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Solicitud de licencia para salón o tienda, servicios personales
o unidad móvil
Puede usar este formulario para solicitar una licencia para un salón o tienda, servicios personales o unidad móvil. Envíe este formulario lleno y un cheque o un giro postal pagadero al Department of Licencing a:
Department of LicensingPO Box 3856Seattle, WA 98124-3856
¿Tiene alguna duda? Llame al (360) 664-6626
No podemos expedir su licencia si la solicitud está incompleta.
Datos que necesitará para llenar esta solicitud:• Númerodeidentificaciónunificadadelnegocio(UnifiedBusinessIdentifier,UBI)
de parte del Servicio de Licencias para Negocios (bls.dor.wa.gov/file.aspx)• Número de Seguro Social• Informacióndelapólizadeseguro
Seleccione el tipo de pago:Solicitudnueva(oqueexpiróhacemásdeunaño):$110 Solicitud de renovación: $110 Solicitud de renovación tardía: $160Añadirunaubicación:$110 por ubicación Cambio de ubicación: $110 por ubicación
Seleccione el tipo de licencia (se requiere un pago por cada tipo de licencia):Salónotienda:losserviciosserealizanencualquieredificio,estructuraocualquierpartedeestos.Estoincluyealaspersonas que renten un espacio donde proporcionen los servicios.Serviciospersonales:losserviciosserealizanenelhogaruoficinadelclienteoenotraubicaciónconvenienteparaelcliente.Unidadmóvil:losserviciosseproporcionanenunaestructuramóvil.
Información del solicitanteESCRIBA A MÁQUINA o EN LETRA DE MOLDE Nombre (Apellido, primer nombre, segundo nombre) Número de licencia de operador (si corresponde)
(Códigodelárea)Númerodeteléfonodecasa Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Se requiere el número de Seguro Social*
*La ley federal y estatal requiere que todos los solicitantes proporcionen su número de Seguro Social (Social Security number, SSN) para usarlo en los programasdeaplicacióndepensiónalimenticia(Título42delCódigodelosEstadosUnidos[UnitedStatesCode,U.S.C.]666(a)(13)yCódigoRevisadodeWashington(RevisedCodeofWashington,RCW)74.20A.320).Tambiénpuedeusarseparalosprogramasdereembolsodepréstamoseducativosylaidentificaciónderegistrosconnombressimilares.EsobligatorioproporcionarsuSSN;nohacerlopodríatenercomoresultadoelrechazodelasolicitud.
Información de la compañíaNombre del negocio o nombre del salón o tienda Número de licencia del salón o tienda (solo para renovaciones)
Dirección postal
Ciudad Estado Código postal Condado
Dirección del salón o tienda
Ciudad Estado Código postal Condado
Correo electrónico
(Códigodeárea)Númerodeteléfonodelnegocio SerequiereelnúmeroUBI
Tipo de negocio
Propietario único Sociedad Corporación Compañíaderesponsabilidadlimitada(LLC)BC-638-151sp-usa(R/6/17)WAPage1of2 continúa en la siguiente página
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Seguro (obligatorio)Nombredelacompañíadeseguros Númerodepóliza
Fechadevencimiento (Códigodeárea)Númerodeteléfonodeoficina
Respondalosiguiente
1.¿Tieneuncertificadodeseguroactualquemuestreporlomenos$100,000deseguro deresponsabilidadcivilparalesionescorporalescombinadasydañoalapropiedad? . . . . . . . . . . . . . . Sí No
2.¿Aceptaproporcionarnoslosdocumentospararespaldarestasdeclaracionessilossolicitamos? . . . . . Sí No
Datos personales del solicitanteRespondalosiguiente
Si la respuesta es “Sí” a alguna de estas preguntas,escribaunabreveexplicaciónabajo.Incluyaloscargos, lafechadecondena,sifueunjuiciouordencivil,lajurisdiccióndelcondado,elestadoyladisposicióndeloscargos.Siestábajosupervisión,proporcionelainformacióndecontactodesuoficialsupervisor.
Actualmenteoenelpasado,enesteestadooencualquierotrajurisdicción,algúndueñodelnegocio,algunapersonaconinterésdecontrolenelnegocioolaentidadcomercial:
1.Dentrodelosúltimos10años,¿tuvoalgunaacción(multa,suspensión,revocación,amonestación, cesión,etc.)encontradecualquierlicencia,certificaciónopermisoprofesionalodeocupación? . . . . . Sí No
2.Dentrodelosúltimos10años,¿tuvoalgunaorden,veredictoojuiciodeunjuzgadocivil presentadoensucontra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
3.Dentrodelosúltimos10años,¿haincumplido,hasidoprocesadoohadeclaradoquenoseopone aloscargosporundelitomenorodelitograve?(Noincluyainfraccionesdetránsito) . . . . . . . . . . . . . . Sí No
4.¿Seencuentraactualmentebajounaacusaciónoexistealgunaquejapenal,cargooinformación pendienteensucontra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No
Certifico so pena de perjurio en virtud de las leyes del estado de Washington que lo anterior es verdadero y correcto.
ESCRIBA A MÁQUINA o EN LETRA DE MOLDE elnombredelpropietarioúnicoopersonaautorizada afirmarenrepresentacióndelasociedad,corporaciónoLLC
Fechaylugar Firmadelpropietarioúnicoopersonaautorizadaparafirmarenrepresentacióndelasociedad,
corporación o LLC
Si proporciona cualquier información falsa en la presente solicitud, podremos negar, suspender o revocar su licencia para salón o tienda, servicios personales o unidad móvil.
RCW18.16;18.16.110(1);18.16.175(5);18.235;26.23.150;42.56BC-638-151sp-usa(R/6/17)WAPage2of2