intensiva, aparece en la medicina hacecuarenta años con la introducción en lapráctica del respirador mecánico y es here-dera directa de las polio units creadas conmotivo de la epidemia mundial de polio-mielitis de la década del cincuenta. La con-centración de los pacientes gravesre cuperables con una amenaza real o po-tencial de muerte próxima en un área geo-gráfica común marcó el comienzo de lassalas de terapia intensiva y consecuente-mente de dicha especialidad. El eje centralde esta modalidad asistencial es el soportevital cuya característica ya ha sido referida,y el paciente que se atiende es el pacientecrítico que más adelante definiremos.

La meta inicial y excluyente en estassalas es evitar la muerte inminente, lo quese logra por la aplicación del soporte vitalque corresponda (intubación, respirador,marcapaso, etc.) y el monitoreo de todaslas funciones vitales que puedan ser afec-

tadas en ese momento o en el futuro in-mediato. La incorporación de este nivelasistencial de alta complejidad a la medi-cina significó no solamente permitir la so-brevida de muchos pacientes, antescondenados a la muerte segura, sino tam-bién la posibilidad de someter a muchosotros a procedimientos clínicos y quirúrgi-cos de alto riesgo bajo condiciones de se-guridad que los hacen viables y confiables.

La identificación de la naturaleza del pa-decimiento es esencial, ya que la irreversibi-lidad manifiesta de la enfermedad indica laobligatoriedad del retiro del paciente deesta área. Las salas de terapia intensiva sur-gieron para el rescate de la vida de pacien-tes que morían inevitablemente antes deeste momento evolutivo de la medicina, y lainobservancia de este principio esencialpuede conducir a la internación de pacien-tes terminales y moribundos.

No obstante, debe reconocerse que enalgunas situaciones se torna borrosa la di-visión entre lo reversible y lo irreversible, yla prolongación manifiesta de la interna-ción en Terapia Intensiva por la sucesivaaparición de complicaciones po tencial-mente tratables genera dificultades en unatoma de decisión que tendrá en cuentasiempre el estado cognitivo del paciente,sus preferencias -si son conocidas-, unexamen objetivo de la situación médicasingular en el caso examinado, la existen-cia real de una idea directriz en el trata-miento y la opinión de la familia o el


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representante. El seguimiento obsesivo deltratamiento por mandato del imperativotecnológico y de la sacralidad de la vida,observada como un valor absoluto, con-duce al encarnizamiento terapéutico y aformas indignas de muerte con aisla-miento, desfiguración y sufrimiento.

La consideración de la vida, más allá delo biológico (presencia permanente de lossignos vitales), debiera ser considerada in-cluso antes del ingreso de un paciente a Te-rapia Intensiva. La propuesta de uninadecuado ingreso en esta área puede serel comienzo de una situación muy difícil derevertir. La sociedad debe saber que el so-porte vital, como herramienta esencial de laacción terapéutica en terapia intensiva,puede sostener la vida biológica por untiempo muy prolongado en cualquier pa-ciente, pero su aplicación en una enferme-dad irreversible resulta un error médico y unacto inmoral. El soporte vital no llegó paracambiar la meta de la Medicina, que no esevitar la muerte sino promover el bienestarde las personas a través de la curación de laenfermedad, prevenirla cuando esto es po-sible y aliviar el dolor y el sufrimiento.

LOS PACIENTES CON RIESGO DEMUERTE. PACIENTE CRÍTICO

Los pacientes graves con riesgo demuerte deben ser categorizados según susituación clínica evolutiva, prescindiendodel tiempo de aparición de su enfermedad

(agudo o crónico) y de la etiología de lamisma. Con esta pauta deben distinguirsecuatro estados: el crítico, el “sin esperan-zas” (hopelessly ill), el terminal o mu-riente, y el moribundo o agonizante.Naturalmente, la muerte súbita queda ex-cluída por cuanto sólo podría contabili-zarse imperfectamente como vida eltiempo invertido en su resucitación car-diopulmonar si ésta se hubiera podidoefectuar aun sin éxito.

El paciente en estado crítico se definepor la existencia actual o probable deuna alteración en la función de uno o va-rios órganos o sistemas, situación quecompromete su supervivencia de notomar medidas activas sobre sus funcio-nes vitales. Este estado crítico supone,además de la amenaza de muerte, doscircunstancias esenciales a tener encuenta: la posibilidad de su reversibilidadsi se aplican ciertas acciones terapéuti-cas efectivas y rápidas, y que su presenciaes un momento evolutivo pro bablementetransitorio. Estas dos condiciones esen-ciales del estado crítico (reversibilidad es-perable y transitoriedad posible) nosiempre son predecibles ni evaluables pri-mariamente en cada paciente. En el pa-ciente con una enfermedad letal de base,la condición plena de irreversibilidad,frente a una descompensación aguda,deberá analizarse de acuerdo a calidad devida, preferencias del paciente, pronós-tico general, etc.

El cuadro crítico puede expresar toda



una enfermedad aguda de rápido co-mienzo, síntomas severos y evoluciónbreve, o presentarse por la aparición de unevento agudo en el contexto de una en-fermedad crónica de curso progresivo ypersistente durante un largo período.

El paciente “sin esperanza” (hopelesslyill) se refiere al portador de una enferme-dad de larga evolución (años), pero final-mente letal, que en su evolución sufrevarios episodios agudos que, no tratados,conducen a la muerte, pero que, en elmejor de los casos, una vez superadosdejan al paciente cada vez más cerca delfinal de su vida. Estos episodios son “po-tencialmente terminales” y el paradigmade esta situación son las enfermedadesneurológicas degenerativas.

El paciente terminal o muriente se re-fiere al que sufre una enfermedad letal.Este término debiera aplicarse sólo aaquellos enfermos en quienes la experien-cia indica que debieran morir en un plazorelativamente corto de tiempo, medido endías o semanas más que en meses o años.

La definición del paciente moribundoo agonizante implica considerar muy cer-cana la presencia probable de la muerte.Ciertas condiciones clínicas indican dete-rioro severo de los sistemas orgánicos porlo que la muerte podría esperarse en eltranscurso de horas.

LA MUERTE INTERVENIDA. LIMITACIÓNDEL TRATAMIENTO EN ESTADOS IRREVERSIBLES E IRRECUPERABLES

El paciente crítico, ya internado en te-rapia intensiva, puede haber superado lainminente amenaza de muerte, y tambiénpuede haber perdido su característica detransitoriedad, pero la condición de po-tencial reversibilidad debe mantenersepara no caer en el riesgo del encarniza-miento u obstinación terapéutica. Y eneste punto, si el cuadro se torna irreversi-ble, las acciones médicas sobre el soportevital, en el sentido de su abstención o re-tiro, han recibido el nombre amplio de “lí-mite en el esfuerzo terapéutico” (LET).

Puede hablarse así de muerte interve-nida cuando la abstención o retiro dealgún método de soporte vital en el trans-curso de la asistencia médica se proponecomo un límite en el tratamiento, que-dando vinculada dicha acción con la lle-gada de la muerte cardiorrespiratoriatradicional. La realización corriente deestas prácticas, que por acción u omisiónson adistanásicas -que no provocan in-tencional y directamente la muerte sinoel buen morir- no deben recibir la deno-minación de eutanasia pasiva, expresiónque prácticamente se ha abandonado enel lenguaje biomédico habitual.

En un tiempo tecnológico como el ac-tual, en que el soporte vital opera como


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eje central asistencial de la medicina crí-tica, se debe obligar a precisar las defini-ciones con absoluta seguridad y claridadconceptual.

Los cuadros clínicos irrecuperables consoporte vital que se incluyen en estegrupo constituyen un conjunto de situa-ciones que pueden ser agrupadas en lassiguientes categorías:

1. Cuando no existan evidencias dehaber obtenido la efectividad buscada(ausencia de respuesta en la sustitucióndel órgano o la función).

2. Cuando el sufrimiento sea inevita-ble y desproporcionado al beneficio mé-dico esperado.

3. Cuando se conozca fehacientementeel pensamiento del paciente sobre laeventualidad de una circunstancia comola actual, en el caso de una enfermedadcrónica preexistente (informe personal,del médico de cabecera si existiere o delfamiliar).

4. Cuando la presencia de irreversibili-dad manifiesta del cuadro clínico, por lasucesiva claudicación de órganos vitales(disfunción orgánica múltiple), induzca aestimar que la utilización de más y mayo-res procedimientos no atenderán a losmejores intereses del paciente.

En el campo de la medicina crítica, lasindicaciones de tratamiento o su con-traindicación proceden siempre de la ini-ciativa médica que, aunque contando con

todo el respaldo técnico y profesional,constituyen decisiones que no son siempreabsolutas ni indiscutibles desde el puntode vista estrictamente científico. Es fre-cuente que muchas de ellas den lugar adistintas opiniones y más aun cuando setrata de evaluar la razonabilidad de laaplicación de métodos invasivos de sosténvital.

La toma de decisión respecto de losmétodos de soporte vital en estos casoscríticos y complejos, implica fundamen-talmente establecer activamente un límitede la atención médica que significa noaplicar un procedimiento terapéutico o suretiro, si éste ya ha sido comenzado. Lamuerte en Terapia Intensiva está prece-dida, aproximadamente en un 50% de loscasos, por alguna de estas decisiones deabstención (no actuar) o suspensión (dejarde actuar) del soporte vital. La presuntaequivalencia moral de ambas acciones noes percibida por la mayoría de los miem-bros del equipo de salud de las unidadesde Terapia Intensiva y tampoco por quie-nes no actúan en estas unidades.

Los resultados de las encuestas, queson coincidentes en la mayoría de los pa-íses, indican que la no utilización de unmétodo de sostén vital se visualiza en lapráctica con una responsabilidad moraldistinta al retiro de un procedimiento yainiciado. El significado de indagar profun-damente sobre esta distinta percepción esque, si la indicación de un soporte vital



ante una situación no claramente reversi-ble no es acompañada por la eventual de-cisión de retirarlo ante su inefectividad, sumantenimiento podría conducir al encar-nizamiento terapéutico. Inversamente, laelección de la abstención, por significaruna menor carga moral, puede privar aalgún paciente de cierta posibilidad de re-cuperación.

A pesar de la existencia real de estasdecisiones en las áreas de cuidado crítico,siguiendo encuestas, pautas y normas quehan emitido muchos países, las publica-ciones que han descripto numéricamentela estrecha relación entre la muerte de lospacientes en estas unidades, recién co-menzaron a aparecer en los Estados Uni-dos a fines de los noventa y en paíseseuropeos en los primeros años de estesiglo veintiuno.

Si con un paciente incompetente, quees lo habitual por trastornos cognitivos dediverso grado o por la acción de fármacosdepresores, no existiera esta informacióno algún indicio siquiera, como ocurre mu-chas veces, la toma de decisión médicadeberá guiarse por alguna de estas dosposibilidades: el criterio del juicio susti-tuto o el de los mejores intereses para elpaciente. El juicio sustituto significaríaactuar según los deseos del paciente, si sepudiera conocer cual sería la elección delmismo, ya sea en una situación determi-nada (por ejemplo, el mantenimiento delsoporte vital en un estado vegetativo per-

manente) o el uso de maniobras invasivasen la reagudización de una enfermedadpreexistente (respiración mecánica en labronquitis crónica o en una enfermedadneurológica degenerativa). Los mejoresintereses para el paciente se refieren, encambio, a tener en cuenta lo que se con-ceptúe qué es lo mejor para la evolucióndel mismo, prescindiendo de sus deseospersonales si éstos no existieren. Cuandose apela a “los mejores intereses”, más alláde una evaluación por demás objetiva ytécnica, la decisión que se tome estarásiempre impregnada de la consideraciónsubjetiva que conlleva el significado del“bien” para cada uno.

Con ambos criterios sigue siempre vi-gente el planteo de quién toma realmentela decisión. Siempre se deberá contar conel necesario consenso de la familia, quepara el médico es quien cuida al paciente,y en caso de desacuerdo con el equipomédico, la consulta con un Comité deÉtica puede ayudar a resolver el problema.Llevar el conflicto a los estrados judiciales,que podrá justificarse como excepción,será siempre desaconsejable porque mar-cará lo que en definitiva será el principiodel fin de la Medicina, tal como concebi-mos el ejercicio de esta profesión.

La realización de los actos médicos quese ejercen sobre el soporte vital en el pa-ciente crítico es dinámica y cambiante,según el conocimiento de la reversibilidaddel cuadro clínico basal, de la existencia


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de una intercurrencia tratable y de la ca-lidad de vida deseada. Lo habitual es que,cuando de pacientes críticos se trata, nose conozcan desde el comienzo las tres va-riables citadas, por lo que la no realizaciónde un acto o su suspensión no conlleva laintencionalidad directa de provocar lamuerte aunque ésta efectivamente seproduzca por la evolución de la enferme-dad. La amenaza de muerte existe por de-finición en el paciente crítico y en elanálisis de la conducta médica no se aten-derá con exclusividad a la consecuencia nideberá prevalecer necesariamente la vi-sualización de la muerte como el resul-tado de la misma.

El análisis ético de los actos médicosconsistentes en una omisión significa, entérminos de pacientes críticos, no aplicaro suspender tratamientos que impliquenasistencia farmacológica (por ejemplosostén hemodinámico) o reemplazo defunciones vitales (asistencia respiratoriamecánica). El análisis de la intencionali-dad de la omisión respecto de provocar lamuerte del paciente es complejo y másaún en pacientes internados en Terapia In-tensiva. Como siempre es posible el reem-plazo de una función vital, y hasta lareanimación en el paciente moribundo, suno aplicación o utilización puede versecomo una omisión. Cuando la muerte esla alternativa posible que define por símismo al paciente crítico, el marco del“permitir morir” es el que adecuadamenteexpresa la realidad en estos casos y más

todavía en quienes atraviesan la fase ter-minal de su enfermedad. En el paciente crí-tico, en el que la amenaza de muerte estásiempre presente, la expresión “dejar morir”(letting die) -de uso habitual en la discu-sión filosófica sobre eutanasia- comparadacon el “matar” (killing), encierra en símisma un planteo conceptual erróneo vin-culado a la omnipotencia de pensar y creerque evitamos la muerte o que decidimosnosotros hasta en el momento final porqueahora es posible sustituir “in extremis” lasfunciones cardíaca y respiratoria (cuya de-tención es el sustrato de la muerte) conmaniobras de resucitación aun cuando estefinal sea el resultado esperable de la en-fermedad subyacente. La expresión “dejarmorir” evoca el abandono (dejar= aban-donar) y sugiere la posibilidad de podersiempre evitar la muerte (dejar morir “pu-diendo evitarlo”), lo que sugiere la omni-potencia de “poder evitar siempre lamuerte” y omite el conocimiento del con-cepto de futilidad.

El severo dilema ético que genera latoma de decisión en las circunstancias queanalizamos es un tema que le concierne atoda la sociedad, porque a pesar de quelos hechos transcurren en el escenariomédico, todos estos temas le pertenecen ala sociedad en su conjunto, y no sólo res-pecto del conocimiento de la verdad sinode su participación en la toma de decisio-nes. Conocer la verdad significa transmi-tir claramente el concepto de lapar ticipación actual del acto médico, por



acción u omisión, en la llegada de lamuerte. Algunas veces las decisiones sonestrictamente médicas (futilidad fisioló-gica) pero otras (la mayoría) deben ser porla decisión del paciente, actual o previa(directivas anticipadas), o por consensocon familiares o con su representante.

El límite de atención más frecuente-mente acordado es la abstención o sus-pensión de la asistencia hemodinámica(infusión de vasopresores), y luego las de-cisiones sobre la asistencia respiratoriaque implican desde la abstención hasta elretiro progresivo de la respiración mecá-nica precedida generalmente por una dis-minución de la ventilación y de lasfracciones inspiradas de oxígeno.

En los últimos años, el concepto am-plio de soporte vital incluyó también pro-cedimientos más simples (hidratación ynutrición) pero igualmente artificiales,privilegiando con mayor énfasis las carac-terísticas del paciente en quien se aplica ysu intencionalidad que la naturaleza delprocedimiento mismo. La obligatoriedaden la administración de hidratación y nu-trición, que fuera sostenida reiterada-mente por algunos autores, lo ha sido porsu gran peso simbólico en nuestra cultura(“matar de hambre y de sed”), aunque seaahora muy difícil argumentar una distin-ción moral válida con otros métodos desostén vital. No existe hambre ni sed enlos estados vegetativos ni en el coma, y elconfort debe ser mantenido para una ade-

cuada humidificación de las mucosas queimpedirán su laceración e infección. Ladiscusión particularizada de las conductasposibles en los estados vegetativos, verda-dero paradigma de un estado clínico ge-nerado por el progreso médico, es ajena alos propósitos de este trabajo. Sólo recor-daremos que estos estados también plan-tean la circunstancia posible de no trataralguna de las complicaciones (por ejem-plo una infección respiratoria) u otra pa-tología que se asocie (cáncer, abdomenagudo) y no solamente suspender la ali-mentación y la hidratación enteral o pa-renteral, lo que provoca la muerte porparo cardiocirculatorio en un lapso de 15ó 20 días.

CONCLUSIÓN

Así las cosas, la intervención sobre el so-porte vital -corriente en las salas de Tera-pia Intensiva- debe ser conocida por lasociedad, integrar su cultura acerca de laenfermedad y la muerte, y las decisionesdeben ser compartidas por el paciente -consu decisión previa o actual- por su repre-sentante o por la familia. Lo que no debeocurrir es que toda esta decisión quede enmanos de los médicos. La vigencia delprincipio de autonomía exige este es-fuerzo por parte de la sociedad porque elderecho de decidir hacer usufructo delprogreso exige también la obligación y eldeber de compartir las consecuencias dela decisión. Nuestra sociedad no conoce


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claramente estos hechos y la medicina ylos médicos no hacemos siempre lo nece-sario para su conocimiento. Aun más, in-comprensiblemente se trasladan pacientesirrecuperables a áreas de cuidado inten-sivo donde pueden ser sometidos a proce-dimientos no indicados.

La aplicación de procedimientos su-perfluos y excesivos y el prolongado e in-necesario mantenimiento de las funcionesvitales generan frecuentemente formas demuerte que son la contracara de la digni-dad personal. El encarnizamiento tera-péutico, al que siempre se alude comoejemplo de indignidad, es el resultado deun fenómeno cultural muy complejo ymultifactorial derivado de la excesivaaplicación de procedimientos tecnológi-cos en la medicina, de las desmesuradasexpectativas de curación que se ha incul-cado a la sociedad, del requerimiento depreservar siempre la vida biológica comoun valor sagrado -que lo es siempre paracada uno más allá de la creencia religiosa-y de la ausencia de una decisión médicaunívoca que asuma la existencia de lími-tes en las acciones médicas.

La necesidad de considerar este aspectocentral de la actitud médica en terapia in-tensiva dentro de las limitaciones del es-fuerzo terapéutico alcanza una dimensiónconceptual extraordinaria, porque marcaráuna clara oposición frente al llamado “im-perativo tecnológico” que resulta de la ne-cesidad imperiosa de “hacer siempre algo”,

cualquiera fuera el pronóstico global de laenfermedad, la idea directriz general deltratamiento, el sufrimiento de los pacien-tes, sus preferencias y hasta los costos quelos procedimientos implican. El olvido enla consideración de estos factores conduceinvariablemente al llamado “encarniza-miento o furor terapéutico”, nombre quela sociedad ha impuesto a la aplicación deuna sobreatención médica divorciada detodo contenido humano. La prolongaciónexcesiva de la agonía que demora la lle-gada inevitable de la muerte inevitable pa-rece asociado a un presunto proyectobiomédico cercano a lograr la inmortali-dad del hombre aun a costa de su sufri-miento, aislamiento y desfiguración. Esbueno recordar aquí que la disfunción or-gánica múltiple de variada etiología y elestado vegetativo persistente son dos cua-dros clínicos paradigmáticos de esta eratecnológica de la medicina y que frecuen-temente requieren la crucial decisión éticade decidir sobre la abstención o suspen-sión de tratamiento.

Sin duda que es grande el desafío deaspirar a una confluencia entre el sabermédico, siempre fluctuante y relativo, y laaspiración legítima de cada uno a elegirsu calidad de vida, pero siempre existiráuna bisectriz que permita encontrar el ca-mino del consenso entre ambas visionesaun cuando éstas puedan ser contrapues-tas o disímiles. La abstención y el retiro delsoporte vital constituyen el escalón másimportante que se debe transitar para el



logro de una muerte digna, requerimientosurgido frente al uso indiscriminado deacciones superfluas y perjudiciales para elpaciente terminal. Pero el otro extremo deesta lucha por el “derecho a morir” puedeser la “obligación de morir” si este pro-blema no se enfrenta con racionalidad yconocimiento pleno por todos los actoressociales involucrados, dentro de los cua-les los médicos son sólo uno de ellos.

Con todos los avances disponibles en lamedicina de hoy existe una conducta mé-dica que será la de “permitir morir” en con-diciones dignas que no impliquen dolor,desfiguración ni sufrimiento. Esta con-ducta, que no implicará abandono del pa-ciente (como lo sugiere el “dejar morir”),puede comprender desde una analgesia su-ficiente y sedación profunda hasta la abs-tención o retiro de los métodos de soportevital si se tratara de un paciente, que porsus características evolutivas críticas, estu-viere sometido a toda la tecnología quehoy la medicina puede ofrecer. Esta actitudimplicará hacer nuevas cosas, no hacerotras y hasta dejar de hacer algunas.

Una medicina digna, que va más allá deuna muerte porque comprende a la vidamisma que la incluye, indica que más me-dicina no es mejor medicina y que más ac-ciones no son mejores acciones y quefrente al imperativo tecnológico donde el síestá siempre asegurado (hacer todo lo quese puede y ofrece) debe oponerse la racio-nalidad de lo posible. Los medios de la téc-

nica ya se han legitimado tanto que con supresunta autonomía pretenden despren-derse de los fines, que en la medicina no esevitar la muerte sino promover el bienestarde las personas a través de la curación de laenfermedad, su prevención cuando fueraposible y, en toda circunstancia, procurar elalivio del dolor y del sufrimiento.

Debe confiarse en la generalización dela aplicación de una ética del cuidado, pre-sente en la medicina paliativa para ayudara morir, y rechazar en cambio a la crecientejudicialización del acto médico que, ade-más de transformar demasiadas veces unacto humano en un expediente judicial,siempre está sometida a las variables y di-símiles interpretaciones de las normas delderecho positivo, cuando éstas existen.

El imperativo tecnológico aplicado alacto médico nos introduce en una etapa enque estas cuestiones que atienden a la lle-gada de la muerte y a la libre elección enlas formas del vivir y del morir debieranquedar, ahora más que nunca, en la intimi-dad personal y familiar y en la búsqueda desuperar la peligrosa fragilidad que hoyexiste entre la medicina y la sociedad.

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