SOLICITUD LICENCIA PILOTO MENORUna prueba

Licencia Homologada

Licencia Autonómica(FMCV)

Datos obligatorios en licencias de una prueba

Lugar

Fecha

Categoría Especialidad

Apellidos Nombre

Domicilio nº Piso Pta.

Localidad C. Postal Provincia

DNI Fecha nacimientoCarnet conducir

Teléfono Móvil Fax

e-mail Motoclub La solicitud debe ir sellada por el motoclub

En a

Firma del interesado

Si la solicitud no esta sellada por el correspondiente motoclub,

se tramitará como INDEPENDIENTE debiéndose abonar el precio

correspondiente

Sello del Club

Es necesario adjuntar a este impreso copia del Carnet de Conducir y del DNI en vigor, así como del resguardo del ingreso bancario, ESPECIFICANDO NOMBRE DEL PILOTO.El solicitante que no esté en posesión del Carnet de Conducir, deberá aportar Certificado Médico de aptitud, aceptando en este caso el tratamiento de dicha documentación por parte de la Federación de Motociclismo de la Comunidad Valenciana. Los menores de edad deberán acompañar a esta solicitud la correspondiente autorización de menores y la acreditación de tutor de menores.De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido.

De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: fmcv@fmcv.org. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.

EL IMPORTE DE LA LICENCIA ESTA REFLEJADO EN LA PAGINA WEB DE LA FMCV. www.fmcv.org

IBAN: ES25-0081-5408-56-0001101812DATOS BANCARIOS:

El piloto o en su caso el tutor legal acepta que se le grabe en vídeo, fotografíe o se le grabe a voz, sonidos o conversaciones, durante su participación en los eventos que se lleven a cabo por la Federación de Motociclismo de la Comunidad Valenciana, reconociendo que los propietarios exclusivos para todo el mundo de los derechos de autor es la propia Federación (FMCV), por lo que declara que autoriza a la FMCV a reproducir, editar o emitir las opiniones a través de medios como la televisión, el cine, la radio, la prensa o internet, así mismo las opiniones vertidas por el piloto son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen en modo alguno a la FMCV o entidades colaboradoras.

Declaro conocer los Reglamentos Deportivos Motociclistas, adhiriéndome plenamente y sin reparos a los Estatutos de la F.M.C.V., a las reglamentaciones que pueda dictar en lo sucesivo, así como a sus decisiones en todo caso, y me comprometo a que mis compromisos publicitarios no me impedirán formar parte de Equipos Autonómicos, si fuera seleccionado para ello.

Acepto la recepción de comunicaciones comerciales y ofertas promocionales relacionadas con el motociclismo

Velocidad Tradicional (FMCV)

ACREDITACIÓN RESPONSABLE MENORESEl deportista:

Apellidos

Domicilio nº Piso Pta.

Localidad C. Postal Provincia

DNI Fecha nacimiento

Móvil e-mail

Menor de edad, como titular de una licencia expedida por la FMCV del año en curso, solicita la ACREDITACIÓN DE RESPONSABLE DE MENORES a favor de:

TUTOR/PADRE

Apellidos Nombre

Nombre

Domicilio nº Piso Pta.

Localidad C. Postal Provincia

DNI Fecha nacimiento

Móvil e-mail

TUTOR/MADRE

Apellidos Nombre

Esta ACREDITACIÓN DE RESPONSABLE DE MENORES es obligatoria y gratuita.Deberá tramitarse a través de la Federación junto con la fotocopia del DNI de los Responsables y la solicitud de licencia de todos aquellos pilotosmenores de 16 años.El/la responsable del menor titular de la licencia indicada, se responsabiliza de todos y cada uno de los daños y perjuicios que el/la deportista puedacausar a terceras personas y a sí mismo/a, como consecuencia de participar en competiciones motociclistas oficiales, aceptando por tanto, todas lasresponsabilidades que pudieran derivarse de esta participación y renunciando a toda reclamación contra la FMCV y/o organizador de la prueba, porlos daños y perjuicios que por esta causa pudiera sufrir.De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido. De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: fmcv@fmcv.org. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.

En a

Firma del padre o tutor legal del interesado. Firma del Responsable 1 Firma del Responsable 2

AUTORIZACIÓN MENORES TUTOR Don/Doña:

Apellidos

Expedido enDNI

En

Firma del padre o tutor legal del interesado.

Autoriza a:

Apellidos Nombre

Nombre

a participar en competiciones motociclistas de las modalidades incluidas en la Licencia Federativa solicitada. Responsabilizándose de todos y cada uno de los daños y perjuicios que el/la deportista pueda causar a terceras personas y a sí mismo/a, como consecuencia de participar en competiciones motociclistas oficiales, aceptando por tanto, todas las responsabilidades que pudieran derivarse de esta participación y renunciando a toda reclamación contra la FMCV y/o organizador de la prueba, por los daños y perjuicios que por esta causa pudiera sufrir el interesado. Y para que así conste donde fuera necesario, firma la presente autorización:

en fecha

menor de edad, con fecha de nacimiento: y DNI

en fechaExpedido en

Apellidos

RECONOCIMIENTO DE FIRMA:Don/Doña:

Nombre

En calidad de padre, madre o tutor de:

Apellidos

Nombre

Entidad que reconoce la firma:

De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Ppersonal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓNÓ FEDERACION DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido.

De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: fmcv@fmcv.org. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.

AUTORIZACIÓN MENORES TUTOR Don/Doña:

Apellidos

Expedido enDNI

En

Firma del padre o tutor legal del interesado.

Autoriza a:

Apellidos Nombre

Nombre

a participar en competiciones motociclistas de las modalidades incluidas en la Licencia Federativa solicitada. Responsabilizándose de todos y cada uno de los daños y perjuicios que el/la deportista pueda causar a terceras personas y a sí mismo/a, como consecuencia de participar en competiciones motociclistas oficiales, aceptando por tanto, todas las responsabilidades que pudieran derivarse de esta participación y renunciando a toda reclamación contra la FMCV y/o organizador de la prueba, por los daños y perjuicios que por esta causa pudiera sufrir el interesado. Y para que así conste donde fuera necesario, firma la presente autorización:

en fecha

menor de edad, con fecha de nacimiento: y DNI

en fechaExpedido en

Apellidos

RECONOCIMIENTO DE FIRMA:Don/Doña:

Nombre

En calidad de padre, madre o tutor de:

Apellidos

Nombre

Entidad que reconoce la firma:

De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Ppersonal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓNÓ FEDERACION DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido.

De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: fmcv@fmcv.org. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.

CONDICIONES PAGO APLAZADO LICENCIAS 2020

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA – Referencia: (dato a rellenar por la FMCV) Los deportistas interesados en realizar el pago en cuotas mensuales deberán entregar este documento rellenado y

firmado, junto con la solicitud de licencia de piloto correspondiente y la documentación obligatoria para el trámite.

El deportista deberá darse de alta en el pago aplazado antes del 31 de Enero de 2020. Después, el pago del importe

de la licencia correspondiente se realizará a través de recibos domiciliados, por las cuotas y en los plazos que se indican

a continuación:

CATEGORÍA LICENCIA

1ª CUOTA

(03 al 07

febrero)

2ª CUOTA

(02 al 06

marzo)

3ª CUOTA

(02 al 07

abril)

4ª CUOTA

(04 al 08

mayo)

5ª CUOTA

(01 al 05

Junio)

TOTAL

LICENCIA

SENIOR CAMPEONATO DE ESPAÑA (C.E.) 99€ 99€ 99€ 99€ 49€ 445€

SENIOR AUTONÓMICA (AUT.) 99€ 99€ 99€ 99€ 24€ 420€

JUNIOR (C.E.) 99€ 99€ 99€ 99€ 24€ 420€

JUNIOR (AUT.) 99€ 99€ 99€ 98€ 395€

CADETE (C.E.) 99€ 99€ 99€ 74€ 371€

CADETE (AUT.) 99€ 99€ 99€ 58€ 355€

JUVENIL (C.E.) 99€ 99€ 98€ 296€

JUVENIL (AUT.) 99€ 99€ 82€ 280€

ALEVIN (C.E.) 99€ 99€ 98€ 296€

ALEVIN (AUT.) 99€ 99€ 82€ 280€

VETERANO (C.E.) 99€ 99€ 99€ 99€ 49€ 445€

VETERANO (AUT.) 99€ 99€ 99€ 99€ 24€ 420€

TRIAL (C.E.) 99€ 99€ 99€ 8€ 305€

TRIAL (AUT.) 99€ 99€ 82€ 280€

MINIMOTOS/MINI MOTOR/PIT BIKE (C.E.) 99€ 99€ 99€ 8€ 305€

MINIMOTOS/MINI MOTOR/PIT BIKE

(AUT.) 99€ 99€ 82€

280€

VELOCIDAD TRADICIONAL (AUT.) 99€ 99€ 99€ 43€ 340€

A.S.V. SEGURO SOCIAL VALENCIANA 99€ 71€ 170€

Para realizar el pago aplazado, los deportistas interesados deberán facilitar el número de cuenta corriente donde la

FMCV procederá al envío de los recibos correspondientes.

TITULAR DE LA CUENTA:

DATOS CUENTA: ES

IBAN En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES

(Escribir sobre el documento antes de imprimir)

La devolución de un recibo conllevará el bloqueo automático de la licencia, hasta que sea regularizado

el pago de la cuota más los gastos generados por dicha devolución.

En , a de Enero de 2020.

Firma del interesado/tutor,