SOLICITUD DE DOMICILIACION DE PAGOS EN TARJETA DE CREDITOLa Solicitud de Domiciliación de pagos en Tarjeta de Crédito debe contemplar:

Firma

Cargos

Los cargos seran efectuados en las condiciones y fechas convenidas previamente entre LA EMPRESA y el CLIENTE

SUSCRIPTOR tal como se detalla a continuacion:

CON LA SUSCRIPCION DE ESTE DOCUMENTO, CONVENGO EXPRESAMENTE EN QUE:

FRACPR0022

responsabilidad por las condiciones pactadas en el contrato entre el CLIENTE SUSCRIPTOR y LA EMPRESA, asi como por

atraso en el pago de las cuotas por falta de fondos y/o por causa inherentes del cliente suscriptor con la TARJETA DE CREDITO

antes indicada.

2° Todo cambio en el número de la TARJETA DE CREDITO deberá informarse inmediatamente a LA EMPRESA y al BANCO

BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL.

3° El BANCO EMISOR y BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL estan exentos de responsabilidad ante EL

CLIENTE por errores u omisiones cometidas por LA EMPRESA.

4° La disolución del contrato con LA EMPRESA deberá ser informado inmediatamente al BANCO EMISOR y al BANCO DE

VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL.

Original del BANCO DE VENEZUELA S.A.C.A. BANCO UNIVERSAL en custodia por LA EMPRESA.

Yo, _________________________ titular de la Cédula de Identidad Nro _____________, por medio de la presente solicito al

______________ __________ _________________________ __________ _________________________ __________ _________________________ __________ ___________

______________ __________ _________________________ __________ ___________

Lugar y Fecha, ________________________

Cedula:Correo Electronico:

DOMICILIACION DE PAGOS a mi Tarjeta de Credito _____ Numero: __________________con fecha de vencimiento______

Fraccion Fecha de los Monto en Bs.

BANCO ______________________________________ la afiliación al SERVICIO DEL CARGO EN TARJETA, en virtud del

1° Esta autorización exonera al BANCO EMISOR y al BANCO ________________________________________ de toda

cual autorizo a dicho instituto bancario para que solicite efectuar al BANCO _________________ en lo sucesivo denominado el

Banco Emisor, el (los) cargo(s) por concepto de pago del servicio prestado a mi persona por la empresa Multinacional de

Seguros C.A., quien a su vez suscribió con el BANCO _____________________________ un contrato de servicio de