SOLICITUD DE TARJETA DE CREDITOLlenar con letra de molde o mquina de escribir

DATOS PERSONALES

_________________ _________________ __________________ __________________ __________________ Primer nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada

Fecha de Nacimiento - - edad aos DPI CUINombre que desea en la tarjeta (no ms de 26 caracteres) Direccin de Residencia______________________Colonia______________Municipio______________Departamento____________

DATOS LABORALESNombre de la empresa______________________________________________ Seccin o dependencia____________________________________Direccion___________________________Municipio_______________Municipio________________Departamento___________Tel.____________Cargo____________________ Sueldo Mensual _________________ Fecha de Ingreso _________________ Cuntas personas dependen Econmicamente de usted? ________

DATOS ADICIONALESINFORMACION FAMILIARNombre del Conyuge ______________________________________ Lugar de Trabajo ___________________________Tel.____________________Posee Vehculo Si No No. De Placa _____________________ Marca. ________________________Modelo __________________________

REFERENCIAS FAMILIARESParientes cercanos que no vivan con usted (indispensable que posean telfono y sean localizables en horas hbiles)1. ________________ __________________ _________________ __________________ __________________ __________________ Primer nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Parentesco2. ________________ __________________ _________________ __________________ __________________ __________________ Primer nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Parentesco3. ________________ __________________ _________________ __________________ __________________ __________________ Primer nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Parentesco

Dnde desea recibir su correspondencia? _______________ Dnde desea recibir su tarjeta? ________________________

Declaro que los datos que aqu indicados son correctos y autorizado alEmisor para su comprobacin, en fe de lo cual, firmo la presente solicitud.Lugar y Fecha ______________________ X. ___________________ Firma

ESTADO DE CUENTALimite CrditoNmero de cuentaSaldo anteriorFecha de corte

Fecha de CreditaRef.Fecha TransaccionConcepto Crdito Pagos Pagos Compras

Saldos VencidosCuotasPago MnimoSaldo a la FechaSaldo a plazos

Del mesExtrafinancimiento