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NOTA: Antes de enviar este formulario a su empleador, pegue el formulario o sujételo con grapas de manera que la información de salud no sea visible. Esto ayudará a mantener la privacidad del contenido.

Solicitud de inscripción/cambio para empleados

de Wisconsin (para grupos de 51 a 100 empleados)

Los planes Aetna VisionSM Preferred, los planes de PPO de Aetna y los planes de indemnización de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Co mpany. Los planes dentales de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visión, algunos servicios de administración de reclamos son proporcionados por First American Administrators, Inc., y ciertos servicios de administración de la red son proporcionados por medio de EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”).

INSTRUCCIONES: Usted debe completar esta solicitud de inscripción en su totalidad. De lo contrario, le será devuelta y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Si desea rechazar la cobertura, debe completar la sección F. Use solo tinta negra para completar esta solicitud.

Número de grupo

Número de identificación de miembro de Aetna (si está disponible)

Nombre de la compañía

Fecha de entrada en vigor

Fecha de contratación

Nueva contratación

Recontratación/reactivación

Nueva inscripción de grupo

Inscripción tardía

Renuncia

Inscripción abierta

Pérdida de cobertura

Agregar cónyuge

Agregar pareja

Agregar hijo dependiente

Cambiar cobertura

Cambiar nombre

Fecha de finalización del empleado

Retirar cónyuge

Retirar pareja

Retirar hijo dependiente

Cancelar cobertura

Otro

COBRA para: Empleado Dependiente Duración de la continuación: 18 meses 36 meses Otra

Hecho habilitante Fecha original del hecho habilitante Fecha de pérdida de la cobertura

A. Información del empleado. Usted debe completar esta sección.

Número de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo

Dirección particular N.° de apto. Ciudad, estado Código postal

Dirección laboral Ciudad, estado Código postal

Teléfono particular Teléfono laboral

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Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que se inscriben en la cobertura médica, incluido el cónyuge o la pareja

Salario (si solicita cobertura de seguro de vida o por discapacidad)

$

Por hora

Semanal

Mensual

Cantidad de horas que trabaja por semana

Marque una opción

Tiempo completo

Medio tiempo

1099

Jubilado

Estacional

Temporal

COBRA

Sindicato

B. Selección de la cobertura (Las casillas superiores son solo para uso del empleador y Aetna).

Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan Código de clase

1. Cobertura médica Sí No Marcar una (si corresponde).

PPO. Opción de plan:

PPO HSA Compatible. Opción de plan:

Plan de indemnización (disponible solo si las redes de PPO no están disponibles) Opción de plan:

Continúa en la página siguiente.

GR-69209-16 SP (8-17) WI R-POD A

B. Selección de la cobertura (continuación)

2 WI A

Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan

2. Cobertura dental Sí No Para inscribirse, ingrese a continuación el número y el nombre del plan.

Planes no voluntarios: N.° del plan: Nombre del plan:

Si elige FOC, marque: DMO® o PPO

Planes voluntarios: N.° del plan: Nombre del plan:

Si elige FOC, marque: DMO® o PPO

Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este plan dental del empleador? Sí No

Se puede tener en cuenta la cobertura acreditable en el caso de nuevos miembros que se inscriben en grupos de traspaso voluntario. Los empleados recién contratados deben marcar lo siguiente, si corresponde:

Empleados recién contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es un grupo de traspaso: En los últimos 90 días, ¿contó con un plan dental que incluyera cobertura básica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atención dental y aquellos que cubren solo la atención preventiva. Sí No

Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan

3. Cobertura de la visión Sí No

Aetna VisionSM Preferred

C. Personas cubiertas. Enumere las personas a quienes usted desea inscribir o agregar, cambiar o retirar de la cobertura. Agregue más

hojas si es necesario.

NOTA PARA LA COBERTURA MÉDICA: Si bien la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Consulte los documentos del plan o comuníquese con el administrador de beneficios.

1 Agregar Cambiar

Retirar

Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado civil Soltero Casado Divorciado

Viudo Separado legalmente

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.° de identificación del proveedor médico de atenciónprimaria

Paciente actual

Sí

N.° de identificación del consultorio del proveedor dental

Paciente actual

Sí

2 Agregar

Cambiar Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

Cónyuge Pareja

Sexo (M/F)

Número de Seguro Social


/ /

Elige cobertura:


N.° de identificación del proveedor médico de atención primaria

Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

3 Agregar Cambiar

Retirar


Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)



/ /

Discapacitado

Sí No Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

4 Agregar

Cambiar Retirar


Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)



/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

GR-69209-16 SP (8-17)


/ /

/ /

C. Personas cubiertas (continuación)

5 Agregar Cambiar

Retirar


Hijo Hijastro Otro Sexo (M/F)


Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

6 Agregar

Cambiar

Retirar


H o ij Hijastro Otro Sexo (M/F)


Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

D. Información de los dependientes

Enumere a todos los dependientes de la sección C que tengan un apellido diferente o que vivan en otro domicilio. Nombre Dirección

E. Coordinación de beneficios

¿Tendrá otro seguro de salud en simultáneo con esta cobertura? Sí No

Si respondió que sí, ¿la cobertura de Aetna que solicita reemplazará la cobertura que tiene ahora? Sí No

Nombre de la persona Compañía de seguros Nombre de la persona Compañía de seguros

F. Rechazo de cobertura. Marque todo lo que corresponda.

Comprendo que soy elegible para solicitar esta cobertura a través de mi empleador; sin embargo, rechazo la cobertura que marco a continuación.

Empleado: Médica Dental

De la visión

Cónyuge o pareja: Médica Dental

De la visión

Hijo(s): Médica Dental

De la visión

Motivos por los que se rechaza la cobertura

Cobertura de grupo de los padres

Cobertura de grupo del cónyuge o de la pareja

Medicare

Medicaid

Cobertura para jubilados

Cobertura según COBRA

Seguro por medio de otro trabajo

Cobertura militar/TRICARE

Cobertura individual (a través del mercado de seguros)

Cobertura individual (por fuera del mercado de seguros)

Otro plan de grupo brindado por mi empleador

No deseo cobertura

Otro

Certifico que se me ha dado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, rechazo la cobertura como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que mis dependientes o yo tengamos que esperar hasta el próximo aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.

Firma del empleado SOLO en caso de rechazar la cobertura para el empleado o los dependientes.

Rechazo la cobertura. Firma del empleado: XFecha (mes/día/año)

Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:

G. Información de Medicare

Nombre de la persona Medicare Parte A

Medicare Parte B

Medicare Parte D

Mayor de 65 años Discapacidad

Fecha de entrada en vigor de

enfermedad renal en etapa terminal

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

GR-69209-16 SP (8-17) 3 WI A

GR-69209-16 SP (8-17) 4 WI A

Condiciones de inscripción

En mi nombre y en el de los dependientes enumerados, estoy de acuerdo con lo siguiente y lo acepto: 1. Reconozco que, al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será brindada por las siguientes entidades (denominadas, en forma colectiva,

“Aetna”):● Planes de PPO y de indemnización de Aetna: Aetna Life Insurance Company.● Planes Aetna VisionSM Preferred: Aetna Life Insurance Company; algunos servicios de adjudicación de reclamos y otros servicios

administrativos son proporcionados por First American Administrators, Inc. (una filial de EyeMed Vision Care, LLC) o sus filiales.● Cobertura dental y todas las demás coberturas de salud: Aetna Life Insurance Company.

2. Entiendo y acepto que la solicitud de mi empleador determinará la cobertura, y que no habrá cobertura hasta que Aetna haya aprobado mi solicitudde inscripción y la solicitud del empleador. Incluso si esta solicitud fuese aprobada, cualquier inexactitud u omisión puede ocasionar la denegaciónde reclamos posteriores y la rescisión o revaluación de la póliza, o de mi cobertura conforme a la póliza, a partir de la fecha de entrada en vigor,con motivo de determinar elegibilidad y clasificación.

3. Entiendo y acepto que este formulario de inscripción puede ser transmitido a Aetna o a su agente por mi empleador o su agente. Autorizo a lossiguientes a realizar las tareas mencionadas más abajo:● médico;● otro profesional de la salud;● hospital;● otra organización para la atención de salud (“proveedores”), incluidos los siguientes:

● farmacias;● administradores de la base de datos de beneficios de farmacia.

Los autorizo a brindar a Aetna o a su agente información sobre antecedentes médicos, antecedentes de utilización de recetas, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas nombradas en esta solicitud de inscripción o cambio, incluso información sobre salud mental y abuso de sustancias. Además, autorizo a Aetna a usar esta información y a revelarla a las siguientes personas y entidades: ● filiales;● proveedores;● pagadores;● otras compañías de seguro;● administradores de terceros;● prestadores;● consultores;● autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para:

● mi cuidado o tratamiento;● pago de servicios;● operación de mi plan de salud;● actividades relacionadas.

He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge o pareja y con mis dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento sobre dichos términos. Una autorización firmada con el objetivo de recopilar información en relación con una solicitud para una póliza de seguro, una reactivación de póliza de seguro o una solicitud de un cambio en los beneficios de la póliza tendrá validez durante 30 meses a partir de la fecha de la firma. Una autorización firmada con el objetivo de recopilar información en relación con un reclamo de beneficios tendrá validez durante el plazo de esta cobertura o el tiempo que permita la ley. Entiendo que me corresponde recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original. Esta autorización es de carácter voluntario. No obstante, entiendo que, si me niego a firmar este formulario de autorización, se puede ver afectada la posibilidad de que me inscriba en los planes descritos anteriormente. Tengo derecho a revocar esta autorización mediante una notificación por escrito a Aetna en cualquier momento, excepto en la medida en que mi información ya se haya utilizado o divulgado conforme a esta autorización. Sin embargo, dado que esta información es esencial para la administración de los planes, entiendo que revocarla puede cancelar mi inscripción en los planes descritos más arriba.

4. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquiercomparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan.

5. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery® y Aetna Specialty Pharmacy®, todos los proveedores y prestadoresparticipantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, y Aetna SpecialtyPharmacy, LLC, son subsidiarias de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de lared de proveedores está sujeta a cambios. La notificación de los cambios se brindará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.

6. Entiendo y acepto que, con algunas excepciones descritas en los documentos del plan, los planes de HMO y DMO® ofrecen solamente coberturapara los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por un médico de atención primaria o un dentista deatención primaria participantes, o por un especialista, un hospital, una farmacia, un dentista u otro proveedor participantes, conforme a loautorizado por la remisión del médico de atención primaria participante.


GR-69209-16 SP (8-17) 5 WI A

Declaraciones falsas

7. Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente unformulario de inscripción al seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito deengañar, información relacionada con hechos esenciales de dicha solicitud o declaración comete un acto fraudulento de seguro. Esto constituye undelito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles.

Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber o entender. He leído y estoy de acuerdo con las condiciones de inscripción de esta solicitud de inscripción o cambio para empleados.

Entiendo que, en caso de no firmar esta solicitud dentro de los 31días posteriores a la solicitud de transacción anterior, o si por cualquier motivo Aetna no recibiera notificación de la solicitud de transacción anterior dentro de un período razonable posterior al hecho, mi elegibilidad y la de mis dependientes podría quedar afectada.

Soy empleado del empleador que figura en la página 1 en el lugar habitual de trabajo y estoy trabajando a tiempo completo, 30 horas semanales como mínimo. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura.

Si desea recibir los documentos de manera electrónica, ingrese en su cuenta segura para miembros en aetna.com.

Firme aquí SOLO en caso de solicitar cobertura para usted o sus dependientes.

Firma del empleado (obligatoria)

Correo electrónico del empleado Fecha (mes/día/año)

https://www.aetna.com/individuals-families/using-your-aetna-benefits/secure-member-account.html

Nombre de la compañía:

Nombre del empleado:

H. Todas las personas que se inscriben en la cobertura deben completar el cuestionario de salud en su totalidad.

Sus antecedentes médicos y los de sus dependientes. La siguiente información es confidencial y no será enviada ni mostrada a su empleador. Usted o sus dependientes deben responder TODAS las preguntas. Si el formulario de inscripción está incompleto, se puede retrasar la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

1. En los últimos cinco años, ¿alguna de las personas que solicitan cobertura ha consultado a un médico, psiquiatra, psicólogo u otro profesional, o ha recibido tratamiento por parte de estos, o se le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades o trastornos? (Marque todo lo que corresponda).

Sí No

a. Diabetes b. Infertilidad c. Enfermedades o trastornos

metabólicos y endocrinos d. Enfermedades o trastornos

del páncreas e. Enfermedades hepáticas o

hepatitis f. Enfermedades o trastornos

del sistema inmunitariog. Trastornos de la sangreh. Hemofilia i. Epilepsia o convulsiones j. Enfermedades o trastornos

coronarios k. Parálisis o paresia

l. Tumores, quistes o crecimientos anormales

m Lupus sistémico o discoide n. Enfermedades o trastornos pulmonares

o respiratorioso. Consumo de alcohol o drogas p. Enfermedades renales, de la vejiga o

urinariasq. Enfermedades circulatorias o vasculares r. Enfermedades del sistema digestivo,

estomacales o intestinales s. Enfermedades o trastornos del sistema

nervioso central t. Trastorno del tejido conectivo u. Trastorno de la glándula pituitaria, las

glándulas suprarrenales o de crecimiento

v. Defectos de nacimiento o anormalidadescongénitas

w. Artritis, problemas de huesos, articulaciones y músculos, dispositivos protésicos

x. Trastorno mental, nervioso, emocional o alimentarioy. Ataques cerebrales, enfermedades del cerebro o

neurológicasz. Trasplante: Recomendado Pendiente

Completo aa. Se le aconsejó someterse a exámenes

una cirugía hospitalización se requiere tratamiento o aún no se ha

determinado el tratamiento.bb. Cáncer: Tipo: Etapa

Cirugía Quimioterapia Radiacióncc. Usa: Muletas Andador Silla de ruedas dd. Otro

2.

¿Algunas de las personas que se nombran en este formulario de inscripción tuvo un resultado positivo por exposición a la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o se le diagnosticó el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por la infección por VIH u otro tipo de enfermedad o afección derivada de dicha infección? ¿A alguna de las personas que se nombran en este formulario de inscripción se le diagnosticó el ARC (AIDS-related complex, complejo asociado al SIDA)?

Sí No

3.¿Alguna de las personas está embarazada actualmente? Fecha probable de parto Marque los casilleros correspondientes:

Cesárea planificada Se espera un nacimiento múltiple (Número ) Complicaciones: Pasadas o actualesSí No

4. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tuvo gastos médicos superiores a $5,000 en los últimos 24 meses? Sí No

5. ¿A alguna de las personas que solicitan cobertura se le recetaron medicamentos durante los últimos 12 meses? Sí No

6. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene una enfermedad conocida que requiere tratamiento continuo? Sí No

SI RESPONDIÓ “SÍ” A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H, DEBE COMPLETAR LAS SECCIONES I y J. I. Cuestionario de salud. Detalles para las respuestas afirmativas de la sección H. Enumere a todas las personas que se inscriben en la cobertura.

Nombre Edad Altura Peso¿Es

fumador?

¿Toma actualmente

medicamentos con receta?

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

J. A continuación, incluya más información sobre los casilleros que marcó anteriormente. (Si necesita más espacio, adjunte una nueva hoja y asegúrese de firmarla y ponerle la fecha).

Pregunta No. Nombre

Afección/ diagnóstico/ tratamiento

Fecha de inicio

Fecha de finalización del

tratamiento

Nombres de los medicamentos

con receta Dosis Aún toma el

medicamentoSí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Firma del empleado (obligatorio) Fecha (mes/día/año)

GR-69209-16 SP (8-17) WI A 6

solicitud de inscripción/cambio para empleados de …...sm a. información del empleado. tiempo...

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